Infecções de Vias aéreas superiores

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Doenças das vias aéreas superiores
Doença mais comum nos humanos;
Adultos: 2-5 episódios/ano;
Crianças: 6-8 episódios/ano e quando vai a creche pode ultrapassar 10 episódios/ano;
A extensão da infecção viral é modulada por idade e sistema imunológico do paciente;
Estado fisiológico > estado nutricional.
Imunologia > alimentação adequada e presença de vacinas.
Podem apresentar-se assintomática ou levar o paciente ao óbito.
Alguns tipos de IVAS, principalmente no caso de infecção viral, que são negligenciadas, pode levar ao óbito se associada a alguma doença de base > idosos e crianças.
Possuem sintomatologia auto-limitada.
Incidem principalmente em início de outono.
70% das IVAS sejas de resfriado comum: adenovírus humano, coronavírus humano, matapneumovírus humano, rinovírus humano, parainfluenza e vírus sincicial respiratório
Alta resolução espontânea após 7 dias de evolução
Evitar tratamentos desnecessários;
Complicação bacteriana mais frequente: OMA (otite média aguda)
6-12 meses: 35%
12-24 meses: 30%
3º ano: 15%
Rinossinusite é a segunda complicação mais frequente;
Resfriado
Caroline Zanella ATM 2022/a 											2
Não apresenta padrão de infecção;
Transmissão ocorre devido a fricção da mão contaminada na mucosa nasal ou conjunitval;
Etiologia > Rinovírus, Coronavírus, Parainfluenza, Respiratório sincicial...
Características virais:
Crescem com facilidade;
Tem tropismo pelo epitélio respiratório;
Temperatura: 33-37 oC
Epidemiologia
Não apresentam um padrão previsível de infecção
Múltiplos tipos podem estar presentes numa mesma comunidade;
Os rinovírus são detectados mais nas secreções nasais;
Podem permanecer por horas nas mãos e outras superfícies;
Quadro clínico:
Incubação 2-4 dias
Duração de 1 semana, mas há sintomas que podem persistir por cerca de 3 semanas.
A tosse é o sintoma persistente mais comum.
Descarga nasal
Odinofagia
Tosse e rouquidão
Febre infrequente e baixa
Obstrução nasal
Espirros
Diagnóstico: clínico
Laboratorial: isolamento do vírus por cultura pesquisa ou se tem disponível;
Não se faz exame de imagem de rotina
Tratamento: sintomático
Hidratação.
Uso de analgésicos e anti-histamínicos, AINEs.
Vasoconstritores tópicos > sorinan > somente para crianças maiores. 
Não suspender aleitamento materno.
O tratamento que é comprovadamente eficaz é a lavagem nasal. 
Lavagem nasal.
Solução fisiológica (NaCl 9%) sem outra substância associada em uma seringa com líquido morno, com a criança sentada (deitada pode se engasgar) e esvazia a seringa em uma narina e depois na outra; pode usar o maresis, ou com o conta-gotas (mas é o menos eficiente, porque continua um pouco trancado o nariz);
Em bebês bem pequenos se coloca menos líquido;
Descongestionantes > Cuidado!! Se tem cloridrato de nafazolina, pode ter náusea, vômitos, cefaleia, bradicardia, palidez e pode complicar e ir para UTI;
Mucocinéticos
Complicações:
Oma 
Sinusite.
Bronquilite 
Exarcebação de crises de asma. 
Gripe
Doença de vias aéreas superiores causada pelo vírus Influenza.
É uma doença de meses mais frios;
Transmissão por aerossol de pequenas partículas, comunitária é rápida; 
Vírus se propaga muito rápido.
Pico em 2-3 semanas do início > posso demorar para desenvolver os sintomas após ter contato com o vírus. 
Fisiopatologia: causa uma lesão epitelial muito maior libera citocinas destrói a camada basal predispondo a complicações e infecções bacterianas;
Quadro clínico:
Mialgia
Tosse
Febre alta
Calafrios
Prostração
Sintomas gastrointestinais (diarreia, vômito, dor abdominal) > principalmente em crianças. 
Lactentes: inquietação, choro fácil, recusa alimentar, alterações no sono, dificuldade respiratória
Recusa alimentar > criança vinha se alimentando bem e para de comer. > inapetência.
Dificuldade respiratória.
