Resumo Convulsões

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PEDIATRIA 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS CONVULSÕES 
Conceito de Convulsão: alteração paroxistica de atividade motora, autolimitada, com ou sem 
alteração de consciência ou do comportamento, provocada por uma atividade elétrica cerebral 
anormal
10% das crianças no mínimo apresentará 1 episódio de convulsão ao longo da vida 
3% desenvolverão epilepsia 
0,1 a 0,3% apresentarão epilepsia refratária e crises de difícil controle
Conceito de Epilepsia: doença caracterizada por episódios recorrentes (pelo menos 2 crises 
com intervalo maior de 24h) de convulsão sem uma causa provocadora detectável que não 
apropria disfunção elétrica cerebral 
Outros conceitos de Epilepsia: 
• Epilepsias sintomáticas
• Epilepsias idiopáticas ou criptogenéticas 
• Status convulsivo ou estado de mal convulsivo 
• Crises convulsivas neonatais 
1. Epilepsias sintomáticas 
a. Crise convulsiva primária: causadas por malformações, doenças congênitas, sequelas de 
lesões cerebrais traumáticas, infecciosas, isquêmicas, cirúrgicas, etc 
b. Crise convulsiva secundária: crises agudas são decorrentes de distúrbios agudos 
transitórios (infecção, hipóxia, hipoglicemia, hiponatremia, hipocalcemia, intoxicação), que 
desaparecem com correção da causa 
2. Epilepsias idiopáticas ou criptogenéticas: não tem causa anatômica ou metabólica 
aparente ou apresentam apenas alterações eletroencefalográficas 
3. Status convulsivo ou estado de mal convulsivo: persistencia da crise convulsiva ou 
sucessão delas sem recuperação da consciência por mais de 30 minutos. Pode levar a lesão 
cerebral
4. Crises convulsivas neonatais: têm causas e prognósticos diferentes. Relação com doenças 
graves, exige identificação e tratamento imediatos 
Etiologia das convulsões 
‣ Infecciosas: 
• Meningites, sepse, encefalite, abcesso cerebral 
• Infecções congênitas (TORCHS)
‣Neurológicas: 
• Trauma, hipertensão intracraniana, tumores, neurocisticercose 
• Neonatais: asfixia e encefalopatia hipóxico-isquêmica, tocotraumatismos, kernicterus, 
hemorragia intracraniana
• Síndromes neurocutâneas: neurofibromatose, esclerose tuberculosa, Sturge-Weber, ataxia 
teleangiectásica, incontinência pigmentar
• Malformações do SNC
• Outras: convulsão febril benigna, síndrome de West, mioclonias benignas da infância, 
Lennox-Gastaut, rolântdica
‣Drogas: 
• Prednisolona, penicilinas, aminofilinas, imipenem, cocaína, contrastes, metronidazol, 
clorpromazina
‣Metabólicas e Genéticas: 
• Hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipo e hipernatremia, hipofosfatemia 
• Erros natos do metabolismo: deficiencia de piridoxina, Gaucher, etc
‣Cardiorrespiratórias: 
• Hipoxemia e arritmias
‣Endocrinológicas: 
• Hipoparatireoidismo e hipertireoidismo
‣Outras: 
• Toxinas (chumbo), RGE, síndrome de Reye, Munchausen
Quando suspeitar de convulsão? 
