APOSTILA DE ENDOCRINOLOGIA

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APOSTILA DE 
ENDOCRINOLOGIA 
SAÚDE DO ADULTO I 
 
 
 
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 APOSTILA DE ENDOCRINOLOGIA 
SAÚDE DO ADULTO I 
I. DIABETES MELLITUS TIPO 2 (DM2) 
1. Introdução 
 O aumento da prevalência do diabetes está associado a diversos 
fatores, como: rápida urbanização, transição epidemiológica, 
transição nutricional, maior frequência de estilo de vida sedentário, 
maior frequência de excesso de peso, crescimento e envelhecimento 
populacional e, também, à maior sobrevida dos indivíduos com 
diabetes(1) 
 É uma doença multifatorial, englobando genética e fatores ambientais 
 Nas últimas décadas, várias evidências foram acumuladas, sugerindo 
mecanismos etiologicamente diferentes, tais como genéticos, 
ambientais e imunológicos, os quais possuem importante papel na 
patogênese, no curso clínico e no aparecimento de complicações do 
diabetes 
 Hiperglicemia resultada duma secreção deficiente de insulina pelas 
células beta, resistência periférica à ação da insulina ou ambas 
 Principais etiologias são o DM2, que representa 90-95% dos casos, e 
DM1, que corresponde a 5-10% 
 Hiperglicemia crônica da diabetes frequentemente está associada a 
dano, disfunção e insuficiência de vários órgãos, principalmente olhos 
(redinopatia), rins* (principais causas de dialise), coração e vasos sanguíneos (insuficiência valvar, 
lesões microvasculares, morte cardiovascular) 
 Fatores de risco: glicocorticoides, sedentarismo, obesidade, histórico familiar (2) 
 Esse aumento na prevalência do DM deve-se à maior longevidade das pessoas associada a um 
crescente consumo de gorduras saturadas, sedentarismo e, consequentemente, obesidade 
1.1. HEMOGLOBINA GLICADA (HBA1C) 
 Conhecida como glicohemoglobina (GHb) representa 4-6% da Hb total 
 Os valores refletem a média das glicemias durante os últimos 2-3 messes tempo de sob tecida das 
hemácias quanto maior concentração de glicose plasmática maior o período de contato, maior a 
porcentagem 
 Embora seja considerada representativa da média ponderada global das glicemias medias diárias, 
controle estável é <7%, quando as chances de complicações crônicas já são mais reduzidas – nesse 
caso, devemos repetir o exame de HbA1c 1 mês depois 
 Se trata de medida indireta da glicemia, que sofre interferência de algumas situações, como anemias, 
hemoglobinopatias e uremia, nas quais é preferível diagnosticar o estado de tolerância à glicose com 
base na dosagem glicêmica direta 
 
GLC jejum 
(mg/dL) 
GLC 2h após 
sobrecarga c/ 75g de 
GLC (mg/dL) 
GLC ao acaso HbA1c (%) 
Normoglicêmico < 100 < 140 - < 5,7 
PD ou risco aumentado 
para DM 
≥ 100 a < 126 ≥ 140 a < 200 - ≥ 5,7 a < 6,5 
DM estabelecido ≥ 126 ≥ 200 
 > 200 com sintomas 
inequívocos de hiperglicemia 
≥ 6,5 
LEMBRETES 
(1) Cigarro e álcool – lesão direta 
na célula beta pancreática 
DM secundário ao álcool se 
assemelha muito ao DM1 
(2) Como 25-50% dos DM são 
assintomáticos ou 
oligossintomáticos, o diagnóstico 
da doença, em geral, em geral, é 
feito tardiamente, com um atraso 
estimado de, pelo menos 4-7 
anos; com isso, as complicações 
micro e macrovasculares não 
raramente estão presentes 
quando há detecção inicial da 
hiperglicemia 
(3) Nos casos de DM2: paciente 
começa ganhar peso → corpo 
passa produzir mais insulina 
para dar conta de toda a GLC ∴ 
inicialmente, no DM2 há 
elevação de insulina, com o 
tempo ocorre uma redução do 
hormônio ← falha da produção 
pelo pâncreas 
 
 
 
2 
 
o Outros fatores, como idade e etnia, também podem interferir no resultado 
1.2. DIAGNÓSTICO 
 A confirmação do diagnóstico de DM requer repetição dos exames alterados, idealmente o mesmo 
exame alterado em segunda amostra de sangue, na ausência de sintomas inequívocos de 
hiperglicemia 
 Pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia, tais como poliúria, polidipsia, polifagia e 
emagrecimento, devem ser submetidos à dosagem de glicemia ao acaso e independente do jejum, 
não havendo necessidade de confirmação por meio de segunda dosagem caso se verifique glicemia 
aleatória ≥ 200 mg/dL (DM1) 
 Nos casos duvidosos, o diagnóstico se confirma pela dosagem de autoanticorpos contra antígenos da 
célula β e do pepitídio C 
2. Principais diferenças entre DM2 x DM1 
 Sintomas clássicos do DM = 4P’s (poliúria, polidpsia, polifagia, perda de peso) estão presentes em, 
praticamente, 100% dos casos de DM1 (descompensado), ao passo que muitos pacientes de DM2 são 
assintomáticos ou oligoassintomáticos, sendo diagnosticados em exames de rotina 
 Tradicionalmente, o DM2 tem sido descrito como próprio da maturidade, com incidência após a terceira 
década; incidência do DM1 mostra acentuada variação geográfica, está aumentando nas últimas 
décadas, particularmente entre crianças com menos de 5 anos 
 Nas últimas décadas, o crescente nº de crianças e adolescentes com obesidade em vários países tem 
aumentado exponencialmente a prevalência de DM2 nessa população, bem como elevada quantidade 
de casos de DM1 associado a excesso de peso 
DM1 DM2 
-Mais comum na juventude (criança e adolescente). 
- ±10% 
- Fator genético: CHLA (mas depende de um fator 
ambiental, que pode ser um vírus, não se sabe ao certo) 
- Anti-gade presente (mas pode ter negativo) 
- Peptídeo C é baixo 
- Normalmente não é obeso, mas a obesidade não exclui 
-Mais comum na vida adulta (mais que 40 anos). 
- ±90% 
- com certeza o anti-gade é ausente. 
- peptídeo C no começo é normal a elevado 
-Dor abdominal - Obesidade (80%) 
-Polis (sintomas) 
-Complicação hiperglicêmica: cetoacidose diabética (30% 
em adultos e 65% em crianças) 
- As chances de apresentar polis são bem menores. 
-Presença de acantose nigrans (manchas na pele) 
-Complicação hiperglicêmica: síndrome hiperosmolar e 
hiperglicêmica 
 -Não tem polis no começo, mas no ponto de usar insulina 
começam a apresentar 
-Histórico familiar não é muito importante – é uma doença 
auto-imune 
-Histórico familiar muito importante 
-Já abre o quadro insulinopênico 
-Tratamento: insulina 
-Desenvolve resistência à insulina 
-Tratamento: normalmente inicia por via oral 
3. DM2 
 Responsável por 90-95% de todos os casos de diabetes, DM2 surge habitualmente após os 40 anos e a 
maioria dos pacientes (cerca de 80%) e obesa 
 Pode acometer adultos jovens, até mesmo crianças e adolescentes 
 Aproximadamente 70-90% dos pacientes com DM apresentam síndrome metabólica (SM) → ↑ risco CV 
 Não tem fator genético associado; mas importante história familiar e componentes 
 Quantidade normal de peptídeo C (7) 
 Menor chance de apresentar os sintomas clássicos, exceto quando se encontra em quadro 
descompensado 
3.1. HISTÓRIA NATURAL 
 No início: glicemia muito aumentada, mas com presença de insulina → impede proteólise e lipólise 
 
 
 
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 Hiperglicemia: GLC não internalizada no músculo (glut4) (8), no fígado e no tecido adiposo → 
resistência aos receptores 
 Progressivo esgotamento do pâncreas: nunca a produção de insulina será suficiente; ela vai 
aumentando até um limite 
 Fígado começa a glicogenólise → gliconeogênese: para obter CH 
 Tecido adiposo começa a fazer lipólise = 2ª fonte de energia para as células 
 Pós-prandial → (+) pâncreas → produz GLP1 → auxilia na liberação de insulina 
o GLP1: ½ vida curta ↔ degradado pela DPP4 
3.2. PATOGÊNESE 
 Resistência periférica à ação insulínica nos adipócitos e, principalmente, no musculo esquelético 
o Acantose nigricans = evidencia da resistência à insulina 
 Secreção deficiente de insulina pelo pâncreas 
 Aumento da produção hepática de GLC, resultante da resistência insulínica no fígado Vários hormônios (GH, cortisol, glucagon, catecolaminas etc) antagonizam 
 Octeto ominoso ou nefasto – desenvolvimento e a perpetuação da hiperglicemia ocorrem 
concomitantemente com hiperglucagonemia, resistência dos tecidos periféricos à ação da insulina 
o Fígado: ↑ glicogenólise e gliconeogênese 
o Disfunção de neurotransmissores pela hiperglicemia cerebral 
o Resistência à absorção de açúcar nos músculos 
o Reabsorção de açúcar no rim 
 Glicosúria – GLC > 160mg/dl 
o ↑lipólise 
o Resistência incretínica 
o Morte gradual das células β 
o Células ɑ → ↑ produção de glucagon 
 Embassamento da visão; piora de neuropatia (formigamento de MMII – normal no primeiro mês); 
impotência – neuroangiogenica (não no hormônio - testosterona) 
3.3. FATORES DE RISCO 
 História familiar da doença 
 Avançar da idade 
 Obesidade 
 Sedentarismo 
 Diagnóstico prévio de pré-diabetes ou diabetes mellitus gestacional (DMG) 
 Presença de componentes da síndrome metabólica, tais como hipertensão arterial e dislipidemia 
 A distribuição da adiposidade corporal mais comumente associada ao risco de DM2 é a central, 
indicativa de acúmulo de gordura visceral 
o Tecido hipertrofiado produz citocinas pró-inflamatórias e gera resistência à insulina, envolvida 
na gênese do DM2 e de suas comorbidades 
o Risco de DM2 é cerca de 2x > com a obesidade abdominal (androide) do que com a 
obesidade que predomina em coxas e quadril (ginecoide) 
 Induzida por fármacos: psiquiátricos, glicocorticoides 
 DM secundaria a endocrinopatias 
3.4. DIABETES GESTACIONAL (DMG) 
 Representa a principal complicação metabólica da gravidez e é observada em 1-18% das gestantes, 
dependendo da população estudada e do critério diagnostico utilizado 
 Gravides = estado que libera muitos hormonal contrarregulador 
o É definida como a intolerância à glicose, de qualquer grau, diagnosticada pela primeira vez 
 Diagnostico: 
o Toda gestante deve fazer teste para diabetes com 24 semanas de gestação 
o Glicemia jejum ≥92mg/dl e ≤125 → pelo menos um dos valores TOTG com 75g realizado 
entre 24-28 semanas de idade gestacional for ≥ 92 
 
 
 
