Transcricao Raquianestesia Gabi

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Anestesico local: é uma substancia que vai impedir/bloquear de maneira reversível a geração e a condução do impulso de uma fibra neural ou de um tecido eletricamente excitado. É importante vocês entenderem que os músculos também sofrem a ação dos anestésicos locais. 
	Uma vez o anestésico local aplicado, ele pode cair na circulação do paciente, chegar em locais onde ele pode provocar efeitos indesejados, por exemplo, no sistema de condução cardíaca.
 Imaginem vocês... vocês fazem uma dose de anestésico local com uma determinada finalidade e inadvertidamente, essa quantidade de anestésico local cai na circulação e chega nas vias sanguíneas pelo sistema de condução cardíaca. O que vai acontecer? Vai acontecer uma depressão desse sistema, que pode gerar uma parada cardíaca de dificílima reversão, inclusive. 
Os anestésicos locais, então, são drogas/venenos extremamente potentes, úteis, mas são também potencialmente perigosos.
Obs: Numa peridural, você vai fazer uma quantidade grande. Inadvertidamente, ou seja, sem ter intenção, você joga isso dentro da circulação do paciente, você vai ter uma injeção maciça de anestésico local e suas consequências, sendo uma delas a parada cardíaca. QUER MATAR ALGUEM? Joga uma quantidade significativa de anestésico local na veia dessa pessoa que você vai matar ela. 
Por que eu comecei a falar um pouquinho de anestésico local antes de falar da raqui? Porque é importantíssimo que a gente entenda que uma raquianestesia, uma anestesia peridural, um bloqueio de plexo braquial, uma infiltração local, um bloqueio neural periférico tipo femoral, a base dessas anestesias, a substancia básica utilizada, apesar da gente complementar com algumas drogas coadjuvantes que podem melhorar a qualidade desse procedimento, é o anestésico local.
É importantíssimo que vocês entendam que esse anestésico local deve ser depositado no local em que se deseja. Então, numa raquianestesia, qual o local que ele deve ser depositado? No espaço subdural ou subaracnóideo. Subdural e subaracnóideo são a mesma coisa? A princípio, não são. Na verdade, a rigor, o estabelecido é no espaço subaracnóideo e nao subdural.
 Acontece que a dura-máter é a membrana mais espessa dessa dupla. Essa dupla que estou falando é a dura-máter e a aracnóide. As duas são muito juntinhas, muito próximas, intimamente ligadas. A dura-máter é a mais espessa, é a que eu vou atingir com a minha agulha de fora pra dentro, posterior para anterior. Então, basicamente, chama-se a raqui de subdural ou subaracnóidea como sendo sinônimas, porque a intimidade da dura-máter e da aracnóide, nesse ponto, é extremamente grande, de tal modo que fica impossível atravessar a dura-máter sem, obrigatoriamente, atravessar a aracnóide também.
Assim, do ponto de vista anatômico, espaço subdural e subaracnóideo não são a mesma coisa, mas olhando pela fisiologia, pela pratica da raquianestesia são, já que, se perfurar a dura-máter automaticamente perfura-se a aracnóide.
E o fato é que vou injetar o anestésico local na próxima fase após essas duas membranas serem perfuradas. Qual é essa fase? Apos perfuração dessas membranas chega-se ao líquor, onde vai ser injetado esse anestésico local para ser feita uma raquianestesia. 
Então, conceitualmente, é uma anestesia obtida pela ingestão de pequena quantidade de anestésico local (diminui bastante a possibilidade do paciente desenvolver uma parada, alguma complicação decorrente de absorção maciça de anestésico local) no espaço subdural ou subaracnóideo. Vou chegar com a ponta da agulha lá no espaço subdural/subaracnóideo e obter o líquor através dessa agulha (mesmo procedimento utilizado numa punção lombar para poder obter o liquor para fazer exame do liquor. A técnica é a mesma). 
Depois que se injeta anestésico local lá dentro, uma série de eventos vai começar a aparecer e nós precisamos ficar atentos, pois nem todos eles são desejáveis. 
Antes da gente falar de raquianestesia e da técnica de punção, é importante que a gente conheça a anatomia da coluna vertebral. 
Anatomia 
Quais são os componentes da coluna vertebral? Os componentes ósseos. A coluna vertebral é basicamente constituída por vértebras justapostas uma sobre as outras, com discos intervertebrais interpondo cada corpo vertebral um sobre o outro, formando essa estrutura longilínea e composta.
