Pneumonia Adquirida na Comunidade - Recomendações de 2018 (1)

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Pneumonia Adquirida na Comunidade 
(PAC) - Recomendações de 2018
Dra. Roberta Fittipaldi é médica pneumologista e intensivista. 
 
Pneumonia não é assunto somente de pneumologista, principalmente no caso de 
uma pneumonia adquirida na comunidade (PAC), em que o paciente geralmente se apresenta em um
serviço de emergência ou serviço de atenção primária. O alto grau de suspeita clínica, associado a 
exames complementares e antibioticoterapia adequada são capazes de salvar vidas.
A pneumonia adquirida na comunidade ainda é a principal causa de morte por doenças 
infecciosas no mundo inteiro, porém desde os anos 90 a mortalidade apresenta-se em queda, em 
parte por medidas de melhor detecção diagnóstica, mas também por melhores medidas de 
prevenção com as campanhas de vacinação e principalmente a vacina pneumocócica.
O principal agente etiológico da pneumonia adquirida na comunidade é o S.pneumoniae, o famoso 
pneumococo. Porém, em vista do maior arsenal diagnóstico, é observado o aumento dos vírus 
competindo com o primeiro lugar no ranking das pneumonias.
Abaixo, faço um breve resumo das recomendações mais recentes da Sociedade Brasileira de 
Pneumologia para o manejo das PACs.
 
1. Exames de imagem
A) Radiografia de tórax
O diagnóstico da pneumonia adquirida na comunidade, é feito pela combinação de achados clínicos,
de exame físico e de exames complementares. Um história de tosse produtiva, dor pleurítica, febre, 
prostração e, por vezes, dispneia é bastante sugestiva. Associada à presença de estertores a 
ausculta e graus variáveis de taquipneia, taquicardia e, em casos mais graves, hipotensão.
Na suspeita clínica é recomendado a realização da radiografia de tórax nas incidências póstero-
anterior e perfil para todos os pacientes. Porém sabemos que em muitos lugares, como na atenção 
primária, esse exame não está amplamente disponível e, portanto, o inicio do tratamento é muitas 
vezes realizado através dos achados clínicos. Porém, estudos mostram que menos de 40% dos 
médicos são capazes de diagnosticar PAC através do exame físico.
No geral, a recomendação para solicitar radiografia de tórax na suspeita de PAC é:
•Para todos os pacientes caso disponí�vel;
•Para pacientes com necessidade de internaça�o;
•Dú� vida diagnostica e diagno� sticos diferenciais;
•Segúimento do tratamento oú resposta insatisfato� ria ao tratamento.
 
B) Ultra-som de tórax (US)
O ultra-som de tórax tem sido utilizado para diagnostico rápido e sem radiação em pacientes com 
suspeita de pneumonia adquirida na comunidade nos serviços de emergência. Este possui alta 
sensibilidade (95%) e especificidade (96%) em detectar a presença de consolidações. É 
particularmente útil por ser um exame rápido, de fácil realização, não utiliza radiação e pode ser 
feito a beira do leito, o que o torna interessante principalmente em gestantes e pacientes acamados.
Além do diagnostico de PAC, o ultra-som também é método importante para detectar complicações 
como derrame pleural. Podendo por vezes servir de auxilo à drenagem dos derrames pleurais. 
Para a sua ampla utilização ainda necessitamos de dados mais robustos, porém isso não exime a 
necessidade de amplo treinamento para médicos de todas as especialidades.
 
C) Tomografia computadorizada (TC)
A TC de tórax é o método mais sensível para a detecção da pneumonia adquirida na comunidade. 
Porém é um exame de alto custo e que expõe o paciente a graus variados de radiação. Sua grande 
indicação é quando há uma limitação da radiografia de tórax em diagnosticar a pneumonia, 
principalmente em obesos, imunossuprimidos, e pacientes com alterações radiológicas prévias 
(ex-sequela de tuberculose).
É um exame importante para avaliar complicações da pneumonia, como derrame pleural e abcesso 
pulmonar.
Em um estudo com pacientes com suspeita de pneumonia adquirida na comunidade no serviço de 
emergência, a utilização da TC aumentou em 16% o rendimento diagnostico, bem como achados 
radiológicos alternativos como câncer, embolia pulmonar, e tuberculose.
 
2. Investigação do Agente Etiológico
Nos pacientes com PAC que serão tratados a nível ambulatorial não está recomendado a 
investigação etiológica.
A utilização dos exames para a identificação do agente causador da pneumonia adquirida na 
comunidade está indicada em:
•Pacientes graves;
•Pacientes qúe internam;
•Pacientes qúe na�o responderam ao tratamento inicial.
Os exames indicados nesses casos são:
•Exame de escarro (exame direito, cúltúra e teste de sensibilidade antibio� tica): possúi alta especificidade qúando coletado em condiço� es te�cnicas ideais.
•Testes moleculares: corresponde ao painel de pato� genos respirato� rios e tem por finalidade a detecça�o do PCR de ví�rús e bacte� rias. O teste mais comúm no Brasil detecta 17 espe�cies de ví�rús (Inflúenza, Parainflúenza, Rhinovirús, Adenovirús, Cornoavirús, Virús Sincicial respirato� rio, Metapneúmovirús, entre oútros) e 3 de bacte�rias ( Mycoplasma, Clamí�dea, Bordatella pertússis). Sempre qúe disponí�vel solicitar os testes molecúlares na súspeita de infecção por Influenza, sintomas gripais, suspeita de germes atípicos, 
pacientes que não respondem ao tratamento inicial, pacientes que internam, 
pacientes graves.
Em resumo, para todos os pacientes que internam com PAC, seja na enfermaria ou UTI, devemos
solicitar: hemoculturas, exame de escarro e testes moleculares caso disponíveis.
 
