AULA 4 UTI

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FISIOTERAPIA EM UTI
Aula 4: Avaliação fisioterápica do paciente crítico
AULA 4: AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA DO PACIENTE CRÍTICO
Fisioterapia em UTI
AULA 01: NOME DA AULA
Disciplina
TEMA: Monitorização realizada à beira do leito:
Ventilometria;
Manovacuometria;
Oximetria;
Capnometria;
OBJETIVOS: 
Avaliar o paciente à beira do leito;
Identificar as alterações ao monitor e identificar as possíveis causas;
Realizar os procedimentos da ventilometria e manovacuometria;
Avaliar a oximetria e as curvas de capnografia.
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Monitorização realizada à beira do leito – SINAIS VITAIS
Os sinais vitais (SsVv) são indicadores do estado de saúde e da garantia das funções circulatórias, respiratória, neural e endócrina do corpo. Podem servir como mecanismos de comunicação universal sobre o estado do paciente e da gravidade da doença.
A aferição dos sinais vitais e a prestação de cuidados, caso o paciente necessite, são alguns dos procedimentos mais realizados em UTI. Os sinais vitais baseiam-se em: 
 Temperatura;
 Pulsação;
 Respiração;
 Pressão arterial.
Fatores como a temperatura do ambiente, o esforço físico do paciente e os efeitos da doença causam mudanças nos sinais vitais, muitas vezes, fora do padrão fisiológico. 
Uma alteração nos sinais vitais pode indicar uma mudança na função fisiológica e necessidade de intervenção especializada.
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A temperatura do corpo humano varia entre 35,8° e 37,2°C. Em média, consideram-se temperaturas normais: a oral de 37°C, axilar de 36,4°C e a retal de 37,6°C. 
A temperatura pode ser medida das seguintes maneiras:
 Axilar: A temperatura axilar pode ser verificada colocando-se, sob o braço, junto às axilas, um termômetro de mercúrio ou digital. As temperaturas medidas desta forma tendem a ser 0,3° a 0,6°C mais baixas do que aquelas temperaturas mensuradas pela via oral ou retal.
 Oral: A temperatura é medida através da boca, usando-se o termômetro de mercúrio, ou os termômetros digitais que possuem um sensor eletrônico. 
 Retal: A temperatura por via retal é medida pela introdução de um termômetro (mercúrio ou digital) no reto, e tendem a ser 0,6°C mais altas do que quando comparadas com a oral. Quando o corpo produz calor excessivo durante exercício intenso, a temperatura retal pode aumentar para 38,3°C a 40°C. Por outro lado, quando o corpo fica exposto ao frio, a temperatura retal, quase sempre, pode cair para valores inferiores a 36,6°C.
Monitorização realizada à beira do leito – TEMPERATURA
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Central: É a medida da temperatura nos tecidos profundos do corpo (ou “centro”). Permanece quase constante, dia após dia, com variação de mais ou menos 0,6°C, exceto quando o indivíduo evolui com condição do aumento do metabolismo corporal total. A medição pode ser realizada na artéria pulmonar, esôfago e bexiga, porém requerem o uso de equipamentos invasivos contínuos instalados nas cavidades do corpo ou em órgãos, sendo demonstrada a temperatura através do monitor eletrônico. A temperatura da membrana timpânica também é considera central, por compartilhar o mesmo suprimento de sangue arterial com o hipotálamo. 
Monitorização realizada à beira do leito – TEMPERATURA (continuação)
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A monitorização do pulso periférico é de suma importância quanto à avaliação da estabilidade cardiovascular do paciente.
Podem ocorrer alterações na percepção do pulso periférico devido ao baixo débito cardíaco como na insuficiência cardíaca, sepse, choque hipovolêmico, vasodilatação periférica, infarto agudo do miocárdio, tamponamento cardíaco, cardiomiopatia e miocardite. 
Fatores mecânicos também podem interferir, como nas doenças valvares (aórticas ou mitrais), obstrução do fluxo de saída aórtico ou na estenose ou insuficiência mitral. 
Algumas alterações podem aumentar a pressão do pulso, como na redução na distensibilidade arterial, devido à arteriosclerose e devido ao aumento do volume sistólico como no bloqueio cardíaco completo (BAV). 
