Avaliação Pré-Anestésica

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Avaliação Pré-Anestésica
Preparando o pct para a cirurgia, que perguntas básicas fazer? Idade, sexo, peso, altura, comorbidades, medicações em uso, hábitos (tabagismo, etilismo, uso de drogas), cirurgias ou anestesias anteriores e jejum.
Nas cirurgias de urgência/emergência, o anestesista precisa ter uma ideia das medidas do paciente. Nesses casos, não se faz avaliação pré anestésica. Em cirurgias eletivas/programadas, essa avaliação é obrigatória há aproximadamente 10 anos, pois há uma lei determinada por um anestesiologista sobre isso. Antes da realização de qualquer anestesia, exceto nas urgências, é indispensável conhecer com antecedência as condições clínicas do pct, e cabe ao anestesiologista decidir da conveniência ou não da prática da anestesia. 
Vamos supor que o Rodolfo tem uma cirurgia marcada, tem que ver se algo tá errado, hipertenso, 21x14, suspende. Chega criancinha resfriada, suspende. Antigamente, os cirurgiões marcavam a cirurgia e, por não ter avaliação pré anestésica, perdia caso o pct não estivesse nas condições necessárias. Então, essa avaliação previne esmagadoramente a qtdade de cancelamento de cirurgias. 
Para procedimentos eletivos, recomenda-se que a avaliação seja realizada em consulta médica antes da admissão no hospital. Pct de cirurgia eletiva tem que fazer avaliação pré anestésica no consultório, fora do hospital antes da cirurgia. Nessa avaliação, faz-se a ficha do pct, é procedimento médico, pede-se exames complementares, interconsultas, avaliação especializada. Acontece muito de quem fazer a avaliação não ser o mesmo que vai fazer a anestesia, mas ela é realizada antes de toda e qualquer anestesia. No caso das eletivas, em consultório. Se urgência/emergência, são observadas as condições dos pacientes. 
Todo anestesiologista tem receio de operar hipertermia maligna. A avaliação serve para identificar problemas, diminuir os riscos da cirurgia, de complicações. Os riscos são inerentes à cirurgia, mas deve-se atentar à técnica e à condição clínica do doente. Os objetivos da avalição são confiança na relação médico-paciente, orientação ao doente, analisar anamnese, exame fisico, checar exames, estabelecer risco cirúrgico, classificar no asa e preencher o termo de consentimento. 
Paciente chega, cirurgia de hérnia inguinal, aí pergunto: tem algum problema de saúde, alguma comorbidade além do que vai ser operado? Aí se detalha: alguma cirurgia anterior, que anestesia tomou, teve algum problema, reação, náusea, vômito, intecorrência, alguém da sua família ja tomou anestesia e não recuperou bem, hábitos (bebida alcoólica), ingere alguma medicação, alergia a alguma medicação, anti-sépticos, esparadrapo, látex, ATB (Penicilina).
Quem tem histórico de rinite alérgica, atopias e asma, tem mais chance de desencadear reação alérgica na anestesia. É importante diferenciar reação alérgica de reação adversa, como prurido, náusea, vômito, diminuição da motilidade gastrintestinal, depressão respiratória. Pergunta-se sobre todos os sistemas, cardiorespiratório, vascular, gastrintestinal, questiona-se sobre tosse, bronquite, resfriado, falta de ar.
Em relação à infecção de vias aéreas superiores, paciente que tem ou teve há 1 ou 2 semanas infecção de trato superior, como resfriado, tem maior chance de desenvolver laringoespasmo, broncoespasmo, dessaturação, por isso, adia/suspende-se a cirurgia para no mínimo 15 dias. Isso é muito comum, por exemplo, em cirurgias de adenóide nessa época do ano pelo alto número de casos de gripes e resfriados. Pct que faz cirurgia de sistema respiratório via torácica ou de via abdominal alta, como gastrectomia, politrauma ou de emergência que duram mais que 3 hrs, tem risco de complicação pulmonar. Por isso, passa por diversas especialidades, como endócrina e hematológica. 
