exame físico e evolução de enfermagem

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Exame Físico
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Evolução de Enfermagem
Professora: Jaqueline da Silva Soares Souto
Mestranda em Enfermagem (EEAN/UFRJ)
Enfermeira Cardiologista (HUPE/UERJ)
Pós-graduação em Saúde da Família
Pós-graduação em Gestão de Saúde e Administração Hospitalar
Disciplina: Fundamentos de Enfermagem III
Sinais Vitais
 Responsabilidade básica da enfermagem;
 Método importante para monitorar as funções
corporais essenciais;
 São medidos para estabelecer os padrões basais,
observar tendências, identificar problemas e
monitorar a resposta do cliente ao tratamento;
Sinais Vitais
Temperatura
 Deve ser feita por meio do auxílio de um
termômetro, podendo ser verificada na cavidade
oral, retal e axilar.
Temperatura
Bulbo
Temperatura
Termômetro de mercúrio:
 Estão contraindicados para o uso em crianças pelo alto grau
de toxicidade do mercúrio através da quebra acidental;
 Pode ser usado para verificar a temperatura axilar e retal;
 É necessário deixá-lo por 5 minutos para fazer a leitura.
Termômetro digital: 
 Ligar o termômetro, carregando no botão, e verificar se no
visor aparece o número zero antes de iniciar o
procedimento;
 Pode ser usado para verificar a temperatura axilar, oral e
retal;
 É necessário aguardar a emissão sonora do termômetro
digital para fazer a leitura.
Temperatura
Temperatura axilar:
 É contraindicada em caso de queimaduras no tórax,
furúnculos axilares e fraturas dos membros superiores;
Temperatura oral: 
 É contraindicada para pacientes inconscientes,
desorientados ou propensos a convulsões, em crianças
muito novas ou bebês, após ingerir líquidos quentes ou
gelados, mascar chicletes ou fumar, e em pacientes
submetidos a cirurgias de boca, extrações dentárias ou
portadores de inflamações orofaríngeas;
 Localização: embaixo da língua no saco sublingual;
Temperatura
Temperatura retal:
 É contraindicada em pacientes com diarreia, cirurgias ou
ferimentos retais recentes e pacientes após infarto do
miocárdio recente (pois a manipulação anal pode estimular
o nervo vago, causando bradicardia ou outra arritmia);
 Posicionar o paciente na posição de Sims;
 Lubrificar a ponta do termômetro.
Temperatura
Valores normais
 T retal  37° - 38ºC
 T oral  36,5° - 37,5ºC
 T axilar  35,9° - 36,9ºC
Quanto a intensidade: 
 Estado febril: 37,5° a 38,5°C
 Pirexia: 39,1° a 40°C
 Hiperpirexia: 40,1°C a 41°C
 Hipotermia: Abaixo de 36°C
Temperatura
Padrões de Febre
 Contínua ou persistente: temperatura corporal constante e 
contínua acima de 38°C que demonstra pouca variação;
 Remitente: a febre age e cai sem retornar aos níveis normais
de temperatura;
 Intermitente: a febre age intercalada com níveis usuais de
temperatura. A temperatura retorna ao valor aceitável no
mínimo uma vez em 24h;
 Recorrente ou recidivante: períodos febris intercalados com
valores aceitáveis de temperatura. Episódios e períodos febris
de normotermia podem ser superiores a 24h.
Pulso
 O Pulso do cliente reflete a quantidade de sangue
ejetada a cada batimento cardíaco. Para medir o pulso,
palpe um dos pontos de pulso arterial do cliente e
observe a frequência, o ritmo e a amplitude;
 Pode ser aferido nos pulsos radial, carotídeo, braquial,
apical, femural, pedioso.
Pulso
 Faixa aceitável da frequência cardíaca em adultos:
60 – 100 batimentos por minuto (bpm);
 Acima do valor normal: taquicardia;
 Abaixo do valor normal: bradicardia;
Pulso
Respiração
 Enquanto conta os movimentos respiratórios,
atente para a profundidade e o ritmo de cada
movimento;
 O paciente não deve saber que sua respiração
está sendo avaliada;
Sinais e sintomas de função
respiratória alterada
 Aparência azulada ou cianótica dos leitos ungueais,
lábios, membranas mucosas e pele;
 Agitação, irritabilidade, confusão, nível reduzido de
consciência;
 Dor durante a inspiração;
 Respiração trabalhosa ou difícil;
 Ortopneia;
 Uso dos músculos acessórios;
 Sons respiratórios adventícios;
 Impossibilidade de respirar espontaneamente;
 Catarro espesso, sanguinolento ou em grandes
quantidades produzido ao tossir.
Alterações da Respiração
 Dispneia: está associada ao aumento do esforço para
inspirar e expirar assim como ao uso ativo dos músculos
intercostais e acessórios;
 Ortopneia: é a dificuldade de respirar quando deitado
em posição plana e é aliviada na posição sentada ou em
pé;
 Taquipneia: acima dos valores da normalidade;
 Bradipneia: abaixo da normalidade;
 Apneia: As respirações cessam por vários segundos. A
persistente cessação resulta em parada respiratória.
