TRATAMENTO DAS FRATURAS DO COMPLEXO NASO - ÓRBITO - ETMOIDA (NOE)

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TRATAMENTO DAS FRATURAS DO COMPLEXO NASO-ÓRBITO-ETMOIDAL (Prof. Hernando)
*Fraturas mais complexas
*Exigem grandes cirurgias (cirurgias de maior morbidade)
*Maior risco de sequela
Definição: envolvem a área de confluência do nariz, órbita, etmoide, a base do seio frontal, e a base anterior do crânio.
Inclusão da inserção do tendão cantal medial
Possível acometimento nasal
Classificação de Markowitz:
- Tipo I
- Tipo II
- Tipo III
*Ligamento cantal: se insere a frente e atrás do osso lacrimal
Fraturas NOE
Etiologia comum: traumas contusos na região de terço médio
Raramente ocorrem como eventos isolados
Envolvimento de ossos nasais, processos nasais do osso frontal e processo frontal da maxila
- Alteração na região do tendão cantal médio (telecanto traumático) sinal patognomônixo
- Associação com TCE, fratura da lâmina crivosa, fístula CR, fratura do seio frontal, lesão sistema lacrimal, fraturas orbitárias...
Anatomia
A região é composta por:
Osso frontal
Ossos nasais
Ossos lacrimais
Processo frontal da maxila
Etmoide
Asa menor do esfenoide
Os pilares de resistência horizontais...
...
Alteração no arcabouço ósseo: afundamento da face (dish face)
Fraturas de placa cribiforme e fossa anterior do crânio = rinorréia cerebroespinhal e concussão
Fraturas parede medial órbita
Exame clínico
Primeiramente observar função ocular
Simetria, linha média da face (alterações nasais), afundamentos do dorso nasal
Observar distância intercantal (média de 30 a 34mm)
Atentar para epífora secundária ao trauma (lesão ducto lacrimal)
Avaliar epistaxe nasal, CSF
Avaliar septo nasal (edema, hematoma)
Avaliar TCE
Avaliar base anterior do crânio
Sinais e sintomas
Equimose periorbitária
Edema periorbitário 
Telecanto traumático
Selamento do dorso nasal
Ptose pálpebra superior
Anosmia (fratura lâmina cribiforme)
Epífora (secundária)
Mobilidade e crepitação óssea
Epistaxe nasal
Fístula cefalo-raquidiana (drenagem de líquor)
Hematoma de septo nasal
Observar: alteração de acuidade visual
Normal
Anisocoria
Miose
Midíase relaxada
Distância intercantal
Homem: 33 a 34 mm
Mulheres: 32 a 34 mm
Nariz em sela
Exame clínico
Palpar o ligamento cantal e observar se há crepitação, movimentação
Avaliação drenagem CSF
- Presença de CSF pode indicar:
- fratura da base anterior do crânio (fratura da placa cribiforme)
- fratura NOE + fratura de base anterior do crânio
- fratua da parede posterior do seio frontal
Avaliação do ducto nasolacrimal
O sistema de drenagem lacrimal está intimamente relacionada com a região NOE
Possibilidade...
..
Classificação das fraturas NOE
Tipo I: tendão medial permanece ligado a um grande fragmento ósseo
Tipo II: Maior cominução. Presença do tendão cantal medial ao fragmento ósseo. Pode ser unilateral ou bilateral
Tipo III: cominução extensa com fixação do tendão cantal medial para um pequeno fragmento ósseo
Diagnóstico por imagem
TC = padrão ouro
Tratamento
Tempo para tratamento? Sequelas?
Sequelas fraturas do tipo III
Correção da distância intercantal
Tratamento conservador?
Tratamento cirúrgico? Quando indicar?
Acessos cirúrgicos
A abordagem coronal (NOE, seio frontal, parede orbitária superior e lateral);
Fraturas somente região orbitária (acesso intraoral, subciliar, transconjuntival, subtarsal)
Acesso intraoral: abertura piriforme
Lacerações pré-existentes
Tratamento: fraturas tipo I
CONSERVADOR
Caso de mínimo deslocamento ou pouca instabilidade
Ausência aumento da distância intercantal
..
CIRÚRGICO
Deslocamentos significativos do processo frontal
- Redução do processo frontal da maxila
- Fixação em 1, 2 ou 3 pontos
- Reposicionamento do tendão cantal medial
- Cuidado: fixação anterior ao LCM = placas visíveis
- Redução das fraturas de nariz caso existam
1. Redução
Não cominuídas = fácil redução
Verificar a redução por outros acessos
Fixação
1, 2 ou 3 pontos
O reposicionamento do processo frontal da maxila pela rotação do segmento infraorbitário..
Fraturas tipo II
Tratamento cirúrgico com FIR
Fixação em 2 ou 3 pontos
Restaurar a distância intercantal
Bilateral: restaurar projeção nasal
Atenção:
Drenagem CSF
Lesões oculares
Lesões vias lacrimais
Uso de placas na região ligamento cantal medial
Fratura bilateral com acometimento nasal
Reconstrução nasal e distância intercantal
Sobrecorreção (reabsorção)
A distância intercantal
Fixação transnasal
Fraturas tipo III
NOE lesões do tipo III representam fraturas severamente comitutivas
Cominução dorso nasal e processo frontal da maxila
Avulsão..
Incidência no trauma
40% de todas as injúrias faciais
Apresentações: zigomático orbital ou naso orbital