‣No ambulatório: 
• Descrição do episódio por uma testemunha ocular 
- Ouvir as pessoas que presenciaram a crise 
- Procurar caracterizar a crise: tônica, clônica, focal, atônita, tônico-clônica, etc
‣Na enfermaria: 
• Suspeitar em casos de hipertonia, espasticidade, movimentos rítmicos de grupos 
musculares 
• Presença de outros sinais: taquicardia, salivação, desvio do olhar, palidez e alteração de 
consciência 
‣No RN: 
• Tende a ser mais localizada - de acordo com a idade e quanto mais prematuro - e de 
diagnóstico complexo
• Tipos: clônicas focais, multifocais, tônicas, mioclônicas e sutis
Caracterização das crises 
‣Podemos usar a tecnologia: câmeras digitais e celulares
‣Pedir aos acompanhantes para descrever ou representar a crise
‣Outros detalhes:
• Postura, respiração, cianose, lesão da língua, salivação, incontinências, vômitos
‣ Informações secundárias não são confiáveis 
‣A caracterização e classificação das crises:
• Facilitam o diagnóstico 
• Fornece pistas sobre a causa e o prognóstico
• Auxiliam a indicação do tratamento
Classificação das crises convulsivas 
História clínica 
Exame físico 
Exames auxiliares 
Diagnóstico diferencial nas convulsões 
‣Síncopes: 
• Causas diversas: metabólicas, cardíacas, vagais, etc
• Períodos de hipertonia ou tremores - confundidos com convulsões 
• Associados à palidez, sensação prévias de tontura e desfalecimento 
• Fenômenos raros na convulsão 
‣Movimentos convulsivos clônicos: 
• Amplitude maior e variável - geralmente 
• Apresentam fase rápida para um lado e fase lenta para o outro lado, cadenciados 
• Não são contidos por pressão ou flexão do membro 
• Reflexos tendíeis e a sensibilidade reduzida ou abolida 
• Outros sinais de convulsão: desvio do olhar, piscar, babar, sugar, pedalar, nadar, rezar, 
apneia 
‣Tremores 
• Movimentos ritmados de amplitude menor e fixa, com frequência mais alta 
• Movimentos contidos com pressão ou flexão dos membros 
• Sensibilidade e reflexos presentes 
‣Mioclonias 
• Contração súbita e rápida de um grupo muscular, como se decorrente de um choque 
• Predomina em músculos flexores
• Pode acometer um ou todos os membros simultaneamente 
‣Clônus 
• Sequência de movimentos ritmados, rápidos, monofásicos, unidirecionais 
• Alternância de flexores e extensores
• Podem ser provocados ou estimulados por estiramento passivo
‣Coréia 
• Movimentos involuntários que não podem ser evitados pelo paciente 
• Quase contínuos, anárquicos, de sequência imprevisível e de distribuição variada
‣Mioclonias não epilépticas (nas pernas) e do sono 
‣Síndrome de hiperventilação 
‣Ataque de raiva, crises de choro ou apneia emotiva 
• 4% em menores de 5ª, cianótica ou pálida 
‣Abstinência e opióides 
‣Crises de calafrio 
‣Tiques de caretas faciais e de movimentos de ombros 
‣Histeria, etc 
Convulsão febril 
‣Descrição: 
• Inicia durante ou logo antes de um episódio febril - subida rápida da febre 
• Crise tônico-tônico-crônica em 85% dos casos - dura poucos minutos 
• Idade: 6 meses - 6 anos (pico entre 14 e 18 meses)
• Geral: sem antecedentes neurológicos, com exame neurológico normal 
• Causa mais convulsão na infância 
- Ocorre em 3% da população 
- 20% têm uma 2ª crise e 10% mais de 2 crises 
‣ Exames clínicos e laboratoriais não identificam a causa - EEG normal 
‣Tratamento 
• Reduzir a temperatura corporal - antitérmicos precoces 
• Diazepam na crise - 0,3 a 0,5mg/kg/dose 
