Doenças do pâncreas

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Brenda Thomas – Universidade Federal da Fronteira Sul campus Chapecó
AULA 3 - DOENÇAS DO PÂNCREAS
Anatomia
Órgão de difícil diagnóstico, cirurgia complexa e diagnóstico geralmente com doença avançada.
É um órgão retroperitoneal, porém não é um órgão exclusivamente extraperitoneal. Pequena parte da cauda está próxima ao baço é intraperitoneal.
O pâncreas não possui peritônio, o que prejudica os procedimentos cirúrgicos e qualquer doença nessa porção fiquem restritas ao retroperitônio, dificultando o acesso.
Vascularização arterial difusa
Cabeça do pâncreas: artérias gastroduodenal (ramo hepática comum que é ramo do tronco celíaco), passa na via interior do pâncreas, irrigando cabeça e colo do pâncreas e duodeno. Qualquer lesão na cabeça do pâncreas é necessária ressecção de parte do duodeno.
Corpo e cauda do pâncreas: Ramos da artérias esplênica - a artéria pancreática magna é a principal. 
Artéria aorta passa posteriormente ao pâncreas, assim como a via esplênica. Entre colo e corpo do pâncreas passam os vasos mesentéricos superiores. Além da junção da veia mesentérica superior e esplênica formando a veia porta.
Ducto colédoco (ducto cístico + hepático) segmento final passa dentro do pâncreas, próximo ao duodeno reúne-se com ducto de Wirsung desembocando na segunda porção do duodeno. Cálculo biliar pequeno pode causar obstrução do ducto de Wirsung.
Doenças do pâncreas
Doenças inflamatórias:
Pancreatite aguda;
Pancreatite crônica.
Neoplasias císticas; 
Neoplasias malignas.
 
Pancreatite aguda
Processo inflamatório agudo do pâncreas;
Provável colelitíase que migrou para colédoco e obstrui o ducto de Wirsung; 
Morbidade de 25%;
Mortalidade 2-8%:
Leve: inferior a 2%;
Grave: 10-30%.
Incidência está aumentando;
90% das doenças do pâncreas são autolimitadas.
 
Etiologia
70-80% são de origem biliar ou alcoólica. A determinação de etiologia é importante para prevenção da recorrência. 
Se o paciente tem pancreatite aguda biliar, precisa operar a vesícula para retirar o fator causal. A bebida alcoólica é principal causa de pancreatite crônica.
É fundamental investigar história familiar de pancreatite, episódios recorrentes ou sintomas em < 35 anos sem etiologia definida → pensar em pancreatite hereditária (fibrose cística).
Complicação comum de pancreatite é pseudocistos, com presença de nódulo.
Fisiopatologia
Obstrução do ducto pancreático principal, ocorrendo bloqueio da eliminação das secreções pancreáticas contendo enzimas digestivas. Ocorre autodigestão do parênquima pancreático e peripancreático.
 
Diagnóstico
Presença de pelo menos 2 critérios:
Clínico: dor abdominal de início súbito de forte intensidade, no andar superior do abdome, em faixa. Dependendo da intensidade, pode apresentar sinais de irritação peritoneal, com diagnóstico de abdome agudo (úlcera perfurada? Perfuração de intestino? Apendicite supurativa?).
Laboratorial: amilase ou lipase > 3 vezes o limite superior de normalidade. A lipase é mais específica do pâncreas, mas aumenta em fase mais tardia, por isso inicialmente pede amilase, pois ele aumenta mais rapidamente. Úlcera perfurada também faz amilase aumentar. Todo paciente com clínica e laboratorial compatível tem que fazer exame de imagem.
Exame de imagem sugestivo: RX para afastar pneumoperitônio (abdome agudo perfurativo) e USG – mostra que tem colelitíase, geralmente o pâncreas por ser retroperitoneal não é visualizado, mas se possível pode apresentar edema de pâncreas ou menos comum acúmulo de líquido pancreático. RNM e TC deixa para segundo tempo.
 
