Avaliação nutricional de crianças

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A criança constitui um grupo extremamente
vulnerável do ponto de vista nutricional, já que apresenta
elevada velocidade de crescimento, principalmente no 1°
ano de vida (Chemin), por isso é importante a avaliação e
monitoração do seu estado nutricional.
A realização das medidas de maneira sistematizada e
cronológica através das curvas de crescimento permite o
acompanhamento do processo de crescimento e detecção
precoce de situações de risco que possam interferir
negativamente na condição nutricional e
consequentemente na saúde do individuo. A caderneta da
criança, disponibilizada pelo Ministério da saúde é uma
boa ferramenta para o acompanhamento longitudinal. O
diagnóstico deve ser baseado na inclinação da curva e não
em um único ponto (Welfort).
Nos casos de pacientes hospitalizados, a avalição
deve ser realizada nas primeiras 24 horas de internação
(Welfort).
São hormônios (fator intrínseco pós concepcionais)
influentes nas 4 fases do crescimento:
• Intrauterino: insulina, lactogênio placentário,
somatotrofina coriônica e somatomedinas.
• Fase de lactente: hormônios tireoidianos.
• Fase pré puberal: hormônio de crescimento
hipofisário (GH).
• Fase puberal: esteroides sexuais, somatomedinas e
GH.
Avaliação do EN de acordo com faixa etária
A) Recém nascido & Lactentes:
A duração da gestação, o peso pré-gestacional da
mãe, e o ganho de peso materno determinam o estado
nutricional da criança ao nascimento. Depois do
nascimento, o crescimento da criança é influenciado pelos
fatores genéticos e dietéticos.
O acompanhamento do estado nutricional para < 1
ano de idade, deve levar em consideração: PESO,
COMPRIMENTO e PERÍMETRO CEFÁLICO.
Para crianças menores que 2 anos normalmente usa-
se a balança pediátrica (“de mesa”) e antropômetro
horizontal. A partir desta idade já pode usar a balança
plataforma e estadiômetros ou então uma fita métrica fixa
na parede.
Características da faixa etária:
Logo após o nascimento a criança perde 5 a 10%
de seu peso, como forma de compensar a retenção hídrica
que ocorre no nascimento e o recupera por volta de 7 a 10
dias.
A água corpórea total diminui em 70% no
nascimento para 60% com 1 ano de idade, esse
decréscimo e devido à perda de agua extracelular, que
diminui de 42% para 32% aos 12 meses de idade.
De um modo geral, o recém nascido apresenta
proporcionalmente muito menos massa muscular (25%) do
que o adulto (40%) e ao nascer, meninos e meninas não
diferem quanto à composição corporal.
Há um aumento é em média do peso e altura
para meninos e meninas durante os primeiros dois meses.
Os RN a termo têm incremento de peso em torno de
30g/dia e 5cm/mês no comprimento (Chemin).
Bebês que tendem a ter maior estatura atingem
sua curva de crescimento entre o 3º e o 6º mês, já os
nascidos com ≤ percentil 10 para altura podem não atingir
a curva até 1 ano de idade (Krause).
Curvas de crescimento:
Ganho de peso e comprimento:
 Peso:
o Taxa de ganho de peso nos primeiros anos de
vida: 25 a 30 g/dia.
o Ao redor do 4 a 6 meses: dobra o peso.
o No primeiro ano de vida: peso do nascimento
triplica.
o Anos restantes: ganho de 2,0 -3,0 kg/ano =
1/3 do peso ganho no primeiro ano de vida.
Período Ganho de peso
1º trimestre 700g/mês 25 a 30 g/dia
2º trimestre 600g/mês 20 g/dia
3º trimestre 500g/mês 15 g/dia
4º trimestre 300g/mês 10 g/dia
 Comprimento/ Altura:
o Taxa de ganho de peso nos primeiros anos de
vida: 1 mm/dia, reduzindo para 0,4 mm/dia até 1 ano.
o Primeiro ano de vida: incremento de 50% na
altura.
o Segundo ano de vida: 12 cm.
o Terceiro ano de vida: 8 a 9 cm.
o Anos restantes: 7 cm/ano (Dan: 6 cm/ano).
B) Crianças de 1 a 10 anos:
 Antropometria: As medidas mais utilizadas em
crianças são: peso e estatura (comprimento para < 24
meses) e a circunferência de braço.
o Peso Expressa a dimensão da massa
corporal, incluindo tecido adiposo e muscular. Se modifica
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
DE CRIANÇAS
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de forma rápida e intensa em intervalos curtos de tempo,
permitindo diagnóstico precoce da desnutrição, e da
recuperação do estado nutricional, mas sua medida
isolada não indica qual compartimento corporal está
comprometido.
Crianças com edema não devem ser classificadas
antropometricamente quanto ao seu EN. O edema
caracteriza estado clínico indesejado, portanto, quando a
criança edemaciada apresenta perda de peso importante
em horas/dias, é um indicativo de que a terapia clínica e
nutricional está sendo eficaz.
oEstatura Indicador para avaliação do tamanho
corporal e do crescimento linear. As modificações ocorrem
em períodos de tempo prolongados, de modo que seu
déficit reflete agravos do estado nutricional de longa
duração. O termo estatura não é adequado para crianças
menores de 2 anos, neste caso deve-se medir a criança
deitada, o que é chamado de comprimento. O
comprimento é aproximadamente 0,5cm a 1,5cm maior
que a altura. O ganho em altura é proporcionalmente mais
lento que o aumento de peso. Assim na vigência de um
déficit nutricional em qualquer idade, a altura não sofre
impacto imediato, mas o peso sim. E ao ocorrer prejuízo
na estatura, parece não haver condições de recuperação.
oCircunferência do braço (ou perímetro braquial –
Chemin) Reflete tanto as reservas de energia como a
massa protéica. É recomendada na avaliação do estado
nutricional de crianças até 5 anos de idade. Considera-se
como ponto de corte o valor de 12,5cm, abaixo disso é
considerado baixo peso, equivalendo-se ao índice
peso/altura.
É recomendado como alternativa para avaliações
rápidas do estado nutricional quando não é possível a
utilização de peso e altura. É simples, fácil, rápido e de
baixo custo (Chemin).
Vantagens: Simplicidade do instrumento. Facilidade e
rapidez de coleta e interpretação dos dados. Boa
aceitabilidade e Baixo custo. Maior cobertura populacional.
Replicabilidade.
Desvantagens: A medida isolada de apenas um
segmento corporal, limita a obtenção de diagnóstico mais
global. E deve ser comparada a tabelas de referência
(Chemin).
oPerímetro torácico (PT) Até os 2 anos de idade
possui valor como índice de estado nutritivo (funciona
como indicador de reserva adiposa e massa muscular),
depois sofre influência da atividade física.
oPerímetro cefálico (PC) ou Circunferência
occiptofrontal (Chemin) Deve ser realizado
prioritariamente em crianças até 2 anos (Chemin) de
idade, pois reflete indiretamente o crescimento cerebral,
acelerado nesta fase, porém, NÃO reflete necessariamente
retardo do crescimento do sistema nervoso (Chemin).
Espera-se um aumento de 1cm/semana.
 RN= 34 a 35cm
 6 meses = 42 a 44 cm
 1 ano = 45 a 47 cm
PC é utilizado para diagnóstico de estados
patológicos de microcefalia, macrocefalia e hidrocefalia; e
antropometricante ele é utilizado para classificação da
desnutrição pelo indicador PTorácico/PCefálico.
Interpretação: Relação CC/idade = Adequado entre p10-
p90 (Chemin).
oRelação Perímetro braquial/perímetro cefálico 
Reflete a proporcionalidade do crescimento e tem relação
direta com a IG. Ao nascimento reflete a nutrição fetal, e o
acompanhamento por este índice pode refletir a reserva
muscular ou tecido muscular.
Bom indicador do estado proteico-calórico do RN e
permite caracterizá-lo quanto à restrição de crescimento
intrauterino. Valores < p5, seriam indicativos de restrição
intrauterina.
Essa relação avalia a proporcionalidade corpórea,
baseada no princípio da preservação relativa do
crescimento cefálico comparado a perda muscular e de
gordura em períodos de nutrição marginal. No entanto, a
medida de PB não é realizada como rotina na prática
clínica.
oDobras cutâneas  medem a quantidade de tecido
adiposo subcutâneo e consequentemente as reservas de
energia do organismo e o estado nutricional atual. É de
fácil acesso, mas depende do treinamento do avaliador
(Chemin).As mais recomendadas na avaliação de
crianças são a triciptal e a subescapular, por possuírem
valores de referência (Frisancho), valores acima de p90
indicam risco à saúde, e abaixo do percentil 5 representam
aumento no risco de morbidade (Chemin).
As mais indicadas para crianças: triciptal,
subescapular, biciptal, abdominal e suprailíaca.
Vantagens:
 Mede a composição corporal não só o
volume
 É de maior acessibilidade econômica
 Sua acurácia depende do treinamento do
avaliador
Desvantagens:
 Variações na distribuição do tecido
adiposo de acordo com idade e sexo
 Inexistência de parâmetro de referência
levando em consideração a etnia
 Depende do treinamento do avaliador
(Chemin).
oCircunferência da cintura Serve como
indicador de doença cardiovascular inclusive em crianças e
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adolescentes. A grande limitação para o seu uso, é a falta
de pontos de corte específicos para as crianças.
o Alvo parenteral (canal familiar)  Compara a
altura da criança à altura dos pais. Quando o percentil do
pai e da mãe é semelhante, existe grande probabilidade da
criança atingir na vida adulta um percentil muito próximo
do familiar. Entretanto, no caso em que a estatura dos pais
é muito discordante, a altura alvo-familiar não é muito
informativa.
o Idade óssea (IO): capaz de avaliar o
crescimento por meio da avaliação da maturação óssea
episária (núcleos de ossificação), analisando através de
radiografia, os ossos das mãos e punhos. Nos menores de
1 ano são analisados pé e quadril. As imagens são
comparadas a referências.
O desenvolvimento dos ossos é caracterizado por
uma sequência de maturação, com aparecimento
progressivo de núcleos de ossificação que variam em
tamanho e forma desde o nascimento até o final de
desenvolvimento puberal.
