174229070-TGA-III-Completa-Cassi

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INSTRUÇÕES GERAIS
1.TABELA GERAL DE AUXÍLIO - TGA Versão III
1.1 Buscando adequar a TGA - Tabela Geral de Auxílios à CBHPM Classificação Brasileira hierarquizada de Procedimentos Médicos, elaborada pela Associação Médica Brasileira - AMB e Conselho 
Federal de Medicina - CFM, de forma que se mantenha o cumprimento dos normativos e cobertura da CASSI, foi desenvolvida a TGA - Versão III.
1.2. A TGA - Versão III é a designação dada para a TGA, da CASSI, revisada e adequada em função da CBHPM - Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos, que é uma nova forma 
de apresentação dos eventos médicos, a qual classifica os procedimentos conforme a complexidade, região anatômica, tempo de execução, necessidade de conhecimento médico e risco do evento, 
entre outros aspectos.
1.3.A TGA - versão III é uma listagem para fins de valoração dos procedimentos médicos cobertos pela CASSI que utiliza a estrutura, codificação e hierarquização da CBHPM e mantém as normas 
reguladoras da CASSI. Dessa forma, sua estrutura é semelhante à da CBHPM no que diz respeito à codificação (8 dígitos), hierarquização, valoração com base nos 14 portes e 3 subportes (A, B e C) e 
estabelecimento da UCO - Unidade de Custo Operacional, que incorpora depreciação de equipamentos, manutenção, mobiliário, imóvel, aluguéis, folha de pagamento etc. Este custo foi calculado para os 
procedimentos de SADT de cada especialidade. Custos operacionais referentes a acessórios e descartáveis serão ajustados diretamente e de comum acordo entre as partes. 
1.4.Os atendimentos contratados de acordo com esta Listagem de Procedimentos serão realizados em locais, dias e horários preestabelecidos.
1.5. Esta Listagem constitui referência para acomodações hospitalares coletivas (enfermaria ou quartos com dois ou mais leitos).
2. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
2.1 Os atos médicos praticados em caráter de urgência ou emergência terão um acréscimo de trinta por cento (30%) em seus portes na seguintes eventualidades:
2.1.1 No período compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte;
2.1.2 Em qualquer horário aos sábados,domingos e feriados.
3. NORMAS GERAIS
3.1 Os portes atribuídos a cada procedimento cirúrgico incluem os cuidados PÓS OPERATÓRIOS relacionados com o tempo de permanência do paciente no hospital, até 10 (dez) dias após o ATO 
CIRÚRGICO. Esgotado esse prazo, a valoração do porte passa ser regida conforme critérios estabelecidos para as VISITAS HOSPITALARES (código 1.01.02.001), ou para as CONSULTAS EM 
CONSULTÓRIO (código 1.01.01.001), quando se fizer necessário um acompanhamento ambulatorial.
4. VALORAÇÃO DOS ATOS CIRÚRGICOS
4.1 Quando previamente planejada, ou quando se verificar, durante o ato cirúrgico, a indicação de atuar em vários órgãos ou regiões a partir da MESMA VIA DE ACESSO, a quantificação do porte da 
cirurgia será a que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior porte, acrescido de 50% do previsto para cada um dos demais atos médicos praticados, desde que não haja um código 
específico para o conjunto.
4.2 Quando ocorrer mais de uma intervenção por DIFERENTES VIAS DE ACESSO, deve ser adicionado ao porte da cirurgia considerada principal o equivalente a 70% do porte de cada um dos demais atos 
praticados.
4.3 Obedecem às normas acima as cirurgias bilaterais, realizadas por diferentes incisões (70%), ou pela mesma incisão (50%).
4.4 Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos diferentes, a cada uma delas será atribuído porte de acordo com o procedimento realizado e previsto nesta Listagem.
4.5 Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas apenas o ato principal.
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5. AUXILIARES DE CIRURGIA 
5.1 A valoração dos serviços prestados pelos médicos auxiliares dos atos cirúrgicos corresponderá ao percentual de 30% do porte do ato praticado pelo cirurgião para o primeiro auxiliar, de 20% para o 
segundo e terceiro auxiliares e, quando o caso exigir, também para o quarto auxiliar.
5.2 Quando uma equipe, num mesmo ato cirúrgico, realizar mais de um procedimento, o número de auxiliares será igual ao previsto para o procedimento de maior porte, e a valoração do porte para os 
serviços desses auxiliares será calculada sobre a totalidade dos serviços realizados pelo cirurgião.
 
6. CONDIÇÕES DE INTERNAÇÃO 
6.1 Quando o paciente voluntariamente internar-se em ACOMODAÇÕES HOSPITALARES SUPERIORES, diferentes das previstas no item 1.5 destas Instruções e do previsto em seu plano de saúde original, 
a valoração do porte referente aos procedimentos será complementada por negociação entre o paciente e o médico, servindo como referência o item 6.2 destas Instruções.
6.2 Nos casos de pacientes internados em apartamento ou quarto privativo, diferentemente do previsto citado no item 1.5 fica prevista a valoração do porte pelo dobro de sua quantificação. Não estão 
sujeitos as condições desses itens os atos médicos do capítulo 4 (Diagnósticos e Terapêuticos), exceto quando previsto em observações específicas do capítulo. 
 
7. APLICAÇÃO
7.1 As disposições específicas para os grupos de procedimentos constam no corpo de cada capítulo correspondente.
8. LEGENDA PARA AUTORIZAÇÃO:
A coluna Autorização na TGA Versão III define os serviços que dependem ou não de prévia autorização (senha) da Central CASSI - 0800-7290080 e/ou prévio exame médico na Unidade CASSI conforme 
Plano Associados e Plano Saúde Família.
AUTORIZAÇÃO DESCRIÇÃO
------------------- -----------------
 0 Procedimentos dispensados de autorização (senha) da Central CASSI 
 
 1 Procedimentos que exigem autorização (senha) da Central CASSI
 2 Procedimentos que exigem perícia prévia na Unidade CASSI 
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RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ACUPUNTURA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
1
 PROCEDIMENTOS GERAIS
1.01
 CONSULTAS - 1.01.00.00-8
1.01.01
 CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
1.01.01.012
 EM CONSULTÓRIO
 0
 0
 42,00
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
3
 PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
3.16
 OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS - 3.16.00.00-0
3.16.01
 ACUPUNTURA ( 3.16.01.00-6 )
3.16.01.014
 ACUPUNTURA POR SESSÃO
 1
 1
 36,41
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0
 TGA
0.095
 PERICIA MEDICA
0.095.02
 TERAPIA
0.095.02.0012
 HONORARIOS PARA PREVIA AUTORIZACAO
 2
 2
 20,00
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.095.02.0020
 PERICIA MEDICA ESPECIAL
 2
 2
 20,00
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
1
 PROCEDIMENTOS GERAIS
1.01
 CONSULTAS - 1.01.00.00-8
1.01.01
 CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
1.01.01.012
 EM CONSULTÓRIO
 0
 0
 42,00
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
1.01.01.020
 EM DOMICÍLIO - CONSULTA MÉDICA
 0
 1
 59,82
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
1.01.01.039
 EM PRONTO SOCORRO - CONSULTA MÉDICA
 0
 0
 33,60
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 N
 -
1.01.04
 UTI ( 1.01.04.00-3 )
1.01.04.020
 ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU 
 0
 0
 86,70
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
2
 PROCEDIMENTOS CLINICOS
2.01
 PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.000-8
2.01.03
 REABILITACOES - SESSOES ( 2.01.03.00-0)
2.01.03.247
 EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAC) - POR 
 01
 6,94
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
SESSÃO COLETIVA
2.01.03.255
 EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAI) - POR 
 0
 1
 13,87
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
SESSÃO INDIVIDUAL
2.01.04
 TERAPEUTICA ( 2.01.04.00-6 )
2.01.04.022
 APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM CONSULTÓRIO (AHC) 
 0
 1
 6,94
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
EXCLUSIVE O ALÉRGENO - PLANEJAMENTO TÉCNICO PARA
2.01.04.138
 IMUNOTERAPIA ESPECÍFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TÉCNICO
 1
 1
 36,41
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
2.01.04.146
 IMUNOTERAPIA INESPECÍFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TÉCNICO
 1
 1
 36,41
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
4
 PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
4.01
 ELETROFISIOLOGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS - 4.01.00.00-6
4.01.05
 ESPIROMETRIA ( 4.01.05.00-8 )
4.01.05.075
 PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR COMPLETA (OU ESPIROMETRIA)
 0
 1
 27,74
 36,39
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
4.03
 MEDICINA LABORATORIAL - 4.03.00.00-5
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 3
 08:17
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ALERGIA E IMUNOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
4.03.07
 IMUNOLOGIA II ( 4.03.07.00-0 )
4.03.07.255
 IGE, GRUPO ESPECÍFICO, CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
 0
 1
 0,28
 19,89
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
4.14
 TESTES PARA DIAGNOSTICO - 4.14.00.00-3
4.14.01
 PROCEDIMENTOS ( 4.14.01.00-0 )
4.14.01.069
 PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA BACTÉRIAS (POR ANTÍGENO)
 0
 1
 20,81
 0,91
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
4.14.01.077
 PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA FUNGOS (POR ANTÍGENO)
 0
 1
 20,81
 0,91
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
4.14.01.085
 TESTE DA HISTAMINA (DUAS ÁREAS TESTADAS)
 1
 1
 6,64
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 N
 -
4.14.01.107
 TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO
 0
 1
 76,30
 29,11
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