Respiração
Pressão Arterial
 A pressão arterial é a força exercida sobre as paredes de 
uma artéria pelo sangue que pulsa sob a pressão do coração;
 A pressão arterial sistólica é a pressão durante a contração
cardíaca, quando o sangue é forçado dos ventrículos sob alta
pressão dentro da aorta;
 A pressão arterial diastólica é a pressão presente quando os
ventrículos estão relaxados e há mínima pressão exercida
contra a parede arterial;
Pressão Arterial
 Locais para posicionamento do manguito:
 a) Braço – artéria braquial
 b) Antebraço – artéria radial
 c) Coxa – artéria poplítea
 d) Tornozelo – artéria pediosa
Pressão Arterial
Pressão Arterial
Pressão Arterial
Procedimento:
 Posicionar o braço na altura do coração;
 A palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente
fletido;
 Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço;
 Colocar o manguito sem deixar folgas acima da fossa cubital,
cerca de 2 a 3 cm;
 Estimar o nível da pressão sistólica (palpar o pulso radial e
inflar o manguito até seu desaparecimento, desinflar
rapidamente e aguardar 1 minuto antes da medida);
 Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula
do estetoscópio sem compressão excessiva. Inflar rapidamente
até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão
sistólica;
Pressão Arterial
 Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 a 4 mmHg
por segundo). Determinar a pressão sistólica na ausculta do
primeiro som (fase I de Korotkoff), que é um som fraco
seguido de batidas regulares, e, após, aumentar ligeiramente a
velocidade de deflação;
 Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som
(fase V de Korotkoff). Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg
abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e
depois proceder à deflação rápida e completa;
 Esperar 1 a 2 minutos antes de novas medidas;
 Anotar os valores e o membro que foi verificado.
Pressão Arterial
 Classificação da Pressão Arterial para adultos com idade 
igual ou superior a 18 anos
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Categoria Sistólica 
mmHg 
 Diastólica 
mmHg 
Normal < 120 
 
e 
 
< 80 
Elevada 120-129 e < 80 
Hipertensão 
Estágio 1 
130-139 ou ou 80-89 
 
Hipertensão 
Estágio 2 
 
140 ou mais 
 
ou 
 
90 ou mais 
Crise 
Hipertensiva> 180 
 
e/ou 
 
> 120 
 
Avaliação Antropométrica
Altura
 Peça ao cliente para ficar de
pé e ereto, com os
calcanhares nus juntos,
pernas retas, braços aos
lados, ombros relaxados;
 Abaixe a “tábua de cabeça”
até tocar a coroa da
cabeça;
 Leia e anote a medida
obtida.
Avaliação Antropométrica
Peso
 Calibre a balança para zero;
 Pese antes do desjejum, se possível, depois do
esvaziamento da bexiga, com o cliente com pouca roupa,
sem sapatos;
 Posicione os pés sobre o centro da plataforma;
 Ajuste os pesos na barra horizontal da balança e, em
seguida, leia e anote a medida obtida.
Índice de Massa Corporal - IMC
 O Índice de Massa Corporal
(IMC) é reconhecido como
padrão internacional para
avaliar o grau de
obesidade. O IMC é
calculado dividindo o peso
(em kg) pela altura ao
quadrado (em m).
Categoria IMC
Abaixo do 
peso
Abaixo de 
18,5
Peso 
normal 18,5 - 24,9
Sobrepeso 25,0 - 29,9
Obesidade 
Grau I 30,0 - 34,9
Obesidade 
Grau II 35,0 - 39,9
Obesidade 
Grau III 40,0 e acima
IMC = Peso
(Altura X Altura)
Exame Físico
 Resolução COFEN 159/1993;
 Dispõe sobre a consulta de enfermagem;
 Revogada pela Resolução COFEN 544/2017;
 “Considerando que a Consulta de Enfermagem
compõe-se de Histórico de Enfermagem
(compreendendo a entrevista), exame físico,
diagnóstico de Enfermagem, prescrição e
implementação da assistência e evolução de
enfermagem”.
Exame Físico
 Determinar sinais vitais e dados
antropométricos;
 Examinar todos os órgãos e sistemas
corporais;
 Possibilitar a orientação do cliente;
 Aperfeiçoar as habilidades de raciocínio
crítico e diagnóstico;
 Orientar seu plano de assistência.
Abordagem ao Cliente
 Aja de modo calmo, competente e
organizado;
 Avalie o cliente em uma determinada
ordem (céfalo-caudal);
 Assegure ao cliente que não há
necessariamente algo de errado se você
demorar um pouco mais;
Abordagem ao Cliente
 Seja seletivo quanto às informações que
compartilha;
 Termine o exame antes de tirar
conclusões.
Como observar o cliente?