Para verificar a pulsação periférica, devemos ter alguns cuidados: evitar verificar o pulso em membros afetados com lesões neurológicas ou vasculares; não verificar o pulso em membro com fístula arteriovenosa; nunca usar o dedo polegar para verificação; nunca verificar o pulso com as mãos frias; em caso de dúvida repetir a contagem; verificar o pulso no tempo de 1min, pois podem ocorrer alterações de regularidade na frequência durante este período.
Monitorização realizada à beira do leito – PULSAÇÃO
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A inspeção do tórax à beira do leito de UTI se dirige principalmente para a atividade muscular ventilatória (trabalho respiratório, uso de musculatura acessória e sincronia toracoabdominal) e expansibilidade torácica (simetria). 
A colocação das mãos simetricamente sobre cada hemitórax auxilia a inspeção durante o exame da expansibilidade torácica. A palpação permite avaliar, através do tato, o frêmito toracovocal durante a verbalização dos pacientes orientados sem VAA. Naqueles em VM, podemos sentir a vibração das secreções durante a movimentação gasosa. 
Quando há histórico clínico de pneumotórax, devemos palpar o tecido corpóreo para investigar a presença enfisema subcutâneo. 
A percussão da parede torácica produz um som e uma vibração palpável que auxilia a avaliação dos tecidos pulmonares mais profundos. Pode ser útil nos casos de pneumotórax, consolidação alveolar, tumor, atelectasia, derrame pleural.
A ausculta pulmonar é uma ferramenta diagnóstica valiosa, ela complementa os achados da palpação e percussão torácica. Por ser bem sensível e prática, é preferencialmente utilizada à beira do leito durante a avaliação pulmonar.
Monitorização realizada à beira do leito – RESPIRAÇÃO 
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A medida casual, com técnica auscultatória ou oscilométrica, registrada no braço, pode ser realizada com aparelhos automáticos, esfigmomanômetro aneroide ou de coluna de mercúrio. 
A medida da pressão é um procedimento simples, fácil de ser realizado; porém, está sujeito a erros que podem interferir na exatidão dos resultados. 
Na medida da pressão arterial com o paciente na posição sentada, o tronco deve permanecer apoiado e relaxado no encosto, e as pernas relaxadas e descruzadas. O braço em que o manguito será colocado deve estar ao nível do coração, livre de roupas; a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido. 
Na posição deitada, manter os braços ao longo do corpo, e aquele com manguito, ligeiramente abduzido; em pacientes com tórax extremamente desenvolvido utilizar coxins para garantir que o braço fique ao nível do coração.
Monitorização realizada à beira do leito – PRESSÃO ARTERIAL
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O tamanho da bolsa de borracha inflável do manguito também pode ser fonte de erro na medida da pressão arterial. Assim, quando a bolsa inflável é estreita em relação à circunferência do braço do paciente, a leitura da pressão pode ser falsamente elevada, conduzindo ao diagnóstico errôneo de hipertensão arterial. Por outro lado, quando a bolsa é larga, a leitura pode ser falsamente baixa, levando ao diagnóstico errôneo de normotensão. 
A relação recomendada entre a largura da bolsa e a circunferência do braço do paciente é de 0,4. Além de ser necessário que a largura da bolsa inflável corresponda a 40% da circunferência do braço, o seu comprimento deve atingir pelo menos 80% o braço, mantendoassim uma relação entre largura e comprimento de 1:2. 
Monitorização realizada à beira do leito – PRESSÃO ARTERIAL (continuação)
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A ventilação pulmonar adequada é um fator primordial para o bom desempenho da fisiologia do sistema respiratório. Para isso, é necessário que haja integridade e harmonia entre as estruturas da caixa torácica e parênquima pulmonar.
Considerando que o comportamento mecânico elástico do pulmão é baseado em sua propriedade elástica e em seus volumes, a medida destes oferece valiosa informação que pode ser essencial para a caracterização do estado fisiopatológico decorrente de disfunções ventilatórias.
Os volumes pulmonares estáticos são constituídos por quatro volumes, considerados compartimentos indivisíveis, que são: Volume Corrente (VC), Volume de Reserva Expiratório (VRE), Volume de Reserva Inspiratório (VRI), Volume Residual (VR); e quatro capacidades representadas por dois ou mais volumes, Capacidade Vital (CV), Capacidade Residual Funcional (CRF), Capacidade Inspiratória (CI) e Capacidade Pulmonar Total (CPT).