4.14.01.298
 TESTE PARA BRONCOESPASMO DE EXERCÍCIO
 1
 1
 76,30
 29,11
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
4.14.01.360
 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALÉRGENOS DA POEIRA
 0
 1
 20,81
 1,64
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
4.14.01.379
 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALIMENTOS
 0
 1
 20,81
 1,64
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
4.14.01.387
 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA FUNGOS
 0
 1
 20,81
 1,64
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
4.14.01.395
 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA INSETOS HEMATÓFAGOS
 0
 1
 20,81
 1,64
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
4.14.01.409
 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA PÓLENS
 0
 1
 20,81
 1,64
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
4.14.01.425
 TESTES DE CONTATO - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS
 0
 0
 27,74
 1,55
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
4.14.01.433
 TESTES DE CONTATO - POR SUBSTÂNCIA, ACIMA DE 30
 0
 1
 6,94
 0,91
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
4.14.01.441
 TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO - ATÉ 30 
 0
 1
 59,82
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
SUBSTÂNCIAS
4.14.01.450
 TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO - POR 
 0
 1
 6,94
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
SUBSTÂNCIA, ACIMA DE 30
0
 TGA
0.039
 ANGIOLOGIA CIRURGIA VASCULAR E LINFATICA
0.039.03
 CIRURGIA VENOSA
0.039.03.0172
 SINDROME POS TROMBOTICA -UNILATERAL-
 2
 2
 362,18
 0,00
 3
 119,86
 -
 2
 S
 S
 3
0.039.04.0305
 ARTERIA RENAL UNILATERAL - REVASCULARIZACAO
 1
 1
 557,19
 0,00
 5
 242,96
 -
 3
 S
 S
 5
0.050
 OFTALMOLOGIA
0.050.08
 ESCLERA
0.050.08.0024
 EXERESE DE TUMOR
 1
 1
 167,16
 0,00
 1
 56,69
 -
 0
 S
 S
 1
0.052
 ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
0.052.22
 TUMORES OSSEOS
0.052.22.0087
 TUMOR OSSEO -CURETAGEM OU RESSECCAO COM DESLIZAMENTO
 1
 1
 356,35
 0,00
 4
 161,98
 -
 2
 S
 S
 4
0.055
 CIRURGIA TORACICA
0.055.04
 BRONQUIOS
0.055.04.0012
 BRONCOGRAFIA
 1
 1
 78,38
 0,00
 1
 56,69
 -
 0
 S
 S
 1
1
 PROCEDIMENTOS GERAIS
1.01
 CONSULTAS - 1.01.00.00-8
1.01.01
 CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
1.01.01.012
 EM CONSULTÓRIO
 0
 0
 42,00
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
1.01.04
 UTI ( 1.01.04.00-3 )
1.01.04.011
 ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA (POR DIA E POR PACIENTE) 
 1
 1
 36,41
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
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 4
 08:17
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
- ATENDIMENTO MÉDICO
1.01.04.020
 ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU 
 0
 0
 86,70
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
2
 PROCEDIMENTOS CLINICOS
2.01
 PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.000-8
2.01.04
 TERAPEUTICA ( 2.01.04.00-6 )
2.01.04.111
 DILATAÇÃO URETRAL (SESSÃO)
 1
 1
 36,41
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 1
2.01.04.316
 CURATIVO DE OUVIDO (CADA) - ATENDIMENTO MEDICO
 0
 0
 13,87
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 S
 -
3
 PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
3.01
 PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO / ANEXOS - 3.01.00.00-3
3.01.01
 PROCEDIMENTOS ( 3.01.01.00-0 )
3.01.01.018
 ABRASÃO CIRÚRGICA (POR SESSÃO) - LESÕES DE PELE E TECIDO 
 1
 1
 86,70
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 1
CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.026
 ALOPECIA PARCIAL - EXÉRESE E SUTURA
 2
 2
 128,32
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 N
 S
 1
3.01.01.034
 ALOPECIA PARCIAL - ROTAÇÃO DE RETALHO
 2
 2
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
3.01.01.042
 ALOPECIA PARCIAL - ROTAÇÃO MÚLTIPLA DE RETALHOS
 2
 2
 353,74
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
3.01.01.050
 APÊNDICE PRÉ-AURICULAR - RESSECÇÃO
 1
 1
 104,04
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.01.01.069
 AUTONOMIZAÇÃO DE RETALHO - POR ESTÁGIO (CUTÂNEO)
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 1
3.01.01.077
 BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR 
 0
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, ETC
3.01.01.093
 CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO (POR 
 0
 1
 13,87
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 1
LESÃO)
3.01.01.107
 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) - LESÕES 
 0
 1
 27,74
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 1
DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.140
 CORRECAO CIRURGICA DE LINFEDEMA (POR ESTAGIO)
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.01.01.174
 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES, 
 2
 2
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 0
 S
 S
 5
CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES EM 
RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTÂNEOS (POR ESTÁGIO)
3.01.01.182
 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES, 
 1
 1
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 0
 S
 S
 4
CICATRIZES OU FERIMENTOS, COM O EMPREGO DE EXPANSORES DE 
TECIDO, EM RETALHOS CUTÂNEOS (POR ESTÁGIO)
3.01.01.190
 CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL, CRURAL OU 
 2
 2
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
TROCANTERIANA DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES
3.01.01.204
 CRIOCIRURGIA (NITROGÊNIO LÍQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTÂNEAS
 0
 1
 59,82
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 N
 1
3.01.01.212
 CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) 
 0
 0
 20,81
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 N
 N
 -
AMBULATORIAL - ATENDIMENTO MÉDICO
3.01.01.220
 CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) 
 1
 1
 43,35
 0,00
 3
 128,32-
 0
 N
 S
 1
HOSPITALAR - ATENDIMENTO MÉDICO
3.01.01.239
 CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA 
 1
 1
 43,35
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 N
 S
 1
(UT) - ATENDIMENTO MÉDICO
3.01.01.255
 CURETAGEM SIMPLES DE LESÕES DE PELE (POR GRUPO DE ATÉ 5 
 0
 1
 27,74
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 1
LESÕES)
10/9/2010
 Pág:
 5
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RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.01.01.263
 DERMOABRASÃO DE LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR 
 1
 1
 128,32
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 3
SUBCUTÂNEO
3.01.01.271
 DERMOLIPECTOMIA PARA CORREÇÃO DE ABDOME EM AVENTAL
 2
 2
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
3.01.01.280
 DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) - 
 0
 1
 86,70
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 N
 S
 1
LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.298
 ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS - COM OU 
 0
 1
 43,35
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 1
SEM CURETAGEM (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)
3.01.01.301
 ENXERTO CARTILAGINOSO - LESOES DE PELE E TECIDO CELULAR 
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
SUBCUTANEO
3.01.01.310
 ENXERTO COMPOSTO - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR 
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 3
SUBCUTÂNEO
3.01.01.328
 ENXERTO DE MUCOSA - LESOES DE PELE E TECIDO CELULAR 
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
SUBCUTANEO
3.01.01.336
 ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE)
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 2
 S
 S
 3
3.01.01.344
 ENXERTO DE PELE MÚLTIPLO - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT)
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 2
 S
 S
 2
3.01.01.360
 ESCALPO PARCIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 173,40
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 3
3.01.01.379
 ESCALPO TOTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
3.01.01.409
 ESFOLIAÇÃO QUÍMICA PROFUNDA (POR SESSÃO) - LESÕES DE PELE 
 1
 1
 104,04
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 N
 1
E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.425
 EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO
 1
 1
 378,02
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.01.01.433
 EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO NO RN E LACTENTE
 1
 1
 745,64
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 5
3.01.01.441
 EXÉRESE DE LESÃO COM AUTO-ENXERTIA - LESÕES DE PELE E 
 1
 1
 159,53
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 2
TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.450
 EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES (CIRCULARES OU NÃO) COM 
 1
 1
 159,53
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 N
 S
 2
ROTAÇÃO DE RETALHOS CUTÂNEOS - LESÕES DE PELE E TECIDO 
CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.468
 EXÉRESE DE LESÃO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS
 0
 1
 104,04
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 2
3.01.01.484
 EXÉRESE DE UNHA
 0
 1
 27,74
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 1
3.01.01.492
 EXÉRESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESÕES - GRUPO DE ATÉ 
 0
 1
 76,30
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 1
5 LESÕES - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.506
 EXÉRESE TANGENCIAL (SHAVING) - (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) -
 0
 1
 43,35
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 1
 LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.514
 EXPANSÃO TISSULAR (POR SESSÃO) - LESÕES DE PELE E TECIDO 
