Uso de Fluoreto em Odontologia Restauradora

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Resumo 
Livro: BARATIERI, L. N., MONTEIRO JR., S. et al. Odontologia Restauradora: Fundamentos e Possibilidades, 2 ed. [Reimpr.] – São Paulo: Santos, 2017.
FLUORETOS: 
Uso de Fluoreto em Odontologia Restauradora Fundamentado em Evidências
INTRODUÇÃO
O fluoreto (F) tem um papel determinante positivo no controle da progressão de lesões de cárie, mas sua utilização deve estar baseada na melhor evidência disponível, quer para o controle de cárie de esmalte, quer para a dentina radicular. Usado corretamente pelo profissional e pelo paciente, o fluoreto pode contribuir para que o sucesso da estética dental obtida pela Odontologia Restauradora também se traduza em dentes saudáveis por toda a vida. Outrossim, fluoretos não são utilizados somente para o controle de cárie, mas têm tido outras aplicações na clínica odontológica restauradora. 
CÁRIE DENTÁRIA E MECANISMO DE AÇÃO DO FLUORETO
Cárie dentária:
Independentemente de ocorrer no esmalte, na dentina ou em volta das restaurações, cárie é uma doença primária na sua natureza, sendo dependente do biofilme dental e da exposição frequente a açúcar, que silenciosa e progressivamente dissolve os minerais dentais. Sem um desses fatores, não há doença. O que diferencia as pessoas é a velocidade com que lesões visíveis aparecem nos dentes.
Efeito do fluoreto sobre o controle da cárie:
Toda vez que o biofilme dental é exposto a açúcares fermentáveis, ocorre produção de ácidos, que acabam por diminuir o pH do fluido do biofilme, a porção aquosa entre as bactérias. A concentração de íons minerais na saliva e no fluido do biofilme é, em condições naturais, alta o suficiente para impedir que os minerais dos dentes se dissolvam e, inclusive, para induzir sua precipitação (remineralização dental). Entretanto, com o decréscimo do pH, há aumento exponencial da solubilidade desses minerais, resultando em sua dissolução quando o pH chega a valores abaixo de 6,5 (para dentina) e 5,5 (para esmalte). Quando os ciclos perda/ganho de mineral impedem a redeposição total dos íons perdidos para a saliva, ou seja, quando há acentuação da perda mineral, as lesões de cárie vão progressivamente se desenvolvendo, até a formação de manchas brancas e, depois, cavidades. Isso ocorre quando há alta frequência de exposição do biofilme a açúcares, fazendo com que o pH do biofilme permaneça baixo por períodos frequentes. Esse fenômeno é gravado se o açúcar for ingerido à noite antes de dormir, resultando em pH baixo no biofilme durante horas por causa da redução do fluxo salivar. Por outro lado, essa redução do fluxo salivar pode potencializar o efeito do fluoreto se este for usado antes de a pessoa dormir. 
A grande ação do fluoreto no controle da cárie está na capacidade de ativar a precipitação de minerais perdido na estrutura dental. O fluoreto tem alta afinidade com íons cálcio e fosfato presentes naturalmente na saliva e fluido do biofilme, que se precipitam nos dentes na forma de mineral fluorapatita. Desse modo, quando disponível na cavidade bucal, o fluoreto no fluido do biofilme dental é capaz de repor parte dos minerais perdidos durante a produção de ácidos no biofilme – enquanto a hidroxiapatita, um mineral mais solúvel, dissolve-se ante a queda de pH, a fluorapatita, menos solúvel, tende a precipitar. Essa é a chamada redução da desmineralização. Além disso, quando o pH do biofilme retorna a níveis acima do crítico para a dissolução de minerais do dente, ou quando o biofilme é removido pela escovação, o fluoreto disponível no fluido do biofilme ou na saliva promove a reposição dos minerais perdidos durante desafios cariogênicos, e isso é chamado de ativação da remineralização. 
O fluoreto é mais efetivo para ativar a remineralização do esmalte ou dentina do que para inibir a desmineralização, dando suporte para a importância de escovar os dentes ou usar colutórios fluoretados antes de dormir, visto que, a redução do fluxo salivar pode potencializar o efeito do fluoreto se este for usado antes de a pessoa dormir. 