• Só iniciar após 2º ou 3º episódio: Clobazam - 0,25 a 0,5mg/kg/dia 2x/dia por 2 dias 
Crise parcial simples, sem perda de consciência 
‣Descrição: 
• Movimentos tônicos ou clônicos assimétricos, envolvendo face, pescoço e extremidades
• Movimentos conjugados de giro de cabeça e olhos (convulsões versavas)
• Pode haver aura (1/3 dos casos)
- Dor ou desconforto epigástrico ou torácico, cefaleia, sensação de medo, sensações 
esquisitas não descritíveis
• Duração média de 10 - 20 minutos; curtas, parecendo tiques 
‣EEG: 
• Pontas ou ondas agudas uni ou bilaterais 
• Padrão de ondas multifocais 
‣Tratamento: 
• 1ª escolha: Carbamazepina ou Fenitoína
• 2ª escolha: Fenobarbital ou Ácido Valproíco
Crise parcial complexa com perda de consciência 
‣Descrição: 
• Parece com a parcial simples, mas com perda de consciência - desde o início ou no meio
• Perda de consciência tão curta que passa desapercebida - pausas com olhar vago ou 
``brancos``
• Aura com sensações desagradáveis ou desconforto abdominal - mais frequente durante o 
dia 
• Automatismos em 70% dos casos - persistência no pós-pós-natal sem ser percebido pela 
criança 
- Mastigação, deglutição, salivação, estalar de lábios 
• Crianças maiores: gestos semipropositais - repetitivos e amedrontados, manipula roupa/
roupa de cama/objetos
‣EEG: 
• Pontas ou ondas agudasno lobo temporal anterior 
• Normal em 20% dos casos - repetir com privação do sono
• Pedir RNM
‣Tratamento: 
• 1ª escolha: Carbamazepina, Ácido Valproico ou Fenitoína
• 2ª escolha: associar Topiramato ou Vigabatrina
Crise parcial benigna 
‣Descrição: 
• Epilepsia mais comum entre 5 e 12 anos
• Crises motoras faciais estereotipadas curtas: contração da língua e sons guturais, disfagia e 
salivação 
• Nunca iniciam antes dos 2 anos - não há retardo mental 
• História familiar é + frequente. Mais frequente durante o sono. Remissão na adolescência 
• Formas occipitais com sintomas visuais e formas afetivas - chora, procura a mãe, aparenta 
medo, transpira
• Pode haver ou não perda de consciência. Eventualmente generalizada como tônico-clônica
‣EEG típico 
• Pontas com morfologia típica centro-temporal (rolândica)
• Complexos epileptiformes durante o sono. Paroxismos ponta-onda generalizados 
ocasionais 
‣Tratamento - apenas se houver crise de repetição: 
• 1ª escolha: Carbamazepina por no mínimo 2 anos
• 2ª escolha: Fenitoína ou Primidona
Crise parcial benigna com pontas centro-temporais ou rolândica 
‣Descrição: 
• Geralmente restrita a face, língua, boca, garganta e bochechas - parestesias, tônicas, sons 
guturais e salivação 
• Pode evoluir com fenômenos tônicos e/ou clônicos em um lado do corpo
• Pode permanecer consciente ou não. Predomina durante o sono e acorda ou não o 
paciente
• Ocorre entre 2 - 14 anos (pico 7 a 10 anos), em crianças normais e sem antecedentes de 
risco (pode ter história familiar)
• Bom prognóstico. Pós-comicial: sensação de picadas na língua, boca e proximidades
‣EEG: 
• Foco de pontas e ondas agudas repetitivas temporal, média-central ou rolândica: uni ou 
bilateral
• Atividade de fundo normal. Piora durante o sono
‣Tratamento - apenas se houver crise de repetição 
• 1ª escolha: Carbamazepina até 14 - 16 anos
• 2ª escolha: Fenitoína
Crise generalizada tônico-clônica 
‣Descrição: 
• Perda súbita de consciência, queda, sons guturais, olhos viram para trás, rigidez e 
arqueamento com apneia e cianose - dura cerca de 30 segundos 