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o Jejum: t0≤ 92; 1ªh≤180; 2ªh≤153 → TOTG 75g é preconizado para todas as gestantes que 
não representam critérios pata o diagnóstico de DMG ou DM no início da gravidez 
 Fatores de risco 
o Idade materna avançada 
o Sobrepeso, obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual 
o Deposição central excessiva de gordura corporal 
o História familiar de diabetes em parentes de primeiro grau 
o Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual 
o Antecedentes obstétricos de abortamentos de repetição, malformações, morte fetal ou 
neonatal, macrossomia ou DMG 
o Síndrome de ovários policísticos – resistência insulina periovariana 
o Baixa estatura (inferior a 1,5 m) 
4. DIABETES MELLITUS TIPO 1 
 Acomete principalmente crianças e adolescentes (<5 anos) 
 Incidência tem acentuada variação geográfica 
 Não é uma doença de notificação compulsória 
 Autoimune (insulite), poligênica, decorrente de destruição das células β pancreáticas, ocasionando 
deficiência completa na produção de insulina ↔ síndrome metabólica 
o Infiltração das ilhotas por células mononucleares que antecede a doença clínica e persiste por 
semanas ou meses antes da destruição significativa das ilhotas beta 
o Deficiência de insulina (absoluta; progressiva) – resistência + deficiência 
 Sem relação com obesidade 
 Cetoacidose ↔ Síndrome hiperosmolar 
 Início abrupto (polis) – início insidioso, geralmente assintomático 
o Polifagia; poliúria; polidipsia; emagrecimento (hiperglicemia) → glicosúria → diurese osmótica 
→ desidratação → ativação do centro da sede 
o Baixa oferta de glicose intracelular 
o Lipólise → perda de peso agudo e cetoacidose diabética 
 Autoimune de evolução progressiva que acomete as células beta das ilhotas de Langerhans (1A) – 
99% 
o No início do quadro clinico já existe destruição de 90-95% dessas células pelo processo 
autoimune 
 Subdivide-se em DM tipo 1A e DM tipo 1B, a depender da presença ou da ausência laboratorial de 
autoanticorpos circulantes, respectivamente 
o Não há evidências de riscos distintos para as complicações crônicas entre os subtipos 
4.1. DM1A 
 Forma mais frequente de DM1, confirmada pela positividade de um ou mais autoanticorpos 
 Em diferentes populações, descreve-se forte associação com antígeno leucocitário humano (human 
leukocyte antigen, HLA) DR3 e DR4 
 Predisposição genética + fatores ambientais que desencadeiam a resposta autoimune 
o Fatores ambientais: principalmente infecções virais, componentes dietéticos e certas 
composições da microbiota intestina; albumina bovina (aleitamento materno); toxinas; 
estresse (?) 
o Vírus: coxsackie B, rubéola, caxumba, CMV, mononucleose, retrovírus 
 Agressão das células β 
o Anticorpos vão lesar célula até levar a apoptose: componentes celulares e humorais 
(anticorpos) são detectados meses ou anos das manifestações clinicas da doença 
o Condição poligênica – maioria dos genes envolvidos estão no sistema HLA – DQA1, DQB1, 
DRB1, DQ2/DQ8, DR3/DR4 e outros 
o Para se manifestar pode ter envolvimento de externo 
 
 
 
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o Marcadores de autoimunidade: anti-ilhota, anti-insulina, anti-GAD, antitirosina fosfatase (IA2 e 
IA2b), antitransportador de Zn (Znt) – 80% dos pacientes tem 2 ou mais anticorpos presentes 
no início do quadro 
 Dosa peptídio C – secretado pelo pâncreas e liberado junto com a insulina, melhor 
que insulina porque esta tem menor ½ vida – peptídio C é estável (na maior parte da 
doença, principalmente no começo, ele vem baixo) 
4.2. DM1B 
 Idiopático (1%) 
 Autoanticorpos não são detectáveis na circulação 
 Diagnóstico apresenta limitações e pode ser confundido com outras formas de DM diante da 
negatividade dos autoanticorpos circulantes, de modo concomitante com a necessidade precoce de 
insulinoterapia plena 
 Prevenção 
o Primária: aleitamento materno? Imunomoduladores imunossupressores? Vit D??? 
o Secundária: controle estrito tem papel importante no combate ao surgimento ou progressão 
de complicações crônicas (DCCT) 
 Efeito “lua de mel”: 
o Queda na produção de insulina não clínica → estresse agudo (evento agudo) → cetoacidose 
diabética (quantidade antes produzida não dá conta do quadro agudo) → pós tratamento: 
volta a produzir o pouco de insulina, mas na situação basal, tudo aparenta melhorar – dura 
pouco porque taxa de insulina cai continuamente, até precisar novamente da insulina 
exógena 
o Não precisa acontecer necessariamente – uma porcentagem de pacientes 
o Diminui a necessidade do corpo – no estado basal 
o Cetoacidose: estresse agudo, fator desencadeante 
 Tratamento - insulinoterapia 
Insulina* (pela produção ausente, não adianta estimulação da produção) 
o Introdução da automonitorização da glicose 
o Maior flexibilidade, com adequação do tratamento ao estilo de vida do paciente 
o Demonstração de que o controle glicêmico intensivo reduz os riscos de complicações 
crônicas 
o Principal causa de cegueira em adultos, IRC (DM1*), amputação de MMII e doença 
coronariana (DM2) 
o Novas insulina e desenvolvimento de análogos 
o Objetivos: minimizar/atrasar complicações crônicas; melhorar qualidade de vida; melhorar 
controle glicêmico (evitar hipo e hiperglicemia) = faixa de segurança 
o Basal-bolos (dura 24h + bolos de insulina ultrarrápida nas refeições) alternativa – bomba de 
infusão (só bolos) ≈ pâncreas artificial 
 Controle – reduz risco: Retinopatia 75%, neuropatia 60%, nefropatia 54% 
5. Complicações crônicas 
 Diminuia expectativa de vida em 5-10 anos 
 DM1 = primeira causa de cegueira, DRC dialítica, amputação de MMII 
 Aumenta a DCV 2-4x – principal causa de morte em DM2 (80%) 
 Aumenta incidência e duração da hospitalização 
 Essas complicações demoram cerca de 15 a 20 anos para se 
 Melhor controle glicêmico é capaz de retardar/impede o aparecimento dessas complicações, que 
diminuem a qualidade de vida e aumentam a mortalidade 
 Microvasculares: retina, glomérulos, nervos 
 Macrovascular: AVC, doença coronariana, doença arterial periférica 
 
 
 
6 
 
5.1. MICROVASCULARES 
 Correlação entre o controle glicêmico e complicações micro 
 Hiperglicemia crônica leva a alterações no fluxo sanguíneo e permeabilidade vascular → oclusão 
capilar progressiva → edema, isquemia e neovascularização (por hipóxia; sangram mais) na retina; 
proteinúria e glomeruesclerose; degeneração axonal nos nervos periféricos 
5.1.1. Nefropatia diabética 
 Principal causa de falência renal → diálise 
 Assintomática durante longo período 
o Normoalbuminuria → microalbuminúria (nefropatia diabética incipiente) → proteinúria 
(clinicamente manifestada) → DR terminal 
 Albuminúria: ↑ risco DCV 
o Hiperglicemia crônica → ↑ transporte de GLC e H2O → hiperfusão renal e poliúria → ↑ fluxo 
capilar glomerular → proteinúria = ↑ filtração de proteínas 
 Estágios finais: edema, DRC, diálise 
 Aumento permeabilidade a proteína → ↑filtração → acumulo de proteínas nos TP → liberação de 
citocinas → fibrose renal (glomeruloesclerose) → DRC 
o DRC: ↓TFG e excreção urinaria de albumina (EUA – albuminúria) 
 Avaliação ao diagnostico DM2 e após 5 anos no DM1 
 Acompanhamento: 
o TFG, (micro)albuminuria 
o Controle rigoroso PA, glicemia e lipídeos 
 Melhorar controle glicêmico – altas [glicose] nos glomérulos induzem a lesão celular 
 HAS acelera evolução → correlação entre os níveis de PA e a velocidade de declínio da função renal; 
uso de iECA e BRA reduz a albuminúria e a evolução da nefropatia 
 Estágios da nefropatia 
o Hiperfiltração glomerular 
o Lesão glomerulares precoces- assintomático, excreção normal albumina, espessamento da 
membrana basal e expansão da mesangial 
o Hiperfiltração de proteínas + albuminúria 
o HAS, ↓ TFG, proteinúria variável, redução da expectativa de vida 
o DRCT 
5.1.2. Retinopatia 
 90% DM1 após 20 anos de evolução e 60% DM2 
 Indica aumento do risco para doença coronariana 
 Se o paciente tem retinopatia, ele certamente já tem nefropatia também – pode ou não estar 
apresentando sintomas 
 Melhor controle glicêmico retarda a evolução 
 A principal causa de perda visual é edema macular, pode estar presente desde o início 
 Quando não tratada a evolução para cegueira é de 50% em 5 anos 
 Controle semestral (com sintomas) ou anual (sem encontros) 
 Dividida em proliferativa e não proliferativa 
o Não proliferativa: situação em que ainda não há formação de novos vasos – 
microaneurismas, exsudatos, hemorragias; há alteração visual quando houver 
comprometimento da mácula 
 Hiperglicemia crônica → espessamento membrana basal + proliferação endotelial → 
microanerismas 
 Outras alterações oculares frequentes no DM: edema macular, catarata – não é uma 
retinopatia – (mais precoce nos pacientes com diabetes – a hiperglicemia crônica 
promove acumulo de glicose no humor vítreo, e ela começa a se depositar no 
cristalino) e glaucoma 
 
 
 
