A REFORMA PSIQUIÁTRICA NO BRASIL (PARTE 1)

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A REFORMA PSIQUIÁTRICA NO BRASIL
1.1 O Movimento Antimanicomial: Contexto histórico
Assim como outros movimentos sociais ocorridos no Brasil, é durante o início do regime militar que as primeiras reivindicações relacionadas à saúde surgem no cenário brasileiro; isto se deu principalmente devido à Constituição Federal, em 1976, ao CEBES (Centro Brasileiro de Estudos de Saúde) e ao movimento REME (Renovação Médica), que abriam discussões e pensamentos críticos na área.
Intrinsecamente, a dois movimentos, surge o Movimento dos Trabalhadores de Saúde Mental (MTSM). O movimento assumiu na época, um papel importante ao denunciar e acusar o governo militar de praticar fraudes, corrupção e, principalmente, aplicar tortura. 
As reivindicações giram em torno de aumento salarial, redução de número excessivo de consultas por turno de trabalho, críticas à cronificação do manicômio e ao uso do eletrochoque, melhores condições de assistência à população e pela humanização dos serviços. Este movimento dá início a uma greve (durante oito meses no ano de 1978) que alcança importante repercussão na imprensa (LÜCHMANN; RODRIGUES, 2007).
Em outubro de 1978, realizou-se o V Congresso Brasileiro de Psiquiatria que foi o marco inicial para uma discussão política sem se limitar à saúde mental, avolumando-se para debates no regime político. Durante este processo, o Brasil recebeu figuras importantes, como Franco Basaglia e Erving Goffman, que vieram para um dos congressos de psicanálise realizados no Rio de Janeiro. No ano seguinte, ocorreu em São Paulo, o I Encontro dos Trabalhadores da Saúde Mental, que reuniu diversos trabalhadores na área de saúde mental dispostos a defender a causa. Surgiram ainda o III Congresso Mineiro em Psiquiatria (Belo Horizonte), que sugeria alternativas para a assistência psiquiátrica (AMARANTE, 1995).
Outro ano marcante foi o de 1987, com a realização de dois importantes eventos: I Conferência Nacional de Saúde Mental e o II Congresso Nacional do Movimento dos Trabalhadores de Saúde Mental (São Paulo). Este último, contou com a presença da associação, de amigos e familiares, “Loucos pela vida”. Estes dois eventos fizeram com que houvesse participações, não somente dos trabalhadores, mas tantos outros que se sensibilizavam pela luta e buscavam transformações nas práticas e políticas psiquiátricas (AMARANTE, 1995).
Como pôde ser observado, todos estes movimentos tiveram uma significativa marca para o MTSM, que aproxima os familiares dos pacientes ao movimento, afastando o Estado, gerando assim, uma renovação teórica-política. É neste ponto que chega o principal lema de todos os movimentos: ‘Sociedade sem manicômios’. 
O Movimento Nacional Antimanicomial ou Articulação Nacional da Luta Antimanicomial, pode ser descrito como um processo que foi organizado para a transformação dos serviços psiquiátricos.  
Movimento – não um partido, uma nova instituição ou entidade, mas um modo político peculiar de organização da sociedade em prol de uma causa; Nacional – não algo que ocorre isoladamente num determinado ponto do país, e sim um conjunto de práticas vigentes em pontos mais diversos do nosso território; Luta – não uma solicitação, mas um enfrentamento, não um consenso, mas algo que põe em questão poderes e privilégios; Antimanicomial – uma posição clara então escolhida, juntamente com a palavra de ordem indispensável a um combate político, e que desde então nos reúne: por uma sociedade sem manicômios (LOBOSQUE, 1997 apud LÜCHMANN; RODRIGUES, 2007, grifo dos autores).
Este movimento está, originalmente ligado, à Reforma Sanitária Brasileira da qual resultou a criação do Sistema Único de Saúde (SUS); e também à experiência de desinstitucionalização da Psiquiatria desenvolvidas em Gorizia na cidade de Trieste, na Itália, pelo médico e psiquiatra Franco Basaglia na década de 1960 com a Psiquiatria Democrática Italiana e o Pensamento Basagliano.
Basaglia foi um médico-psiquiatra, reformulador do modelo de tratamento aplicado em instituições psiquiátricas até então sendo considerada referência global na luta antimanicomial. Durante a década de 70, ele dirigiu o Hospital Psiquiátrico de Gorizia onde testemunhou uma série de abusos e negligências no tratamento. Por esse motivo, promoveu junto a um corpo de psiquiatras, mudanças práticas e teóricas no tratamento de seus pacientes, conhecidas como “Psiquiatria Democrática”, ou o movimento de “negação à psiquiatria”, que deu origem à luta antimanicomial.
Basaglia concluiu que a psiquiatria não era suficiente para tratar o paciente e que o isolamento e a internação em manicômios poderiam até mesmo agravar sua condição. Portanto, seria necessário reestruturar a estrutura psiquiátrica tal como era conhecida. 
O tratamento manicomial deveria ser substituído por atendimentos terapêuticos através de centros comunitários, centros de convivências e tratamento ambulatorial. Basaglia negou a prática da cultura médica que tratava o paciente como objeto de observação, tendo seus direitos enquanto cidadão, e ser humano, negligenciado. 
