Lesões Pré Malignas e Câncer de Pele

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LESÕES PRÉ MALIGNAS
E
 CÂNCER DE PELE
Brunna Conde
Carolina Zavatini
Lesões Pré Malignas
Lesões que, adquiridas ou genéticas, com frequência acima da casualidade, podem evoluir para um verdadeiro câncer cutâneo
Quadros clínicos são extremamente variados e polimorfos
Epidemiologia
Fisiopatologia
Há fatores carcinogênicos de diversas naturezas:
Físicos: raios ultravioleta, sobretudo na faixa de 290 a 320 nm (RUV-B); radiação ionizante (raios Grenz, raios X); calor e traumatismo
Químicos: alcatrão e seus derivados; arsênico...
Biológicos: vírus (como HPV) e hormônios.
Imunossupressão: Sarcoma de Kaposi e câncer de pele não melanoma na AIDS...
Genética: Xeroderma pigmentoso, Síndrome de Bloom...
Fisiopatologia
RUV:
Gera dímeros de timina e imunodepressão ao depletar células de Langerhans da epiderme e estimular o aparecimento de clones de linfócitos supressores
 
Tipo A (320 a 400 nm), B (290 a 320 nm) e C (200 a 290 nm); os últimos não atravessam a ionosfera.
Efeito cumulativo (UVB mais carcinogênico)
Fisiopatologia
Vírus:
os vírus ou suas partículas, ao se integrarem ao DNA da célula, célula ajudam a causar alterações cromossômicas como deleções e translocações. Os vírus DNA estão mais relacionados com neoplasias do que os RNA, à exceção dos retrovírus. 
Está bem estabelecido o potencial oncogênico do HPV (HPV 5, 16, 18, 31, 33) na gênese do CEC.
Fisiopatologia
Raio X: O uso terapêutico indiscriminado no passado viabilizou a verificação de elevada frequência de CEC secundários a radiodermites crônicas.
Traumatismo: a elevada frequência de CEC em membros inferiores (60% desses tumores) entre os negros bantus é justificada por traumatismo e cicatrizes de queimaduras e úlceras crônicas; ainda nessa tribo, a frequência de melanoma é maior na região plantar em função, provavelmente, de traumatismo pela falta de uso de sapatos. 
Radiação calórica: número elevado de câncer trocanteriano em chineses que dormem em camas de tijolos aquecidos.
Irritação persistente: O CEC de glande em indivíduos não circuncidados mostra o papel cancerígeno da irritação persistente, o que não ocorre entre os circuncidados. 
Arsênico: alto índice de ceratose, de doença de Bowen, de CEC e, até mesmo, CBC em pessoas que residem em áreas cuja água é rica em arsênico.
Fisiopatologia
Campos de cancerização:
advém de situações em que pacientes que apresentam neoplasia tem maior probabilidade de desenvolver outra neoplasia primária ou ainda recorrência da mesma devido ao comprometimento do tecido peritumoral. 
Melanose Solar
Ocorre habitualmente nas áreas expostas à luz solar, em indivíduos de meia-idade ou idosos, de acordo com o grau de exposição e o tipo de pele.
 Manchas de milímetros até 1,5 cm de tamanho, de cor castanho-clara ou
 escura, localizadas no dorso das mãos, punhos, antebraços e face, frequentemente, apresentam a superfície rugosa, o que revela a associação com a queratose solar.
Quadro histológico : hiperplasia de melanócitos, com o acréscimo de alterações degenerativas do colágeno.
Pouco provável sua transformação maligna, o tratamento, de finalidade esté- tica, se faz com aplicações de neve carbônica (pressão leve) ou nitrogênio líquido, de 1 a 3 segundos,a hidroquinona (2 a 4%) ou o ácido retinoico (0,1%) podem melhorar lesões pouco pigmentadas.
Imprescindível o uso de fotoprotetores durante o tratamento.
Ceratose Actínica
Não é sinal de velhice e, sim, manifestação de irradiação solar cumulativa, progressiva, persistente e duradoura; (localiza-se em áreas expostas).
 É, em geral, múltipla e caracteriza-se por pequenas lesões (alguns milímetros a centímetros de diâmetro) discretamente salientes, de coloração acastanhada, com superfície rugosa; às vezes, o aspecto é de lesão atrófica e eritematosa com descamação.
