Aula 11 - Transtornos alimentares - bulimia e anorexia

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Anorexia e Bulimia Nervosa
Nutrição na Infância e Adolescência
Docente: Patrícia Simões
Importância do Comportamento Alimentar
a alimentação é, também, um meio de interação da criança com o mundo, ou seja, o relacionamento que a criança tem desde os primeiros dias com a comida e com a mãe é que estabelece sua conduta alimentar. A relação emocional, que tem início no aleitamento materno e, depois, ao receber o alimento dos adultos, em uma perpetuação da relação de bem-estar advinda do ato de ser alimentado e cuidado, é que define o relacionamento da criança com o alimento mais tarde. A rejeição da criança aos novos sabores deve ser entendi- da pela mãe que, por sua vez, não deve substituir a refeição por leite. Em média, são necessárias 8 até 10 exposições a um novo alimento para que ele seja aceito pela criança. Em geral, os quadros de inapetência são característicos e esperados no desenvolvimento normal da criança e costumam se manifestar principalmente entre os 14 meses e os 5 anos de idade.
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Os transtornos alimentares são um grupo de doenças caracterizadas por graves alterações do comportamento alimentar, que resultam da interação de fatores biológicos, psicológicos, genéticos, familiares e socioculturais.
Transtorno Alimentar (TA)
Mídia
Ambiente social e familiar
Pressão pelo emagrecimento
Rigor excessivo na alimentação
Podem se iniciar a partir dos sete anos  PICA e RUMINAÇÃO  ANOREXIA NERVOSA E BULIMIA NERVOSA 
Fatores Associados ao TA
Ruminação ou mericismo : é uma síndrome caracterizada por regurgitações repetidas de alimentos parcialmente digeridos, que são novamente mastigados e deglutidos ou parcialmente expelidos(período mínimo de 1 mês)
Causa possível: aumento da pressão intra-abdominal, decorrente da contração dos músculos da parede abdominal e do relaxamento simultâneo voluntário do esfincter inferior do esôfago.
A associação da ruminação com causa orgânica (hérnia de hiato) já foi aventada, porém, a teoria mais aceita é o fraco vínculo mãe-filho quando a criança aprende a ruminar e reforça isso para chamar a atenção ou impedir o afastamento da mãe.
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Fatores Associados ao TA
Anorexia Nervosa
Condição clínica de inanição voluntária com  peso visto com sinal de alcance extraordinário e autodisciplina. O  peso é visto como algo inaceitável;
Tem causa multifatorial, incluindo fatores genéticos, sociais, familiares, biológicos, interpessoais.
Sinais físicos: emagrecimento, hipotensão, anemia, osteopenia, hipoglicemia, intolerância ao frio, desidratação, saciedade precoce, etc.
Isabelle Caro ficou conhecida ao posar nua em campanha sobre o tema. Morreu aos 28 anos, com 31Kg. Chegou a pesar 25 kg em 2006. 
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Anorexia Nervosa
Critérios para diagnóstico:
Recusa em manter o peso normal para idade e altura;
Medo de ganhar peso ou engordar;
Distúrbio na maneira em que visualiza o peso ou o tamanho corporal (não considera o baixo peso algo preocupante); 
Amenorreia (ausência de pelo menos 3 ciclos menstruais consecutivos).
Bulimia Nervosa
Distúrbio caracterizado por episódios recorrentes de ingestão excessiva de alimentos seguidos de comportamentos compensatórios impróprios: vômito auto-induzido, abuso de laxativos e diuréticos, jejuns prolongados, exercícios físico compulsivo.
Diferente dos pacientes com anorexia, pacientes com bulímicos estão dentro da variação normal de peso, alguns apresentam inclusive sobrepeso e alguns estão abaixo do peso. 
Bulimia Nervosa
Critérios para diagnóstico:
Repetidos episódios de ingestão excessiva de alimentos, caracterizados por:
Consumo de quantidades de alimentos maiores do que o normal;
Perda do senso de se alimentar;
Comportamentos compensatórios não apropriados.