 1
 1
 20,81
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 1
CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.522
 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISÃO E 
 2
 2
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 3
RETALHOS CUTÂNEOS DA REGIÃO - LESÕES DE PELE E TECIDO 
CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.530
 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E 
 2
 2
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 0
 S
 S
 4
EMPREGO DE RETALHOS CUTÂNEOS OU MUSCULARES CRUZADOS 
(POR ESTÁGIO) - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.549
 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E 
 2
 2
 332,93
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 S
 S
 3
RETALHOS CUTÂNEOS À DISTÂNCIA - LESÕES DE PELE E TECIDO 
10/9/2010
 Pág:
 6
 08:17
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.557
 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E 
 2
 2
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 0
 S
 S
 4
ROTAÇÃO DE RETALHO FASCIOCUTÂNEO OU AXIAL - LESÕES DE 
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.565
 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E 
 2
 2
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 0
 S
 S
 4
ROTAÇÃO DE RETALHOS MIOCUTÂNEOS - LESÕES DE PELE E TECIDO 
CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.573
 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E 
 2
 2
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 0
 S
 S
 4
ROTAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES - LESÕES DE PELE E TECIDO 
CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.581
 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU TUMORES - EXÉRESE E 
 1
 1
 319,06
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 S
 S
 3
ENXERTO CUTÂNEO - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR 
SUBCUTÂNEO
3.01.01.603
 FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS 
 1
 1
 36,41
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
(DESBRIDAMENTO) - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR 
SUBCUTÂNEO
3.01.01.611
 INCISÃO E DRENAGEM DE TENOSSINOVITES PURULENTAS - LESÕES 
 1
 1
 76,30
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 3
DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.620
 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA OU PANARÍCIO - 
 0
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.638
 INCISÃO E DRENAGEM DE FLEGMÃO - LESÕES DE PELE E TECIDO 
 0
 1
 59,82
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 1
CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.646
 INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL, CICATRICIAL E HEMANGIOMAS - POR 
 0
 1
 20,81
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 1
SESSÃO
3.01.01.654
 LASERCIRURGIA (POR SESSÃO) - LESÕES DE PELE E TECIDO 
 1
 1
 114,45
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 1
CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.662
 MATRICECTOMIA POR DOBRA UNGUEAL
 0
 1
 43,35
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 1
3.01.01.670
 PLÁSTICA EM Z OU W - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR 
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
SUBCUTÂNEO
3.01.01.689
 RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS DE GÁLEA APONEURÓTICA - 
 1
 1
 353,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 3
LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.735
 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO
 0
 1
 43,35
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 1
3.01.01.743
 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 4
3.01.01.751
 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXÃO E EXTENSÃO DE 
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 4
MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.01.01.760
 RETRAÇÃO CICATRICIAL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
3.01.01.778
 RETRAÇÃO DE APONEVROSE PALMAR (DUPUYTREN) - TRATAMENTO 
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
CIRÚRGICO
3.01.01.786
 SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO - 
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 S
 S
 2
LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.794
 SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO- 
0
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
10/9/2010
 Pág:
 7
 08:17
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.01.01.808
 TRANSECÇÃO DE RETALHO - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR 
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 S
 S
 1
SUBCUTÂNEO
3.01.01.816
 TRANSFERÊNCIA INTERMEDIÁRIA DE RETALHO - LESÕES DE PELE E 
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 S
 S
 2
TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.824
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRICTIVAS - LESÕES DE 
 1
 1
 378,02
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.832
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS - LESÕES DE 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 3
 S
 S
 5
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.840
 TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULÓIDE (POR LESÃO) - LESÕES DE 
 0
 1
 43,35
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 1
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.867
 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM ENXERTO DE 
 0
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 N
 S
 3
PELE - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.875
 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS 
 1
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
CUTÂNEOS LOCAIS - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR 
SUBCUTÂNEO
3.01.01.883
 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS 
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 0
 S
 S
 4
MIOCUTÂNEOS OU MUSCULARES - LESÕES DE PELE E TECIDO 
CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.891
 TRATAMENTO DE FÍSTULA CUTÂNEA
 1
 1
 76,30
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 3
3.01.01.913
 TU PARTES MOLES - EXÉRESE - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR 
 1
 1
 86,70
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
SUBCUTÂNEO
3.01.01.921
 EXERESE E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU NEVUS 
 1
 1
 104,04
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 2
(POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) - LESOES DE PELE E TECIDO 
CELULAR SUBCUTANEO
3.01.01.930
 ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRURGICO
 0
 0
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 N
 1
3.01.01.948
 CANTOPLASTIA UNGUEAL
 0
 1
 43,35
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 1
3.01.01.956
 UNHA (ENXERTO) - TRATAMENTO CIRURGICO
 0
 1
 36,41
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
3.02
 CABECA E PESCOCO - 3.02.00.00-8
3.02.01
 LABIO ( 3.02.01.00-4 )
3.02.01.012
 BIÓPSIA DE LÁBIO
 0
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 N
 S
 1
3.02.01.020
 EXCISÃO COM PLÁSTICA DE VERMELHÃO - EM LÁBIO
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
3.02.01.039
 EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS - EM LÁBIO
 1
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
3.02.01.047
 EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO TOTAL - EM LÁBIO
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.02.01.055
 EXCISÃO EM CUNHA - EM LÁBIO
 0
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 N
 S
 1
3.02.01.063
 FRENOTOMIA LABIAL
 1
 1
 43,35
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.02.01.071
 QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL UNILATERAL - POR ESTÁGIO
 1
 1
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.02.01.080
 RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.02.01.101
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MACROSTOMIA
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.02.01.110
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MICROSTOMIA
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.02.02
 BOCA ( 3.02.02.00-0 )
3.02.02.027
 BIÓPSIA DE BOCA
 0
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.02.02.035
 EXCISÃO DE LESÃO MALIGNA COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE 
 1
 1
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 3
 S
 S
 4
10/9/2010
 Pág:
 8
 08:17
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
RETALHOS LOCAIS - EM BOCA
3.02.02.051
 EXÉRESE DE TUMOR E ENXERTO CUTÂNEO OU MUCOSO - EM BOCA
 1
 1
 149,13
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 3
3.02.02.060
 FÍSTULA OROFACIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.02.02.078
 GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL, COM OU SEM 
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
MANDIBULECTOMIA
3.02.02.086
 PALATO-QUEILOPLASTIA UNILATERAL
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 0
 S
 S
 4
3.02.02.094
 PALATOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.02.02.108
 PALATOPLASTIA COM RETALHO FARÍNGEO
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.02.02.116
 PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.02.02.124
 PALATOPLASTIA PARCIAL
 1
 1
 378,02
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 4
3.02.02.132
 PALATOPLASTIA TOTAL
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.02.02.140
 PLÁSTICA DO DUCTO PAROTÍDEO
 1
 1
 225,42
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.02.03
 LINGUA ( 3.02.03.00-7 )
3.02.03.015
 FRENOTOMIA LINGUAL
 1
 1
 43,35
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.02.03.023
 TUMOR DE LÍNGUA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 128,32
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.02.04