 Acuidade Mental
Encontra-se alerta, confuso, agitado
ou desatento;
 Aparência
Encontra-se asseado e vestido de
modo adequado;
Como observar o cliente?
 Expressão
Aparenta estar com dor, assustado ou
ansioso?
 Fala
A fala é tranquila, clara,
compreensível e adequada?
Material utilizado:
 Esfigmomanômetro
 Estetoscópio
 Termômetro
 Fita métrica
 Lanterna
 Abaixador de língua
 Algodão
 Relógio com ponteiro de segundos ou digital
Técnicas do Exame Físico
1) Inspeção
É a técnica de exame empregada com mais
frequência. Começa quando você encontra o
cliente e continua durante a história de saúde e o
exame físico;
A inspeção pode ser estática, quando se observam
apenas os contornos anatômicos; ou dinâmica,
quando o foco da atenção está centrado nos
movimentos próprios do segmento inspecionado;
1) Inspeção
 Exige iluminação adequada;
 Descobrir apenas o segmento a ser inspecionado;
 Inspecionar o tamanho, forma, cor, simetria,
posição e anormalidades em cada área;
 Comparar cada área inspecionada com a mesma
área do lado oposto do corpo;
 Verifique e esclareça todas as anormalidades com
os dados subjetivos do paciente.
2) Palpação
 Técnica que permite a obtenção do dado
através do tato e da pressão. A palpação
permite a identificação de modificações de
resistência, rugosidade, textura, temperatura e
mobilidade;
2) Palpação
Diferentes partes da mão serão utilizadas para
detectar características específicas:
 Dorso: é sensível às variações de temperatura;
 Pontas dos dedos: detectam as mudanças sutis na
textura, forma, tamanho, consistência e pulsação de
partes do corpo; Obs: Avalia-se a consistência e o turgor
segurando levemente a parte do corpo com as pontas
dos dedos
 Palma da mão: é especialmente sensível à vibração;
Características fundamentais a palpar:
 Textura;
 Temperatura;
 Umidade;
 Consistência das estruturas.
2) Palpação
Obs: É necessário utilizar luvas ao realizar a palpação de mucosas
ou de outras áreas onde poderá entrar em contato com líquidos
corporais.
2) Palpação
 Aqueça as mãos antes de começar;
 Explique o que irá realizar ao paciente, e
descreva o que o mesmo pode esperar,
especialmente nas áreas mais sensíveis;
 Estimule o paciente a relaxar (pedir ao paciente
para realizar respirações lentas e profundas
aumenta o relaxamento muscular)
 Interrompa a palpação imediatamente se o
cliente se queixar de dor.
 Pode ser tanto leve quanto profunda e é
controlada pela pressão aplicada com os dedos
ou a mão;
Leve (superficial): Pressão suave contra a pele
e tecidos subjacentes, pode detectar áreas de
irregularidade ou sensibilidade.
Profunda: Depressão da pele para avaliar o
estado dos órgãos subjacentes.
2) Palpação
Palpação:
 Avaliar a textura, temperatura e turgor da
pele;
 Avaliar o tempo de enchimento capilar nos
leitos ungueais das mãos e dos pés (até 3
segundos);
 Avaliar presença de edema (1+/4+);
3) Percussão
 Baseia-se nas vibrações originadas através de
pequenos golpes realizados em determinada
superfície do corpo para avaliar a localização, o
tamanho, as bordas, a consistência dos órgãos e
investigar a presença de fluidos nas cavidades do
corpo.
 Método direto
Golpear a superfície do corpo diretamente com um
ou dois dedos;
 Método indireto
O examinador bate o dedo contra o dedo médio da
outra mão, mantido contra a superfície da pele;
Percussão - Método indireto
3) Percussão
Sons produzidos pela percussão:
 Maciço: obtém-se percutindo regiões desprovidas de ar
(ex.: fígado). Transmite a sensação de dureza e resistência;
 Submaciço: variação do maciço, é a presença de ar em
pequena quantidade que lhe confere essa característica
peculiar (ex.: músculo);
 Timpânico: obtido em espaço fechado que contenha ar
(ex.: estômago; intestino);
 Claro Pulmonar: obtém-se quando se percute
especificamente a área dos pulmões. É dependente da
presença de ar dentro dos alvéolos e demais estruturas
pulmonares.
4) Ausculta
 A ausculta, geralmente a
última etapa, envolve a
audição de diferentes
sons, advindos da
respiração, do coração e
do intestino, com um
estetoscópio. Os sons
auscultados resultam de
movimentação de ar ou
líquido.
Atenção!!!
Para auscultar 
anomarlidades, primeiro 
é preciso conhecer os 
sons normais
4) Ausculta
 Boa acuidade auditiva;
 Um bom estetoscópio e o conhecimento de como
usá-lo corretamente.
4) Ausculta
 Nos pulmões: observam-se sons que indiquem
anormalidades na passagem de ar, os ruídos
adventícios;
 No coração: auscultam-se as bulhas
consideradas normais e suas alterações, para
reconhecer sopros ou outros ruídos;
 No abdome: observa-se os ruídos normais dos
intestinos, denominados ruídos hidroaéreos.