Idade óssea = idade cronológica → Indicador de
baixa estatura familiar.
Idade óssea < Idade cronológica → Indicador de
atraso constitucional do crescimento.
 Relação entre as proporções corporais
(Vitolo): São úteis em caso de síndromes genéticas e
endocrinológicas, ou atraso no crescimento.
A) Relação Segmento superior (SS)/Segmento inferior
(SI):
- Segmento superior (SS): altura sentado (mede-se a
altura que se estende da cadeira até a parte mais alta da
cabeça).
- Segmento inferior (SI): comprimento dos membros
inferiores (junção da virilha até o chão).
Ao nascimento SS/SI = 1,7 cm
3 anos SS/SI = 1,3 cm
Após 7 anos SS/SI = 1,0 cm
B) Relação envergadura/estatura: Envergadura é a
distância entre os extremos dos dedos médios. Valores de
Normalidade (Vitolo, Chemin):
 Fontanela (Welfort): O acompanhamento do
fechamento das fontanelas, pode indicar desnutrição
quando ultrapassa:
Fontanela anterior: fecha entre 9 e 18 meses.
Fontanela posterior: nasce fechada ou fecha aos 2 meses
de idade.
 Métodos complementares (Welfort):
Bioimpedância é utilizado para determinar água corporal e
posteriormente estimar a massa livre e o percentual de
gordura. Tem sido muito utilizado por ser de baixo custo
em comparação a outros, além de não invasivo, simples e
últil para medir composição corporal. Não existem estudos
que validem o uso da tanita (BIA vertical) em avaliação de
crianças. A utilização da BIA é limitada nos casos de:
doenças degenerativas, pacientes críticos, indivíduos em
crescimento não devendo portanto ser aplicada em
menores de 6 anos de idade.
Densitometria: para crianças e adolescentes ainda
faltam dados de referencia.
 Dentição (Welfort): Na maioria das crianças é
precedido por um aumento de salivação e a criança tende
a levas as mãos ou objetos a boca. Podem-se formar
pequenos hematomas antes da erupção que deixam a
gengiva edemaciada.
O uso de chupetas e sucção do dedo leva ao
deslocamento dos dentes antero-superiores, deslocando
maxilar superior = má oclusão.
Em meninas a dentição permanente costuma ser mais
precoce.
 Métodos indiretos de avaliação da composição
corporal (Tirapegui): A circunferência braquial (CB),
abdominal (CA), e a prega cutânea triciptal (PCT) podem
ser utilizadas para estimativa da composição corporal. Tais
procedimentos refinam o diagnóstico da condição
nutricional, uma vez que podem dar a ideia de massa
magra e massa gorda.
De acordo com Freedman medida de circunferência
de cintura acima de p90 está associada com resistência à
insulina e alteração do perfil lipídico.
Para classificação de CB e PCT utiliza-se o padrão
proposto por Frisancho, e classifica os valores <p5 como
risco para desnutrição, p85-p90 como sobrepeso e >p90
obesidade. A partir de tais medidas podem ser calculadas
a CMB e AMB.
CMB = CB – (PCT x 0,324)
AMB = CB – (PCT x 3,1416)2 / 4 x 3,1416
Outros métodos mais empregados em crianças com
idade superior a 6 anos são: BIA e DEXA (baixa radiação,
1/10 do raioX de punho).
 Crianças e Adolescentes com limitações
físicas (Tirapegui):
As medidas de segmento de membros superiores ou
inferiores em crianças de 2 a 12 anos com limitações
físicas permitem a utilização das equações propostas por
Stevenson para realização da estimativa de estatura.
As medidas utilizadas são comprimento superior do
braço (CSB) – distância entre acrômio até cabeça do rádio
medida com o membro superior fletido; comprimento tibial
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(CT) – medida da borda súpero-medial da tíbia até a borda
do maléolo medial inferior com fita inextensível; e
comprimento do membro inferior a partir do joelho (CJ) –
comprimento do joelho até o tornozelo.
 Avaliação nutricional no estresse metabólico
(Tirapegui): Na criança e adolescente doentes a
avaliação nutricional também é extremamente
importante e deve ser realizada na admissão,
após estabilização hemodinâmica e dos distúrbios
hidro-eletrolíticos e ácido-base. Deve ser
realizada periodicamente. Deve conter todos os
itens anteriormente citados, contudo os
parâmetros a serem avaliados diferem um pouco.
Deve-se considerar:
 Perdas aumentadas (diarreia, vômitos, fístulas)
 Alteração da ingestão alimentar e do apetite
 Sintomas gastrointestinais (náusea, vômito,
diarreia)
 Frequência de jejum forçado por exames ou
procedimetnos cirúrgicos
 Estimativa do impacto da doença
 Avaliação do grau de alteração da capacidade
funcional provocada pela doença
As medidas antropométricas são úteis para avaliar
comprometimento nutricional prévio à internação, no
entanto não refletem as alterações nutricionais agudas que
ocorrem em situações de estresse metabólico.
Fase inicial = redistribuição hídrica com migração de
líquidos e proteínas para o espaço intersticial, devido a
alteração da permeabilidade capilar. Assim, a expansão do
volume extracelular faz com que a perda de peso seja
subestimada.
Assim, torna-se importante o acompanhamento diário
do peso para avaliações das perdas, relação peso/altura,
que pode refletir precocemente agravos na situação
nutricional. Crianças com perda de peso superior a 2% em
período inferior a 1 semana apresenta grande
morbimortalidade.
Na criança doente os exames laboratoriais são de
extrema importância no diagnóstico e segmento, norteando
a terapia nutricional e metabólica.
Na fase aguda do estresse metabólico, por estímulo
das citocinas, ocorrre síntese de ptns de fase aguda (ptn C
reativa, pro-calcitonina) em detrimento a ptns viscerais.
Assim a aferição das ptns viscerais concomitantemente as
ptns de fase aguda auxilia na caracterização do estado
nutricional do paciente grave.
Proteína Meia
vida
Uso clínico Limitações
Albumina 18-20 Prognóstico Hidratação,
dias Grau de
desnutrição
inflamação,
doença renal ou
hepática.
Transferrina 8-9 dias Nenhum Hidratação,
inflamação,
doença renal ou
hepática,
alteração do
metabolismo de
ferro.
Pré-
albumina
2 dias Prognóstico
Monitorização
nutricional
Hidratação,
inflamação,
doença renal ou
hepática, uso de
corticoides.
Proteína C
reativa
8-12
horasPrognóstico
Indicador de
infecção
bacteriana
Indicador de
resposta
inflamatória
É um reagente
de fase aguda,
não tem valor no
diagnóstico
nutricional, serve
como
contraprova para
as demais
proteínas
plasmáticas.
Fibronectina 12
horas
Monitorização
nutricional
Inflamação,
valores
referências não
estabelecidos.
Proteína
ligada ao
retinol
4-24
horas
Monitorização
nutricional
Hidratação,
inflamação,
doença renal ou
hepática,
deficiência de
vitamina A e
zinco.
O substrato energético preferível passa a ser a
proteína devido alteração hormonal, com aumento do
catabolismo proteico. A avaliação do metabolismo proteico
pode ser feita por: índice creatinina-altura, 3 metil-histidina,
dosagem de nitrogênio ureico urinário associado à amônia
urinária, balanço nitrogenado, e perfil sérico de
aminoácidos (a maioria desses exames não são usados na
prática clínica, mas em estudos clínicos).
 Índices antropométricos: São construídos a
partir de duas medidas antropométricas brutas, já que
isoladamente as medidas não permitem uma avaliação
nutricional precisa. Os mais utilizados são:
oPeso por idade (P/I) Reflete o peso em
relação à idade cronológica, é influenciado tanto pelo peso
como pela estatura. Em situações onde há uma relação
elevada para este índice utiliza-se o termo sobrepeso, já a
utilização do termo desnutrição global deve ser
desencorajada. É preconizado em crianças menores de 2
anos, pois o peso nesta faixa etária é o parâmetro que tem
maior velocidade de crescimento, variando mais em função
da idade do que do comprimento. É um indicador do
estado nutricional atual (Chemin).
oAltura por idade (A/I) ou (E/I) Reflete o
crescimento linear alcançado para uma idade específica e
seus déficits indicam inadequações acumuladas a longo
prazo, ou seja, fornece um quadro de história nutricional
5
passada, permitindo observar a cronicidade do agravo
nutricional (Chemin). As crianças com baixa estatura para
idade podem ser classificadas como baixas ou com
nanismo (stunting). O primeiro termo é utilizado para
descrever um baixo valor de E/I, já o segundo termo,
implica em um processo patológico que demanda cuidados
nutricionais específicos. Caso contrário, assume-se que
estas crianças são geneticamente baixas. A utilização do
termo desnutrição crônica deve ser desestimulada como
sinônimo de baixa E/I, por não permitir diferenciar um
processo passado e um de longa duração, mas que se
mantém presente.
oPeso por altura (P/A) ou (P/E) Reflete a
harmonia do crescimento com o peso e não requer o uso
da idade. As crianças com baixo peso para estatura podem
ser classificadas como sendo portadoras de magreza ou
emaciação (wasting). O primeiro termo não implica
associação com um processo patológico, já o segundo
resulta de um processo grave de fome ou doença. O uso
do temo emaciação em nível populacional é apropriado
somente quando a prevalência do P/E é > 3% (- 2DP). A
OMS não recomenda mais a utilização dos termos
desnutrição aguda, corrente ou severa e também não
recomenda o termo obesidade quando se fala em nível
individual, mas pode ser um indicador a nível populacional.
É considerado um bom indicador do estado nutricional
atual ou como detector de deficiência a curto prazo
(Chemin).
o IMC ou índice de Quetelet Tem sido pouco
empregado na avaliação do EN de crianças < 10 anos,
embora a OMS recomende seu uso para crianças a partir
de 5 anos de idade (Accioly 09). Entretanto, necessita de
curvas específicas, pois conforme a criança cresce, a
composição corporal sofre alteração em função da idade e
sexo. É criticado por depender da estatura, o qual por sua
vez depende da idade, além de não permitir diferenciar se
o excesso de peso é decorrente de massa gorda ou massa
magra e óssea, entretanto é bastante útil no rastreamento
de excesso e baixo peso. É considerado um índice
superior ao P/E na identificação desses agravos
nutricionais em crianças > 5 anos. Segundo Chemin, o P/E
só deve ser utilizado no período pré-pubertário, pois só
nessa fase essa relação independe da idade.
