174229070-TGA-III-Completa-Cassi

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INSTRUÇÕES GERAIS
1.TABELA GERAL DE AUXÍLIO - TGA Versão III
1.1 Buscando adequar a TGA - Tabela Geral de Auxílios à CBHPM Classificação Brasileira hierarquizada de Procedimentos Médicos, elaborada pela Associação Médica Brasileira - AMB e Conselho 
Federal de Medicina - CFM, de forma que se mantenha o cumprimento dos normativos e cobertura da CASSI, foi desenvolvida a TGA - Versão III.
1.2. A TGA - Versão III é a designação dada para a TGA, da CASSI, revisada e adequada em função da CBHPM - Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos, que é uma nova forma 
de apresentação dos eventos médicos, a qual classifica os procedimentos conforme a complexidade, região anatômica, tempo de execução, necessidade de conhecimento médico e risco do evento, 
entre outros aspectos.
1.3.A TGA - versão III é uma listagem para fins de valoração dos procedimentos médicos cobertos pela CASSI que utiliza a estrutura, codificação e hierarquização da CBHPM e mantém as normas 
reguladoras da CASSI. Dessa forma, sua estrutura é semelhante à da CBHPM no que diz respeito à codificação (8 dígitos), hierarquização, valoração com base nos 14 portes e 3 subportes (A, B e C) e 
estabelecimento da UCO - Unidade de Custo Operacional, que incorpora depreciação de equipamentos, manutenção, mobiliário, imóvel, aluguéis, folha de pagamento etc. Este custo foi calculado para os 
procedimentos de SADT de cada especialidade. Custos operacionais referentes a acessórios e descartáveis serão ajustados diretamente e de comum acordo entre as partes. 
1.4.Os atendimentos contratados de acordo com esta Listagem de Procedimentos serão realizados em locais, dias e horários preestabelecidos.
1.5. Esta Listagem constitui referência para acomodações hospitalares coletivas (enfermaria ou quartos com dois ou mais leitos).
2. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
2.1 Os atos médicos praticados em caráter de urgência ou emergência terão um acréscimo de trinta por cento (30%) em seus portes na seguintes eventualidades:
2.1.1 No período compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte;
2.1.2 Em qualquer horário aos sábados,domingos e feriados.
3. NORMAS GERAIS
3.1 Os portes atribuídos a cada procedimento cirúrgico incluem os cuidados PÓS OPERATÓRIOS relacionados com o tempo de permanência do paciente no hospital, até 10 (dez) dias após o ATO 
CIRÚRGICO. Esgotado esse prazo, a valoração do porte passa ser regida conforme critérios estabelecidos para as VISITAS HOSPITALARES (código 1.01.02.001), ou para as CONSULTAS EM 
CONSULTÓRIO (código 1.01.01.001), quando se fizer necessário um acompanhamento ambulatorial.
4. VALORAÇÃO DOS ATOS CIRÚRGICOS
4.1 Quando previamente planejada, ou quando se verificar, durante o ato cirúrgico, a indicação de atuar em vários órgãos ou regiões a partir da MESMA VIA DE ACESSO, a quantificação do porte da 
cirurgia será a que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior porte, acrescido de 50% do previsto para cada um dos demais atos médicos praticados, desde que não haja um código 
específico para o conjunto.
4.2 Quando ocorrer mais de uma intervenção por DIFERENTES VIAS DE ACESSO, deve ser adicionado ao porte da cirurgia considerada principal o equivalente a 70% do porte de cada um dos demais atos 
praticados.
4.3 Obedecem às normas acima as cirurgias bilaterais, realizadas por diferentes incisões (70%), ou pela mesma incisão (50%).
4.4 Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos diferentes, a cada uma delas será atribuído porte de acordo com o procedimento realizado e previsto nesta Listagem.
4.5 Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas apenas o ato principal.
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5. AUXILIARES DE CIRURGIA 
5.1 A valoração dos serviços prestados pelos médicos auxiliares dos atos cirúrgicos corresponderá ao percentual de 30% do porte do ato praticado pelo cirurgião para o primeiro auxiliar, de 20% para o 
segundo e terceiro auxiliares e, quando o caso exigir, também para o quarto auxiliar.
5.2 Quando uma equipe, num mesmo ato cirúrgico, realizar mais de um procedimento, o número de auxiliares será igual ao previsto para o procedimento de maior porte, e a valoração do porte para os 
serviços desses auxiliares será calculada sobre a totalidade dos serviços realizados pelo cirurgião.
 
6. CONDIÇÕES DE INTERNAÇÃO 
6.1 Quando o paciente voluntariamente internar-se em ACOMODAÇÕES HOSPITALARES SUPERIORES, diferentes das previstas no item 1.5 destas Instruções e do previsto em seu plano de saúde original, 
a valoração do porte referente aos procedimentos será complementada por negociação entre o paciente e o médico, servindo como referência o item 6.2 destas Instruções.
6.2 Nos casos de pacientes internados em apartamento ou quarto privativo, diferentemente do previsto citado no item 1.5 fica prevista a valoração do porte pelo dobro de sua quantificação. Não estão 
sujeitos as condições desses itens os atos médicos do capítulo 4 (Diagnósticos e Terapêuticos), exceto quando previsto em observações específicas do capítulo. 
 
7. APLICAÇÃO
7.1 As disposições específicas para os grupos de procedimentos constam no corpo de cada capítulo correspondente.
8. LEGENDA PARA AUTORIZAÇÃO:
A coluna Autorização na TGA Versão III define os serviços que dependem ou não de prévia autorização (senha) da Central CASSI - 0800-7290080 e/ou prévio exame médico na Unidade CASSI conforme 
Plano Associados e Plano Saúde Família.
AUTORIZAÇÃO DESCRIÇÃO
------------------- -----------------
 0 Procedimentos dispensados de autorização (senha) da Central CASSI 
 
 1 Procedimentos que exigem autorização (senha) da Central CASSI
 2 Procedimentos que exigem perícia prévia na Unidade CASSI 
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RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ACUPUNTURA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
1
 PROCEDIMENTOS GERAIS
1.01
 CONSULTAS - 1.01.00.00-8
1.01.01
 CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
1.01.01.012
 EM CONSULTÓRIO
 0
 0
 42,00
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
3
 PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
3.16
 OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS - 3.16.00.00-0
3.16.01
 ACUPUNTURA ( 3.16.01.00-6 )
3.16.01.014
 ACUPUNTURA POR SESSÃO
 1
 1
 36,41
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0
 TGA
0.095
 PERICIA MEDICA
0.095.02
 TERAPIA
0.095.02.0012
 HONORARIOS PARA PREVIA AUTORIZACAO
 2
 2
 20,00
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.095.02.0020
 PERICIA MEDICA ESPECIAL
 2
 2
 20,00
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
1
 PROCEDIMENTOS GERAIS
1.01
 CONSULTAS - 1.01.00.00-8
1.01.01
 CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
1.01.01.012
 EM CONSULTÓRIO
 0
 0
 42,00
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
1.01.01.020
 EM DOMICÍLIO - CONSULTA MÉDICA
 0
 1
 59,82
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
1.01.01.039
 EM PRONTO SOCORRO - CONSULTA MÉDICA
 0
 0
 33,60
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 N
 -
1.01.04
 UTI ( 1.01.04.00-3 )
1.01.04.020
 ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU 
 0
 0
 86,70
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
2
 PROCEDIMENTOS CLINICOS
2.01
 PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.000-8
2.01.03
 REABILITACOES - SESSOES ( 2.01.03.00-0)
2.01.03.247
 EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAC) - POR 
 01
 6,94
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
SESSÃO COLETIVA
2.01.03.255
 EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAI) - POR 
 0
 1
 13,87
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
SESSÃO INDIVIDUAL
2.01.04
 TERAPEUTICA ( 2.01.04.00-6 )
2.01.04.022
 APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM CONSULTÓRIO (AHC) 
 0
 1
 6,94
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
EXCLUSIVE O ALÉRGENO - PLANEJAMENTO TÉCNICO PARA
2.01.04.138
 IMUNOTERAPIA ESPECÍFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TÉCNICO
 1
 1
 36,41
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
2.01.04.146
 IMUNOTERAPIA INESPECÍFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TÉCNICO
 1
 1
 36,41
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
4
 PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
4.01
 ELETROFISIOLOGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS - 4.01.00.00-6
4.01.05
 ESPIROMETRIA ( 4.01.05.00-8 )
4.01.05.075
 PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR COMPLETA (OU ESPIROMETRIA)
 0
 1
 27,74
 36,39
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
4.03
 MEDICINA LABORATORIAL - 4.03.00.00-5
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 3
 08:17
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ALERGIA E IMUNOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
4.03.07
 IMUNOLOGIA II ( 4.03.07.00-0 )
4.03.07.255
 IGE, GRUPO ESPECÍFICO, CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
 0
 1
 0,28
 19,89
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
4.14
 TESTES PARA DIAGNOSTICO - 4.14.00.00-3
4.14.01
 PROCEDIMENTOS ( 4.14.01.00-0 )
4.14.01.069
 PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA BACTÉRIAS (POR ANTÍGENO)
 0
 1
 20,81
 0,91
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
4.14.01.077
 PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA FUNGOS (POR ANTÍGENO)
 0
 1
 20,81
 0,91
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
4.14.01.085
 TESTE DA HISTAMINA (DUAS ÁREAS TESTADAS)
 1
 1
 6,64
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 N
 -
4.14.01.107
 TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO
 0
 1
 76,30
 29,11
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
4.14.01.298
 TESTE PARA BRONCOESPASMO DE EXERCÍCIO
 1
 1
 76,30
 29,11
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
4.14.01.360
 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALÉRGENOS DA POEIRA
 0
 1
 20,81
 1,64
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
4.14.01.379
 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALIMENTOS
 0
 1
 20,81
 1,64
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
4.14.01.387
 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA FUNGOS
 0
 1
 20,81
 1,64
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
4.14.01.395
 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA INSETOS HEMATÓFAGOS
 0
 1
 20,81
 1,64
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
4.14.01.409
 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA PÓLENS
 0
 1
 20,81
 1,64
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
4.14.01.425
 TESTES DE CONTATO - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS
 0
 0
 27,74
 1,55
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
4.14.01.433
 TESTES DE CONTATO - POR SUBSTÂNCIA, ACIMA DE 30
 0
 1
 6,94
 0,91
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
4.14.01.441
 TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO - ATÉ 30 
 0
 1
 59,82
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
SUBSTÂNCIAS
4.14.01.450
 TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO - POR 
 0
 1
 6,94
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
SUBSTÂNCIA, ACIMA DE 30
0
 TGA
0.039
 ANGIOLOGIA CIRURGIA VASCULAR E LINFATICA
0.039.03
 CIRURGIA VENOSA
0.039.03.0172
 SINDROME POS TROMBOTICA -UNILATERAL-
 2
 2
 362,18
 0,00
 3
 119,86
 -
 2
 S
 S
 3
0.039.04.0305
 ARTERIA RENAL UNILATERAL - REVASCULARIZACAO
 1
 1
 557,19
 0,00
 5
 242,96
 -
 3
 S
 S
 5
0.050
 OFTALMOLOGIA
0.050.08
 ESCLERA
0.050.08.0024
 EXERESE DE TUMOR
 1
 1
 167,16
 0,00
 1
 56,69
 -
 0
 S
 S
 1
0.052
 ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
0.052.22
 TUMORES OSSEOS
0.052.22.0087
 TUMOR OSSEO -CURETAGEM OU RESSECCAO COM DESLIZAMENTO
 1
 1
 356,35
 0,00
 4
 161,98
 -
 2
 S
 S
 4
0.055
 CIRURGIA TORACICA
0.055.04
 BRONQUIOS
0.055.04.0012
 BRONCOGRAFIA
 1
 1
 78,38
 0,00
 1
 56,69
 -
 0
 S
 S
 1
1
 PROCEDIMENTOS GERAIS
1.01
 CONSULTAS - 1.01.00.00-8
1.01.01
 CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
1.01.01.012
 EM CONSULTÓRIO
 0
 0
 42,00
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
1.01.04
 UTI ( 1.01.04.00-3 )
1.01.04.011
 ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA (POR DIA E POR PACIENTE) 
 1
 1
 36,41
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
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 4
 08:17
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
- ATENDIMENTO MÉDICO
1.01.04.020
 ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU 
 0
 0
 86,70
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
2
 PROCEDIMENTOS CLINICOS
2.01
 PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.000-8
2.01.04
 TERAPEUTICA ( 2.01.04.00-6 )
2.01.04.111
 DILATAÇÃO URETRAL (SESSÃO)
 1
 1
 36,41
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 1
2.01.04.316
 CURATIVO DE OUVIDO (CADA) - ATENDIMENTO MEDICO
 0
 0
 13,87
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 S
 -
3
 PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
3.01
 PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO / ANEXOS - 3.01.00.00-3
3.01.01
 PROCEDIMENTOS ( 3.01.01.00-0 )
3.01.01.018
 ABRASÃO CIRÚRGICA (POR SESSÃO) - LESÕES DE PELE E TECIDO 
 1
 1
 86,70
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 1
CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.026
 ALOPECIA PARCIAL - EXÉRESE E SUTURA
 2
 2
 128,32
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 N
 S
 1
3.01.01.034
 ALOPECIA PARCIAL - ROTAÇÃO DE RETALHO
 2
 2
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
3.01.01.042
 ALOPECIA PARCIAL - ROTAÇÃO MÚLTIPLA DE RETALHOS
 2
 2
 353,74
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
3.01.01.050
 APÊNDICE PRÉ-AURICULAR - RESSECÇÃO
 1
 1
 104,04
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.01.01.069
 AUTONOMIZAÇÃO DE RETALHO - POR ESTÁGIO (CUTÂNEO)
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 1
3.01.01.077
 BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR 
 0
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, ETC
3.01.01.093
 CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO (POR 
 0
 1
 13,87
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 1
LESÃO)
3.01.01.107
 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) - LESÕES 
 0
 1
 27,74
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 1
DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.140
 CORRECAO CIRURGICA DE LINFEDEMA (POR ESTAGIO)
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.01.01.174
 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES, 
 2
 2
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 0
 S
 S
 5
CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES EM 
RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTÂNEOS (POR ESTÁGIO)
3.01.01.182
 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES, 
 1
 1
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 0
 S
 S
 4
CICATRIZES OU FERIMENTOS, COM O EMPREGO DE EXPANSORES DE 
TECIDO, EM RETALHOS CUTÂNEOS (POR ESTÁGIO)
3.01.01.190
 CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL, CRURAL OU 
 2
 2
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
TROCANTERIANA DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES
3.01.01.204
 CRIOCIRURGIA (NITROGÊNIO LÍQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTÂNEAS
 0
 1
 59,82
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 N
 1
3.01.01.212
 CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) 
 0
 0
 20,81
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 N
 N
 -
AMBULATORIAL - ATENDIMENTO MÉDICO
3.01.01.220
 CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) 
 1
 1
 43,35
 0,00
 3
 128,32-
 0
 N
 S
 1
HOSPITALAR - ATENDIMENTO MÉDICO
3.01.01.239
 CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA 
 1
 1
 43,35
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 N
 S
 1
(UT) - ATENDIMENTO MÉDICO
3.01.01.255
 CURETAGEM SIMPLES DE LESÕES DE PELE (POR GRUPO DE ATÉ 5 
 0
 1
 27,74
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 1
LESÕES)
10/9/2010
 Pág:
 5
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RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.01.01.263
 DERMOABRASÃO DE LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR 
 1
 1
 128,32
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 3
SUBCUTÂNEO
3.01.01.271
 DERMOLIPECTOMIA PARA CORREÇÃO DE ABDOME EM AVENTAL
 2
 2
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
3.01.01.280
 DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) - 
 0
 1
 86,70
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 N
 S
 1
LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.298
 ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS - COM OU 
 0
 1
 43,35
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 1
SEM CURETAGEM (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)
3.01.01.301
 ENXERTO CARTILAGINOSO - LESOES DE PELE E TECIDO CELULAR 
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
SUBCUTANEO
3.01.01.310
 ENXERTO COMPOSTO - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR 
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 3
SUBCUTÂNEO
3.01.01.328
 ENXERTO DE MUCOSA - LESOES DE PELE E TECIDO CELULAR 
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
SUBCUTANEO
3.01.01.336
 ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE)
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 2
 S
 S
 3
3.01.01.344
 ENXERTO DE PELE MÚLTIPLO - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT)
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 2
 S
 S
 2
3.01.01.360
 ESCALPO PARCIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 173,40
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 3
3.01.01.379
 ESCALPO TOTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
3.01.01.409
 ESFOLIAÇÃO QUÍMICA PROFUNDA (POR SESSÃO) - LESÕES DE PELE 
 1
 1
 104,04
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 N
 1
E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.425
 EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO
 1
 1
 378,02
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.01.01.433
 EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO NO RN E LACTENTE
 1
 1
 745,64
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 5
3.01.01.441
 EXÉRESE DE LESÃO COM AUTO-ENXERTIA - LESÕES DE PELE E 
 1
 1
 159,53
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 2
TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.450
 EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES (CIRCULARES OU NÃO) COM 
 1
 1
 159,53
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 N
 S
 2
ROTAÇÃO DE RETALHOS CUTÂNEOS - LESÕES DE PELE E TECIDO 
CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.468