5) Olfato
 Utiliza-se este sentido durante a avaliação do
paciente;
 Detecta as anormalidades que passam
despercebidas por outros meios;
 Algumas alterações na função do corpo e certas
bactérias criam odores característicos.
5) Olfato
Atenção!!!
 Priorizar a avaliação com base na apresentação de sinais
e sintomas ou necessidades de saúde de um paciente;
 Use o julgamento para garantir que o exame é relevante
e inclusivo;
 Usar uma abordagem cefalopodálica, seguindo a
sequência de inspeção, palpação e ausculta (exceto para
a avaliação abdominal);
 Incentivar a participação ativa do paciente;
 Seguir as precauções-padrão de controle de infecção;
 Realizar o registro dos dados;
 Usar as habilidades de avaliação durante cada contato
com o paciente;
Atenção!!!
 Utilizeabreviações comumente aceitas para manter as
anotações concisas;
 Seja minucioso e descritivo, especialmente para os
achados anormais;
 Avaliar quanto à evidência de alergia ao látex, que pode
incluir a dermatite de contato ou reações sistêmicas;
 O exame geral deve ser feito pelo enfermeiro;
 Assistir à interação do paciente com o cônjuge ou o
companheiro, crianças mais velhas ou cuidador;
 Observar a higiene e a limpeza;
 Inspecionar a superfície da pele.
Atenção!!!
Avaliação da Pele, Mucosa e 
Anexos
 Coloração
 Umidade
 Temperatura
 Textura
 Turgor
 Presença de lesões
 Edema
Avaliação da Pele, Mucosa e 
Anexos
 Umidade:
Observar a presença de ressecamentos, oleosidades e de
sudorese;
 Textura:
É importante, pois pode estar relacionada à alguma patologia,
como no caso de apresentar aspereza no hipotireoidismo;
 Turgor:
Pode estar associado a estados de desidratação e pode ser
avaliado por meio da formação de uma prega cutânea,
verificando-se a facilidade com que ela é descolada e a
velocidade de seu retorno.
Avaliação da Pele, Mucosa e 
Anexos
 Lesões;
 Edema:
Poderá apresentar variações na sua consistência, duração e
horário de aparecimento, dependendo de sua origem, que pode
estar relacionada ao sistema cardiovascular, renal ou
periférico;
A pesquisa do edema é feita por meio de inspeção e da
palpação. Na inspeção, observamos o aumento do volume, o
desaparecimento das proeminências ósseas e também o
aparecimento de marcas de correntes ou roupas ou calçados.
Na palpação, realizamos a compressão digital de uma
superfície óssea, o que ocasiona uma depressão na região
comprimida, o chamado sinal de Godet.
Avaliação da Pele, Mucosa e 
Anexos
Atenção:
 As mucosas devem ser inspecionadas com bastante rigor,
verificando-se a sua coloração e hidratação. A presença de
icterícia e descoramento é evidenciada na mucosa ocular, e a
cianose apresenta-se frequentemente nos lábios e na língua;
 Em relação aos anexos, é fundamental a avaliação por meio de
inspeção da distribuição dos pêlos, pois podem estar
relacionada à maturidade sexual, idade, bem como a algumas
patologias ou uso de medicações. As unhas também são
avaliadas por meio de inspeção e geralmente devem ser
róseas, lisas e convexas. Algumas patologias podem deformar
as unhas como nos casos de pneumopatias crônicas,
cardiopatias congênitas ou mesmo caso de infecções
(micoses).
Exame da Cabeça e do Pescoço
Para realizar o exame, a enfermeira utilizará as técnicas de 
inspeção e palpação.
 Posição da cabeça: Ereta e em perfeito equilíbrio, sem 
apresentar movimentos involuntários.
*Alterações na postura, inclinação para frente ou para trás, podem indicar
doenças do pescoço ou meninges. Os movimentos involuntários
sugerem parkisionismo.
 Tamanho do crânio: Varia de acordo com a idade e biotipo.
*Microcefalia, Macrocefalia, Hidrocefalia.
 Lesões: Cistos sebáceos, tumores ósseos, hematomas ou 
nódulos no couro cabeludo
Exame da Cabeça e do Pescoço
 Observar características dos cabelos: distribuição,
quantidade, alterações na cor, higiene e presença de parasitas.
* A Palpação do crânio deve ser realizada a fim de verificar a presença de
pontos dolorosos, tumorações e outras lesões.
 Face: Observar quanto à coloração, presença de manchas e
simetria.
* Denomina-se fácies ao conjunto de alterações na expressão da face que
caracteriza uma doença. Por exemplo, a fácies do paciente com
insuficiência renal crônica apresenta palidez cutânea e edema
palpebral bilateral.