Em 1973, Basaglia dirigiu o Hospital Psiquiátrico de Trieste, na Itália, onde viria a ser a principal referência mundial para a reformulação da assistência em saúde mental. 
Após um ano de trabalho em Parma, Basaglia chega a Trieste em outubro de 1971. Aí começa a verdadeira demolição do aparato manicomial com a extinção dos tratamentos violentos, abertura dos cadeados e das grades, a destruição dos muros que separavam o espaço interno do externo, a constituição de novos espaços e formas de lidar com a loucura e a doença mental. O trabalho desenvolvido em Trieste não propugnava a suspensão dos cuidados aos que deles necessitavam, mas a construção de novas possibilidades, de novas formas de entender, de lidar e de tratar a loucura. E ainda “a negação da instituição” não é a negação da doença mental, nem a negação da psiquiatria, tampouco o simples fechamento do hospital psiquiátrico, mas uma coisa muito mais complexa, que diz respeito à negação do mandato que as instituições da sociedade delegam à psiquiatria para isolar, exorcizar, negar e anular os sujeitos à margem da normalidade social (AMARANTE; ROTELLI, 1992, p. 43-44).
No ano de 1978, foi aprovada na Itália a Lei 180, ou Lei da Reforma Psiquiátrica Italiana, que veio a influenciar o modelo de tratamento e a luta pelo fim de instituições manicomiais ao redor do mundo. No Brasil, a reforma se deu através da Lei 10.216/2011, que será apresentada mais detalhadamente em momento oportuno.
1.2 Os manicômios e o “louco”
A história da loucura que se tem conhecimento, de acordo com Michel Foucault e sua “História da Loucura” publicada em 2012, diz que tudo aquilo que vai de contramão à loucura, é o caminho da razão. 
O privilégio da narrativa médica sobre seus próprios fenômenos foi avassalado pelos mais diversos vieses, desencadeados a partir da contribuição do filósofo, trazendo à tona a ideia da loucura como produto cultural. Diante dessa abordagem, que desconstruía a naturalização da loucura como doença, abriu-se um mar de articulações teóricas e metodológicas que, apoiando as teorias foucaultianas ou questionando-as, se apropriaram da loucura como objeto, seja no campo da história, da filosofia, das demais ciências humanas ou da própria psiquiatria (RIBEIRO, 2016).
Segundo Sander (2010, p. 383):
Foucault nos mostra uma loucura cozinhada lentamente no caldeirão da história ocidental posterior ao Renascimento. Vemos, pois, como o horror, o temor e a admiração provocados pelos loucos à época da Stultifera Navis (Naus dos Insensatos) irão lentamente se transformando na perscrutação da verdade do sujeito através da doença mental no século XIX.
Loucura e manicômio estão interligados a diferentes tempos historicamente.
O primeiro deles, é na antiguidade clássica, com os pensadores gregos; nos séculos XV e XVI, com os exorcistas; com os enfoques médicos, nos séculos XVII e XVIII; e por fim, o que se conhece como manicômios, no século XIX.Observa-se, porém, que estes últimos, serão ainda substituídos por hospitais psiquiátricos.
No período da antiguidade clássica, até a era cristã, a loucura ainda era vista sob três diferentes perspectivas: a primeira foi com Homero (mitologia religiosa); a segunda com Eurípedes, com a concepção passional-psicológica; e ainda com Hipócrates e Galeno com as chamadas “disfunções somáticas” (RAMMINGER, 2002).
Na idade média, primeiramente, alguns maus comportamentos, eram vistos como possessão diabólica, onde a própria pessoa ou uma bruxa, a realizavam. Uma das possessões fazia com que o diabo incorporasse o corpo do indivíduo; a outra, o demônio modificava as emoções e o discernimento dos indivíduos. 
Com o tempo, as teorias de Hipócrates começaram a fazer mais sentido e as possessões diabólicas foram abandonadas significativamente. Ele afirmava que o delírio era uma das principais características para se diagnosticar a loucura. Desta forma, em 1801, elaborado por Pinel, cria-se a psiquiatria (RAMMINGER, 2002).
A loucura, com a não influência religiosa e mística, passou a ser abordada de três diferentes maneiras:
A primeira consiste em introduzi-la no quadro nosológico construído pelo saber psiquiátrico e considerá-la uma psicose (paranoia, esquizofrenia, psicose maníaco-depressiva); a segunda, visa elaborar uma antropologia de suas diferentes manifestações de acordo com as culturas; por fim, a terceira, finalmente, propõe abordar a questão pelo ângulo de uma escuta transferencial da fala, do desejo, ou da vivência do louco (psiquiatria dinâmica, análise existencial, fenomenologia, psicanálise, antipsiquiatria) (ROUDINESCO, 1998, p. 478).[1: Lei: 12.842/2013: art. 4º, § 1º Diagnóstico nosológico é a determinação da doença que acomete o ser humano, aqui definida como interrupção, cessação ou distúrbio da função do corpo, sistema ou órgão (...) (BRASIL, 2019).]
A loucura seria definida desta forma, como aquele que é extravagante, que ‘perdeu o juízo’; mas esta concepção sofreu diversas mudanças, como foi possível observar.