7 
 
o Proliferativa: com formação de novos vasos – neovasos, hemorragias, descolamento de 
retina (comprometimento visual) – quando não tratada, a evolução para cegueira é de 50% 
em 5 anos 
 Neovascularização: fluxo sanguíneo para a retina está prejudicado → hipóxia 
(geralmente apresentadas por exsudatos) → formação de novos vasos (são frágeis, e 
rompem com maior facilidade, gerando hemorragia e posterior perda visual; e 
também são tortuosos, podendo aderir na retina e gerar uma fibrose) 
 Avaliação: 
o Ao diagnóstico no DM2 
o Após 3-5 anos no início do DM1 (encaminhar o paciente para o oftalmologista, para 
realização de fundoscopia) 
o Controle: semestral/anual/conforme orientação do oftalmologista 
o Na não proliferativa, geralmente o paciente não tem perda visual, então devemos tratar para 
que não ocorra progressão 
 Tratamento: controle metabólico (DCCT/UKPDS), fotocoagulação (proliferativa ou pré-proliferativa de 
alto risco), cirurgia, medicação tópica 
5.1.3. Neuropatia 
 Afeta mais de 50% paciente DM (predominantemente tipo 2) 
 QC variável 
 Pode ser detectado precocemente 
 Acomete SN somático e autônomo, principalmente sensitivo motor; podendo acometer diferentes 
grupos de fibras, mas principalmente dos MMII (nervos mais longos) 
 ↑ níveis GLC nos neurônios e no endotélio → ativação da via dos polióis → ↑sorbitol intracelular → 
alteração na velocidade de condução nervosa 
 Periférica: 
o Polineuropatia simétrica distal: sensitivo motor, início insidioso, mais freq. MMII, fibras 
grossas (tato e propriocepção) e finas (dor e temperatura); fraqueza ocorre mais tardiamente 
o QC: dor em queimação, principalmente durante a noite (em repouso – capaz de diferenciar os 
pacientes com dor de origem vascular); formigamento; alterações na sensibilidade (luva e 
bota); ulceras plantares (mais avançado) 
o Dor de origem vascular (claudicações) geralmente tem obstrução vascular (principalmente em 
MMII gerando isquemia), que promove dor em movimento, pela hipóxia do tecido 
o Quando o paciente deixa de ter dor, ele já teve a lesão completa do nervo (cessa a dor e a 
sensibilidade – maior probabilidade de ulceração e pé diabético) 
o Mononeuroparia, neuropatia multifocal radicular, plexopatia, radiculoneuropatia 
o Diagnostico: anamnese (QC variável), exame físico: aval sensibilidade tátil, térmica e 
dolorosa (monofilamentos), reflexos, ENMG 
o Tratamento: controle metabólico, prevenção, medidas farmacológicas 
 Neuropatia autonômica: 
o Sintomas dependem da área afetada 
o Mais tardia que periférica 
 Bexiga neurogênica, disfunção erétil (obstrução dos vasos penianos) 
 Hipotensão postural, taquicardia de repouso, IAM sem dor (comprometimento 
nervoso → (-) dor) 
 Gastroparesia, alteração HI (habito intestinal), sudorese 
o Diagnostico: anamnese + exame físico (PA ortostática e deitado, FC, exames 
complementares: colonoscopia, ultrassom – resido) 
o Tratamento: controle metabólico, prevenção, medidas farmacológicas 
 
 
 
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5.1.4. Pé diabético 
 Infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos moles + alterações neurológicas e DAp em MI 
 Apenas 2/3 cicatrizam, 1/3 resultarão em algum tipo de amputação 
 Causa mais comum das internações prolongadas em DM (podem levar a osteomielite) 
 Neuropatia + pressão plantar anormal + trauma = deformidades (pé de Charcot – desabou e área de 
pressão vai para o meio); infecções 
 Cuidados com pés 
o Rachaduras = porta de entrada para infecções bacterianas 
 Mais comum em homens 
5.2. MACROVASCULARES 
 Resistência à insulina + disfunção endotelial → acelera formação placa de ateroma e sua 
instabilidade 
 Aterosclerose acelerada 4-6x 
 ICO resulta aterosclerose progressiva e/ou instável = maior mortalidade (IAM indolor) 
 Doença aterosclerótica difusa (geralmente) 
 Potencializada: HAS, dislipidêmico, tabagista, sedentarismo, obesidade 
 Tratamento: mudança de estilo de vida 
6. Tratamento: 
 80-90% dos DM2 tem síndrome metabólica, aumento ao risco de DCV, tais como obesidade, 
dislipidemia, intolerância à glicose/hiperglicemia e HAS 
 DM2 tem uma expectativa de vida reduzida em 5-10 anos se diagnosticados entre 40-60 anos e 
apresentam 2-3x maior do que a população geral(doença arterial coronariana -50% e 75% 
cardiovasculares) 
 As complicações microvasculares também levam a graves consequências, como cegueira, IR 
 Metas tratamento: 
o Diminuir ao máximo as complicações micro e macrovasculares 
o Rígido controle de glicemia (HbA1c < 7%, jejum < 130, pós prandial < 180), lipídeos (LDL 
<100 mg/dl) e PA (<130/80mmHg) – iECA/BRA 
 Base fisiopatogênica 
o Alterações metabólicas: diminuição da sensibilidade à insulina no musculo, excessiva 
produção hepática de glicose (por resistência insulínica no fígado) – esteatose hepática 
(USG); alteração de transaminases (exceto: início ou processo de cirrose) - e declínio 
progressivo 
o Lipólise exagerada e aumento dos AGL circulantes da RI nos adipócitos 
o Deterioração das células β (memoria metabólica – quanto melhor o tratamento do paciente, 
complicações menores e menos progressivas) 
 Base do tratamento é mudança nos hábitos de vida 
 Opções 
o Medicamentos com diferentes mecanismos hipoglicêmicos: agentes antidiabéticos orais 
(biguanidas, sulfonilureias, iDPP4, glinidas, glitazonas, inibidores da ɑglicosidase, inibidores 
do cotransportador de sódio e glicose 2 (SGLT2), análogos do GLP1 e insulinas) 
6.1. BIGUANIDAS 
 Metformina, glifage XR, fenformina 
 Reduz a produção hepática de glicose com menor ação sensibilizadora de ação insulínica; não tem 
efeito direto sobre células β por meio dos seguintes mecanismos: 
o Inibição da gliconeogênese 
o Melhora sensibilidade periférica à insulina (reduz insulinemia) 
o Redução do turnover de glicose no leito esplânico 
 
 
 
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o Em nível celular, aumenta a atividade da tirosinoquinase do receptor de insulina, estimulando 
a translocação do glut4 e atividade do glicogênio sintase 
o Inibiria sinalização hepática do glucagon 
o Aumenta os níveis séricos GLP1, estimulando a secreção de insulina e inibindo a de glucagon 
o Aumenta captação de glicose no musculo esquelético 
 Excreção intacta na urina 
 Devem ser administrados com alimentos, uma vez que retardam a absorção do medicamento e 
diminuem efeitos colaterais GI 
 Dose máxima 2550 mg/dia (2-3x) – glifage preferencial 1x diária melhor tolerada 
 Monoterapia- reduz: GJ 20-30%, pós prandial 30-40%, glicada 1-2% 
 Efeitos Colaterais: Acidose láctica – rara, mas com mortalidade alta; diarreia, gases 
 Reduz absorção de B12 
 Não causa hipoglicemia 
 Pode ser associada com: 
o Sulfoniluréia 
o Acarbose 
o Tiazolidinediona 
o Repaglinida 
o Insulina 
 Interações medicamentosas: 
o IECA 
o β-bloqueador 
o Cimetidina Nifedipina 
 
 
 XR – 24h (1/2 vida); menores efeitos colaterais 
Estomago → GLP1 → pâncreas → insulina; para evitar excesso de estimulação GLP1 é degradado 
pelo DPP4 
6.2. GLICAZIDAS/SULFAS 
 Ligação do fármaco com o receptor específico do canal de potássio ATP-dependente, provocando a 
sua inibição com subsequente despolarização celular devido ao aumento de potássio dentro da célula 
 Fechamento do canal K+, entra mais Ca++ na célula β promovendo maior estimulação da secreção 
dos grânulos secretores de insulina 
 GLUT2: presente nas células epiteliais do intestino e túbulo renal, nas quais a glicose é transportada 
acoplada ao sódio (Na+) pelos SGLTs, elevando a concentração intracelular do substrato, para que 
ocorra um efluxo a favor do gradiente de concentração na membrana basolateral dessas células. 
 Podem causar potencialmente hipoglicemia 
 Excreção predominantemente renal (80%) 
 Dose 30-120 mg/dia maior seletividade pelo receptor SUR nas células β (SUR1) devido à ausência do 
anel benzamida em sua estrutura, não atuando sobre SUR2a (cardiomiócito) e no SUR2b (musculo 
liso) 
 Contraindicações: IR e IH, gestação e amamentação 
 Dalmil = blizencamida máximo 3x; azukon 2x 
6.3. GLITAZONAS 
 Potente diminuidor de resistência à insulina 
 Ligantes agonistas dos receptores gama do proliferador do peroxissoma ativado ou PPARgama 
 Esses receptores pertencem a uma classe de receptores nucleares que agem com fatores de 
transcrição que regulam a expressão de determinados genes 
 Pioglitazonas/tiazodinedionas 
 Assemelha-se muito com a metformina 
 Doses 15-30-45; máximo 30 
 Efeitos colaterais: edema, até ganho de peso 
 Melhora DM2 de gordura hepática – diminui gordura visceral, mas leva para o subcutâneo 
Esteatose hepática – aumento do açúcar → lipólise na célula do hepatócito 
 Contraindicação: descompensado 
 Diminuição de AVC e de reincidiva; redução do MAICE 
 
 
 
10 
 
6.4. IDPP4 
 Galvus, Januvia, Onglisa, Traienta (diálise) 
 
 2x 1x 
Metade com cleancer até 40% 
 Inibição da enzima DPP4 faz com que o pâncreas aumente a produção de insulina e reduza a 
produção de glucagon 
 Estes efeitos são dependentes da glicose e aumentam a resposta natural do organismo 
aos alimentos, reduzindo os níveis de açúcar no sangue antes e após as refeições = não causa 
hipoglicemia 
6.5. ISGLT2 
 Inibidores do cotransportador de sódio-glucose 2 (SGLT2) 
 SGLT2 é expresso nos túbulos proximais renais e é responsável pela maior parte da reabsorção da 
glucose filtrada a partir do lúmen tubular 
 Agem no rim – inibe reabsorção da glicose renal; aumenta a glicosúria e natriurese (canal GLC-NA+) 
 Inovakana - canagliflozina, forxiga - dapaglifozina, jandiance – empaglifozina 
 Diminui PA, peso (2-3kg), microalbuminuria 
 Redução glicêmica de forma independente da insulina 
6.6. ANALOGOS GLP1 
 GLP-1 é produzido pelas células neuroendócrinas L da mucosa intestinal e sua secreção no período 
pós-prandial é estimulada por nutrientes; vida plasmática extremamente curta 
 GLP-1 é um dos principais responsáveis pelo efeito incretina 
 Estimula a secreção de insulina, além disso, o GLP-1 inibe a secreção do glucagon – estimulado pela 
hiperglicemia 
 Degradado pela DPP4 
 Subcutâneo; não hipoglicemiante 
 
7. Insulinas 
7.1. SECREÇÃO BASAL DE INSULINA 
 
 
 
 
11 
 
7.2. INSULINAS 
 
Ação Tipo de insulina Início Pico de ação Duração efetiva Duração máxima 
Ultra-rápida 
Lispro <15’ 0,5-1,5h 2-4h 4-6h 
Glulisina 5-10’ 30-90’ ±5h ND 
Aspart 5-10’ 1-3h 3-5h 4-6h 
Rápida Regular 0,5-1h 2-3h 3-6h 6-10h 
Intermediária NPH 2-4h 4-10h 10-16h 14-18h 
Longa 
Detemir 2h Dose dependente Dose dependente Dose dependente 
Glargina 2h Não tem 24h 24h 
 Insulinização basal x bolus 
o Análogo basal (glargina/determir) + insulina regular ou análogo de insulina de ação ultra-
rápida (asparte/lispro) 
 
 Esquema de múltiplas doses 
o 3 doses de análogo de insulina de ação ultra-rápida (asparte/lispro) ou regular (antes das 
refeições = 50% do total) 
o 2 doses de insulina NPH (antes do desjejum e de deitar = 50% do total) 
 
