Ictericia obstrutiva - Resumo

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Letícia Nano – Medicina Unimes 
Icterícia obstrutiva 
 
Icterícia é a coloração amarelada de pele e mucosas à luz solar, quando os níveis séricos de bilirrubinas totais 
ultrapassam 2 mg%. Ela se torna mais evidente quando os níveis ultrapassam 3%. A forma de instalação, duração e 
eventuais oscilações assim como sinais e sintomas associados, são importantes para o diagnóstico e o conhecimento 
da etiologia. 
Metabolismo das bilirrubinas 
Síntese 
A bilirrubina é o produto final do catabolismo da fração heme das hemácias. A bilirrubina proveniente dessa 
degradação é chamada de bilirrubina não conjugada, e sai do sistema reticulo endotelial do baço (onde as hemácias 
são destruídas) e alcança a corrente sanguínea. No entanto, a bilirrubina não conjugada é pouco solúvel, e necessita 
da associação com albumina, de modo irreversível, para ser transportada pelo sangue. No sangue, chega ao fígado, 
onde a bilirrubina associada a albumina consegue atravessar os sinusóides hepáticos, mas não entra nos hepatócitos, 
sendo necessário a dissociação com a albumina para entrar no hepatócito. 
Conjugação 
No hepatócito é metabolizada, principalmente pela enzima bilirrubina-uridina-difosfato-glicoruniltransferase em 
bilirrubina conjugada, uma substância hidrossolúvel. A bilirrubina conjugada é transportada para o polo biliar do 
hepatócito e excretada pela membrana canalicular até os canalículos biliares e, por fim, vias biliares. 
Obs.: pequena parte da conjugação pode ocorrer a nível dos rins. 
Excreção 
O processo de excreção de bilirrubina para o canalículo biliar requer energia, sendo um dos passos mais susceptíveis 
de comprometimento quando a célula hepática é lesada. 
Quando essa etapa do metabolismo das bilirrubinas é comprometida, ocorre diminuição da excreção da bilirrubina 
para a bile e regurgitação da bilirrubina direta para o sangue, aumentando os níveis de bilirrubina direta séricos, e 
causando a icterícia. No sangue, a bilirrubina conjugada também se liga a albumina, entretanto, isso se faz na maior 
parte de forma reversível, resultando na formação de complexos que não são filtrados pelos rins e podem ser 
detectados na circulação durante várias semanas após do processo causador da icterícia, ou seja, a coloração 
amarelada na pele desaparece, mas bilirrubina direta continua em concentrações séricas altas. 
Através das vias biliares, a bilirrubina é excretada no tubo intestinal, onde sofre ação bacteriana, transformando-se 
em urobilinogênio, que no cólon, por sua vez, é transformado em estercobilina, responsável pela cor acastanhada das 
fezes. 
 
Colestase 
A colestase consiste na diminuição ou interrupção do fluxo biliar. A colestase obstrutiva é decorrente da obstrução à 
saída da bile pelo fígado. É importante diferenciar as colestases de causa hepática e extra-hepática, pois as primeiras 
demandam tratamento clínico, enquanto as segundas, cirúrgico. 
Colestase obstrutiva 
Derivada de uma obstrução mecânica, na topografia das confluências dos ductos hepáticos até a papila duodenal, 
resultando na icterícia colestática. Embora todo processo obstrutivo nesse sentido, necessite de intervenção cirúrgica 
é necessário saber a natureza benigna ou maligna da obstrução. 
 
 Letícia Nano – Medicina Unimes 
A colestase obstrutiva repercutirá clinicamente pela síndrome colestática, isto é, icterícia, colúria e acolia/hipocolia 
fecal. O prurido é frequentemente associado à essa síndrome. 
Entre as causas benignas, a causas comum é a obstrução do colédoco por cálculos biliares (coledocolitíase). Outras 
causas incomuns: cistos de colédoco, divertículos de duodeno, pancreatite crônica, tumores papilomatosos e até 
abcessos devidamente localizados. 
Entre as causas malignas, ou seja, tumores peri-ampulares, o carcinoma de cabeça de pâncreas é o mais comum, 
seguido de neoplasias de vias biliares (colangiocarcinoma) e tumor da papila duodenal. 
 