A remoção mecânica das lâminas córneas provoca, em alguns casos, a saída de uma gota de sangue, o que é indício, eventualmente, de uma possível transformação. 
Carcinomas espinocelulares advindos de ceratoses actínicas apresentam baixíssima capacidade metastática.
Ceratose Actínica
Lesões idênticas são descritas por ingestão de arsênico, contato com alcatrão da hulha e tratamento radioterápico: são as queratoses arsenicais, radioterápicas e dos alcatrões.
Tratamento: aplicação de lápis de neve carbônica nas lesões superficiais. A crioterapia por nitrogênio líquido também é utilizada, podendo ser feita curetagem prévia. Pode ser empregado gel de diclofenaco sódico a 3%. Nas lesões infiltradas, curetagem e eletrocoagulação e exame histopatológico. Em lesões disseminadas, peeling com neve carbônica ou 5-fluorouracila a 5%, como prevenção, evitar exposição ao sol e usar fotoprotetores.
 Ceratoses actínicas.
 Ceratose actínica. Lesão eritematoescamosa de bordas irregulares acompanhada de ceratose seborreica inicial.
Corno Cutâneo
É mais um aspecto morfológico do que propriamente uma entidade clínica.
 Proliferação compacta e corniforme de queratina, assentada sobre uma base, cuja histopatologia revela a entidade básica: ceratose seborreica ou actínica, angioma, verruga, ceratoacantoma e até mesmo poroceratose de Mibelli.
Tamanho varia de alguns centímetros a decímetros.
A exérese cirúrgica, com exame histopatológico da base da lesão, é a conduta adequada.
 Corno cutâneo cuja base era CEC.
Corno cutâneo cuja base era ceratose actínica.
Leucoplasia
Placas brancas em mucosas, discretamente elevadas e não removíveis mecanicamente; outras vezes, o aspecto é salpicado e em alguns casos, tornam-se vegetantes, ou erosivas e/ou ulceradas (sinal de possível malignização). 
Idiopáticas ou decorrentes de processos irritativos ou traumáticos .
No lábio inferior, a placa deriva, em geral, do uso do cachimbo ou cigarro. 
Em 10 a 30% dos casos, há transformação para CEC. 
A retirada do agente causal quase sempre faz regredir a lesão; a exérese cirúrgica é um bom recurso. 
diagnóstico diferencial com líquen plano, disceratose congênita, sifílide secundária, lúpus eritematoso e candidíase.
Leucoplasias na língua.
Doença de Bowen
CEC in situ
Lesão eritematoescamosa, bordas bem delimitadas porém irregulares, superfície por vezes velvética, outras vezes exsudativa, pouco infiltrada, com crescimento centrífugo lento.
Em cerca de 20% dos pacientes, as lesões são múltiplas. Coloração enegrecida ocorre em cerca de 2% dos casos. 
Ocorre mais em áreas fotoexpostas, mostrando o papel da RUV; também associação com arsenicismo. 
Atualmente, em certos casos têm sido incriminados alguns tipos de HPV. Geralmente ocorre mais em adultos maduros ou idosos, sem predileção por sexo.
Doença de Bowen
Na histologia: hiperplasia epidérmica com paraceratose, células completamente desordenadas com núcleos grandes e hipercromáticos, por vezes multinucleadas, disceratose individual de queratinócitos atípicos.
Ocasionalmente vacuolização das células e denso infiltrado inflamatório mononuclear na derme.
Tratamento: excisão da lesão, curetagem com eletrocoagulação, crioterapia com nitrogênio líquido, 5-fluoruracila tópica e imiquimode creme, terapia fotodinâmica.
Paraceratose é um processo anormal da maturação da das células epiteliais, onde ocorre a retenção de núcleos na camada córnea, caracterizando um processo incompleto de queratinização das células superficiais do epitélio.
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Doença de Bowen 
Doença de Bowen. Lesão com crosta focal indicando o local de uma possível evolução para CEC
Eritroplasia de Queyrat
Equivalente da Doença de Bowen, porém nas mucosas.
Lesão em geral única, em placa, bem delimitada, vermelho brilhante, aveludada, finamente granulosa, com pouca ou nenhuma infiltração e que, gradualmente, se alarga.
Considerada paraneoplásica quando em ocorre em região genital.