Transtorna da imagem corporal;
Ocorrência 2m 2x/ semana nos últimos 3 meses.
Ferramenta para o Diagnostico
O questionário de imagem corporal (body shape questionnaire) tem sido utilizado para avaliar o grau de preocupação com o próprio corpo ou partes dele.
Os critérios atualmente utilizados para diagnóstico dos distúrbios do comportamento alimentar são os definidos pelo DSM-IIIR (Manual Diagnóstico e Estatístico de Distúrbios Mentais) da Associação Americana de Psiquiatria. 
Stunkard, Sorensen e Schulsinger (1983)
As proteínas plasmáticas tendem à normalidade, embora a hipoalbuminemia possa ocorrer em alguns casos. Não há deficiência de aminoácidos essenciais, provavelmente devido ao consumo protéico relativamente preservado.
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http://consultaps.dominiotemporario.com/escalas/ConsultaPQ_BSQ.pdf
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Ambulatorial
Hospitalização parcial
Hospitalização integral (peso com menos de 75% de adequação).
Tratamento dos Transtornos Alimentares
O diagnóstico diferencial é feito com outras enfermidades físicas que causam perda de peso, como doenças debilitantes crônicas, tumores cerebrais e doenças gastrintesti- nais. Distúrbios depressivos e anorexia nervosa têm alguns aspectos em comum, como sentimentos depressivos, períodos de choro, distúrbios do sono, ruminações obsessivas e pensamentos suicidas ocasionais. Muitas vezes, um paciente com distúrbio depressivo tem apetite diminuído. 
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Terapia Medicamentosa
Antidepressivos
Medicamentos para ansiedade depressão  Aumento do apetite e ganho de peso.
Terapia Cognitivo-comportamental (TCC)
- Em grupo ou individual, com apoio familiar.
Terapia Nutricional
	Recuperação do peso, reestabelecimento do padrão alimentar baseado na reeducação nutricional.
	A internação é indicada em casos de declínio persistente da ingestão alimentar para prevenir desidratação, hipotensão, distúrbios hidroeletrolíticos, hipotermia, etc.
Tratamento dos Transtornos Alimentares
Recuperar o peso do paciente de forma que seu IMC fique entre os limites da normalidade. 
As necessidades energéticas diárias devem ser calculadas individualmente.
Fracionamento: em 6 refeições durante o dia e menores volumes.
Para que não cause desconforto gástrico, as necessidades energéticas na Anorexia são: 30 kcal/kg de peso ideal, com aumento de 5 a 10 kcal/kg a cada 5 dias, até atingir cerca de 70 kcal/kg/dia.
Na anorexia nervosa, sugere-se como conduta um ganho de peso ponderal semanal nos pacientes ambulatoriais na faixa aproximada de 0,5 a 1,0 kg.
Quando o peso ideal (PI) é atingido, a oferta energética deve ser  gradualmente até atingir 30 a 50 kcal/kg/dia, para manter o peso corpóreo estável.
Na Bulimia é necessário um planejamento alimentar que evite a ingestão energética excessiva, uma vez que pacientes bulímicos necessitam  ingestão energética para manter o PI.
Tratamento Nutricional dos TA
O diagnóstico diferencial é feito com outras enfermidades físicas que causam perda de peso, como doenças debilitantes crônicas, tumores cerebrais e doenças gastrintesti- nais. Distúrbios depressivos e anorexia nervosa têm alguns aspectos em comum, como sentimentos depressivos, períodos de choro, distúrbios do sono, ruminações obsessivas e pensamentos suicidas ocasionais. Muitas vezes, um paciente com distúrbio depressivo tem apetite diminuído.
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Suplementos alimentares são raramente indicados e a nutrição por sonda nasoenteral e a parenteral devem ser reservadas para casos graves, em que a subnutrição e as complicações associadas põe em risco a vida do paciente. 
Possíveis complicações
Síndrome da realimentação.
 - Caracterizada por hipofosfatemia grave e súbita, queda repentina de potássio e magnénsio, intolerância à glicose, hipocalcemia, disfunção gastrintestinal e arritmias cardíacas.