Cada vértebra tem suas referencias anatômicas, sua anatomia própria. O corpo da vértebra e seus processos (processo espinhoso, que e o posterior e os processos laterais), além da lamina (formada lateralmente), que junto com os processos laterais e o processo espinhoso posterior forma um canal que permite que aja a passagem por dentro dele do saco dural (vai até a região sacral), que contem o líquor e lá por dentro ainda contem a medula e as raízes espinais que vão descendo, formando a cauda eqüina, e que se exteriorizam através de seus forames na forma de nervos espinais. Dentro do canal também está a medula espinal que vai ate L1 e L2.
Isso é muito importante de se saber, pois é altamente não recomendado que eu faca uma punção lombar acima de L2 (entre L1 e L2 já é considerado de risco). Por que? Porque eu poderia fazer a punção do pólo medular. Então, recomenda-se que a punção seja de L2 e L3 pra baixo. O que a gente mais utiliza é o L3/L4. 
Aqui, em linha amarela, é o espaço subdural ou subaracnóideo, que é exatamente onde a gente vai chegar com a nossa agulha. E ainda forma outro espaço, entre as paredes anterior, lateral e posterior do canal, chamado espaço peridural (em volta da dura-máter). (OLHAR SLIDE)
Há duas técnicas básicas de anestesia nessa região: a raqui e a peridural, que chega com a agulha, mas não perfura a dura-máter. 
Ao nível da cauda eqüina não ha nenhum problema da gente fazer punção, porque as fibras são bem móveis e é extremamente improvável que uma agulha vá lesar uma fibra da cauda eqüina, mas a medula espinal, que é relativamente fixa, se eu cutucar com uma agulha eu posso causar alguma lesão nessa medula. Então, por isso, que não é recomendado que eu faca uma punção acima de L2. Permitido, apenas, de L2/L3 para baixo. 
Aqui um corte transversal mostrando os processos espinhosos, os laterais, as lâminas, o canal, formando a dura-máter. Nota-se as raízes anteriores e posteriores formando o nervo espinal. Esse espaço que esta com essa curvinha, com alguns vasos entremeados com gordura, é exatamente o espaço peridural, em volta da dura-máter. Importante notar que em alguns momentos as raízes passam da dura-máter pro espaço peridural e é exatamente aí que está o foco da anestesia peridural, que é pegar essa faixa onde esta a passagem momentânea das raízes, que vão se exteriorizar para o espaço extravertebral como nervos espinais. (OLHAR SLIDE)
O ligamento amarelo/flavum nada mais é que o limite posterior do espaço peridural. As laminas vertebrais são o limite lateral e o ligamento longitudinal posterior é o limite anterior do espaço peridural. E tem o ligamento entre os processos espinhosos, que chama interespinhoso. E o que liga as pontas dos processos espinhosos chama-se supraespinhoso (primeiro ligamento que passa pela agulha quando se faz uma abordagem mediana). Esses três ligamentos estão presentes antes que se chegue no espaço peridural, antes que se encontre a dura-máter para perfurar a membrana e chegar até o espaço subdural.
Obs: Vocês tem que imaginar uma agulha... Furei o ligamento amarelo, cheguei num espaço legal aqui, o peridural. Vai mais um pouquinho... Perfurei a dura-mater, cheguei num espaço mais legal ainda, o espaço subdural. Ah, mas tem medula ai. Esse corte foi ao nível da medula, ou seja, nesse nível eu não deveria fazer punção. 
Um outro componente que a gente tem que entender e estudar é o líquido cefalorraquidiano, o líquor (LCR). 
Ele tem algumas características importantes, principalmente a densidade, porque comparada a essa densidade nós vamos injetar anestésicos de densidades diferentes ou iguais ou menores, de tal forma a obter algumas modalidades/possibilidadesde alterar nossa raqui, a extensão da nossa anestesia. É através dessa densidade do LCR que nós vamos trabalhar a densidade relativa do anestésico pra trabalhar essa mobilização do anestésico e com isso ter a modificação, a possibilidade de aumentar ou diminuir a extensão da nossa raqui.
O ph do LCR é praticamente fisiológico;
O volume total dele, considerando encefálico e no espaço subdural/raquidiano é 130 a 150 mL, no canal raquidiano é de 20 a 25mL e tem uma pressão média de 110 cm de água. 
Então se você tiver um líquor esguichando numa agulha, provavelmente tem uma hipertensão associada ai, que pode atrapalhar um pouquinho a raquianestesia e poderia até ser uma contra-indicação à punção. 