Quadro clínico
Dor abdominal contínua (em faixa), com irradiação para dorso, de início súbito, média a grande intensidade. Náuseas e vômitos em 90% dos casos.
No exame físico (menos 3% dos casos), encontra-se Sinal de Gray-Turner: equimose em flancos, principalmente direito; e Sinal de Cullen: equimose na região periumbilical. Geralmente acontece nos casos de pancreatite necro hemorrágica. Indica gravidade, associados à 37% de mortalidade.
 
Exames complementares
Amilase sérica: Alta sensibilidade e baixa especificidade.
Lipase sérica: solicita-se se amilase inconclusiva no dia seguinte.
USG de abdome: Investigação da litíase biliar; cálculos múltiplos, menores que 5 mm têm risco de 2,5 a 4,5 vezes maior de desencadear pancreatite aguda.
USG endoscópico: exame médico-dependente.
Colangiorressonância magnética: avaliar a presença de microcálculos, anormalidade do ducto pancreático, pequenos TU periampulares ou pancreatite crônica inicial.
TC de abdome: indicada para confirmar a gravidade da doença (complicações). Recomenda-se que a primeira TC de abdome seja realizada após 72 a 96 horas do início dos sintomas. O edema pancreático no primeiro dia não é significante, já após 3-4 dias avalia a persistência do edema e importância desse edema, que gerou acúmulo de líquido próximo ao pâncreas. O exame auxilia a verificar a existência de outra lesão, tumor. TC não mostra cálculo biliar. 
Pacientes sem etiologia definida, idade > 40 anos ou perda de peso e início recente de DM devem ser considerados como de risco para pancreatite secundária a lesão maligna, e devem ser submetidos à TC com contraste ou RM com colangio RM.
 
Classificação da gravidade
Leve: Maioria das vezes, sem complicações locais ou falência orgânica. Mortalidade < 2%.
Moderada: Falência orgânica transitória (<48h), podendo estar associada a complicações locais. Mortalidade < 5%.
Grave: falência orgânica persistente (>48 h), com mortalidade de 15-20%. Pode evoluir para DM, SIRS, perda renal, insuficiência hepática, dependendo das comorbidades descompensação da doença prévia.
 
Critérios de gravidade utilizados
Critérios de Ranson
APACHE II: usado também para avaliar gravidade do paciente em UTI;
BISAP.
Todos esses escores têm alta taxa de falso-positivo, não sendo mais utilizados rotineiramente.
 
Fatores de risco para pancreatite aguda grave
Idade avançada (60 anos ou mais); 
Comorbidades (câncer, ICC, IRC, cirrose); 
Etilismo crônico; 
Obesidade (IMC>30 – aumenta o risco em 3x e mortalidade em 2x);
Alteração de ureia e creatinina (perfusão inadequada dos rins) associado ao aumento do hematócrito (hemoconcentração), pela inflamação e sequestro de líquido para terceiro espaço.
Coleções líquidas peripancreáticas
Acúmulo de líquido não delimitado por parede ou tecido de granulação ou fibroso = coleções líquidas peripancreáticas. A maioria permanece estéril e são reabsorvidos espontaneamente.
Pode ficar restrito a região peripancreática, chama-se pseudocisto pancreático, sendo coleções que não são reabsorvidas.
Em coleção necrótica aguda, nas primeiras duas semanas raramente estão infectadas, correspondendo a 10% de mortalidade.
Porém, alguns pacientes evoluem mal para formação de líquido que necrosam formando debris no interior aumentando risco de mortalidade em até 30%. Nesses casos tem que encaminhar para cirurgia para retirar a necrose.
Sem sinal de infecção, deve haver acompanhamento clínico conservador. Se não se resolver em 8 semanas, pensar em cirurgia. 
 