Os índices antropométricos mais amplamente
usados e recomendados pela OMS e MS na AN de
crianças e adolescentes são:
Faixa etária Crianças
de 0 a 5
anos
completos
Crianças de
5 a 10 anos
incompletos
Adolescen
tes (10 a
19 anos)
Índice
antropométrico
Peso para
idade
Peso para
idade
----
Estatura
para idade
Estatura
para idade
Estatura
para idade
Peso para
estatura
---- ----
IMC para
idade
IMC para
idade
IMC para
idade
Interpretação dos índices:
 Percentis: O percentil mostra a frequência com
que ocorre determinado peso ou estatura em um
determinado grupo populacional de acordo com o sexo,
faixa etária ou estado fisiológico, o percentil 50 é
considerado ideal. É o mais utilizado nos serviços básicos
de saúde (Vitolo).
Os pontos de corte mais importantes são: p3
(indicador de desnutrição); p50 (equivalente à media ou
mediana); p97 (indicador de sobrepeso). Aplicação (Vitolo):
são práticas e fornecem o diagnóstico da condição
nutricional da criança ou do adolescente sem cálculos.
Limitações:
- O mesmo intervalo de percentis correponde a diferentes
mudanças de valores absolutos de estatura ou peso.
Assim não serve para calcular média e desvio padrão.
- Não permite identificar de forma eficaz pequenos ganhos
ou perdas, não sendo útil na avaliação de intervenções.
- Não são indicadas em caso de atraso ou avanço puberal,
nestas situações o melhor indicador é percentual de
adequação de peso para estatura (Vitolo).
 Escore-Z ou múltiplos de desvio padrão: É a
medida de quanto o indivíduo se afasta ou se aproxima da
média ou mediana em desvios-padrão do grupo de dados
a que pertence. É mais aceito na literatura científica e é um
excelente método para estudos de grupos populacionais.
É útil na detecção de pequenas mudanças nos
extremos da distribuição. Seus valores de normalidade são
entre – 2DP e + 2DP. Se o valor de escore Z for zero (0),
isto significa que o valor obtida pela criança é exatamente
igual ao valor do referencial, no caso o valor do percentil
50 das curvas de crescimento.
Limitações: Era preciso um tratamento estatístico,
entretanto agora com as novas curvas da OMS é possível
usar o escore Z de maneira mais fácil e prática (Vitolo).
Sistemas de Classificação do EM:
A) Gomez baseia-se na adequação percentual do
peso para idade de 0 a 2 anos.
Limitações:
- Não consegue diferenciar os tipos de desnutrição,
pois utiliza somente o índice P/I.
- Gomez utilizou ponto de corte aleatório para a
definição dos graus de desnutrição.
- É útil quando ocorre desnutrição aguda ou
apresenta estatura praticamente no percentil 50. Por isso,
a SBP recomendou que só fosse utilizado para crianças
até 2 anos.
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Classificação de Gomez
> 90% Eutrofia
75 – 90% Desnutrição leve
60 – 75% Desnutrição moderada
< 60% Desnutrição grave
B) Waterlow: Preconizava a utilização de dois índices
para crianças de 2 a 10 anos: E/I e P/E e propuseram que
a desnutrição fosse classificada como crônica, pregressa
ou aguda.
Chemin:
Curvas de crescimento:
É o instrumento mais utilizado pelos profissionais de
saúde para acompanhar EN de crianças. Até o final da
última década, a OMS recomendava o uso exclusivo como
referência antropométrica do National Center for Health
and Statistics (NCHS).
Entretanto, devido a uma série de limitações tais
como: a maior parte das crianças estudadas não não
foram alimentadas com LM (principal limitação); não possui
representatividade internacional, pois foi baseado em
crianças da população americana; e diferenças
metodológicas que resultaram em uma disjunção na curva,
com mudanças abruptas nos índices aos 2 anos de idade.
Essas curvas foram revisadas pelos Centers for Disease
Control, e deram origem as curvas CDC, 2000 (Accioly09).Entretanto, a população continuava sendo a mesma
(população americana), porém a edição do NCHS só
utilizava crianças e adolescentes brancos e crianças
alimentadas artificialmente; na edição revista foram
incluídas os negros e descendentes mexicanos, garantindo
maior representatividade étnica; além de crianças com
amamentação mista (SM e alimentação artificial – Vitolo), e
inclusão do índice IMC/I. Apesar da revisão do NCHS
pelos CDC, os pesquisadores da OMS organizaram um
Estudo Internacional Multicêntrico para elaboração de
curvas de crescimento baseadas em informações sobre o
desenvolvimento infantil em países com diferentes níveis
de desenvolvimento sócio-econômico em distintos
continentes (Brasil, Gana, Índia, Noruega, Oman e EUA).
Este estudo deu origem as novas curvas de
crescimento da OMS em 2006, para crianças de 0 a 5
anos. Além dos índices P/I, E/I e P/E, foram elaborados
para as diferentes faixas etárias: perímetro cefálico,
circunferência do braço, prega cutânea do tríceps e
subescapular e IMC para idade. O Brasil foi o país de
menor adesão ao aleitamento e que mais ofereceu chás ao
lactente. As curvas novas identificam menor prevalência de
desnutrição e maiores taxas de sobrepeso e obesidade.
Esse mesmo trabalho não foi possível ser feito para
crianças de 5 a 19 anos pois passa a ser difícil controlar o
ambiente em que vivem, então através de estudos
populacionais de diversos paises, determinaram novos
referenciais de peso e estatura. Foram elaboradas curvas
de IMC por idade e de estatura por idade de crianças de 5
a 19 anos e curvas de peso para idade para crianças de 5
a 10 anos, embora os pesquisadores alertem que não se
deve usar o P/I paramonitorar o estado nutricional nesta
faixa etária, sendo as curvas de IMC elaboradas para
diagnóstico de baixo e excesso de peso (sobrepeso e
obesidade). A justificativa para a elaboração dessas curvas
(P/I até 10 anos) foi para beneficiar os países que medem
apenas peso.
Conclusão: A referência de crescimento pela OMS
para uso internacional foi desenvolvida pelo NCHS, 1977
nos EUA. Esse referencial foi revisto e relançado em 2000,
incluido a curva do IMC/idade (CDC, 2000). Entretanto,
hoje não se recomenda mais o uso dessas curvas e sim
sua substituição pelas novas curvas da OMS lançadas em:
2006 para < de 5 anos e 2007 para crianças e
adolescentes de 5 a 19 anos.
Cartão da Criança (Chemin):
A forma mais adequada para acompanhar o
crescimento, nos serviços básicos de saúde é por meio do
registro periódico do peso no cartão da criança (Chemin),
onde utiliza o sistema de percentis e índice peso/idade
para avaliar o crescimento infantil. A grande desvantagem
é o fato do cartão avaliar somente o crescimento ponderal.
Acompanhamento do crescimento:
SISVAN, 2008 coloca como periodicidade mínima
de atendimento: registro aos 15 dias de vida, 1 mês, 2, 4,
6, 9, 12, 18 e 24 meses. A partir dos 3 anos, recomenda-se
no mínimo um atendimento por ano até que a criança
complete 10 anos.
Vigilância alimentar e nutricional na atenção básica:
proposta de atendimento prevista para essa fase da
vida
Crianças
Fase da vida Consultas Observação
Recém-nascido
(até 29 dias de
vida) com ≥
2500g até 12m
3 consultas
médicas ao ano
4 consultas de
enfermagem/ano
2 atividades
educativas/ano
(para mae ou
responsável)
Monitorar
crescimento,
aleitamento
materno,
alimentação e
investigar anemia
1 aos 2 anos 1 consulta
médica/ano
2 consultas de
enfermagem/ano
1 atividade
educativa/ano
(para mães ou
responsável)
Monitorar
crescimento,
aleitamento
materno,
alimentação e
investigar anemia
2 aos 10 anos 1 consulta
médica/ano
1 atividade
educativa/ano
(para mães ou
responsável)
Monitorar
crescimento,
alimentação e
investigar anemia
7
5 Durante muito tempo, o MS adotava o índice P/I para
acompanhamento do crescimento infantil. Atualmente para
classificação do EN são adotados os seguintes índices:
P/I; P/E; IMC/I; E/I (Accioly 09). Os pontos de corte são os
mesmos propostos pelo SISVAN, 2008.
Classificação da OMS (Chemin): Independe da faixa
etária e é realizada a partir do escore Z dos índices P/E e
E/I.
 Tem maior especificidade e menor sensibilidade
diagnóstica.
 Identifica formas moderadas e graves de
desnutrição
 Inadequada para assistência primária, pois
impede intervenção precoce.
São desnutridos aqueles que estiverem 2 desvios-
padrão abaixo da média de referência:
Classificação de desnutrição segundo a Organização
Mundial da Saúde
Desnutrição
moderada
Desnutrição grave
Edema
simétrico
não Sim
Escore Z P/E
Escore Z E/I
-3 ≤ Escore Z < -2
(70 – 79%)
-3 ≤ Escore Z > -2
(85 – 89%)
Escore Z < -3 (< 70%)
Escore Z ≤ -3 (<85%)
P/E= índice peso/estatura; P/I= índice peso/idade
A avaliação de sobrepeso/obesidade pode ser feita
da seguinte maneira:
8
 P/E 110 e < 120% = sobrepeso
 P/E > 120% = obesidade
 Escore Z: > +2 e < +3 ou > p85 e < p97=
sobrepso
 Escore Z > +3 ou > p97 = obesidade
Situação Nutricional da criança brasileira: Famílias com
piores condições socioeconômicas apresentam riscos
significativamente maiores de baixo peso e retardo de
crescimento. Pesquisas anteriores ao POF já sugeriam a
redução da desnutrição em crianças abaixo de 5 anos, nas
que apresentam baixo peso, o principal preditor de BP é o
peso ao nascimento (triplo de chance de BP). O déficit
estatural é melhor que o ponderal como indicador de
influências ambientais negativas sobre a saúde da criança,
sendo o mais sensível de má nutrição, esse déficit é mais
prevalente em baixa renda e no BP ao nascer.