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2001), cerca de 450 milhões de pessoas, no mundo, padecem de enfermidades neuropsiquiátricas, como transtornos mentais ou neurobiológicos, ou então problemas psicossociais como os relacionados com o abuso do álcool e das drogas, atingindo prevalência pontual ao redor de 10%. Além disso, aproximadamente 24% de todos os pacientes atendidos por profissionais de atenção primária têm um ou mais transtornos mentais (FIGUEIREDO; DELEVATI; TAVARES, 2014, p. 2).
Em paralelo à história da loucura, surgem os manicômios. 
As primeiras funções dos manicômios, eram para recolhimento dos loucos e das minorias, que ficavam isoladas em edifícios arcaicos, sendo de responsabilidade do poder público, das Ciências Humanas-Sociais, ou até mesmo de grupos religiosos. No Brasil, eles eram encaminhados principalmente à Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.
A seguir, surgem hospitais, que objetivavam a realização da correção aplicação da Medicina, com os tratamentos para loucura; acontece que, a grande maioria dos funcionários que realizavam os tratamentos não eram de fato médicos, e sim religiosos. 
Foi somente a partir do século XIX, que surgiram as primeiras instituições que recolhiam os doentes mentais, e somente estes; mas, desta vez, o tratamento era realizado por médico especializado. Nasciam desta forma, os manicômios (RAMMINGER, 2002). 
Etimologicamente, a palavra ‘manicômio’, tem origem no latim, da palavra ‘mania’, que tem sentido de “loucura”, “estar com raiva”.
Quando surgiram os primeiros manicômios, segundo Daniela Arbex, dos que ali viviam:
Cerca de 70% não tinham diagnóstico de doença mental. Eram epiléticos, alcoolistas, homossexuais, prostitutas, gente que se rebelava, gente que se tornara incômoda para alguém com mais poder. Eram meninas grávidas, violentadas por seus patrões, eram esposas confinadas para que o marido pudesse morar com a amante, eram filhas de fazendeiros as quais perderam a virgindade antes do casamento. Eram homens e mulheres que haviam extraviado seus documentos. Alguns eram apenas tímidos. Pelo menos trinta e três eram crianças. Homens, mulheres e crianças, às vezes, comiam ratos, bebiam esgoto ou urina, dormiam sobre capim, eram espancados e violados (ARBEX, 2013, p. 12-13).
Em terras brasileiras, o primeiro hospital psiquiátrico/manicômio, foi criado em 1852, no Rio de Janeiro, que recebeu o nome de ‘Hospício de Pedro II’. 
Inaugurado para abrigar os alienados da Corte e demais províncias do Império, o Hospício de Pedro II foi a primeira instituição dessa natureza a funcionar no Brasil. Seu nome homenageava o próprio imperador, responsável pelo decreto fundador do estabelecimento, que nascia vinculado à Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, principal destino de alienados até então (RIBEIRO, 2016).
Ainda segundo Ribeiro (2016):
Desde o final da década de 1970, o primeiro hospício do Brasil tem merecido destaque em algumas abordagens sobre a história da psiquiatria, pois teria representado a concretização do projeto de uma elite médica que tinha como objetivo o controle social das cidades. Nessas análises, fortemente influenciadas pela obra de Michel Foucault, o hospício era visto primordialmente como local de exercício do poder médico, ainda que em disputa com outras formas de poder.
Posteriormente, com o intuito de aumentar o número de instituições para tratamento de doenças mentais, promulgou-se a primeira Lei Federal de Assistência aos Alienados, que tinha o status de especialidade médica. Observa-se que, com a criação de uma estrutura manicomial, foi possível criar ambientes e hospitais/clínicas especializadas (CAPONI, 2009).
Em 1926, é criada a Liga Brasileira de Higiene Mental – importante testemunho do pensamento psiquiátrico brasileiro. Finalmente, em 1934, o Decreto 24.559 promulgava a segunda Lei Federal de Assistências aos Doentes Mentais [...] determinando o hospital psiquiátrico como única alternativa de tratamento (RAMMINGER, 2002, p. 114).
A partir de então, estima-se que houve um crescimento de 213% da população que vive em hospitais psiquiátricos. De acordo com Moreira (2019), “o Brasil tem 15.532 leitos em hospitais psiquiátricos, além de 59 Unidades de Acolhimento e 1.475 leitos SUS em hospitais gerais, de acordo com Ministério da Saúde”.
1.3 A desinstitucionalização do termo “louco”
A sociedade que anteriormente reconhecia o paciente de saúde mental, erroneamente como “louco” ou como um indivíduo que necessitava de algum tipo de aprisionamento, entra ainda em discussão. 
Para assegurar ao paciente seus direitos, principalmente o do tratamento adequado, ainda existem barreiras e paradigmas a serem quebrados, como: o preconceito, a não aceitação do outro e uma estrutura incapaz de sustentar a desinstitucionalização que foi iniciada por Franco Basaglia.
Rotelli e Amarante (1992), apontam que a loucura no Brasil e no mundo continua sendo considerada uma indústria de dinheiro. 
O processo de redução de leitos em hospitais psiquiátricos e de desinstitucionalização de pessoas com longo histórico de internação passa a tornar-se política pública no Brasil a partir dos anos 90, e ganha grande impulso em 2002 com uma série de normatizações do Ministério da Saúde, que instituem mecanismos claros, eficazes e seguros para a redução de leitos psiquiátricos a partir dos macro hospitais (BRASIL, 2005). 