 EXÉRESE DE LESÃO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS
 0
 1
 104,04
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 2
3.01.01.484
 EXÉRESE DE UNHA
 0
 1
 27,74
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 1
3.01.01.492
 EXÉRESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESÕES - GRUPO DE ATÉ 
 0
 1
 76,30
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 1
5 LESÕES - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.506
 EXÉRESE TANGENCIAL (SHAVING) - (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) -
 0
 1
 43,35
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 1
 LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.514
 EXPANSÃO TISSULAR (POR SESSÃO) - LESÕES DE PELE E TECIDO 
 1
 1
 20,81
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 1
CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.522
 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISÃO E 
 2
 2
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 3
RETALHOS CUTÂNEOS DA REGIÃO - LESÕES DE PELE E TECIDO 
CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.530
 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E 
 2
 2
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 0
 S
 S
 4
EMPREGO DE RETALHOS CUTÂNEOS OU MUSCULARES CRUZADOS 
(POR ESTÁGIO) - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.549
 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E 
 2
 2
 332,93
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 S
 S
 3
RETALHOS CUTÂNEOS À DISTÂNCIA - LESÕES DE PELE E TECIDO 
10/9/2010
 Pág:
 6
 08:17
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.557
 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E 
 2
 2
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 0
 S
 S
 4
ROTAÇÃO DE RETALHO FASCIOCUTÂNEO OU AXIAL - LESÕES DE 
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.565
 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E 
 2
 2
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 0
 S
 S
 4
ROTAÇÃO DE RETALHOS MIOCUTÂNEOS - LESÕES DE PELE E TECIDO 
CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.573
 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E 
 2
 2
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 0
 S
 S
 4
ROTAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES - LESÕES DE PELE E TECIDO 
CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.581
 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU TUMORES - EXÉRESE E 
 1
 1
 319,06
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 S
 S
 3
ENXERTO CUTÂNEO - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR 
SUBCUTÂNEO
3.01.01.603
 FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS 
 1
 1
 36,41
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
(DESBRIDAMENTO) - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR 
SUBCUTÂNEO
3.01.01.611
 INCISÃO E DRENAGEM DE TENOSSINOVITES PURULENTAS - LESÕES 
 1
 1
 76,30
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 3
DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.620
 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA OU PANARÍCIO - 
 0
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.638
 INCISÃO E DRENAGEM DE FLEGMÃO - LESÕES DE PELE E TECIDO 
 0
 1
 59,82
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 1
CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.646
 INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL, CICATRICIAL E HEMANGIOMAS - POR 
 0
 1
 20,81
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 1
SESSÃO
3.01.01.654
 LASERCIRURGIA (POR SESSÃO) - LESÕES DE PELE E TECIDO 
 1
 1
 114,45
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 1
CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.662
 MATRICECTOMIA POR DOBRA UNGUEAL
 0
 1
 43,35
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 1
3.01.01.670
 PLÁSTICA EM Z OU W - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR 
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
SUBCUTÂNEO
3.01.01.689
 RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS DE GÁLEA APONEURÓTICA - 
 1
 1
 353,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 3
LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.735
 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO
 0
 1
 43,35
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 1
3.01.01.743
 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 4
3.01.01.751
 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXÃO E EXTENSÃO DE 
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 4
MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.01.01.760
 RETRAÇÃO CICATRICIAL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
3.01.01.778
 RETRAÇÃO DE APONEVROSE PALMAR (DUPUYTREN) - TRATAMENTO 
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
CIRÚRGICO
3.01.01.786
 SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO - 
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 S
 S
 2
LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.794
 SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO- 
0
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
10/9/2010
 Pág:
 7
 08:17
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.01.01.808
 TRANSECÇÃO DE RETALHO - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR 
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 S
 S
 1
SUBCUTÂNEO
3.01.01.816
 TRANSFERÊNCIA INTERMEDIÁRIA DE RETALHO - LESÕES DE PELE E 
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 S
 S
 2
TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.824
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRICTIVAS - LESÕES DE 
 1
 1
 378,02
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.832
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS - LESÕES DE 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 3
 S
 S
 5
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.840
 TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULÓIDE (POR LESÃO) - LESÕES DE 
 0
 1
 43,35
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 1
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.867
 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM ENXERTO DE 
 0
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 N
 S
 3
PELE - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.875
 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS 
 1
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
CUTÂNEOS LOCAIS - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR 
SUBCUTÂNEO
3.01.01.883
 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS 
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 0
 S
 S
 4
MIOCUTÂNEOS OU MUSCULARES - LESÕES DE PELE E TECIDO 
CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.891
 TRATAMENTO DE FÍSTULA CUTÂNEA
 1
 1
 76,30
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 3
3.01.01.913
 TU PARTES MOLES - EXÉRESE - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR 
 1
 1
 86,70
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
SUBCUTÂNEO
3.01.01.921
 EXERESE E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU NEVUS 
 1
 1
 104,04
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 2
(POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) - LESOES DE PELE E TECIDO 
CELULAR SUBCUTANEO
3.01.01.930
 ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRURGICO
 0
 0
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 N
 1
3.01.01.948
 CANTOPLASTIA UNGUEAL
 0
 1
 43,35
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 1
3.01.01.956
 UNHA (ENXERTO) - TRATAMENTO CIRURGICO
 0
 1
 36,41
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
3.02
 CABECA E PESCOCO - 3.02.00.00-8
3.02.01
 LABIO ( 3.02.01.00-4 )
3.02.01.012
 BIÓPSIA DE LÁBIO
 0
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 N
 S
 1
3.02.01.020
 EXCISÃO COM PLÁSTICA DE VERMELHÃO - EM LÁBIO
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
3.02.01.039
 EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS - EM LÁBIO
 1
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
3.02.01.047
 EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO TOTAL - EM LÁBIO
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.02.01.055
 EXCISÃO EM CUNHA - EM LÁBIO
 0
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 N
 S
 1
3.02.01.063
 FRENOTOMIA LABIAL
 1
 1
 43,35
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.02.01.071
 QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL UNILATERAL - POR ESTÁGIO
 1
 1
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.02.01.080
 RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.02.01.101
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MACROSTOMIA
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.02.01.110
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MICROSTOMIA
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.02.02
 BOCA ( 3.02.02.00-0 )
3.02.02.027
 BIÓPSIA DE BOCA
 0
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.02.02.035
 EXCISÃO DE LESÃO MALIGNA COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE 
 1
 1
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 3
 S
 S
 4
10/9/2010
 Pág:
 8
 08:17
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
RETALHOS LOCAIS - EM BOCA
3.02.02.051
 EXÉRESE DE TUMOR E ENXERTO CUTÂNEO OU MUCOSO - EM BOCA
 1
 1
 149,13
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 3
3.02.02.060
 FÍSTULA OROFACIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.02.02.078
 GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL, COM OU SEM 
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
MANDIBULECTOMIA
3.02.02.086
 PALATO-QUEILOPLASTIA UNILATERAL
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 0
 S
 S
 4
3.02.02.094
 PALATOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.02.02.108
 PALATOPLASTIA COM RETALHO FARÍNGEO
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.02.02.116
 PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.02.02.124
 PALATOPLASTIA PARCIAL
 1
 1
 378,02
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 4
3.02.02.132
 PALATOPLASTIA TOTAL
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.02.02.140
 PLÁSTICA DO DUCTO PAROTÍDEO
 1
 1
 225,42
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.02.03
 LINGUA ( 3.02.03.00-7 )
3.02.03.015
 FRENOTOMIA LINGUAL
 1
 1
 43,35
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.02.03.023
 TUMOR DE LÍNGUA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 128,32
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.02.04
 GLANDULAS SALIVARES ( 3.02.04.00-3 )
3.02.04.011
 BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.02.04.020
 EXCISÃO DE GLÂNDULA SUBMANDIBULAR
 1
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
3.02.04.038
 EXÉRESE DE RÂNULA OU MUCOCELE - EM GLANDULA SALIVAR
 1
 1
 76,30
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 2
3.02.04.046
 PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL
 1
 1
 378,02
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
3.02.04.054
 PAROTIDECTOMIA TOTAL AMPLIADA COM OU SEM RECONSTRUÇÃO 
 1
 1
 485,53
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 5
COM RETALHOS LOCAIS
3.02.04.062
 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
3.02.04.070
 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUÇÃO DO NERVO FACIAL
 1
 1
 620,78
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
3.02.04.089
 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM SACRIFICIO DO NERVO FACIAL, SEM 
 1
 1
 294,79
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
RECONSTRUÇÃO
3.02.04.097
 PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXÉRESE DE CÁLCULO OU DE 
 1
 1
 76,30
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 N
 S
 2
RÂNULA SALIVAR
3.02.04.100
 RESSECÇÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SUBLINGUAL
 1
 1
 128,32
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
3.02.05
 FARINGE ( 3.02.05.00-0 )
3.02.05.018
 ABSCESSO FARÍNGEO - QUALQUER ÁREA
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.02.05.034
 ADENO-AMIGDALECTOMIA
 1
 1
 225,42
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 S
 S
 2
3.02.05.042
 ADENOIDECTOMIA
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 1
3.02.05.050
 AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 1
3.02.05.069
 AMIGDALECTOMIA LINGUAL
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.02.05.077
 BIÓPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE
 1
 1
 76,30
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
3.02.05.085
 CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) POR SESSÃO - LESÕES DE 
 1
 1
 20,81
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 1
FARINGE3.02.05.107
 CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.02.05.140
 FARINGOLARINGECTOMIA
 1
 1
 586,10
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
3.02.05.158
 FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA TOTAL
 1
 1
 620,78
 0,00
 6
 412,70
 -
 4
 S
 S
 5
10/9/2010
 Pág:
 9
 08:17
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.02.05.166
 RESSECÇÃO DE NASOANGIOFIBROMA
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
3.02.05.174
 RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE (VIA BUCAL OU NASAL)
 1
 1
 294,79
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.02.05.182
 RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR 
 1
 1
 353,74
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 5
FARINGOTOMIA OU POR RETALHO JUGAL
3.02.05.239
 TUMOR DE BOCA OU FARINGE - RESSECÇÃO
 1
 1
 294,79
 0,00
 4
 190,74
 -
 0
 S
 S
 1
3.02.05.247
 UVULOPALATOFARINGOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA)
 1
 1
 378,02
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.02.05.271
 ADENOIDECTOMIA POR VIDEOENDOSCOPIA
 1
 1
 190,74
 310,61
 3
 119,86
 -
 0
 S
 S
 1
3.02.05.280
 RESSECCAO DE NASOANGIOFIBROMA POR VIDEOENDOSCOPIA
 1
 1
 679,73
 353,80
 6
 356,35
 -
 3
 S
 S
 5
3.02.06
 LARINGE ( 3.02.06.00-6 )
3.02.06.120
 LARINGECTOMIA PARCIAL
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 N
 S
 5
3.02.06.138
 LARINGECTOMIA TOTAL
 1
 1
 586,10
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.02.06.170
 LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA)
 1
 1
 225,42
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.02.06.251
 MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PAPILOMA - LESÕES DE 
 0
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 N
 N
 1
LARINGE
3.02.06.260
 MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PÓLIPO, NÓDULO OU 
 0
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 N
 N
 1
GRANULOMA - LESÕES DE LARINGE
3.02.06.294
 RECONSTRUÇÃO PARA FONAÇÃO APÓS LARINGECTOMIA
 1
 1
 149,13
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 5
3.02.07
 TRAUMA CRANIO-MAXILO-FACIAL ( 3.02.07.00-2 )
3.02.07.010
 REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (SEM FIXAÇÃO)
 1
 1
 173,40
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.02.07.029
 REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (COM FIXAÇÃO)
 1
 1
 378,02
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
3.02.07.037
 REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO FRONTAL)
 1
 1
 353,74
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
3.02.07.045
 REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO CORONAL)
 1
 1
 353,74
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 4
3.02.07.061
 FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO INSTRUMENTAL SEM 
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
FIXAÇÃO
3.02.07.070
 FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM 
 1
 1
 378,02
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
FIXAÇÃO
3.02.07.088
 FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA COM CONTENÇÃO E BLOQUEIO 
 1
 1
 353,74
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
INTERMAXILAR EVENTUAL - TRATAMENTO DE
3.02.07.096
 FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM 
 1
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
3.02.07.100
 FRATURA NASO ETMÓIDO ÓRBITO-ETMOIDAL - TRATAMENTO DE
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.02.07.118
 FRATURA COMINUTIVA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM 
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
3.02.07.126
 FRATURAS COMPLEXAS DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM 
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
FIXAÇÃO ÓSSEA E EVENTUAL BLOQUEIO INTERMAXILAR
3.02.07.134
 FRATURAS ALVEOLARES - FIXAÇÃO COM APARELHO E CONTENÇÃO
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
3.02.07.142
 FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT I E II - REDUÇÃO E APLICAÇÃO DE 
 1
 1
 378,02
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
LEVANTAMENTO ZIGOMÁTICO-MAXILAR COM BLOQUEIO 
INTERMAXILAR EVENTUAL
3.02.07.150
 FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT III - REDUÇÃO E APLICAÇÃO DE 
 1
 1
 412,70
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR 
EVENTUAL
10/9/2010
 Pág:
 10
 08:17
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.02.07.169
 FRATURA LEFORT I - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, 
 1
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
3.02.07.177
 FRATURA LEFORT II - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, 
 1
 1
 378,02
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
3.02.07.185
 FRATURA LEFORT III - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, 
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR 
EVENTUAL
3.02.07.193
 FRATURAS MÚLTIPLAS DE TERÇO MÉDIO DA FACE:FIXAÇÃO 
 1
 1
 586,10
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO MAXILAR 
E BLOQUEIO INTERMAXILAR
3.02.07.207
 FRATURAS COMPLEXAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE, FIXAÇÃO 
 1
 1
 586,10
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
CIRÚRGICA COM SÍNTESE, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR, 
ENXERTO ÓSSEO, HALO CRANIANO EVENTUAL
3.02.07.215
 RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO (NA FACE) - PÓS TRATAMENTO 
 0
 0
 76,30
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 -
DE TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL
3.02.08
 CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE ( 3.02.08-00-9 )
3.02.08.017
 ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA ARTICULAÇÃO 
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
TÊMPORO-MANDIBULAR
3.02.08.025
 OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU 
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
LATEROGNATISMO
3.02.08.033
 OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS
 1
 1
 412,70
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.02.08.041
 OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR
 1
 1
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.02.08.050