8. Complicações hiperglicêmicas agudas 
8.1. CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD) 
 Estado insulinopênico 
 Mortalidade < 5% em centros de referencia 
 Abriu quadro de DM1 ou não usou insulina 
 Deficiência de insulina 
 Cetogênese (cetonemia, cetonúria) 
 Principal causa de hospitalização e mortalidade em pacientes diabéticos com < 20 anos 
 Primeiro sintoma 
 
 
 
12 
 
 Ausência absoluta de insulina: interrupção do uso ou uso inadequado, primo-descompensação 
o Ausência relativa de insulina: aumento da necessidade induzida por outros fatores (infecção, 
trauma, drogas, doenças agudas, parto) 
 Fisiopatologia: 
o Deficiência de insulina + aumento dos hormônios contrarreguladores (glucagon; cortisol; GH; 
catecolaminas) → aumento da produção hepática de glicose → neoglicogênese → acumulo de 
corpos cetônicos + acidose metabólica decorrenteda lipólise → AG são oxidados no fígado em 
ácido β-hidroxibutirico e acetoacético 
Osmolaridade: Na+ + GLC + ureia/6 → aumento da osmolaridade = desidratação osmótica + 
glicosúria 
Prefusão diminuída dos tecidos → aumento do ácido láctico → acidose 
 Quadro clinico 
o 4P’s (lipólise e proteólise) 
o Náuseas, vômitos, anorexia, dor abdominal (mudança de pH e corpos cetônicos - peritonite), 
fadiga, desidratação: sede, taquicardia, saliva espessa, hipotensão, choque 
o Taquipnéia (hiperventilação para tentar compensar a acidose metabólica) 
o Hálito cetônico – vinagre de maça 
o Pode haver alterações da consciência (da sonolência ao coma) 
 Diagnostico laboratorial 
o pH<7,3 e/ou bicarbonato <18 
o Glicemia >250 
o Cetonemia e cetonúria 
o Exames: 
 Glicemia, gasometria, cetonúria ou cetonemia (para diagnostico; urina I), eletrólitos, ureia, 
creatinina, ECG (para acompanhar – disturbios eletrolíticos) 
 Investigar possíveis focos infecciosos s/n (hemograma – sem desvio a esquerda, RX, 
culturas) 
 Leucócitos → caminham na periferia dos vasos → centro → leucocitose 
 Fisiopatologia 
o ↓↓↓ insulina + ↑ cortisol, glucagon, catecolaminas, GH 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tecido adiposo 
↑ lipólise 
Fígado 
Glicogenólise 
Gliconeogênese 
Cetogênese 
Músculo 
↑ proteólise 
Glicerol 
AGL 
Liberação de corpos cetônicos 
Cetonemia Acidose 
Hiperglicemia 
↑Osm sérica Desidratação 
Glicosúria 
Diurese osmótica 
Vômitos 
Hiperventilação 
↓ perfusão 
tecidual 
↑ ácido lático 
 
 
 
13 
 
 Tratamento: 
o Hidratação venosa 
o Insulina rápida EV (seguida de SC – basal/bolus após estabilização do quadro) 
o Reposição de eletrólitos 
o Monitorar glicemia capilar e cetonúria de 1/1h até a correção da acidose 
o Dieta zero até melhora da acidose e glicemia 
o Importante! Bicarbonato somente < 5,9 
o Tratar infecção 
 Complicações 
o Disturbios eletrolíticos: hipopotassemia, hiponatreima dilucional 
o Hipoglicemia 
o IRA 
o Edema cerebral (mais frequente em crianças) – alterações nas [] iônicas 
o Óbito 
8.2. ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR (SHH) 
 Mortalidade de 15% 
 Idoso que teve pneumonia 
 Falta parcial de insulina → insuficiente para levar à utilização da GLC nos tecidos, mas suficiente para 
evitar lipólise e cetogênese 
 Sem cetose 
 Hiperglicemia acentuada 
 Desidratação → diminuição da perfusão (cardíaca → descompensação / renal → IRA) 
 Diurese aumentada → disturbios hidroeletrolíticos 
 Fisiopatologia 
o ↓insulina + ↑↑ contraregulsdores 
o Semelhante CAD – exceto: não ocorre cetogênse → ↑ hiperglicemia → ↑↑osm sérica → 
alterações neurológicas 
Hiperosmolaridade sérica → desvio de água (intracelular → extracelular) → 
hipernatremia dilucional + desidratação intracelular 
o Hiperglicemia 
Glicosúria → diurese osmótica → perda de água, Na, K, P, Mg → desitratação + 
hipovolemia 
↓FG ← ↓perfusão renal e sua capacidade de excretar GLC → agravamento da hiperglicemia → agravamento 
da hiperosmolaridade sérica 
 Diagnóstico: 
o Hiperglicemia > 600 
o Hiperosmolaridade 
 Tratamento: 
o Hidratação, insulinação, correção eletrolítica 
o Tratar fatores desencadeantes 
 Complicações: 
o Hipoglicemia 
o Lipodistrofia 
 Prognostico de ambas depende das condições basais do paciente → pior em idosos, gestantes, 
portadores de doenças crônica 
 Principais fatores desencadeantes: infecções (respiratória, urinária), AVC, IAM, trauma, álcool e 
drogas, uso de corticoides 
 CAD SHH 
GLC (mg/dl) >250 >600 
pH sangue <7,3 >7,3 
 
 
 
14 
 
Bicarbonato (mEq/L) <15 >15 
Cetonúria Positiva (3+ 4+) Negativa ou leve 
Cetonemia Positiva Negativa ou leve 
Osmolaridade (mOsmoL) Aumentada, valor variável >320 
Anion Gap >10-20 <10 
 
Mecanismo principal Acidose, cetose Hiperglicemia, hiperosmolaridade 
Tempo de evolução <24h dias-semanas 
Sintomas clássicos (polis) Presente ou não Presentes 
Náuseas e vômitos Comum Pouco comum 
Dor abdominal Comum Pouco comum 
Respiração Kussmaul Presente Ausente 
Hálito cetônico Presente Ausente 
Alterações neurológicas Leves: alerta-obnubilado, alterações 
visuais 
Severas: obnubilado-coma, 
sintomas focais, convulsões 
Desidratação Leve-moderada Severa 
Alterações cv Taquicardia, hipotensão postural Hipotensão, choque 
IRA (pré-renal) Rara Comum 
 Octeto de DeFronzo = hiperglicemia 
o Células β da ilhota pancreática: secreção insulínica deteriorada 
o Células ɑ da ilhota pancreática: secreção de glucagon aumentada 
o Fígado: PHG aumentada 
o SNC: disfunção de NTs 
o Músculos: captação periférica de GLC reduzida 
o Rins: reabsorção de GLC aumentada 
o Tecido adiposo: lipólise aumentada 
o TGI: efeito incretinico reduzido 
Características clínicas DM1 DM2 
Início usual Infância – adolescência A partir dos 40 anos 
Frequência relativa 5-10% 90-95% 
Prevalência 0,1-0,3% 7,5 
Concordância em gêmeos 
idênticos 
Até 50% 80-90% 
Associação com HLA Sim Não 
ICA/anti-GAD Geralmente presentes Ausentes 
Peptídeo C sérico Baixo Normal ou elevado 
Obesidade ao diagnostico Ocasional Frequente (80%) 
Sintomas clássicos Quase sempre presentes 50% assintomático 
Complicação aguda mais 
característica 
CAD SHH 
Tratamento medicamentoso inicial Insulina Hipoglicemiantes orais 
9. Outros tipos de DM 
 DM: distúrbio heterogênio de disturbios metabólicos que apresentam em comum hiperglicemia devido 
à resistência insulina e/ou à secreção deficiente de insulina 
 Multifatorial – principalmente a DM2; DM1 é autoimune 
 Peptídico C = presente no tipo 2 e ausente no tipo 1 
9.1. LADA – DIABETES AUTOIMUNE LATENTE NO ADULTO 
 Velocidade de destruição das células β-pancreáticas é mais lenta do que a habitualmente observada 
no DM1 
 Em geral, manifesta-se entre 30-50 anos de idade, mas pode ocorrer mais cedo/tardiamente (tardio 
para DM1, muitas vezes diagnosticado errôniamento como DM2) 
 
 
 
15 
 
 4-14% casos diabetes 
 Geralmente associado a outras endocrinopatias autoimunes 
 1 ou mais anticorpos presentes 
 Paciente com anti-GAD positivos podem evoluir sem necessidade de insulina inicialmente 
 Peptídeo C baixo 
 Critérios: 
o 25-65 anos 
o Ausência de CAD ou hiperglicemia acentuada sintomática no diagnostico ou imediatamente 
após, sem necessidade de insulia por pelo menos 6-12 meses (diferente do DM1) 
o Existência de autoanticorpos, especialmente antiga (diferenciando do DM2) 
LADA DM1 
Ausência de CAD ou hiperglicemia acentuada 
sintomática nos primeiros 6-12 meses, não 
havendo requerimento de insulina nesse 
período, o que assemelha ao DM2 clássico 
Presença de sintomas típicos de hiperglicemia, 
cetonúria ou CAD, com necessidade de insulina 
ao diagnostico ou imediatamente após 
9.2. MODY- DIABETES GENETICO DO PACIENTE MADURO 
 1-2% dos casos de DM 
 Autossômico dominante – parentes em 1º tem 50% de chance de ser afetados 
 Monogênico – vários genes diferentes implicados nesse tipo de DM 
 Subtipos diferentes foram identificados baseados nas mutações encontradas 
 HF de DM 
 Diagnostico antes dos 25 anos 
 Sem presença de anticorpos 
 Pep C + nos primeiros anos 
 Ausência de obesidade e resistência a insulina 
 Confirmação através da avaliação genética-malex 
 Vários subtipos – GCK* 
9.2.1. MODY 2 
 Mutação GCK 
 Enzima glicoquinase converte GLC em GLC-6-fosfato, cujo metabolismo, por sua vez, estimula a 
secreção de insulina pelas células β. Portanto, ela funciona como um “sensor de GLC” para essascélulas 
 20-30% do DM monogênicos 
 Redução da atividade enzimática → redução do fluxo de GLC para célula β → defeito no sensor de 
GLC levando a hiperglicemia de jejum e pós prandial leve a moderada 
 HbA1c < 8% 
 Não desenvolvem complicações microvasculares a longo prazo → prognóstico favorável 
 Sem indicação de insulina ou sulfa 
 Set – point variável (sem complicações CV) 
 Em adultos, distinguir do DM2 pode ser difícil – recursos para suspeitar de mody 2: 
o GLC em jejum 100-140mg/dl (5,6-7,5mmol/l)/por muitos anos 
o 2-3 gerações de diabetes diagnosticados em uma idade jovem 
o HbA1c < 7,8% 
o Glc sanguínea raramente > 250mg/dl (14mmol/l)] 
o Não tem sintomas 
 Em crianças podem ser erroneamente diagnosticados como tipo 1 precoce 
o Teste de anticorpos negativos 
o Pep C persistente 
 Sem tratamento 
 