A frequência com que os leitos são reduzidos, leva em conta o processo histórico de sua implantação nos hospitais em todo estado brasileiro. Além disso, as diretrizes de reformas psiquiátricas acontecem de diferentes variações nos estados, e decorre sempre das esferas federais, estaduais e municipais, para que o processo de desinstitucionalização gere mudanças significativas. 
O gráfico 1 aponta, de acordo com o Ministério da Saúde, o processo de redução de leitos de meados dos anos 1990 até 2005:
Gráfico 1: Leitos psiquiátricosSUS por ano (1990-2005)
Fonte: Ministério da Saúde, 2005
Conforme o Conselho Federal de Medicina (2017):
Em 11 anos, o Brasil perdeu 38,7% dos leitos de internação psiquiátricos que possuía para atendimento de pacientes no âmbito da rede pública. Em 2005, eram 40.942 unidades. Em dezembro de 2016, os registros do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) computavam apenas 25.097, um número que deve ser reduzido ainda mais com a manutenção da política governamental de desestímulo à existência de serviços que ofereçam acesso a esse tipo de tratamento (CFM, 2017).
Desta forma, com o intuito de acabar com os manicômios, os tratamentos desumanos e garantir a qualidade de vida do paciente, os projetos de reformas psiquiátricas no Brasil visavam substituir, aos poucos, o tratamento dado até então pelos serviços comunitários. 
Na prática, o paciente seria encorajado a um exercício maior de cidadania, fortalecendo seus vínculos familiares e sociais, além de nunca sendo isolado destes. Em substituição às internações, os pacientes teriam acesso a atendimentos psicológicos, atividades alternativas de lazer e tratamentos menos invasivos do que aqueles que recebiam. A família passaria a representar um papel fundamental na recuperação do paciente.
A Secretaria Estadual da Saúde informou que, no ano de 2014, a população totalizava 5.490 pessoas. Desde então, 66,5% delas já passaram por esse processo desinstitucionalização, contabilizando pessoas que passaram a residir em Serviços de Residência Terapêutica (SRT), retornaram ao convívio familiar ou faleceram devido à idade avançada (MOREIRA, 2019).
Na década de 90, novas soluções foram aplicadas para a saúde mental, e aos poucos, o Ministério da Saúde substituía o tratamento em hospitais por atendimentos comunitários.
Por meio das Leis Federais 8.080 e 8.142, ambas de 1990, foi instituída a Rede de Atenção à Saúde Mental, junto com a criação do SUS (Sistema Único de Saúde).
As leis atribuíram ao Estado a responsabilidade de promover um tratamento em comunidade, possibilitando a livre circulação dos pacientes e não mais a internação e o isolamento, contando com o auxílio dos serviços de Centros de Atenção Psicossocial (CAPS); dos Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT); dos Centros de Convivência e Cultura; das Unidade de Acolhimento (UAs), e dos leitos de atenção integral (em Hospitais Gerais, nos CAPS III).
Os CAPS, foram criados em 1992, sendo serviços públicos oferecidos em unidades regionais, que oferecem tratamentos intensivos, semi-intensivos e não intensivos. 
Os NAPS/CAPS são unidades de saúde locais/regionalizadas, que contam com uma população adscrita definida pelo nível local e que oferecem atendimento de cuidados intermediários entre o regime ambulatorial e a internação hospitalar, em um ou dois turnos de 4 horas, por equipe multiprofissional (BRASIL, 1992).
Além disso, “são unidades assistenciais que podem funcionar 24 horas, por dia, durante os sete dias da semana durante os cinco dias úteis, das 8:00 às 18:00h, segundo definições do Órgão Gestor Local. Devem contar com leitos para repouso eventual” (BRASIL, 1992).
Dentre as atividades de assistência dos CAPS, estão:
Atendimento individual (medicamentoso, psicoterápico, de orientação entre outros);
Atendimento grupos (psicoterapia, grupo operativo, atendimento em oficina terapêutica;
Atividades socioterápicas, dentre outras);
Visitas domiciliares;
Atendimento à família;
Atividades comunitárias enfocando a integração do doente mental na comunidade e sua inserção social;
Os pacientes que frequentam o serviço por 4 horas (um turno) terão direito a duas refeições; os que frequentam por um período de 8 horas (2 turnos) terão direito a três refeições (BRASIL, 1992).
A equipe técnica que atua, é composta por: 
Um médico psiquiatra; um enfermeiro; quatro outros profissionais de nível superior (psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional e/ou outro profissional necessário à realização aos trabalhos); profissionais de níveis médio e elementar necessários ao desenvolvimento das atividades (BRASIL, 1992).
Ressalta-se que, a quantidade acima apresentada, é para o período de quatro horas, com 30 pacientes.
No tratamento intensivo, são oferecidos atendimentos diários com objetivo de reinserir do paciente na sociedade. Havendo necessidade de internação, é o próprio CAPS que encaminha o paciente para leitos de saúde mental em hospitais que oferecem internação de curto prazo. 
Esses serviços de internação fazem parte da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), que têm como função substituir a internação em asilos, priorizando um tratamento que visa a autonomia do paciente e o respeito à cidadania.
Fruto do movimento pelo fim das internações compulsórias, o CAPS tem como ferramentas o atendimento individualizado, com rodas de conversa, oficinas artísticas e o tratamento terapêutico individual e em grupo. Busca-se oferecer um tratamento ambulatorial mais humanizado, no lugar de hospitais psiquiátricos e longas internações.