É oportuno destacar e diferenciar o efeito do fluoreto sobre a dinâmica do processo de carie, ativando o processo de remineralização do seu efeito sobre o chamado tratamento de mancha branca. Fluoreto é extremamente eficiente para repor pequenas perdas minerais no dia a dia pelo processo de cárie, mas quando um dente já perdeu mineral, alcançando o estágio de mancha branca, a quantidade de minerais, na forma de cálcio e fosfato perdidos de dentro da lesão, foi de tal magnitude que o fluoreto sozinho não será capaz de ativar a redeposição total do mineral perdido. Assim, além do tratamento não cirúrgico de cárie feito pelo cirurgião-dentista, a colaboração do paciente é imprescindível para o controle dos fatores determinantes da doença cárie, já descritos. 
Nesse sentido, a simples escovação com dentifrício fluoretado é o melhor tratamento a ser instituído para o paciente, porque ele associa o controle do fator necessário para desenvolver a doença, que é o acúmulo de biofilme nas superfícies dentais com o efeito físico-químico do íon flúor. 
Os dados da tabela mostram que, no grupo-controle, como nenhuma intervenção foi instituída para controlar a doença, ela continuou sua manifestação aumentando a área e profundidade da lesão de cárie. Quando o acúmulo de biofilme foi controlado pela escovação (grupo de dentifrício não fluoretado) a lesão foi paralisada, mas quando foi usado dentifrício fluoretado para escovar os dentes (grupo dentifrício fluoretado), houve em adição a reversão da lesão. 
Caso o paciente não esteja fazendo o seu papel em casa, o cirurgião-dentista dispões, no consultório, de produtos de aplicação profissional de flúor, pra um “tratamento de choque” nos dentes do paciente até ele assumir a responsabilidade e passar a cuidar da saúde bucal escovando os dentes com dentifrício fluoretado. 
Entretanto, cabe aqui ressaltar que o efeito do fluoreto não é capaz de totalmente impedir a perda mineral nos dentes, porque a reposição mineral nunca é total. Na prática, se o desafio cariogênico for maior do que 6 a 8 vezes por dia, lesões de cárie serão gradativamente formadas. Contudo, com o fluoreto diminuindo a desmineralização e aumentando o grau de remineralização, há grande desaceleração no desenvolvimento da doença. Sem fluoreto, lesões de cárie ocorrem com frequência de exposição à sacarose inferior a 3 a 4 vezes por dia. 
Em acréscimo, para que haja esse efeito físico-químico do fluoreto sobre a redução da desmineralização e ativação da remineralização, ele precisa estar disponível, presente constantemente, na cavidade bucal. É importante destacar que não há nenhum efeito clinicamente significativo da incorporação de fluoreto sistêmico para dentes durante sua formação, ou seja, não é necessário a suplementação pré e pós-natais como se fazia antigamente. 
O grande diferencial do fluoreto em relação a outros agentes preventivos refere-se à manutenção de seu efeito mesmo em baixíssimas concentrações. Assim, todos os meios de uso de fluoreto objetivam sua manutenção, em concentrações baixas e constantes, no meio ambiente bucal e, em odontologia Restauradora, vários meios podem ser utilizados para controle de cárie. 
Dentifrícios fluoretados:
O controle efetivo da cárie com dentifrícios fluoretados se dá por uma combinação do efeito mecânico da escova na remoção total ou parcial do biofilme dental com a ação físico-química do fluoreto no processo de cárie, não só inibindo a desmineralização como ativando a remineralização do esmalte e da dentina. 
O uso frequente de dentifrício fluoretado (3 vezes/dia) mantém no biofilme concentração de fluoreto mais alta do que quando ele não está sendo utilizado. 
Considerando que o efeito anticárie do dentifrício fluoretado está principalmente embasado em sua retenção no fluido do biofilme remanescente, a escovação antes de dormir torna-se a mais importante do dia, quando o fluxo salivar diminui a lavagem do íon. 
Para ser efetivo no controle de cárie de esmalte dedentes permanentes, um dentifrício deve ter pelo menos 1.000 ppm de fluoreto, e ser utilizado no mínimo 2 vezes/dia. Para cárie radicular, embora o dentifrício com concentração convencional de fluoreto (1.000 a 1.100 ppm F) seja eficaz para controlar a cárie, possui um efeito menor, sendo mais indicado um dentifrício de alta concentração de fluoreto para o controle de carie radicular. 