Exame da Cabeça e do Pescoço
 Olhos:
- Pálpebra: Devem ser inspecionadas e podem ser palpadas, quando necessário,
para avaliar nódulos ou lesões. Avalia-se o fechamento e abertura das pálpebras,
se há alterações na mobilidade e presença de movimentos conjugados.
*Avaliar presenças de :Ptose palpebral, edema palpebral, processos inflamatórios das
glândulas ou folículos pilosos.
- Globos Oculares: protrusos (exoftalmia)- causado por tumoração ou
hipertireoidismo; Afundamento de globo ocular (enoftalmia) –ocorre por exemplo
em desidratação grave; Desvios (estrabismo, movimentos involuntários)
- Conjuntiva palpebral: Observar a coloração, a congestão ou a presença de
secreção mucopurulenta (Conjuntivite aguda) e hemorragia subconjuntival.
- Esclerótica: Observar a presença de icterícia e hemorragias causadas por
rompimento de vasos.
- Pupilas: Devem apresentar esféricas, negras e isocóricas. (Miose/ Midríase – A
reação fotomotora é verificada com o auxílio de um foco de luz artificial –
lanterna de bolsos- quando ausente, indica lesões do olho ou lesões
mesencefálicas).
- Acuidade Visual
Exame da Cabeça e do Pescoço
CATEGORIA DO EXAME JUSTIFICATIVA
Determinar se o cliente tem uma historia 
de doença, trauma ocular, diabetes, 
hipertensão ou cirurgia oftalmológica.
Algumas doenças ou traumas podem 
causar risco parcial ou completo de perda 
visual. A cirurgia pode ter sido realizada 
para um distúrbio visual.
Determinar se existe historia familiar de 
distúrbios oculares ou doenças
Certos problemas oculares, tais como 
glaucoma são inerentes.
Avaliar as medicações que o cliente esta 
tomando, incluindo as gotas ou pomadas 
oftalmológicas.
Determina a necessidade de avaliar o 
conhecimento do cliente quanto aos 
medicamentos. Certos medicamentos 
podem provocar sintomas visuais.
 Os exames dos olhos inclui o histórico de acuidade visual, dos campos
visuais, dos movimentos extra-oculares e das estruturas internas e externas
dos olhos;
Exame da Cabeça e do Pescoço
 Nariz:
A enfermeira deve observar forma e tamanho do nariz, que pode estar
alterado nos traumatismos, tumores ou doenças endócrinas
(acromegalia).
Examinar a superfície externa do nariz, observando a simetria e a
presença de deformidades. O movimento das asas do nariz, durante a
respiração, apresenta-se aumentado na dispneia.
- Exame endonasal:
O enfº inclina a cabeça para trás. Empurrando a ponta do nariz para
cima, o enfermeiro examina as estruturas internas do nariz,
inspecionando a mucosa para a coloração, inchação, exsudato ou
sangramento.
Mucosa Nasal
 Normal: avermelhada (mais até do q a mucosa oral).
 Resfriado: inchada e hiperêmica
 Rinite alérgica: pálida e inchada.
Exame da Cabeça e do Pescoço
 Pavilhão Auricular:
Verificar forma e tamanho, presença de deformações
congênitas ou adquiridas como nódulos, tumorações e
hematomas
Atenção: A posição da orelha deve também ser quase vertical. As
orelhas que são baixas ou que apresentam um ângulo incomum são
um sinal de anormalidade cromôssica (síndrome de down). A coloração
deve ser a mesma da face, sem molas, cistos, deformidades ou
nódulos. A vermelhidão é sinal de inflamação ou febre.
Exame da Cabeça e do Pescoço
CATEGORIA DO EXAME JUSTIFICATIVA
Perguntar se o cliente tem apresentado
dor auditiva, prurido, drenagem, vertigem,
tinido (ruídos nos ouvidos) ou alteração na
audição.
Estes sinais e sintomas indicam infecção
ou perda auditiva.
Avaliar se cliente utiliza grandes doses de
aspirina ou outros medicamentos
ototóxicos, como, por exemplo,
amnoglicosideos, furosemida,
estreptomicina entre outros.
Os medicamentos tem efeito colaterais
relacionados com a perda auditiva.
Avaliar os fatores de riscos de problemas
auditivos.
Os fatores de riscos predispõem o cliente
a perda auditiva permanente.
 Ouvidos:
Exame da Cabeça e do Pescoço
 Boca:
Deve-se inspecionar as estruturas da boca com auxílio de luvas e uma
espátula.
- Lábios: observar deformações congênitas, ulcerações, lesões
herpéticas ou neplásicas, rachaduras nas comissuras e edema.
- Mucosa Oral: Observar coloração, inspecionar gengivas que podem
apresentar alterações (hiperplasia gengival, lesões ulceradas ou
hemorrágicas, processosinfeciosos ou inflamatórios peridontais).
- Dentes: Quantidade, presença de cáries, presença de prótese dentária.
Atenção: A Enf. deve avaliar Higiene Oral, desidratação e Trauma oral.