Coledocolítiase 
 
Definição 
É a obstrução da via biliar comum (ducto colédoco ou ducto hepático comum) por cálculos biliares. 
 
*Cálculos biliares 
Podem ser primários, ou seja, formados nesses próprios ductos, os cálculos 
pigmentares marrons, que são decorrentes de infecção da bile, ou secundários, de 
composição de colesterol, provenientes da vesícula biliar (maior parte). A formação 
dos últimos, ocorre devido à supersaturação da bile; nucleação dos sais biliares; 
desmotilidade da vesícula biliar. Os fatores de risco são: mulheres, acima dos 40 
anos e obesidade. 
 
Quadro clínico 
Na maior parte, os pacientes são assintomáticos, devido ao pequeno tamanho dos cálculos, que são eliminados pelo 
trato digestório. Já quando sintomáticos, são caracterizados por surtos de dor abdominal, em geral em caráter de 
cólica, com localização no hipocôndrio direito, associado à síndrome colestática: colúria, acolia e icterícia flutuante. A 
icterícia intermitente ocorre devido aos cálculos migratórios. 
Diagnóstico 
História clínica – quadro clínico da síndrome colestática, pode apresentar também antecedente de colelitíase 
Laboratorial – aumento da concentração sérica de bilirrubina direta, aumento das enzimas canaliculares: fosfatase 
alcalina e gama-GT 
*Na colangite: PCR aumentado, leucocitose ... 
Imagem- 
USG abdome: dilatação colédoco > 8mm 
Poderá mostrar cálculos biliares, difíceis de serem observados quando na parte terminal. A vias biliares intra-hepáticas, 
no entanto, estarão normais, sem dilatações. 
 
Complementares: 
Colangioressonância 
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) – p/ tratamento também 
 
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Colangiografia intra-operatória 
Colangiografia percutânea trans-hepática 
 
Tratamento 
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) 
Realiza a extração dos cálculos 
*só pode ser realizada com profissionais especializados em vias biliares 
 
Exploração da via biliar 
- Videolaparoscopia 
- Laparotomia 
➔ Pode já ser associado à colecistectomia para resolução da causa primária 
 
Obs.: em casos de má condução/ extração dos cálculos, ou via biliar já dilatada e inflamada: 
Derivação bileodigestiva -> Y- de - Roux 
Anastomose entre o colédoco e o duodeno (diretamente) 
 
Complicações 
- Colangite aguda: identificada quando o quadro clínico da coledocolitíase é acompanhado de febre e calafrios, 
indicando a inflamação intensa. 
Decorrente da cirurgia: 
- Estenose via biliar 
- Fístula biliar 
- Íleo biliar (cálculo na válvula íleo- cecal) 
 
 
Câncer de cabeça de pâncreas 
 
Quadro clínico 
- Síndrome colestática com icterícia progressiva (pode apresentar prurido também) 
- Sinal de Courvoisier- Terrier (25% casos): vesícula palpável e indolor, devido ao acúmulo excessivo da bile 
- Dor abdominal 
- Síndrome consumptiva: emagrecimento importante 
- Linfonodomegalia: nódulo de Wirchow (supraclavicular esquerdo) e da irmã Maria José (umbilical) 
 
 
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Diagnóstico 
História clínica- 
Laboratorial - elevação da concentração plasmática de bilirrubina direta, e elevação dos marcadores tumorais: 
CA19-9 e CEA. 
(o uso dos marcadores tumorais isolado não é utilizado no diagnóstico, e sim no pós cirúrgico para identificar se 
houve eliminação de todos os focos tumorais, de acordo com o aumento do nível sérico). 
 
Imagem - 
USG vias biliares 
*Diagnóstico definitivo: TC com contraste (importante para definir se o tumor é ressecável ou não) 
 
**diagnóstico histopatológico necessário só após a cirurgia (não é essencialpara preceder a cirurgia) 
 
Tratamento 
 
Cirúrgico 
- Cirurgia de Whipple: gastroduodenopancreatectomia 
Se retira: vesícula biliar, colédoco, cabeça do pâncreas, duodeno e 15 cm proximais do jejuno. Se anastomosa o 
jejuno com estômago, ductos hepáticos e restante do pâncreas. 
 
Quimioterapia 
Radioterapia 
Paliativo 
- controle da dor e da colestase (se prurido intenso -> drenagem percutânea da bile)