Anamnese alimentar: Até os 7 anos os dados de ingestão
são fornecidos predominantemente pela mãe, a partir daí
pode-se fazer o inquérito direto a criança e em caso de
dúvida pede-se o auxílio da mãe. Em adolescentes, o
inquérito é feito exclusivamente com eles e a mãe deve ser
orientada a não interferir.
- Para lactentes exclusivos: número de vezes que
mama, quantidade de fraldas molhadas, as evacuações e
ganho de peso.
- Para pré escolares: inquérito de 1 dia (recordatório
de 24 horas ou o dia alimentar habitual), e um registro
alimentar de pelo menos 3 ou 4 dias, devido ao apetite
instável. É comum a mãe relatar a mãe relatar a
quantidade oferecida e não a da realmente consumida.
- Para escolares: dia alimentar habitual.
Investigação laboratorial: Os parâmetros laboratoriais
mais úteis e mais acessíveis são: hemograma, colesterol
total e frações, TG, hemoglobina glicosilada e glicemia de
jejum. Em casos de desnutrição, pode-se pedir albumina.
Adolescentes (10 a 19 anos – OMS)
 Indicadores:
IMC/idade e estatura/idade
Observações:
- IMC/idade: utilidade no rastreamento de excesso e baixo
peso.
- Peso/idade: uso LIMITADO nesta fase, pois hormônios
influenciam no ganho ponderal e composição corporal.
- CB, CMB e dobras cutâneas: podem ser utilizadas.
- DCT e DCSE: soma-se para obtenção do percentual de
gordura corporal (25% para meninos e 30% para meninas)
ou por distribuição em percentis através da soma das
PCSE e PCT proposta por Frisancho (normalidade p15 e
p75; valores < p5 representam déficit e > p85, são
considerados excesso de reserva energética).
Pontos de corte para avaliação do percentual de gordura
corporal em indivíduos de 7 a 17 anos:
Classificação
do % de
gordura
corporal
Masculino Feminino
Excessivamente
baixa
0 a 6% 0 a 12%
Baixa 6,01 a 10% 12,01 a 15%
Adequada 10,01 a 20% 15,01 a 25%
Moderadamente
alta
20,01 a 25% 25,01 a 30%
Alta 25,01 a 31% 30,01 a 36%
Excessivamente
alta
≥ 31,01% ≥36,01%
Maturidade sexual: Para os adolescentes além da
antropometria e composição corporal, é fundamental
avaliar a maturação sexual, que permitirá identificar em
que momento da puberdade se encontra o adolescente e
consequentemente a fase de crescimento (maior ou menor
aceleração).O método mais conhecido foi proposto por
Tanner.
Nas meninas são avaliadas as características sexuais
secundárias de pelos pubianos e mamas e nos meninos
genitais e pêlos pubianos.
Podem ser classificados em 5 estágios:
- Estágio 1: Fase pré-puberal (características infantis).
- Estágios 2, 3 e 4: Fase puberal.
- Estagio 5: Fase pós-puberal (características de adulto).
O estirão puberal (crescimento) é o período em que
ocorre o pico de velocidade de crescimento (PVC) e dura
cerca de 3 a 4 anos, em que há um acréscimo de 20% na
estatura e 50% no ganho de peso. O PVC ocorre entre
11 e 12 anos nas meninas (9cm/ano) e 13 e 14 anos (10
cm/ano) nos meninos.
Marcadores biológicos:
Sexo Início Fim
Meninos Genitália estágio 3 Timbre de voz
Meninas Mama estágio 2 Menarca
9
Avaliação laboratorial:
Avaliação antropométrica em situações especiais:
 Paralisia cerebral
A avaliação antropométrica é limitada devido a
presença de deformidades musculoesqueléticas ou
espasmos musculares involuntários que dificultam que as
crianças fiquem em pé, além da pouca cooperação em
razão da deficiência cognitiva. Assim, estima-se a altura
por meio das medidas:
- Comprimento superior do braço (CSB): distância do
acrômio até a cabeça do rádio, medida com o membro
superior fletido a 90º.
- Comprimento da tíbia (CT): distância da borda
superomedial da tíbia até a borda do maléolo medial
inferior, sendo o comprimento da porção média superior
abaixo do joelho até a porção média inferior no tornozelo.
- Comprimento do joelho (CJ): medida do comprimento
entre calcanhar e a superfície anterior da perna na AJ com
o mesmo flexionado a 90º.
Cálculo da estatura em indivíduos portadores de limitações
físicas (2 a 12 anos):
Medida
do segmento
Estatura estimada (cm) Desvio
padrão (cm)
CSB E = (4,35 x CSB) + 21,8 ± 1,7
CT E = (3,26 x CT) + 30,8 ± 1,4
CJ E = (2,69 x CJ) +24,2 ± 1,1
As medidas de composição corporal também podem
ser utilizadas para o melhor diagnóstico nutricional,
principalmente as que avaliam gordura corporal, já que não
são afetadas pelo déficit neuromuscular.
Não há curvas específicas – necessidade de
acompanhamento.
 Síndrome de Down
Apresentam características de crescimento diferentes:
o estirão de crescimento ocorre de forma mais precoce e a
velocidade de crescimento é mais lenta, resultando assim
em indivíduos de ESTATURA MAIS BAIXA em relação à
população geral e maior predisposição ao EXCESSO DE
PESO.
Existe as curvas específicas de Cronk et al (população
americana) para avaliação de P/I e E/I, que considera
baixo peso (< p5) e excesso de peso (> p95).
A principal causa da alta prevalência da anemia na
infância é a restrição ao mineral, tanto quantitativamente
como qualitativamente, bem como os elevados
requerimentos de ferro nos grupos biológicos mais
susceptíveis à anemia. Os países em desenvolvimento são
os mais atingidos, tendo como principais grupos de risco
os lactentes, as crianças pequenas e as mulheres em
idade fértil. A prevalência em crianças abaixo de 5 anos
varia de 40,9% a 73,2%. A anemia por deficiência de ferro
está associada a dano no desenvolvimento psicomotor das
crianças.
Definições e distinção:
 Anemia: níveis anormais de hemoglobina devidos
a condições patológicas. Causas incluem: deficiência de
ferro, infecções crônicas, particularmente a malária e
deficiência de outros micronutrientes, como ácido fólico e
vitamina B12. A anemia em crianças de 6 a 59 meses é
definida por valores de hemoglobina menores que 11g/dL.
 Deficiência de ferro: diminuição na concentração
de ferritina, que é geralmente resultado de uma dieta com
biodisponibilidade de ferro inadequada, aumento dos
requerimentos de ferro durante o rápido período de
crescimento e/ou o aumento das perdas sanguíneas.
 Anemia por deficiência de ferro: quando aguda, a
deficiência de ferro causa anemia.
Na instalação da deficiência de ferro ocorrem 3
estágios progressivos:
1. Diminuição dos níveis de ferro no organismo, com
redução dos seus depósitos, observada pela
queda da ferritina sérica.
2. Eritropoiese deficiente, caracterizada pela
diminuição do ferro sérico, saturação de
transferrina abaixo de 16% e elevação de
protoporfirina eritrocitária.
3. Anemia com redução na síntese de hemoglobina
e com hemácias microcíticas e hipocrômicas.
ANEMIA FERROPRIVA NA
INFÂNCIA
10
Parâmetros laboratoriais hematológicos - níveis de
normalidade:
Valores normais
Hemoglobina 0 a 59 meses >11g/dl
5-11anos>11,5g/dl
Hematócrito 0 a 59 meses > 33%
5 a 11 anos >34%
Volume corpuscular
médio (VCM)
1 a 2 anos >74fl
3 a 4 anos > 76fl
Hemoglobina
corpuscular média
(HCM)
< 24pg
Amplitude de
distribuição do tamanho
dos eritrócitos (RDW)
14%
Ferritina 0 a 5 anos > 12ug/l depleção
dos estoques
> 5 anos: > 12ug/l meninas e >
15ug/L meninos
Ferro sérico 22 a 184ug/L
Saturação de
transferrina
1 a 2 anos > 10%
3 a 5 anos >12%
6 a 11 anos > 14%
Protopporfirina
eritrocitária livre
< 5 anos: < 70ug/dl células
vermelhas
< 2,6ug/g hemoglobina
< 61 mmol/mol heme
> 5 anos: < 80ug/dl células
vermelhas
< 3ug/g hemoglobina
< 70 mmol/mol heme
São consequências da anemia ferropriva: prejuízos
no desenvolvimento da linguagem falta de atenção, fadiga,
insegurança e redução da atividade física.
Os sintomas mais frequentes são debilidade física,
irritabilidade, cefaléia, dispnéia ao esforço, palpitações e
parestesias. Sinais clínicos como atrofia papilar da língua,
coiloníquia (unhas côncavas), edema de membros,
quelites, retardo de crescimento, anorexia e geofagia.
Fatores dietéticos associados à anemia em crianças:
As reservas de ferro ao nascimento desempenham
importante função na determinação dos fatores de risco
para anemia durante a infância porque a concentração de
ferro no leite humano é baixa. A criança a termo, ao
nascer, tem cerca de 75mg de ferro por quilograma de
peso, aproximadamente 250 a 300mg. O tempo entre o
nascimento da criança e o clampeamento do cordão
umbilical é fator determinante na ocorrência de anemia em
crianças.
O aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de
vida e a manutenção do leite materno a partir dessa idade,
juntamente com a alimentação complementar, estão
associados à menor prevalência de anemia. A quantidade
de ferro presente no leite de vaca é de 0,6mg/L e a
absorção é de 10%. O risco de anemia é maior entre
crianças em aleitamento artificial (cerca de três vezes) e
entre crianças em aleitamento misto (cerca de duas vezes)
do que entre crianças que recebem exclusivamente leite
materno.
A abs do ferro no LH 50% (x 70%, Accioly, 2009)
=> pode reduzir em 80% quando outros alimentos são
ingeridos pelo lactente. A absorção do ferro dos alimentos
depende de vários fatores, tais como o estado nutricional
de ferro do indivíduo; quando há deficiência, há maior
absorção. Mas não se sabe se esse mecanismo de
regulação funciona durante a infância.