 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I
 1
 1
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.02.08.068
 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.02.08.076
 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRACRANIANA
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.02.08.084
 OSTEOTOMIA CRÂNIO-MAXILARES COMPLEXAS
 1
 1
 586,10
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
3.02.08.092
 REDUÇÃO SIMPLES DA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-
 1
 1
 173,40
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
MANDIBULAR COM FIXAÇÃO INTERMAXILAR
3.02.08.106
 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.02.08.114
 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MANDÍBULA COM PRÓTESE E OU 
 1
 1
 586,10
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
ENXERTO ÓSSEO
3.02.08.122
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANQUILOSE DA ARTICULAÇÃO 
 1
 1
 586,10
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
TÊMPORO MANDIBULAR
3.02.08.130
 TRANSLOCAÇÃO ETMÓIDO ORBITAL PARA TRATAMENTO DO 
 1
 1
 620,78
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 7
HIPERTELORISMO MIOCUTÂNEO ASSOCIADO A EXPANSOR DE TECIDO 
- POR LADO
3.02.09
 SEQUELAS DE TRAUMA DA FACE ( 3.02.09.00-5 )
3.02.09.013
 OSTEOPLASTIAS ETMÓIDOORBITAIS
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.02.09.021
 OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.02.09.030
 OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMÁTICO
 1
 1
 378,02
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.02.09.048
 OSTEOPLASTIAS DA ÓRBITA - OCULAR
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
10/9/2010
 Pág:
 11
 08:17
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.02.10
 FACE ( 3.02.10.00-3 )
3.02.10.011
 HEMIATROFIA FACIAL, CORREÇÃO COM ENXERTO DE GORDURA OU 
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 5
IMPLANTE
3.02.10.020
 CORREÇÃO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O 
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 4
AUXÍLIO DE EXPANSORES DE TECIDOS - POR ESTÁGIO - LESÕES EM 
FACE
3.02.10.038
 PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL 
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
(REGIÃO ORAL), SEM NEUROTIZAÇÃO
3.02.10.046
 PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL 
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
(REGIÃO ORBITAL), SEM NEUROTIZAÇÃO
3.02.10.054
 PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL 
 1
 1
 745,64
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 5
(REGIÃO ORAL) COM NEUROTIZAÇÃO
3.02.10.062
 PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL 
 1
 1
 745,64
 0,00
 6
 412,70
 -
 1
 S
 S
 5
(REGIÃO ORBITAL E ORAL) COM NEUROTIZAÇÃO
3.02.10.070
 RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA-ORBITAIS E 
 1
 1
 378,02
 0,00
 6
 412,70
 -
 1
 S
 S
 5
SUPRATROCLEARES - LESÕES EM FACE
3.02.10.089
 RECONSTRUÇÃO COM RETALHO AXIAL DA ARTÉRIA TEMPORAL 
 1
 1
 378,02
 0,00
 6
 412,70
 -
 1
 S
 S
 5
SUPERFICIAL
3.02.10.097
 RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS EM VY DE PEDÍCULO 
 1
 1
 378,02
 0,00
 6
 412,70
 -
 1
 S
 S
 5
SUBARTERIAL - LESÕES EM FACE
3.02.10.100
 RECONSTRUÇÃO COM ROTAÇÃO DO MÚSCULO TEMPORAL - LESÕES 
 1
 1
 454,32
 0,00
 6
 412,70
 -
 1
 S
 S
 5
EM FACE
3.02.10.127
 EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FÍSTULA - LESÕES EM FACE
 1
 1
 86,70
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 N
 S
 -
3.02.11
 MANDIBULA ( 3.02.11.00-0 )
3.02.11.018
 BIÓPSIA DE MANDÍBULA
 1
 1
 104,04
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.02.11.042
 HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO SEGMENTAR OU 
 1
 1
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
SECCIONAL DA MANDÍBULA
3.02.11.050
 MANDIBULECTOMIA TOTAL
 1
 1
 353,74
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 5
3.02.11.077
 MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITARIO E 
 1
 1
 353,74
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 5
RINOTOMIA LATERAL
3.02.12
 PESCOCO ( 3.02.12.00-6 )
3.02.12.030
 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL (ESPECIFICAR O LADO)
 1
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 3
 S
 S
 5
3.02.12.049
 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
3.02.12.057
 ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO (ESPECIFICAR O LADO)
 1
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 3
 S
 S
 3
3.02.12.065
 EXÉRESE DE CISTO BRANQUIAL
 1
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.02.12.073
 EXÉRESE DE CISTO TIREOGLOSSO
 1
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.02.12.081
 EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FÍSTULA CERVICAL
 1
 1
 242,77
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
3.02.12.090
 LINFADENECTOMIA PROFUNDA - PESCOÇO
 1
 1
 173,40
 0,00
 2
 86,70
 -
 2
 S
 S
 1
3.02.12.103
 LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL - PESCOÇO
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.02.12.111
 NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXÉRESE
 1
 1
 620,78
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.02.12.138
 RECONSTRUÇÃO DE ESÔFAGO CERVICAL
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.02.12.146
 RESSECÇÃO DE TUMOR DE CORPO CAROTÍDEO - PESCOÇO
 1
 1
 586,10
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
10/9/2010
 Pág:
 12
 08:17
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.02.12.154
 RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL - POR ESTÁGIO - TRATAMENTO 
 1
 1
 378,02
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
CIRÚRGICO
3.02.12.162
 RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL COM EMPREGO DE EXPANSORES 
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 4
DE TECIDO - POR ESTÁGIO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.02.12.170
 TORCICOLO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 378,02
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 4
3.02.12.197
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA COM RETALHO CUTÂNEO - 
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
LESÕES DE PESCOÇO
3.02.13
 TIREOIDE ( 3.02.13.00-2 )
3.02.13.010
 BIÓPSIA DE TIREÓIDE
 1
 1
 59,82
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.02.13.029
 BÓCIO MERGULHANTE: EXTIRPAÇÃO POR ACESSO CÉRVICO-
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
TORÁCICO
3.02.13.045
 TIREOIDECTOMIA PARCIAL
 1
 1
 294,79
 0,00
 4
 190,74
 -
 3
 S
 S
 4
3.02.13.053
 TIREOIDECTOMIA TOTAL
 1
 1
 378,02
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
3.02.14
 PARATIREOIDE(3.02.14.00-9)
3.02.14.017
 BIÓPSIA DE PARATIREÓIDE
 1
 1
 225,42
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.02.14.025
 PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
3.02.14.041
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO
 1
 1
 361,88
 0,00
 4
 190,74
 -
 3
 S
 S
 4
3.02.14.050
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO
 1
 1
 485,53
 0,00
 4
 190,74
 -
 3
 S
 S
 4
3.02.15
 CRANIO (3.02.15.00-5)
3.02.15.013
 CRANIOPLASTIA
 1
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.02.15.021
 CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
3.02.15.030
 CRANIOTOMIA PARA TUMORES ÓSSEOS
 1
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.02.15.056
 RETIRADA DE CRANIOPLASTIA
 1
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 1
3.02.15.072
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CRANIOSSINOSTOSE
 1
 1
 353,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.02.15.080
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FRATURA DO CRÂNIO - AFUNDAMENTO
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
3.02.15.099
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE DE CRÂNIO
 1
 1
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 3
3.03
 OLHOS - 3.03.00.00-2
3.03.01
 PALPEBRA ( 3.03.01.00-9 )
3.03.01.017
 ABSCESSO DE PÁLPEBRA - DRENAGEM
 0
 1
 27,74
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.03.01.025
 BIÓPSIA DE PÁLPEBRA
 0
 1
 27,74
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.03.01.033
 BLEFARORRAFIA
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.03.01.076
 COLOBOMA - COM PLÁSTICA - EXERESE
 2
 2
 225,42
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.03.01.084
 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ECTRÓPIO OU ENTRÓPIO
 2
 2
 225,42
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.03.01.092
 CORREÇÃO DE BOLSAS PALPEBRAIS - UNILATERAL
 2
 2
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 N
 S
 2
3.03.01.114
 EPICANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL
 2
 2
 190,74
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.03.01.122
 EPILAÇÃO - PÁLPEBRAS
 0
 1
 20,81
 0,00
 159,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.03.01.130
 EPILAÇÃO DE CÍLIOS (DIATERMO-COAGULAÇÃO)
 0
 1
 86,70
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 N
 S
 1
3.03.01.149
 FISSURA PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA
 2
 2
 225,42
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 N
 S
 2
3.03.01.157
 LAGOFTALMO - CORREÇÃO CIRÚRGICA
 2
 2
 190,74
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.03.01.165
 PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO PARCIAL (COM OU SEM RESSECÇÃO 
 2
 2
 190,74
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
DE TUMOR)
10/9/2010
 Pág:
 13
 08:17
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.03.01.173
 PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO TOTAL (COM OU SEM RESSECÇÃO DE 
 2
 2
 225,42
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
TUMOR) - POR ESTÁGIO
3.03.01.181
 PTOSE PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL
 2
 2
 225,42
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.03.01.190
 RESSECÇÃO DE TUMORES PALPEBRAIS
 1
 1
 114,45
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 2
3.03.01.211
 SIMBLÉFARO COM OU SEM ENXERTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA
 2
 2
 190,74
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.03.01.220
 SUPERCÍLIO - RECONSTRUÇÃO TOTAL
 2
 2
 225,42
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.03.01.238
 SUTURA DE PÁLPEBRA
 0
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.03.01.246
 TARSORRAFIA - PÁLPEBRA
 1
 1
 114,45
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 S
 S
 1
3.03.01.262
 TRIQUÍASE COM OU SEM ENXERTO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 S
 S
 1
LESÃO EM PÁPEBRA
3.03.01.270
 XANTELASMA PALPEBRAL - EXÉRESE - UNILATERAL
 2
 2
 114,45
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 2
3.03.02
 CAVIDADE ORBITARIA ( 3.03.02.00-5 )
3.03.02.021
 DESCOMPRESSÃO DE ÓRBITA OU NERVO ÓTICO - CAVIDADE 
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
ORBITÁRIA OCULAR
3.03.02.030
 EXENTERAÇÃO COM OSTEOTOMIA - CAVIDADE ORBITÁRIA OCULAR
 1
 1
 378,02
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 N
 S
 5
3.03.02.048
 EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA - CAVIDADE ORBITÁRIA OCULAR
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.03.02.064
 FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA - CAVIDADE ORBITÁRIA 
 1
 1
 378,02
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
OCULAR
3.03.02.072
 FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA E ENXERTO ÓSSEO - 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
CAVIDADE ORBITÁRIA OCULAR
3.03.02.102
 RECONSTITUIÇÃO DE PAREDES ORBITÁRIAS - CAVIDADE ORBITÁRIA 
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
OCULAR
3.03.02.110
 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE CAVIDADE ORBITAL - POR ESTÁGIO - 
 2
 2
 353,74
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 3
CAVIDADE ORBITÁRIA OCULAR
3.03.02.129
 RECONSTRUÇÃO TOTAL DA CAVIDADE ORBITAL - POR ESTÁGIO - 
 2
 2
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 4
CAVIDADE ORBITÁRIA OCULAR
3.03.02.137
 TUMOR DE ÓRBITA - EXÉRESE - CAVIDADE ORBITÁRIA OCULAR
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.03.03
 CONJUNTIVA ( 3.03.03.00-1 )
3.03.03.010
 AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL
 1
 1
 86,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.03.03.028
 BIÓPSIA DE CONJUNTIVA - OCULAR
 0
 1
 27,74
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.03.03.052
 PLÁSTICA DE CONJUNTIVA - OCULAR
 2
 2
 128,32
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
3.03.03.060
 PTERÍGIO - EXÉRESE
 0
 1
 86,70
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.03.03.079
 RECONSTITUIÇÃO DE FUNDO DE SACO - CONJUNTIVA OCULAR
 1
 1
 190,74
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.03.03.087
 SUTURA DE CONJUNTIVA - OCULAR
 1
 1
 59,82
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.03.03.095
 TRANSPLANTE DE LIMBO - CONJUNTIVA OCULAR
 1
 1
 294,79
 0,00
 5
 294,79
 -
 0
 N
 S
 4
3.03.03.109
 TUMOR DE CONJUNTIVA - EXÉRESE - CONJUNTIVA OCULAR
 1
 1
 86,70
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.03.04
 CORNEA ( 3.03.04.00-8 )
3.03.04.016
 CAUTERIZAÇÃO DE CÓRNEA
 1
 1
 27,74
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.03.04.024
 CERATECTOMIA SUPERFICIAL - MONOCULAR
 0
 1
 86,70
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 S
 S
 2
3.03.04.032
 CORPO ESTRANHO DA CÓRNEA - RETIRADA
 1
 1
 27,74
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 S
 S
 1
3.03.04.059
 RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL - CÓRNEA
 1
 1
 86,70
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
10/9/2010
 Pág:
 14
 08:17
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.03.04.067
 SUTURA DE CÓRNEA (COM OU SEM HÉRNIA DE ÍRIS)
 1
 1
 159,53
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.03.05
 CAMARA ANTERIOR ( 3.03.05.00-4 )
3.03.05.012
 PARACENTESE DA CÂMARA ANTERIOR - OCULAR
 1
 1
 59,82
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.03.05.039
 REMOÇÃO DE HIFEMA - CÂMARA ANTERIOR OCULAR
 1
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.03.05.047
 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CÂMARA ANTERIOR - OCULAR
 1
 1
 294,79
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.03.06
 CRISTALINO ( 3.03.06.00-0 )
3.03.06.019
 CAPSULOTOMIA YAG OU CIRÚRGICA
 0
 1
 138,72
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 S
 S
 2
3.03.06.027
 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICAÇÃO
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.03.06.035
 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM FACOEMULSIFICAÇÃO
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.03.06.043
 FACECTOMIA SEM IMPLANTE
 1
 1
 294,79
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.03.06.060
 IMPLANTE SECUNDÁRIO / EXPLANTE / FIXAÇÃO ESCLERAL OU IRIANA
 1
 1
 294,79
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.03.07
 CORPO VITREO ( 3.03.07.00-7 )
3.03.07.040
 IMPLANTE DE SILICONE INTRAVÍTREO
 1
 1
 138,72
 0,00
 7
 586,10
 -
 1
 S
 S
 7
3.03.07.074
 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO - CORPO VÍTREO
 1
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 5
3.03.07.112
 VITRECTOMIA ANTERIOR
 1
 1
 294,79
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.03.07.120
 VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 6
3.03.08
 ESCLERA ( 3.03.08.00-3 )
3.03.08.011
 BIÓPSIA DE ESCLERA
 0
 1
 59,82
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 S
 1
3.03.08.038
 SUTURA DE ESCLERA
 1
 1
 294,79
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.03.08.046
 EXERESE DE TUMOR DE ESCLERA
 1
 1
 294,79
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.03.09
 BULBO OCULAR ( 3.03.09.00-0 )
3.03.09.018
 ENUCLEAÇÃO OU EVISCERAÇÃO COM OU SEM IMPLANTE - BULBO 
 1
 1
 294,79
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
OCULAR
3.03.09.026
 INJEÇÃO RETROBULBAR - OCULAR
 1
 1
 27,74
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.03.09.034
 RECONSTITUIÇÃO DE GLOBO OCULAR COM LESÃO DE ESTRUTURAS 
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
INTRA-OCULARES
3.03.10
 IRIS E CORPO CILIAR ( 3.03.10.00-8 )
3.03.10.016
 BIÓPSIA DE ÍRIS E CORPO CILIAR
 1
 1
 114,45
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.03.10.032
 CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS
 1
 1
 319,06
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.03.10.040
 CIRURGIAS FISTULIZANTES COM IMPLANTES VALVULARES - IRIS E 
 1
 1
 353,74
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
CORPO CILCIAR
3.03.10.067
 FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER) - IRIS E CORPO CILIAR
 138,72
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 23.03.10.083
 IRIDECTOMIA (LASER OU CIRÚRGICA)
 1
 1
 138,72
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 2
3.03.10.091
 IRIDOCICLECTOMIA
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 0
 S
 S
 5
3.03.11
 MUSCULOS ( 3.03.11.00-4 )
3.03.11.012
 BIÓPSIA DE MÚSCULOS - OCULARES
 1
 1
 59,82
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 1
3.03.11.039
 ESTRABISMO CICLO VERTICAL/TRANSPOSIÇÃO - MONOCULAR - 
 1
 1
 319,06
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 2
TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.03.11.047
 ESTRABISMO HORIZONTAL - MONOCULAR - TRATAMENTO CIÚRGICO
 1
 1
 294,79
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 2
3.03.12
 RETINA ( 3.03.12.00-0 )
3.03.12.043
 FOTOCOAGULAÇÃO (LASER) - POR SESSÃO - MONOCULAR - 
 138,72
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 -
10/9/2010
 Pág:
 15
 08:17
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
LESÕES DE RETINA
3.03.12.086
 RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 6
3.03.12.094
 RETINOPEXIA PNEUMÁTICA
 1
 1
 225,42
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 S
 S
 2
3.03.12.108
 RETINOPEXIA PROFILÁTICA (CRIOPEXIA)
 1
 1
 114,45
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 2
3.03.13
 VIAS LACRIMAIS ( 3.03.13.00-7 )
3.03.13.023
 DACRIOCISTECTOMIA - UNILATERAL
 1
 1
 225,42
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.03.13.031
 DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBAÇÃO - UNILATERAL
 1
 1
 353,74
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.03.13.040
 FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS
 0
 1
 27,74
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.03.13.058
 RECONSTITUIÇÃO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO 
 1
 1
 225,42
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
MATERIAL
3.03.13.066
 SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM
 1
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.04
 ORELHA - 3.04.00.00-7
3.04.01
 PAVILHAO AURICULAR ( 3.04.01.00-3 )
3.04.01.011
 BIÓPSIA DE PAVILHÃO AURICULAR
 0
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.04.01.020
 EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL 