Fisiologia da Raqui
Onde que o anestésico local vai atuar? Vai atuar basicamente nas raízes espinais. Mesmo sendo injetado no espaço subdural, ele não tem uma ação, ou tem uma ação insignificante, na medula. A sua ação se faz predominantemente ao nível das raízes espinais na sua passagem pelo espaço subdural, na sua emergência da medula espinal. Aqui a quantidade de anestésico local é pequena e o fator de dispersão dele é o líquor, ao passo que na peridural o fator de dispersão é o próprio anestésico, mostrando que este é totalmente dependente do volume (VOLUME DE ANESTESICO E NAO DE LIQUOR).
A extensão do bloqueio vai ser diretamente proporcional a alguns fatores:
-velocidade de injeção. Se eu fizer uma injeção muito rápida, vou causar uma turbulência, causando uma dispersão maior do anestésico, atingindo maior numero de raízes.
-volume é importante, mas normalmente é pequeno. Óbvio que se eu fizer uma raqui com 4ml e uma com 1ml, a maior extensão será a com 4ml;
 - baricidade da extensão, ou seja, a densidade relativa, o peso específico relativo ao liquor. Se for um anestésico mais denso que o liquor, quando faz a injeção, o anestésico vai descer. Se o paciente ta de lado e ele descer, vai fazer preferência pro lado das raízes que estão inferiorizadas. Se eu não esperei muito tempo após injeção e virei o paciente pra decúbito dorsal, vai pegar todas as raízes (anteriores e posteriores). O detalhe é que eu posso precisar que essa anestesia chegue até a linha intermamilar, T4, só que deixei o paciente bem retinho e to sentindo que não vai chegar anestesia ate T4.. O que fazer? Adotar posição de céfalo-declive, ou seja, elevação das pernas e abaixamento da cabeceira. Vocês concordam comigo? Se o anestésico é hiperbárico ao liquor e se abaixarmos a cabeceira, o anestésico vai dispersar cefalicamente e se ele esta dispersando cefalicamente vou atingir mais raízes no sentido cefálico. O raciocínio inverso também é verdadeiro. Se eu vejo que a anestesia ta subindo e não quero que ela suba, por exemplo, numa cirurgia ginecológica, o que eu faço? Adoto posição de céfalo-aclive, que é extensão da cabeceira e abaixamento das pernas.
Obs: O que e colocado num anestésico que o torna hiperbárico? Glicose a 7,5 / 8%. 
Existe, comercialmente, a forma isobárica. Nesse caso, não adianta muito mudar a posição do paciente. Ela é meio complicada, porque às vezes depende-se um pouco da velocidade da injeção, da quantidade, do volume, e as vezes tem bloqueios altos, mas as vezes tem bloqueios baixíssimos que, mexendo na posição, não há como mudar muito. Então, se eu opto por uma anestesia isobárica, e quero ela um pouco mais alta, é melhor fazer um volume maior e injetar um pouquinho mais rápido para aproveitar essas duas propriedades do que contar com essa característica da baricidade, na qual eu posso mudar a posição do paciente. Na hiperbárica nao, na hiperbárica realmente vale a pena mudar a posição do paciente.
E a hipobárica? Existe? Comercialmente a gente não tem disponível não, mas não é complicado fazer uma solução hipobárica. É só pegar uns 2mL de anestésico local da isobárica e adicionar 1/3, 1mL de água destilada. Ai eu consigo diminuir sua baricidade, deixando-a hipobarica em relação ao liquor. 
Como saber se um anestesia está alta ou baixa? A partir de testes, sendo o mais comum o teste com ponta de agulha. Conhecendo os dermátomos, os níveis, a inervação correspondente aos dermátomos você conclui. Por exemplo: se tiver chegado ate a sínfise púbica, chegou ate T12, cicatriz umbilical, T10, rebordo costal T8, apêndice xifóide T6, linha intermamilar T4, fúrcula esternal T2... E as lombares sempre serão atingidas (basicamente inervação dos membros inferiores), e as sacrais que é basicamente a inervação perineal.
Por outro lado, a extensão do bloqueio será inversamente proporcional à:
velocidade de fixação do anestesio (velocidade que ele se fixa nas raízes). Vamos supor, se o anestésico tem boa lipossolubilidade e penetra mais facilmente na membrana neural, ele fica menos tempo no liquor, então sua extensão é menor. Quanto menos lipofílico ele for, mais contato terá com o liquor e, portanto, sua extensão será maior;
pressão do liquor (como citado acima nos casos de hemorragia intracraniana).