Enxaguatórios bucais:
A efetividade das soluções fluoretadas nas concentrações 0,05% de NaF (225 ppm F) para uso diário, ou 0,2% de NaF (900 ppm F) para uso 1vez/semana, está embasada por revisão sistemática da literatura mundial, que demonstra forte evidencia de efeito anticárie pelo uso de soluções para bochecho diário ou semanal. 
O mecanismo de ação das soluções para bochecho é muito similar ao do dentifrício fluoretado, porém não implica remoção mecânica de residuais de biofilme deixados pela escovação feita antes pelo paciente. Após a utilização de soluções fluoretadas, a concentração de fluoreto na saliva e no fluido do biofilme aumenta e permanece acima dos níveis basais por cerca de 1 a 2 horas. Assim, o fluoreto permanece disponível na cavidade bucal para agir nos fenômenos de des- e remineralização da estrutura mineral do dente. 
Quando de faz um bochecho com solução fluoretada, não é recomendado enxágue posterior com água, o que aumenta a retenção do fluoreto na cavidade bucal. Os enxaguatórios bucais fluoretados também são indicados para serem usados, no lugar de água, para enxágue da boca após a escovação com creme dental fluoretado a pacientes com alta atividade ou risco de cárie, no sentido de aumentar o residual de fluoreto que permanece na cavidade bucal. 
No presente, os enxaguantes bucais não são indicados a todos os pacientes se estes estiverem usando creme dental fluoretado. Por outro lado, há evidência da recomendação de bochecho de NaF a 0,05% diariamente para pacientes sob tratamento ortodôntico com aparelhos fixos. Caso o paciente tenha indicação, é preciso fazer com que ele crie um hábito regular de uso, caso ele não tenha. 
Meios profissionais:
Aplicação tópica profissional de fluoreto:
A aplicação tópica profissional de fluoreto utilizando como veículo soluções aquosas, géis, vernizes ou espuma fluoretados objetiva formar um reservatório na superfície dental, para que seja liberado lentamente e interfira nos processos de des/remineralização aos quais os dentes são submetidos diariamente. Essa ação é fruto da propriedade do fluoreto, quando utilizado em altas concentrações (pelo menos acima de 100 ppm), de reagir com o cálcio presente na estrutura dental formando depósitos microscópicos de um mineral do tipo fluoreto de cálcio (CaF2). Essa reatividade depende da disponibilidade de cálcio do mineral dos dentes e assim se forma maior concentração de CaF2 na dentina que no esmalte. Ela também depende da área de reação; portanto, maior concentração de CaF2 é formada no esmalte com lesão de cárie d que na reação com superfícies dentais sadias. O CaF2 formado é solúvel em saliva e dissolvido lentamente. Essa dissolução vai liberar o fluoreto iônico para ativar a remineralização das áreas com lesão de cárie e para interferir na des/remineralização dental quando a superfície dental estiver novamente sendo submetida ao processo de cárie pelo acúmulo de biofilme e exposição a açúcar. 
A formação de fluoreto de cálcio é maior quanto maior a concentração de fluoreto solúvel no produto sendo aplicado e menor seu pH. Assim, produtos acidulados, como géis e espumas, são mais reativos à estrutura dental, e a princípio seriam preferíveis em relação aos neutros. A única recomendação de fluoreto neutro seria para os casos de restaurações estéticas extensas, porque o ácido pode provocar opacidades no material se forem feitas várias aplicações de fluoreto acidulado. Vernizes fluoretados normalmente apresentam maior concentração de flúor total do que os géis e espumas, porém a maior parte do fluoreto está inicialmente insolúvel (solvente é álcool, no qual o NaF tem baixa solubilidade) e, portanto, inativo na reação imediata com a superfície dental. No entanto, como permanecem por muito mais tempo sobre a superfície dental do que os géis e espuma, sua reatividade é similar ou até mesmo maior. 
Uma recomendação clínica importante para a aplicação profissional de flúor é que os dentes estejam limpos, uma vez que o objetivo é formar fluoreto de cálcio sobre os dentes, e não sobre o biofilme, que pode ser perdido na primeira escovação feita pelo paciente. Os dentes estarem limpos e secos é também fundamental na aplicação de verniz fluoretado, garantindo sua maior aderência à superfície dental e sua contínua reatividade com a estrutura mineral dos dentes. 
