LISTA DE EXERCÍCIOS VÍRUS DA RAIVA

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LISTA DE EXERCÍCIOS – VÍRUS DA RAIVA
 
“A raiva é uma zoonose de grande importância em saúde pública, conhecida e temida há vários séculos. Esta doença neurológica aguda tem prognóstico fatal em quase todos os casos. Praticamente todos os mamíferos são suscetíveis ao vírus da raiva, representando um problema sua grande disseminação e persistência entre os animais reservatórios, pois expõe um número elevado de pessoas e animais ao risco de infecção e consequentemente aumento do custo para o controle ou erradicação”. 
 
1)	Quais são as formas de transmissão do vírus da raiva? E no Brasil, quais são os principais mamíferos envolvidos?
É causada pelo Vírus do gênero Lyssavirus, da família Rabhdoviridae, e é transmitida ao homem principalmente pela saliva de animais infectados, principalmente por meio da mordedura, podendo ser transmitida também pela arranhadura e/ou lambedura desses animais. Outras formas possíveis são a aspiração dos aerossóis da saliva dos animais infectados (sobretudo morcegos, pela quantidade em um determinado local), manipulação da carne frescas de animais infectados, ou até mesmo o consumo destas carnes frescas cruas. No Brasil os principais mamíferos envolvidos são o cães, morcegos e gatos. Embora nos últimos anos cães e gatos estarem praticamente fora deste quadro por conta de imunizações, e então os relatos epidemiológicos contam com a transmissão por morcegos hematófagos. Segundo dados do ministério da saúde no ano de 2018, foram registrados 11 casos de raiva humana no Brasil. Destes, 10 relacionados a um surto em área ribeirinha do município de Melgaço, no estado do Pará, onde 9/10 eram menores de 18 anos e todos com histórico de espoliação por morcegos e sem realização de profilaxia antirrábica pós-exposição. E o décimo primeiro caso registrado, foi um homem morador do estado do Paraná, mas que foi espoliado por morcego em Ubatuba, no estado de São Paulo e buscou atendimento e realização de profilaxia antirrábica 12 dias após exposição.
 
2)	Descreva a patogênese dessa infecção no homem.
O tecido do local da lesão é primeiramente infectado pelo vírus, onde ocorre sua primeira replicação, que são transportados para o Sistema Nervoso Central através do fluxo anoplásmico retrógrado, e assim disseminando-se pelo tecido nervoso pela propagação intra-axônica, causando lesãos neurais severas, que resultarão em diversos sinais clínicos da doença. As regiões mais acometidas: hipocampo, tronco cerebral, medula e células de Purkinje no cerebelo; muitas vezes, os sintomas estão associados com a localização anatômica no cérebro. O vírus então é liberado no axônios terminais infectando tecidos não-nervosos, como as glândulas salivares, motivo pelo qual existe a presença do vírus na saliva, fator este importante para a transmissão da raiva, sobretudo por mordidas.
3)	Quais métodos são utilizados para o diagnóstico laboratorial desse vírus? Em quais situações esse tipo de diagnóstico é mais aplicado?
O diagnóstico dos casos de raiva humana em vida, pode ser realizada pelo método de imunofluorescência direta, em impressão de córnea, raspado de mucosa lingual ou por biópsia de pele da região cervical (tecido bulbar de folículos pilosos). Porém a sensibilidade dessas provas é limitada e, quando negativas, não se pode excluir a possibilidade de infecção. No caso de óbito do paciente, a necropsia é indispensável para a confirmação diagnóstica. Diferentes fragmentos do sistema nervoso central deverão ser encaminhados ao laboratório, conservados, preferencialmente, sob refrigeração, ou em glicerina misturada em partes iguais com salina tamponada. Não utilizar formol como conservante, uma vez que é inativante viral.
Para o diagnóstico diferencial é mais efetivo estabelecer pelo quadro clínico, sendo pelos sinais e sintomas característicos da raiva, precedidos por mordidas, arranhões ou lambida de mucosas por animais raivosos ou suspeitos, sendo este um quadro comum em cerca de 80% dos pacientes.
No caso da raiva humana transmitida por morcegos hematófagos, o diagnóstico é dificultado, pois outros agravos podem ser confundidos, como o tétano, síndrome de Guillain-Barré, pasteurelose, por mordedura de gato e de cão; infecção por vírus B por mordedura de macaco; botulismo e febre por mordida de rato; febre por arranhadura de gato (linforreticulose benigna de inoculação); encefalite pós-vacinal; quadros psiquiátricos; outras encefalites virais, especialmente as causadas por outros rabdovírus; e tularemia.
No exame físico, frente à suspeita clínica, observar atentamente o fácies, presença de hiperacusia, hiperosmia, fotofobia, aerofobia, hidrofobia, relatos de dores na garganta, dificuldade de deglutição, dores nos membros inferiores, e alterações do comportamento.
 