As primeiras fibras a serem bloqueadas são as chamadas autonômicas. Depois vêm as fibras que transmitem a sensibilidade de um modo geral, não só a dolorosa, mas também térmica, tátil, pressórica. Depois as fibras motoras e, por fim, as proprioceptivas, que são aquelas que o paciente tem noção da posição dos membros.
Então, o que faz com que haja essa instalação seletiva, essa seqüência do bloqueio? O que pode explicar isso? É o tipo da fibra neuronal. 
As fibras autonômicas são finas, não mielinizadas e mais sensíveis, por isso sofrem a ação do anestésico local primeiro.
Depois vem as responsáveis pela sensibilidade. A sensibilidade do paciente é verificada a partir do “teste do algodão”, em que o médico molha o algodão no éter, deixando uma temperatura mais fria, e passa pelo corpo do paciente para avaliar aonde já esta anestesiado e onde não esta. Por exemplo: se passa o algodão na sínfise púbica do paciente e ele não sente, verifica-se que esta anestesiado. Sobe para a linha intermamilar e ele sente o algodão, então não esta. No apêndice xifóide também ta frio. Ou seja, conclui-se em que nível mais ou menos o bloqueio já chegou.
Qual a importância desse teste? Por exemplo, se o paciente for submetido a uma cirurgia intra-abdominal com manipulação peritoneal, ele no mínimo tem que ter bloqueio ate T4, porque hora que puxa apêndice, vísceras, peritônio, o paciente vai ter uma sensação de incomodo, náuseas, etc. Então pra uma cirurgia lá embaixo, uma apendicite, o bloqueio tem que chegar ate no mínimo T4. Dai a importância...
Também verificada sensibilidade através da dor, do tato, pressão. 
E, por fim, avaliar a motricidade, o bloqueio das fibras motoras. As fibras motoras são resistentes, mais grossas, mielinizadas, tem velocidade de condução mais lenta, mas são mais resistentes a ação dos anestésicos locais. 
Depois, por último, tem bloqueio da propriocepção. 
Detalhe interessante: a nossa referência de pesquisa diretamente com o paciente é a pesquisa da sensibilidade. Agora eu pergunto pra vocês: se eu tenho uma sensibilidade abolida em T6 (apêndice xifóide), eu vou ter o bloqueio autonômico acima ou abaixo desse nível? Eu vou ter bloqueio motor acima ou abaixo desse nível? 
Autonômico a sensibilidade estará acima e motor abaixo. Teoricamente é isso. Dois a quatro metâmeros acima pra bloqueio autonômico e dois a quatro metâmeros abaixo pra bloqueio motor.
O anestésico local entrou em contato com a fibra, mas ele vai preferencialmente optar pelas fibras autonômicas. Então, às vezes, eu vou ter um bloqueio autonômico de T2, mas não foi suficiente pra pegar as sensitivas. Por isso que, nesse caso, se eu estimular o paciente em T2 ele vai sentir dor. Mas, o autonômico já sentiu, porque conseguiu pegar. Na verdade, são os extremos. É aquele anestésico que vai se instalar preferencialmente nas primeiras fibras e nos extremos, principalmente no extremo superior, porque no extremo inferior tudo vai ser bloqueado. No extremo superior são aquelas moléculas finais, que estão sobrando..Se elas são poucas, a preferência é pras mais sensíveis. Ou seja, se eu não tenho uma concentração naquele ponto suficiente, eu vou ter preferencialmente só o bloqueio autonômico em relação ao sensitivo. E, com certeza, eu não vou ter bloqueio motor nem no ultimo nível sensitivo que eu tive. Bloqueio motor é inferior, porque as fibras são mais resistentes ainda.
Então, vocês vejam que dá pra prever o que eu vou ter de problemas, principalmente pelo desequilíbrio autonômico que essa raquianestesia pode provocar. Eu vou saber se vou ter um maior ou menor bloqueio autonômico pesquisando o bloqueio sensitivo. Ele é importante para eu definir se o nível de anestesia que eu precisava foi atingido e também para definir o nível de problemas e repercussões autonômicas que eu vou ter.
O retorno obedece à ordem inversa, ou seja, as fibras mais resistentes serão as primeiras a serem “liberadas”, desbloqueadas e as autonômicas, as últimas. 