Diagnóstico: clínico;
Também tem cultura;
PCR viral;
Complicações:
Quando não tratada, sem repouso, sem hidratação, pode gerar algumas complicações. 
Febre por mais de 72h > passou 3 dias do quadro viral e a febre só se acentua.
Recorrência de hipertermia > febre que fica com febre alta persistente, após três dias.
Prostração acentuada > estado geral muito comprometido, com aspecto de doente.
Bronquiolite aguda
Pneumonia
Laringite
OMA
Sinusite
Prevenção:
Lavagem de mãos
Vacinação 6 meses a 6 anos;
Primeira vez que faz são 2 doses com intervalo de 1 mês e nos anos seguintes só faz uma dose;
Diferença entre a da UBS e a da clínica:
UBS: 3 sorotipos (2 A e 1 B);
Clínica: 4 sorotipos (2 A e 2 B);
Vacina é inativada NÃO causa doença
Efeitos colaterais: febre, cansaço, mialgia, calafrios, astenia, dor, eritema, induração;
Agora são liberadas as vacinas para os alérgicos ao ovo risco muito baixo cuidado com criança que é alérgica;
O que se faz com criança menor de 6 meses? Vacinação dos pais, higiene de mãos. 
Tratamento: sintomáticos + hidratação + analgésicos + lavagem nasal
Analgésicos > paracetamol para dor e febre.
Tratamento anti-viral quando há início súbito de doença respiratória aguda grave.
Tamiflu. > oseltamivir
Quando se dá o tamiflu? Quando avalia dispneia na criança > tiragem costal, batimento da asa do nariz e frequência respiratória;
Tem que modificar a dose por peso da criança;
Os resultados de análise de custo-benefício e efetividade são variados. 
As crianças possuem muitos efeitos adversos > rash, diarreia.....
Checar sempre o manual anual para o tratamento de gripe.
Descongestionantes sistêmicos + analgésicos
Descongestionantes sistêmicos + anti-histamínico
Anti-histamínico
Anti-inflamatórios não-hormonais
Vasoconstritores tópicos
Mucocinéticos
Lavagem nasal
Tratamento antiviral: tamiflu;
Inibidores de neuraminidase: Zanamivir e Oseltamivir resultados controversos;
Sintomas inespecíficos
Resfriado comum > sintomatologia mais discreta, cefaleia, espirros e dor de garganta; tardios: coriza, obstrução nasal, tosse e mal-estar; geralmente a severidade dos sintomas aumenta rapidamente após a infecção, com uma duração média de 7-10 dias; alguns sintomas podem persistir por mais de 3 semanas;
Influenza > tende a cursar de forma mais agressiva; início dos sintomas: súbito, caracterizado por febre alta, cefaleia intensa, tosse, dor de garganta, mialgia, congestão nasal, cansaço, fraqueza e falta de apetite; de uma forma geral, sintomas mais intensos do que no resfriado comum;
Amigdalites > Tonsilites 
Infecção das tonsilas palatinas.
Contato das tonsilas com a parte posterior da garganta, ulva e palato > pode causar o acometimentos dessas áreas também.
Há necessidade de especificação de se a tonsilite é viral ou bacteriana. 
Embora a dor de garganta seja um sintoma frequente, ele não é utilizado como critério-diagnóstico.
Posso ter quadros de tonsilite sem haver dor de garganta.
Lactente > começa com diarreia, vômito e muita febre. 	
Início súbito > garganta com placa = tonsilite.
Quando penso em origem VIRAL, geralmente afeta a nasofaringe > espirro, coriza, secreção nasal, congestão nasal, tosse, febre....
Quando penso em origem bacteriológico, NÃO HÁ SINTOMAS NASAIS.
Amigdalite aguda > dor de garganta, febre, disfagia e adenomegalia cervical. Ao exame: hiperemia de amígdalas com ou sem exsudatos purulentos;
Amigdalite crônica: dor de garganta crônica, halitose, eliminação de caseum, edema amigdaliano e adenopatia cervical persistente;
Hiperplasia amigdaliana: roncos, apneia obstrutiva do sono, disfagia e voz hipernasal. Na presença de quadro agudo associado, pode evoluir com insuficiência respiratória aguda;
Epidemiologia: 
Ocorre comumente na primavera e inverno.
Disseminadas pelo contato íntimo (parentes e colegas de escola). > creche.