Por que isso é importante? Vamos supor, uma mulher com sangramento vaginal, fazendo anemia, ia passar por uma histerectomia. O médico checa Hb para avaliar a pct. Os valores seguros dependem do pct. Pct com sangramento vaginal vai fazer histerectomia, apresenta sintomas de sangramento, já passou por reposição hormonal, faz diversos exames, dosagem de ácido fólico (tem que saber se ela tomou ou não. Se não, tem que tomar para comparar). Mas, geralmente, considera-se o nível ideal maior que 10. De modo geral, não existe padrão, tem que ver que cirurgia sangra mais, demora mais pra estabelecer uma margem pra você ficar tranquilo. 
Importante determinar território de sangramento, função do sistema urinário, trato gastrintestinal (perguntar sobre refluxo, gastrite), sistema esquelético, snc, parestesia (se já tomou anestesia e teve parestesia).
Pct com hérnia inguinal, você combina sedação e o anestesiologista faz raqui. O médico tem autonomia pra mudar? Tem, mas, geralmente, não acontece, pq a turma trabalha em equipe, já sabe mais ou menos a rotina, qual a apropriada pro paciente, pro cirurgião. A técnica anestésica deve ser sempre informada, já a dosagem e o medicamento não. 
Perguntar sobre histório de ca., quimio, radio. Para as mulheres, a DUM para não ter risco da pct estar grávida. Se aplicar anestesia e ela estiver no primeiro trimestre da organogênese na embriogênese, pode resultar em sequela. Peso e altura por que? Pra calcular a dose da medicação. Deve considerar idade, sexo, é diferente uma anestesia geral para uma criança de 2 anos, para um RN e um pct bariátrico. Avalia-se também PA, FC, FR, tudo. 
Previsão de Intubação Difícil 
Importante na Clínica. Para isso, existe um teste que chama Mallampati que analisa também boca, nariz e garganta. Observa permeabilidade nasal (aspira melhor do lado direito, preferência por lado direito em relação ao corneto); dentes frouxos ou ausentes (cuidado com aspiração de dente); próteses dentárias (retira para evitar obstrução); língua grande (quanto maior, mais difícil de intubar e ventilar o pct); abertura bucal (quanto maior, mais fácil); tamanho das amígdalas.
Para realizar o teste, paciente sentado, cabeça em posição neutra, médico na mesma altura (olho no olho), pede-se para o pct fazer abertura bucal máxima e protrusão da língua. Ele é classificado em IV classes por níveis de abertura. O mais fácil de intubar é o I: vê a úvala, os pilares amigdalianos, o palato mole. No II, a base da úvala (formato sumiu), pilares, palato mole. III, praticamente só a base, o início da úvala e o palato. No IV,o palato não é totalmente visível, porque a língua tampa tudo.
Há relatos do "0" que dá pra ver a traqueia e as cordas vocais. Peço para todo pct consciente e orientado abrir a boca para classificá-lo mesmo que não for fazer anestesia geral. O pct que sofreu trauma, fratura, lesão cervical, não pode mexer, levantar, por isso, peço pra ele abrir a boca deitado apesar de não ser a posição ideal. 
Outras situações de previsão de intubação difícil sem ser o Mallampati são trauma de via aérea (trauma facial é difícil, pct sangrando, quebrado, deslocado, abertura bucal prejudicada, mandíbula luxada), instabilidade da coluna cervical (não vai poder hiperestender, girar o pescoço), pequena abertura da boca (mais difícil. O ideal é que caibam 3 dedos, mas intuba de qualquer forma), pescoço curto, queimaduras (fibrose, perde a elasticidade da pele, difícil mexer, hiperestender), anormalidades congênitas (má formação crânio facial), tumores orofaríngeos, nódulo na tireóide, bócio (comprime traqueia), abscesso na cavidade oral. 
