Deficiência de Vitamina B12

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Deficiência de Vitamina B12
Papeis Fisiológicos da Vitamina B12 e dos Folatos.
Síntese de DNA, RNA e Metilação do DNA : 
O principal papel do folato na síntese de DNA é fornecer grupos metil que são adicionados a outras moléculas (isto é, para agir como um doador de um carbono). O principal papel da vitamina B12 é agir como um cofator na reação que recicla o 5-metil-tetrahidrofolato de volta ao tetrahidrofolato (THF), que pode então ser convertido em formas que podem atuar como doadores de um carbono. A falta de vitamina B12 pode fazer com que o folato fique preso na forma 5-metil-THF (a hipótese da armadilha metil-THF) [ 21 ]. Além disso, a falta de vitamina B12 pode resultar em deficiência de metionina, que é usada para fazer S-adenosilmetionina (SAM), também usada como um doador de um carbono.
Hematopoise:
As células precursoras hematopoiéticas estão entre as células que se dividem mais rapidamente no corpo e, portanto, são um dos tipos de células mais sensíveis à síntese de DNA anormal causada por deficiências de vitamina B12 e folato.( Ciclos repetitivos de reparo de DNA defeituoso podem resultar em quebras e fragmentação do DNA. O retardo da fase S no ajuste da maturação citoplasmática normal é referido como dissincronia nuclear-citoplasmática, e isso forma a base para alterações megaloblásticas na medula óssea. A morte celular apoptótica constitui a base para a eritropoiese ineficaz).
Alterações Megaloblásticas: As alterações megaloblásticas são causadas pela desaceleração do ciclo de divisão nuclear em relação ao ciclo de maturação citoplasmática (isto é, dissincronia nuclear-citoplasmática). Essas alterações podem causar anemia isolada e / ou outras citopenias, que geralmente são leves. Glóbulos vermelhos macrocíticos (ou hemácias macro-ovalocíticas) e neutrófilos hipersegmentados são os achados clássicos no esfregaço de sangue periférico.
Eritropoise Ineficaz : A eritropoiese ineficaz (também chamada hemólise intramedular) ocorre quando há morte prematura (por exemplo, fagocitose ou apoptose) das células precursoras eritropoiéticas em desenvolvimento na medula óssea. Pode haver hipercelularidade da medula óssea e achados laboratoriais de hemólise, incluindo níveis elevados de ferro sérico, bilirrubina indireta e lactato desidrogenase (LDH) e baixa haptoglobina. A contagem de reticulócitos é baixa.
Função Neuronal:
A metilação reduzida de lipídios neuronais e proteínas neuronais, como a proteína básica da mielina, tem sido considerada como tendo um papel em alguns dos déficits neurológicos. A proteína básica da mielina representa aproximadamente um terço da mielina, e a desmielinização no quadro de deficiência de vitamina B12 pode explicar muitos dos achados neurológicos. 
Causas de Deficiência de Vitamina B12 e Folatos
Características Clínicas :
Anemia: Anemia Megaloblástica (VCM > 100), com sintomas vagos ou inespecíficos (por exemplo, fadiga, irritabilidade, declínio cognitivo), a palidez cutânea associada à Icterícia (hemólise) leva a uma cor de pele “ amarela-esverdeada”.
Alterações Gastrointestinais: A deficiência de vitamina B12 pode causar glossite (incluindo dor, inchaço, sensibilidade e perda de papilas da língua), e a deficiência de folato pode causar úlceras na boca. Isso ocorre porque as células do trato gastrointestinal se dividem rapidamente e, portanto, são sensíveis à falta de ácidos nucléicos que ocorre quando essas vitaminas são deficientes.
Alterações Neuropsiquiatricas: A razão pela qual essas mudanças ocorrem na deficiência de vitamina B12 é porque a vitamina B12 é importante na mielinização neuronal, embora o mecanismo exato não seja completamente conhecido. Os achados neurológicos mais comuns na deficiência de vitamina B12 são parestesias simétricas ou problemas de dormência e marcha. A neuropatia é tipicamente simétrica e freqüentemente afeta mais as pernas do que os braços. O achado neurológico clássico na deficiência de vitamina B12, degeneração combinada subaguda das colunas dorsal (posterior) e lateral (substância branca) da medula espinhal devido à desmielinização, é útil se presente, mas pode não ocorrer em todos os casos, especialmente se diagnosticado precocemente o curso da deficiência. 
Avaliação Diagnóstica 
Anamnese e Exame Físico :Para um indivíduo com suspeita de deficiência de vitamina B12 ou folato, a história deve incluir perguntas sobre condições associadas previamente diagnosticadas, especialmente doença celíaca ou doença inflamatória ntestinal; cirurgias, especialmente bariátricas, gástricas ou intestinais; ingestão dietética (por exemplo, dieta vegana ou vegetariana, falta de vegetais frescos); uso de álcool (como causa independente de anemia macrocítica e como possível preditor de redução da ingestão alimentar); e quaisquer sintomas, incluindo sintomas neurológicos ou psiquiátricos sutis, como humor deprimido ou lentidão mental. O exame deve enfocar achados gastrointestinais e dermatológicos, bem como hepatoesplenomegalia e linfadenopatia, que podem sugerir outras causas de anemia macrocítica. Um exame neurológico completo deve ser conduzido para sinais de alteração do afeto ou da mentação e / ou achados associados à neuropatia central ou periférica (por exemplo, vibração prejudicada ou sensação de posição, diminuição da sensação, ataxia, fraqueza).
Hemograma: Anemia Macrocítica (VCM >100), com Reticulócitos baixos, Leucopenia e/ou Plaquetopenia leve e Neutrófilos hiperseguimentados.
Níveis séricos de Vitamina B12 :
Acima de 300 pg / mL (acima de 221 pmol / L) - Resultado normal; 
De 200 a 300 pg / mL (148 a 221 pmol / L) - Resultado Borderline;
Abaixo de 200 pg / mL (abaixo de 148 pmol / L) – Deficiência
Tratamento 
1) Deficiência de Vitamina B12:
● Parenteral - A dose típica para crianças é de 50 a 100 mcg por via parenteral uma vez por semana até que a deficiência seja corrigida e, em seguida, uma vez por mês (cianocobalamina) ou uma vez a cada dois meses ( hidroxocobalamina ); doses orais em crianças não estão bem estabelecidas. A dose típica para adultos é de 1000 mcg por via parenteral uma vez por semana até que a deficiência seja corrigida e, em seguida, uma vez por mês (cianocobalamina) ou uma vez a cada dois meses (hidroxocobalamina); em adultos, a dosagem oral é igualmente eficaz, na dose de 1000 mcg por via oral uma vez ao dia.
● Oral - Para indivíduos com absorção deficiente de vitamina B12 , a terapia com doses orais muito altas de vitamina B12 oral (por exemplo, 1000 a 2000 mcg por dia) será eficaz desde que a dose seja alta o suficiente para fornecer absorção por um mecanismo que não necessitam de fator intrínseco ou de um íleo terminal em funcionamento (isto é, difusão passiva / ação de massa ).
2) Deficiência de Folatos: A deficiência de folato é tipicamente tratada com ácido fólico oral (1 a 5 mg por dia).