Faringite estreptocócica (bacteriana) > rara antes dos 2-3 anos > a incidência aumento em crianças e declina na fase adulta.
Quadros virais predominam em qualquer idade;
Antes dos 18 meses a estiologia viral é absoluta; > abaixo de 1 ano e meio, é sempre vírus, nunca é bactéria,a não ser que a criança seja imunodeprimida. 
< 5 anos - a proporção de amigdalites bacterianas ainda é bem pequena e a partir dos 5 anos gira ao redor de 30%.
Etiologia 
Estreptococos B, hemolítico do grupo A e Adenovírus dos tipos 7, 9, 14 e 15.
Outros agentes > rinovírus, coxackie, Epstein-barr, citomegalovírus.
Amigdalite viral
Agentes etiológicos: rinovírus, coronavírus, adenovírus, herpes simples, influenza, parainfluenza, coxsackie e outros;
Quadro clínico: dor de garganta, disfagia, mialgia, febre baixa, tosse, coriza hialina e espirros;
Exame físico: hiperemia e edema de mucosa faríngea e das amígdalas, com presença de exsudato (raramente). Ausência de adenopatia;
Tratamento: medidas de suporte, analgésicos e AINEs.
Correspondem a 75% das faringoamigdalites agudas, preponderantes nos primeiros anos de vida e menos frequentes na adolescência;
Autolimitada, pode durar até 10 dias.
Amigdalite bacteriana
20-40% dos casos
Agentes etiológicos: Estreptococos B – hemolítico do grupo A (pode cronificar e causar febre reumática lesar coração, rins, articulações escarlatina, glomerulonefrites), Micoplasma (em adolescentes e adultos jovens), anaeróbios, Maraxella, S. Aureus, Corynebacterium difteriae, Estreptococos C e G, Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis;
Amigdalite viral X bacteriana
História, exame físico, testes laboratoriais
Com petéquias é Streptococcus e tem que tratar com ATB
Viral > Sintomas: coriza, obstrução nasal, espirros, rouquidão, presença de aftas, sintomas gastrointestinais e febre não muito elevada;
Pode haver aumento de linfonodos, mas eles não são dolorosos à palpação.
Bacteriana > Ínicio súbito, febre elevada (>38 oC), prostração, dor de garganta, hiperemia e hipertrofia tonsilar, exsudato tonsilar purulento e linfonodos aumentados e dolorosos;
Exame cultural
Alta sensibilidade.
Padrão ouro.
Demora 48h.
Teste rápido > Elevado falso negativo. Pouco uso pelo alto custo
Teste não é muito sensível.
Detecta apenas o antígeno. 
Caso positivo, não precisa confirmação por exame cultural, mas se negativo, não exclui a etiologia estreptocócica e aponta a necessidade de um exame cultural.
Outros exames: antiestreotolisina O, anti-hialuronidase, anti-DNAse e a antiestreptoquinase 2-3 semanas pede em suspeita de febre reumárica.
Tratamento: 
Virais: sintomático;
Bacteriana: Benzetacil ou amoxicilina; se usou amoxicilina recente ou se vai em creche se usa o Clavulin; 
Quem tem alergia a penicilina usa azitromicina, se infecção de repetição usa outras coisas SEMPRE 10 dias;
A preocupação em relação ao estreptocococo, deve-se ao seu potencial de causar infecções purulentas invasivas, como escarlatina, febre reumática, glomerulonefrites e ter alto potencial de disseminação. 
Caso clínico
Criança de 6 anos, com febre há um dia, cheio de linfonodomegalia na cadeira cervical posterior, aumento de baço, perda de peso, prostração, com amigdalas com exsudato amigdalite bacteriana amoxicilina rash cutâneo após 12 horas;
Devido ao aumento de baço, perda de peso, prostração, linfonodomegalia na cadeia POSTERIOR mononucleose causada por Epsteinn-Barr quando se dá amoxicilina tem rash cutâneo e não é alergia a amoxicilina;
No hemograma tem linfócitos atípicos;
Otites
Otite média:
Muito frequente;
33% das consultas pediátricas. > 1/3 é otite média agua.