		Mitos x evidências:
Somente há clara evidência da eficiência anticárie de flúor em gel acidulado e verniz tipo Duraphat®, mas como os demais também formam CaF2 no esmalte, espera-se que eles também sejam eficazes.
Não há evidencia de relação entre cárie e tempo de aplicação de flúor em gel acidulado. 
Não há evidencia da relação entre cárie e a recomendação de se evitar beber água ou comer 30 min após a aplicação tópica de flúor. 
A remoção do biofilme dental através da profilaxia antes da aplicação do flúor é indispensável para que a reação ocorra com eficiência no local correto. 
Não há estudo clínico comparando a efetividade do flúor em gel aplicado com cotonete, escova ou moldeira. Com base no seu mecanismo de ação, todos os tipos de aplicação devem ser igualmente eficientes. 
Há evidências de que a reaplicação semestral é efetiva para controle de cárie, porém não há uma recomendação universal e essa deve sempre estar embasada em risco ou atividade de cárie dos pacientes.
Materiais restauradores de fluoreto:
Materiais liberadores de fluoreto apresentam atributos que os credenciam como eficazes porque são capazes de liberar lentamente e por longo período baixas quantidades de fluoreto para o meio ambiente bucal. Esses materiais são eficazes para reduzir a cárie ao redor de restaurações, mas há falta de estudos clínicos randomizados controlados que gerem evidência a favor da recomendação do seu uso.
O efeito anticárie desses materiais independe da vontade do indivíduo, mas se o paciente estiver usando creme dental fluoretado, o efeito anticárie de material liberador pode ser dispensável. 
Combinação de meios de utilização de flúor:
Dentifrício fluoretado + aplicação tópica profissional de flúor: 
Há evidencias de que quando o efeito anticárie isolado com dentifrício fluoretado é comparado com o uso combinado da aplicação profissional, o somatório de efeito é modesto em relação ao efeito apenas do dentifrício.
Tem-se comprovado experimentalmente que para o controle de cárie de esmalte, se um paciente estiver usando dentifrício fluoretado 3 vezes/dia, a combinação do efeito da aplicação tópica profissional de flúor não é necessária. Já para o controle de cárie de dentina radicular, a maior eficácia de redução desse tipo de cárie foi obtida pela combinação da aplicação profissional de fluoreto com o uso 3 vezes/dia de dentifrício fluoretado. 
Dentifrício fluoretado + bochecho fluoretado: 
Há evidência de que o efeito anticárie de creme dental fluoretado combinado com bochecho de flúor seja modesto quando comparado com o efeito apenas do dentifrício. No entanto, para pacientes que usam aparelho ortodôntico fixos essa combinação é mais recomendável, com base em evidências. Também se tem sugerido que tal combinação seria importante em Odontogeriatria, para o controle de cárie radicular. 
Dentifrício fluoretado + material restaurador liberador de fluoreto:
Se o paciente usar dentifrício fluoretado 3 vezes/dia, o efeito do fluoreto do material restaurador é dispensável. Por outro lado, em pacientes não motivados para sua saúde bucal e tendo mau controle do processo de cárie, o fluoreto liberado do material restaurador será importante. 
Microinfiltração x dentifrício e material restaurados fluoretados:A microinfiltração não tem importância em termos de cárie, se houver fluoreto presente fornecido pelo material restaurados ou pelo dentifrício. 
EROSÃO DENTAL E EFEITO DE FLUORETOS
A redução da prevalência de cárie ao redor do mundo e a modificação de hábitos dietéticos, como o aumento do consumo de bebidas ácidas, tem causado expectativa de aumento da prevalência de erosão dental. Ela é caracterizada por dissolução dos minerais dentais pelo contato direto com substancias ácidas presentes na cavidade bucal. Estas podem ser originadas da dieta (bebidas ou alimentos ácidos) ou de hábitos nocivos como a indução de vômito por indivíduos bulímicps ou anoréxicos. 
Utilizando prudência, a melhor recomendação atual é aquela embasada no efeito esperado para cada meio de uso de fluoreto, tendo em vista a etiologia da erosão dental. Assim:
Dentifrícios fluoretados: 
Estudos mostram que seu uso, em comparação com o dentifrício não fluoretado, resulta em menos progressão da perda estrutural do esmalte e dentina frente a desafios erosivos. 