Tratamento
Pâncreas produz enzimas digestivas estimuladas pela alimentação, logo o primeiro passo é jejum até melhora da dor abdominal.
Reposição hídrica com 200 – 500ml/hora de soro glicosado, ou 5-10 ml/kg, hiper-hidratação.
Analgesia: controla o que for preciso a dor do paciente, se necessário utilizar morfina.
Antibioticoterapia: controvérsia pois ele pode não estar infectado. Entra muitas vezes apenas para tratar a complicação, quando o paciente não evolui bem. Alguns serviços recomendam amplo espectro.
Germes mais comum para complicação: gram negativas e anaeróbicas – utilizar ciprofloxacino e metronidazol, porém há muitos casos de resistência. Pode então ser utilizado meropenem e imipenem como alternativa, que são carbapenêmicos que cobrem tanto gram negativos quanto anaeróbios.
Tratamento moderada a grave: jejum 48 horas, se evolui pior precisa alimentar paciente via sonda nasoentérica passando alémda papila duodenal para não ter estímulo pancreático. Não retirar vesícula no primeiro momento, esperar o paciente estabilizar.
Neoplasias císticas do pâncreas
70% dos pacientes são assintomáticos e 10% das vezes são achados incidentais de exame.
As lesões císticas do pâncreas (LCP) são cada vez mais reconhecidas devido a melhoria das técnicas de imagem nas últimas décadas e ao envelhecimento da população.
As LCP são detectadas em: 3% das tomografias computadorizadas e em 20% das ressonâncias magnéticas.
Prevalência de doença cística do pâncreas, sendo mais comum com o avanço da idade.
As lesões císticas do pâncreas incluem mais de 20 entidades, sendo 90% delas: neoplasia mucinosa papilar intraductal, neoplasia cística mucinosa, neoplasia cística serosa, neoplasia pseudo-papilar sólida, pseudocisto de pâncreas.
O diagnóstico inicial é feito pelo USG, sempre solicitar exame complementar para investigar a lesão com TC ou RNM, de preferência a ressonância.
A ecoendoscopia associada a aspiração/biópsia está indicada nas lesões suspeitas com diagnóstico radiológico indefinido. Dosagem no líquido da presença de marcadores tumorais CEA, amilase e CEA 19-9. Além da imagem a ecoendoscopia possibilita biópsia.
Análise do conteúdo cístico
 	O CEA e CA19-9 não faz diagnóstico de câncer, serve para realizar o acompanhamento na clínica.
PET-CT: útil na suspeita de um tumor, para detecção de malignidade (cintilografia + tomografia), sensibilidade e especificidade de 94%. Serve para avaliar atividade da neoplasia, mais para estadiamento do paciente.
 
Pseudocisto
Coleção líquida que resulta da inflamação e necrose pancreáticas, como complicações de pancreatite crônica e aguda ou trauma pancreático, cerca de 4 semanas após o evento inicial.
Cerca de 15% a 30% de todas as lesões císticas pancreáticas e cerca da metade dos cistos pancreáticos em pacientes com histórico de pancreatite.
A incidência de pseudocistos na fase de pancreatite aguda é de 5,1% a 16% enquanto a incidência na pancreatite crônica é maior, com porcentagens variando de 20% a 40%.
A imagem radiológica de pseudocistos mostra frequentemente uma única lesão cística, sem septos ou componentes sólidos.
Cisto com comunicação com ducto pancreático principal é indicação cirúrgica de derivação, geralmente no estômago.
A ausência de um epitélio interno é o que distingue o pseudocisto de uma lesão cística verdadeira, pois sua parede é formada por tecido fibroso e de granulação originados de um processo inflamatório, não tem cápsula
O fluido aspirado geralmente tem baixa viscosidade, alta amilase e citologia que é consistente com uma origem inflamatória.
 