Lactentes e crianças jovens tem maior risco (pico entre 6 e 36 meses); 
A incidência declina após os 6 anos;
Tuba de Eustáquio é mais verticalizada facilita infecção no ouvido;
Tuba auditiva com movimento ciliar para impedir que as coisas cheguem ao ouvido médio > conectada a parte nasal da faringe e com o ouvido médio > tudo que houver de secreção, que por algum desequilíbrio, chegue ao ouvido médio.
Posição horizontal para bebê mamar > as vezes o leite ultrapassa a pressão interna e chega ao ouvido médio.
Questão genética > irmãos têm mais otite.
Crianças que convivem com tabagistas possuem mais chance de desenvolver otite. 
Obstrução mecânica ou funcional da tuba com permeabilidade anormal (permitindo o refluxo de secreções). 
Epidemiologia:
É mais comum em meninos
Pode haver predisposição genética irmãos
Outros fatores: baixo nível socioeconômico, alimentação por mamadeira na posição horizontal, início nas creches; desmame prematuro, refluxo gastroesofágico não identificado, hipertrofia de amígdalas, exposição ao tabaco;
Ocorre mais nos meses de inverno;
Uma função anormal da tuba predispõe a maioria dos casos;
Clínica:
Clássica: IVAS + febre + otalgia + perda auditiva;
Uma criança com gripe e resfriado deve melhorar em torno de 5 a 7 dias > se não há melhora e a criança começa a piorar com febre, dor de ouvido, irritabilidade e prostração > otite média aguda. 
Inclusive pode ocorrer diarreia. 
Crianças pequenas: sintomas inespecíficos (mau humor, irritabilidade, anorexia, fezes amolecidas), “puxar a orelha”, febre; > criança possui costume de ficar mexendo na orelha que está afetada
Avaliação da membrana timpânica:
Hiperemia (inflamação com excesso de vascularização).
Opaca (o normal é possuir reflexo luminoso), reflexo da luz ausente, aumento da vascularização
Abaulada; > pressão realizada por secreções.
Etiologia:
S. pneumoniae (40%)
H. influenza (25%)
Moraxella catarrhalis (12%)
Vírus respiratórios (20%)
	Critérios para introdução de antibioticoterapia em pacientes com OMA
	Idade
	Diagnóstico de certeza
	Diagnóstico incerto
	< 6 meses
	Antibioticoterapia
	Antibioticoterapia
	6 meses – 2 anos
	Antibioticoterapia
	Antibioticoterapia se doença severa, conduta expectante se não severa;
	≥ 2 anos
	Antibioticoterapia se doença severa, conduta expectante se não severa;
	Conduta expectante
Tratamento:
ATB: quando houver forte suspeita devendo seu uso profilático evitado;
Maioria dos estudos afirma que mesmo se não utilizar antibiótico, a criança melhoraria sozinha.
Uso de ATB não diminui risco de complicações.
Grande discussão sobre o uso.
Deve-se basear o tto com ATB pela gravidade da otite e pela idade da criança.
Doença severa? Otalgia moderada a severa com febre > 39 graus.
Doença não severa? Otalgia discreta com febre <39 graus nas últimas 24 horas.
1ª escolha: Amoxicilina 50mg/kg/dia, 8/8h por 10 dias diminui a dor e a incidência de febre nos primeiros 2 dias;
O uso de antibióticos causa a redução do tempo dos sintomas.
Crianças com fator de resistência ou que fizeram uso de ATB no último mês 80-90 mg/kg/dia
A recorrência e complicações não tem diferença significativa.
O uso imediato, nas primeiras 24 horas, de ATB, reduz o tempo de doença, produz menos distúrbios noturnos e menor ingesta de analgésicos;
Após iniciado o tratamento, a criança deve ser reavaliada entre o 5-7º dia, decidir tempo tto;
Terapia por um período menor que 10 dias não está indicada em crianças menores de 2 anos de idade;
Otite externa
Inflamação no conduto auditivo externo. 
Doença de pele, então o tratamento deve ser tópico.
Não se dá amoxi, pois não adiantaria.
História de natação, mergulho, lavagem das orelhas com água e sabão, uso de cotonetes.
A cera é a proteção para o ouvido.
Sinais clínicos > dor no ouvido intensa, abrupta exacerbada pela manipulação.
Prurido, secreção purulenta pode estar presente.
Grumos podem assumir coloração esverdeada > pseudomonas.
Aumento dos linfonodos cervicais, paredes do meato eritematosos e edemaciadas.
