Propedêutica Neurologica - aula 1 EQUILIBRIO

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Propedêutica 
equilíbrio
POSTURA: Responsável pelo equilíbrio estático. É a forma que você fica de pé parado.
MARCHA: Responsável pelo equilíbrio dinâmico. É a forma como o pcte caminha.
Os testes de ambos os equilíbrios são realizados com o paciente sem sapatos e com a roupa até o joelho.
Para que a postura e a marcha funcionem há estruturas que colaboram para isso, portanto tais estruturas, tanto do SNC quanto do periférico, precisam de integridade.
ESTRUTURAS PRINCIPAIS
↪ VISÃO
↪ VIA VESTIBULAR – Integra ouvidos internos e os canais semicirculares. Dentro dos ouvidos interno nós temos dispostos um em relação ao outro em 90º, que formam o eixo XYZ no espaço. Ou seja, 3 eixos informando ao SNC qual a posição da cabeça. O corpo ele precisa entender, para se manter em equilíbrio, qual a posição da cabeça em relação ao seu corpo. Também esta relacionado com a visão (Vestíbulo- Ocular), então se eu viro a cabeça para um lado, os olhos vão para o outro, é importante 
Neurológica
que tenha coordenação entre esse movimento da cabeça e o movimento dos olhos para informar o SNC pra onde você esta olhando.
↪ CEREBELO – Responsável pela coordenação, do planejamento do movimento, pela execução do movimento e pela fiscalização quando o movimento acontece. 
↪ RECEPTORES DE SENSIBILIDADE VIBRATÓRIA OU DE ARTRESTESIA - Informa o SNC por meio do fascículo grácil e cuneiforme, que ficam na região posterior da medula, qual a noção de posição do membro em relação ao corpo. “Seu corpo tem que entender, por exemplo, que seu pé esta na posição bípede pra caminhar e que se ele não estiver você pode dar uma desequilibrada por não estar na postura bípede.”
Então o SNC envolve tudo, integra a noção de posição que vc esta do restante do corpo, integra a noção de posição da cabeça e dos olhos, e integra o planejamento do movimento futuro que é planejado e executado pelo cerebelo. ENTÃO TUDO TEM QUE FUNCIONAR PERFEITAMENTE!!!
ESPECIFICIDADE X SENSIBILIDADE
Um teste específico – Quando o teste da negativo e a doença não existe, então ele localiza a região da lesão.
Um teste sensível – Quando o teste da positivo e a doença esta presente. Qualquer coisa vai alterar o teste, justamente pq ele é sensível.
TESTE RUMBERG (olhar vídeo) alterado fica difícil saber qual é a região da lesão, pois ele é pouco específico e muito sensível.
AVALIAÇÃO DE EQUILÍBRIO ESTÁTICO
↪ORTOSTASE OU RESTRITO AO LEITO – Então se inicia avaliando a posição do paciente mesmo, a postura, começa olhar se ele tem alguma postura anômala, alguma escoliose muito grave, alguma deformidade muito grau que impeça ele ficar nessa posição, se o paciente consegue assumir ortostase, se o paciente esta retido numa cadeira de rodas, se esta restrito ao leito, se caminha com apoio unilateral de bengala, se ele caminha com apoio bilateral. Se o paciente tem algum distomia que impeça o movimento . Tudo isso é descritivo!!
Então vc segue fazendo os testes pra sensibilizar o exame.
↪TESTE POSTURA EM TADEM (olhar vídeo, pq o modo como ele explica no áudio não dá pra entender muito bem) – Quando ele demonstrou na Ilane, falou que era para descrever do seguinte modo “ Paciente apresenta um desequilíbrio, uma postura instável quando examinada em equilíbrio estático”. 
Isso pode ser por várias causas e então continuam-se os testes para sensibilizar mais.
↪ PONTA DOS PÉS – Paciente fica na ponta dos pés e você olha a simetria dessa postura que ela assumiu. Se assumiu com dificuldade ou com estabilidade.
Quem faz ficar na ponta dos pés é o tibial anterior, inervado pelo fibular anterior L4 e L5. 
Então pacientes que tem lesão de nervo fibular por hanseníase eles não conseguem levantar os pés, então eles caminham em marcha escarvante.
