Interferências na Dosagem da Hemoglobina Glicada

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BIOMEDICINA
ORIENTAÇÕES APS – 2019/1
 
Nomes:
 ATIVIDADES PRÁTICAS SUPERVISIONADAS - APS
 TURMA: 
 SÃO JOSÉ DO RIO PRETO – SP.
 2019/1
TRABALHO 4: AS INTERFERÊNCIAS E AS LIMITAÇÕES METODOLÓGICAS NA DOSAGEM DA HEMOGLOBINA GLICADA (A1C)
A1C: discutir por que este exame laboratorial foi colocado como critério de diagnostico para o diabetes mellitus. 
A dosagem da hemoglobina glicada possui muitos benefícios em comparação a outros exames, tal como: maior conveniência (pois o paciente não precisa estar de jejum), alta estabilidade pré-analítica, pequena variação diária no decorrer de períodos de estresse ou doença, permite a avaliação do controle da glicemia de 6 a 8 semanas e é considerado um exame confiável. O teste supramencionado é altamente eficaz principalmente por conta do grande período abrangente (6 a 8 semanas), é um dos métodos mais utilizados no controle da hiperglicemia crônica, todos os pacientes que possuem diabetes devem fazer regularmente o exame para monitoramento. Caso os níveis de HbA1c apresentem resultados maior ou iguais à 6,5%, caracteriza-se a presença de diabetes, porém, se apresentarem valores menor que 5,7% indicam a ausência de diabetes e níveis intermediários entre 5,7% e 6,4% são indícios de pré-diabetes.
Referências: -https://www.diabetes.org.br/profissionais/images/pdf/diabetes-tipo-1/009-Diretrizes-SBD-Atualizacao-pg361.pdf
 -http://www.sbpc.org.br/upload/conteudo/320110603170201.pdf
b) Variantes genéticas da hemoglobina e dosagem de A1C : discutir resultados falsamente diminuídos ou aumentados.
Entre os principais interferentes, destacam-se: a presença das variantes genéticas da hemoglobina – as hemoglobinas S ou C, por exemplo, na condição heterozigótica, podem produzir interferências na medida da A1C, resultando valores falsamente elevados ou diminuídos. A dosagem de A1C não se aplica nas condições de homozigose para hemoglobinas anômalas, pois, nesses casos, a hemoglobina A encontra-se praticamente ausente. 
Doenças que alteram o tempo de sobrevida das hemácias, como anemia hemolítica e hemorragia, podem resultar valores falsamente baixos.
Presença de grandes quantidades de vitaminas C e E é descrita como um dos fatores que podem induzir a resultados falsamente diminuídos por inibirem o processo de glicação da hemoglobina nos estados de anemia por carência de ferro, vitamina B12 ou folato, nos quais ocorre aumento da sobrevida das hemácias, pode ser observada falsa elevação dos valores de A1C.
Presença de hemoglobinas quimicamente modificadas, como, por exemplo, a hemoglobina carbamilada associada à uremia e a hemoglobina acetilada formada após a ingestão de elevadas doses de salicilatos, pode elevar falsamente os resultados.
Hipertrigliceridemia, hiperbilirrubinemia, alcoolismo crônico e uso crônico de opiáceos são outras condições clínicas que podem elevar o resultado da A1C.
A pré-A1C ou a base de Schiff, fração lábil da A1C, pode ser importante interferente na dosagem, ainda que as metodologias mais modernas permitam a remoção desse interferente.
Referências: -Artigo 4 : As interferências e as limitações metodológicas na dosagem da
hemoglobina glicada (A1C)
c) Hemoglobina carbamilada, hemoglobina acetilada, ingestão de salicilatos: análise destes interferentes no acompanhamento do diabetes mellitus.
A dosagem da hemoglobina glicada (HbA1c ou A1C) possui grande importância no acompanhamento do controle glicêmico em pacientes diabéticos. A presença da hemoglobina carbamilada (que consiste na hemoglobina quimicamente modificada e resultante da ligação da ureia à hemoglobina) e da hemoglobina acetilada (hemoglobina quimicamente modificada, resultante da ligação do salicilato à hemoglobina) são circunstâncias que ocasionam aumento do valor real da A1C/HbA1c, levando a resultados falsamente elevados. A hemoglobina carbamilada está presente em pacientes que possuem insuficiência renal, já a acetilada ocorre em pacientes que ingerem altas doses de ácido acetilsalicílico (AAS).