3. Papel dos escores de risco para classificação das PACs
Os objetivos dos escores de risco são: avaliar a gravidade da pneumonia adquirida na comunidade, 
decidir qual local ideal para tratar o paciente e predizer prognóstico.
Existem diversos escores de risco, porém um dos escores de fácil memorização e de rápida 
realização em qualquer nível de atendimento é o escore CURB-65 ou CRB-65.
•C – ní�vel de conscie3ncia (ECG<=8)
•U – úre� ia plasma� tica >= 50mg-dl
•R – freqúe3ncia respirato� ria > 30 irpm
•B – PAS <90mmHg oú PAD<=60mmHg
•65- idade >= 65 anos
Cada item vale um ponto – escores com resultados ≥ 3 indicam um paciente de maior gravidade, 
maior mortalidade e necessidade de tratamento em UTI. Com 2 pontos o risco e intermediário e o 
tratamento pode ser realizado em enfermaria. 1 ponto a mortalidade é baixa e recomenda-se 
tratamento ambulatorial. Outros escores também estão validados para avaliação de risco de 
pneumonia e combinam alterações laboratoriais, presença de comorbidades, idade do paciente e 
status de oxigenação, entre eles podemos citar o PSI, SMART-COP.
Todos os pacientes atendidos num serviço de emergência que possuem diagnóstico de PAC 
devem ser rapidamente triados utilizando escores de gravidade, porém esses critérios ainda 
necessitam de maior estudos para avaliar a superioridade de cada escore. Hoje não existe nenhum 
escore “padrão ouro” na estratificação da pneumonia adquirida na comunidade, podendo ser 
utilizado um ou outro presentes na literatura.
 
4. Biomarcadores
Os biomarcadores mais comumente utilizados na avaliação do paciente com PAC são: proteína C 
reativa e pró-calcitonina.
A proteína C reativa é produzida pelos hepatócitos em resposta a citocinas pro-inflamatórias, além 
da sua produção em linfócitos, monócitos e neurônios. Ela pode estar presente tanto em uma 
infecção bacteriana, viral como também em estados inflamatórios sistêmicos como pós-operatório 
de grande cirurgias. Portanto, não é específica de infecção. Seus níveis aumentam em até 48 horas, 
e portanto não está recomendada como critério isolado para iniciar antibioticoterapia nas PACs.
Por outro lado a pró-calcitonina é um marcador produzido por células parenquimatosas, geralmente 
em resposta a infecções bacterianas. Seus níveis aumentam rapidamente e em 2 horas já podem ser 
detectadas. No geral, biomarcadores não são recomendados para o diagnóstico e nem decisão de 
tratamento das PACs. Hoje a sua recomendaçãoé acompanhar a resposta ao tratamento em 
pacientes internados, e a PCT especificamente pode ser usada como critério de descontinuação 
antibiótica quando seus níveis estão abaixo de 0.05ng-dl.
 
5. Pneumonia Adquirida na Comunidade Tratamento:
Pacientes ambulatoriais sem comorbidades, sem fatores de risco, sem uso de antibióticos 
prévios, sem contra-indicações ou efeitos adversos:
•Amoxicina oú Amoxicilina- Clavúlanato oú Macorlideo – 5 a 7 dias
Pacientes ambulatoriais com comorbidades, ou fatores de risco ou uso de antibiótico recente:
•Amoxicilna – Clavúlanato + Macrolideo oú Qúinolona Respirato� ria por 5 a 7 dias
Pacientes internados em enfermaria:
•Cefalosprona de 3ª geraça�o + Macrolideo oú Ampicilina-Súlbactam + Macrolideo oú Amoxicilina-Clavúlanato + Macrolideo oú Qúinolona Respirato� ria por 7-10 dias
Pacientes em UTI:
•Cefalosporina de 3ª geraça�o + Macorlideo oú Ampicilina-Súlbactam + Macrolideo oú Cefalosporina de 3ª geraça�o + Qúinolona respirato� ria por 7-14 dias
Em pacientes em que há suspeita de patógenos multi-resistentes, ou que apresentam critérios para 
suspeita de outros patógenos, avaliar antibiótico específico.
 
6. Corticoide Sistêmico
Pode ser usado em pneumonia adquirida na comunidade, estudos mostram efeito anti-inflamatório 
seguro e certo benefício, porém necessitam de mais estudos para demonstrar impacto sobre a 
mortalidade.
 
7. Vacinação
É recomendado a vacinação para Influenza anual para toda população e a vacina Pneumocócicaard 
University TH Chan School of Public Health e vasta experiência em pneumologia e atendimento ao
doente crítico.
 para grupos específicos, principalmente maiores de 60 anos e com presença de comorbidades. A 
vacinação possui impacto sobre a gravidade, duração dos sintomas, intensidades dos sintomas, 
necessidade de internação e mortalidade. Não devendo ser postergada.
 
Referência:
Recomendações para o manejo das Pneumonias Adquiridas na Comunidade 2018 – J Bras 
Pneumol 2018.44(5) 403-423
 
Roberta Fittipaldi é médica pneumologista e intensivista. Atua como pneumologista no Hospital 
Israelita Albert Einsten (HIAE) e professora da pós-graduação de Terapia Intensiva do HIAE. 
Atualmente cursa doutorado na área de Ventilação Mecânica na Universidade de São Paulo 
(USP). Possui certificação internacional em Metodologia Científica e de Ensino pela Harv
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	1. Exames de imagem
	2. Investigação do Agente Etiológico
	3. Papel dos escores de risco para classificação das PACs
	4. Biomarcadores
	5. Pneumonia Adquirida na Comunidade Tratamento:
	6. Corticoide Sistêmico
	7. Vacinação