Outras coisas que devem ser vistas na avaliação de vias aéreas: comprimento dos incisivos superiores (quanto maior, mais difícil), fechamento da mandíbula e da maxila (o ideal são os dentes superiores à frente dos inferiores, retrognatismo e macrognatismo não encaixam certinho a mandíbula com a maxila), distância interincisivos (mesma da abertura bucal), visibilidade da úvala ou palato (se ver, mais fácil), distância tiromentoniana (quanto maior, melhor, sendo que o ideal é um palmo), comprimento do pescoço (quanto maior, melhor. Pct gordinho é mais difícil para hiperestender), largura do pescoço (quantomais largo, mais difícil a extensão). 
Ausência de dentes (não segura a língua caída), mamas grandes (peso), ginecomastia, barba (máscara não acopla direito, perde aderência), obesidade, roncos e apneia do sono = dificuldade de ventilar e intubar. 
Ele mostra uma imagem de pequena abertura bucal, pescoço curto, largo, obeso, distância tiromentoniana curta = intubação difícil. Retrognatismo = mais difícil. Micro e macrognatismo são um pouco mais fáceis. 
Muito provavelmente, não conseguiram intubar esse paciente. Faz então intubação nasal guiada por fibroscópio: passa o fio, tira, coloca o tubo nasal ou então pega o fibroscópio e coloca o tubo nele, só que a ponta está presa, né, não intuba com fibroscópio. 
Antes de induzir, faz ausculta cardíaca, pulmonar, aferição de PA, teste de extremidades para ver se tem déficit para não prejudicar o bloqueio nem os acessos venosos. 
Um paciente saudável, tranquilo, sem problemas de saúde ou intercorrências (alergias, cirurgias anteriores ou uso de medicação) que vai fazer cirurgia de hérnia umbilical (eletiva) não precisa de exame complementar para fazer o procedimento.
O médico anestesiologista pode indicar ou não exames complementares para o pct durante o pré-operatório, chegando com o resultado na consulta de acordo com a necessidade. Sabe por que estou falando isso? Cirurgia de hérnia umbilical, eletiva, 15-20 min, sangramento mínimo, pct jovem, saudável, que exame tenho que pedir? Nenhum. Quer saber Hb e coagulograma pra que? Pct hígido, saudável, sem comorbidades, coagulopatias, não faz uso de anticoagulantes. Os exames tem que ter sensibilidade e especificidade.
E se tiver uma doença de base que não saiba? Se todos aqui forem fazer cirurgia de hérnia umbilical, todos saudáveis, não tomam remédio, não têm alergia, coagulograma não vai dar alterado. Se pensar assim, preciso de eletro, eco, coagulograma, glicemia, Na, K, Ca, Mg, Cl, gasometria, teste ergométrico, raio x, usg de abdomen, tomo, ressonância, arteriografia. Se for assim, todo mundo vai quebrar, pct vai gastar pra fazer exames desnecessários. Eles são pedidos de acordo com a clínica do pct (natureza da ANAMNESE, EXAME FÍSICO E TIPO DE CIRURGIA).
Pct com febre, mialgia, está em Araguari, MG, desconfia de dengue. Pede, então, hemograma. Pct jovem, 30 anos, 2 partos normais, histórico de sangramento vaginal, fez tratamento, não melhorou, foi indicada a histerectomia. Ela é hígida, não tem alergia, não toma medicamento, vai fazer histerectomia, pede Hb, mas não coagulograma. Pra pedir coagulograma, o pct tem que tomar anticoagulante. 
Se o pct fez toda a avaliação cardíaca, de pressão, você já tem informações prévias do caso. Também depende do cirurgião. Se ele quiser pedir o exame, ele pede pra mostrar pro anestesiologista, pra adiantar ou evitar cancelamento/dúvidas sobre a cirurgia no caso de um pct diabético, por exemplo. Ou então para evitar sangramento, pede Hb. Mas isso tem nada a ver com anamnese. 