É ai que vem os problemas... imaginem vocês: se nos fizéssemos uma raqui numa paciente, fazer uma cesariana. Aí fiz a raqui e chegou em T6, que é ideal para uma cesariana, já teve bloqueio motor e nao mexe as pernas, barriguinha bem relaxada a musculatura. Ai tirou o neném, tudo bem. Paciente com pressão super estável, nada muda... Onde ta a pegadinha?
Fazer uma raqui e desconsiderar o bloqueio autonômico pode desencadear problemas seríssimos, inclusive o óbito do paciente. Por que? Eu causo um bloqueio importante das vias... Por que? Eu faço bloqueio simpático e parassimpático do mesmo jeito? É mais simpático? É mais parassimpático? É igual? O que vocês acham? Imagina.. Eu joguei um anestésico local lá e foi ate T4 (falando em raquianestesia, claro) sensitivo. Então conclui que meu bloqueio motor, no mínimo, foi ate T1, toda a região torácica já foi. Eu tenho um bloqueio simpático ou predominantemente parassimpático? A explicação é anatômica. Decorre da origem dos neurônios, já que uns se originam em núcleos encefálicos específicos, enquanto outros desse mesmo sistema se originam na região sacral da medula espinal (isto se refere a qual divisão do sistema nervoso autônomo? Parassimpático).
Então, você tem que imaginar... Qual a origem anatômica do primeiro neurônio da via simpática? Na região toracolombar da medula espinal. 
Consequentemente, quando eu jogo um anestésico ali e o anestésico está se difundindo pelas raízes espinhais, bloqueia-se predominantemente o simpático. O sistema parassimpático praticamente não traz nenhuma repercussão na raqui, mas no simpático sim, podendo ser um bloqueio pouco extenso, medianamente extenso ou muito extenso. Pode ser total. Lembrando que as fibras simpáticas se originam de T1 ate L3. Ou seja, todas as torácicas e as três primeiras lombares. 
Só pra lembrar: aquela parte craniana do parassimpático vem através de quais nervos cranianos? O 3o que e o oculomotor, o 7o que e o facial, o 9o que e o glossofaríngeo e o 10o que e o vago. Então, através desses quatro nervos eu tenho a parte parassimpática craniana, que não é atingida numa raqui, a não ser que seja feita uma raqui total (complicação que explicaremos depois). Numa raqui normal não se tem um bloqueio parassimpático importante. Vou ter um bloqueio parassimpático sacral.
Então, a partir do momento que eu faço um bloqueio predominantemente simpático, o órgão que mais vai sofrer são os vasos sanguíneos. Nos vasos sanguíneos não existem receptores muscarínicos pra pomover dilatação. Só existe receptor alfa-1, que é simpático e uma vez estimulado promove vasoconstricao. Uma vez não estimulado permite a vasodilatação. Então ele depende exclusivamente do receptor simpático. E o tônus. Lembra do tônus? Abre e fecha de acordo com a estimulação e não estimulação, com o meio, com a necessidade. Quando eu faço uma raqui, eu vou ter um bloqueio, uma secção desses estímulos dos receptores alfa-1 dos vasos. Na medida em que eu tenho uma secção farmacológica desses estímulos, os vasos perdem a capacidade tônica e simplesmente se abrem, se dilatam. A partir do momento que o vaso se dilata, acontece dentro dele estase sanguínea, ficando bem lentificado, reduzindo o retorno venoso, que, por sua vez, reduz o volume sistólico, diminuindo o debito cardíaco, levando à hipotensão arterial. Por isso não dá pra tomar um cafezinho após aplicação da anestesia até o paciente adotar certa estabilidade, porque pode ser que ele faca queda de pressão por esse mecanismo.
	Agora, se eu tiver um bloqueio mais alto, das fibras de T1 a T4, pode ter um bloqueio das fibras cardioaceleradoras, tendo, então, bradicardia. Parada cardíaca eu posso ter? É, mas, habitualmente, considerando que o coração tem propriedades intrínsecas, o coração não pararia, apenas reduziria. E aqui eu tenho que lembrar que tem receptor muscarínico... Se eu faço uma abolição do simpático, ocorre predominância do parassimpático. É vagal. Aí ocorre a bradicardia. No vaso não tenho esse contrabalanço entre simpático e parassimpático, mas no coração eu tenho. Então se eu faço abolição simpática eu vou ter predominância do parassimpático. 