 1
 1
 679,74
 0,00
 7
 586,10
 -
 4
 N
 S
 5
ONCOLÓGICA PAVILHÃO AURICULAR (TEMPO FACIAL)
3.04.01.038
 EXÉRESE DE TUMOR COM FECHAMENTO PRIMÁRIO - LESÕES DE 
 1
 1
 86,70
 0,00
 2
 86,70
 -
 2
 S
 S
 2
PAVILHÃO AURICULAR
3.04.01.046
 OUTROS DEFEITOS CONGÊNITOS QUE NÃO A MICROTIA - PAVILHÃO 
 2
 2
 412,70
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 4
AURICULAR
3.04.01.054
 RECONSTRUÇÃO DE ORELHA - RETOQUES
 2
 2
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
3.04.01.062
 RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO PAVILHÃO 
 2
 2
 412,70
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 4
AURICULAR - POR ESTÁGIO
3.04.01.070
 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE ORELHA (ÚNICO ESTÁGIO)
 1
 1
 353,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
3.04.01.089
 RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAVILHÃO AURICULAR, INCLUINDO 
 1
 1
 485,53
 0,00
 7
 586,10
 -
 3
 S
 S
 7
PARTE DO OSSO TEMPORAL
3.04.01.100
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SINUS PRÉ-AURICULAR
 2
 2
 149,13
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.04.02
 ORELHA EXTERNA ( 3.04.02.00-0 )
3.04.02.034
 CISTO PRÉ-AURICULAR (COLOBOMA AURIS) - EXÉRESE-UNILATERAL
 1
 1
 86,70
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.04.02.050
 CORPOS ESTRANHOS, PÓLIPOS OU BIÓPSIA - EM HOSPITAL SOB 
 1
 1
 104,04
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
ANESTESIA GERAL - ORELHA EXTERNA
3.04.02.069
 ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - CORREÇÃO
 1
 1
 319,06
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.04.02.077
 FURÚNCULO - DRENAGEM (OUVIDO)
 0
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.04.02.085
 PERICONDRITE DE PAVILHÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM 
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
DESBRIDAMENTO - CONDUTO AUDITIVO
3.04.02.093
 TUMOR BENIGNO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - EXÉRESE
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.04.03
 ORELHA MEDIA ( 3.04.03.00-6 )
3.04.03.030
 ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA
 1
 1
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 3
3.04.03.049
 EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO PARCIAL DO NERVO FACIAL 
 1
 1
 485,53
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
INTRATEMPORAL
3.04.03.057
 FÍSTULA PERILINFÁTICA - FECHAMENTO CIRÚRGICO - EM ORELHA 
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
10/9/2010
 Pág:
 16
 08:17
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
MÉDIA
3.04.03.065
 GLOMUS JUGULAR - RESSECÇÃO
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.04.03.073
 GLOMUS TIMPÂNICUS - RESSECÇÃO
 1
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.04.03.081
 MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL MODIFICADA
 1
 1
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.04.03.090
 OUVIDO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 485,53
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.04.03.111
 TÍMPANO-MASTOIDECTOMIA
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.04.03.120
 TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUÇÃO DA CADEIA OSSICULAR
 1
 1
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.04.03.138
 TIMPANOPLASTIA TIPO I - MIRINGOPLASTIA - UNILATERAL
 1
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.04.03.146
 TIMPANOTOMIA EXPLORADORA - UNILATERAL
 1
 1
 104,04
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 2
3.04.03.154
 TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILAÇÃO - UNILATERAL
 1
 1
 128,32
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 1
3.04.04
 ORELHA INTERNA ( 3.04.04.00-2 )
3.04.04.010
 DOENÇA DE MENIERE - TRATAMENTO CIRÚRGICO - DESCOMPRESSÃO 
 1
 1
 527,15
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
DO SACO ENDOLINFÁTICO OU "SHUNT"
3.04.04.029
 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO 
 1
 1
 620,78
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
FORAMEM ESTILO-MASTÓIDEO AO GÂNGLIO GENICULADO
3.04.04.037
 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO 
 1
 1
 679,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
GÂNGLIO GENICULADO AO MEATO ACÚSTICO INTERNO
3.04.04.045
 ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL
 1
 1
 620,78
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.04.04.053
 EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO TOTAL DO NERVO FACIAL 
 1
 1
 679,74
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
(TRANSMASTÓIDEO, TRANSLABIRÍNTICO, FOSSA MÉDIA)
3.04.04.061
 IMPLANTE COCLEAR (EXCETO A PRÓTESE)
 1
 1
 620,78
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
3.04.04.088
 LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU ÓSSEA) - SEM AUDIÇÃO
 1
 1
 620,78
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.04.04.096
 NEURECTOMIA VESTIBULAR PARA FOSSA MÉDIA OU POSTERIOR
 1
 1
 620,78
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 N
 S
 4
3.04.04.100
 NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRÍNTICA - SEM AUDIÇÃO
 1
 1
 679,74
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.04.04.126
 RESSECÇÃO DO OSSO TEMPORAL
 1
 1
 679,74
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
3.04.04.134
 TUMOR DO NERVO ACÚSTICO - RESSECÇÃO VIA TRANSLABIRÍNTICA 
 1
 1
 679,74
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
OU FOSSA MÉDIA
3.05
 NARIZ E SEIOS PARANASAIS - 3.05.00.00-1
3.05.01
 NARIZ ( 3.05.01.00-8 )
3.05.01.016
 ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM
 0
 1
 76,30
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 1
3.05.01.040
 ALONGAMENTO DE COLUMELA2
 2
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.05.01.059
 BIÓPSIA DE NARIZ
 0
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.05.01.067
 CORNETO INFERIOR - CAUTERIZAÇÃO LINEAR - UNILATERAL
 0
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 -
3.05.01.075
 CORNETO INFERIOR - INFILTRAÇÃO MEDICAMENTOSA (UNILATERAL)
 1
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 -
3.05.01.091
 CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL / 
 1
 1
 86,70
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
HOSPITAL - NARIZ
3.05.01.113
 EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER TÉCNICA)
 0
 0
 36,41
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 N
 N
 1
3.05.01.121
 EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DA ARTÉRIA ESFENOPALATINA COM 
 1
 1
 378,02
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
MICROSCOPIA - UNILATERAL
3.05.01.130
 EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS COM 
 378,02
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
MICROSCOPIA - UNILATERAL
10/9/2010
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 17
 08:17
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.05.01.148
 EPISTAXE - LIGADURA DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS - ACESSO 
 1
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
TRANSORBITÁRIO - UNILATERAL
3.05.01.156
 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR
 128,32
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 -
3.05.01.164
 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR
 0
 0
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 -
3.05.01.229
 FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO CIRÚRGICA E GESSO
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 S
 S
 2
3.05.01.237
 FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO INCRUENTA E GESSO
 1
 1
 138,72
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 6
3.05.01.245
 IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA INTRANASAL
 1
 1
 378,02
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.05.01.253
 IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA TRANSPALATINA
 1
 1
 378,02
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.05.01.261
 OZENA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 319,06
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.05.01.270
 PERFURAÇÃO DO SEPTO NASAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA
 1
 1
 378,02
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
3.05.01.288
 POLIPECTOMIA - UNILATERAL - LESÕES EM NARIZ
 1
 1
 36,41
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 1
3.05.01.296
 RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO NARIZ - POR ESTÁGIO
 2
 2
 412,70
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.05.01.300
 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE NARIZ - POR ESTÁGIO
 2
 2
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.05.01.342
 RINOPLASTIA REPARADORA
 2
 2
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.05.01.350
 RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL
 2
 2
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.05.01.369
 SEPTOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA SEM VÍDEO)
 2
 2
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
3.05.01.377
 SINÉQUIA NASAL - RESSECÇÃO UNILATERAL - QUALQUER TÉCNICA
 1
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.05.01.385
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ATRESIA NARINÁRIA
 2
 2
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.05.01.393
 TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE NASAL CONGENITA
 1
 1
 378,02
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.05.01.407
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO RINOFIMA
 2
 2
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.05.01.415
 TRATAMENTO CIRÚRGICO REPARADOR DO NARIZ EM SELA
 2
 2
 412,70
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 4
3.05.01.431
 TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR RINOTOMIA LATERAL
 1
 1
 225,42
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.05.01.440
 TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR VIA TRANSNASAL
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 S
 S
 1
3.05.01.458
 TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA - UNILATERAL
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.05.01.474
 CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL / 
 1
 1
 120,00
 388,70
 2
 80,99
 -
 0
 S
 S
 1
HOSPITAL (Nariz) POR VIDEOENDOSCOPIA
3.05.01.482
 EPISTAXE - CAUTERIZACAO DA ARTERIA ESFENOPALATINA COM 
 1
 1
 608,00
 442,75
 4
 161,98
 -
 1
 S
 S
 3
MICROSCOPIA - UNILATERAL POR VIDEOENDOSCOPIA
3.05.01.490
 IMPERFURACAO COANAL - CORRECAO CIRURGICA INTRANASAL POR 
 1
 1
 527,14
 353,80
 5
 242,96
 -
 1
 S
 S
 2
VIDEOENDOSCOPIA
3.05.01.504
 OZENA - TRATAMENTO CIRURGICO POR VIDEOENDOSCOPIA
 1
 1
 454,31
 310,61
 3
 119,86
 -
 1
 S
 S
 2
3.05.01.512
 PERFURACAO DO SEPTO NASAL - CORRECAO CIRURGICA POR 
 1
 1
 527,14
 353,80
 4
 161,98
 -
 1
 S
 S
 2
VIDEOENDOSCOPIA
3.05.01.520
 RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL POR VIDEOENDOSCOPIA
 2
 2
 679,73
 353,80
 6
 356,35
 -
 1
 S
 S
 5
3.05.01.539
 SEPTOPLASTIA CARTILAGINOSA (QUALQUER TECNICA) POR 
 2
 2
 378,01
 310,50
 5
 242,96
 -
 1
 S
 S
 2
VIDEOENDOSCOPIA
3.05.02
 SEIOS PARANASAIS ( 3.05.02.00-4 )
3.05.02.012
 ANGIOFIBROMA - RESSECÇÃO TRANSMAXILAR E/OU 
 1
 1
 454,32
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 5
TRANSPALATINA - LESÃO EM SEIOS PARANASAIS
3.05.02.020
 ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL
 1
 1
 173,40
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
3.05.02.039
 ARTÉRIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANSMAXILAR
 1
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
10/9/2010
 Pág:
 18
 08:17
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.05.02.047
 CISTO NASO-ALVEOLAR E GLOBULAR - EXÉRESE - LESÃO EM SEIOS 
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
PARANASAIS
3.05.02.063
 DESCOMPRESSÃO TRANSETMOIDAL DO CANAL ÓPTICO
 1
 1
 485,53
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.05.02.071
 ETMOIDECTOMIA EXTERNA
 1
 1
 319,06
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.05.02.080
 ETMOIDECTOMIA INTRANASAL
 1
 1
 319,06
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
3.05.02.110
 FÍSTULA ORO-ANTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 332,93
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.05.02.128
 FÍSTULA ORONASAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 332,93
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
3.05.02.136
 MAXILECTOMIA INCLUINDO EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
3.05.02.144
 MAXILECTOMIA PARCIAL
 1
 1
 332,93
 0,00
 3
 128,32
 -
 3
 S
 S
 3
3.05.02.160
 PÓLIPO ANTRO-COANAL DE KILLIAM - EXÉRESE
 1
 1
 173,40
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.05.02.179
 PUNÇÃO MAXILAR TRANSMEÁTICA OU VIA FOSSA CANINA
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.05.02.187
 RESSECÇÃO DE TUMOR BENIGNO - LESÃO EM SEIOS PARANASAIS
 1
 1
 294,79
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 N
 S
 2
3.05.02.209
 SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL
 1
 1
 332,93
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 N
 S
 3
3.05.02.217
 SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO OSTEOPLÁSTICO OU VIA 
 1
 1
 332,93
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
CORONAL
3.05.02.225
 SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL POR VIA EXTERNA
 1
 1
 332,93
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.05.02.233
 SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ORAL (CALDWELL-LUC)
 1
 1
 294,79
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.05.02.241
 SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR (ERMIRO DE LIMA)
 1
 1
 319,06
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.05.02.250
 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL
 1
 1
 319,06
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.05.02.268
 SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL
 1
 1
 319,060,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.05.02.276
 SINUSOTOMIA FRONTAL VIA EXTERNA
 1
 1
 332,93
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.05.02.292
 ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA
 1
 1
 225,42
 310,61
 4
 161,98
 -
 1
 S
 S
 1
3.05.02.306
 ARTERIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANSMAXILAR - POR 
 1
 1
 527,14
 353,80
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
VIDEOENDOSCOPIA
3.05.02.314
 ETMOIDECTOMIA INTRANASAL - POR VIDEOENDOSCOPIA
 1
 1
 404,89
 310,61
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 1
3.05.02.322
 SINUSECTOMIA (MAXILAR, ETMOIDAL OU ESFENOIDAL) ENDOSCOPIA 
 1
 1
 412,69
 310,50
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 3
OU POR MICROSCOPIA, VIA ENDONASAL - POR VIDEOENDOSCOPIA
3.05.02.349
 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL POR VIDEOENDOSCOPIA
 1
 1
 412,69
 310,61
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
3.05.02.357
 SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA
 1
 1
 412,69
 356,56
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
3.06
 PAREDE TORACICA - 3.06.00.00-6
3.06.01
 PAREDE TORACICA ( 3.06.01.00-2 )
3.06.01.010
 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DA PAREDE TORÁCICA
 1
 1
 586,10
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.06.01.029
 COSTECTOMIA
 1
 1
 332,93
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.06.01.037
 ESTERNECTOMIA SUBTOTAL
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 5
3.06.01.045
 ESTERNECTOMIA TOTAL
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.06.01.053
 FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.06.01.096
 RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA (COM OU SEM PRÓTESE)
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 6
3.06.01.100
 RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA COM RETALHOS CUTÂNEOS
 2
 2
 485,53
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.06.01.118
 RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA COM RETALHOS 
 2
 2
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
MUSCULARES OU MIOCUTÂNEOS
3.06.01.126
 RECONSTRUÇÃO DA REGIÃO ESTERNAL COM RETALHOS 
 2
 2
 485,53
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 4
10/9/2010
 Pág:
 19
 08:17
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
MUSCULARES BILATERAIS
3.06.01.150
 TORACECTOMIA
 1
 1
 485,53
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
3.06.01.169
 TORACOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA)
 1
 1
 586,10
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.06.01.177
 TORACOTOMIA COM BIÓPSIA
 1
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.06.01.185
 TORACOTOMIA EXPLORADORA (EXCLUÍDOS OS PROCEDIMENTOS 
 1
 1
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
INTRATORÁCICOS)
3.06.01.193
 TORACOTOMIA PARA PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS SOBRE A 
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
COLUNA VERTEBRAL
3.06.01.223
 BIOPSIA CIRURGICA DE COSTELA OU ESTERNO
 1
 1
 76,30
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
3.06.01.240
 FRATURA LUXACAO DE ESTERNO OU COSTELA - TRATAMENTO 
 1
 1
 332,93
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
CIRURGICO
3.06.01.258
 OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CIRURGICO
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.06.01.266
 PUNCAO BIOPSIA DE COSTELA OU ESTERNO
 0
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 N
 1
3.06.01.290
 RESSUTURA DE PAREDE TORACICA
 2
 2
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.06.02
 MAMAS ( 3.06.02.00-9 )
3.06.02.017
 BIÓPSIA INCISIONAL DE MAMA
 1
 1
 76,30
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
3.06.02.025
 COLETA DE FLUXO PAPILAR DE MAMA
 1
 1
 6,94
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 S
 3
3.06.02.033
 CORRECAO CIRURGICA DA ASSIMETRIA MAMARIA
 2
 2
 319,06
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.06.02.041
 CORREÇÃO DE INVERSÃO PAPILAR - UNILATERAL - EM MAMA
 2
 2
 76,30
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
3.06.02.050
 DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA
 1
 1
 59,82
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
3.06.02.076
 EXÉRESE DE LESÃO DA MAMA POR MARCAÇÃO ESTEREOTÁXICA OU 
 1
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
ROLL
3.06.02.084
 EXÉRESE DE MAMA SUPRA-NUMERÁRIA - UNILATERAL
 1
 1
 138,72
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
3.06.02.092
 EXÉRESE DE NÓDULO - EM MAMA
 1
 1
 86,70
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
3.06.02.106
 FISTULECTOMIA DE MAMA
 2
 2
 138,72
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.06.02.114
 GINECOMASTIA - UNILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA
 2
 2
 242,77
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.06.02.130
 LINFADENECTOMIA AXILAR
 2
 2
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 5
3.06.02.149
 MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL MODIFICADA
 2
 2
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.06.02.157
 MASTECTOMIA SIMPLES
 2
 2
 319,06
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.06.02.173
 MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS RECONSTRUÇÃO DA 
 2
 2
 319,06
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
CONTRALATERAL
3.06.02.181
 PUNÇÃO OU BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE AGULHA FINA - POR NÓDULO 
 1
 1
 59,82
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 1
(MÁXIMO DE 3 NÓDULOS POR MAMA) - EM MAMAS
3.06.02.190
 QUADRANTECTOMIA E LINFADENECTOMIA AXILAR - EM MAMA
 2
 2
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.06.02.203
 QUADRANTECTOMIA - RESSECÇÃO SEGMENTAR - EM MAMA
 1
 1
 225,42
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 1
3.06.02.211
 RECONSTRUÇÃO DA PLACA ARÉOLO MAMILAR - UNILATERAL
 2
 2
 138,72
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.06.02.238
 RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHO MUSCULAR OU 
 2
 2
 485,53
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 5
MIOCUTÂNEO - UNILATERAL
3.06.02.262
 RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE E/OU EXPANSOR
 2
 2
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.06.02.289
 RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA / TORÁCICA LATERAL - EM 
 1
 1
 208,08
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 N
 S
 2
MAMA
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 20
 08:18
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.06.02.300
 RESSECÇÃO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA - UNILATERAL
 2
 2
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.06.02.319
 RETIRADA DA VÁLVULA APÓS COLOCAÇÃO DE EXPANSOR 
 128,32
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
PERMANENTE - EM MAMA
3.07
 SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES - 3.07.00.00-0
3.07.01
 TRANSPLANTES CUTANEOS (COM MICROANASTOMOSES 
VASCULARES) (3.07.01.00-7 )
3.07.01.015
 ABDOMINAL OU HIPOGÁSTRICO - TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM 
 1
 1
 1.019,61
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.01.023
 ANTEBRAÇO - TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM 
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.01.031
 AXILAR - TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES 
 1
 1
 1.019,61
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
VASCULARES)
3.07.01.040
 COURO CABELUDO - TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM 
 1
 1
 1.019,61
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.01.058
 DELTOPEITORAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM 
 1
 1
 1.019,61
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.01.066
 DIGITAIS (DA FACE VOLAR E LÁTERO-CUBITAL DOS DEDOS MÉDIO E 
 1
 1
 1.019,61
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
ANULAR DA MÃO) -TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM 
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.01.074
 DIGITAL DO HALLUX - TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM 
 1
 1
 832,34
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.01.082
 DORSAL DO PÉ - TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM 
 1
 1
 1.019,61
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.01.090
 ESCAPULAR - TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM 
 1
 1
 1.019,61
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.01.104
 FEMORAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES 
 1
 1
 832,34
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
VASCULARES)
3.07.01.112
 FOSSA POPLÍTEA - TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM 
 1
 1
 832,34
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.01.120
 INGUINO-CURAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM 
 1
 1
 1.019,61
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.01.139
 INTERCOSTAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM 
 1
 1
 832,34
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.01.147
 INTERDIGITAL DA 1A COMISSURA DOS DEDOS DO PÉ - 
 1
 1
 832,34
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES 
VASCULARES)
3.07.01.155
 OUTROS TRANSPLANTES CUTÂNEOS - (COM MICROANASTOMOSES 
 1
 1
 832,34
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
VASCULARES)
3.07.01.163
 PARAESCAPULAR - TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM 
 1
 1
 832,34
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.01.171
 RETROAURICULAR - TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM 
 1
 1
 1.019,61
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
10/9/2010
 Pág:
 21
 08:18
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.07.01.180
 TEMPORAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM 
 1
 1
 1.019,61
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.01.198
 TRANSPLANTE CUTÂNEO COM MICROANASTOMOSE
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
3.07.01.201
 TRANSPLANTE CUTÂNEO SEM MICROANASTOMOSE, ILHA 
 1
 1
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
NEUROVASCULAR - TRANSPLANTE MÚSCULO CUTÂNEO
3.07.01.210
 TRANSPLANTE MIOCUTÂNEO COM MICROANASTOMOSE
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
3.07.02
 TRANSPLANTES MUSCULOS-CUTANEOS ( COM 
MICROANASTOMOSES VASCULARES ) (3.07.02.00-3 )
3.07.02.011
 GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI) - TRANSPLANTES MÚSCULOS 
 1
 1
 1.019,61
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.02.020
 GRANDE GLÚTEO (GLUTEUS MAXIMUS) - TRANSPLANTES MÚSCULOS 
 1
 1
 832,34
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.02.038
 OUTROS TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS - COM 
 1
 1
 832,34
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
MICRONASTOMOSES VASCULARES
3.07.02.046
 RETO ABDOMINAL (RECTUS ABDOMINIS) - TRANSPLANTES 
 1
 1
 1.019,61
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
MÚSCULOS CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.02.054
 RETO INTERNO (GRACILIS) - TRANSPLANTES MÚSCULOS CUTÂNEOS 
 1
 1
 1.019,61
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.02.062
 SERRATO MAIOR (SERRATUS) - TRANSPLANTES MÚSCULOS 
 1
 1
 1.019,61
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.02.070
 TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA) - TRANSPLANTES 
 1
 1
 1.019,61
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
MÚSCULOS CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.02.089
 TRAPÉZIO (TRAPEZIUS) - TRANSPLANTES MÚSCULOS CUTÂNEOS 
 1
 1
 832,34
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.03
 TRANSPLANTES MUSCULARES ( COM MICROANASTOMOSES 
VASCULARES ) (3.07.03.00-0 )
3.07.03.018
 BÍCEPS FEMORAL (BICEPS FEMORIS) - TRANSPLANTES MUSCULARES 
 1
 1
 832,34
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.03.026
 EXTENSOR COMUM DOS DEDOS (EXTENSOR DIGITORUM LONGUS) - 
 1
 1
 485,53
 0,00
 6
 412,70
 -
 1
 S
 S
 6
TRANSPLANTES MUSCULARES (COM MICROANASTOMOSES 
VASCULARES)
3.07.03.034
 EXTENSOR PRÓPRIO DO DEDO GORDO (EXTENSOR HALLUCIS 
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
LONGUS) - TRANSPLANTES MUSCULARES (COM 
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.03.042
 FLEXOR CURTO PLANTAR (FLEXOR DIGITORUM BREVIS) - 
 1
 1
 773,38
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
TRANSPLANTES MUSCULARES (COM MICROANASTOMOSES 
VASCULARES)
3.07.03.050
 GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI) - TRANSPLANTES 
 1
 1
 832,34
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
MUSCULARES (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.03.069
 GRANDE PEITORAL (PECTORALIS MAJOR) - TRANSPLANTES 
 1
 1
 832,34
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
MUSCULARES (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.03.077
 MÚSCULO PÉDIO (EXTENSOR DIGITORUM BREVIS) - TRANSPLANTES 
 1
 1
 832,34
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
10/9/2010
 Pág:
 22
 08:18
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
MUSCULARES (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.03.085
 OS MÚSCULOS LATISSIMUS DORSI,GRACILIS,RECTUS 
 0
 0
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 -
FEMORIS,TENSOR FASCIA LATA,FLEXOR DIGITORUM BREVIS, 
QUANDO TRANSPLANTADOS COM SUA INERVAÇÃO E PRATICADA A 
MICRONEURORRAFIA COM FINALIDADE DE RESTAURAR FUNÇÃO E 
SENSIBILIDADE, SERÃO CONSIDERADOS RETALHOS NE
3.07.03.093
 OUTROS TRANSPLANTES MUSCULARES - COM 
 1
 1
 832,34
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
MICROANASTOMOSES VASCULARES
3.07.03.107
 PRIMEIRO RADIAL EXTERNO (EXTENSOR CARPI RADIALIS LONGUS) - 
 1
 1
 832,34
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
TRANSPLANTES MUSCULARES (COM MICROANASTOMOSES 
VASCULARES)
3.07.03.115
 RETO ANTERIOR (RECTUS FEMORIS) - TRANSPLANTES MUSCULARES 
 1
 1
 1.019,61
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.03.123
 RETO INTERNO (GRACILIS) - TRANSPLANTES MUSCULARES (COM 
 1
 1
 1.019,61
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.03.131
 SARTÓRIO (SARTORIUS) - TRANSPLANTES MUSCULARES (COM 
 1
 1
 1.019,61
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.03.140
 SEMIMEMBRANOSO (SEMIMEMBRANOSUS) - TRANSPLANTES 
 1
 1
 1.019,61
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
MUSCULARES (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.03.158
 SEMITENDINOSO (SEMITENDINOSUS) - TRANSPLANTES MUSCULARES 
 1
 1
 1.019,61
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.03.166
 SERRATO MAIOR (SERRATUS) - TRANSPLANTES MUSCULARES (COM 
 1
 1
 1.019,61
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.03.174
 SUPINADOR LONGO (BRACHIORADIALIS) - TRANSPLANTES 
 1
 1
 832,34
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
MUSCULARES (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.03.182
 TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA) - TRANSPLANTES 
 1
 1
 1.019,61
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
MUSCULARES (COMMICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.04
 TRANSPLANTES OSSEOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES 
OSTEOMUSCULO-CUTANEOS VASCULARIZADOS ( COM 
MICROANASTOMOSES VASCULARES ) ( 3.07.04.00-6 )
3.07.04.014
 COSTELA - TRANSPLANTES ÓSSEOS VASCULARIZADOS E 
 1
 1
 1.019,61
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS VASCULARIZADOS 
(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.04.022
 ILÍACO - TRANSPLANTES ÓSSEOS VASCULARIZADOS E 
 1
 1
 1.019,61
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS VASCULARIZADOS 
(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.04.030
 OSTEOCUTÂNEO DE ILÍACO - TRANSPLANTES ÓSSEOS 
 1
 1
 1.019,61
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS 
VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.04.049
 OSTEOCUTÂNEOS DE COSTELA - TRANSPLANTES ÓSSEOS 
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS 
VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
10/9/2010
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 23
 08:18
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.07.04.057
 OSTEOMUSCULOCUTÂNEO DE COSTELA - TRANSPLANTES ÓSSEOS 
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS 
VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.04.065
 OUTROS TRANSPLANTES ÓSSEOS E OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS - 
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
COM MICROANASTOMOSES VASCULARES
3.07.04.073
 PERÔNIO OU FÍBULA - TRANSPLANTES ÓSSEOS VASCULARIZADOS 
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS VASCULARIZADOS 
(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.04.081
 TRANSPLANTE OSSEO VASCULARIZADO (MICROANASTOMOSE)
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 6
 412,70
 -
 1
 S
 S
 6
3.07.05
 MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUCOES DE CABECA E 
PESCOCO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTANCIA E NA 
ABLACAO DE TUMORES AO NIVEL DOS MEMBROS ( COM 
MICROANASTOMOSES VASCULARES ) ( 3.07.05.00-2 )
3.07.05.010
 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS MUSCULARES 
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 7
 586,10
 -
 2
 S
 S
 7
COMBINADOS, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR 
UM ÚNICO PEDÍCULO - GRANDES RECONSTRUÇÕES DE CABEÇA E 
PESCOÇO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTÂNCIA E NA ABLAÇÃO 
DE TUMORES AO NÍVEL DOS MEMBROS (COM MIC
3.07.05.029
 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS CUTÂNEOS COMBINADOS, 
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 7
 586,10
 -
 2
 S
 S
 7
ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM ÚNICO 
PEDÍCULO VASCULAR - GRANDES RECONSTRUÇÕES DE CABEÇA E 
PESCOÇO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTÂNCIA E NA ABLAÇÃO 
DE TUMORES AO NÍVEL DOS MEMBROS (
3.07.05.037
 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTÂNEO COMBINADO 
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 7
 586,10
 -
 2
 S
 S
 7
A UM MUSCULAR, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS 
POR UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR - GRANDES RECONSTRUÇÕES 
DE CABEÇA E PESCOÇO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTÂNCIA E 
NA ABLAÇÃO DE TUMORES AO NÍV
3.07.05.045
 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTÂNEO COMBINADO 
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 7
 586,10
 -
 2
 S
 S
 7
A RETALHO OSTEOMUSCULAR, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SÍ, 
LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR - GRANDES 
RECONSTRUÇÕES DE CABEÇA E PESCOÇO, NAS EXTENSAS PERDAS 
DE SUBSTÂNCIA E NA ABLAÇÃO DE TUMO
3.07.05.053
 AUTOTRANSPLANTE DE EPIPLON - GRANDES RECONSTRUÇÕES DE 
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 7
 586,10
 -
 2
 S
 S
 7
CABEÇA E PESCOÇO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTÂNCIA E NA 
ABLAÇÃO DE TUMORES AO NÍVEL DOS MEMBROS (COM 
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.05.061
 AUTOTRANSPLANTE DE OUTROS RETALHOS, ISOLADOS ENTRE SI, E 
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 7
 586,10
 -
 2
 S
 S
 7
ASSOCIADOS MEDIANTE UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR COMUNS 
AOS RETALHOS - GRANDES RECONSTRUÇÕES DE CABEÇA E 
PESCOÇO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTÂNCIA E NA ABLAÇÃO 
DE TUMORES AO NÍVEL DOS MEMBROS (C
3.07.05.070
 AUTOTRANSPLANTE DE TRÊS RETALHOS, UM CUTÂNEO SEPARADO, 
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 7
 586,10
 -
 2
 S
 S
 7
10/9/2010
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RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
COMBINADO A OUTROS DOIS RETALHOS MUSCULARES ISOLADOS E 
ASSOCIADOS, LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR - 
GRANDES RECONSTRUÇÕES DE CABEÇA E PESCOÇO, NAS 
EXTENSAS PERDAS DE SUBSTÂNCIA E NA ABLAÇ
3.07.05.100
 REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO SUPERIOR, COM 
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 7
 586,10
 -
 2
 S
 S
 7
RESSECÇÃO SEGMENTAR - GRANDES RECONSTRUÇÕES DE CABEÇA 
E PESCOÇO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTÂNCIA E NA 
ABLAÇÃO DE TUMORES AO NÍVEL DOS MEMBROS (COM 
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.06
 REIMPLANTES E REVASCULARIZACAO DOS MEMBROS ( 
3.07.06.00-9 )
3.07.06.017
 REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NÍVEL MÉDIO PROXIMAL DA 
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
PERNA ATÉ A COXA - COM REVASCULARIZAÇÃO
3.07.06.025
 REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO PÉ ATÉ O TERÇO MÉDIO DA 
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
PERNA - COM REVASCULARIZAÇÃO
3.07.06.033
 REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR, DO NÍVEL MÉDIO DO 
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
ANTEBRAÇO ATÉ O OMBRO - COM REVASCULARIZAÇÃO
3.07.07
 TRANSPLANTE DE DEDOS DO PE PARA A MAO ( 3.07.07.00-0 )
3.07.07.013
 TRANSPLANTE ARTICULAR DE METATARSOFALÂNGICA PARA A MÃO
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
3.07.07.021
 TRANSPLANTE DE 2º PODODÁCTILO PARA MÃO
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
3.07.07.030
 TRANSPLANTE DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
3.07.07.048
 TRANSPLANTE DO 2º PODODÁCTILO PARA O POLEGAR
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
3.07.07.056
 TRANSPLANTE DO HALLUX PARA POLEGAR
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
3.07.07.064
 TRANSPLANTE DE DOIS PODODÁCTILOS PARA A MÃO
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
3.07.09
 TRACAO ( 3.07.09.00-8 )
3.07.09.016
 INSTALAÇÃO DE HALO CRANIANO
 1
 1
 59,82
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 -
3.07.09.024
 TRAÇÃO CUTÂNEA - ORTOPÉDICA
 1
 1
 13,87
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 -
3.07.09.032
 TRAÇÃO TRANSESQUELÉTICA (POR MEMBRO) - ORTOPÉDICA
 1
 1
 27,74
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.07.10
 RETIRADA DE MATERIAL DE SINTESE ( 3.07.10.00-6 )
3.07.10.014
 FIOS OU PINOS METÁLICOS TRANSÓSSEOS - RETIRADA DE 
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
MATERIAL DE SÍNTESE ORTOPÉDICA
3.07.10.022
 FIOS, PINOS, PARAFUSOS OU HASTES METÁLICAS INTRA-ÓSSEAS - 
 1
 1
 76,30
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE ORTOPÉDICA
3.07.10.030
 PLACAS - RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE ORTOPÉDICA
 1
 1
 86,70
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.10.049
 PRÓTESES DE SUBSTITUIÇÃO DE PEQUENAS ARTICULAÇÕES - 
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE ORTOPÉDICA
3.07.11
 IMOBILIZACOESPROVISORIAS - TALAS GESSADAS ( 3.07.11.00-2 )
3.07.11.010
 IMOBILIZAÇÕES NÃO-GESSADAS (QUALQUER SEGMENTO)
 0
 0
 6,94
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 N
 9
3.07.11.029
 MEMBRO INFERIOR - IMOBILIZAÇÃO PROVISÓRIA
 0
 0
 13,87
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 N
 9
3.07.11.037
 MEMBRO SUPERIOR - IMOBILIZAÇÃO PROVISÓRIA
 0
 0
 6,94
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 N
 9
10/9/2010
 Pág:
 25
 08:18
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.07.12
 APARELHOS GESSADOS ( 3.07.12.00-9 )
3.07.12.017
 ÁXILO-PALMAR OU PENDENTE - APARELHO GESSADO
 0
 0
 13,87
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 9
3.07.12.025
 BOTA COM OU SEM SALTO - APARELHO GESSADO
 0
 0
 13,87
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 N
 9
3.07.12.033
 COLAR - APARELHO GESSADO
 0
 0
 13,87
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 N
 9
3.07.12.041
 COLETE - APARELHO GESSADO
 0
 0
 20,81
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 9
3.07.12.050
 CRURO-PODÁLICO - APARELHO GESSADO
 0
 0
 20,81
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 9
3.07.12.068
 DUPLA ABDUÇÃO OU DUCROQUET - APARELHO GESSADO
 0
 0
 20,81
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 9