A capacidade vital corresponde ao maior volume de ar mobilizado e indica a somatória entre o volume corrente, o volume de reserva inspiratória e o volume de reserva expiratória. Pode ser mensurada lentamente, durante a expiração, partindo da capacidade pulmonar total, ou durante a inspiração, a partir do volume residual. Os volumes pulmonares e a capacidade vital são mensurados nos testes de função pulmonar.
Monitorização realizada à beira do leito – VENTILOMETRIA
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Os dados relativos à avaliação do padrão respiratório, ao volume corrente e à frequência respiratória são úteis no acompanhamento, durante diferentes tipos de intervenção da fisioterapia respiratória, como a reabilitação pulmonar e a assistência a pacientes no pré e/ou pós-operatório de cirurgias torácicas e abdominais, entre outras situações clínicas, possibilitando a observação da evolução de diferentes parâmetros. 
Os testes funcionais pulmonares são realizados dentro dos padrões técnicos, tanto no que se refere ao equipamento quanto ao processo de sua execução, sendo prioritária a compreensão e colaboração do paciente, a técnica de aplicação padronizada e a frequente revisão de todo o processo que garante o sucesso da avaliação e interpretação das possíveis variações da função pulmonar.
Para registro do volume minuto, volume corrente e capacidade vital lenta, a ventilometria é um instrumento seguro, não invasivo e de fácil interpretação, além de fornecer informações importantes acerca da mecânica respiratória. Ainda podemos considerar que, entre os métodos, para medidas de volume pulmonar e capacidade vital, o ventilômetro de Wright oferece fidedignidade dos dados pela simplicidade da avaliação.
Monitorização realizada à beira do leito – VENTILOMETRIA
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Disciplina
Os valores obtidos nos testes de função pulmonar são comparados com valores de referência:
Frequência Respiratória (FR), compreendem o intervalo de 12 a 20 irpm;
Volume Corrente (VC), de 5 e 8mL/Kg (considerar biotipo e/ou distúrbio ventilatório associado);
Volume minuto (VM), de 5 a 6L/min;
Capacidade Vital (CV), de 65 a 75mL/Kg. 
A mensuração incorreta da função pulmonar pode subestimar os valores preditos normais, bem como sofrer a influência de alguns fatores como o escape de ar durante a mensuração, a alteração da frequência respiratória e do padrão respiratório pelo ato da medida da função pulmonar, ocasionando o aumento no volume corrente e este último interferindo na medida do volume minuto.
Monitorização realizada à beira do leito – VENTILOMETRIA
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TESTE
Paciente, preferencialmente, sentado e em posição confortável; acoplar o ventilômetro à cavidade bucal ou cânula (TQT, TOT):
VC, VM e FR: solicitar a respiração basal por 1min e verificar, através da observação direta, os movimentos torácicos associados à utilização de um cronômetro;
CVL: realizar uma inspiração máxima e, em seguida, expirar lentamente através do ventilômetro, sem fazer esforço, até a capacidade residual.
FÓRMULAS
Capacidade Vital
 HOMENS: CV = (5,8 X altura) + (0,025 X idade em anos) – 4,24
 MULHERES: CV = (4,5 X altura) + (0,024 X idade em anos) – 2,85
Capacidade Inspiratória
 O valor esperado é de aproximadamente 70% da CV
Ventilação Voluntária Máxima
Paciente respira o mais rápido possível por 10 a 12 segundos, multiplicando o valor por 5 ou 6, respectivamente. 
Homens: (81 X altura) - (0,57 X idade) - 5,5
Mulheres: (133 X altura) - (1,26 X idade) - 21,4 
Exame físico
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Disciplina
A medida da força dos músculos respiratórios é um exame não invasivo, simples, de baixo custo e útil na prática clínica. Entre os métodos utilizados para mensuração da força muscular respiratória, destaca-se a medida das pressões respiratórias máximas em nível da cavidade oral: PImáx e PEmáx. 
A Pressão inspiratória máxima (PImáx) reflete a força dos músculos inspiratórios e do diafragma; enquanto a pressão expiratória máxima (PEmáx) reflete a força dos músculos abdominais e expiratórios. 
As indicações comuns na prática clínica incluem: a confirmação da disfunção muscular respiratória em doenças neuromusculares; diagnóstico diferencial de dispneia, tosse ineficaz; espirometria com distúrbio ventilatório restritivo sem causa aparente; avaliação de resposta à fisioterapia e à reabilitação pulmonar; avaliação pré-operatória da função dos músculos ventilatórios e da possibilidade de desmame da ventilação mecânica; e avaliação do risco de intercorrências em pacientes com DPOC e insuficiência cardíaca. 