Soluções fluoretadas:
Parecem ser um meio de uso de fluoreto mais racional para indivíduos com erosão dental, pois o atrito mecânico da escovação é eliminado. 
Produtos para aplicação profissional de flúor:
Apresentam efeito antierosivo, uma vez que os produtos de reação formados no esmalte (minerais do tipo fluoreto de cálcio e subprodutos dependendo do tipo de sal de fluoreto usado) protegem a estrutura dental, mesmo que, mecanicamente, em um desafio erosivo subsequente. Entretanto após alguns desafios erosivo-abrasivos, o efeito é eliminado, sendo necessária reaplicação constante, o que é inviável clinicamente.
Devido à limitada eficácia do fluoreto contra a erosão, outras alternativas têm sido estudadas, mostrando -se que bochecho com lactato de cálcio, por aumentar a retenção de fluoreto na cavidade bucal, melhora seu efeito contra erosão. 
Os profissionais da Odontologia Restauradora devem reconhecer as lesões erosivas e primeiro identificar suas causas. Nos casos de distúrbios comportamentais, o mais importante é encaminhar o paciente para tratamento por profissional da saúde habilitado em controlar esse problema. Em se tratando de dieta desequilibrada (p.ex. consumo contínuo de refrigerante durante outras atividades, como ver TV ou utilizar o computador), o profissional deve explicar ao paciente as causas e consequências do problema e orientá-lo sobre as modificações comportamentais. Independente do tratamento das causas, o uso de fluoreto pode ser um adjuvante, com efeito limitado, minimizando a perda estrutural do dente pela ativação de sua remineralização. 
Assim, indivíduos com hábitos dietéticos ou comportamentais alterados, sujeitos a lesões erosivas, não podem ser simplesmente abordados com protocolos de uso de fluoreto, uma vez que a causa do problema não está sendo solucionada. 
CLAREAMENTO DENTAL E A IMPORTÂNCIA DO USO DE FLUORETOS
Há estudos dizendo que o efeito do clareamento sobre a desmineralização do esmalte pode ser minimizado se fluoreto for usado durante o processo de clareamento (presença de fluoreto no gel clareador) ou depois, se o paciente usar dentifrício fluoretado. Também, a recuperação da dureza do esmalte é acelerada após o clareamento se foi usado fluoreto no gel clareador. Em relação a hipersensibilidade dentinária, alguns pacientes relatam redução após a aplicação de flúor pelo profissional. No entanto, todas essas afirmações não são conclusivas. 
O número de estudos sobre efeitos de cremes dentais específicos sobre a hipersensibilidade dentinária para reduzir o efeito do aumento da sensibilidade devido ao clareamento é muito pequeno, não possibilitando uma recomendação segura. 
Considerando que o fator principal associado à sensibilidade dental por clareamento é a retração gengival, o cirurgião-dentista deve orientar adequadamente o paciente sobre o tratamento caseiro e tomar medidas adequadas quanto ao uso profissional. 
CONCLUSÕES
Biologicamente, cárie é uma doença dependente do acúmulo de biofilme dental e da sua exposição frequente a açúcares, respectivamente, considerados como os fatores necessários e determinante negativo para o desenvolvimento da doença. 
Para sua maior eficácia, toda estratégia para controlar a cárie deve necessariamente envolver o controle desses fatores etiológicos da doença.
Fluoreto deve ser considerado um fator determinante positivo para o controle do desenvolvimento de cárie devido ao seu impacto contrabalanceando o efeito negativo do açúcar.
Fluoreto, independentemente do meio de uso, é extremamente eficaz para controlar a cárie.
Fluoreto, independentemente do meio de uso, tem ação local, quando disponível na cavidade bucal.
Assim, o meio mais racional de usar fluoreto é aquele que engloba o controle dos fatores etiológicos da doença cárie.
Creme dental fluoretado, por ser o meio mais racional de usar fluoreto para o controle de cárie, tem indicação para todos os indivíduos. 
Os outros meios de usar fluoreto para controlar a cárie podem e devem ser recomendados de acordo com as necessidades de cada paciente. 
Enquanto fluoretos para o controle de cárie estão fundamentados em evidências, o uso para o controle da erosão dental e dos efeitos do clareamento dental, embora mostrem resultados promissores quanto à eficácia, ainda necessitam de mais estudos para uma recomendação clínica mais segura de eficiência.