3.07.12.076
 HALO-GESSO - APARELHO GESSADO
 0
 0
 104,04
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 9
3.07.12.084
 INGUINO-MALEOLAR - APARELHO GESSADO
 0
 0
 20,81
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 9
3.07.12.092
 LUVA - APARELHO GESSADO
 0
 0
 13,87
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 N
 9
3.07.12.106
 MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE - APARELHO GESSADO
 0
 0
 43,35
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 N
 N
 9
3.07.12.114
 PELVIPODÁLICO - APARELHO GESSADO
 0
 0
 43,35
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 N
 N
 9
3.07.12.122
 SPICA-GESSADA - APARELHO GESSADO
 0
 0
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 9
3.07.12.130
 TIPO VELPEAU - APARELHO GESSADO
 0
 0
 20,81
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 N
 9
3.07.12.149
 TÓRACO-BRAQUIAL - APARELHO GESSADO
 0
 0
 43,35
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 9
3.07.13
 OUTROS PROCEDIMENTOS / PUNCOES ( 3.07.13.00-5 )
3.07.13.030
 BIÓPSIAS PERCUTÂNEA SINOVIAL OU DE TECIDOS MOLES
 0
 1
 36,41
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 1
3.07.13.048
 ENXERTOS EM OUTRAS PSEUDARTROSES
 1
 1
 294,79
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.07.13.064
 MANIPULAÇÃO ARTICULAR SOB ANESTESIA GERAL
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.07.13.072
 RETIRADA DE ENXERTO ÓSSEO
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.13.153
 ARTROSCOPIA PARA DIAGNOSTICO COM OU SEM BIOPSIA SINOVIAL
 1
 1
 159,53
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.14
 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO ( 3.07.14.00-1 )
3.07.14.010
 CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 86,70
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.14.028
 CORPO ESTRANHO INTRA-ÓSSEO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 86,70
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.14.036
 CORPO ESTRANHO INTRAMUSCULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 86,70
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.15
 COLUNA VERTEBRAL ( 3.07.15.00-8 )
3.07.15.016
 ARTRODESE DA COLUNA C/ INSTRUMENTAÇÃO POR SEGMENTO
 1
 1
 527,15
 0,00
 7
 586,10
 -
 2
 N
 S
 5
3.07.15.024
 ARTRODESE DE COLUNA VIA ANTERIOR OU PÓSTERO LATERAL - 
 1
 1
 527,15
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 5
TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.07.15.032
 BIÓPSIA DA COLUNA
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.15.040
 BIÓPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA
 1
 1
 76,30
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.15.067
 CORDOTOMIA - MIELOTOMIA
 1
 1
 527,15
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 4
3.07.15.075
 COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 332,93
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 4
3.07.15.083
 DERIVAÇÃO LOMBAR EXTERNA
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 5
3.07.15.091
 DESCOMPRESSÃO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.07.15.105
 DORSO CURVO / ESCOLIOSE / GIBA COSTAL - TRATAMENTO 
 1
 1
 620,78
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
CIRÚRGICO
3.07.15.113
 ESPONDILOLISTESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.07.15.130
 FRATURA DO CÓCCIX - REDUÇÃO INCRUENTA
 1
 1
 59,82
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 9
3.07.15.148
 FRATURA DO CÓCCIX - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 294,79
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 N
 S
 -
3.07.15.156
 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE COLUNA VERTEBRAL - REDUÇÃO 
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
10/9/2010
 Pág:
 26
 08:18
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
INCRUENTA
3.07.15.164
 FRATURAS OU FRATURA-LUXAÇÃO DE COLUNA - TRATAMENTO 
 1
 1
 353,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
CIRÚRGICO
3.07.15.172
 HEMIVÉRTEBRA - RESSECÇÃO VIA ANTERIOR OU POSTERIOR - 
 1
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.07.15.180
 HÉRNIA DE DISCO TÓRACO-LOMBAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.07.15.199
 LAMINECTOMIA POR SEGMENTO (ARACNOIDITE, ABSCESSO 
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
EPIDURAL)
3.07.15.210
 OSTEOMIELITE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.07.15.229
 OSTEOTOMIA DE COLUNA VERTEBRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 353,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.07.15.237
 OUTRAS AFECÇÕES DA COLUNA - TRATAMENTO INCRUENTO
 0
 1
 76,30
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 9
3.07.15.245
 PSEUDARTROSE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 454,32
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 4
3.07.15.253
 PUNÇÃO LIQUÓRICA
 1
 1
 36,41
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 1
3.07.15.261
 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM 
 1
 1
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
COLUNA VERTEBRAL
3.07.15.270
 RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM 
 1
 1
 319,06
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 2
COLUNA VERTEBRAL
3.07.15.296
 TRAÇÃO CERVICAL TRANSESQUELÉTICA
 1
 1
 332,93
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.15.318
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LESÃO TRAUMÁTICA RAQUIMEDULAR
 1
 1
 679,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
3.07.15.326
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS MALFORMAÇÕES CRANIOVERTEBRAIS
 1
 1
 527,15
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 5
3.07.15.334
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DISRAFISMO - ESPINHAL
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.07.15.350
 TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DAS LESÕES INTRAMEDULARES 
 1
 1
 1.019,61
 0,00
 7
 586,10
 -
 2
 S
 S
 6
(TUMOR, MALFORMAÇÕES ARTERIOVENOSAS, SIRINGOMIELIA, 
PARASITOSES)
3.07.15.385
 TUMOR ÓSSEO VERTEBRAL - RESSECÇÃO COM SUBSTITUIÇÃO COM 
 1
 1
 773,38
 0,00
 7
 586,10
 -
 2
 S
 S
 5
OU SEM INSTRUMENTAÇÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.07.15.393
 HERNIA DE DISCO CERVICAL - TRATAMENTO CIRURGICO
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.07.15.415
 MICROCIRURGIA PARA TUMORES EXTRA-INTRADURAIS
 1
 1
 773,38
 0,00
 7
 586,10
 -
 2
 S
 S
 5
3.07.15.423
 RADICULTOMIA
 1
 1
 485,53
 0,00
 7
 586,10
 -
 1
 S
 S
 63.07.17
 ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR ( 
3.07.17.00-0 )
3.07.17.019
 ARTRODESE AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 3
3.07.17.027
 ARTROPLASTIA ESCÁPULO UMERAL COM IMPLANTE - TRATAMENTO 
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
CIRÚRGICO
3.07.17.035
 ARTROTOMIA GLENOUMERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 173,40
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.17.043
 BIÓPSIA CIRÚRGICA DA CINTURA ESCAPULAR
 1
 1
 86,70
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.17.051
 DEFORMIDADE (DOENÇA) SPRENGEL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 319,06
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.07.17.060
 DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 3
3.07.17.094
 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES - REDUÇÃO 
 0
 0
 59,82
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 N
 S
 9
INCRUENTA - EM ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA 
ESCAPULAR
10/9/2010
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ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.07.17.108
 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES - TRATAMENTO 
 1
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
CIRÚRGICO - EM ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA 
ESCAPULAR
3.07.17.116
 LUXAÇÕES CRÔNICAS INVETERADAS E RECIDIVANTES - 
 1
 1
 353,74
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E 
CINTURA ESCAPULAR
3.07.17.124
 OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO 
 1
 1
 208,08
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
CIRÚRGICO
3.07.17.132
 PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS DA CINTURA ESCAPULAR - 
 1
 1
 353,74
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 3
TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.07.17.140
 RESSECÇÃO PARCIAL OU TOTAL DE CLAVÍCULA - TRATAMENTO 
 1
 1
 319,06
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
CIRÚRGICO
3.07.17.167
 TRANSFERÊNCIAS MUSCULARES AO NÍVEL DO OMBRO - 
 1
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 N
 S
 2
TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.07.18
 BRACO ( 3.07.18.00-7 )
3.07.18.015
 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO BRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 319,06
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.07.18.023
 BIÓPSIA CIRÚRGICA DO ÚMERO
 1
 1
 149,13
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.07.18.040
 FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO 
 0
 0
 76,30
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 1
INCRUENTA - EM BRAÇO
3.07.18.058
 FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - TRATAMENTO 
 1
 1
 353,74
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 3
CIRÚRGICO - EM BRAÇO
3.07.18.082
 OSTEOMIELITE DE ÚMERO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 319,06
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.18.090
 PSEUDARTROSES, OSTEOTOMIAS, 
 1
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 3
ALONGAMENTOS/ENCURTAMENTOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM 
BRAÇO
3.07.19
 COTOVELO ( 3.07.19.00-3 )
3.07.19.011
 ARTRODESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM COTOVELO
 1
 1
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 3
3.07.19.020
 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM 
 1
 1
 332,93
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
COTOVELO
3.07.19.046
 ARTROTOMIA DE COTOVELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 149,13
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.19.054
 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE COTOVELO
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.19.062
 DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO COTOVELO - TRATAMENTO 
 1
 1
 332,93
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
CIRÚRGICO
3.07.19.097
 FRATURAS E OU LUXAÇÕES - REDUÇÃO INCRUENTA - EM COTOVELO
 0
 0
 104,04
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 1
3.07.19.100
 FRATURAS E OU LUXAÇÕES - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM 
 1
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
COTOVELO
3.07.20
 ANTEBRACO ( 3.07.20.00-1 )
3.07.20.010
 ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO ANTEBRAÇO
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.07.20.028
 ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO COM FIXADOR 
 1
 1
 294,79
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.07.20.036
 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 332,93
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.20.044
 BIÓPSIA CIRÚRGICA DO ANTEBRAÇO
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
10/9/2010
 Pág:
 28
 08:18
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.07.20.052
 CONTRATURA ISQUÊMICA DE VOLKMANN - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 319,06
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.07.20.079
 ENCURTAMENTO SEGMENTAR DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO COM 
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 2
OSTEOSSÍNTESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.07.20.095
 FRATURA E/OU LUXAÇÕES (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO 
 1
 1
 208,08
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
COTOVELO-PUNHO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM ANTEBRAÇO
3.07.20.109
 FRATURA E/OU LUXAÇÕES (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) 
 0
 0
 104,04
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 1
- REDUÇÃO INCRUENTA - EM ANTEBRAÇO
3.07.20.117
 FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DE ANTEBRAÇO - 
 1
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.07.20.125
 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO 
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 2
 S
 S
 2
CIRÚRGICO
3.07.20.133
 PSEUDARTROSES E OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO - 
 1
 1
 294,79
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
EM ANTEBRAÇO
3.07.20.141
 RESSECÇÃO DA CABEÇA DO RÁDIO E/ OU DA EXTREMIDADE DISTAL 
 1
 1
 128,32
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
ULNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.07.20.150
 RESSECÇÃO DO PROCESSO ESTILÓIDE DO RÁDIO - TRATAMENTO 
 1
 1
 128,32
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
CIRÚRGICO
3.07.20.168
 SINOSTOSE RÁDIO-ULNAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 173,40
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.21
 PUNHO ( 3.07.21.00-8 )
3.07.21.016
 AGENESIA DE RÁDIO (CENTRALIZAÇÃO DA ULNA NO CARPO)
 1
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.07.21.024
 ALONGAMENTO DO RÁDIO/ULNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 332,93
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
3.07.21.032
 ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO
 1
 1
 128,32
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 3
3.07.21.059
 ARTRODESE RÁDIO-CÁRPICA OU DO PUNHO
 1
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.07.21.067
 ARTROPLASTIA DO PUNHO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO 
 1
 1
 353,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
CIRÚRGICO
3.07.21.075
 ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO (COM IMPLANTE) - 
 1
 1
 332,93
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.07.21.083
 ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM PUNHO
 1
 1
 86,70
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.21.091
 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE PUNHO
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.21.105
 COTO DE AMPUTAÇÃO PUNHO E ANTEBRAÇO - REVISÃO
 1
 1
 86,70
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.21.113
 DESARTICULAÇÃO DO PUNHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 208,08
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.21.121
 ENCURTAMENTO RÁDIO/ULNAR
 1
 1
 332,93
 0,00
 2
 86,70
 -
 2S
 S
 2
3.07.21.148
 FRATURA DE OSSO DO CARPO - REDUÇÃO CIRÚRGICA
 1
 1
 128,32
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.21.156
 FRATURA DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA
 1
 1
 43,35
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 N
 S
 1
3.07.21.164
 FRATURAS - FIXADOR EXTERNO - EM PUNHO
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 N
 S
 2
3.07.21.172
 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE CARPO - TRATAMENTO CONSERVADOR
 1
 1
 43,35
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 9
3.07.21.180
 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO PUNHO - REDUÇÃO INCRUENTA
 0
 0
 104,04
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 N
 2
3.07.21.199
 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO PUNHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 208,08
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.21.202
 LUXAÇÃO DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA
 1
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 1
3.07.21.210
 PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM PUNHO
 1
 1
 242,77
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.07.21.229
 RESSECÇÃO DE OSSO DO CARPO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
10/9/2010
 Pág:
 29
 08:18
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.07.21.237
 REPARAÇÃO LIGAMENTAR DO CARPO
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.07.21.245
 SINOVECTOMIA DE PUNHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.21.253
 TRANSPOSIÇÃO DO RÁDIO PARA ULNA
 1
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 3
3.07.22
 MAO ( 3.07.22.00-4 )
3.07.22.012
 ABSCESSO DE MÃO E DEDOS - TENOSSINOVITES / ESPAÇOS 
 1
 1
 59,82
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 3
PALMARES / DORSAIS E COMISSURAIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.07.22.039
 ABSCESSOS DE DEDO (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM 
 0
 0
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 N
 S
 1
MÃO
3.07.22.047
 ALONGAMENTO/TRANSPORTE OSSEO COM FIXADOR EXTERNO - EM 
 1
 1
 86,70
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
MAO
3.07.22.055
 ALONGAMENTOS TENDINOSOS DE MÃO
 1
 1
 128,32
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.22.063
 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DOS METACARPIANOS - TRATAMENTO 
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
CIRÚRGICO
3.07.22.071
 AMPUTAÇÃO DE DEDO (CADA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM MÃO
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.22.080
 AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 2
3.07.22.098
 AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA COM TRANSPOSIÇÃO DE DEDO
 1
 1
 173,40
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.07.22.101
 APONEVROSE PALMAR (RESSECÇÃO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.07.22.110
 ARTRODESE INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA - 
 1
 1
 128,32
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.07.22.128
 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF E IF) MÚLTIPLA
 1
 1
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.07.22.136
 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF OU IF)
 1
 1
 412,70
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.07.22.144
 ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA - 
 1
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.07.22.152
 ARTROTOMIA AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 59,82
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.22.160
 BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DA MÃO
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.22.179
 BRIDAS CONGÊNITAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM MÃO
 1
 1
 319,06
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.07.22.209
 CAPSULECTOMIAS MÚLTIPLAS MF OU IF - EM MÃO
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.22.217
 CAPSULECTOMIAS ÚNICA MF E IF - EM MÃO
 1
 1
 86,70
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.22.225
 CENTRALIZAÇÃO DA ULNA (TRATAMENTO DA MÃO TORTA RADIAL)
 1
 1
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.07.22.233
 CONTRATURA ISQUÊMICA DE MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.07.22.241
 COTO DE AMPUTAÇÃO DIGITAL - REVISÃO - EM MÃO