↪ PONTA DOS CALCANHARES- Paciente fica na ponta dos calcanhares e você olha a simetria. Se assumiu com dificuldade ou com estabilidade.
Quem faz ficar na ponta dos calcanhares são os gastrocnêmios, inervado pelo nervo tibial S1, S2.
Esses testes dos pés e dos calcanhares são mais testes de força do que de equilíbrio, mas são colocados aqui! Ou seja, o paciente pode apresentar um problema relacionado ao equilíbrio ou perda de força se assumir um desses dois ou os dois com dificuldade.
↪PEQUENOS EMPURRÕES – É dado pequenos empurrões proporcionados ao porte (ter bom senso) do paciente, preocupando-se sempre em protege-lo para não cair. 
Paciente que dá 2 passos para trás: PACIENTE ESTÁVEL ( ESTABILIDADE POSTURAL)
Paciente que dá >2 passos para trás: PACIENTE INSTÁVEL ( INSTABILIDADE POSTURAL)
O nome dessa manobra é PULL- TEST
↪ ROMBERG – Paciente permanece em pé com os pés juntos ,mãos ao lado do corpo e olhos fechados por um minuto. O examinador permanece perto por precaução. O teste é considerado positivo quando se observa o paciente balançar ou cair.
Ela pode ser verdadeira ou pseudo. Verdadeira (LESÃO CEREBELAR): Não tem latência, paciente fecha os olhos e já começa a balançar, 
Pseudo Romberg (LESÃO DE VIA POSTERIOR OU DE COLUNA POSTERIOR E DE VIA VESTIBULAR): O paciente tem um período de latência até balançar. 
É importante deixar o ambiente silencioso, desligar o ar -condicionado, pois assim o paciente não irá se localizar e o teste será feito corretamente
ANOTAÇÃO EXTRA: 
É + quando há doenças que causam ataxia sensorial. Ex.: Doenças que afetam as colunas dorsais da medula espinhal - Tabes Dorsalis ( NEUROSÍFILIS). 
Ou doenças que afetam os nervos sensitivos (Neuropatia sensorial periférica). Ex.: Polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica. 
Também acontece na ataxia de Friedreich (doença neurodegenerativa hereditária).
EQUILÍBRIO DINÂMICO
É feito com o paciente caminhando
↪ MARCHA (protegendo o paciente) – 
Manda o paciente andar e olha se ele tem algum problema de passada, se tem algum desequilíbrio, se tem uma postura anômala. EXTRA: Avalie a largura da marcha, a oscilação dos braços e o comprimento dos passos. E descreve!
↪ASSUME POSTURA EM TANDEM
EXTRA: Peça para o paciente caminhar colocando um pé na frente do outro na técnica “calcanhar-dedo do pé”
↪MARCHA EM PONTA DOS PÉS
“Assumiu a macha da ponta dos pés com estabilidade (equilíbrio) ou instabilidade (desequilíbrio)”
↪MARCHA NOS CALCANHARES 
“Assumiu a marcha dos calcanhares com certo desequilíbrio (instabilidade) ou estabilidade”
↪PADRÃO DA MARCHA
 ↳ PARÉTICA (PERDA DE FORÇA)
1) Parético-espástica/Ceifante – LESÃO PIRAMIDAL, o neurônio motor nasce la no córtex piramidal, ele desce até a medula onde faz sinapse com o neurônio motor primário. Desce no córtex motor até o H medular. Quando tem essa lesão o paciente assume a postura de WERNICKE MANN (MAIOR GRAU DE ESPASTICIDADE), que é a lesão mais grade de espasticidade, onde se aumenta muito o tônus na lesão piramidal. Na via piramidal íntegra, no neurônio que funciona normalmente favorece a postura normal de distensão da perna, rotação externa do membro inferior, flexão da perna e extensão do carpo. Neurônio piramidal lesado: aquele tônus que favorece esse movimento parou de existir , quem predomina é extensão da perna com rotação externa e flexão do braço com rotação interna.
*Paciente nem sempre vai chegar com a marcha ceifante típica, pode chegar com uma marcha parética, mas ele não chega a ceifar.