A disfunção do músculo respiratório é definida como a perda de, pelo menos, uma das duas principais propriedades musculares: a força e a resistência.
Monitorização realizada à beira do leito – MANOVACUOMETRIA
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Disciplina
No sistema respiratório, a força é geralmente estimada, tanto pela pressão quanto pela mudança do volume pulmonar ou o deslocamento das estruturas da parede torácica. 
A força se exerce em dois sentidos: na inspiração (pressão negativa), pressão inspiratória máxima (PImáx); e na expiração (pressão positiva), pressão expiratória máxima (Pemáx).
Quando as pressões expiratórias são medidas ao nível da capacidade pulmonar total (CPT), as pressões registradas são originadas dos músculos expiratórios e do recolhimento elástico pulmonar na CPT. 
Quando a pressão inspiratória é avaliada ao nível do volume residual, a resultante das pressões é originada das ações dos músculos inspiratórios e da pressão gerada pela tendência da parede torácica se expandir até o volume residual. 
As medidas das pressões máximas voluntárias inspiratórias (PImáx) e expiratórias (PEmáx) são as que mais frequentemente estimam de forma não invasiva a força muscular respiratória.
Monitorização realizada à beira do leito – MANOVACUOMETRIA
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Disciplina
A medida da função do músculo respiratório pode ser realizada como parte do arsenal diagnóstico, incluindo anamnese, exame físico, análise da gasometria arterial, técnicas de imagem e avaliação da função pulmonar, que inclui a espirometria, o estudo dos volumes estáticos e a capacidade de difusão.
A alteração da medida da força muscular deve estar inserida dentro de um contexto clínico. 
 Duas condições devem induzir à avaliação da força muscular:
Sinais e sintomas clínicos sugestivos de fadiga muscularrespiratória (redução inexplicada da capacidade vital; retenção de dióxido de carbono, na vigília ou no sono; respiração e frases curtas; ortopneia; taquipneia; movimento paradoxal da parede torácica ou abdominal; tosse ineficaz e fraqueza muscular generalizada);
Como screening, prevenção ou follow up dos pacientes em condições patológicas nas quais a fadiga do músculo respiratório pode ocorrer. O sintoma cardinal da fadiga muscular respiratória é a dispneia. 
Os pacientes com doença neuromuscular ou metabólica apresentam risco para desenvolver fadiga da musculatura respiratória e esquelética. Nas doenças pulmonares como fibrose cística e DPOC, a fadiga dos músculos inspiratórios encontra-se frequentemente presente. Além disso, em pacientes tratados com drogas que induzem miopatia, é prudente a avaliação da força muscular antes de iniciar o tratamento e é aconselhável o follow up desses pacientes. 
Monitorização realizada à beira do leito – MANOVACUOMETRIA
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Disciplina
TESTE
O equipamento deve ser capaz de medir as pressões negativa e positiva, de modo linear. O ideal é a utilização de instrumentos que permitam mensurações na faixa de - 160 a + 200cm/H₂O.
A medição da PEmáx e da PImáx pode ser feita com um medidor analógico ou digital de pressão que fica conectado a um bocal (interface). 
O paciente deve realizar o exame em posição sentada, estando o tronco em ângulo de 90⁰ com a coxa. 
 Como a postura pode influenciar os valores de PEmáx e PImáx, recomenda-se que as mensurações seriadas sejam sempre feitas na mesma posição. A cavidade nasal deve ser ocluída por um clipe.
Monitorização realizada à beira do leito – MANOVACUOMETRIA
FÓRMULA
NOVA EQUAÇÃO (2010) Homens = - 1,24 × idade + 232,37
NOVA EQUAÇÃO (2010) Mulheres = - 0,46 × idade + 74,25
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Disciplina
A oximetria de pulso é um método não invasivo utilizado para avaliar a oxigenação do paciente, isto é, a saturação do oxigênio da hemoglobina arterial (Sp0₂). 
A oximetria de pulso fundamenta-se em dois princípios básicos: espectrofotometria e pletismografia. 
A espectrofotometria mensura a quantidade de luz transmitida (ou refletida), através dos capilares do paciente, sincronizados com o pulso cardíaco; 
A pletismografia registra o volume de sangue arterial nos tecidos e, consequentemente, a absorção e luz por esse sangue que se altera durante a pulsação. 