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.22.250
 DEDO COLO DE CISNE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 2
 S
 S
 2
3.07.22.268
 DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 2
 S
 S
 2
3.07.22.276
 DEDO EM GATILHO, CAPSULOTOMIA / FASCIOTOMIA - TRATAMENTO 
 1
 1
 86,70
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
CIRÚRGICO - EM MÃO
3.07.22.284
 DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM MÃO
 1
 1
 128,32
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.22.292
 DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CONSERVADOR
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 N
 S
 9
3.07.22.306
 ENXERTO ÓSSEO (PERDA DE SUBSTÂNCIA) - TRATAMENTO 
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
CIRÚRGICO - EM MÃO
3.07.22.314
 EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE TENDÃO DE MÃO
 1
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.22.322
 FALANGIZAÇÃO - EM MÃO
 1
 1
 378,02
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
10/9/2010
 Pág:
 30
 08:18
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.07.22.349
 FRATURA DE FALANGES - TRATAMENTO CONSERVADOR
 0
 0
 43,35
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 9
3.07.22.357
 FRATURA DE BENNETT - REDUÇÃO INCRUENTA
 0
 0
 13,87
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 9
3.07.22.365
 FRATURA DE BENNETT - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 128,32
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.22.381
 FRATURA DE METACARPIANO - TRATAMENTO CONSERVADOR
 0
 0
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 9
3.07.22.403
 FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - REDUÇÃO 
 0
 0
 20,81
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 9
INCRUENTA
3.07.22.411
 FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - TRATAMENTO 
 1
 1
 128,32
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
CIRÚRGICO C/ FIXAÇÃO
3.07.22.420
 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) - 
 0
 0
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 9
REDUÇÃO INCRUENTA -EM MÃO
3.07.22.438
 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) - 
 1
 1
 128,32
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM MÃO
3.07.22.446
 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE METACARPIANOS - REDUÇÃO 
 0
 0
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 9
INCRUENTA
3.07.22.454
 GIGANTISMO AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 378,02
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
3.07.22.462
 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS DA MÃO - REPARAÇÃO CIRÚRGICA
 1
 1
 149,13
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.22.470
 LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS DA MÃO - REPARAÇÃO 
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
CIRÚRGICA
3.07.22.497
 LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA - REDUÇÃO INCRUENTA
 0
 0
 43,35
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 1
3.07.22.500
 LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 86,70
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.22.519
 OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 76,30
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.22.543
 PERDA DE SUBSTÂNCIA DA MÃO (REPARAÇÃO) - TRATAMENTO 
 1
 1
 86,70
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
CIRÚRGICO
3.07.22.560POLICIZAÇÃO OU TRANSFERÊNCIA DIGITAL - EM MÃO
 1
 1
 378,02
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.07.22.578
 POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM MÃO
 1
 1
 128,32
 0,00
 2
 86,70
 -
 2
 S
 S
 2
3.07.22.586
 POLIDACTILIA NÃO ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM 
 1
 1
 59,82
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
MÃO
3.07.22.594
 PRÓTESE (IMPLANTE) PARA OSSOS DO CARPO
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
3.07.22.608
 PSEUDARTROSE COM PERDA DE SUBSTÂNCIAS DE METACARPIANO E 
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
FALANGES
3.07.22.616
 PSEUDARTROSE DO ESCAFÓIDE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 319,06
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.07.22.624
 PSEUDARTROSE DOS OSSOS DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 86,70
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.07.22.659
 RECONSTRUÇÃO DO POLEGAR COM RETALHO ILHADO 
 1
 1
 485,53
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
OSTEOCUTÂNEO ANTEBRAQUIAL
3.07.22.667
 REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MÃO
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
3.07.22.675
 REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR NÍVEL TRANSMETACARPIANO 
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
ATÉ O TERÇO DISTAL DO ANTEBRAÇO
3.07.22.683
 REIMPLANTE DO POLEGAR
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
3.07.22.691
 REPARAÇÕES CUTÂNEAS COM RETALHO ILHADO ANTEBRAQUIAL 
 1
 1
 412,70
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 4
INVERTIDO - EM MÃO
3.07.22.705
 RESSECÇÃO 1ª FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO
 1
 1
 173,40
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
10/9/2010
 Pág:
 31
 08:18
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.07.22.713
 RESSECÇÃO DE CISTO SINOVIAL - EM MÃO
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.22.721
 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE MAIS DE UM DEDO, SEM 
 1
 1
 138,72
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM 
MÃO
3.07.22.730
 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE UM DEDO SEM COMPROMETIMENTO 
 1
 1
 86,70
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
TENDINOSO - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM MÃO
3.07.22.748
 RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS COM LESÃO TENDÍNEA - 
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM MÃO
3.07.22.756
 REVASCULARIZAÇÃO DO POLEGAR OU OUTRO DEDO
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
3.07.22.772
 ROTURAS TENDINO-LIGAMENTARES DA MÃO (MAIS QUE 1) - 
 1
 1
 86,70
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.07.22.780
 SEQUESTRECTOMIAS - EM MÃO
 1
 1
 36,41
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.22.799
 SINDACTILIA DE 2 DÍGITOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM MÃO
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
3.07.22.802
 SINDACTILIA MÚLTIPLA - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM MÃO
 1
 1
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.07.22.810
 SINOVECTOMIA DA MÃO (1 ARTICULAÇÃO)
 1
 1
 59,82
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.22.829
 SINOVECTOMIA DA MÃO (MÚLTIPLAS)
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.07.22.845
 TRANSPOSIÇÃO DE DEDO - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM MÃO
 1
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.07.22.861
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA MÚLTIPLA COM EMPREGO 
 1
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 5
DE EXPANSOR - POR ESTÁGIO - EM MÃO
3.07.23
 CINTURA PELVICA ( 3.07.23.00-0 )
3.07.23.019
 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE CINTURA PÉLVICA
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.23.027
 DESARTICULAÇÃO INTERÍLIO ABDOMINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 620,78
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.07.23.051
 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO (COM UMA OU MAIS 
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
ABORDAGENS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.07.23.060
 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO - REDUÇÃO 
 1
 1
 43,35
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 N
 N
 1
INCRUENTA
3.07.23.078
 OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA PELVE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 319,06
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.07.23.086
 OSTEOTOMIAS / ARTRODESES - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM 
 1
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 3
CINTURA PÉLVICA
3.07.24
 ARTICULACAO COXO-FEMORAL ( 3.07.24.00-7 )
3.07.24.015
 ARTRITE SÉPTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM ARTICULAÇÃO 
 1
 1
 225,42
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
COXO-FEMORAL
3.07.24.031
 ARTRODESE COXO-FEMORAL EM GERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.07.24.058
 ARTROPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA OU VERSÃO DE QUADRIL) - 
 1
 1
 745,64
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM ARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL
3.07.24.082
 ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL (TIPO THOMPSON OU 
 1
 1
 353,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
QUALQUER TÉCNICA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.07.24.104
 ARTROTOMIA COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 242,77
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.24.112
 BIÓPSIA CIRÚRGICA COXO-FEMORAL
 1
 1
 225,42
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.24.120
 DESARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 378,02
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
3.07.24.155
 FRATURA DE ACETÁBULO (COM UMA OU MAIS ABORDAGENS) - 
 1
 1
 586,10
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
TRATAMENTO CIRÚRGICO
10/9/2010
 Pág:
 32
 08:18
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.07.24.163
 FRATURA DE ACETÁBULO - REDUÇÃO INCRUENTA
 1
 1
 128,32
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 2
3.07.24.171
 FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXO-FEMORAL - 
 1
 1
 76,30
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 2
REDUÇÃO INCRUENTA
3.07.24.180
 FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXO-FEMORAL - 
 1
 1
 332,93
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.07.24.198
 LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL (REDUÇÃO CIRÚRGICA E 
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
OSTEOTOMIA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.07.24.201
 LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL (REDUÇÃO CIRÚRGICA SIMPLES) -
 1
 1
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
 TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.07.24.210
 LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL (REDUÇÃO INCRUENTA COM OU 
 1
 1
 294,79
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
SEM TENOTOMIA DE ADUTORES)
3.07.24.236
 OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO COLO OU REGIÃO TROCANTERIANA 
 1
 1
 378,02
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 N
 S
 4
(SUGIOKA, MARTIN, BOMBELLI ETC) - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM 
ARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL
3.07.24.252
 PUNÇÃO-BIÓPSIA COXO-FEMORAL-ARTROCENTESE
 0
 1
 86,70
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 1
3.07.24.279
 REVISÃO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL COM RETIRADA DE 
 1
 1
 527,15
 0,00
 7
 586,10
 -
 0
 N
 S
 -
COMPONENTES E IMPLANTE DE PRÓTESE
3.07.24.287
 TRATAMENTO DE NECROSE AVASCULAR POR FORAGEM DE 
 1
 1
 332,93
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 4
ESTAQUEAMENTO ASSOCIADA À NECROSE MICROCIRÚRGICA DA 
CABEÇA FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM ARTICULAÇÃO 
COXO-FEMORAL
3.07.25
 COXA / FEMUR ( 3.07.25.00-3 )
3.07.25.020
 ALONGAMENTO DE FÊMUR -TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 319,06
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.07.25.038
 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DA COXA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 332,93
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
3.07.25.046
 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE FÊMUR
 1
 1
 86,70
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.25.070
 DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO OU NÃO) - TRATAMENTO 
 1
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
CIRÚRGICO - EM COXA/FEMUR
3.07.25.089
 ENCURTAMENTO DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 319,06
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 3
3.07.25.097
 EPIFISIODESE (POR SEGMENTO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM 
 1
 1
 128,32
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
COXA/FEMUR
3.07.25.119
 FRATURAS DE FÊMUR - REDUÇÃO INCRUENTA
 1
 1
 128,32
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 2
3.07.25.127
 FRATURAS DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 332,93
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.07.25.143
 OSTEOMIELITE DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.07.25.151
 PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO - 
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
EM COXA/FEMUR
3.07.26
 JOELHO ( 3.07.26.00-0 )
3.07.26.018
 ARTRITE SÉPTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM JOELHO
 1
 1
 225,42
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.26.026
 ARTRODESE DE JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 319,06
 0,00
 4
 190,74
 -
 0
 S
 S
 4
3.07.26.034
 ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM IMPLANTES - TRATAMENTO 
 1
 1
 527,15
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 5
CIRÚRGICO
3.07.26.042
 ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM JOELHO
 1
 1
 225,42
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.26.050
 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE JOELHO
 1
 1
 86,70
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
10/9/2010
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 33
 08:18
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.07.26.069
 DESARTICULAÇÃO DE JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 332,93
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
3.07.26.093
 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA (INCLUSIVE OSTEOCONDRAL) -
 0
 0
 59,82
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 1
 REDUÇÃO INCRUENTA
3.07.26.107
 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 242,77
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.07.26.115
 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOELHO - REDUÇÃO 
 0
 0
 43,35
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 S
 N
 1
INCRUENTA
3.07.26.123
 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOELHO - TRATAMENTO 
 1
 1
 332,93
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
CIRÚRGICO
3.07.26.131
 LESÃO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL, ASSOCIADA A 
 1
 1
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 3
LIGAMENTO CRUZADO E MENISCO - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM 
JOELHO
3.07.26.140
 LESÕES AGUDAS E/OU LUXAÇÕES DE MENISCOS (1 OU AMBOS) - 
 1
 1
 319,06
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM JOELHO
3.07.26.158
 LESÕES COMPLEXAS DE JOELHO (FRATURA COM LESÃO 
 1
 1
 319,06
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
LIGAMENTAR E MENISCAL) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.07.26.166
 LESÕES INTRÍNSECAS DE JOELHO (LESÕES CONDRAIS, 
 1
 1
 332,93
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
OSTEOCONDRITE DISSECANTE, PLICA PATOLÓGICA, CORPOS 
LIVRES, ARTROFITOSE.) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.07.26.182
 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM 
 1
 1
 319,06
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 3
JOELHO
3.07.26.190
 LESÕES LIGAMENTARES PERIFÉRICAS CRÔNICAS - TRATAMENTO 
 1
 1
 412,70
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 N
 S
 -
CIRÚRGICO - EM JOELHO
3.07.26.212
 MENISCORRAFIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 225,42
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.07.26.263
 REVISÕES DE REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR - 
 1
 1
 378,02
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 N
 S
 3
TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM JOELHO
3.07.26.280
 TOALETE CIRÚRGICA - CORREÇÃO DE JOELHO FLEXO - 
 1
 1
 242,77
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.07.26.310
 BOLSA PRE-PATELAR - RESSECCAO
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.27
 PERNA ( 3.07.27.00-6)
3.07.27.030
 ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 319,06
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.07.27.049
 AMPUTAÇÃO DE PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.07.27.057
 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE TÍBIA OU FÍBULA
 1
 1
 86,70
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.27.081
 ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 319,06
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
3.07.27.090
 EPIFISIODESE DE TÍBIA / FÍBULA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 173,40
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.27.120
 FRATURAS DE FÍBULA - (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - 
 1
 1
 59,82
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 N
 S
 3
REDUÇÃO INCRUENTA
3.07.27.138
 FRATURAS DE TÍBIA ASSOCIADA OU NÃO A FÍBULA (INCLUI 
 1
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.07.27.146
 FRATURAS DE TÍBIA E FÍBULA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - 
 0
 0
 59,82
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 N
 N
 3
REDUÇÃO INCRUENTA
3.07.27.154
 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 173,40
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.27.162
 OSTEOTOMIAS E/OU PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRÚRGICO - 
 1
 1
 378,02
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
10/9/2010
 Pág:
 34
 08:18
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
EM PERNA
3.07.27.170
 TRANSPOSIÇÃO DE FÍBULA/TÍBIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 353,74
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.07.28
 TORNOZELO ( 3.07.28.00-2 )
3.07.28.010
 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 294,79
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.28.045
 ARTRODESE AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 353,74
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.07.28.053
 ARTROPLASTIA DE TORNOZELO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO 
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
CIRÚRGICO
3.07.28.061
 ARTRORRISE DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 319,06
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.28.070
 ARTROTOMIA DE TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 208,08
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.28.088
 BIÓPSIA CIRÚRGICA DO TORNOZELO
 1
 1
 86,70
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.28.100
 FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES / COM FIXADOR 