 
 
16 
 
9.2.2. Mody 1 e 3 
 Difícil diferenciar 2 subtipos (só por estudo genético-molecular) 
 Defeito progressivo na secreção de insulina 
 Responde bem a sulfa, mas frequentemente progride para necessidade de insulina 
 Risco de complicações micro e macrovasculares semelhantes a DM1 e 2 
 Quando pensar em mody? 
o Hiperglicemia em jovens (sem características de DM1) 
o HF de DM (3 gerações) - paterna 
o Autoanticorpos negativos 
o Ausência de obesidade ou resistência à insulina 
o Hiperglicemia neonatal 
 Tratamento – sulfa 
 Diagnosticar para: predizer o prognostico; guiar melhor forma de tratamento; implicaçes na saude de 
outros membros da família; aconselhamento genético 
 DM2 MODY 
Início usual Adulto-idoso Infância-adolescência 
Patologia Disfunção da célula β + 
resistência insulínica 
Disfunção da célula β 
Fatores ambientais Considerável Mínimo 
Obesidade Frequente Raro 
Herança Poligene/heterogene Autossomo dominante 
10. Causas secundarias de DM 
 Acromegalia – DM (20-50%); intolerância à glc (10-20%); GH excesso = contraregulador 
 S. Cushing 
 Feocromocitoma 
 Tireotoxicose 
 Pancreatite 
 Drogas: corticoides *, psiquiátricos 
 Habito de vida: lesão pancreática: alcoolismo 
o Proteólise do musculo 
 Tabagismo 
o Lesão pancreática 
 Secreção basal de insulina 
II. PATOLOGIAS DE TIREOIDE 
 Alta prevalência de doenças tireoideanas → investigação em várias áreas médicas 
 Resultados às vezes são conflitantes ou incompatíveis com quadro clínico, levando a diagnósticos 
incorretos e tratamento desnecessários e/ou errônios 
1. Tireoide 
 Produz T3 e T4 sob estimulo do TSH 
 Composta por: 
o Tirócitos responsáveis formação dos hormônios tireoideanos 
o Células foliculares que formam os folículos, preenchidos por coloide 
o Células parafoliculares (células C) que produzem calcitonica 
 Síntese hormonal – dependente da presença de iodo na quantidade adequada 
o Transporte ativo de iodeto para o interior da célula tireoideana junto com TG → NIS 
 
 
 
17 
 
o Oxidação do iodeto e ligação à TG → MIT e DIT 
o Acoplamento de 2 DIT (T4) e DIT+MIT (T3) 
o TPO é fundamental nos processos de captação, 
oxidação (organificação), iodação e acoplamento 
o Ciclo do iodo: desiodase reaproveita o MIT e o DIT. 
 DI: converte T4 em T3, está reduzida no 
hipotireoidismo. 
 DII: converte T4 em T3 no cérebro, hipotálamo e 
gordura marrom, está ativada no hipotireoidismo para 
preservar o SNC 
 DIII: está nas células da glia e na placenta, evita o 
hipertireoidismo fetal, produz T3 reverso (r-T3) que é 
reciclado no ciclo do iodo 
o 100% do T4 (mais estável, com ½ vida maior) e 20% 
T3 são produzidos na tireoide 
o 80% do T3 circulante vem da conversão periférica de 
T4 (deiodinação do T4) 
o Maior atividade biológica provém dos efeitos circulantes do T3, que tem maior afinidade pelo 
receptor e é 4-10x mais potente que o T4 
o 70-80% do T3 e T4 são ligados à TGB (globulina ligadora de tiroxina); albumina transporta 
cerca de 15%; a fração livre é a menor e a metabolicamente ativa 
 Hormônio que está ligado na proteína carreadora não consegue se ligar no 
receptor, então não consegue promover nenhuma atividade 
o TSH liga-se a receptores específicos nas células tireideanas e estimula todas as etapas de 
síntese de T4 e T3, assim como sua liberação 
o Hormônios tireoideanos inibem síntese de TSH: T4 é convertido em T3 nos tireotrofos 
hipofisários → T3 se liga ao receptor nuclear → inibição da transcrição de TSH 
o Secreção de TSH é pulsátil com pequenas amplitudes (segue o ritmo circadiano, com picos 
entre 22 e 4h – esses picos, no entanto, não tem uma amplitude tão diferente dos níveis 
basais, então a concentração desse hormônio acaba sendo praticamente constante durante o 
dia, diferentemente do cortisol, que tem um pico muito grande de liberação durante a manhã) e 
estimulada pelo TRH 
o Diminuem a conversão de T4 em T3: vida fetal, restrição calórica, doença hepática, doenças 
sistêmicas graves, drogas (PTU, propranolol, corticoides, amiodarona) 
 Ação dos hormônios tireoidianos 
o Aparelho CV: aumenta contratilidade do miocárdio, aumenta FC (nó sinusal) 
o TGI: aumento da motilidade 
o Ossos: crescimento e maturação óssea, aumenta remodelação óssea 
o Sistema neurológico: desenvolvimento do SNC fetal, alerta mental 
o Sistema endócrino: maior degradação do LDL 
o Geral: catabolismo, termogênese, manutenção do peso 
 Exame físico: consistência borrachóide 
 Avaliação laboratorial 
o Dosagens hormonais: TSH, T4 livre, (T3) 
o Pesquisa de autoimunidade: anti-TPO, AATG, TRaB (só na suspeita de Graves) 
o Tireoglobulina (operados de câncer), calcitonina (Ca medular), T3 reverso (doenças graves) 
o Imagem: USG (tamanho, vascularização, presença/ausência de nódulos), cintilografia e TC 
(em situações específicas) 
 Podem ocorrer alterações na forma e/ou função tiroideana 
o Bócio (difuso, nodular – ex.: Graves) com ou sem alteração hormonal 
 Uni ou multinodular 
 Tóxico (ou funcionante) – ex.: Graves 
ou 
 Atóxico 
 
 
 
18 
 
o Tireoidite (Hashimoto, subaguda, aguda, pós-parto) 
o Tireotoxicose (Graves, Plummer, factícia) 
o Tumores (papilifero, folicular, medular anaplásico, metástases, linfomas) 
2. Hipotireoidismo 
 Deficiência na produção de hormônios tiroidianos 
 Diversas etiologias em que a tireoide não é capaz de secretar quantidades adequadas de hormônios 
tiroidianos 
 Quadro clinico depende da idade e da velocidade de instalação da deficiência hormonal 
 Classificação 
o Primário = tireoide (95% dos casos) 
o Central (secundário + terciário) = hipotálamo + hipófise → tumores, RT, TCE, Sheehan 
(necrose hipofisária pós parto), hipofisite linfocítica 
 Iniba liberação/produção de TRH/TSH 
o Resistência aos hormônios tiroideanos (problema nos receptores) 
o Congênito 
2.1. PRIMÁRIO 
 Tireoidite linfocitária (Hashimoto) 
 Tireoidite subaguda (2ª fase) 
 Tireoidite pós parto 
 Tireoidite de Reidel 
 Pós-tratamento (cirurgia, radioiodo, RT) 
 Doenças infiltrativas 
 Congênitos (agenesia, ectopia) 
 Fámacos (iodo, lítio, amiodarona, contraste etc.); deficiência grave de iodo 
 Quadro clínico: sintomas inespecíficos 
o Alterações de pele, unhas, cabelos 
o Intolerância ao frio 
o Edema, aumento de peso (2-3kg) 
o Sonolência, letargia, depressão, astenia, déficits cognitivos 
o Parestesias, túnel do carpo, câimbras, artralgia 
o Obstipação, anorexia, distensão gasosa 
o Rouquidão 
o Bradicardia, derrame pericárdio (avançado) 
o Irregularidade menstrual, infertilidade, diminuição de libido, oligospermia 
o Aumento de LDL 
o Anemia 
o Hiperprolactinemia (por aumento do TRH) 
2.1.1. Tireoidite Hashimoto 
 Crônica, linfocítica, autoimune 
Principal causa de hipotireoidismo 
 Predisposição genética com agregação familiar (pode haver anti-TPO, AATG) 
 Mais frequente em mulheres, qualquer faixa etária (porém mais frequente entre 20-50 anos) 
 Glândula tem consistência aumentada e superfície irregular; pode evoluir para atrofia (tecido glandular 
substituído por linfócitos) 
 Tratamento: levotiroxina (idosos e cardiopatas – se inicia com dose menor, pode dar 
taquicardia/piorar arritmias pré-existentes) 
2.1.2. Tireoidite pós parto 
 Tireoidite autoimune (variante de Hashimoto?) 
 
 
 
19 
 
 Pode ocorrer 1 ano após o parto (ou abortamento) 
 Incidência variável (1-16%) 
 Incidência aumenta em DM1 
 História familiar de doença autoimune da tireoide em 50% 
 Pode haver discreta tireotoxicose logo após o parto seguido de hipotireoidismo 
 Maioria dos casos não requer tratamento, mas pode haver evolução para hipotireoidismo definitivo 
(provavelmente já tinham auto anticorpos) 
 Gestação = queda da imunidade da paciente 
Obs.: presença de auto anticorpo tireoideano não significa presença de doença, mas sua negatividade não 
exclui diagnóstico de Hashimoto 
2.1.3. Tireoidite subaguda 
 Dor no pescoço (externa) e aumento difuso da glândula 
 Infecção viral de vias aéreas superiores geralmente precede o quadro 
 3 fases: hiper → hipo → eutireoidismo 
o 1ª fase: inflamação → rompe células da tireoide → liberação de todo coloide 
 Inflamação impede captação adequada de iodo 
 Não adianta tratar síntese de T4, o problema é na liberação 
 Demora a passar pois tem de se esperar hormônio esgotar no metabolismo 
o 2ª fase: esgotamento dos estoques dos hormônios tireoideanos 
 Provas de atividades diminuídas 
 Definitiva – rara; predisposição 
o 3ª fase: produção e estoque dos hormônios estabilizados 
 Glândula consegue voltar a produzir hormônios normalmente 
 Tireotoxicose e quadro inflamatório 2-6 semanas; hipotireoidismo 2-8 semanas (raramente definitivo) 
 ↑VHS, aumento difuso ou focal ao US, ↓ captação 
 Tratamento: AINH e/ou corticoide (fase inicial); se necessário β-bloqueador; se evoluir para 
hipotireoidismo definitivo ou for necessário na 2ª fase: levotiroxina 
2.1.4. Tireoidite aguda 
 Rara 
 Dor no pescoço, aumento da glândula, febre, disfagia 
 Etiologia: infecção bacteriana, mais raramente fungo, micobactéria 
 Pode ocorrer liquefação com formação de abcesso (drenar|) 
 Tratamento: antibiótico 
2.1.5. De Reidel 
 Rara, com leve predomínio em mulheres 
 Fibrose extensa com comprometimento extra-glandular (glândula fica pétra) 
 Rouquidão, disfagia, sem dor 
 Fibroesclerose inflamatória (mediastino, retroperitônio, colangite esclerosante) 
 É um quadro progressivo, que não tem como tratar 
 Hashimoto Subagudo Reidel Aguda 
♀:♂ 7:1 5:1 Mais frequente em ♀ = 
Etiologia Autoimune Viral ? Infecciosa 
Patologia Infiltrado de 
linfócitos 
Destruição folicular Infiltração de 
fibroblastos 
Infiltração de neutrófilos 
Febre Não Sim Não Sim 
Bócio doloroso Raramente Sim Não Sim 
 