Exame da Cabeça e do Pescoço
 Boca:
CATEGORIA DO EXAME JUSTIFICATIVA
Avaliar as práticas de higiene dental O exame revela a necessidade do cliente
quanto a educação
Determinar se o cliente recentemente
alteração no apetite ou no peso
Os sintomas podem resultar de condições
orais doloridas ou higiene precária.
Rever a historia de consumo de álcool. Os alcoolistas têm maior risco para
câncer oral.
Exame da Cabeça e do Pescoço
 Pescoço:
O exame deve ser feito com o paciente sentado.
Avaliar tamanho, simetria e posturas.
*Alterações da postura como inclinações, podem ser decorrentes de contraturas ou
paralisias da musculatura ou artrite da coluna cervical. Nos processos
inflamatórios agudos das meninges, a musculatura posterior do pescoço contrai-
se, causando rigidez de nuca.
Linfonodos:
 Com o queixo do cliente elevado e a cabeça levemente inclinada,
primeiro se inspeciona a área onde os linfonodos estão distribuídos e
compara com ambos os lados. Esta posição estica a pele suavemente
sobre quaisquer possíveis nódulos aumentados.
 Os nódulos visíveis são inspecionados quanto a edema, eritema ou
estrias avermelhadas.
 Os gânglios normalmente são imperceptíveis.
Exame da Cabeça e do Pescoço
 Linfonodos
Exame da Cabeça e do Pescoço
 Pescoço
CATEGORIA DO EXAME JUSTIFICATIVA
Avaliar quanto à historia de resfriados ou
infecção recente.
Resfriados ou infecções podem causar
aumeno temporário ou permanente do
linfonodo.
Pessoas infectadas por HIV. Hemofilia
contatos sexuais promiscuo entre outras
atividades.
Estes são fatores de riscos epode ocorrer
aumento dos linfonodos por conta da
infecção.
Perguntar se o cliente tem historia de dor no
pescoço com restrição do movimento.
Pode indicar tensão muscular, lesão da
cabeça, lesão local no nervo ou linfonodo
edemaciado.
Exame da Cabeça e do Pescoço
 Glândula Tireóide
Localizada na região anterior média do pescoço,
normalmente não é visível e nem palpável. O aumento
do volume da tireóide pode revelar nódulo ou bócio, que
indica disfunção da glândula.
Uma palpação delicada, suave, é necessária para
perceber quaisquer anormalidades.
Exame da Cabeça e do Pescoço
Exame das Mamas
 Mamas
Antes de examinar as mamas, certifique-se de que o ambiente
esteja bem iluminado.
Inspeção:
- Inspecione as aréolas e os mamilos para posição,
pigmentação, inversão, secreção, formação de crostas e
massas.
- Examine o tecido mamário para tamanho, formato, coloração,
simetria, superfície, contorno, características cutâneas e nível
das mamas. Note qualquer retração ou abaulamento da pele.
- Peça à paciente que eleve suas mãos acima da cabeça;
- Peça à paciente que aperte suas mãos contra os quadris;
Exame das Mamas
 Mamas
Palpação:
É mais bem realizada com a paciente deitada.
- O braço no lado da mama que está sendo palpado deve estar
levantado acima da cabeça da paciente;
- Palpe uma mama de cada vez, começando com a mama “
assintomática”, caso a paciente se queixe de sintomas;
- Para palpar, use as faces palmares dos dedos em um movimento de
rotação, comprimindo o tecido mamário contra a parede torácica;
- Observe a textura da pele, a umidade, a temperatura ou as massas;
- Aperte delicadamente o mamilo e observe qualquer secreção que
possa aparecer;
- Repita o exame na mama oposta e compare os achados.
Exame das Mamas
Exame das Mamas
 Auto-exame das mamas
Exame das Mamas
 Mama Masculina
- Observe o mamilo e a aréola para ulceração, nódulos, 
edema ou secreção.
- Palpe aréola para nódulos e sensibilidade.
Exame do Tórax
 Configuração do tórax:
Existe 4 deformidades principais do tórax associados a doenças
respiratórias que alteram essa relação: tórax em barril, tórax em funil,
tórax de pombo e cifoescoliose.
- Tórax em barril:
Acontece em consequência da insuflação excessiva dos pulmões. Existe
um aumento no diâmetro Antero-posterior do tórax. Ex: enfisema;
envelhecimento e a doença crônica do pulmão.
Exame do Tórax
- Tórax em funil:
Ocorre quando existe uma depressão na porção inferior do
esterno. Isso pode comprimir o coração e os grandes vasos,
resultando em sopros.
Exame do Tórax
- Tórax em peito de pombo:
É consequência do deslocamento do esterno; Existe um 
aumento do diâmetro Antero-posterior. Ex: raquitismo
Exame do Tórax
- Cifoescoliose: 
Caracteriza-se por elevação da escápula e por uma coluna em 
forma de S correspondente. Essa deformidade limita a 
expansão pulmonar dentro do tórax. Ex: osteoporose.