Monitorização realizada à beira do leito – OXIMETRIA
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Disciplina
 Existem fatores que levam à falta de acurácia da oximetria de pulso, entre eles estão: 
 Situação em que a saturação de oxigênio está abaixo de 70%;
 Pigmentação da pele;
 Esmalte de unha;
 Luz ambiente como lâmpadas cirúrgicas, fluorescentes e instrumentos fibroscópicos;
 Movimentação do sensor;
 Sensor não compatível com o aparelho; 
 Estados de choque em que há má perfusão tecidual; 
 Carboxiemoglobina (COHb) – hemoglobina que tem maior afinidade ao monóxido de carbono, diminuindo a ligação ao oxigênio; 
 Metaemoglobina (MetHb) – oxidação do íon ferroso, a forma férrica impede que a hemoglobina se ligue ao oxigênio;
Monitorização realizada à beira do leito – OXIMETRIA
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 Existem fatores que levam à falta de acurácia da oximetria de pulso, entre eles estão (continuação):
Erros de leitura em razão de aumentos dos níveis séricos de lipídios e bilirrubina alterando artificialmente os níveis de COHb e MetHb séricos;
 Falta de calibração do aparelho;
 Corantes intravasculares, como o azul de metileno, indocianino verde e índigo vermelho e onicomicose.
Monitorização realizada à beira do leito – OXIMETRIA
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Curva de dissociação da Hemoglobina
A relação entre a saturação da hemoglobina e a pressão de O₂ no sangue é demonstrada através da curva de dissociação HbO₂. 
A saturação da hemoglobina com o oxigênio varia com as alterações da PO₂. A forma sigmoide da curva reflete as interações entre as quatro cadeias dessa molécula e o oxigênio. As partes inferior e superior da curva, relativamente achatadas, representam as faixas nas quais a ligação entre o O₂ e a hemoglobina são mais difíceis (pequenas alterações da PaO₂ têm pouco efeito sobre a SaO₂), enquanto que a parte central, com uma inclinação mais acentuada, representa a faixa na qual as ligações estão facilitadas (pequenas alterações da PaO₂ agora refletem grande efeito na SaO₂).
Monitorização realizada à beira do leito – OXIMETRIA
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Disciplina
O dióxido de carbono (CO₂) é um produto do metabolismo celular que se dissolve no sangue e é transportado pela corrente sanguínea até os capilares pulmonares, a partir de onde se difunde através da membrana alvéolo-capilar. Uma vez no alvéolo, o CO₂ depende da adequação da ventilação e da perviedade das vias aéreas inferiores e superiores para ser exalado e eliminado do organismo. 
A ausência de CO₂ no gás expirado significa alterações importantes em um ou mais desses processos. 
Capnometria é a medida numérica do CO₂ expirado. Quando essa informação é plotada em um gráfico em função do tempo ou volume expirado, recebe o nome de capnografia. 
O gás exalado passa por uma câmara que recebe radiação infravermelha. A luz é absorvida em diferentes intensidades de acordo com cada tipo de gás (CO₂, N₂O, anestésicos inalatórios) e, a partir dessa informação, deriva-se o valor da pressão parcial do gás desejado, no caso o CO₂. 
Monitorização realizada à beira do leito – CAPNOGRAFIA
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Disciplina
 A PaCO₂ é a pressão parcial arterial de dióxido de carbono. PACO₂ é a pressão parcial de CO₂ no alvéolo e, devido à grande capacidade de difusão desse gás, pode-se presumir que PaCO₂ = PACO₂. 
 A PETCO₂ é a pressão parcial de CO₂ ao final da expiração, que, em indivíduos normais, em ventilação espontânea, gira em torno dos 38mmHg. Denomina-se hipercapnia a PCO₂ maior do que o esperado e hipocapnia a PCO₂ menor do que o esperado. 
Monitorização realizada à beira do leito – CAPNOGRAFIA
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AULA 01: NOME DA AULA
Disciplina
AVANCE PARA FINALIZAR A APRESENTAÇÃO.
VAMOS AOS PRÓXIMOS PASSOS?
Avaliação de Troca Gasosa
Interpretação da gasometria arterial;
Análise das situações anormais.
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AULA 01: NOME DA AULA
Disciplina