 GLANDULAS SALIVARES ( 3.02.04.00-3 )
3.02.04.011
 BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.02.04.020
 EXCISÃO DE GLÂNDULA SUBMANDIBULAR
 1
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
3.02.04.038
 EXÉRESE DE RÂNULA OU MUCOCELE - EM GLANDULA SALIVAR
 1
 1
 76,30
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 2
3.02.04.046
 PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL
 1
 1
 378,02
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
3.02.04.054
 PAROTIDECTOMIA TOTAL AMPLIADA COM OU SEM RECONSTRUÇÃO 
 1
 1
 485,53
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 5
COM RETALHOS LOCAIS
3.02.04.062
 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
3.02.04.070
 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUÇÃO DO NERVO FACIAL
 1
 1
 620,78
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
3.02.04.089
 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM SACRIFICIO DO NERVO FACIAL, SEM 
 1
 1
 294,79
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
RECONSTRUÇÃO
3.02.04.097
 PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXÉRESE DE CÁLCULO OU DE 
 1
 1
 76,30
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 N
 S
 2
RÂNULA SALIVAR
3.02.04.100
 RESSECÇÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SUBLINGUAL
 1
 1
 128,32
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
3.02.05
 FARINGE ( 3.02.05.00-0 )
3.02.05.018
 ABSCESSO FARÍNGEO - QUALQUER ÁREA
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.02.05.034
 ADENO-AMIGDALECTOMIA
 1
 1
 225,42
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 S
 S
 2
3.02.05.042
 ADENOIDECTOMIA
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 1
3.02.05.050
 AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 1
3.02.05.069
 AMIGDALECTOMIA LINGUAL
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.02.05.077
 BIÓPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE
 1
 1
 76,30
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
3.02.05.085
 CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) POR SESSÃO - LESÕES DE 
 1
 1
 20,81
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 1
FARINGE3.02.05.107
 CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.02.05.140
 FARINGOLARINGECTOMIA
 1
 1
 586,10
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
3.02.05.158
 FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA TOTAL
 1
 1
 620,78
 0,00
 6
 412,70
 -
 4
 S
 S
 5
10/9/2010
 Pág:
 9
 08:17
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.02.05.166
 RESSECÇÃO DE NASOANGIOFIBROMA
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
3.02.05.174
 RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE (VIA BUCAL OU NASAL)
 1
 1
 294,79
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.02.05.182
 RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR 
 1
 1
 353,74
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 5
FARINGOTOMIA OU POR RETALHO JUGAL
3.02.05.239
 TUMOR DE BOCA OU FARINGE - RESSECÇÃO
 1
 1
 294,79
 0,00
 4
 190,74
 -
 0
 S
 S
 1
3.02.05.247
 UVULOPALATOFARINGOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA)
 1
 1
 378,02
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.02.05.271
 ADENOIDECTOMIA POR VIDEOENDOSCOPIA
 1
 1
 190,74
 310,61
 3
 119,86
 -
 0
 S
 S
 1
3.02.05.280
 RESSECCAO DE NASOANGIOFIBROMA POR VIDEOENDOSCOPIA
 1
 1
 679,73
 353,80
 6
 356,35
 -
 3
 S
 S
 5
3.02.06
 LARINGE ( 3.02.06.00-6 )
3.02.06.120
 LARINGECTOMIA PARCIAL
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 N
 S
 5
3.02.06.138
 LARINGECTOMIA TOTAL
 1
 1
 586,10
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.02.06.170
 LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA)
 1
 1
 225,42
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.02.06.251
 MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PAPILOMA - LESÕES DE 
 0
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 N
 N
 1
LARINGE
3.02.06.260
 MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PÓLIPO, NÓDULO OU 
 0
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 N
 N
 1
GRANULOMA - LESÕES DE LARINGE
3.02.06.294
 RECONSTRUÇÃO PARA FONAÇÃO APÓS LARINGECTOMIA
 1
 1
 149,13
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 5
3.02.07
 TRAUMA CRANIO-MAXILO-FACIAL ( 3.02.07.00-2 )
3.02.07.010
 REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (SEM FIXAÇÃO)
 1
 1
 173,40
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.02.07.029
 REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (COM FIXAÇÃO)
 1
 1
 378,02
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
3.02.07.037
 REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO FRONTAL)
 1
 1
 353,74
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
3.02.07.045
 REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO CORONAL)
 1
 1
 353,74
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 4
3.02.07.061
 FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO INSTRUMENTAL SEM 
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
FIXAÇÃO
3.02.07.070
 FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM 
 1
 1
 378,02
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
FIXAÇÃO
3.02.07.088
 FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA COM CONTENÇÃO E BLOQUEIO 
 1
 1
 353,74
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
INTERMAXILAR EVENTUAL - TRATAMENTO DE
3.02.07.096
 FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM 
 1
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
3.02.07.100
 FRATURA NASO ETMÓIDO ÓRBITO-ETMOIDAL - TRATAMENTO DE
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.02.07.118
 FRATURA COMINUTIVA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM 
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
3.02.07.126
 FRATURAS COMPLEXAS DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM 
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
FIXAÇÃO ÓSSEA E EVENTUAL BLOQUEIO INTERMAXILAR
3.02.07.134
 FRATURAS ALVEOLARES - FIXAÇÃO COM APARELHO E CONTENÇÃO
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
3.02.07.142
 FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT I E II - REDUÇÃO E APLICAÇÃO DE 
 1
 1
 378,02
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
LEVANTAMENTO ZIGOMÁTICO-MAXILAR COM BLOQUEIO 
INTERMAXILAR EVENTUAL
3.02.07.150
 FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT III - REDUÇÃO E APLICAÇÃO DE 
 1
 1
 412,70
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR 
EVENTUAL
10/9/2010
 Pág:
 10
 08:17
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.02.07.169
 FRATURA LEFORT I - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, 
 1
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
3.02.07.177
 FRATURA LEFORT II - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, 
 1
 1
 378,02
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
3.02.07.185
 FRATURA LEFORT III - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, 
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR 
EVENTUAL
3.02.07.193
 FRATURAS MÚLTIPLAS DE TERÇO MÉDIO DA FACE:FIXAÇÃO 
 1
 1
 586,10
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO MAXILAR 
E BLOQUEIO INTERMAXILAR
3.02.07.207
 FRATURAS COMPLEXAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE, FIXAÇÃO 
 1
 1
 586,10
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
CIRÚRGICA COM SÍNTESE, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR, 
ENXERTO ÓSSEO, HALO CRANIANO EVENTUAL
3.02.07.215
 RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO (NA FACE) - PÓS TRATAMENTO 
 0
 0
 76,30
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 -
DE TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL
3.02.08
 CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE ( 3.02.08-00-9 )
3.02.08.017
 ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA ARTICULAÇÃO 
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
TÊMPORO-MANDIBULAR
3.02.08.025
 OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU 
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
LATEROGNATISMO
3.02.08.033
 OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS
 1
 1
 412,70
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.02.08.041
 OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR
 1
 1
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.02.08.050
 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I
 1
 1
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.02.08.068
 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.02.08.076
 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRACRANIANA
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.02.08.084
 OSTEOTOMIA CRÂNIO-MAXILARES COMPLEXAS
 1
 1
 586,10
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
3.02.08.092
 REDUÇÃO SIMPLES DA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-
 1
 1
 173,40
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
MANDIBULAR COM FIXAÇÃO INTERMAXILAR
3.02.08.106
 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.02.08.114
 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MANDÍBULA COM PRÓTESE E OU 
 1
 1
 586,10
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
ENXERTO ÓSSEO
3.02.08.122
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANQUILOSE DA ARTICULAÇÃO 
 1
 1
 586,10
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
TÊMPORO MANDIBULAR
3.02.08.130
 TRANSLOCAÇÃO ETMÓIDO ORBITAL PARA TRATAMENTO DO 
 1
 1
 620,78
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 7
HIPERTELORISMO MIOCUTÂNEO ASSOCIADO A EXPANSOR DE TECIDO 
- POR LADO
3.02.09
 SEQUELAS DE TRAUMA DA FACE ( 3.02.09.00-5 )
3.02.09.013
 OSTEOPLASTIAS ETMÓIDOORBITAIS
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.02.09.021
 OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.02.09.030
 OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMÁTICO
 1
 1
 378,02
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.02.09.048
 OSTEOPLASTIAS DA ÓRBITA - OCULAR
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
10/9/2010
 Pág:
 11
 08:17
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.02.10
 FACE ( 3.02.10.00-3 )
3.02.10.011
 HEMIATROFIA FACIAL, CORREÇÃO COM ENXERTO DE GORDURA OU 
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 5
IMPLANTE
3.02.10.020
 CORREÇÃO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O 
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 4
AUXÍLIO DE EXPANSORES DE TECIDOS - POR ESTÁGIO - LESÕES EM 
FACE
3.02.10.038
 PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL 
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
(REGIÃO ORAL), SEM NEUROTIZAÇÃO
3.02.10.046
 PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL 
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
(REGIÃO ORBITAL), SEM NEUROTIZAÇÃO
3.02.10.054
 PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL 
 1
 1
 745,64
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 5
(REGIÃO ORAL) COM NEUROTIZAÇÃO
3.02.10.062
 PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL 
 1
 1
 745,64
 0,00
 6
 412,70
 -
 1
 S
 S
 5
(REGIÃO ORBITAL E ORAL) COM NEUROTIZAÇÃO
3.02.10.070
 RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA-ORBITAIS E 
 1
 1
 378,02
 0,00
 6
 412,70
 -
 1
 S
 S
 5
SUPRATROCLEARES - LESÕES EM FACE
3.02.10.089
 RECONSTRUÇÃO COM RETALHO AXIAL DA ARTÉRIA TEMPORAL 
 1
 1
 378,02
 0,00
 6
 412,70
 -
 1
 S
 S
 5
SUPERFICIAL
3.02.10.097
 RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS EM VY DE PEDÍCULO 
 1
 1
 378,02
 0,00
 6
 412,70
 -
 1
 S
 S
 5
SUBARTERIAL - LESÕES EM FACE
3.02.10.100
 RECONSTRUÇÃO COM ROTAÇÃO DO MÚSCULO TEMPORAL - LESÕES 
 1
 1
 454,32
 0,00
 6
 412,70
 -
 1
 S
 S
 5
EM FACE
3.02.10.127
 EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FÍSTULA - LESÕES EM FACE
 1
 1
 86,70
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 N
 S
 -
3.02.11
 MANDIBULA ( 3.02.11.00-0 )
3.02.11.018
 BIÓPSIA DE MANDÍBULA
 1
 1
 104,04
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.02.11.042
 HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO SEGMENTAR OU 
 1
 1
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
SECCIONAL DA MANDÍBULA
3.02.11.050
 MANDIBULECTOMIA TOTAL
 1
 1
 353,74
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 5
3.02.11.077
 MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITARIO E 
 1
 1
 353,74
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 5
RINOTOMIA LATERAL
3.02.12
 PESCOCO ( 3.02.12.00-6 )
3.02.12.030
 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL (ESPECIFICAR O LADO)
 1
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 3
 S
 S
 5
3.02.12.049
 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
3.02.12.057
 ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO (ESPECIFICAR O LADO)
 1
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 3
 S
 S
 3
3.02.12.065
 EXÉRESE DE CISTO BRANQUIAL
 1
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.02.12.073
 EXÉRESE DE CISTO TIREOGLOSSO
 1
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.02.12.081
 EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FÍSTULA CERVICAL
 1
 1
 242,77
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
3.02.12.090
 LINFADENECTOMIA PROFUNDA - PESCOÇO
 1
 1
 173,40
 0,00
 2
 86,70
 -
 2
 S
 S
 1
3.02.12.103
 LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL - PESCOÇO
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.02.12.111
 NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXÉRESE
 1
 1
 620,78
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.02.12.138
 RECONSTRUÇÃO DE ESÔFAGO CERVICAL
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.02.12.146
 RESSECÇÃO DE TUMOR DE CORPO CAROTÍDEO - PESCOÇO
 1
 1
 586,10
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
10/9/2010
 Pág:
 12
 08:17
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.02.12.154
 RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL - POR ESTÁGIO - TRATAMENTO 
 1
 1
 378,02
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
CIRÚRGICO
3.02.12.162
 RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL COM EMPREGO DE EXPANSORES 
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 4
DE TECIDO - POR ESTÁGIO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.02.12.170
 TORCICOLO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 378,02
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 4
3.02.12.197
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA COM RETALHO CUTÂNEO - 
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
LESÕES DE PESCOÇO
3.02.13
 TIREOIDE ( 3.02.13.00-2 )
3.02.13.010
 BIÓPSIA DE TIREÓIDE
 1
 1
 59,82
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.02.13.029
 BÓCIO MERGULHANTE: EXTIRPAÇÃO POR ACESSO CÉRVICO-
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
TORÁCICO
3.02.13.045
 TIREOIDECTOMIA PARCIAL
 1
 1
 294,79
 0,00
 4
 190,74
 -
 3
 S
 S
 4
3.02.13.053
 TIREOIDECTOMIA TOTAL
 1
 1
 378,02
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
3.02.14
 PARATIREOIDE(3.02.14.00-9)
3.02.14.017
 BIÓPSIA DE PARATIREÓIDE
 1
 1
 225,42
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.02.14.025
 PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
3.02.14.041
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO
 1
 1
 361,88
 0,00
 4
 190,74
 -
 3
 S
 S
 4
3.02.14.050
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO
 1
 1
 485,53
 0,00
 4
 190,74
 -
 3
 S
 S
 4
3.02.15
 CRANIO (3.02.15.00-5)
3.02.15.013
 CRANIOPLASTIA
 1
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.02.15.021
 CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
3.02.15.030
 CRANIOTOMIA PARA TUMORES ÓSSEOS
 1
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.02.15.056
 RETIRADA DE CRANIOPLASTIA
 1
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 1
3.02.15.072
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CRANIOSSINOSTOSE
 1
 1
 353,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.02.15.080
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FRATURA DO CRÂNIO - AFUNDAMENTO
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
3.02.15.099
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE DE CRÂNIO
 1
 1
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 3
3.03
 OLHOS - 3.03.00.00-2
3.03.01
 PALPEBRA ( 3.03.01.00-9 )
3.03.01.017
 ABSCESSO DE PÁLPEBRA - DRENAGEM
 0
 1
 27,74
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.03.01.025
 BIÓPSIA DE PÁLPEBRA
 0
 1
 27,74
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.03.01.033
 BLEFARORRAFIA
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.03.01.076
 COLOBOMA - COM PLÁSTICA - EXERESE
 2
 2
 225,42
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.03.01.084
 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ECTRÓPIO OU ENTRÓPIO
 2
 2
 225,42
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.03.01.092
 CORREÇÃO DE BOLSAS PALPEBRAIS - UNILATERAL
 2
 2
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 N
 S
 2
3.03.01.114
 EPICANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL
 2
 2
 190,74
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.03.01.122
 EPILAÇÃO - PÁLPEBRAS
 0
 1
 20,81
 0,00
 159,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.03.01.130
 EPILAÇÃO DE CÍLIOS (DIATERMO-COAGULAÇÃO)
 0
 1
 86,70
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 N
 S
 1
3.03.01.149
 FISSURA PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA
 2
 2
 225,42
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 N
 S
 2
3.03.01.157
 LAGOFTALMO - CORREÇÃO CIRÚRGICA
 2
 2
 190,74
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.03.01.165
 PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO PARCIAL (COM OU SEM RESSECÇÃO 
 2
 2
 190,74
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
DE TUMOR)
10/9/2010
 Pág:
 13
 08:17
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.03.01.173
 PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO TOTAL (COM OU SEM RESSECÇÃO DE 
 2
 2
 225,42
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
TUMOR) - POR ESTÁGIO
3.03.01.181
 PTOSE PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL
 2
 2
 225,42
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.03.01.190
 RESSECÇÃO DE TUMORES PALPEBRAIS
 1
 1
 114,45
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 2
3.03.01.211
 SIMBLÉFARO COM OU SEM ENXERTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA
 2
 2
 190,74
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.03.01.220
 SUPERCÍLIO - RECONSTRUÇÃO TOTAL
 2
 2
 225,42
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.03.01.238
 SUTURA DE PÁLPEBRA
 0
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.03.01.246
 TARSORRAFIA - PÁLPEBRA
 1
 1
 114,45
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 S
 S
 1
3.03.01.262
 TRIQUÍASE COM OU SEM ENXERTO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 S
 S
 1
LESÃO EM PÁPEBRA
3.03.01.270
 XANTELASMA PALPEBRAL - EXÉRESE - UNILATERAL
 2
 2
 114,45
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 2
3.03.02
 CAVIDADE ORBITARIA ( 3.03.02.00-5 )
3.03.02.021
 DESCOMPRESSÃO DE ÓRBITA OU NERVO ÓTICO - CAVIDADE 
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
ORBITÁRIA OCULAR
3.03.02.030
 EXENTERAÇÃO COM OSTEOTOMIA - CAVIDADE ORBITÁRIA OCULAR
 1
 1
 378,02
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 N
 S
 5
3.03.02.048
 EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA - CAVIDADE ORBITÁRIA OCULAR
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.03.02.064
 FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA - CAVIDADE ORBITÁRIA 
 1
 1
 378,02