Exame do Tórax: Aparelho 
Respiratório
São empregadas as técnicas de inspeção, palpação,
percussão e ausculta.
 O exame dos pulmões e do tórax exige que o cliente esteja
despido acima da cintura;
 1º inspeciona a forma e a simetria do tórax do cliente da parte
posterior para a anterior;
 O diâmetro ântero-posterior é observado. A forma ou a posição
podem comprometer o movimento ventilatório;
 Todo o tórax normalmente se expande e relaxa regularmente
com igualdade de movimento.
Exame do Tórax: Aparelho 
Respiratório
 PALPAÇÃO TORÁCICA:
EXCURSÃO RESPIRATÓRIA:
Posiciona os polegares adjacentes à coluna vertebral no
nível da 10ª costela;
O paciente é instruído a fazer uma inspiração plena e
expirar por completo;
O enfº observa o achatamento normal da prega cutânea e
sente o movimento simétrico do tórax.
Exame do Tórax: Aparelho 
Respiratório
Palpação
Exame do Tórax: Aparelho 
Respiratório
Ausculta
Exame do Tórax: Aparelho 
Respiratório
DESCRIÇÃO LOCALIZAÇÃO ORIGEM
VESICULARES
Os sons são suaves, tipo brisa e 
de baixa tonalidade. A fase 
inspiratória é 3 vezes mais longa 
do que a fase expiratoria
Mais audíveis sobre a periferia 
pulmonar (exceto sobre a 
escapula)
Criados pelo movimento 
do ar através das 
pequenas vias aéreas.
BRONCOVESICULARES
Os sons broncovesiculares são de 
media intensidade. A fase 
inspiratória é igual à fase 
expiratória.
Mais audíveis posteriormente entre 
as escapulas e anteriormente 
sobre os bronquíolos laterais ao 
esterno, no primeiro e segundo 
espaços intercostais
Criados pelo movimento 
do ar através das grandes 
vias aéreas.
BRONQUICOS
Os sons brônquicos são fortes e de 
alta tonalidade, com uma 
qualidade de ronco. A expiração 
dura mais do que a inspiração.
Mais audíveis sobre a traquéia. Criados pelo movimento 
do ar através da traquéia 
próximo à parede torácica.
Exame do Tórax: Aparelho 
Respiratório
Ruídos Local auscultado Causa Característica 
Crepitações ou 
estertores
São mais comumente ouvidas 
nos lobos inferiores: bases 
pulmonares direita e esquerda
Reinflação súbita, 
passagem 
interrompida do ar.
As crepitações finas são de alta intensidade, 
currtas, sons quebradiços, interrompidos, ouvidos 
durante a parte final da inspiração; geralmente 
não desaparecem com a tosse.
Muitas crepitações são de baixa tonalidade, sons 
mais úmidos ouvidos durante a inspiração; 
podem desaparecer com a tosse.
Roncos São basicamente ouvidos sobre a 
traquéia e brônquios,se altos o 
bastante, podem ser ouvidos na 
maior parte dos campos 
pulmonares
Espasmo muscular, 
liquido ou muco na 
grandes vias aéreas, 
provocando 
turbulência
São sons fortes, de baixa tonalidade; roncos 
grosseiros, ouvidos continuamente durante a 
inspiração ou expiração; podem ser limpos coma 
tosse.
Sibilos Podem ser ouvidos sobre todos 
os campos pulmonares
Fluxo de ar em alta 
velocidade através 
do brônquio 
gravemente 
estreitado
São de alta tonalidade; sons musicais contínuos, 
ouvidos continuamente durante a inspiraçãoou 
expiração; não podem ser limpos coma tosse.
Atritos pleurais ouvidos sobre o campo pulmonar 
Antero-lateral (se o cliente esta 
sentado em posição ereta)
Pleura inflamada, 
atrito da pleura 
parietal contra a 
pleura visceral
Tem uma qualidade seca, áspera, ouvidos melhor 
durante a inspiração; não desaparecem na tosse; 
são ouvidos sobre a superfície Antero-lateral
inferior.
Ruídos Adventícios:
Exame do Tórax: Aparelho 
Respiratório
CATEGORIA DO EXAME JUSTIFICATIVA
Avaliar a historia de uso de tabaco ou
maconha, incluindo o tipo de tabaco, a
duração e a quantidade usada.
O tabagismo é um fator de risco para
câncer de pulmão, doença cardíaca e
enfisema pulmonar ou bronquite.
Perguntar se o cliente tem tosse
persistente (produtiva ou improdutiva),
produção de escarro, dor torácica,
dispnéia, ortoponeia, dispnéia de esforço
e ataques recorrentes de peneumonia ou
bronquite.
Os sintomas de alterações respiratórias
podem ajudar o enfº a localizar dados
físicos objetivos. (sinais de alerta para
câncer de pulmão estão em itálico)
Avaliar a historia a poluentes, poeira ou
outros irritantes aéreos, bem como
alimentos, medicamentos ou substancias
químicas.