11
Ferro Heme, Ferro Não-heme e ferro proveniente de
alimentos fortificados:
As carnes apresentam cerca de ±2,8mg de ferro por
100g do alimento, e são absorvidos em torno de 20% a
30% desse nutriente. O ferro não-heme, contido no ovo,
nos cereais, nas leguminosas (feijão) e nas hortaliças
(beterraba), ao contrário do ferro animal, tem 2% a 10%
absorvidos pelo organismo.
Potencializam a absorção do ferro:
 Ácido ascórbico e outros ácidos: cítrico, málico,
tartárico
 Carnes
 Vitamina A e betacaroteno: diminuição a inibição
de outros fatores
Inibem:
 Polifenóis, como espinafre, berinjela e lentilha
 Fitatos
 Proteínas como albumina do ovo, fosvitina da
gema do ovo e proteínas das leguminosas
 Cálcio, manganês, cobre, cádmio e cobalto
Welfort:
O ideal é que a carne seja cozida e não frita com o
aproveitamento do caldo do cozimento.
Os ovos tem baixa biodisponibilidade em razão da
presençade fosfoproteínas na clara, todavia, quando o ovo
é consumido sem a clara e com alimentos que facilitem a
absorção do ferro, como a polpa ou molho de tomate, a
aumento na absorção do ferro não heme.
Quanto ao feijão a biodisponibilidade do ferro pode
ser melhorada por meio de técnicas de preparo como
deixar o feijão de molho algumas horas antes do
cozimento e retirar sua película antes do consumo.
Quando panelas de ferro são utilizadas para
cozimento, ocorre aumento do teor de ferro nos
alimentos.Para países em desenvolvimento, pode-se
considerar que a biodisponibilidade do ferro seja em torno
de 5% (baixa – carne e ac ascóbico em quantidade
insignificante) a 10% (moderada)
Quantidade de alimentos necessários para que a
recomendação de vitamina C seja atingida:
Laranja: ½ unidade; ou kiwi: 1 unidade
Suco de fruta: 1 copo; ou goiaba: ¼ unidade
O ácido ascórbico auxilia no aumento da absorção
do ferro não-heme pelos seguintes mecanismos:
Como agente redutor, ao reduzir o ferro da
forma férrica (fe+++) para a forma ferrosa (fe++) além de
manter sua solubilidade no meio alcalino do intestino
delgado superior; o ácido ascórbico aumenta o transporte
de ferro através da membrana do enterócito.
Como agente quelador, na liberação do
complexo ferro-transferrina e na formação de quelato com
ferro férrico em pH ácido, que permanece solúvel no meio
alcalino do intestino delgado.
Como liberador de ferro armazenado,
aumentando o pool de ferro realmente biodisponível.
Leite de vaca fluido: A introdução precoce de leite de vaca
causa impacto negativo nos estoques de ferro das crianças
por causa da baixa quantidade de ferro que o leite contém
(2,6mg de Fe para 1.000kcal do alimento) e pela baixa
biodisponibilidade, além de provocar microhemorragias
devido a imaturidade do trato gastrointestinal.
Classificação das dietas quanto à biodisponibilidade
de ferro:
As dietas geralmente podem ser classificadas em três
categorias de biodisponibilidade de ferro: baixa,
intermediária e alta, e a absorção média de ferro heme e
não-heme é aproximadamente 5%, 10% e 15%,
respectivamente.
Dieta com baixa biodisponibilidade: baseada
em cereais, raízes e tubérculos, com pouca presença de
carne, peixe ou vitamina C. Contém predominantemente
alimentos que inibem a absorção do ferro, tais como arroz,
feijão, milho e farinha de trigo integral.
Dieta com biodisponibilidade intermediária: é
composta principalmente de cereais, raízes e tubérculos,
mas inclui alguns alimentos de origem animal e/ou ácido
ascórbico.
Dieta com alta biodisponibilidade: é dieta
diversificada e contém moderadas quantidades de carne,
aves, peixe ou alimentos ricos em ácido ascórbico.
Classificação da Biodisponibilidade de ferro presente
nas dietas:
Baixa
Biodisponibilidade
Média
Biodisponibilidade
Alta
Biodisponibilidade
< 23g de carne e
< 25mg ou 25-
75mg de vitamina
C
 < 23g de carne
e > 75mg de
vitamina C
 23 a 70g de
carne e <25mg
de vitamina C
 >70g de carene
e <25mg de
vitamina C
 23 a 70g de
carne e 25 a 75 ou
>75 mg de
vitamina C
 >70g de carne e
25-75 ou >75mg
de vitamina C
Fatores dietéticos que diminuem a absorção de ferro:
Recomendações de ferro para crianças:
Os principais fatores determinantes dos
requerimentos de ferro durante a infância são as reservas
de ferro ao nascer, as necessidades para o crescimento e
12
a necessidade para repor as perdas. A densidade de ferro
nos alimentos complementares recomendada pelo MS
(2002) para crianças abaixo de 24 meses é de
4mg/100kcal dos 6 aos 8 meses, de 2,4mg/100kcal dos 9
aos 11 meses e de 0,8mg/100kcal dos 12 aos 24 meses.
Recomendação diária de ferro (mg) segundo a IOM
(2000):
Faixa etária RDA/AI EAR UL
0 a 6 meses 0,27 6,9 40
7 a 12
meses
11 6,9 40
1 a 3 anos 7 3 40
4 a 8 anos 10 4,1 40
9 a 13 anos
(meninas)
8 5,7 40
9 a 13 anos
(meninos)
8 5,9 40
Crianças pequenas, devido à capacidade gástrica
reduzida, comem em pequenas quantidades; assim, os
alimentos enriquecidos e fortificados devem ser indicados.
Estratégias para prevenção e combate à Anemia
Ferropriva:
Uso de alimentos enriquecidos:
No Brasil, desde 18 de junho de 2004, toda a farinha
de trigo e de milho comercializadas no país sai da fábrica
fortificada com ferro. A cada 100g de farinha no mínimo
4,2mg de ferro (30% das DRI). Além dessa proposta, o
mercado atual oferece ampla variedade de produtos
enriquecidos com ferro.
Suplementação de ferro em doses profiláticas:
A WHO recomenda o uso universal de suplementos
de ferro na dosagem de 2mg/kg de peso ao dia, para todas
as crianças de 6 a 23 meses de vida. O Programa
Nacional de Suplementação de Ferro tem o objetivo de
prover suplementação universal de crianças de 6 a 18
meses com dose semanal de 25mg de ferro. A proposta
enfatiza a importância da sensibilização das famílias para
à importância da suplementação. O Comitê de Nutrição da
Academia Americana de Pediatria recomenda:
 PN < 1.000g = 4mg de ferro elementar/kg
peso/dia
 PN > 1.000g e < 1.500g = 3mg de ferro
elementar/kg peso/dia
Recomendação da Sociadade Brasileira de Pediatria
para Suplementação de fero para lactentes :
13
Prevenção e tratamento da anemia ferropriva na
infância:
Prevenção
• Incentivo ao alitamento materno exclusivo até o sexto
mês de vida, evitando oferta de água e chá
• Prescrição de fórmulas lácteas enriquecidas com
ferro para lactentes com desmame precoce. A prescrição
de fórmulas lácteas caseiras é indicada para famílias de
baixo poder aquisitivo, nestes casos antecia-se a oferta de
frutas e refeição de sal para 2 e 4 meses,
rescpectivamente
• Restrição do uso de leite de vaca no primeiro ano de
vida se amamanetadas ao seio materno
• Restrição da oferta de alimentos fonte de ferro-heme
(carnes) e ferro não-heme (feijões, hortaliças folhosas) em
duas refeições diárias a partir da alimentação
complementar
• Associação de alimento-fonte de vitamina C junto às
refeições ricas em ferro-heme e não-heme
• Utilização de alimentos enriquecidos com ferro
• Suplementação profilática de ferro para pré-termo e
crianças após 6 meses de idade ou no início da
alimentação complementar
Tratamento
• Suplementação medicamentosa de ferro na dose de
3 a 5 mg/kg/dia, oferecida diariamente
• Orientação alimentar idêntica as apresentação nas
medidas preventivas
• Acompanhamento dos níveis de Hb após 1 mês, para
avaliar a resposta ao tratamento
Tratamento:
O tratamento imediato da anemia ferropriva é a
reposição dos estoques de ferro no organismo. A
alimentação previne a deficiência de ferro no organismo,
mas sua ação na recuperação pode ser demorada. Os
problemas mais frequentes são efeitos colaterais
gastrintestinais, constipação intestinal, diarreia, náuseas e
dor abdominal. Esses efeitos são mais comuns quando se
supera 120mg de ferro elementar. Recomenda-se em geral
para crianças e adolescentes 30mg de ferro elementar por
dia antes do desjejum; raramente surgem efeitos
colaterais. A suplementação deve ser mantida por três
meses para correção dos depósitos de ferro; recomenda-
se que nesse período se faça um novo exame que avalie
depósitos de ferro, como a ferritina. Exemplos de
condutas:
 Oferecer uma vez por semana (escolher com a mãe
o dia da semana) 50g de fígado de boi (x 50 a 100g – Guia
< 2 anos), picado e bem cozido.
 Uma vez ao dia oferecer, após a refeição salgada,
100ml de suco rico em vitamina C.
 Adicionar verdura verde-escura às preparações
cozidas.
 Utilizar farinhas enriquecidas com ferro.
 Não permitir a substituição de refeições salgadas
por alimentos lácteos, biscoitos ou guloseimas.
 Garantir 2 refeições de sal/dia (Guia < 2 anos).
 Oferecer 50 a 100g de carne/dia (Guia < 2 anos). A
carne por conter ferro heme, aumenta em até 4x a
absorção do ferro não-heme.
Ouso de panelas de ferro para combater a anemia
é discutível, porém já há evidência do aumento do
conteúdo de ferro nos alimentos após cocção nesse tipo
de panelas. Entretanto, não há justificativa para prescrição
do uso de panelas de ferro como profilaxia no combate à
anemia.