Febre geralmente ausente;
As bactérias mais frequentes > Pseudomonas e Staphylo;
Diagnóstico > clínico
A perfuração da membrana timpânica geralmente, alivia os sintomas;
Tratamento > analgésicos via oral, cuidados antibióticos tópicos, anestésicos e corticoides tópicos;
ATB em gotas no ouvido geralmente resolve; 
Rinite alérgica
Infecção inflamatória da mucosa nasal produzida a diversos antígenos inalatórios, mediada por IgE com histórica familiar;
Epidemiologia:
Prevalência mundial: 7-50% e no Brasil: 2-42%
Prevalência depende: fatores ambientais, sociodemográficose prevalência de IVAS
Rinite e asma são muito ligadas: mesmos antígenos, sistema respiratório;
23-44% dos que tem rinite alérgica apresentam asma;
54-67% dos que tem asma apresentam sintomas de rinite alérgica;
Quadro clínico:
Rinorreia (coriza). 
Espirros em salva > crise de espirros.
Obstrução nasal.
Olheiras.
Conjuntivite alérgica.
Dupla prega de Dennie-morgan. 
Fatores desencadeantes:
Ácaros de poeira, fungos, baratas, gato, cão, cavalo, hamster, grama, pólen, trigo, poeira de madeira, detergentes, látex, cigarro, poluentes ambientais, ozônio, óxidos do nitrogênio e dióxido de enxofre;
Cada pessoa é sensível a um tipo de alérgeno ou não.
Depende da exposição.
Diagnóstico:
Clínico.
Nos primeiros anos de vida pode ser difícil diferenciar de outros tipos de rinite;
Testes alérgicos:
Cutâneo (padrão-ouro) > não se faz em consultório pediátrico.
Só é realizado quando não consegue-se manejar clinicamente o paciente.
Detecção de IgE específica em única amostra de sangue por RAST (menor sensibilidade e especificidade).
Anamnese:
Conhecer o paciente
Idade
Tendência familiar
Antecedentes de asma
Urticária
Anafilaxia
Alergia alimentar e medicamentos
Quando ocorre?
Durante o ano inteiro.
Sazonal.
Exame físico:
Nariz voltado para cima > Saudação nasal. 
Respiração oral.
Cornetos nasais hipertrofiados > rinoscopia anterior 
A mucosa do paciente com rinite costuma ser bastante pálida.
Face alongada
Dupla prega de Dennie-morgan.
Achados:
Sulco nasal horizontal
Nariz atrofiado
Secreção aquosa ou mucosa
Palato profundo
Classificação:
Sintomas > quantas vezes tenho sintomas > saber quanto isso interfere na vida das crianças.
Tem rinite só quando usa perfume? > diminui uso de perfume e não precisa de tto medicamentoso. 
Intermitente: < 4 dias/semana ou < 4 semanas
Persistente: ≥ 4 dias/semana e ≥ 4 semanas
Intensidade
Leve > sono normal, atividades diárias normais (escola, trabalho, esporte), sem sintomas indesejáveis;
Moderada/grave > sono anormal, comprometimento das atividades diárias (escola, trabalho, esporte), com sintomas indesejáveis;
Tratamento:
Medidas não farmacológicas > controle ambiental
Quarto ventilado, evitar travesseiro e colchão de pena, evitar pó, não fumar, evitar animais, evitar banho quente;
Medidas farmacológicas >
Anti-histamínicos > sistêmico > usado em momento de crises agudas.
Descongestionantes
Corticoesteroides > tópico nasal > mais efetivo e menos efeitos colaterais.
O uso deve ser regular > precisa ser usado todos os dias, não só em períodos de crise.
Outros:
Cromoglicato dissódico
Brometo de ipatrópio
Antileucotrienos
Imunoterapia
Solução salina
Rinossinusite
Inflamação da mucosa naso-sinusal, bastante frequente.
Seios paranasais são constituídos por cavidades pertencentes a quatro estruturas ósseas: maxilar, etmoidal, frontal e esfenoidal;
Seios maxilares e etmoidais já estão presentes no recém-nascido, mas são de tamanho muito reduzido durante os primeiros dois anos de vida;
Sinusites em crianças abaixo de 2 anos é muito raro > duvidar do diagnóstico.