Neoplasia cística serosa
Cistoadenoma é a neoplasia cística serosa mais comum. Benignas, localizam-se predominantemente no corpo e cauda pancreáticos e são mais diagnosticadas em mulheres acima de 60 anos. O principal diagnóstico diferencial é cistoadenocarcinoma de pâncreas.
As características clássicas de um cistoadenoma seroso incluem:
Morfologia microcística com cicatriz central (30%); 
Área de calcificação (18%) e um conteúdo aquoso não viscoso;
Variante macrocística (10%) que pode ser facilmente confundida com um pseudocisto ou um cistoadenoma mucinoso .
O espécime de patologia mostra múltiplos micro cistos, o que dá ao tumor uma aparência lobulada, com cicatriz central. 
Os cistoadenomas serosos praticamente não apresentam potencial maligno. Podem ser tratados de forma conservadora se o paciente estiver assintomático (RNM a cada 6 meses ou anual). A cirurgia é o tratamento de escolha quando o paciente apresenta sintomas ou distinção entre um cistoadenoma seroso e uma neoplasia cística mucinosa não é possível.
 
Neoplasia cística mucinosa
É uma lesão que não se comunica com o sistema ductal e que obrigatoriamente apresenta estroma do tipo ovariano. 
95% dos casos ocorrem em mulheres de idade média (40-50 anos). Tamanho médio de 4 cm, geralmente sendo lesões únicas e que se localizam no corpo e cauda do pâncreas.
Eles são uniloculares ou multiloculares com um pequeno número de compartimentos. 
A maioria sintomática apresenta quadro de dor abdominal. Evidências de modularidade mural, calcificação na parede (aspecto em casca de ovo) e obstrução ductal são indicativos de malignidade da lesão.
Pelo potencial maligno, caso o paciente tenha condições clínicas, sua ressecção cirúrgica está frequentemente recomendada.
 
Neoplasia pseudopapilar sólida
São lesões raras que compõem 1-2% de todas as neoplasias císticas pancreáticas, sendo quase exclusivamente encontrados em mulheres jovens com idade média de 30 anos. Em razão da grande prevalência de sintomas e do potencial agressivo em 10-20% dos casos, a conduta é ressecção.
 
Neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN)
Lesão de difícil acompanhamento, sintomática e crescimento indolente. Os IPMNs são ligeiramente mais frequentemente observados em pacientes do sexo masculino, com idade superior a 60 anos.
São classificados de acordo com sua anatomia, podendo acometer: ducto principal, ductos secundários ou ambos os ductos (tipo misto).
Pode ter apresentação multifocal e nesses casos cada cisto deve ser avaliado individualmente (risco de malignidade).
IPMN ducto principal: abrange ducto de wirsung, com dilatação acima de 5 mm de diâmetro de forma segmentar ou difusa, por crescer dentro do ducto pode ter como primeira manifestação a pancreatite. Risco de malignização de 70%. Pouco mais da metade dos pacientes são sintomáticos: dor abdominal, icterícia, perda do peso e história de pancreatite à relacionados a obstrução da via biliar. 
IPMN ducto secundário: lesão cística maior que 5 mm que se comunica com ducto principal, porém sem dilatação concomitante deste. Podem ou não ter comunicação com o ducto pancreático principal, difícil visualizar nos exames de imagem, crescimento lento. Corresponde a maioria das lesões císticas diagnosticadas incidentalmente. Risco de malignização de 25%.
 
Neoplasias císticas do pâncreas
Características preocupantes:
Cistos de 3 cm ou maiores; 
Parede císticas espessadas e com realce pelo meio de contraste; 
Ducto principal com tamanho entre 5 e 9 mm;
Nódulo mural sem realce pelo meio de contraste; 
Mudança abrupta no calibre do ducto pancreático com atrofia distal e linfadenopatia.
 
Estigmas de alto risco
Dilatação do ducto de Wirsung > 1 cm; 
Presença de componente sólido intralesional com realce por meio de contraste; 
Icterícia associada a lesão cística na cabeça do pâncreas.
 