Diarreia aguda é uma doença caracterizada pela
perda de água e eletrólitos, que resulta em aumento do
volume, da frequência de evacuações e diminuição da
consistência das fezes, apresentando algumas vezes
muco e sangue, com evolução potencialmente auto
limitada, com duração de até 14 dias.
Tipo Características
Diarreia
aguda
Pode durar horas ou dias e cujo >
risco é a desidratação e a perda de
peso.
Diarreia
aguda com
sangue (ou
disenteria)
O principal risco é o dano à mucosa
intestinal, sepse e desnutrição, assim
como a desidratação.
Diarreia
persistente
Duração ≥ 14 dias, com grande risco
de desnutrição.
Diarreia com
DEP grave
(marasmo/
Kwashiorkor)
O principal risco é de infecção
sistêmica grave, desidratação,
falência cardíaca e deficiência
nutricional.
Cerca de 70% dos casos são causados por
contaminação alimentar, como com as bactérias:
Escherichia coli (25% do total), Shigella, Salmonella,
Vibrium cholerae e Campylobacterjejuni, protozoários
como: Giárdia lamblia, Entamoeba hystolytica e
Cryptosporidium, e vírus como rotavírus. Os alimentos
podem ser contaminados pelos manipuladores, água,
dejetos humanos e animais, ambiente e utensílios
contaminados, presença de insetos, cocção ou
reaquecimento inadequados e contaminação cruzada.
O aleitamento materno exclusivo protege o bebê,
além de reduzir a duração e a gravidade das
enfermidades, pela presença de fator bífidus (promove o
crescimento da flora bífida que propicia um meio ácido que
impede a colonização bacteriana) e IgA secretória (reduz a
adesividade bacteriana intestinal). A faixa etária de maior
incidência de diarréia é entre 7 e 28 meses com pico aos 9
meses.
Conseqüências da diarreia: São complicações da diarreia
a desidratação (principal causa de morte), a diarreia
prolongada e a desnutrição. Efeitos negativos da doença
diarreica sobre o crescimento:
 Diminuição do apetite em cerca de 20% e
conseqüente redução da quantidade de alimento ingerido.
NUTRIÇÃO NAS DIARREIAS
AGUDAS DA INFÂNCIA
14
 Má absorção de nutrientes e as alterações
metabólicas presentes.
 Perda de nutriente causada por vômitos e febre.
 Suspensão da alimentação com fins de pausa
abdominal.
 Redução da resistência às infecções, tornando-se
cada vez mais susceptível a outras infecções agudas.
Fisiopatologia e patogênese:
A mucosa intestinal possui microvilosidades
contendo enterócitos, estes têm uma meia vida de média
de 3 dias, sendo um processo contínuo de renovação do
epitélio intestinal, isso justifica a duração auto limitada de 3
a 5 dias das diarreias agudas e a possibilidade de usar a
via oral para a reidratação e a manutenção da
alimentação.
Além disso, a presença de alimentos na luz intestinal
estimula a migração de células da cripta para o extremo da
vilosidade. Então, a restrição alimentar na dieta pode
diminuir o processo de renovação da mucosa intestinal e a
produção de enzimas da borda em escova.
O intestino secreta e absorve grande quantidade de
água durante o processo normal de digestão e absorção
de nutrientes, neste caso a absorção predomina sobre a
secreção, porém quando há inibição do processo de
absorção, resultante da lesão ou inflamação intestinal, ou
estímulo da secreção, pela exposição intestinal a
enterotoxinas inflamatórias, ocorre a diarreia.
A absorção de glicose, aminoácidos e alguns
oligopeptídeos depende, absoluta ou parcialmente, da
presença de sódio no lúmen intestinal, sendo a taxa de
absorção de sódio maior na presença destes solutos,
sendo a terapia de reidratação oral baseada neste
mecanismo.
Mecanismos possíveis da diarreia:
 Aderência à mucosa e produção de enterotoxinas.
 Dissolução da mucosa e da borda em escova.
 Invasão da mucosa com proliferação bacteriana
intracelular.
 Translocação da mucosa seguida por proliferação
bacteriana na lâmina própria e nos gânglios linfáticos
mesentéricos.
Tratamento tem como objetivo:
 Prevenir ou tratar a desidratação;
 Prevenir o dano nutricional;
 Reduzir a duração da gravidade e
ocorrência de episódios futuros.
O tratamento dependerá do estado de hidratação do
paciente, que deve ser baseado na observação de sinais e
sintomas do quadro:
Sinais Sem
desidratação
Desidratação
(2 ou mais
sinais)
Desidratação
grave (2 ou +
sinais
incluindo pelo
menos 1*)
Condição Bem, alerta Irritado,
intranquilo
Comatoso
hipotônico *
Olhos Normais Fundos Muito fundos
Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes
Boca e língua Úmidas Secas Muito secas
Sede Bebe
normalmente
Bebe rápido e
aviamente
Bebe mal ou é
incapaz *
Sinal da prega Desaparece
rapidamente
Desaparece
lentamente
Desaparece
muito
lentamente
Pulso Cheio Rápido Muito débil ou
ausente
Enchimento
capilar
Normal (até 3
seg)
Prejudicado (3
a 5 seg)
Muito
prejudicado *
Tratamento Plano A Plano B Plano C
Accioly 09 – MS 2003 e WHO 2005: Pacientes sem sinais
de desidratação apresentam um déficit de fluido de 3 a 5%,
com desidratação moderada apresentam déficit de 5 a
10%, e com desidratação grave, déficit maior que 10%.
Solução de Reidratação oral (SRO):
Solução de reidratação Oral (SRO)
Compostos Composição por
litro de preparo
Cloreto de sódio (NaCl) 2,6g
Cloreto de potássio 1,5 g
Citrato de sódio diidratado 2,9 g
Glicose anidra 13,5 g
Osmolaridade por litro
Sódio 75 mmol
Cloreto 65 mmol
Citrato 10 mmol
Potássio 20 mmol
Glicose 75 mmol
Total 245 mmol
O preparo da SRO é simples, basta misturar um
envelope em 1 litro de água filtrada e/ou fervida. Esta
solução deverá ser mantida 24 horas em temperatura
ambiente e a sobra desprezada. A solução caseira,
recomendada para o início da reidratação ainda no
domicílio, deve ser feita adicionando-se 2 medidas grandes
de açúcar e uma medida pequena de sal em um copo
pequeno de água. Estudos experimentais indicam que
soluções com menor teor de sódio e glicose, e
consequentemente menor osmolaridade, podem melhorar
a absorção de sódio e água no intestino.
15
PLANO A:
Indicado para crianças com diarreia aguda, mas sem
desidratação, é um tratamento de manutenção justamente
para evitá-la.
1. Aumentar a oferta de líquidos:
 Manter o aleitamento materno aumentando a
freqüência das mamadas.
 Se a criança está em amamentação exclusiva,
dar SRO além do leite.
 Se não está em amamentação exclusiva, além de
SRO dar líquidos casieras, sopas, refresco sem açúcar,
água de coco ou água potável.
 Bebidas não recomendadas: refrigerantes, suco
de fruta industrializado, chá adoçado e café pois, podem
causar diarréia osmótica.
 Oferecer para crianças até 2 anos: 50 a 100ml de
SRO e para crianças de 2 a 10 anos: 100 a 200ml de SRO
após cada evacuação líquida. Se não tiver a SRO, deve
iniciar com as formulações caseiras.

2. Prescrever suplemento de zinco (10 a 20mg)
durante 10 a 14 dias, na forma de xarope ou comprimidos
para serem dissolvidos, com o objetivo de repor perdas,
diminuir a gravidade, duração e ocorrência de novos casos
de diarreia, dado o papel deste mineral na função
imunológica.
3. Manter a alimentação habitual da criança,
especialmente fontes protéicas, carboidratos complexos e
óleo vegetal, fazendo as correções alimentares após a
anamnese nutricional, para evitar a deterioração e
promover mais rapidamente a recuperação do epitélio
intestinal:
Deve-se aumentar a utilização de alimentos com
densidade energética elevada, para evitar a anorexia,
oferecendo volumes reduzidos com maior frequência.
Restrições alimentares e jejum são contra
indicados. É desaconselhado o uso de bebidascom
quantidades excessivas de açúcar.
4. Orientar a família sobre o reconhecimento de
sinais de desidratação. O volume e freqüência aumentada
das evacuações não significam piora do quadro, deve-se
avaliar presença de distensão abdominal, vômitos, estado
de hidratação, aspecto geral da criança e peso.
PLANO B:
Recomendado para crianças com diarréia aguda e
sinais de desidratação. É constituída de 2 fases:
reidratação e manutenção.
Fase de reidratação (SRO + restrição alimentar):
1. Durante um período de 4 horas administrar SRO
no serviço de saúde, nas quantidade apresentadas pela
tabela abaixo:
oDemonstrar a mãe como se administra.
oSe a criança vomitar, esperar 10 minutos e
administrar novamente.
oManter aleitamento materno.
Volume de SRO a ser oferecido na fase de reidratação:
Idade Até 4
meses
4 – 11
meses
1 – 2
anos
2 – 4
anos
5 – 14
anos
Peso < 5kg 5 a 7,9
kg
8 –
10,9
kg
11 a
15,9
kg
16 –
29,9
kg
SRO
(ml)
200 -
400
400 -
600
600 -
800
800 -
1200
1200 -
2200
Obs. Somente utilizar a idade se o peso da criança for
desconhecido. A quantidade aproxima de SRO necessária pode
ser calculada multiplicando-se o peso da criança (em kg) por 75
2. Após 4 horas reavaliar a criança e classificá-la
quanto a desidratação:
oCaso a criança esteja sem desidratação
prosseguir com a fase de manutenção = Plano A
oSe a criança tem desidratação refazer o Plano B
ou se a desidratação for grave ir para plano C
3. Manter o aleitamento nos lactentes amamentados
exclusivamente.
4. Dar líquidos adicionais.
5. Orientar o responsável em quando retornar.
PLANO C:
Recomendado para crianças com diarréia e
desidratação grave. Geralmente se administra líquidos por
via intravenosa ou usando uma SNG.