A posição estratégica dos Centros de Atenção Psicossocial como articuladores da rede de atenção de saúde mental em seu território, é, por excelência, promotora de autonomia, já que articula os recursos existentes em variadas redes: sócio sanitárias, jurídicas, sociais e educacionais, entre outras. A tarefa de promover a reinserção social exige uma articulação ampla, desenhada com variados componentes ou recursos da assistência, para a promoção da vida comunitária e da autonomia dos usuários dos serviços (BRASIL, 2005).
Foi possível perceber até aqui, como o CAPS tem papel importante na vida dos pacientes com alguma doença mental, com boas e efetivas propostas de trabalho, como estão estas propostas e se estão alcançando seu público alvo, será apresentado no próximo item, que apresenta e analisa a Reforma Psiquiátrica no Brasil, ao longo dos anos e como está atualmente.
1.4 A Reforma Psiquiátrica no Brasil: principais pontos
O início da vontade de se ter uma reforma psiquiátrica no Brasil, é paralela ao surgimento do “movimento sanitário”, nos anos 70. Desviat (1999) afirma que esta reforma objetivava em um primeiro momento, transformar o que se tinha com relação à assistência social em saúde mental, construindo uma nova norma para o “louco”, bem como para todos os outros cidadãos que tivesse alguma doença mental.
Ainda segundo o autor, a Reforma Psiquiátrica, nunca quis acabar com os tratamentos clínicos para os pacientes, mas queria eliminar as internações a que eram submetidos alguns indivíduos, para, somente, excluí-los da sociedade, por serem diferentes dos demais (DESVIAT, 1999).
A ideia era que o modelo manicomial considerado arcaico fosse substituído, e fossem criadas redes de serviços psicossociais, com base comunitária. Desta forma, percebe-se que o processo da reforma é único e que visava a exclusão da violência asilar, sendo considerado um processo maior do que novas leis e maior que mudanças na política governamental do país e nos serviços de saúde.
Entretanto, falar em políticas públicas de saúde mental é um processo político e social complexo e lento. É um conjunto de transformações de práticas, saberes, valores culturais e sociais, e é no cotidiano da vida das instituições, dos serviços e das relações interpessoais que esse processo avança, passando por tensões, preconceitos, conflitos e desafios.
Primeiramente chamada de ‘Lei Paulo Delgado’, por ter sido proposta pelo deputado federal (PT/MG), em 1989, com o projeto de lei 3.657/89, que propunha “a extinção progressiva dos manicômios e sua substituição por outros recursos assistenciais e regulamenta a internação psiquiátrica compulsória”; além de “Estabelecendo que a internação psiquiátrica só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes. Urgente 155. Projeto de Lei Antimanicomial” (CÂMARA, 1989). Este projeto foi o marco inicial para diversas discussões.
À época da publicação do projeto, Paulo Amarante e FrancoRotelli, afirmavam que:
Esse projeto, que é, ao mesmo tempo, resultado dessa luta política iniciada por aqueles movimentos, vem a contribuir de forma decisiva para o crescimento da consciência crítica quanto a atual situação psiquiátrica brasileira, favorecendo a ampliação do debate sobre o pensamento antimanicomial não apenas entre os técnicos e usuários, mas também entre vários segmentos da sociedade civil brasileira (AMARANTE; ROTELLI, 1992, p. 49-50.)
Mesmo com a grande necessidade e importância de se aprovar este projeto, ele só foi assim feito em 2001, 12 anos após a tramitação no Congresso Nacional brasileiro, pela Lei 10.216. E ainda assim, “a aprovação, é de um substitutivo do Projeto de Lei original, que traz modificações importantes no texto normativo” (BRASIL, 2005).
Que tinha como diretriz, a reformulação do modelo de Atenção à Saúde Mental, transferindo o foco do tratamento que se concentrava na instituição hospitalar, para uma Rede de Atenção Psicossocial, estruturada em unidades de serviços comunitários e abertos. 
Sancionada em 6 de abril daquele ano, a referida lei, redireciona a assistência em saúde mental, privilegiando o oferecimento de tratamento em serviços de base comunitária, dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas com transtornos mentais, no entanto não institui mecanismos claros para a progressiva extinção dos manicômios.
O primeiro artigo (art. 1º) elenca aqueles que a lei abrange: 
Art. 1º Os direitos e a proteção das pessoas acometidas de transtorno mental, de que trata esta Lei, são assegurados sem qualquer forma de discriminação quanto à raça, cor, sexo, orientação sexual, religião, opção política, nacionalidade, idade, família, recursos econômicos e ao grau de gravidade ou tempo de evolução de seu transtorno, ou qualquer outra (BRASIL, 2019).
Com relação aos direitos da pessoa portadora de transtorno mental, o artigo 2º da lei, é taxativo ao apresenta-los:
Art. 2º Nos atendimentos em saúde mental, de qualquer natureza, a pessoa e seus familiares ou responsáveis serão formalmente cientificados dos direitos enumerados no parágrafo único deste artigo.