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
OCULAR
3.03.02.072
 FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA E ENXERTO ÓSSEO - 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
CAVIDADE ORBITÁRIA OCULAR
3.03.02.102
 RECONSTITUIÇÃO DE PAREDES ORBITÁRIAS - CAVIDADE ORBITÁRIA 
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
OCULAR
3.03.02.110
 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE CAVIDADE ORBITAL - POR ESTÁGIO - 
 2
 2
 353,74
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 3
CAVIDADE ORBITÁRIA OCULAR
3.03.02.129
 RECONSTRUÇÃO TOTAL DA CAVIDADE ORBITAL - POR ESTÁGIO - 
 2
 2
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 4
CAVIDADE ORBITÁRIA OCULAR
3.03.02.137
 TUMOR DE ÓRBITA - EXÉRESE - CAVIDADE ORBITÁRIA OCULAR
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.03.03
 CONJUNTIVA ( 3.03.03.00-1 )
3.03.03.010
 AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL
 1
 1
 86,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.03.03.028
 BIÓPSIA DE CONJUNTIVA - OCULAR
 0
 1
 27,74
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.03.03.052
 PLÁSTICA DE CONJUNTIVA - OCULAR
 2
 2
 128,32
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
3.03.03.060
 PTERÍGIO - EXÉRESE
 0
 1
 86,70
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.03.03.079
 RECONSTITUIÇÃO DE FUNDO DE SACO - CONJUNTIVA OCULAR
 1
 1
 190,74
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.03.03.087
 SUTURA DE CONJUNTIVA - OCULAR
 1
 1
 59,82
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.03.03.095
 TRANSPLANTE DE LIMBO - CONJUNTIVA OCULAR
 1
 1
 294,79
 0,00
 5
 294,79
 -
 0
 N
 S
 4
3.03.03.109
 TUMOR DE CONJUNTIVA - EXÉRESE - CONJUNTIVA OCULAR
 1
 1
 86,70
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.03.04
 CORNEA ( 3.03.04.00-8 )
3.03.04.016
 CAUTERIZAÇÃO DE CÓRNEA
 1
 1
 27,74
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.03.04.024
 CERATECTOMIA SUPERFICIAL - MONOCULAR
 0
 1
 86,70
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 S
 S
 2
3.03.04.032
 CORPO ESTRANHO DA CÓRNEA - RETIRADA
 1
 1
 27,74
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 S
 S
 1
3.03.04.059
 RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL - CÓRNEA
 1
 1
 86,70
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
10/9/2010
 Pág:
 14
 08:17
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.03.04.067
 SUTURA DE CÓRNEA (COM OU SEM HÉRNIA DE ÍRIS)
 1
 1
 159,53
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.03.05
 CAMARA ANTERIOR ( 3.03.05.00-4 )
3.03.05.012
 PARACENTESE DA CÂMARA ANTERIOR - OCULAR
 1
 1
 59,82
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.03.05.039
 REMOÇÃO DE HIFEMA - CÂMARA ANTERIOR OCULAR
 1
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.03.05.047
 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CÂMARA ANTERIOR - OCULAR
 1
 1
 294,79
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.03.06
 CRISTALINO ( 3.03.06.00-0 )
3.03.06.019
 CAPSULOTOMIA YAG OU CIRÚRGICA
 0
 1
 138,72
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 S
 S
 2
3.03.06.027
 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICAÇÃO
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.03.06.035
 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM FACOEMULSIFICAÇÃO
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.03.06.043
 FACECTOMIA SEM IMPLANTE
 1
 1
 294,79
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.03.06.060
 IMPLANTE SECUNDÁRIO / EXPLANTE / FIXAÇÃO ESCLERAL OU IRIANA
 1
 1
 294,79
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.03.07
 CORPO VITREO ( 3.03.07.00-7 )
3.03.07.040
 IMPLANTE DE SILICONE INTRAVÍTREO
 1
 1
 138,72
 0,00
 7
 586,10
 -
 1
 S
 S
 7
3.03.07.074
 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO - CORPO VÍTREO
 1
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 5
3.03.07.112
 VITRECTOMIA ANTERIOR
 1
 1
 294,79
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.03.07.120
 VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 6
3.03.08
 ESCLERA ( 3.03.08.00-3 )
3.03.08.011
 BIÓPSIA DE ESCLERA
 0
 1
 59,82
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 S
 1
3.03.08.038
 SUTURA DE ESCLERA
 1
 1
 294,79
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.03.08.046
 EXERESE DE TUMOR DE ESCLERA
 1
 1
 294,79
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.03.09
 BULBO OCULAR ( 3.03.09.00-0 )
3.03.09.018
 ENUCLEAÇÃO OU EVISCERAÇÃO COM OU SEM IMPLANTE - BULBO 
 1
 1
 294,79
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
OCULAR
3.03.09.026
 INJEÇÃO RETROBULBAR - OCULAR
 1
 1
 27,74
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.03.09.034
 RECONSTITUIÇÃO DE GLOBO OCULAR COM LESÃO DE ESTRUTURAS 
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
INTRA-OCULARES
3.03.10
 IRIS E CORPO CILIAR ( 3.03.10.00-8 )
3.03.10.016
 BIÓPSIA DE ÍRIS E CORPO CILIAR
 1
 1
 114,45
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.03.10.032
 CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS
 1
 1
 319,06
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.03.10.040
 CIRURGIAS FISTULIZANTES COM IMPLANTES VALVULARES - IRIS E 
 1
 1
 353,74
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
CORPO CILCIAR
3.03.10.067
 FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER) - IRIS E CORPO CILIAR
 138,72
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 23.03.10.083
 IRIDECTOMIA (LASER OU CIRÚRGICA)
 1
 1
 138,72
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 2
3.03.10.091
 IRIDOCICLECTOMIA
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 0
 S
 S
 5
3.03.11
 MUSCULOS ( 3.03.11.00-4 )
3.03.11.012
 BIÓPSIA DE MÚSCULOS - OCULARES
 1
 1
 59,82
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 1
3.03.11.039
 ESTRABISMO CICLO VERTICAL/TRANSPOSIÇÃO - MONOCULAR - 
 1
 1
 319,06
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 2
TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.03.11.047
 ESTRABISMO HORIZONTAL - MONOCULAR - TRATAMENTO CIÚRGICO
 1
 1
 294,79
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 2
3.03.12
 RETINA ( 3.03.12.00-0 )
3.03.12.043
 FOTOCOAGULAÇÃO (LASER) - POR SESSÃO - MONOCULAR - 
 138,72
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 -
10/9/2010
 Pág:
 15
 08:17
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
LESÕES DE RETINA
3.03.12.086
 RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 6
3.03.12.094
 RETINOPEXIA PNEUMÁTICA
 1
 1
 225,42
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 S
 S
 2
3.03.12.108
 RETINOPEXIA PROFILÁTICA (CRIOPEXIA)
 1
 1
 114,45
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 2
3.03.13
 VIAS LACRIMAIS ( 3.03.13.00-7 )
3.03.13.023
 DACRIOCISTECTOMIA - UNILATERAL
 1
 1
 225,42
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.03.13.031
 DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBAÇÃO - UNILATERAL
 1
 1
 353,74
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.03.13.040
 FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS
 0
 1
 27,74
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.03.13.058
 RECONSTITUIÇÃO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO 
 1
 1
 225,42
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
MATERIAL
3.03.13.066
 SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM
 1
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.04
 ORELHA - 3.04.00.00-7
3.04.01
 PAVILHAO AURICULAR ( 3.04.01.00-3 )
3.04.01.011
 BIÓPSIA DE PAVILHÃO AURICULAR
 0
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.04.01.020
 EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL 
 1
 1
 679,74
 0,00
 7
 586,10
 -
 4
 N
 S
 5
ONCOLÓGICA PAVILHÃO AURICULAR (TEMPO FACIAL)
3.04.01.038
 EXÉRESE DE TUMOR COM FECHAMENTO PRIMÁRIO - LESÕES DE 
 1
 1
 86,70
 0,00
 2
 86,70
 -
 2
 S
 S
 2
PAVILHÃO AURICULAR
3.04.01.046
 OUTROS DEFEITOS CONGÊNITOS QUE NÃO A MICROTIA - PAVILHÃO 
 2
 2
 412,70
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 4
AURICULAR
3.04.01.054
 RECONSTRUÇÃO DE ORELHA - RETOQUES
 2
 2
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
3.04.01.062
 RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO PAVILHÃO 
 2
 2
 412,70
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 4
AURICULAR - POR ESTÁGIO
3.04.01.070
 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE ORELHA (ÚNICO ESTÁGIO)
 1
 1
 353,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
3.04.01.089
 RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAVILHÃO AURICULAR, INCLUINDO 
 1
 1
 485,53
 0,00
 7
 586,10
 -
 3
 S
 S
 7
PARTE DO OSSO TEMPORAL
3.04.01.100
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SINUS PRÉ-AURICULAR
 2
 2
 149,13
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.04.02
 ORELHA EXTERNA ( 3.04.02.00-0 )
3.04.02.034
 CISTO PRÉ-AURICULAR (COLOBOMA AURIS) - EXÉRESE-UNILATERAL
 1
 1
 86,70
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.04.02.050
 CORPOS ESTRANHOS, PÓLIPOS OU BIÓPSIA - EM HOSPITAL SOB 
 1
 1
 104,04
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
ANESTESIA GERAL - ORELHA EXTERNA
3.04.02.069
 ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - CORREÇÃO
 1
 1
 319,06
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.04.02.077
 FURÚNCULO - DRENAGEM (OUVIDO)
 0
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.04.02.085
 PERICONDRITE DE PAVILHÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM 
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
DESBRIDAMENTO - CONDUTO AUDITIVO
3.04.02.093
 TUMOR BENIGNO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - EXÉRESE
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.04.03
 ORELHA MEDIA ( 3.04.03.00-6 )
3.04.03.030
 ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA
 1
 1
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 3