Carcinomas do pâncreas
Adenocarcinoma ductal
Neoplasia maligna mais comum do pâncreas;
Prognóstico sombrio:
Sobrevida de 5 anos. 
Cabeça do pâncreas é o local mais comum (70%);
Corpo (20%) e cauda (10%).
Fatores de risco
Idade avançada;
Tabagismo;
História familiar de câncer de pâncreas; 
Pancreatite crônica; 
Diabetes melito (pelo processo inflamatório no pâncreas).
 
Diagnóstico
Não há sinais específicos para o diagnóstico precoce. Cabeça do pâncreas: emagrecimento, dor abdominal, icterícia, anorexia.
Corpo e cauda: icterícia em 10% dos casos, indicando doença avançada, DM em 50%. Dor abdominal persistente com irradiação posterior, é sinal de doença avançada.
 
Exames laboratoriais
Icterícia obstrutiva: bilirrubina elevada, fosfatase alcalina e gama-gt elevado;
Anemia (pois não faz digestão adequadamente pela falta das enzimas);
Hipoalbuminemia;
Marcador tumoral CA 19-9 é o principal para diagnóstico:
VPP baixo ou seja, seus valores normais não quer dizer nada;
Usado na avaliação de resposta terapêutica e na detecção precoce de recidiva.
 
Exames de imagem
USG: Diagnóstico diferencial da icterícia (coledocolitíase). Avaliar sinais de doença avançada que descarta cirurgia (nódulos hepáticos, linfadenomegalias, ascite, trombose venosa mesentérico-portal).
TC de abdome: diagnóstico e estadiamento.
RNM de abdome: usada quando a TC não é conclusiva. Sinal do duplo ducto – visualiza ductos secundários dilatados, evidenciando bloqueio da via desaída destruída pelo tumor.
 
Condutas
As condutas são baseadas em exame de imagem;
Sinais de incurabilidade - contraindicam tratamento cirúrgico: 
Presença de invasão vascular grosseira; 
Linfadenomegalias difusas; 
Ascite; 
Nódulos hepáticos; 
Nódulos peritoneais.
Pacientes devem ter a via biliar descomprimida e encaminhados para quimioterapia paliativa. Pacientes com tumores considerados ressecáveis devem ir para cirurgia.
Pacientes com tumores considerados limítrofes para ressecção (‘borderline”) podem passar por tratamento neoadjuvante e posterior avaliação cirúrgica.
Borderline = tumor localmente avançado, mas com restrito envolvimento vascular local e sem sinais de disseminação.
O único tratamento potencialmente curativo é a cirurgia. Neoplasia de corpo e cauda: pancreatectomia distal e esplenectomia – precisa vacinar contra pneumococo. Neoplasia de cabeça: duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple). Alto índice de complicações na cirurgia.
Pacientes sem metástases e com invasão focal da veia porta e VMS (passível de ressecção e reconstrução venosa) devem ser operados à Ressecção R0 produz sobrevida equivalente à dos pacientes sem invasão vascular.
Tratamento adjuvante: quimioterapia. Tratamento neoadjuvante: quimioterapia ou quimiorradioterapia.
Tratamento paliativo: 
Cirúrgico: biópsia, derivações biliar e gástrica e bloqueio analgésico do plexo celíaco; 
Não cirúrgico: drenagem via biliar e quimioterapia.
 
Sobrevida
Global: 8,2% em 5 anos (USA); 
Doença metastática: 3 a 6 meses; 
Doença localmente avançada: 6 a 10 meses; 
Ressecção com internação curativa: 20%.
 
 Considerações 
Toda lesão que afeta o fígado tem aumento das transaminases. A TGO está dentro na mitocôndria, logo qualquer lesão que provoque isquemia a TGO dispara, já a TGP está no citoplasma, lesão no hepatócito causa aumento do TGP. No canalículo biliar há gama-gt e fosfatase alcalina.
Lesão obstrutiva de via biliar extra-hepática: aumento FA e GAMA-GT e aumento da excreção de bilirrubina direta.
Lesão no hepatócito (hepatite): aumento TGP e TGO e aumento bilirrubina direta.