Sintomas tais como sensação de
sufocamento, broncoespasmo com
estridor respiratório, sibilos à ausculta e
dispnéia podem ser causados por
resposta alérgicas.
Perguntar se o cliente tem tosse, perda de
peso, fadiga, sudorese noturna e febre.
Fatores de risco tanto pra tuberculose
quanto para o HIV.
Exame Cardíaco
Clientes com problemas cardíacos
normalmente apresentarão queixas como:
 Dor torácica;
 Batimentos cardíacos irregulares ou
palpitações;
 Dispnéia aos esforços, ao deitar-se à noite;
 Tosse;
 Cianose ou palidez;
 Fraqueza;
 Fadiga;
 Alteração de peso sem explicação;
 Cefaleia;
 Hipertensão ou hipotensão;
 Alterações cutâneas periféricas, como
diminuição da perfusão capilar, alterações
de cor da pele ou pele com aspecto fino e
brilhante;
 Dor em membros, como dor nas pernas ou
câimbras;
Exame Cardíaco
O enfermeiro deve:
 Perguntar ao cliente há quanto tempo 
ele tem o problema;
 Como esse problema afeta sua rotina 
diária;
 Quando começou o problema;
 Perguntar sobre localização, irradiação, 
intensidade e duração da dor;
Ausculta Cardíaca
Bulhas Cardíacas normais: “tum-ta”
 B1 (“tum”)- representa a sístole – o som
corresponde ao fechamento das valvas
mitral e tricúspide;
 B2 (“ta”) – representa a diástole – o
som corresponde ao fechamento das
valvas aórtica e pulmonar.
Bulhas Cardíacas anormais:
 B1 e B2: podem apresentar-se acentudas,
diminuídas ou inaldíveis;
 B3 (“galope ventricular”, “tum-tá-tá”): ocorre
no início até a metade da diástole, no final da
fase de enchimento ventricular;
 B4 (“galope atrial”, “tum-tum-tá”): precede
imediatamente o a B1 do próximo ciclo
cardíaco;
Focos Cardíacos
 Foco aórtico – localizado no 2o. espaço intercostal
direito, região paraesternal (ao lado do esterno);
 Foco pulmonar – localizado no 2o. espaço intercostal
esquerdo, região paraesternal;
 Foco tricúspide – localizado no 5o. espaço intercostal
esquerdo, borda esternal inferior esquerda;
 Foco mitral – localizado no 5o. espaço intercostal
esquerdo, linha hemi-clavicular.
Exame Físico - Abdominal
Queixas principais:
 Dor;
 Azia;
 Vômito;
 Diarréia;
O enfermeiro deve perguntar sobre:
 Início, localização, duração,
qualidade, frequência e intensidade
dos sintomas.
Divisão Anatômica em quadrantes:
Inspeção abdominal:
O enfermeiro deve:
 Verificar a simetria, saliências e massas;
 Observar a forma e o contorno
abdominal;
 Avaliar a cicatriz umbilical (deve
localizar-se na linha média e ser
escavada);
Asculta abdominal:
 Ascultar todos os quadrantes (no
sentido horário);
 Os ruídos intestinais são agudos,
gorgolejantes, devido a mistura de ar
com líquido durante a peristalse;
 Esses ruídos ocorrem de 5 a 34 vezes
por minuto;
Percussão abdominal:
 A percussão (direta ou indireta) é usada
para verificar o tamanho e a localização
dos órgãos abdominais e para detectar
ar ou líquido no abdome, no estômago e
no intestino;
 A percussão deve começar pelo
quadrante inferior direito e passar pelos
demais quadrantes no sentido horário;
Palpação abdominal:
 A palpação abdominal pode ser
superficial ou profunda;
 Determina o tamanho, a forma, a
posição e a sensibilidade dos principais
órgãos abdominais e detecta massas e
acúmulos de líquido;
Exame do Sistema Musculo-esquelético
Inspeção:
 Observar a marcha e os aspectos
anterior, posterior e lateral da postura
do cliente, conforme este caminha e fica
de pé.
Desvios posturais:
 CIFOSE: “corcunda”, é um exagero da
curvatura posterior da coluna torácica. Ex:
idoso.
 LORDOSE: “empinamento”, é uma acentuada
curvatura lombar.
 ESCOLIOSE: curvatura lateral da coluna.
Lordose, cifose e escoliose:
Escoliose
Borrell, FC. Entrevista clínica: habilidades de comunicação
para profissionais de saúde. Porto Alegre : Artmed, 2012.
Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e
classificação 2018-2020. organizadoras: T. Heather
Herdman,Shigemi Kamitsuru . Porto Alegre : Artmed, 2018.
Potter, P; Perry, AG. Fundamentos de enfermagem. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2009.
POTTER, Patricia. Fundamentos de enfermagem. 8ª ed.
Elsevier Brasil, 2013.
Referências:
Obrigada!!!