	OBS: se eu tiver que fazer um bloqueio sensitivo e chegar em T4, igual falei com apendicite, se o sensitivo já chegou em T4, você concorda que eu já bloqueei as fibras cardioaceleradoras? Nós acabamos de ver que o autonômico são de dois a quatro metâmeros acima, então, o simpático cardíaco já foi. “Ah, mas eu percebi que diminuiu, que fez bradicardia, mas não tem problema?” É que nos já hidratamos o paciente, ficamos preparados caso ele fizesse uma bradicardia importante.
	Qual o tratamento para essa bradicardia? Baseado no que falei pra vocês... Eu aboli o simpático e acabou tendo uma predominância do parassimpático. Qual o tratamento racional para ela? Se está havendo uma predominância parassimpática, será que não seria melhor administrar uma droga parassimpaticolítica? Vagolítica? Qual droga assim vocês conhecem? Drogas antimuscarínicas? Atropina e escopolamina seriam algumas opções, pois são drogas antimuscarínicas, vagolíticas e parassimpaticolíticas. São drogas exclusivamente usadas em casos de bradiarritmias. 
	E o tratamento racional da hipotensão arterial? Atropina não pode ser, porque os vasos sanguíneos não têm receptores muscarinicos. Adrenalina pode ser usada, mas você tem que imaginar que ela é uma catecolamina. E como toda catecolamina tem que ser usada em veia central. Adrenalina não é seletiva pra nenhum receptor.. Ela atua em vários receptores. Nesse caso aqui, será que não é mais interessante eu utilizar uma droga mais seletiva para o alfa-1, que é o receptor relacionado a essa vasodilatação e consequente hipotensão? (Não é errado você utilizar adrenalina, mas você vai dar um monte de tiros até acertar aonde você quer. Vai acertar, mas terão outras repercussões). A noradrenalina é bem específica para alfa-1 , sendo uma ótima opção, mas também tem limitações. É extremamente constritora, tem que ser usada em acesso venoso central e tem que ser titulada como bomba de difusão ou conta-gotas, porque o paciente pode necrosar devido à alta constrição. Então ela é usada mais em casos de choque. Teoricamente seria uma droga até ideal, mas na prática não é assim não. Tem outras opções mais praticas de utilizar, que dão efeitos bem rápidos durante o período que a gente precisa, que são as aminas simpaticomiméticas, aminas vasoconstritoras. Então a gente tem a efebrina, que tem ação alfa e um pouco de beta, a etilefrina... todos eles tem uma ação mais seletiva pro alfa e tem uma boa resposta nessa hora que a gente precisa. Pode ser feita em veia periférica, diluído e vai obtendo efeito desejado ate corrigir o problema. 
Então o tratamento racional para hipotensão é o volume inicial e depois aminas simpaticomiméticas. E o tratamento racional pra bradicardia é atropina, um antimuscarinico.
No sistema respiratório ocorre depressão respiratória, bloqueio dos nervos por causa do bloqueio dos músculos abdominais e intercostais Tem pouca importância clinica, porque não ocorre bloqueiodiafragmático, então, o paciente refere alguma dificuldade, mas clinicamente não e muito importante. O bloqueio diafragmático só ocorre quando a raqui é muito alta, C3, C4, C5... Ai teria bloqueio com repercussões mais importantes, mas geralmente numa raqui baixa não se observa. A maior parte das vezes em que o paciente refere dificuldade respiratória quando o bloqueio não é muito alto se deve muito mais à queda de pressão que ocorreu decorrente de uma hipoperfusão bulbar com isquemia de centro respiratório do que com bloqueio propriamente dito.
No sistema gastrointestinal, os sintomas ocorrem por predomínio do tônus vagal. Eu não bloqueei todo o simpático? Então sobrou o parassimpático, o vago principalmente, e alguma coisa do parassimpático sacral, predominando. Então vou ter aumento de motilidade das vísceras como um todo, náuseas e vômitos (por reflexo vagal, tração visceral ou tração hemodinâmica do tipo hipotensão). Muito comum o paciente ter náuseas e vomitar, mas muito mais quando ocorre hipotensão, do que com efeito, vagal. Mas ocorre motilidade visceral sim. Não chega a ser um problema em termos de estabilização do paciente, estabilidade hemodinâmica, mas e um problema do ponto de vista de secreção, de vômitos, e até de suturas intestinais delicadas (o intestino movimentando muito pode levar à algum tipo de perda dessas anastomoses). 