 
 
20 
 
Hipotireoidismo 
permanente 
Sim Raramente Ocasional Raramente 
Redução de captação de 
131-I 
Ocasional Sim Sim Em áreas alteradas 
Anticorpos Sim Raramente Não Não 
Tratamento Levotiroxina AINH, corticoides ? Antibióticos 
2.1.6. Congênito 
 Causa principal: alterações na embriogênese (agenesia, ectopia, Hipoplasia da glândula por 
mutações gênicas) 
o Tireoide se forma na 12ª semana de gestação 
 Diagnóstico: por rastreamento neonatal = “teste do pezinho” 
o Caso haja alteração há uma busca mais específica → dosagem de TSH 
 Quadro clinico é pobre ao nascer, mas se não tratado precocemente leva a alterações irreversíveis no 
SNC (quadro neurológico – retardo mental grave, baixa estatura, ataxia) 
 1:3.00-4.000 nascimentos 
 No RN: 
o Assintomáticos 
o Hérnia umbilical 
o Icterícia prolongada 
o Hipotomia 
o Dificuldade para mamar 
o Choro rouco 
o Macroglossia 
 Na criança (a partir da 1ª infância): 
o Insidioso 
o Bócio (tireoidite de Hashimoto) 
o Atraso na velocidade de crescimento, baixa estatura 
o Queda de rendimento escolar 
o Sobrepeso em relação à altura, mas raramente obesa 
o Atraso na dentição e idade óssea 
o Letargia, intolerância ao frio, constipação, pele seca e edema 
2.1.7. Situações especiais 
2.1.7.1. Subclínico 
 TSH alto e T4 livre normal 
 Pode evoluir para hipotireoidismo clínico 
 QC ausente ou oligossintomático 
 Tratamento – consenso apenas se TSH > 10mUI/L; quando entre 4,5-10 → avaliar cada caso 
 Tratar gestantes (valores de referência especiais e dependente do semestre da gestação) 
2.1.7.2. Coma Mixedematoso 
 Mortalidade > 60% 
 Hipotireoidismo grave de longa duração e/ou tratamento inadequado – normalmente em idosos 
 Exacerbações dos sintomas, culminando com anasarca, derrame pleural e pericárdio, hipotensão, 
hipotemia, bradicardia, coma 
 Tratamento: levotiroxina EV, suporte intensivo, tratamento das comorbidades 
2.1.7.3. Gestação 
 Alterações adaptativas fisiológicas (aumento da TBG, hCG pode estimular tireoide materna, elevando 
T4 e suprimindo TSH) 
 Durante a gestação torna-se necessário aumentar dose de L-T4 em 50-80% das pacientes 
(necessidades metabólicas aumentam) 
 
 
 
21 
 
2.1.7.4. Síndrome da doença não tireoideana 
 Inibição da conversão de T4 em T3 → redução de T3 e aumento de rT3 (TNF e citocinas inibem a 
deiodinase 1) 
 Com agravamento e cronificação das doenças → redução de T4 e TSH 
 Fármacos podem interferir: glicocorticoides, dopamina, opióides, BZD; drogas vasoativas 
 Resposta adaptativa do sistema neuroendócrino – trata? Avaliar caso a caso – maioria trata-se com 
dose baixa para ver se há alguma resposta 
2.2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 Sobrepeso, obesidade 
 Depressão grave, demência 
 IRC 
Obs.: levotiroxina deve ser tomada em jejum, isolado de outros medicamentos e evitar biotina (suplementos 
vitamínicos) interferem no ensaio do T4 
3. Hipertireoidismo 
 Tireotoxicose: excesso do hormônio tireoidiano (HT) nos tecidos – fonte: tireoide, ingestão HT, tecido 
tireoidiano ectópico 
 Hipertireoidismo: hiperfunção da glândula 
 Sinais e sintomas 
o Nervosismo (99%) 
o Aumento da sudorese (89%) 
o Intolerância ao calor (89%) 
o Fadiga/cansaço (88%); fraqueza (70%) 
o Aumento da PA 
o Perda de peso (85%), apesar do aumento do apetite (65%) 
o Taquicardia, FA; palpitação 
o Tremor 
o Sinais oculares (54%) 
o Dispneia (75%) 
o Edema MMII (35%) 
o Hiperdefecação – sem diarreia (33%); diarreia (23%); constipação (4%) 
o Disturbios menstruais (20%) 
 Diagnostico diferencial 
o Feocromocitoma 
o Arritimias 
o Ansiedade 
o Síndrome de abstinência 
o Uso de cocaína, ecstasy 
o Menopausa 
 Prevalência dos anticorpos antitiroidianos 
Grupo Anti-TPO (%) Anti-Tg (%) TRAb (%) 
Hashimoto 90-100 80-90 10-20 
DG 50-80 50-70 80-95 
População geral 8-27 5-20 0 
Parentes de pacientes 
dom DTA 
40-50 40-50 0 
Gestantes 14 14 0 
 
 
 
 
22 
 
3.1. TIREOTOXICOSE COM HIPERTIREOIDISMO 
3.1.1. Doença de Graves (DG) 
 5-10x mais comum em mulheres que em homens 
 Pico de incidência ocorre entre 30-60 anos 
 Associada a outros disturbios endócrinos e não endócrinos 
 12-20% apresentam remissão espontânea 
 50% tornam-se hipotireoideos após 20-30 anos, na ausência de qualquer tratamento definitivo 
 Devido às complicações cv, a DG se não tratada é potenciamente fatal 
 Fisiopatologia 
o Produção de imunoglobulinas que se ligam ao receptor do TSH (TRab): promovendo a 
secreção deHT e crescimento da glândula (maior resposta imune humoral) 
o ↑T3/T4 (mais aumentado) → supressão do TSH 
o Anticorpo antiperoxidase (antiTPO) e antitireoglobulina (antiTG) – também são encontrados 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Apresentação 
o 90% casos de hipertireoidismo 
o Adulto jovem 
o Bócio sem nódulos 
o ↑2-3x da glândula: difuso e uniforme 
o Consistência: geralmente fibro-elástica 
o Frêmito nos polos superiores (vascularização) 
o Mãos quentes e úmidas 
o De modo geral, quanto mais idoso o paciente, mais atípicas são as manifestações da DG 
 Óftalmopatia 
o Retração e tremor palpebral 
o Dor; perda de campo visual 
o Orbitopatia 
 Curso clinico às vezes independente da tireotoxicose e do tratamento 
 Raramente ocorre sem a tireotoxicose 
 Geralmente bilateral 
 Clinicamente: 50% tem orbitopatia; TC/RNM demonstram alterações na maioria dos 
casos 
o Fatores de piora: hipotireoidismo (pós tratamento definitivo; TSH alto) e tabagismo 
o Inflamação e edema da musculatura ocular extrínseca e gordura orbital 
 Proptose ou exoftalmia 
Produção pelos linfócitos B de anticorpos (TRAb) 
que se ligam e ativam o receptor do TSH 
Secreção excessiva dos HT 
↑V da tireoide 
Ausência de feedback 
negativo sobre os TRAb 
Supressão da secreção 
do TSH 
Hipertireoidismo com bócio 
difuso: ↑T3/T4 e ↓TSH 
 
 
 
23 
 
 Acometimento de mm extra-ocular 
 Compressão do nervo optico 
o Quadro clinico 
 Irritação, sensação de corpo estranho, olho seco 
 Edema periorbital e hiperemia de conjuntiva (quemose) 
 Ceratite com ulcera córnea 
 Diplopia, visão embaçada 
o Exame físico 
 Olhar assustado 
 Edema palpebral 
 Borda visível da esclera entre pálpebra superior da íris durante olhar para baixo (lid 
lag) 
 Hiperatividade adrenérgica 
 Retardo na descida da pálpebra superior quando globo ocular é movido para 
baixo 
 Sinais de inflamação da conjuntiva 
 Paralisia da musculatura extrínseca 
 Mixedema pré-tibeal 
o Manifestação tardia, rara 5-10% 
o Normalmente com orbitopatia (99%) associada, presente nas formas mais graves da doença 
o Edema não é desprezível, por acumulo de mucopolissacarídeos (substâncias hidrofílicas) 
o Em geral, em áreas de trauma, aspecto casca de mexerica 
o Títulos elevados de TRAb 
 Diagnóstico 
o TSH suprimido, ↑T3/T4 
o Trab + 
o Cintilografia 
 Apenas para diagnostico diferencial 
 Captação: 
 Aumentada na DG 
 Diminuída na tireotoxicose factícia, tireoidite subaguda 
o USG, Doppler - ↑ vascularização (não acrescenta muita coisa) 
 Volume glandular importante (quanto maior, menor chance de remissão espontânea) 
o Inespecíficos: leucopenia, hipercalciúria, hipercalcemia, redução do CT(LDL) 
 Em idosos 
o Menos irritabilidade e intolerância ao calor 
o Bócio discreto ou ausente 
o Mais evidente: perda de peso, hipertireoidismo apático (depressão), FA, osteoporose 
 Tratamento 
a. Antitireoidianos (metipazol, carbimazol, propiltiurazil) 
o Interfere na síntese de novos HT 
o Metipazol (Tapazol) 
 1x/dia; apresentação:5/10mg – dose máxima: 20mg 
 Evita no 1º trimestre gestação – aplasia cutis 
 Mais eficaz; maior controle do hipertireoidismo 
 Pode causar uma leucopenia febril (pedir hemograma) 
 Uso 1,5-2 anos → caso não regrida ir para tratamentos definitivos 
o Propiltirazil 
 8/8h 
 Menos eficaz no controle 
 Pode dar no 1º trimestre de gestação e não causa leucopenia febril 
b. Iodo radioativo 
Exoftalmia e edema 
periorbital praticamente 
confirmam diagnóstico 
de DG 
 
 
 