Tratamento: excisão cirúrgica, creme de imiquimode a 5%
Diagnóstico diferencial: balanopostite crônica, balanopostite plasmocitária,líquen plano e psoríase.
 Eritroplasia de Queyrat
Papulose Bowenoide
Erupção papulosa da genitália causada por HPV, que, histopatologicamente, se expressa por lesão bowenoide.
Doença de Paget
Processo de aparência eczematosa com presença de células anormais na epiderme, as chamadas células de Paget. 
Localizada geralmente nas aréolas mamárias.
Na grande maioria dos casos, acompanha-se de um adenocarcinoma ductal (muito menos frequente em apresentações extra mamárias).
Lesão eczematosa, nitidamente demarcada, com secreção, crostas e prurido. Inicia-se no mamilo ou a seu redor e estende-se gradualmente na aréola e na área periareolar. Há casos descritos em homens.
Diagnóstico diferencial com eczema de mama, doença de Bowen, carcinoma basocelular superficial e psoríase.
Doença de Paget
Histopatologia: células de Paget na epiderme.
Tratamento: mastectomia radical ou parcial, de acordo com o tumor adjacente.
Doença extramamária: 
Lesão idêntica à doença de Paget mamária, de localização em glândulas apócrinas, axilas e região anogenital.Também relacionada com adenocarcinoma subjacente. 
Apresenta-se como placas eritematoexsudativas, escamocrostosas, de bordas irregulares, nitidamente demarcadas em relação à pele normal.
Tratamento: cirúrgico, considerar a presença de adenocarcinomas subjacentes.
Lesão eritematodescamativa, erosiva e exsudativa, atingindo a aréola mamária e a região periareolar: Doença de Paget
Doença de Paget extramamária. Placa eritematosa e exulcerada irregular, de localização perianal.
Úlceras Crônicas e Cicatrizes
Qualquer que seja a sua natureza, úlceras e cicatrizes antigas podem, eventualmente, sofrer transformação para o CEC, o que constitui a chamada úlcera de Marjolin.
Pode ser devido a leishmaniose, queimadura, lúpus eritematoso, tuberculose luposa, úlcera angiodérmica...
Tumores com poucas atipias e bem diferenciados que podem requerer múltiplas biopsias para um diagnóstico de certeza.
Úlcera de Marjolin
Lúpus eritematoso discoide com CEC
Radiodermite
Decorre de aplicações de radioterapia com fins terapêuticos, de exposição acidental ou mesmo de exposição profissional. 
Consequência de múltiplas aplicações, e a lesão surge meses ou anos após as exposições.
 Clinicamente, a pele é xerótica e a área acometida apresenta-se poiquilodérmica; portanto, é atrófica com telangiectasias, hipo-hiperpigmentada, podendo ter alguns pontos de ceratose e mesmo ulceração .
Não é infrequente o aparecimento de CEC, que tende a metastatizar precocemente. Em geral surge o CBC predominantemente do tipo superficial.
Radiodermite crônica – estado poiquilodérmico pós-electronbeam terapia por superposição da dose no braço.
Câncer de Pele
33% de todos os diagnósticos de CA no Brasil
INCA: 180 mil novos casos/ano
Mais comuns	Carcinoma basocelular 				Carcinoma espinocelular
Mais raro e agressivo - Melanoma
Carcinoma Basocelular
Introdução
Mutação do DNA das células da camada basal
Mais prevalente
 
Carcinoma Basocelular
Epidemiologia
- 65% das neoplasias epiteliais 
Masculino, >40 anos
Exposição solar
Exposição radiação, agentes químicos
Pele clara
Carcinoma Basocelular
Quadro Clínico
2/3 superiores da face
Não ocorre em palmas, plantas e mucosas
pápula rósea ulceração central
invasão e destruição expansão da lesão
Carcinoma Basocelular
Variantes
Nodular: lesão elevada, lisa, eritematoviolácea, teleangiectasia, bordas brilhantes, crosta central, sangramento aos mínimos traumas (DDX: tumor benigno de anexos)
Superficial: placas eritematoescamosas e crostosas, irregulares. (DDX: queratoses actínicas)
Carcinoma Basocelular
Variantes
Esclerodermiforme: Lesões atróficas, aspecto cicatricial, profundas, a mais agressiva de todas. (DDX: esclerodermia em placas.