3.04.03.049
 EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO PARCIAL DO NERVO FACIAL 
 1
 1
 485,53
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
INTRATEMPORAL
3.04.03.057
 FÍSTULA PERILINFÁTICA - FECHAMENTO CIRÚRGICO - EM ORELHA 
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
10/9/2010
 Pág:
 16
 08:17
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
MÉDIA
3.04.03.065
 GLOMUS JUGULAR - RESSECÇÃO
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.04.03.073
 GLOMUS TIMPÂNICUS - RESSECÇÃO
 1
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.04.03.081
 MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL MODIFICADA
 1
 1
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.04.03.090
 OUVIDO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 485,53
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.04.03.111
 TÍMPANO-MASTOIDECTOMIA
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.04.03.120
 TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUÇÃO DA CADEIA OSSICULAR
 1
 1
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.04.03.138
 TIMPANOPLASTIA TIPO I - MIRINGOPLASTIA - UNILATERAL
 1
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.04.03.146
 TIMPANOTOMIA EXPLORADORA - UNILATERAL
 1
 1
 104,04
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 2
3.04.03.154
 TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILAÇÃO - UNILATERAL
 1
 1
 128,32
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 1
3.04.04
 ORELHA INTERNA ( 3.04.04.00-2 )
3.04.04.010
 DOENÇA DE MENIERE - TRATAMENTO CIRÚRGICO - DESCOMPRESSÃO 
 1
 1
 527,15
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
DO SACO ENDOLINFÁTICO OU "SHUNT"
3.04.04.029
 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO 
 1
 1
 620,78
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
FORAMEM ESTILO-MASTÓIDEO AO GÂNGLIO GENICULADO
3.04.04.037
 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO 
 1
 1
 679,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
GÂNGLIO GENICULADO AO MEATO ACÚSTICO INTERNO
3.04.04.045
 ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL
 1
 1
 620,78
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.04.04.053
 EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO TOTAL DO NERVO FACIAL 
 1
 1
 679,74
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
(TRANSMASTÓIDEO, TRANSLABIRÍNTICO, FOSSA MÉDIA)
3.04.04.061
 IMPLANTE COCLEAR (EXCETO A PRÓTESE)
 1
 1
 620,78
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
3.04.04.088
 LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU ÓSSEA) - SEM AUDIÇÃO
 1
 1
 620,78
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.04.04.096
 NEURECTOMIA VESTIBULAR PARA FOSSA MÉDIA OU POSTERIOR
 1
 1
 620,78
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 N
 S
 4
3.04.04.100
 NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRÍNTICA - SEM AUDIÇÃO
 1
 1
 679,74
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.04.04.126
 RESSECÇÃO DO OSSO TEMPORAL
 1
 1
 679,74
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
3.04.04.134
 TUMOR DO NERVO ACÚSTICO - RESSECÇÃO VIA TRANSLABIRÍNTICA 
 1
 1
 679,74
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
OU FOSSA MÉDIA
3.05
 NARIZ E SEIOS PARANASAIS - 3.05.00.00-1
3.05.01
 NARIZ ( 3.05.01.00-8 )
3.05.01.016
 ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM
 0
 1
 76,30
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 1
3.05.01.040
 ALONGAMENTO DE COLUMELA2
 2
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.05.01.059
 BIÓPSIA DE NARIZ
 0
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.05.01.067
 CORNETO INFERIOR - CAUTERIZAÇÃO LINEAR - UNILATERAL
 0
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 -
3.05.01.075
 CORNETO INFERIOR - INFILTRAÇÃO MEDICAMENTOSA (UNILATERAL)
 1
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 -
3.05.01.091
 CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL / 
 1
 1
 86,70
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
HOSPITAL - NARIZ
3.05.01.113
 EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER TÉCNICA)
 0
 0
 36,41
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 N
 N
 1
3.05.01.121
 EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DA ARTÉRIA ESFENOPALATINA COM 
 1
 1
 378,02
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
MICROSCOPIA - UNILATERAL
3.05.01.130
 EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS COM 
 378,02
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
MICROSCOPIA - UNILATERAL
10/9/2010
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 17
 08:17
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.05.01.148
 EPISTAXE - LIGADURA DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS - ACESSO 
 1
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
TRANSORBITÁRIO - UNILATERAL
3.05.01.156
 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR
 128,32
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 -
3.05.01.164
 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR
 0
 0
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 -
3.05.01.229
 FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO CIRÚRGICA E GESSO
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 S
 S
 2
3.05.01.237
 FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO INCRUENTA E GESSO
 1
 1
 138,72
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 6
3.05.01.245
 IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA INTRANASAL
 1
 1
 378,02
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.05.01.253
 IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA TRANSPALATINA
 1
 1
 378,02
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.05.01.261
 OZENA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 319,06
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.05.01.270
 PERFURAÇÃO DO SEPTO NASAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA
 1
 1
 378,02
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
3.05.01.288
 POLIPECTOMIA - UNILATERAL - LESÕES EM NARIZ
 1
 1
 36,41
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 1
3.05.01.296
 RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO NARIZ - POR ESTÁGIO
 2
 2
 412,70
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.05.01.300
 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE NARIZ - POR ESTÁGIO
 2
 2
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.05.01.342
 RINOPLASTIA REPARADORA
 2
 2
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.05.01.350
 RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL
 2
 2
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.05.01.369
 SEPTOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA SEM VÍDEO)
 2
 2
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
3.05.01.377
 SINÉQUIA NASAL - RESSECÇÃO UNILATERAL - QUALQUER TÉCNICA
 1
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.05.01.385
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ATRESIA NARINÁRIA
 2
 2
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.05.01.393
 TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE NASAL CONGENITA
 1
 1
 378,02
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.05.01.407
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO RINOFIMA
 2
 2
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.05.01.415
 TRATAMENTO CIRÚRGICO REPARADOR DO NARIZ EM SELA
 2
 2
 412,70
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 4
3.05.01.431
 TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR RINOTOMIA LATERAL
 1
 1
 225,42
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.05.01.440
 TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR VIA TRANSNASAL
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 S
 S
 1
3.05.01.458
 TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA - UNILATERAL
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.05.01.474
 CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL / 
 1
 1
 120,00
 388,70
 2
 80,99
 -
 0
 S
 S
 1
HOSPITAL (Nariz) POR VIDEOENDOSCOPIA
3.05.01.482
 EPISTAXE - CAUTERIZACAO DA ARTERIA ESFENOPALATINA COM 
 1
 1
 608,00
 442,75
 4
 161,98
 -
 1
 S
 S
 3
MICROSCOPIA - UNILATERAL POR VIDEOENDOSCOPIA
3.05.01.490
 IMPERFURACAO COANAL - CORRECAO CIRURGICA INTRANASAL POR 
 1
 1
 527,14
 353,80
 5
 242,96
 -
 1
 S
 S
 2
VIDEOENDOSCOPIA
3.05.01.504
 OZENA - TRATAMENTO CIRURGICO POR VIDEOENDOSCOPIA
 1
 1
 454,31
 310,61
 3
 119,86
 -
 1
 S
 S
 2
3.05.01.512
 PERFURACAO DO SEPTO NASAL - CORRECAO CIRURGICA POR 
 1
 1
 527,14
 353,80
 4
 161,98
 -
 1
 S
 S
 2
VIDEOENDOSCOPIA
3.05.01.520
 RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL POR VIDEOENDOSCOPIA
 2
 2
 679,73
 353,80
 6
 356,35
 -
 1
 S
 S
 5
3.05.01.539
 SEPTOPLASTIA CARTILAGINOSA (QUALQUER TECNICA) POR 
 2
 2
 378,01
 310,50
 5
 242,96
 -
 1
 S
 S
 2
VIDEOENDOSCOPIA
3.05.02
 SEIOS PARANASAIS ( 3.05.02.00-4 )
3.05.02.012
 ANGIOFIBROMA - RESSECÇÃO TRANSMAXILAR E/OU 
 1
 1
 454,32
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 5
TRANSPALATINA - LESÃO EM SEIOS PARANASAIS
3.05.02.020
 ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL
 1
 1
 173,40
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
3.05.02.039
 ARTÉRIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANSMAXILAR
 1
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
10/9/2010
 Pág:
 18
 08:17
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.05.02.047
 CISTO NASO-ALVEOLAR E GLOBULAR - EXÉRESE - LESÃO EM SEIOS 
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
PARANASAIS
3.05.02.063
 DESCOMPRESSÃO TRANSETMOIDAL DO CANAL ÓPTICO
 1
 1
 485,53
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.05.02.071
 ETMOIDECTOMIA EXTERNA
 1
 1
 319,06
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.05.02.080
 ETMOIDECTOMIA INTRANASAL
 1
 1