No sistema renal os efeitos se devem muito mais por hipotensão prolongada que por bloqueio. Se deixar o paciente hipotenso por muito tempo vamos ter uma diminuição do fluxo sanguíneo renal, diminuição de fração glomerular e de diurese. 
O útero responde com relaxamento. Então, uma das coisas que a gente evita numa analgesia de parto é uma raqui extensa, capaz de bloquear as fibras motoras uterinas, porque vai levar ao relaxamento e ai já era, cesariana mesmo.
Farmacologia
soluções hipobaricas (água destilada + anestésico);
soluções isobáricas (anestésico numa densidade próxima ao do LCR);
soluções hiperbáricas ( anestésico local hipertônico; densidade maior que a do LCR);
O comportamento de cada uma delas:
suponha que o paciente esteja sentado e eu injetei um anestésico. Se for hipobarico, ele vai subir. Se for isobárico, fica “imóvel”. E se for hiperbárico, vai subir. 
A hipobarica a gente quase não usa, não faz muito sentido, já que podemos controlar com a hiperbárica tanto o membro superior quanto o membro inferior. Então, comercialmente, só existem a isobárica e a hiperbárica. 
Obs.: A hipobarica sempre tem uma tendência a ficar mais alta que a isobárica. 
Se você faz com volume padrão de 3 a 4mL, possivelmente você sempre vai obter esses padrões na isobárica e na hiperbárica. Agora, lógico, se eu fizer com 1mL, vão ter alterações. 
Quais são as indicações da raqui?
pontos onde a raqui é cabível;
não haja contra-indicações pra ela;
Exemplos:
- pacientes com distúrbios respiratórios;
- pacientes com estômago cheio prefere-se uma raqui, quando cabível, a uma geral por risco de aspiração;
- paciente asmático e vai fazer uma cirurgia no pé. Não vou enfiar um tubo nele e fazer uma geral. Vou fazer uma raqui, o que não significa que ele não pode tomar uma geral. Se ele fizer uma outra cirurgia, por exemplo, no pescoço, não tem como, tem que tomar uma geral.
Então, o raciocínio é esse. Tem que estar em uma região onde é cabível fazer uma raqui e que esse paciente não tenha nenhuma contra-indicação.
Contra-indicações:
uso de anticoagulantes;
distúrbios de coagulação (hoje, a maioria dos idosos faz uso de medicações que alteram o mecanismo de coagulação, o que torna mais perigosa a aplicação de uma raqui. Tem sempre que ter como parâmetros pré-operatórios os exames de coagulação desse pacientes. É importantíssimo que a gente tenha porque isso é contra-indicação absoluta para se fazer punção lombar, raquidiana ou peridural);
lesões infectadas próximas ao local da punção;
paciente chocado ou com baixa estabilidade hemodinâmica (por que? A raqui em si já é uma técnica que instabiliza hemodinamicamente o paciente, causa hipotensão, bradicardia, promove diminuição do retorno venoso e do debito cardíaco. Imagina um paciente chocado e você faz um trem desse nele..);
doenças neurológicas progressivas, não estabilizadas nem bem definidas (se fizer uma raqui nesse paciente você pode mudar a evolução dessa doença. Nestes casos só se faz geral);
traumatismos cranioencefálicos e raquimedulares (a não ser que tenha uma liberação do neurologista ou neurocirurgião);
hipersensibilidade aos anestésicos locais (muito raro);
recusa do paciente (CONTRA-INDICACAO ABSOLUTA).
Técnica
	São utilizados vários tipos de agulhas. A mais utilizada é a tipo “Quincke”, ponta tipo “Quincke”, tem um bisel lateral. A saída do anestésico é lateral. Tem um mandril bem colocado, fechando o orifício. A agulha é bem fininha. 
	
	Na técnica mostrada pelo professor, o rapaz colocou um condutor, ai ele foi e entrou com a agulha dentro do condutor, a agulha bateu no osso aqui e ele voltou, angulou os dois (agulha + condutor) discretamente cefálico, passou pelos ligamentos supraespinhos, interespinhoso e amarelo, passou pelo espaço peri e chegou no subdural, obtendo o liquor. 
	Aqui, pra gente definir o lugar, é pratica. Sempre quando vamos fazer uma raqui pra definir o nível de segurança da punção (como citado anteriormente, a punção geralmente e feita a nível de L2, L3 pra baixo), utiliza-se como local de referência para sabermos se estamos no local certo uma linha imaginaria que une as duas cristas ilíacas, que é chamada de “Linha de Tuffier”, que indica que estamos passando ou sobre a vértebra L4 ou sobre o espaço L3/L4.