Os seios frontais e esfenoidais desenvolvem-se após os quatro anos de idade; 
Os seios mais frequentemente comprometidos são o maxilar e etmoidal;
A infecção maxilar produz manifestações clínicas após o primeiro ano de vida
A etmoidite costuma aparecer após os seis meses de idade
A sinusite frontal é rara antes dos 10 anos de idade > a sinusite frontal até pode ocorrer depois dos 4 anos, mas o mais comum é que ela ocorra depois dos 10 anos.
Diagnóstico
RSA viral > resfriado, gripe.
Sinusite que não se utiliza antibióticos
RSAguda pós-viral > piora após 5 dias ou persistência > 10 dias e duração < 12 semanas;
RSA bacteriana > tem mudança de secreção para mucopurulenta, cefaleia, febre, dor facial, piora clínica após fase inicial da evolução
Duração < 12 semanas;
Paciente teve resfriado, gripe, apresenta piora progressiva, febre, dor na face, gotejamento pós nasal.
Etiologia:
Bactérias mais frequentes:
Streptococcus pneumoniae, 
Haemophilis influenzae, 
Morazella catarrhalis, 
Strepto beta hemolítico do grupo A e S. aureus;
Diagnóstico:
Histórico e exame clínico (endoscopia nasal).
Rx simples não é recomendado em crianças. > não funciona como diagnóstico;
Se paciente com sinusite crônica ou em piora progressiva, preciso de exame de imagem, mas a tomografia computadorizada é o método de escolha.
Indicações para TC de nariz e seios paranasais:
Sinusopatias de repetição
Rinossinusite crônica
Polipose nasal/ pólipos nasais
Suspeita de complicações de sinusopatias (orbitárias ou intracranianas)
Tumores/Mucoceles/Meningoceles
Trauma nasal ou de face
Anormalidades vasculares
Cefaleia
Atresia de coanas
Tratamento:
50% cura espontânea;
ATB diminui o tempo dos sintomas e diminui complicações;
Tratamento empírico > 1ª escolha > amoxicilina 50 mg/kg/dia;
Pode-se associar corticoide tópico nasal.
Laringite/Crupe
Doença respiratória comum da infância.
Inflamação e estreitamento da região subglótica da laringe, causada principalmente por vírus;
Inflamação que acontece na região abaixo da epiglote.
75% parainfluenza. 
Vírus influenza é menos associado porém mais grave e pode causar epidemias.
O principal sintoma da laringite é a rouquidão ou a afonia ocasionada pela inflamação das cordas vocais.
Epidemiologia:
Crianças: 3 meses a 6 anos (pico 2 anos).
Transmissão por gotículas.
Pico de incidência de visitas ao PA: 22-04 a.m.
Manifestações clínicas:
Ocorre na madrugada;
Tosse rouca > tosse de cachorro;
Diagnóstico > clínico!!
Sintomas: tosse estridulosa acompanhada ou não de rouquidão, estridor insipratório, dispneia, salivação e guinchos inspiratórios;
Pródromos > IVAS, coriza, obstrução nasal, tosse seca, febre baixa.
Evolução > tosse rouca, disfonia, afonia ou choro rouco e estridor inspiratório;
Se grave, surge estridor mais intenso, tiragem supra esternal, batimento da asa do nariz, estridor expiratório e agitação;
Classificação de gravidade:
	Sinal
	0
	1
	2
	3
	Estridor
	Ausente
	Com agitação
	Leve em repouso
	Grave em repouso
	Retração
	Ausente
	Leve
	Moderado
	Grave
	Estrada de ar
	Normal
	Normal
	Diminuída
	Muito diminuída
	Cor
	Normal
	Normal
	Cianótica com agitação
	Cianótico em repouso
	Nível de consciência
	Normal
	Agitação sob estímulo
	Agitação
	Letárgico
	Escore total = < 6 = leve; 7-8 = moderada; > 8 = grave
Gravidade:
Leve > tosse estridulosa SEM estridor inspiratório em repouso, sem ou leve tiragem intercostal/ supraesternal
Moderada > estridor em repouso, pouca ou nenhuma agitação
Grave > estridor expiratório, agitação e confusão mental
Ameaça à vida > estridores pouco audíveis, letargia, rebaixamento do nível de consciência, cianose;
Tratamento:
Leve > uso de Dexametasona 0.15-0.3 mg/kg > Alta para casa
Moderado > Nebulização com l-epinefrina: 5ml 
Dexametasona 0.3-0.6 mg/kg ou budesonida inalatória: 2 mg
Observação por 3-4 horas e alta para casa ou admissão hospitalar
Severo > Nebulização com l-epinefrina: 5 ml
Dexametasona 0.6 mg IM
Admissão na unidade de terapia intensiva
Laringite bacteriana/ Traqueobronquite bacteriana/ Crupe membranoso/ Crupe pseudomembranoso/ Laringotraqueobronquite membranosa:
Doença rara;
Obstrução grave da via aérea superior > síndrome do crupe;
Sintomas semelhantes ao da laringite, porém com piora progressiva.