24 
 
 Após 18 meses de tratamento farmacológico sem remissão 
 Não se uso quando apresenta caso de oftalmopatia 
c. Cirurgia 
 ↑ vascularização da glândula → preocupação com sangramento 
 Crise tireotoxica 
o Quadro mais grave do hipertireoidismo 
o Fatores precipitantes: infecção, trauma, ingestão de I, uso de contraste iodado 
o Diagnostico clinico 
o Hipertermia, taquicardia (ICC), diarreia e vômitos, icterícia, psicose 
o Emergência medica 
o Tratamento imediato: PTU/tapazol (EV), βbloqueador, CO, medidas de suporte 
3.1.2. Bócio multinodular tóxico 
 Geralmente de longa duração 
 Bócio irregular, assimétrico com nódulos 
o USG: múltiplos nódulos hipercaptantes 
 Mudança da fase não-tóxica para tóxica: exposição a> [I]? (mais frequente em bócios maiores e em 
10% dos casos) 
 Maior incidência em lugares deficientes de iodo 
 Quadro clinico 
o Acomete mais idosos 
o Quadro clinico mais leve/brando 
o Não tem oftalmopatia 
o Anticorpos antitireoidianos: negativos 
3.1.3. Adenoma tóxico (doença de Plummer) 
 Presença de nódulo (adenoma folicular benigno) em glândula normal 
 Em geral, nódulo cresce lentamente; > 3cm, geralmente provoca hipertireoidismo 
 Restante da glândula torna-se progressivamente suprimida 
 Acomete adultos 
 Mutações somáticas no gene TSHR (ganho de função) 
 Onicólise (unha de Plummer) descolamento da unha do leito ungueal 
 Exames laboratoriais: 
o Inicio: ↓TSH, T3/T4 normais = hipertireoidismo subclínico 
o Quando TSH suprimido e ↑T4/T3 = hipertireoidismo 
o Causa mais frequente de T3 toxicose 
o Anticorpos anti-tireoidianos: negativo 
o USG: nódulo único 
o Cintilografia: nódulo único com restante da glândula suprimida 
3.1.4. Outros 
 Excesso de Iodo (Jod-Basedow) 
 Tumores trofoblasticos (HCG) 
 Hipertireoidismo central 
 Hipertireoidismo familiar 
o Início precoce 
o Anticorpos negativos 
 Hirpertireoidismo neonatal 
3.2. TIREOTOXICOSE SEM HIPERTIREOIDISMO 
 Tireotoxicose factícia (uso de HT) 
 Tireoidites (sem hiperfunção) 
 
 
 
25 
 
 Tecidos tireoidianos ectópicos: struma ovarii, metástase de Ca folicular 
3.3. TRATAMENTO 
 Tionamidas (PTU, metimazol) 
o Inibe enzima TPO → ↓sintese de T3/T4 
o PTU: inibe conversão periférica T4→T3 
o Complicações: agranulocitose (IVAS) redução dos granulócitos 
 Dose terapêutica com I-131 
o Dieta (sem iodo): para haver maior absorção do iodo radioativo 
o Complicação: hipotireoidismo 
 Tireoidectomia 
3.4. TIREOIDITE SUBAGUDA 
 Tireoidite de Quervain ou 
TSA granulomatosa 
 Inflamação da glândula com 
extravasamento de HT 
 Quadro clinico: ↑ tireoide 
com dor (dificulta palpação) + febre e 
mal estar 
o “Bola que sobe e desce e dá no na 
garganta” (SIC) normalmente 
relacionado a ansiedade, não a 
tireoidite 
 Geralmente precedido por 
infecção viral (IVAS) 
 Evolução natural: (foto) 
o No começo estouram muitas células 
liberando T4 
o TG pode estar aumentada (também 
liberada com tireócitos estourados) 
 Avaliação laboratorial 
o ↑T4, ↓TSH: tireotoxicose 
o ↑VHS: fase aguda 
o Duração curta (3 meses) 
o RAIU captação < 2% às 24hs 
o Evolui com recuperação da função tireoideana e mais raramente para hipotireoidismo 
o TSA linfocítica é indolor e a granulomatosa é dolorosa 
3.5. TIREOTOXICOSE POR AMIODARONA 
 Ocorre em 15-28% dos pacientes que fazem uso desse medicamento (elevado teor de iodo) 
 AIT é mais prevalente em áreas deficientes em iodo, afeta cerca de 3-4% dos indivíduos tratamento e 
pode surgir 2meses-3anos após início da terapia ou após sua interrupção 
 Classificada em tipo 1/2 
 AIT tipo 1 é uma forma de hipertireoidismo induzido pelo iodo (efeito Jod-Basedow), se desenvolve 
em indivíduos com doença tireoidiana subjacente ou positividade oara anti-TPO, e resultado aumento 
da síntese e liberação HT 
 AIT 2 representa uma tireoidite destrutiva, e a tireotoxicose resulta da liberação excessiva de T3/T4na circulação 
3. Nódulos de tireoide 
 4-7% dos indivíduos apresentam um nódulo palpável 
 
 
 
26 
 
 Mais comum em mulheres (como todas as doenças de tireoide), idosos e em regiões com deficiência 
de iodo 
 Aos 50 anos, quase 50% dos indivíduos apresentam nódulo – maioria benigno; portanto, não é para 
todos que se pede exames de investigação, se pede para quando há sinais de que é maligno 
 Causas mais frequentes: cistos e tireoidites (80%), neoplasias foliculares benignas (10-15%), 
carcinoma (5-10%) 
 Benigno x Maligno; toxico X atóxico (maioria) – para diferenciar 
o Anamnese: geralmente é pobre; só dá sinais se é grande (comprime, dor) e se é toxica = pedir 
informações sobre sintomas de hipertireoidismo 
 Frequentemente assintomático 
 Dados sugestivos de malignidade (precisa do citopatologico para certeza) 
 Sexo masculino 
 Extremos de idade (<20 ou >70 anos) 
 História de irradiação (radioterapia, não iodoterapia) em cabeça-pescoço 
 Histórico familiar de câncer de tireoide, NEM 2 ou carcinoma medular familiar 
 Crescimento rápido, sintomas compressivos 
 Linfadenite satélite (maior parte da drenagem da glândula é interna) 
 Nódulo > 4cm 
o Exame físico: bócio; irregularidade 
 Tamanho do nódulo 
 Consistência (normal: barrachoide) – pétria 
 Mobilidade (deglutição) – se fixo (aderido a estruturas cervicais) 
 Verificar sinais de hipertireoidismo 
 Linfadenopatia 
o Dosagens laboratoriais 
 TSH e T4l 
 Anticorpos, TRAb (graves), calcitonina (carcinoma medular da tireoide – das células C) – 
quadros indicados 
o Ultrassom 
 Melhor exame para detectar nódulos de tireoide (glândula superficial – sem estruturas 
na frente) 
 Sensibilidade >95% 
 Pode ser feito para guiar procedimentos diagnósticos e terapêuticos 
 Baixo custo, não invasivo 
 Dependente do operador 
 Características avaliadas 
 Ecogenicidade 
 Presença de calcificações 
 Presença de halo 
 Margens 
 Vascularização nodular (doppler) 
 Diâmetro AP x transverso 
 Linfonodos características sugestivas de benignidade 
 Características sugestivas de benignidade 
 Lesões homogenias de limites definidos 
 Lesões predominantemente císticas 
 Presença de halo 
 Textura hiperecogenica 
 Ausência de calcificações ou calcificações em casca de ovo (a calcificação é 
presente apenas ao redor do nódulo, e isso indica que ele é mais antigo e, 
portanto, mais benigno. Os nódulos malignos geralmente calcificam no meio) 
 
 
 
27 
 
 Ausência de vascularização ou predominantemente periférica 
 Características sugestivas de malignidade 
 Nódulos sólidos > 1cm 
 Hipocogenicidade 
 Margens irregulares 
 Halo ausente ou incompleto 
 Microcalcificações (corpos pisamomatosos = papilifero) 
 Vascularização – fluxo intranodular ao doppler 
 Infiltração ou invasão de tecidos paratireoideanos 
 Linfoadenomegalia 
 
 
o PAAF-citopatologica (perfil de expressão genica) 
 Sistema Bethesda 
I. Não diagnostico ou material insatisfatório – repetir punção após 3 meses 
II. Benigno – risco de malignidade muito baixa (0-3%) 
III. Lesão folicular de significado indeterminado – repunção após 3 meses; 
reclassifica 80% = risco de malignidade baixo 5-10% 
IV. Suspeita para neoplasia folicular – risco de malignidade (12-32%) 
V. Suspeita para malignidade – risco de malignidade (50-75%) 
VI. Maligno – risco de malignidade (97-99%) 
 III e IV – indicação de PEG 
o Outros exames – Cintilografia 
 Radioiodo ou tecnécio 
 Pouca especificidade para diferenciar B x M 
 Indicações: patologia nodular + hipertireoidismo (Plummer, BMNT), tireoidite subaguda, 
tireoide ectópica 
 Resumindo: 
o Quando pedir PAAF – quando tiver sinais e FR; características preocupantes e que levem a 
pensar em malignidade 
 Tratamento dos nódulos tireoideanos 
o Bócio atóxico 
 
 
 
28 
 
 Expectante 
 Cirurgia se suspeita de malignidade, sinais de compressão ou crescimento intra-torácico 
o Nódulos tóxicos (BUNT, BMNT) 
 Cirurgia 
 Radioiodo 
 Drogas antitiroideanas 
4. Tumores de tireoide 
 Neoplasias endocrinológicas mais frequentes: papiliferos, foliculares, anaplasicos e medulares 
 Os genes envolvidos desses tumores são distintos 
 2-4x mais frequentes em mulheres, qualquer faixa etária 
 Raro em crianças: mais agressivos, com maior probabilidade de metástases erecorrencia 
 Nódulos geralmente diagnosticados em exames de rotina 
 Prognostico: tamanho, idade, estadiamento 
4.1. PAPILIFERO 
 É o mais comum (80%), baixo grau de agressividade e crescimento lento – sobrevida alta (80%) em 
10 anos 
 Mais frequente em mulheres, 30-50 anos, mas pode aparecer em qualquer idade 
 Uni ou multifocais (disseminação linfática no interior da glândula ou crescimento de diferentes clones 
tumorais) – metástases locorregionais = gânglios cervicais 
 10-15% variante folicular – arranjo folicular, mas com células papiliferas (são os que normalmente dao 
metástase) 
 Microcarcinomas < 1cm; melhor prognostico 
4.2. ADENOMA E CARCINOMA FOLICULAR 
 Adenomas: 6 mulheres para cada homem; 20-50 anos; boa evolução 
 Carcinoma folicular: 5-20% dos tumores de tireoide 
o Mais frequentes após 60 anos 
o Pior prognostico: invasivos (frequentemente com metástases a distância – ósseas e 
pulmonares = via hematogênica); sexo masculino, tamanho, idade, extensão capsular e 
vascular 
o 5-20% com metástases à distância ao diagnostico 
o Intensamente vascularizado ao US 
 Adenoma e carcinoma de Hurtle: mais agressivo 
4.3. CARCINOMA MEDULAR 
 5-10% dos tumores malignos de tireoide 
 Origem nas células C (parafoliculares) – marcador de calcitonina 
 Esporádico (70-80%) ou familiares (NEM2A e B) 
 20-40% dos pacientes tem sintomas sistêmicos (ex.: diarreia, rubor facial = pelo excesso de 
calcitonina) 
 Podem ser lesões circunscritas ou francamente invasivas, com metástase para linfonodos cervicais e 
mediastino superior, pulmões, ossos, fígado (mista) 
 Recorrência em 1/3 dos pacientes 
 Sobrevida 65-95% em 5 anos – depende da extensão e invasão do tumor 
4.4. CARCINOMA ANAPLÁSICO 
 3-5% dos tumores malignos de tireoide 
 Mais frequente em idosos, após 60 anos 
 Discretamente mais frequente em mulheres 
 Crescimento rápido com extensa invasão local e metástases precoces (pulmões, adrenais, ossos) – 
altamente indiferenciado 
 