Referências: -http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/consenso_bras_diabetes.pdf
 -http://www.scielo.br/pdf/jbpml/v45n1/07.pdf
 -http://www.scielo.br/pdf/jbpml/v42n3/a07v42n3.pdf
 -Artigo 4: As interferências e as limitações metodológicas na dosagem da
hemoglobina glicada (A1C)
d) Relação de anemias e na dosagem de A1C: importância da interpretação correta dos resultados.
 
Enfermidades que alteram o tempo de vida das hemácias, como anemia hemolítica e hemorragia, podem resultar em valores falsamente baixos detectados na dosagem do Teste de Hemoglobina glicada (A1C). Tal fato ocasiona uma consequência seríssima, sendo o falso diagnóstico uma das principais causas indiretas não-anatômicas de óbitos de pacientes em suspeita. Um resultado garantido, revisado, tendo seu processamento de acordo com todas as regras de biossegurança/procedimento padrão respeitadas e com eficácia superior a 98% é um dado incontestável para o futuro diagnóstico e tratamento do paciente envolvido.
Referências: -SEVERO, Dornelles, Matheus. - "Limitações da Interpretação da Hemoglobina aplicada (HBA1C)"
-https://www.diabetes.org.br/publico/notas-e-informacoes/1244-limitacoes-na-interpretacao-da-hemoglobina-glicada-hba1c  
-SUMITA, M. Nairo. -  "As interferências e as limitações metodológicas na dosagem da hemoglobina glicada (A1C)"
-http://www.scielo.br/pdf/jbpml/v48n5/01.pdf  
-SILVA, Frezza, Juliana. - "Anemia e diabetes : possíveis implicações na interpretação do controle glicêmico avaliado pelos níveis de hemoglobina glicada (HbA1c)"
-https://lume.ufrgs.br/handle/10183/16384  
Artigo 4
As interferências e as limitações metodológicas na dosagem da hemoglobina glicada (A1C)
Interferences and methodological limitations with glycated hemoglobin measurements (A1C)
Nairo M. Sumita
A hemoglobina glicada (A1C) tornou-se um exame essencial no controle do paciente diabético após a publicação dos estudos clínicos do Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), em 1993(3), e do United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), em 1998(9). Esses estudos revelaram que a manu-tenção do nível de A1C abaixo de 7%, no paciente diabético, proporcionaria redução considerável no risco para o desenvolvimento de complicações crônicas do diabetes mellitus.
No ano de 2009, uma comissão internacional de especialistas definiu o uso da A1C também para fins diagnósticos, estabelecendo o valor acima de 6,5%, confirmado em uma segunda dosagem, como crité-rio diagnóstico para o diabetes mellitus. Para essa finalidade, a metodologia para dosagem da A1C deve possuir a certificação do National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP).
O NGSP avalia os métodos existentes no mercado mundial para dosagem de A1C com o intuito de verificar se eles produzem resultados compatíveis com a metodologia utilizada pelo DCCT. Caso essa equivalência não seja observada, avalia-se a possibilidade de se estabelecer um cálculo matemático para correção do resultado, tornando o método rastreável em relação àquele utilizado pelo DCCT.
O conhecimento prévio dos interferentes é fundamental para que o laboratório clínico assessore o mé-dico diante de um resultado aparentemente inconsistente. Nesse sentido, o NGSP descreve os potenciais interferentes com a finalidade de auxiliar os laboratórios clínicos na escolha da melhor metodologia para a dosagem da A1C, a qual está disponível no site www.ngsp.org/interf.asp.