	Em outra técnica mostrada pelo professor, o rapaz usa uma agulha condutora também, na linha mediana. Introduziu agulha de raqui, obtendo o liquor quando chegar na subdural. 
	Em outra técnica, o rapaz faz punção mediana. Ha três possibilidades de punção mediana: A (no lugar certo – olhar slide), C (agulha bate na ponta do osso) e a B (vai pra baixo). Então, a tendência é fazer uma discreta angulação cefálica, principalmente na região lombar, no caso a A, que ai você consegue passar através dos ligamentos e chegar no canal vertebral. Angulações muito cefálicas ou caudais você dificilmente vai fazer a punção por causa dessa dificuldade anatômica. 
	Tem a abordagem mediana, a abordagem lateral e uma mais lateral ainda, que é a paramediana. Na paramediana e na lateral não passa a agulha nos ligamentos supra e interespinhosos, apenas no ligamento amarelo. Esses dois últimos casos são muito utilizados em casos em que a pessoa não consegue arquear a coluna. Mas a abordagem mediana é interessante porque você percebe a resistência dos ligamentos. 
Complicacoes:
	-bradicardia;
	-hipotensao;
	-cefaléia (deve-se a perfuração da dura-máter pela agulha. Assim, quanto maior o calibre da agulha, maior o orifício feito pela perfuração da dura-máter e, também, maior vai ser a possibilidade de perda liquorica do orifício subdural pro peridural. Se essa perda liquorica for suficientemente grande, maior que a produção, pode-se desenvolver cefaléia sentado ou em pé e não em decúbito dorsal (decúbito dorsal alivia). Cefaléia é intensa, desagradável, pode ser até limitante, incapacitante, dependendo da gravidade. É uma complicação benigna, que se resolve em poucos dias, mas extremamente desagradável, depressiva, difícil de tratar e incapacitante pro paciente as vezes. Evitar, então agulhas grossas e más punções. O tratamento é analgésico e repouso. Pode-se associar cafeína ao analgésico. Não resolvendo só com analgésico e repouso (que acontece quando ha perfuração de dura-máter numa peridural, o orifício fica enorme) faz-se o “blood-patch”, que tira de 5 a 10ml de sangue do próprio paciente e faz punção peridural injetando o próprio sangue, que vai fazer tampão evitando a perda liquorica do espaço sub pro peridural. Mas esse tratamento é só em casos específicos, porque não é isento de perigo. Sintomas associados: náusea,anorexia, fotofobia, zumbido, depressão...)
	-nevralgia;
	-alteração de nervos cranianos (decorrente, também, da perda liquorica. Geralmente do 6o par, mas é benigna e logo retorna ao normal);
	-infecções, abscessos, meningite;
	-paralisia do reto e da bexiga (mais comum quando usava-se solução de lidocaína a 5%, mais concentrada. Hoje foi abolido, porque fazia hiperestimulacao da cauda eqüina com distúrbios neurológicos transitórios. Hoje quase não faz porque não se usa mais esse anestésico concentrado);
	-hematoma peridural (punção em pacientes com problemas de coagulação ou fazendo uso de anticoagulante ou com algum dado de coagulação limítrofe dentro da faixa normal. Hematoma peridural pode ser uma complicação extremamente grave, sendo necessário tratamento cirúrgico pela possibilidade de danos neurológicos permanentes);
	-vômitos (hipotensão ou hipofluxo bulbar);
	-aracnoidite adesiva (rara. Geralmente relacionada com injeção de substâncias estranhas, que possam causar inflamação das meninges, que é uma complicação grave à medida que ela comprime as raízes, causando isquemia);
	-síndrome da cauda eqüina (anestésico muito concentrado, lidocaína 5%);
	-mielite (substâncias estranhas ou trauma pela agulha);
	-síndrome da artéria espinal anterior (adicionava-se adrenalina na solução de lidocaína pra aumentar a duração, fazendo com que houvesse espasmo da artéria espinal anterior com isquemia da região anterior da medula espinal);
	-neuropatias periféricas (compressão cirúrgica ou às vezes pela posição que o paciente assume no intra-operatorio);
	-exacerbação de doenças medulares preexistentes (doença neurológica em evolução é contra-indicação pra raquianestesia);
	-possibilidade de falhas (injeção no lugar errado, lateralizacão da raqui, altura insuficiente e, as vezes, zero de instalação da anestesia. E falha significa anestesia geral).