 
 
29 
 
 QC relacionado com crescimento local: disfagia, dispneia, rouquidão 
 50% das lesões são inoperáveis e metastáticas ao diagnostico 
 Prognostico ruim; sobrevida de 7% em 5 anos 
4.5. LINFOMA PRIMÁRIO 
 Incidência < 2% de todos os CA de tireoide 
 Pico de incidência: > 70 anos 
 Massa indolor com crescimento rápido 
 Associação com tireoidite auto-imune (Hashimoto) 
 Diagnóstico na PAAF 
 Geralmente responde bem à quimioterapia, com boa evolução 
4.6. TRATAMENTO 
 Tiroidectomia total com esvaziamento ganglionar se metástase ganglionar 
 Levotiroxina – após cirurgia; manter TSH no limite inferior (evitar estimulo a tecido tireoidiano que 
pode ter “sobrado”, podendo voltar a ter crescimento do carcinoma) 
 Radioiodoterapia: indicado em tumores de alto risco (idade, tamanho, tipo histológico, metástases, TG 
elevada) e para tratamento de metástases – aplicar com TSH > 30 (para maior estimulo da captação 
de iodo (com o TSH muito elevado, há uma hiperestimulação das células remanescentes da tireoide 
que sobraram ali, e isso é melhor para que o iodo seja captado em grande quantidade – e para elevar 
esse TSH, deixamos o paciente sem levotiroxina ou usamos um TSH recombinante, injetável) Controle pós-operatório 
o Dosagem de TG (indetectável; se subir – suspeita de metástase), anti-TG (se presente; inibe 
dosagem de TG) e TSH 
o USG de pescoço (após 1 ano), RX de tx (folicular) 
III. METABOLISMO DO CÁLCIO 
1. PTH 
 Produzido nas paratireoides 
 Controle dos níveis séricos de Ca 
 Osteoclastos: (+) a reabsorção; 
osteoblasto para a formação 
 Túbulos renais: (+) absorção de 
Ca2+ e aumenta a excreção de 
fosfato (regula fosfatúria); (+) 1ɑ-
hidroxilase (síntese de vit D) 
 
2. Cálcio 
 Equilíbrio dinâmico do íon Ca2+ 
o TGI 
o Rins 
o Sangue e fluido extracelular 
o Ossos – maior reservatório do organismo 
 Funções 
o 1-2 kg no adulto (98% esqueleto) 
o Excitabilidade e transmissão neuronal 
o Secreção de hormônios e neurotransmissores 
o Contração muscular 
 
 
 
30 
 
o Coagulação sanguínea 
o Modulação de atividade enzimática 
3. Vitamina D 
 Forma-se na pele a partir de pró-vitamina D 
 Após exposição a raios UVB converte-se em Vit D2 (inativa) 
 Sofre hidroxilação na posição 1 (rim) e 25 (fígado) 
 Transforma-se em vit D3 ativa → colecalciferol (1,25 OH2-D3) 
 Níveis: saudáveis > 20; idosos > 30 
 Ações principais: 
o Mantem concentração normal de Ca e P 
o Aumenta a absorção intestinal de Ca 
Obs.: clearance < 60ml/min/1,73m3 já diminui a 1ɑ-hidroxilase 
 Reposição: 50.000 1x/semana por 8 semanas → 5000-7000 1x/semana 
5. Osso 
 Cortical: 
o Denso e compacto 
o Parte externa do osso 
o Responsável pela força 
 Trabecular 
o Parte interna do osso 
o Metabolicamente mais ativo 
o Fornece suprimento inicial em deficiências minerais 
o Perde-se mais intensamente e rapidamente após a menopausa 
o Coluna 
 Remodelação óssea 
o Processo continuo de renovação e remodelamento – osteoblastos e osteoclastos sob ação 
principalmente de PTH e vit D 
o 1ª fase: ativação: diferenciação dos osteoclastos 
o 2ª fase: criação de meio ácido para a solubilização dos cristais de hidroxipatita do tecido 
ósseo mineralizado 
 
6. Transtornos do metabolismo do cálcio 
6.1. HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO = HIPERCALCEMIA 
 ↑ secreção de PTH pelas paratireoides + hipercalcemia 
 Mais frequente em mulheres > 60 anos 
 Etiologia: adenoma (80%), hiperplasia (15%) ou carcinoma (5%) 
 Associação com neoplasia endócrina múltipla (NEM1) 
 Quadro clinico 
 
 
 
31 
 
o Assintomático 
o Sintomas inespecíficos (cansaço, fraqueza, sonolência, obstipação, anorexia) → 
hipercalcemia 
o Hipercalcemia (pode dar alteração no ritmo eletrocardiográfico,intervalo QT encurtado) 
o Osteite fibrosa com ou sem cistos, dor óssea, fraturas patológicas, rarefação óssea no 
corpo todo = osteoporose 
o Reabsorção óssea superiostal principalmente de osso cortical – falanges, terço distal do 
antebraço 
o Desmielinização em “sal e pimenta” no crânio 
o Nefrilitiase, nefrocalcinose 
o Tumor marrom – osteoclastos multinucleares (células gigantes) em osso trabecular 
 Diagnóstico 
o 1º Ca2+ (↑) 
o 2º PTH (↑) 
o Fósforo 
o Calciúria 24h 
o Creatinina 
o Magnésio 
o Imagem: RX, cintilografia (só se for operar – não faz diagnóstico), US de vias urinarias, 
densitometria óssea, US de tireoide 
 Critérios cirúrgicos 
o < 50 anos 
o Cálcio acima 1 ponto do limite superior 
o Calciúria > 400mg/dia 
o Nefrolitiase, perda de função renal (TFG < 60) ou nefrocalcinolise 
o Osteoporose em qualquer sitio 
o Clearance de creatinina < 70% 
 Tratamento 
o Assintomático = segmento clinico 
o Cirúrgico: manifestações clínicas 
o Normalizaçao da calcemia em 12 a 14 dias 
o S. Forne óssea → 3 a 7 dias de PO →Ca e Vit D 
o Se contra-indicaçao para cirurgia → bisfosfonatos 
6.2. OUTRAS CAUSAS DE HIPERCALCEMIA 
 Neoplasias: PTHrP (mama, ca escamoso pulmão, laringe, pele, esôfago) principal causa de 
pacientes hospitalizados; citocinas: IL1, IL6,TNF (mieloma múltiplo, neoplasias hematológicas) 
 Intoxicação por vit D/A 
 Sarcoisose e doenças granulomatosa (hidroxilação entrarrenal de vit D) 
 Medicações: lítio, hidroclorotiazida 
 Endócrinas: hipertireoidismo, acromegalia 
 Hipercalcemia hipocalciúria familiar 
 Prevalência 
o Ambulatoriais 
 50-60% hiperparatireoidismo primário 
 30% neoplasias 
o Hospitalizados 
 60% neoplasias 
 27% hiperparatireoidismo 
 Tratamento 
o Medidas gerais 
 Tirar medicamento que levam a esse quadro - Hidroclorotirazida 
 Hidratação 
 
 
 
32 
 
 Tratamento farmacológico: calcitonina, bisfosfonatos, corticoide 
 Diálise (paciente que não pode ser hidratado) 
6.3. HIPOCALCEMIA 
 Dependente de PTH = deficiência de PTH, resistência ao PTH (pseudohipoparatireoidismo) 
 Deficiência de vit D 
 Metástases osteoblásticas (principalmente mama e próstata) 
 Hiperfosfatemia: IRC, rabdomiolise 
 Pancreatite (saponificação) 
 Drogas: calcitonina, EDTA, lactato, corticoide, bisfosfonatos, DIU de alça, intoxicação por etinoglicol e 
fluoreto, aminoglicosídeos 
 Sepse e queimaduras graves (produção de citocinas inflamatórias) 
6.3.1. Hipoparatireoidismo 
 ↓ produção de PTH 
 Pós cirúrgica: causa mais comum (75%) 
 Autoimune: isolada ou Síndrome Poliglandular autoimune → hipoparatiroidismo, candidíase 
mucocutânea crônica, insuficiência adrenal primaria 
 Defeito na síntese de PTH 
 Infiltrativas, granulomatosa: doença de Wilson, hemocromatose, amiloidose, sarcoidose 
6.3.2. Deficiência de vit D 
 Baixa exposição solar 
 Frequente em idosos (diminuição da capacidade de sintetizar vit D pela pele) 
 IR e IH (deficiência na hidroxilação) 
 Efeitos da hipovitaminose D 
o Hipocalcemia → hiperparatireoisimo compensatório (secundário) 
o Raquitismo/osteomalácia: osteoide não mineralizado (achado radiológico semelhante à 
osteoporose) → pseudofraturas → dor 
o Relaxamento e contração muscular prejudicada → dor e fraqueza muscular – podem 
aumentar risco de quedas no idoso (fraturas) 
 Quadro clínico da hipoclacemia 
o Mais sintomas que a hipercalcemia; com intensidade proporcional ao grau de hipocalcemia 
o Aumento da excitabilidade neuromuscular esquelética e cardíaca 
o Parestesia periférica e perioral, cãibras 
o Convulsões, tetania, óbito 
o Aumento no intervalo QT e FC (arritimia) 
 Tratamento: cálcio + vitamina D 
 Sinal de Chvostek e sinal de Trousseau 
6.4. HIPERPARATIREOISMO SECUNDÁRIO 
 Excesso da secreção de PTH em resposta à hipocalcemia ou deficiência de vit D 
o ↓vitD e ↓cálcio → ↑PTH; ↑fosfato 
 Diagnóstico 
o PTH 
o Cálcio 
o Cálcio urinário 
o VitD 
 Tratamento: 
o Ataque: calecalciferol 50000 – 8 semanas (1x/semana) 
o Manutenção: 14000 (1x/semana) 
 
 
 
33 
 
6.5. OSTEOPOROSE 
 Diminuição da resistência óssea → deterioração da microarquitetura do osso → aumento da 
fragilidade → predisposição a fraturas 
 Ganho de massa óssea está completo ao redor dos 20 anos 
 Silenciosa: se não houver fraturas 
 Distúrbio osteometabólico mais comum 
 Grande morbi-mortalidade: 20-40% mortalidade; 50% incapacidade 
 Vertebra > quadril > punho > outras 
 Aumenta o risco com a idade: > 80 anos → 30% mulheres; 17% homens 
 Causas: 
o Puberdade tardia, menopausa precoce 
o Hipertireoidismo, hiperparatireoidismo 
o S. Cushing 
o Corticoide, cafeína, álcool, quimioterapia, anticonvulsivantes 
o Anorexia nervosa 
o Má absorção (doença celíaca) 
o Artrite reumatoide 
o IH; IR 
 Diagnóstico 
o DMO T score (coluna lombar, colo de fêmur, fêmur total) 
 ≥ -1: normal 
 -1,1 a -2,4: osteopenia 
 ≤ -2,5: osteoporose 
 Marcadores bioquímicos da remodelação óssea