Pigmentado: pápulas e nódulos bem delimitados, acastanhado. (DDX: melanoma)
Carcinoma Basocelular
Diagnóstico
Clínico + Biópsia 
Carcinoma Basocelular
Tratamento
Localização, tamanho, profundidade
<1 cm: curetagem e eletrocoagulação (cura 98%)
> 1cm em cabeça, pescoço, pés e mãos / esclerodermiforme / recidivas – cirurgia com margem de 0,5 -1 cm
Conservador: Criocirurgia e RT isolada
Carcinoma Espinocelular
Introdução
Proliferação atípica de células espinhosas
Invasor
Metástase
Carcinoma Espinocelular
Epidemiologia
15% - 20% das neoplasias epiteliais malignas 
2º mais prevalente
Masculino, >50 anos
Pele clara
Carcinoma Espinocelular
Fisiopatologia
Exposição solar, agentes químicos (arsênio) e radiação
HPV 
Inflamação crônica
Imunossupressão 
Tabagismo
Carcinoma Espinocelular
Quadro Clínico
Lábio inferior, orelhas, face, dorso das mãos, mucosa bucal e genitália externa
Pápula/nódulo com superfície dura ou áspera 
			
	aspecto verrucoso ou lesão ulcerada
- dor, prurido, sangramento
Carcinoma Espinocelular
Variantes
Carcinoma verrucoso
a) Tumor de Buschke Lowenstein: região anogenital
b) Papilomatose oral florida: lábios e cavidade oral
c) Epitelioma: região plantar
Carcinoma Espinocelular
Diagnóstico
- Clínica + Biópsia 
Carcinoma Espinocelular
Tratamento: classificação TNM
Estadiamento
Tratamento
Tis– in situ
Curetagem e eletrocoagulação
T1 -=< 2cm ou menos de 2 características de alto risco
Excisão de margem de 4 mm
T2 - >2 cm ou mais de 2 características de alto risco
Excisão de margem de 6 mm
T3
CirurgiadeMohs
T4
Cirurgia deMohs
Alto risco: espessura > 2mm, Clark 4 ou maior, invasão perineural, orelha ou labio como sítio primário e indiferenciação histológica
Melanoma
Introdução
Menos frequente e tem pior prognóstico	
Detecção precoce: 90% chance de cura
Originado nos melanócitos (pele, retina, mucosa, leptomeninges e conduto auditivo)
Melanoma
Epidemiologia
Exposição solar 
Feminino, jovens
Masculino, idosos.
Pele clara
4/100.000 habitantes
Melanoma
Quadro Clínico
Pinta ou de um sinal na pele, em tons acastanhados ou enegrecidos
Em áreas do corpo mais expostas à radiação solar. 
Homens: Tronco
Mulheres: MMII
Regra do “ABCDE”
REGRA “ABCDE”
Melanoma
Variantes
Melanoma Extensivo Superficial: borda/placa elevada, irregular, coloração heterogênea, crescimento radial.
Melanoma Nodular: nódulo enegrecido, podendo sangrar, crescimento em profundidade.
Melanoma
Variantes
Lentigo Maligno Melanoma: mácula, irregular, coloração heterogênea, indícios de fotodano crônico, mais em idosos
Melanoma Lentiginoso acral (negros): extremidades plamoplantares e periungueais, não respeita “ABCDE”, crescimento rápido. Sinal de Hutchinson.
Melanoma
Diagnóstico
Dermatoscopia 
Biópsia (Clark e Broslow)
Atentar-se em locais de metástase: pele, gânglios, fígado, pulmão, osso, SNC.
Melanoma
Extensão Tumoral
Níveis de Clark
1 – In situ / restrito à epiderme
2– Até derme capilar
3 – Junçãoentre as dermes capilar e reticular
4 – Atéderme reticular
5 – Além da dermereticular / subcutâneo
Melanoma
Tratamento
Cirurgia / QT
Prognóstico
EspessuradeBreslow
Sobrevidaem 5 anos
< 1 mm
95 – 100%
1 – 2 mm
80 – 95%
2,1 – 4 mm
60 – 75%
> 4 mm
50%
Bibliografia
Dermatologia 3º edição – Sampaio e Rivitti
Câncer de pele – Sociedade Brasileira de Dermatologia
AZULAY, R.D.; AZULAY, L. Dermatologia. 5. ed. São Paulo: Guanabara-Koogan, 2011.