Parágrafo único. São direitos da pessoa portadora de transtorno mental:
I – ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde, consentâneo às suas necessidades;
II – ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua saúde, visando alcançar sua recuperação pela inserção na família, no trabalho e na comunidade;
III – ser protegida contra qualquer forma de abuso e exploração;
IV – ter garantia de sigilo nas informações prestadas;
V – ter direito à presença médica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou não de sua hospitalização involuntária;
VI – ter livre acesso aos meios de comunicação disponíveis;
VII – receber o maior número de informações a respeito de sua doença e de seu tratamento;
VIII – ser tratada em ambiente terapêutico pelos meios menos invasivos possíveis;
IX – ser tratada, preferencialmente, em serviços comunitários de saúde mental (BRASIL, 2019).
A seguir, no art. 3º, ressalta-se a responsabilidade do Estado:
Art. 3º É responsabilidade do Estado o desenvolvimento da política de saúde mental, a assistência e a promoção de ações de saúde aos portadores de transtornos mentais, com a devida participação da sociedade e da família, à qual será prestada em estabelecimento de saúde mental, assim entendidas as instituições ou unidades que ofereçam assistência em saúde aos portadores de transtornos mentais (BRASIL, 2019).
Com relação à internação dos pacientes: 
Art. 4º A internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes.
§1º O tratamento visará, como finalidade permanente, a reinserção social do paciente em seu meio.
§2º O tratamento em regime de internação será estruturado de forma a oferecer assistência integral à pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo serviços médicos, de assistência social, psicológicos, ocupacionais, de lazer, e outros.
§3º É vedada a internação de pacientes portadores de transtornos mentais em instituições com características asilares, ou seja, aquelas desprovidas dos recursos mencionados no § 2º e que não assegurem aos pacientes os direitos enumerados no parágrafo único do art. 2º (BRASIL, 2019).
O art. 5º, observa a necessidade de contínua internação ou dependência de tratamento:
Art. 5º O paciente há longo tempo hospitalizado ou para o qual se caracterize situação de grave dependência institucional, decorrente de seu quadro clínico ou de ausência de suporte social, será objeto de política específica de alta planejada e reabilitação psicossocial assistida, sob responsabilidade da autoridade sanitária competente e supervisão de instância a ser definida pelo Poder Executivo, assegurada a continuidade do tratamento, quando necessário (BRASIL, 2019).
Quanto às internação, o art. 6º trata-as da seguinte maneira:
Art. 6º A internação psiquiátrica somente será realizada mediante laudo médico circunstanciado que caracterize os seus motivos.
Parágrafo único. São considerados os seguintes tipos de internação psiquiátrica:
I – internação voluntária: aquela que se dá com o consentimento do usuário;
II – internação involuntária: aquela que se dá sem o consentimento do usuário e a pedido de terceiro;
III – internação compulsória: aquela determinada pela Justiça (BRASIL, 2019).
Para que uma pessoa possa ser internada voluntariamente, ela deve primeiramente solicitá-la, e ao se apresentar para a internação, assinar um documento específico, declarando que realmente optou por aquele tratamento específico. Salienta-se que, o término da internação, se dá por vontade (solicitação) do paciente, ou quando o médico assistente a determinar (Art. 7º, caput e parágrafo único, da Lei 10.216/2001).
O art. 8º, esclarece pontos sobre as internações voluntárias ou involuntárias:
Art. 8º A internação voluntária ou involuntária somente será autorizada por médico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina – CRM do Estado onde se localize o estabelecimento.
§1º A internação psiquiátrica involuntária deverá, no prazo de setenta e duas horas, ser comunicada ao Ministério Público Estadual pelo responsável técnico do estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta.
§2º O término da internação involuntária dar-se-á por solicitação escrita do familiar, ou responsável legal, ou quando estabelecido pelo especialista responsável pelo tratamento (BRASIL, 2019).
A legislação traz aspectos da internação compulsória, em que ela será “determinada, de acordo com a legislação vigente, pelo juiz competente, que levará em conta as condições de segurança do estabelecimento, quanto à salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcionários (BRASIL, 2019).
Por fim, os art. 10º e 11º, trazem esclarecimentos importantes das internações:
Art. 10º Evasão, transferência, acidente, intercorrência clínica grave e falecimento serão comunicados pela direção do estabelecimento de saúde mental aos familiares, ou ao representante legal do paciente, bem como à autoridade sanitária responsável, no prazo máximo de vinte e quatro horas da data da ocorrência.
Art. 11º. Pesquisas científicas para fins diagnósticos ou terapêuticos não poderão ser realizadas sem o consentimento expresso do paciente, ou de seu representante legal, e sem a devida comunicação aos conselhos profissionais competentes e ao Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 2019).
O art. 12º, afirma que: “o Conselho Nacional de Saúde, no âmbito de sua atuação, criará comissão nacional para acompanhar a implementação desta Lei” (BRASIL, 2019).
Costa et al., afirma que esta lei passou a “dar maior visibilidade à política de saúde mental na esfera federal” (2014, p. 7).
Importante ainda ressaltar que, a Reforma Psiquiátrica com início nos anos 80 e ainda hoje não foi completada. A luta pela reformae a garantia de que a nova legislação seja aplicada ainda é uma questão a ser discutida e constantemente relembrada, uma vez que ainda existem muitos hospitais psiquiátricos no Brasil, acumulando relatos de abusos, e inúmeros casos de mortes por negligência.