4) Sobre a profilaxia de pós-exposição ao vírus da raiva, explique porque essa prática é aplicável com sucesso, explicando os meios disponíveis para essa terapia atualmente (principalmente a forma de produção). 
Para a profilaxia de pós-exposição são utilizadas a vacina e/ou soro antirrábico. Essa forma de profilaxia obtém sucesso devido ao fato de que a produção de anticorpos contra as partículas virais presentes na vacina é mais rápida do que a produção de anticorpos contra o vírus infectante, pois a mesma já estimula o sistema imune enquanto o vírus tem que se replicar no tecido local antes de causar a infecção aguda. Já o soro, que contém anticorpos prontos contra o vírus tem o poder de inativar boa parte da carga viral logo após sua administração. A vacina da raiva para profilaxia pós-exposição é produzida a partir do vírus da raiva inativada (vírus que não podem causar a doença, mas servem para sensibilização e produção de anticorpos). Essa vacina estimula o próprio corpo a produzir proteção contra o agente infeccioso. O Ministério da Saúde preconiza duas aplicações da vacina, caso o paciente já tenha recebido o esquema de pré-exposição, uma no dia 0, outra no dia 3, sem indicação de aplicação de soro.
Vacina de cultivo celular são potentes e seguras, produzidas em cultura de células (diploides humanas, células vero, células de embrião de galinha etc.) e apresentadas sob a forma liofilizada, acompanhadas de diluente. A potência mínima das vacinas é 2,5 UI/dose. 
1. Dose e via de aplicação 
a) Via intramuscular: são apresentadas na dose 0,5 ml e 1 ml, dependendo do fabricante. A dose não depende da idade ou do peso do paciente. 
b) Via intradérmica: a dose da via intradérmica é de 0,1 ml. Deve ser aplicada em locais de drenagem linfática, geralmente nos braços, na inserção do músculo deltoide. A vacina não deve ser aplicada na região glútea.
O soro heterólogo é uma solução concentrada e purificada de anticorpos, preparada em equídeos imunizados contra o vírus da raiva. A dose indicada é de 40 UI/kg de peso do paciente. Deve-se infiltrar na(s) lesão(ões) a maior quantidade possível da dose do soro. Quando as lesões forem muito extensas ou múltiplas, a dose pode ser diluída, o menos possível, em soro fisiológico, para que todas as lesões sejam infiltradas. Caso a região anatômica não permita a infiltração de toda a dose, a quantidade restante, a menor possível, deve ser aplicada por via intramuscular, na região glútea.
O soro homólogo (Imunoglobulina humana hiperimune antirrábica), é uma solução concentrada e purificada de anticorpos, preparada a partir de hemoderivados de indivíduos imunizados com antígeno rábico, é um produto mais seguro que o soro antirrábico, porém de produção limitada e, por isso, de baixa disponibilidade e alto custo. A imunoglobulina deve ser indicada somente para pacientes que se enquadram em um dos itens a seguir: 
• ocorrência de quadros anteriores de hipersensibilidade; 
• uso prévio de imunoglobulinas de origem equídea; e 
• existência de contatos frequentes com animais, principalmente com equídeos, por exemplo, nos casos de contato profissional (veterinários) ou por lazer. 
A dose indicada é de 20UI/kg. E a administração da(s) dose(s) seguem os mesmos parâmetros do soro heterólogo.REFERÊNCIAS 
Ministério da Saúde. Normas técnicas de profilaxia da raiva humana. Brasília, DF. 2014. Disponível em:<http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2015/outubro/19/Normas-tecnicas-profilaxia-raiva.pdf>. Acesso em: 3 jun 2019.
Ministério da Saúde. Raiva: o que é, causas, sintomas, tratamento, diagnóstico e prevenção. Brasília, DF. 2014. Disponível em:<http://www.saude.gov.br/saude-de-a-z/raiva>. Acesso em: 3 jun 2019.
Ministério da Saúde. Raiva: guia de vigilância. Brasília, DF. 2014. Disponível em:<http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/RaivaGuiadeVigilancia.pdf>. Acesso em: 3 jun 2019.