Alimentação e diarreia aguda:
A desnutrição é uma consequência comum da
diarreia aguda. A manutenção da alimentação é essencial,
pois nutrientes como carboidratos e proteínas agem
estimulando a absorção de fluido no intestino e
consequentemente prevenindo ou tratando a desidratação.
Aleitamento materno:
 Reduz a incidência e intensidade da diarreia e
minimiza seus efeitos nutricionais adversos.
 A presença de seus produtos da sua digestão
(aminoácidos, dipeptídeos e hexoses) no lúmen intestinal,
aumenta a absorção de sódio e água, reduzindo a
frequência e volume das fezes.
 Contém hormônios que promovem a proliferação
e recuperação da mucosa intestinal.
Jejum:
 Perda de massa intestinal.
 Diminuição do estímulo de replicação celular na
cripta da vilosidade intestinal.
 Diminuição da atividade de dissacaridases (ex.
lactase).
Casos de intolerância à lactose e às proteínas podem
estar relacionados a casos mais graves de diarreia e/ou
16
associados com desnutrição. Entretanto, a restrição de
leite de vaca em crianças com diarreia aguda é
controversa. A maioria pode continuar recebendo leite de
vaca (lactose). Nos casos de falhas no tratamento ou se a
criança apresenta desnutrição moderada a grave, uma
fórmula isenta de lactose pode ser considerada.
Há perdas de 30 a 40% de alimentos não digeridos
nas fezes, mas 60 a 70%, níveis satisfatórios, ainda são
absorvidos e utilizados. A redução do consumo energético
(anorexia) varia de 20 a 40% e também compromete o
estado nutricional. Tem causa multifatorial, mas está
relacionada com desequilíbrio eletrolítico. Pode ser
reduzida com o tratamento da acidose (provoca náuseas)
e da hipocalemia (provoca um certo grau de íleo
paralítico).
Alguns probióticos têm sido úteis na recuperação
mais rápida da diarreia aguda, ou seja, menor duração da
diarreia, e também menor chance de diarréia protraída e
alta hospitalar mais rápida. A suplementação de zinco
reduz a duração e severidade nos quadros agudos e
persistentes, favorece o maior ganho em estatura, maior
ganho de peso e tem menos episódio de diarreia e
infecções respiratórias. A suplementação com vitamina A
reduz a mortalidade.
Alimentos funcionais:
Alguns probióticos têm sido úteis na recuperação
mais rápida da diarreia aguda, principalmente viral e
associada ao uso de antibióticos. Principais agentes:
Lactobacilos ou bifidobactérias e a levedura não
patogênica Saccharomyces boulardii. Os mecanismos de
ação incluem:
 Competição com bactérias patogênicas por
receptores ou nutrientes;
 Produção de substâncias antibióticas;
 Aumento da resposta imune.
Medicamentos:
O ministério da Saúde recomenda que não sejam
utilizados medicamentos para o tratamento da diarreia
aguda, exceto antibióticos específicos para cólera e
diarréia com presença de sangue e grave
comprometimento do estado geral do paciente.
Medicamentos contraindicados na diarreia aguda:
Medicamentos Efeitos
Antieméticos
(metoclopramida,
clorpromazina)
Depressores do SNC,
dificultam a ingestão de
soro e podem causar
distensão abdomnal
Antiespasmódicos (elixir
paregórico, atropínicos,
operamida, difenoxilato)
Inibem o peristaltismo
facilitando proloferação de
microorganizamos e
prolongando o quadro
diarreico. Podem levar a
falsa impressão de
melhora)
Adistringentes (caolin-
pectina, carvão)
Efeito cosmético sobre as
fezes, aumentando a
consistência do bolo fecal.
Espoliam sódio e potássio
Antipiréticos Podem produzir sedação,
prejudicando a ingestão de
soro
Prevenção:
Deve ser estimulado o aleitamento materno,
melhores práticas de desmame e boas práticas de higiene
local como:
 Cozinhar muito bem o alimento e consumi-lo
imediatamente. Se armazenados, devem ser refrigerados e
depois reaquecidos antes de serem consumidos.
 Evitar o contato de alimentos crus com os
cozidos. Lavar frutas e hortaliças com água limpa e
sempre que possível, descascá-las antes do consumo.
 Utilizar água filtrada para beber e preparar
refeições. Lavar as mãos antes de preparar alimentos,
após interrupções e ao oferecer alimentos à criança.
 Dar preferência a copos e colheres. Evitar uso de
mamadeiras, se usá-las, devem ser lavadas e fervidas.
 Manter alimentos longe de insetos e roedores.
Guardar os alimentos em lugar seguro e diferente de
produtos químicos e de limpeza.
Quadro resumitivo de conduta no tratamento da
diarreia aguada:
 Após a fase de reidratação garantir aporte
nutricional adequado por meio de retorno à alimentação
habitual da criança.
 Corrigir erros dietéticos.
 Evitar dietas restritivas e jejum.
 Aumentar a frequencia das mamadas ao seio.
 Fracionamento aumentado e volume reduzido.
 Aumentar a ingestão hídrica pelo aporte de água,
SRO, sucos, refrescos de fruta sem açúcar.
 Adequar a consistência da dieta à idade e
aceitação da criança.
 O leite poderá ser usado como fonte de cálcio
podendo ser substituído por iogurte natural sem açúcar.
Não é necessário diluir ou trocar por fórmulas sem lactose,
exceto se não houver resposta satisfatória ao tratamento
(criança que não ganha peso e queda do estado geral).
17
Os efeitos benéficos da fibra alimentar na saúde são
relacionados com o tubo digestório, proporcionando a
formação de bolo fecal com maior umidade e peso,
facilitando a eliminação fecal regular e diminuindo a
permanência do bolo fecal no intestino grosso. Fatores de
proteção contra o desenvolvimento de doenças do tubo
digestório, como apendicite, doença diverticular do cólon e
câncer de cólon.
Efeitos no metabolismo do colesterol e sua influência
na velocidade de absorção de carboidratos, além de
induzir saciedade e possível redução no excesso de peso.
São poucos os estudos da literatura mundial nos quais se
avaliou o consumo de fibra pela população pediátrica.
O primeiro estudo no Brasil relacionando o consumo
de fibra alimentar por mulheres adultas com e sem
constipação intestinal permitiu observar que se utilizou o
conceito de fibra bruta, que foi abandonado diante da
evolução dos conhecimentos sobre a importânciada fibra
alimentar na nutrição humana. Revela ainda que a média
de consumo de fibra seria ínfima em relação às
recomendações internacionais.
Mais tarde, em outro estudo, observou-se que as
principais fontes alimentares, expressas em porcentagem
do total e fibra consumida, foram: 32,3% do pão e farinhas,
21,2% do arroz, 17,4% do feijão, 12,7% de frutas, 8,3% de
verduras e legumes, 3,2% da batata e 4,9% de outros
alimentos.
Com as diferentes tabelas utilizadas em estudos
contatou-se que as recomendações de consumo de fibra
alimentar devem ser obrigatoriamente vinculadas a uma
determinada tabela de composição de fibra nos alimentos
por elas se diferenciarem no valor total de fibra.
A Fundação Americana de Saúde aconselhou que as
crianças com idade superior a dois anos devessem
consumir, no mínimo, em gramas, o valor resultante da
soma de 5 a sua idade expressa em anos. O máximo se
estabelece pela soma de 10 à idade em anos. Mas não
mencionou a tabela de composição a ser seguida. Parece
que a dieta com quantidade inferior ao mínimo
recomendado associava-se com risco 4,1 vezes maior de
constipação.
Posteriormente vários estudos confirmaram a
associação do menor consumo de fibra alimentar ao maior
risco de constipação. Estudos também avaliaram a relação
entre ingestão de fibra alimentar, tempo de trânsito
colônico e frequência de evacuações. Observaram
correlação negativa entre a frequência de evacuações e o
tempo de trânsito colônico. O tempo de trânsito no cólon
esquerdo foi menor nas crianças com maior consumo de
fibras.
Em estudo avaliando a relação de constipação, tipo
de aleitamento e consumo de fibra alimentar em crianças
com menos de dois anos de idade, observou-se
associação entre aumento da idade, diminuição da
frequência de aleitamento e aumento na prevalência de
constipação. Demonstrou-se também que os lactentes em
aleitamento artificial apresentam chance 4,5 vezes maior
de apresentarem constipação do que os em aleitamento
natural predominante. Existe uma associação entre
aleitamento natural e eliminação de fezes em maior
freqüência e com maior conteúdo líquido.
Em estudos com adolescentes, confirmou-se que o
feijão é uma fonte importante de fibra alimentar e que seu
consumo não habitual associava-se com chance dez vezes
maior de consumo insuficiente de fibra. Em pediatria,
constipação é definida como sintoma caracterizado pela
ocorrência de qualquer uma das seguintes manifestações,
independentemente do intervalo entre as evacuações:
eliminação de fezes duras, dificuldade ou dor para
evacuar, eliminação esporádica de fezes muito calibrosas
que entopem o vaso sanitário ou frequência de
evacuações inferior a três por semana, exceto em crianças
IMPORTÂNCIA CLÍNICA DA FIBRA
ALIMENTAR NA GASTROENTEROLOGIA
PEDIÁTRICA
(Chemin)
18
em aleitamento natural. A constipação crônica (duração
maior que duas semanas) pode ser caracterizada pela
presença isolada de suas complicações, como escape
fecal e dor abdominal. Crianças maiores e adolescentes
podem referir sensação de esvaziamento retal incompleto
após evacuar. Em todos os estudos, o consumo de fibra
alimentar foi abordado considerando que seu consumo
insuficiente pode ser um fator envolvido na etiologia da
constipação crônica funcional. Frequentemente observa-se
na população pediátrica a dor abdominal crônica
recorrente. Caracteriza-se pela ocorrência de pelo menos
três episódios de dor abdominal, durante pelo menos três
meses, tendo a dor intensidade suficiente para interferir
nas atividades diárias da criança. Já considerou-se a
possibilidade de a fibra alimentar participar da
fisiopatogenia do tratamento da dor abdominal recorrente,
mas não existem estudos mostrando a eficácia do
aumento do consumo de fibra alimentar na forma de
alimentos habituais ou suplementos na dor abdominal
recorrente.