Desde então as condições da saúde mental no Brasil evoluíram, porém a Luta Antimanicomial não parou. Ainda acontecem manifestações em todo o país no dia 18 de maio, para que se mantenha vivo o cuidado com os usuários da saúde mental, e para que fique claro que eles não devem ser excluídos da sociedade e maltratados como eram antigamente, mas sim orientados e acompanhados para que possam encontrar seu lugar no mundo.
À vista disto, que o Ministério da Saúde divulgou em fevereiro deste ano, 2019, um novo documento que organiza as mudanças realizadas em 2017 e 2018, que será apresentado no item seguinte com mais detalhes.
1.5 A Ministério da Saúde e Nota Técnica 11/2019
No dia 04 de fevereiro de 2019, através de seu portal, o Ministério Público divulgou a Nota Técnica nº 11/2019-CGMAD/DAPES/SAS/MS que, trazia “Esclarecimentos sobre as mudanças na Política Nacional de Saúde Mental e nas Diretrizes da Política Nacional sobre Drogas” (BRASIL, 2019). 
Em primeiro lugar, não se trata de uma “Nova” Reforma Psiquiátrica, mas de uma Contra-Reforma Psiquiátrica, ou seja um retrocesso, uma vez que a principal instituição que garante a perpetuação do modelo manicomial é recolocada na rede de atenção, a saber, o hospital psiquiátrico ou a “comunidade terapêutica”, instituição manicomial correspondente no atendimento a pessoas em uso problemático de álcool e outras drogas (REIS, 2019).
Assim que foi divulgada, sofreu diversas críticas, e rapidamente o documento foi tirado do ar. Em sua defesa, o Ministério Público alegou que o documento não está totalmente pronto.
Segundo a pasta, a “nota técnica” está em consulta interna no SEI (Sistema Eletrônico de Informações) para receber contribuições de servidores do ministério e de outros órgãos, como o CONASS (Conselho Nacional de Secretários de Saúde) e o CONASEMS (Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde) (PINHEIRO, 2019).
O primeiro importante ponto trazido pela nota, era em relação aos hospitais psiquiátricos, que seriam incluídos nas Redes de Atenção Psicossocial (RAPS) (item 2.1). Com a implantação destes hospitais, os chamados “modelos substitutivos” deixariam de atuar, ou seja, os CAPS não iriam mais substituir os hospitais, coexistindo-se. 
Em contrapartida, o documento proibia a ampliação do número de leitos em hospitais, bem como determinava que estes fossem oferecidos por hospitais gerais e fossem os pacientes assistidos por especialistas, sofreu alteração com a nova redação, que pretende que se tenha equipe especializada nos hospitais psiquiátricos, com enfermaria e quantidade de até 30 leitos. Mas, a política de “dar alta” aos pacientes que já estão internados há muito tempo, ainda permanece, além da inserção de pessoal capacitado para os hospitais gerais.
Para esta primeira mudança aqueles que são a favor, como Antônio Reinaldo Rabelo, e Emmanuel Fortes, afirmam que estas medidas podem salvar vidas, principalmente dos casos mais severos, em que o paciente é uma ameaça para si mesmo e para as pessoas de seu convívio; e para os que precisam sair da crise; outro ponto que eles acreditam ser positivo, é que os hospitais gerais já carecem de leitos para os demais pacientes e que separar leitos para a ala psiquiátrica, poderia gerar um caos desnecessário (CEBID, 2019). [2: Psiquiatra e professor associado aposentado da UFBA (Universidade Federal da Bahia).][3: Psiquiatra e vice-presidente do CFM (Conselho Federal de Medicina).]
Os que são contra, como Marisa Helena Alves e Girliane de Souza apontam que seria um retrocesso à Reforma Política antiga e contra o movimento desospitalização brasileiro, fazendo ainda, que estes pacientes sejam isolados do mundo; para eles, os hospitais gerais poderiam realizar estes atendimentos.[4: Psicóloga, parte da Comissão Intersetorial de Saúde Mental do Conselho Nacional de Saúde (CNS)][5: Enfermeira psiquiátrica e professora na Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)]
A seguir, considerado um dos mais alarmante para os especialistas é o uso da Eletroconvulsoterapia (ECT), conhecido popularmente como “Eletrochoque”. O equipamento já consta na lista do Fundo Nacional de Saúde, que vincula-se ao SUS.
Segundo o Ministério da Saúde: 
Quando se trata de oferta de tratamento efetivo aos pacientes com transtornos mentais, há que se buscar oferecer no SUS a disponibilização do melhor aparato terapêutico para a população. Como exemplo, há a Eletroconvulsoterapia (ECT), cujo aparelho passou a compor a lista do Sistema de Informação e Gerenciamento de Equipamentos e Materiais (SIGEM) do Fundo Nacional de Saúde, no ítem 11711. Desse modo, o Ministério da Saúde passa a financiar a compra desse tipo de equipamento para o tratamento de pacientes qua apresentam determinados transtornos mentais graves e refratários a outras abordagens terapêuticas (BRASIL, 2019).