2)Marcha em Tesoura – LESÃO PIRAMIDAL BILATERAL (crianças com paralisia cerebral). Quando ela vai caminhar as duas pernas ficam rígidas (espásticas).
3)Marcha Escarvante – LESÃO DO N. FIBULAR (inerva a tibial anterior), aquele da hanseníase. Paciente fica na ponta do calcanhar, quando ele vai caminhar ele escava.
4)Anserina – MIOPATIAS - LESÃO MUSCULAR (Quando o músculo não estabiliza a articulação). Caminha como um pato
 ↳ ATÁXICA (INCORDENAÇÃO), não necessariamente por ser incordenação significa que seja cerebelo, pode ser cerebelo, mas pode ser outra coisa também.
1)Marcha Ebriosa - PROBLEMA CEFÁLICO CEREBELAR –Tumor cefálico, por exemplo.
Base alargada, apoio unilateral, paciente balança (tremor cefálico-cerebelar)
2)Marchaem Estrela de Babinski- Weil - LESÃO VESTIBULAR – No organismo normal nos canais semicirculares tem a endolinfa, que desloca no sentido contralateral por inércia ao seu deslocamento para que ocorra o equilíbrio, isso ativa determinado padrão de neurônios que vai mostrar onde ta a sua cabeça. Então existe um tônus , quando vc mexe a cabeça um lado vai mais , um lado vai menos é que existe um desbalanço vestibular, o padrão do tônus é diferente de um lado, daí o paciente tem vertigem, labirintite. O paciente desvia a marcha para o lado hipoativo ( o que menos irrita o SNC). 
Coloca o paciente dois minutos caminhando, desliga todas as coisas que poderiam interferir, o manda caminhar três passos pra frente e três passos pra trás, se ele tiver um tônus simétrico, ele não desvia para nenhum lado, se ele tiver algum desbalanço, ele desvia para o hipoativo.
*Nem sempre o lado hipoativo é o que tem a lesão.
3)Marcha Talonante – LESÃO COLUNA POSTERIOR (FASCÍCULO GRACIL E CUNEIFORME) – Marcha táxica associada a desequilíbrio, mas com lesão da coluna posterior. A informação deixa de entrar no receptor de posição (DA COLUNA POSTERIOR) para entrar no receptor de pressão. 
EXTRA: 
Esse tipo de marcha ocorre por perda das informações sensoriais dos membros inferiores (MMII), principalmente da propriocepção. Pode ocorrer por lesão do cordão posterior da medula ou neuropatia periférica sensorial. A marcha é realizada com a base alargada, com o olhar para o solo, e a perda da noção da proximidade do solo em relação aos pés, faz com que ele arremesse o pé para diante e bata com força no solo.
 ↳ OUTRAS MARCHAS
1)Marcha Parkisoniana – Lentidão, bradicinesia, , cifose lombar, cifose torácica, fastinação (Flinnstones), Freezing (paradinha), braços colados no corpo.
2)Marcha Apráxica (Paciente desaprendeu, deixou de caminhar) 
Patologia: Hidrocefalia de pressão normal
EXTRA: 
Caracteriza-se pelo andar semelhante ao de uma criança dando os seus primeiros passos com dificuldade na iniciação da marcha e no movimento de virada para dar a volta; parece que seus pés estão presos ao solo (marcha magnética). Pode ser encontrada nos casos de hidrocefalia de pressão normal e demência vascular.
3)Pequenos Passos (Passos curtos e pouco previsíveis)
É uma marcha sensível, mas pouco específica.
CASO CLÍNICO
Paciente de 67 A., feminina.
QP: Dificuldade de andar
HDA: Filha refere passos mais lentos de aparecimento há 12 anos 
Há 5 anos apresenta perda de urina involuntária 
Vem esquecendo-se de pagar suas contas e de tomar remédios há 02 anos.
RESOLUÇÃO: 
↪Esquecimento: LESÃO FRONTAL
↪Se for lesão frontal - bilateral é menos atáxica
↪DIAGNÓSTICO: ATAXIA DE MARCHA
↪ONDE ESTÁ A LESÃO? LESÃO FRONTAL BILATERAL