Considerações finais: As fibras proporcionam hábito
intestinal com frequência e características das fezes
adequadas e seu consumo insuficiente associa-se com
aumento do risco de constipação crônica funcional. No
tratamento da constipação na infância, é necessário o
desenvolvimento de pesquisas clínicas que definam a
melhor forma de administração das fibras e sua dose
terapêutica. Acredita-se que o consumo adequado de fibra
possa prevenir doenças cardiovasculares e diabetes
mellitus do tipo 2 na idade adulta e doenças do aparelho
digestório.
Constipação não é uma doença, trata-se mais de um
sintoma e é caracterizado por retenção de fezes no cólon
ou dificuldade de evacuação por tempo superior a 2
semanas. Há eliminação de fezes endurecidas, frequência
evacuatória menor que 3x/semana e/ou sensação de
esvaziamento incompleto do reto. Já a Sociedade Paulista
de Gastroenterologia Pediátrica e Nutrição define como
uma síndrome que consite na eliminação com esforço de
fezes ressecadas, independente do intervalo de tempo
entre as evacuações. De acordo com Accioly, constipação
é a retenção de fezes no cólon ou dificuldade de
evacuação com intervalo superior a 2 semanas.
A etiologia da constipação não está totalmente
esclarecida, mas acredita-se que haja o envolvimento de
diversos fatores, constitucionais, hereditários, alimentares,
psicológicos, associados ou não ao distúrbio da motilidade
intestinal. O pico de incidência da constipação é entre 2 e
4 anos, época na qual ocorre o treinamento de toilete
(controle esficteriano). Não há uma idade definida para seu
início, mas não deve ocorrer antes dos 2 anos, pois a
criança precisa passar pelas etapas do seu
desenvolvimento.
Em crianças menores, que ainda mamam, a
constipação pode ser considerada pela presença de
movimentos intestinais dolorosos, acompanhados de
desconforto e manobras para eliminar as fezes. A
eliminação de fezes endurecidas, em forma de cíbalos
(forma de bolinhas), mesmo com frequência normal para a
idade da criança, é também considerada como
constipação. Em lactentes amamentados ao seio, a
eliminação de fezes, sem dor, mas com intervalos que se
prolongam até 7 dias, não é considerada constipação.
Hábitos alimentares intestinais regulares no início da vida,
defecando, em geral pela manhã, após o desjejum, quando
os reflexos gastrocólicos e duodenocólicos causam
movimentos de massa no intestino grosso, previne o
aparecimento da constipação.
Classificação:
Os distúrbios de evacuação podem ter origem
orgânica (relacionada a doenças) ou funcional (relacionada
à dieta, educação intestinal, atividade física).
A constipação intestinal pode ser:
 Aguda: covalescência de uma doença aguda,
frequentemente associada a diminuição da ingestão
alimentar, ou tratamento com drogas constipantes
(fenitoína, imipramina, fenotiazinas, preparações contendo
ferro, codeina e vincrastina). Pode ocorrer também por
mudança da alimentação, redução da atividade física e/ou
mudanças de ambiente. É uma situação transitória, a
função intestinal volta a normalidade tão logo cesse a
causa.
 Crônica: divide-se em funcional e psicogência
 Funcional: está relacioanado ao hábito
alimentar com pouco resíduo ou não atendimento
do reflexo de defecação.
 Psicogência: tem origem comportamental, e é
de dificil manuseio pois decorre da época do
treinamento dos esfíncters. A criança passa a ter
medo de evacuar pelo desconforto e dor que tal
ato acarreta.
Constipação e Regime Alimentar
Uma das causas mais frequentes de constipação na
infância é a mudança de práticas alimentares, que variam
desde a simples troca de leite materno por fórmula ou uma
fórmula por outra até a introdução de um novo alimento. A
prática do aleitamento materno nos primeiros meses de
vida e a ingestão de fibra alimentar em quantidades
suficientes depois dos 2 anos previnem a constipação
crônica funcional.
A uma tendência histórica de ingestão reduzida de
fibras nas dietas infantis. No entanto, uma dieta rica em
fibras é eficaz no tratamento da cosntipação, porque
aumentao volume fecal, produz evacuações mais
amolecidas e frequentes, bem como diminui o tempo de
trânsito intestinal.
No entanto, há controvérsias quanto à utilização de
dietas ricas em fibras para crianças, pois estes alimentos
aumentam a saciedade e apresentam menor densidade
energética, podendo ocasionar baixa ingestão diária de
energia. E como a capacidade gástrica da criança é
pequena, estas podem não atingir as recomendações
dietéticas diárias. Além disso, pode levar à formação de
gases e causar desconforto (por isso a mudança deve ser
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
19
gradativa); e também reduzem absorção de minerais
essenciais como Fe, Ca, Cu, Mg, Zn e P.
Quadro clínico
A constipação não é uma doença e sim um sintoma,
mas pode ter consequências desagradáveis, como: dor,
distensão abdominal, flatulência, enurese noturna e
náuseas. É comum a criança apresentar anorexia,
provavelmente pela dor e distensão abdominal, febre,
nervosismo, déficit de crescimento e baixo rendimento
escolar.
Algumas crianças podem apresentar escape fecal,
chamado soiling, o qual é um escape involuntário de fezes.
Em geral, é uma consequência de constipação grave,
quando há presença de massa fecal endurecida (fecaloma)
no cólon. A parte externa do bolo fecal que fica em contato
com a mucosa intestinal perde água, ocorrendo liberação
de fezes moles pelas laterais. Essa situação pode ser
confundida com diarreia ou que a criança não está
controlando o esfícter e é mais percebida a partir dos 4
anos de idade, pois já há o controle esficteriano anal.
Em crianças compactadas não é recomendada a
intervenção dietética no primeiro momento, pois o aumento
do consumo de fibras provocará estímulo nas partes
superiores do intestino, sem a liberação da mais parte
mais distal, o que provocará gases e dor abdominal.
Primeiramente, o intestino deve ser desbloqueado, e só
depois iniciar o tto dietético.
Tratamento dietético
As recomendações para crianças incluem uma
ingestão regular de refeições, ampla variedade de
alimentos que contenham fibras e líquidos em quantidade
adequada.
Os erros alimentares são identificados como os
maiores responsáveis pela constipação intestinal, e
portanto a educação nutricional envolvendo a criança e a
família é muito importante.
Algumas recomendações:
 Elevado consumo de líquidos. Deve ser cerca de
1,5ml/kcal. É desejável que cerca de 50% da ingestão
diária de líquidos seja de água, com exceção dos lactentes
em AM, já que o LH contém cerca de 80% de água. Em
geral, a criança perde cerca de 800 ml de água/dia, sendo
cerca de 200 ml nas fezes. Portanto, recomenda-se a
ingestão de 4 a 6 copos de água/dia.
 Organizar os horários da refeições para garantir
volume alimentar suficiente e, assim, estimular o reflexo
gastrocólico do peristaltismo intestinal (Guia < 2 anos).
 Substituir a mamadeira por copo e a farinha
utilizada (Guia < 2 anos).
 Estimular o consumo de alimentos com grande [ ]
de fibras (leguminosas, cereais integrais, legumes,
verduras, frutas e vegetais folhosos).
 O consumo de legumes e vegetais folhosos
devem ser oferecidos preferencialmente crus (Accioly) x
Introduzir legumes e verduras cozidos gradativamente,
misturando aos outros alimentos, para que a criança possa
tolerar o aumento de fibras na alimentação (Guia < 2
anos).
 As frutas deve-se dar preferência às laxativas
(mamão, ameixa fresca e desidaratada, laranja com
bagaço, abacate, abacaxi, tangerina, melancia, fruta de
conde); inteiras ou em pedaços e sempre que possível
com casca, pois fornecem mais fibras do que na forma de
sucos e de polpa amassada. Frutas desidaratadas
mantidas em remolho (ex: ameixa) podem ser mais fáceis
de consumir. Segundo Guia < 2 anos, deve-se oferecer 2
frutas/dia.
 O uso de cereal e pães integrais deve ser
incentivado, oferecidos de forma palatável à criança.
 Em situações em que a criança não aceita
legumes e vegetais folhosos misturar esses alimentos no
arroz, em massas de bolo salgado, tortas e bolinhos.
Pode-se também substituir parte da farinha de trigo no
preparo de bolos e outras preparações, por aveia em
flocos ou farelo de aveia ou de arroz.
 Alimentos que estimula pouco o peristaltismo
(maçã, banana, pães, arroz, batata, farinha de mandioca,
maisena), não precisam ser excluídos do plano alimentar,
porém devem ser utilizados em combinação com alimentos
que estimulem o trânsito intestinal. Ex: banana com aveia
ou farelo; arroz cozido com folhosos; farofa com ameixa ou
talos de vegetais x Evitar maçã, banana, limão e goiaba
(Guia < 2 anos).
 Recomenda-se o uso de lactobacilos: O
Lactobacillus acidophilus ou Lactobacillus bifidus ajudam a
criar uma flora intestinal favorável, produtora de ácidos
orgânicos, o que é útil para aliviar a constipação.
 Evitar ou usar moderadamente alimentos
flatulentos, os quais podem trazer desconforto intestinal,
como: couve-flor, repolho, pepino, goiaba, jaca, batata
doce, pimentão, ervilha, nabo.
 Os farelos de cereais (farelo de aveia tem mais
solúveis e farelo de trigo mais insolúveis) são os que
possuem maior concentração de fonte de fibras, mas
devem ser usados com moderação em casos de
constipação mais intensa. Devem ser adicionados a
alimentos bem aceitos pelas crianças e divididos em 3
doses/dia, usando em média 1 colher de sobremesa. No
entanto é possível elaborar uma dieta rica em fibras sem a
utilização desses produtos.
20
Medicamentos
A automedicação de drogas laxativas pode irritar a
parede intestinal e causar dependência. O hábito de tomar
laxantes diariamente provoca esvaziamento de cólon de
forma violenta e artificial. Quando a medicação é
suspensa, o intestino relaxa-se e a eliminação de fezes é
interrompida por um tempo, pois o cólon está vazio e não
houve tempo para a formação de bolo fecal. Tal fato pode
reforçar a hipótese de constipação, mas na verdade, não
houve chance do cólon de funcionar em um ritmo normal.