Entre os principais interferentes, destacam-se:
•	presença das variantes genéticas da hemoglobina – as hemoglobinas S ou C, por exemplo, na condição heterozigótica, podem produzir interferências na medida da A1C, resultando valores falsamente elevados ou diminuídos, de acordo com o tipo de método de ensaio utilizado. A dosagem deA1C não se aplica nas condições de homozigose para hemoglobinas anômalas, por qualquer metodologia, pois, nesses casos, a hemoglobina A encontra-se praticamente ausente. Nessas situações, um exame alternativo, como a frutosamina ou albumina glicada, poderá ser útil;
•	as doenças que alteram o tempo de sobrevida das hemácias, como anemia hemolítica e hemorragia, podem resultar valores falsamente baixos;
•	a presença de grandes quantidades de vitaminas C e E é descrita como um dos fatores que podem induzir a resultados falsamente diminuídos por inibirem o processo de glicação da hemo-globina;
Patologista clínico; doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP); professor assistente da disciplina de Patologia Clínica da FMUSP; diretor do Serviço de Bioquímica Clínica da Divisão do Laboratório Central do Hospital das Clínicas da FMUSP; assessor médico em Bioquímica Clínica – Fleury Medicina e Saúde; diretor científico da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML).	
•	nos estados de anemia por carência de ferro, vitamina B12 ou folato, nos quais ocorre aumento da sobrevida das hemácias, pode ser observada falsa elevação dos valores de A1C;
•	a presença de hemoglobinas quimicamente modificadas, como, por exemplo, a hemoglobina carbamilada associada à uremia e a hemoglobina acetilada formada após a ingestão de elevadas doses de salicilatos, pode elevar falsamente os resultados;
•	hipertrigliceridemia, hiperbilirrubinemia, alcoolismo crônico e uso crônico de opiáceos são outras condições clínicas que podem elevar o resultado da A1C;
•	a pré-A1C ou a base de Schiff, fração lábil da A1C, pode ser importante interferente na dosagem, ainda que as metodologias mais modernas permitam a remoção desse interferente.
Um artigo publicado nesta edição do Jornal Brasileiro de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial traz uma contribuição muito importante no estudo da interferência das variantes da hemoglobina na dosagem da A1C em pacientes diabéticos na cidade de Salvador-BA, onde a prevalência de portadores de variantes de hemoglobina S e C é relativamente elevada. Além disso, destaca a necessidade de alertar a comunidade médica no que tange à abordagem adequada no uso desse parâmetro laboratorial, tanto no diagnóstico como no acompanhamento do diabetes mellitus.
Referências
1.	AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of medical care in diabetes 2012. Diabetes Care, v. 35, Suppl. 1, p. S11-63, 2012.
2.	ANDRIOLO, A.; VIEIRA, J. G. H. Diagnóstico e acompanhamento laboratorial do diabetes mellitus. In: ANDRIOLO. A. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar UNIFESP/Escola Paulista de Medicina. Medicina Laboratorial. 2. ed. São Paulo: Manole, 2008. p. 37-42.
3.	DCCT RESEARCH GROUP. Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). The effect of intensive treatment of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med, v. 329, p. 977-86, 1993.
4.	National Glycohemoglobin Standardization Program – NGSP. HbA1c Assay Interferences. HbA1c methods: effects of variants (HbC, HbS, HbE and HbD traits) and elevated fetal hemoglobin (HbF). Disponível em: http://www.ngsp. org/interf.asp. Acesso em: out. 2012.
5.	PIMAZONI NETTO, A. et al. Atualização sobre hemoglobina glicada (HbA1C) para avaliação do controle glicêmico e para o diagnóstico do diabetes: aspectos clínicos e laboratoriais. J Bras Patol, v. 45, n. 1, p. 31-48, 2009.
6.	SACKS, D. B. Diabetes mellitus. In: BURTIS, C. A.; ASHWOOD, E. R.; BRUNS, D. E. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics. 5. ed. St. Louis: Elsevier Saunders, 2012. p. 1415-56.
7.	SUMITA, N. M.; ANDRIOLO, A. Importância da determinação da hemoglobina glicada no monitoramento do paciente portador de diabetes mellitus. J Bras Patol, v. 42, n. 3, editorial, 2006.
8.	SUMITA, N. M.; ANDRIOLO, A. Importância da hemoglobina glicada no controle do diabetes mellitus e na avaliação de risco das complicações crônicas. J Bras Patol, v. 44, n. 3, p. 169-74, 2008.
9.	UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY GROUP. Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet, v. 352, p. 837-53, 1998.