• Fase clônica: contrações e relaxamentos rítmicos de vários grupos musculares, MM e face, 
mais ou menos simétricos. Respiração ruidosa e difícil - dura cerca de 5 segundos
• Diminui ao final ou cede de repente com um suspiro 
• Durante a crise: lesão de língua, diurese involuntária, taquicardia, hipertensão, secreção 
brônquica, salivação 
• Pós-comicial: coma inicial, sono de 30 minutos a 2 horas, cefaleia intensa, vômitos, fadiga, 
confusão mental
- Exame neurológico alterado: ataxia de tronco, hiperreflex, clonus e Babinski
‣EEG: 
• Pontas, ponta e onda, ondas agudas em diferentes localizações, simétricas ou não 
‣Tratamento: 
• 1ª escolha: Carbamazepina, Ácido Valproico ou Fenobarbital
• 2ª escolha: Fenitoína
Crise generalizada: ausência simples ou pequeno mal 
‣Descrição: 
• Interrupção súbita da fala e da atividade, com fácies inexpressivas, olhos bem abertos e 
tremulação de pálpebras 
• Sem perda de tônus, sem aura e sem estado pós comicial - cabeça pode pender um pouco 
• Dura cerca de 5 a 10 minutos, raramente mais de 30 minutos 
• Idade - ente 5 e 8 anos, predomínio em meninas e história familiar em 30 a 50%
• Pode ocorrer automatismo 
• Hiperventilação de 3 minutos ou fotoestimulação pode provocar crise (sobretudo se 
sonolento)
‣EEG típico: 
• Complexos ponta-ondas (3 por segundo) generalizados, simétricos e sinfônicos de início e 
término abruptos
• Induzir com hiperapneia ou fotoestimulação
‣Tratamento: 
• 1ª escolha: Ácido Valproico 
• 2ª escolha: Clonazepam
Crise generalizada, ausência complexa 
‣Descrição: 
• Período de perda de contato externo com algum componente motor como mioclonias, na 
face, dedos e membros 
• Pode ocorrer perda de tônus com queda ou o tônus ser mantido
‣EEG típico: 
• 2 a 2,5 pontas-ondas generalizados por segundo
‣Tratamento: 
• 1ª escolha: Ácido Valproico 
• 2ª escolha: Clonazepam
Crise generalizada mioclônica benigna 
‣Descrição: 
• Salva de mioclonias limitadas ao pescoço, tronco e membros 
• Assustam por parecer como espasmos infantis 
• Começam no 1º ano 
• Tem bom prognóstico e cedem em poucos meses
‣EEG normal 
‣Tratamento: não necessita 
Crise generalizada: espasmos do lactente - síndrome de West 
‣Descrição: 
• Idade de início - 4 a 8 meses 
• Espasmos com queda súbita da cabeça para frente ou para o lado e flexão súbita dos 
membros 
• Geralmente parecem inocentes e de pouca importância para o pediatra e para os pais 
• A criança pode chorar antes ou depois. Pode ser mais frequente no sono ou quando a 
criança está sonolenta ou acordando
• Sintomas parecidos ocorrem em 20% das crianças normais ou com sequelas do SNC
• Prognóstico é ruim - doença degenerativa com retardo progressivo do DNPM ou com 
síndrome neurocutânea associada 
‣EEG típico: 
• Hipsiarritmia: padrão de ondas lentas caóticas, de alta voltagem bilateral assincrônicas
‣Tratamento: 
• 1ª escolha: Vigabatrina
• 2ª escolha: ACTH por curto período
Crise generalizada: Lennox-Gastaut 
‣Descrição: 
• Idade de início: 3 a 5 anos
• Crises de ausência, atônitas e mioclônicas, tônicas ou tônico-clônicas associadas a retardo 
mental
• Pode ser primária ou por sequela de lesão neurológica prévia (lobo frontal) ou síndrome 
neurocutânea
‣EEG típico: 
• Pontas-ondas (1,5 a 2 por segundo)
‣Tratamento: 
• 1ª escolha: Ácido Valproico 
Principais drogas na crise convulsiva 
‣ Tempo de uso: Por 2 anos, controlando com EEG e exames necessário. Boa evolução ir 
reduzindo a substância até suspensão