 319,06
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
3.05.02.110
 FÍSTULA ORO-ANTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 332,93
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.05.02.128
 FÍSTULA ORONASAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 332,93
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
3.05.02.136
 MAXILECTOMIA INCLUINDO EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
3.05.02.144
 MAXILECTOMIA PARCIAL
 1
 1
 332,93
 0,00
 3
 128,32
 -
 3
 S
 S
 3
3.05.02.160
 PÓLIPO ANTRO-COANAL DE KILLIAM - EXÉRESE
 1
 1
 173,40
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.05.02.179
 PUNÇÃO MAXILAR TRANSMEÁTICA OU VIA FOSSA CANINA
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.05.02.187
 RESSECÇÃO DE TUMOR BENIGNO - LESÃO EM SEIOS PARANASAIS
 1
 1
 294,79
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 N
 S
 2
3.05.02.209
 SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL
 1
 1
 332,93
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 N
 S
 3
3.05.02.217
 SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO OSTEOPLÁSTICO OU VIA 
 1
 1
 332,93
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
CORONAL
3.05.02.225
 SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL POR VIA EXTERNA
 1
 1
 332,93
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.05.02.233
 SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ORAL (CALDWELL-LUC)
 1
 1
 294,79
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.05.02.241
 SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR (ERMIRO DE LIMA)
 1
 1
 319,06
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.05.02.250
 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL
 1
 1
 319,06
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.05.02.268
 SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL
 1
 1
 319,060,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.05.02.276
 SINUSOTOMIA FRONTAL VIA EXTERNA
 1
 1
 332,93
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.05.02.292
 ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA
 1
 1
 225,42
 310,61
 4
 161,98
 -
 1
 S
 S
 1
3.05.02.306
 ARTERIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANSMAXILAR - POR 
 1
 1
 527,14
 353,80
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
VIDEOENDOSCOPIA
3.05.02.314
 ETMOIDECTOMIA INTRANASAL - POR VIDEOENDOSCOPIA
 1
 1
 404,89
 310,61
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 1
3.05.02.322
 SINUSECTOMIA (MAXILAR, ETMOIDAL OU ESFENOIDAL) ENDOSCOPIA 
 1
 1
 412,69
 310,50
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 3
OU POR MICROSCOPIA, VIA ENDONASAL - POR VIDEOENDOSCOPIA
3.05.02.349
 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL POR VIDEOENDOSCOPIA
 1
 1
 412,69
 310,61
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
3.05.02.357
 SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA
 1
 1
 412,69
 356,56
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
3.06
 PAREDE TORACICA - 3.06.00.00-6
3.06.01
 PAREDE TORACICA ( 3.06.01.00-2 )
3.06.01.010
 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DA PAREDE TORÁCICA
 1
 1
 586,10
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.06.01.029
 COSTECTOMIA
 1
 1
 332,93
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.06.01.037
 ESTERNECTOMIA SUBTOTAL
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 5
3.06.01.045
 ESTERNECTOMIA TOTAL
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.06.01.053
 FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.06.01.096
 RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA (COM OU SEM PRÓTESE)
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 6
3.06.01.100
 RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA COM RETALHOS CUTÂNEOS
 2
 2
 485,53
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.06.01.118
 RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA COM RETALHOS 
 2
 2
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
MUSCULARES OU MIOCUTÂNEOS
3.06.01.126
 RECONSTRUÇÃO DA REGIÃO ESTERNAL COM RETALHOS 
 2
 2
 485,53
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 4
10/9/2010
 Pág:
 19
 08:17
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
MUSCULARES BILATERAIS
3.06.01.150
 TORACECTOMIA
 1
 1
 485,53
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
3.06.01.169
 TORACOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA)
 1
 1
 586,10
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.06.01.177
 TORACOTOMIA COM BIÓPSIA
 1
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.06.01.185
 TORACOTOMIA EXPLORADORA (EXCLUÍDOS OS PROCEDIMENTOS 
 1
 1
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
INTRATORÁCICOS)
3.06.01.193
 TORACOTOMIA PARA PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS SOBRE A 
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
COLUNA VERTEBRAL
3.06.01.223
 BIOPSIA CIRURGICA DE COSTELA OU ESTERNO
 1
 1
 76,30
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
3.06.01.240
 FRATURA LUXACAO DE ESTERNO OU COSTELA - TRATAMENTO 
 1
 1
 332,93
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
CIRURGICO
3.06.01.258
 OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CIRURGICO
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.06.01.266
 PUNCAO BIOPSIA DE COSTELA OU ESTERNO
 0
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 N
 1
3.06.01.290
 RESSUTURA DE PAREDE TORACICA
 2
 2
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.06.02
 MAMAS ( 3.06.02.00-9 )
3.06.02.017
 BIÓPSIA INCISIONAL DE MAMA
 1
 1
 76,30
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
3.06.02.025
 COLETA DE FLUXO PAPILAR DE MAMA
 1
 1
 6,94
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 S
 3
3.06.02.033
 CORRECAO CIRURGICA DA ASSIMETRIA MAMARIA
 2
 2
 319,06
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.06.02.041
 CORREÇÃO DE INVERSÃO PAPILAR - UNILATERAL - EM MAMA
 2
 2
 76,30
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
3.06.02.050
 DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA
 1
 1
 59,82
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
3.06.02.076
 EXÉRESE DE LESÃO DA MAMA POR MARCAÇÃO ESTEREOTÁXICA OU 
 1
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
ROLL
3.06.02.084
 EXÉRESE DE MAMA SUPRA-NUMERÁRIA - UNILATERAL
 1
 1
 138,72
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
3.06.02.092
 EXÉRESE DE NÓDULO - EM MAMA
 1
 1
 86,70
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
3.06.02.106
 FISTULECTOMIA DE MAMA
 2
 2
 138,72
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.06.02.114
 GINECOMASTIA - UNILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA
 2
 2
 242,77
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.06.02.130
 LINFADENECTOMIA AXILAR
 2
 2
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 5
3.06.02.149
 MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL MODIFICADA
 2
 2
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.06.02.157
 MASTECTOMIA SIMPLES
 2
 2
 319,06
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.06.02.173
 MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS RECONSTRUÇÃO DA 
 2
 2
 319,06
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
CONTRALATERAL
3.06.02.181
 PUNÇÃO OU BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE AGULHA FINA - POR NÓDULO 
 1
 1
 59,82
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 1
(MÁXIMO DE 3 NÓDULOS POR MAMA) - EM MAMAS
3.06.02.190
 QUADRANTECTOMIA E LINFADENECTOMIA AXILAR - EM MAMA
 2
 2
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.06.02.203
 QUADRANTECTOMIA - RESSECÇÃO SEGMENTAR - EM MAMA
 1
 1
 225,42
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 1
3.06.02.211
 RECONSTRUÇÃO DA PLACA ARÉOLO MAMILAR - UNILATERAL
 2
 2
 138,72
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.06.02.238
 RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHO MUSCULAR OU 
 2
 2
 485,53
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 5
MIOCUTÂNEO - UNILATERAL
3.06.02.262
 RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE E/OU EXPANSOR
 2
 2
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.06.02.289
 RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA / TORÁCICA LATERAL - EM 
 1
 1
 208,08
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 N
 S
 2
MAMA
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 08:18
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.06.02.300
 RESSECÇÃO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA - UNILATERAL
 2
 2
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.06.02.319
 RETIRADA DA VÁLVULA APÓS COLOCAÇÃO DE EXPANSOR 
 128,32
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
PERMANENTE - EM MAMA
3.07
 SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES - 3.07.00.00-0
3.07.01
 TRANSPLANTES CUTANEOS (COM MICROANASTOMOSES 
VASCULARES) (3.07.01.00-7 )
3.07.01.015
 ABDOMINAL OU HIPOGÁSTRICO - TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM 
 1
 1
 1.019,61
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.01.023
 ANTEBRAÇO - TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM 
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.01.031
 AXILAR - TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES 
 1
 1
 1.019,61
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
VASCULARES)
3.07.01.040
 COURO CABELUDO - TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM 
 1
 1
 1.019,61
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.01.058
 DELTOPEITORAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM 
 1
 1
 1.019,61
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.01.066
 DIGITAIS (DA FACE VOLAR E LÁTERO-CUBITAL DOS DEDOS MÉDIO E 
 1
 1
 1.019,61
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
ANULAR DA MÃO) -