O psiquiatra Emmanuel Fortes, é um dos especialistas a favor do uso do ECT:
A ECT é um instrumento que salva vidas. O paciente com depressão e risco de suicídio que não responde à terapêutica medicamentosa precisa tomar. Isso é outro grande preconceito que foi disseminado junto à população – nós que somos clínicos sabemos a utilidade. Eles devem incorporar. É tecnologia a serviço da vida. O CFM estabeleceu que há uma sala pra esse tipo de tratamento – uma sala quase cirúrgica, com estrutura de suporte à vida para tratar de intercorrência (PINHEIRO, 2019)
Já quem é contra, como Marisa Alves, afirma que o maior medo com relação ao uso do ECT em pacientes, é que ele seja feito de maneira desregrada e sem restrições, vez que ele invasivo como um procedimento cirúrgico. Alguns, como Antônio Rabelo, indicam, vez que é mais barato do que todo o aparato medicamentoso, mas é um procedimento caro e que nem todos os hospitais poderão adquirir. 
Outro ponto que chama atenção é a possibilidade da internação de crianças e adolescentes. A nota afirma que não restrições às internação desta faixa etária, e reitera ainda, que os casos serão analisados prevalecendo sempre o princípio do “melhor interesse do paciente” e não do menor. Salienta-se que, se for aprovado, a internação será em área diferentes das dos adultos. 
O texto traz embasamento de um outro importante texto, elaborado pelo CREMESP (Conselho Regional de Medicina de São Paulo), caracterizado como Conselho profissional local:
A internação psiquiátrica de crianças e adolescentes é juridicamente possível, desde que algumas condições especiais sejam respeitadas. É vedada a permanência de crianças e adolescentes em leitos hospitalares psiquiátricos situados na mesma área de abrigamento (quarto, enfermaria ou ala) de adultos, e mesmo a convivência em atividades recreativas ou terapêuticas em ambientes comuns. Porém, quando forem indicadas pelo médico, e devidamente registradas em laudos, como providências úteis ao tratamento em si, sob o ponto de vista do estrito interesse da saúde do paciente (criança e do adolescente), e desde que haja a prévia autorização de quem de direito (do responsável, na internação voluntária ou involuntária, ou do Juiz de Direito, na internação compulsória), poderá haver exceções a essa regra (CREMESP, 2010).
Para Emmanuel Fortes, está correta esta diretriz, visto que a internação infanto-juvenil funcionaria da mesma forma que acontece com os adultos, mas em ambientes próprios. Acontece que atualmente não existe um ambiente propício e inteiramente adequado para tratar estes indivíduos corretamente; além disso, a internação de um infanto-juvenil em hospitais para adultos causam sérios problemas.
Em contrapartida, estas internações poderiam causar um efeito reverso a todo o tratamento já aplicado, e faria mal ao invés do contrário. Tiraria uma criança do convívio social,como família e escola, podendo ser um erro irreversível. A questão principal levantada pelos que são contra, é como elas serão feitas e se sofrerão alta dosagem de medicamentos. Portanto, para eles o ideal é que o estado oriente e dê assistência aos pais ou responsáveis pelos menores com doenças mentais.
E por último, a abstinência como opção e estratégia de tratamento. Esta mudança, foi elaborada em 2018 através de uma Resolução do CONAD (01/2018), sobre Política Nacional de Drogas. 
Entre as diversas mudanças, destaca-se: “Estratégias de tratamento terão como objetivo que o paciente fique e permaneça Abstinente, livre das drogas. Para lograr esse objetivo, diferentes estratégias de ação podem ser utilizadas, tais como Promoção de Abstinência, Suporte Social, Promoção da Saúde e Redução de Riscos Sociais e à Saúde e Danos” (BRASIL, 2019).
Segundo a nota técnica, a abstinência – na qual o usuário larga por completo o contato com as substancias – passa a ser uma das estratégias da política de atenção às drogas, assim como a redução de danos, que era enfatizada anteriormente. Nesta última, busca-se encontrar soluções que sejam menos prejudiciais à saúde das pessoas: trocar o crack por um cigarro, por exemplo (PINHEIRO, 2019).
Os pontos a favor, relacionam-se à manter totalmente afastados daquilo que causa mal ou dependência, os pacientes em tratamento; para muitos, o paciente só faz corretamente seu tratamento quando entendeu que precisa se abster das drogas. O ponto contra, levantado por Girliane de Souza, é que este tipo de medida é ineficaz, e não funciona para todos os pacientes. 
Por fim, Reis (2019), faz uma crítica com relação à nota técnica, 
A crítica se apresenta como convite a uma reflexão ampliada onde a política de saúde mental é compreendida por um conjunto de ações forjadas em dimensões plurais. Ela aponta para uma compreensão do cuidado em saúde mental e as políticas que o garantam, como uma gama de intervenções cujo pressuposto norteador é a construção da cidadania de sujeitos historicamente excluídos, cerceados de sua voz. Cidadania que pressupõe liberdade em contraposição à exclusão, acolhimento em contraposição à protocolos padronizados e, principalmente, construção coletiva através do debate amplo com a sociedade e seus atores (REIS, 2019).
Fato é que a desinstitucionalização ainda poderá gerar inúmeras discussões no cenário brasileiro, entre especialista, familiares e governo. Trata-se de um processo complicado que exige o desmantelamento dos isolamentos, da vontade de ainda ter manicômios e querer lucrar com o sofrimento de outrem. Ao desistitucionalizar, haverá a reintegração de indivíduos que, por inúmeros fatores, principalmente violência médica e histórica, passaram a residir neste ambientes durante anos e que foram impedidos de reintegrarem à sociedade.