Outras orientações:
Limitação da atividade física, o repouso pós-alimentar e a proibição do uso do banheiro desacompanhado, para coibir as práticas purgativas.
Tratamento Nutricional dos TA
A cons- tipação intestinal dos anoréxicos é aliviada quando eles começam a comer normalmente.
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Após 4 anos de acompanhamento, menos de 50% dos pacientescom anorexia nervosa evoluem para a cura e nem todos os “curados” retomam um estilo de vida considerado normal. 
Cerca de 20 a 30% dos pacientes evoluem para cronicidade.
Entre os bulímicos, cerca de 70% apresenta recuperação completa após o tratamento, com redução considerável dos sintomas. 
Tratamento Nutricional dos TA
Os critérios para a alta incluem a ingestão alimentar que atenda às recomendações nutricionais básicas:
Manutenção de valores aceitáveis na proporção do P/E.
 percepção apropriada do tamanho e da forma corpórea. 
Além disso, devem ser considerados a normalização do ciclo menstrual e o ajuste das características sexuais, psicológicas e sociais.
A cons- tipação intestinal dos anoréxicos é aliviada quando eles começam a comer normalmente.
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CHO: 50 a 60% 
LIP: 30% do VET
Saturadas: < 10%
Poli: 10%
Mono:10- 15%
Colestrol:300 mg
PTN: para assegurar a adequação da dieta, a prescrição protéica mínima deve ser igual a Recommended Dietary Alowance (RDA) para a idade.
Tratamento Nutricional dos TA
Vitaminas e minerais: as quantidades ingeridas de vitaminas e minerais devem estar de acordo com as Dietary Reference Intakes (DRI). 
Embora os suplementos não sejam universalmente prescritos, as necessidades nutricionais durante os processos anabólicos, no decorrer do tratamento devem ser consideradas, especialmente na Bulimia.
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Educação nutricional, orientar:
 Fracionamento da dieta; intervalos <3h para evitar episódios de compulsão;
Observar os efeitos da dieta restritiva e dos métodos purgativos sobre o organismo.
Regularizar o padrão das refeições;
 Adequar, mas não exceder, níveis de ingestão de energia, com objetivo de manutenção de peso; 
Adequar ingestão de gorduras e fibras (provenientes principalmente de grãos e não de vegetais crus), com objetivo de promover a saciedade;
 Evitar comportamento de restrição alimentar (dieta), além de exercícios físicos excessivos; 
incluir alimentos “proibidos”, utilizando a educação nutricional ou informando a respeito dos perigos da doença;
Tratamento Nutricional dos TA - Bulimia
A cons- tipação intestinal dos anoréxicos é aliviada quando eles começam a comer normalmente. analisar os registros dietéticos para avaliar progressos e estratégias de planejamento; • estabelecer estratégias de controle, evitando exposição aos riscos, como fazer compras de alimentos quando não estiver com fome; • pesar-se em intervalos agendados.
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VÍDEO
https://www.youtube.com/watch?v=uzfdKM_Cu30
https://www.youtube.com/watch?v=rrAWlCwjpzw
https://www.youtube.com/watch?v=CAh1FvOqHBo&t=3s
https://www.youtube.com/watch?v=ZgkqafXcW6o
A cons- tipação intestinal dos anoréxicos é aliviada quando eles começam a comer normalmente.
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Referências
Weffort, V. R. S.; Lamounier, J. A. Nutrição em pediatria: da neonatologia à adolescência. Barueri, SP : Manole, 2009.
Palma, D; Oliveira F. L. C.; Escrivão, M. A. M. S. Guia de nutrição clínica na infância e na adolescência. Barueri, SP : Manole, 2009.
Franceschini, S. C.; Ribeiro, S. A. V.; Priore, S. E.; Novaes, J. F. Nutrição e Saúde da Criança. Rio de Janeiro, Rubio, 2018.
http://mundodasmias.blogspot.com/2011/07/eu-serei-sua-amiga-de-emergencia-aquela.html
https://www.ufrgs.br/vies/vies/anaemia/
https://br.pinterest.com/ArinaDMuller/anamia/
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