Pedir Hb e Ht para cirurgia vascular, cardíaca; Hb para infecção, leucopenia; raio x de tórax para DPOC, asmático; ecocardiograma para sopro, cardiopatia; creatina para pct renal, diabético; coagulograma para coagulopatias, pra quem toma anticoagulante, quem tem doença hepática pelo fato do fígado produzir fatores de coagulação. Se o pct não tiver nenhuma intercorrência, os exames valem para um ano. 
Hb, raio X, níveis de Hb e Ht para tabagistas que fumam por um longo tempo (geralmente, apresentam Hb e Ht altos), perguntar remédios utilizados para saber sobre interações medicamentosas. 
Vão fazer cirurgia de hérnia umbilical, pct com FA que toma Marevan (anticoagulante), pede coagulograma e eletrocardiograma; e mesmo pct não tem FA, mas toma Marevan tb, pede coagulograma. Por que coagulograma? Por que tem coagulopatia. Cada caso é um caso, normalmente suspende o anticoagulante, espera 15 dias, administra heparina subcutânea, faz coagulograma controle até normalizar. Por que heparina? Meia vida mais curta que o Marevan. 
Risco da cirurgia depende das condições físicas do pct, do tipo de cirurgia e da anestesia. Quanto mais comorbidades o pct tiver, maior o risco dele. Cirurgia, quanto mais extensa for, maiores os riscos. Se ela for de emergência, maior o risco. Em órgãos nobres, também. Anestesia vai depender do anestesiologista, da técnica em si e da duração para analisar risco ou não.
Estado Físico
ASA: American Society of Anesthesiologists. É uma classificação que o anestesista faz relacionada com as condições clínicas do paciente no pré-operatório e o que vai determinar são as chances de mortalidade secundária rápida. De 10 indivíduos, cada um tem um risco, um ASA, uma morbimortalidade específica para a cirurgia. 
ASA 1: Indivíduo hígido, saudável, normal.
ASA 2: Pct com doença sistêmica leve, como hipertenso que toma Losartana/Captopril, mas está controlado; tabagista; obeso. Várias comorbidades não tem efeito somatório, então, ele pode ser obeso, tabagista e hipertenso controlado que é ASA 2.
ASA 3: Pct com doença sistêmica grave, como diabético com crises de hiperglicemia, está descontrolado; tabagista que virou DPOC, tem falta de ar.
ASA 4: Pct tem a doença, está descompensado e está trazendo risco, faz pico hipertensivo, tem cansaço aos esforços, angina, sofreu infarto. 
Pct diabético descontrolado teve insuficiência renal, 3. Agora, tem uremia. 
Glomerulonefrite com insuficiência renal e diálise = 2. + hiperpotassemia e distúrbios ácido-base = 3. Não tá compensando, candidato a transplante = 4 
ASA 5: Pct moribundo com risco iminente de morte que não se espera sobreviver sem cirurgia. Por exemplo, pct atropelado com ruptura hepática esplênica, fez choque hemorrágico, pressão 5x2, está taquicárdico, hipotenso. Pct com ruptura de aneurisma de aorta roto também é ASA 5.
ASA 6: Pct com morte cerebral declarada cujos órgãos serão doados. Tem que anestesiar e é um dos mais importantes para relaxamento muscular, controle de PA, FR, temperatura, diurese, gases, reposição volêmica, Na, K, ureia, coagulograma para manter perfusão dos órgãos, evitar isquemia, choque para preservar coração (de arritmias), rins, por exemplo.
Quem determina a indicação da anestesia é o anestesiologista, o pct tem preferência, mas a decisão soberana é dele (anestesiologista). Ele tem que levar em conta os fatores de risco, depende também da escolha técnica, do tempo, do tipo de cirurgia, da habilidade do cirugião, se é ambulatorial (vai embora no mesmo dia) ou de internação. 
O médico vai falar as instruções, explicar o tipo de anestesia, orientar jejum, suspender remédio ou não, introduzir ou não, se vai utilizar medicação pré-anestésica ou não. O pct vai assinar o termo de consentimento e vai embora com a ficha da avaliação pré-anestésica que vai apresentar quando for internar.