Crianças com até 6 anos de idade e predomina no gênero masculino;
Principal agente etiológico é S. aureus, mas estão implicados também, estreptococos (pneumococo, grupo A e não grupo A beta hemolítico, alfa hemolítico e viridans), Moraxella catarrhalis e Haemophilus sp
A doença combina manifestações clínicas de crupe viral e epiglotite
O paciente até pode ter o pródromo de quadro viral, mas desenvolve rapidamente insuficiência respiratória.
A febre é alta, normalmente acima de 38,5.
Apresenta sinais de toxemia> prostrado, sonolento....
Perfusão ruim, desconforto respiratório, intercalando com irritabilidade. 
Sintomas respiratórios mais prolongados que na epiglotite
Há evidência de coinfecção viral
Atualmente, tem vacinação e os casos diminuíram muito, assim como a mortalidade;
Não há resposta terapêutica ao tratamento inicial com epinefrina inalatória e corticoesteroides, ajudando a diferenciar o crupe bacteriano do viral
A taxa de mortalidade varia entre 18-40% dos pacientes
Diagnóstico: 
Visualização da traqueia
Laringoscopia > exsudato purulento e malcheiroso bloqueando a luz da traqueia, de fácil remoção e sem hemorragia. 
Tratamento:
Admitido em UTI. É recomendado realizar a intubação traqueal em centro cirúrgico, com endoscopia
Como a evolução é muito rápida, pode ocorrer o fechamento da epiglote.
ATB EV com cefalosporina de segunda (cefuroxime) ou de terceira geração (ceftriaxone).
Drogas com maior espectro.
Não corticoesteroides ou epinefrina inlatória; > não responde.
Suporte ventilatório.
Supraglotite
Infecção grave da epiglote e das estruturas supraglóticas que resulta em obstrução da via respiratória superior e letalidade elevada;
Afeta a epiglote e toda a estrutura adjadente acima da glote. 
Após a introdução da vacina contra o H. influenziae tipo b > incidência diminuiu muito!
Além desse, outros microrganismos podem estar envolvidos, tais como S. aureus, Klebsiela sp, S. pyogenes, vírus e cândida;
Edemaciação da epiglote, cordas vocais não edemaciam;
Clínica:
Predomínio em crianças a partir de 7 anos, com mais frequência em adolescentes e adultos.
Instalação rápida e abrupta, havendo febre e toxemia precoce; > não possui os pródromos virais.
Evolução rápida > horas.
Sintomas > disfagia, estridor, salivação profusa, voz abafada, desconforto respiratório progressivo, agitação e ansiedade.
Postura de proteção da via respiratória, inclinando o corpo para frente, com hiperextensão do pescoço, protusão do queixo e posicionamento da língua para fora, fazendo que a saliva escorra pela boca (posição tripoide)
A criança apresenta sinais de descompensação circulatória e sepse
Tratamento:
A supraglotite é uma emergência médica e necessita de tratamento imediato
Há possibilidade de uma cricotireotomia ou de uma traqueostomia > cirurgião e anestesista;
Reconhecimento precoce da doença e a intubação eletiva, em um ambiente adequado e por profissional treinado, reduz-se a mortalidade.
Após a estabilização das vias aéreas, coleta-se culturas (hemocultura e cultura de superfície epiglótica).
 ATB venoso (ceftriaxone, cefotaxime e associação de ampicilina com sulbactam)
ATB deve permanecer de 7-10 dias.
Não havendo recomendações para o uso de corticoide ou epinefrina inalatória no curso da doença.
Vacina > Pentavalente > DPT (difteria, tétano e coqueluche), hepatite B e haemophilus (supraglotite);