 1
 1
 332,93
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
EXTERNO DINAMICO - TRATAMENTO CIRURGICO - EM TORNOZELO
3.07.28.118
 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO TORNOZELO - REDUÇÃO 
 0
 0
 59,82
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 1
INCRUENTA
3.07.28.126
 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO TORNOZELO - 
 1
 1
 353,74
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.07.28.142
 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS AO NÍVEL DO TORNOZELO - 
 1
 1
 353,74
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.07.28.150
 LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS AO NÍVEL DO TORNOZELO - 
 1
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
TRATAMENTOCIRÚRGICO
3.07.29
 PE ( 3.07.29.00-9 )
3.07.29.017
 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 294,79
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.29.025
 AMPUTAÇÃO/DESARTICULAÇÃO DE PODODÁCTILOS (POR 
 1
 1
 128,32
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
SEGMENTO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.07.29.033
 ARTRITE OU OSTEOARTRITE DOS OSSOS DO PÉ (INCLUI 
 1
 1
 86,70
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
OSTEOMIELITE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.07.29.041
 ARTRODESE DE TARSO E/OU MÉDIO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 319,06
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.29.050
 ARTRODESE METATARSO - FALÂNGICA OU INTERFALÂNGICA - 
 1
 1
 173,40
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.07.29.068
 BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DO PÉ
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.29.106
 DEFORMIDADE DOS DEDOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 86,70
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.29.114
 EXÉRESE UNGUEAL - EM DEDOS DO PÉ
 0
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 N
 1
3.07.29.122
 FASCIOTOMIA OU RESSECÇÃO DE FASCIA PLANTAR - TRATAMENTO 
 1
 1
 128,32
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
CIRÚRGICO
3.07.29.149
 FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANTEPÉ) - REDUÇÃO 
 0
 0
 43,35
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 1
INCRUENTA
3.07.29.157
 FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANTEPÉ) - TRATAMENTO 
 1
 1
 173,40
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
CIRÚRGICO
3.07.29.165
 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - REDUÇÃO INCRUENTA
 0
 0
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 1
3.07.29.173
 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 138,72
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.29.181
 HALLUX VALGUS (UM PÉ) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 225,42
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 3
10/9/2010
 Pág:
 35
 08:18
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.07.29.190
 OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DO TARSO E MÉDIO PÉ - 
 1
 1
 208,08
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 3
TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.07.29.203
 OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DOS METATARSOS/FALANGES - 
 1
 1
 190,74
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 3
TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.07.29.220
 PÉ PLANO/PÉ CAVO/COALISÃO TARSAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 319,06
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.07.29.238
 PÉ TORTO CONGÊNITO (UM PÉ) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.07.29.246
 RESSECÇÃO DE OSSO DO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 159,53
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.29.254
 RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS - DO PÉ
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.29.289
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA COMPLEXA E /OU 
 1
 1
 378,02
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
MÚLTIPLA - DO PÉ
3.07.29.297
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA SIMPLES - DO PÉ
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.07.29.300
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GIGANTISMO - DO PÉ
 1
 1
 412,70
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.07.29.319
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LINFEDEMA AO NÍVEL DO PÉ
 1
 1
 378,02
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
3.07.29.327
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA MÚLTIPLA E/OU 
 1
 1
 412,70
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
COMPLEXA - DO PÉ
3.07.29.335
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA SIMPLES - DO PÉ
 1
 1
 86,70
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 1
3.07.29.343
 TRATAMENTO CIRURGICO DO MAL PERFURANTE PLANTAR
 1
 1
 13,87
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.30
 MUSCULOS E FASCIAS ( 3.07.30.00-7 )
3.07.30.015
 ALONGAMENTO - MÚSCULOS E FASCIAS
 1
 1
 43,35
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.30.023
 BIÓPSIA DE MÚSCULO
 1
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.07.30.031
 DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO DE FERIDAS OU EXTREMIDADES - 
 1
 1
 76,30
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
MÚSCULOS E FASCIAS
3.07.30.040
 DESINSERÇÃO OU MIOTOMIA
 1
 1
 86,70
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.30.058
 DISSECÇÃO MUSCULAR
 1
 1
 86,70
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.30.066
 DRENAGEM CIRÚRGICA DO PSOAS
 1
 1
 86,70
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.30.074
 FASCIOTOMIA
 1
 1
 128,32
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 3
3.07.30.082
 FASCIOTOMIA - POR COMPARTIMENTO
 1
 1
 76,30
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
3.07.30.090
 FASCIOTOMIAS (DESCOMPRESSIVAS)
 1
 1
 128,32
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.07.30.104
 FASCIOTOMIAS ACIMA DO PUNHO
 1
 1
 128,32
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 3
3.07.30.112
 MIORRAFIAS
 1
 1
 86,70
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.30.155
 TRANSPOSIÇÃO MUSCULAR
 1
 1
 128,32
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.31
 TENDOES, BURSAS E SINOVIAS ( 3.07.31.00-3 )
3.07.31.011
 ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 86,70
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.07.31.020
 BIÓPSIAS CIRÚRGICAS DE TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.31.038
 BURSECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 86,70
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.31.046
 CISTO SINOVIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.31.054
 ENCURTAMENTO DE TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 86,70
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.31.062
 SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 3
3.07.31.070
 TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.07.31.089
 TENODESE
 1
 1
 149,13
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.31.097
 TENÓLISE NO TÚNEL OSTEOFIBROSO
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
10/9/2010
 Pág:
 36
 08:18
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.07.31.100
 TENÓLISE/TENDONESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 128,32
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.31.119
 TENOPLASTIA / ENXERTO DE TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.07.31.127
 TENOPLASTIA DE TENDÃO EM OUTRAS REGIÕES
 1
 1
 128,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.07.31.135
 TENORRAFIA MÚLTIPLA EM OUTRAS REGIÕES
 1
 1
 128,32
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.07.31.143
 TENORRAFIA NO TÚNEL OSTEOFIBROSO - MAIS DE 2 DÍGITOS
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.07.31.151
 TENORRAFIA NO TÚNEL OSTEOFIBROSO ATÉ 2 DÍGITOS
 1
 1
 128,32
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.31.160
 TENORRAFIA ÚNICA EM OUTRAS REGIÕES
 1
 1
 86,70
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.31.178
 TENOSSINOVECTOMIA DE MÃO OU PUNHO
 1
 1
 128,32
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.31.186
 TENOSSINOVITES ESTENOSANTES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 43,35
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.31.194
 TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.31.208
 TENOTOMIA
 1
 1
 149,13
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.31.216
 TRANSPOSIÇÃO DE MAIS DE 1 TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO1
 1
 173,40
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.07.31.224
 TRANSPOSIÇÃO ÚNICA DE TENDÃO
 1
 1
 128,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 3
3.07.31.232
 TUMORES DE TENDÃO OU SINOVIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 86,70
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.31.240
 ALONGAMENTO DE TENDOES - TRATAMENTO CRUENTO
 1
 1
 43,35
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.32
 OSSOS ( 3.07.32.00-0 )
3.07.32.085
 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO COM SUBSTITUIÇÃO)
 1
 1
 378,02
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.07.32.115
 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ENXERTO)
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.07.32.123
 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SEGMENTAR)
 1
 1
 319,06
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 N
 S
 2
3.07.32.131
 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SIMPLES)
 1
 1
 319,06
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.33
 PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE JOELHO
3.07.33.014
 SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
JOELHO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
3.07.33.022
 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL - PROCEDIMENTO 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
3.07.33.030
 CONDROPLASTIA (COM REMOCAO DE CORPOS LIVRES) - 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO (* COM DIRETRIZ 
UTILIZACAO)
3.07.33.049
 OSTEOCONDROPLASTIA ¿ ESTABILIZACAO, RESSECCAO E/OU 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
PLASTIA # - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO (* 
COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
3.07.33.057
 MENISCECTOMIA - UM MENISCO - PROCEDIMENTO 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
3.07.33.065
 REPARO OU SUTURA DE UM MENISCO - PROCEDIMENTO 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
3.07.33.073
 RECONSTRUCAO, RETENCIONAMENTO OU REFORCO DO LIGAMENTO 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
CRUZADO ANTERIOR OU POSTERIOR # - PROCEDIMENTO 
VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
3.07.33.081
 FRATURA COM REDUCAO E/OU ESTABILIZACAO DA SUPERFICIE 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
ARTICULAR - UM COMPARTIMENTO # - PROCEDIMENTO 
VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
10/9/2010
 Pág:
 37
 08:18
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.07.33.090
 TRATAMENTO CIRURGICO DA ARTROFIBROSE # - PROCEDIMENTO 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
3.07.33.103
 INSTABILIDADE FEMORO-PATELAR, RELEASE LATERAL DA PATELA, 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
RETENCIONAMENTO, REFORCO OU RECONSTRUCAO DO LIGAMENTO 
PATELO-FEMORAL MEDIAL # - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO 
EM JOELHO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
3.07.34
 PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE TORNOZELO
3.07.34.010
 SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
TORNOZELO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
3.07.34.029
 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL - PROCEDIMENTO 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
VIDEOARTROSCOPICO EM TORNOZELO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
3.07.34.037
 CONDROPLASTIA (COM REMOCAO DE CORPOS LIVRES) - 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM TORNOZELO (* COM 
DIRETRIZ UTILIZACAO)
3.07.34.045
 OSTEOCONDROPLASTIA - ESTABILIZACAO, RESSECCAO E OU 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
PLASTIA (ENXERTIA) # - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM 
TORNOZELO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
3.07.34.053
 RECONSTRUCAO, RETENCIONAMENTO OU REFORCO DE LIGAMENTO - 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM TORNOZELO (* COM 
DIRETRIZ UTILIZACAO)
3.07.34.061
 FRATURAS ¿ REDUCAO E ESTABILIZACAO DE CADA SUPERFICIE - 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM TORNOZELO (* COM 
DIRETRIZ UTILIZACAO)
3.07.35
 PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE OMBRO
3.07.35.017
 SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
OMBRO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
3.07.35.025
 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL - PROCEDIMENTO 
 1
 1
 454,32
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
3.07.35.033
 ACROMIOPLASTIA - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
OMBRO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
3.07.35.041
 LESAO LABRAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
(* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
3.07.35.050
 LUXACAO GLENO-UMERAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
EM OMBRO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
3.07.35.068
 RUPTURA DO MANGUITO ROTADOR - PROCEDIMENTO 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
3.07.35.076
 INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL - PROCEDIMENTO 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
3.07.35.084
 RESSECCAO LATERAL DA CLAVICULA - PROCEDIMENTO 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
3.07.35.092
 TENOTOMIA DA PORCAO LONGA DO BICEPS - PROCEDIMENTO 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
10/9/2010
 Pág:
 38
 08:18
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.07.36
 PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS COTOVELO
3.07.36.013
 SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
COTOVELO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
3.07.36.021
 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL - PROCEDIMENTO 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
VIDEOARTROSCOPICO EM COTOVELO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
3.07.36.030
 CONDROPLASTIA (COM REMOCAO DE CORPOS LIVRES) - 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM COTOVELO (* COM 
DIRETRIZ UTILIZACAO)
3.07.36.048
 OSTEOCONDROPLASTIA ¿ ESTABILIZACAO, RESSECCAO E/OU 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
PLASTIA (ENXERTIA) # - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM 
COTOVELO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
3.07.36.056
 RECONSTRUCAO, RETENCIONAMENTO OU REFORCO DE LIGAMENTO# 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
- PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM COTOVELO (* COM 
DIRETRIZ UTILIZACAO)
3.07.36.064
 FRATURAS: REDUCAO E ESTABILIZACAO PARA CADA SUPERFICIE - 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM COTOVELO (* COM 
DIRETRIZ UTILIZACAO)
3.07.37
 PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOSDE PUNHO E TUNEL DO 
CARPO
3.07.37.010
 SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
PUNHO E TUNEL DO CARPO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
3.07.37.028
 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL - PROCEDIMENTO 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
VIDEOARTROSCOPICO EM PUNHO E TUNEL DO CARPO (* COM 
DIRETRIZ UTILIZACAO)
3.07.37.036
 CONDROPLASTIA (COM REMOCAO DE CORPOS LIVRES) - 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM PUNHO E TUNEL DO 
CARPO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
3.07.37.044
 OSTEOCONDROPLASTIA ¿ ESTABILIZACAO, RESSECCAO E/OU 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
PLASTIA (ENXERTIA) - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM 
PUNHO E TUNEL DO CARPO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
3.07.37.052
 RECONSTRUCAO, RETENCIONAMENTO OU REFORCO DE LIGAMENTO 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
OU REPARO DE CARTILAGEM TRIANGULAR # - PROCEDIMENTO 
VIDEOARTROSCOPICO EM PUNHO E TUNEL DO CARPO (* COM 
DIRETRIZ UTILIZACAO)
3.07.37.060
 FRATURAS -REDUCAO E ESTABILIZACAO DE CADA SUPERFICIE - 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM PUNHO E TUNEL DO 
CARPO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
3.07.37.079
 TUNEL DO CARPO ¿ DESCOMPRESSAO - PROCEDIMENTO 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
VIDEOARTROSCOPICO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
3.07.38
 PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE COXOFEMORAL
3.07.38.016
 SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
COXOFEMORAL (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
10/9/2010
 Pág:
 39
 08:18
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.07.38.024
 SINOVECTOMIA PARCIAL E/OU REMOCAO DE CORPOS LIVRES - 
 1
 1
 454,32
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM COXOFEMORAL (* COM 
DIRETRIZ UTILIZACAO)
3.07.38.032
 DESBRIDAMENTO DO LABRUM OU LIGAMENTO REDONDO COM OU 
 1
 1
 454,32
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
SEM CONDROPLASTIA - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM 
COXOFEMORAL (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
3.07.38.040
 TRATAMENTO DO IMPACTO FEMORO-ACETABULAR - PROCEDIMENTO 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
VIDEOARTROSCOPICO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
3.07.38.059
 CONDROPLASTIA COM SUTURA LABRAL - PROCEDIMENTO 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
VIDEOARTROSCOPICO EM COXOFEMORAL (* COM DIRETRIZ 
UTILIZACAO)
3.08
 SISTEMA REPIRATORIO E MEDIASTINO - 3.08.00.00-5
3.08.01
 TRAQUEIA ( 3.08.01.00-1 )
3.08.01.028
 COLOCAÇÃO DE PRÓTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRÔNQUICA 
 1
 1
 679,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 3
(QUALQUER VIA)
3.08.01.044
 PUNÇÃO TRAQUEAL
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 1
3.08.01.060
 RESSECÇÃO DE TUMOR TRAQUEAL
 1
 1
 745,64
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
3.08.01.079
 TRAQUEOPLASTIA (QUALQUER VIA)
 1
 1
 745,64
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 6
3.08.01.095
 TRAQUEOSTOMIA
 1
 1
 76,30
 0,00
 2
 86,70
 -
 2
 S
 S
 2
3.08.01.109
 TRAQUEOSTOMIA COM COLOCAÇÃO DE ÓRTESE TRAQUEAL OU 
 1
 1
 353,74
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 5
TRAQUEOBRÔNQUICA POR VIA CERVICAL
3.08.01.117
 TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL
 1
 1
 620,78
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.08.01.168
 RESSECCAO DE TUMOR TRAQUEAL - POR VIDEOTORACOSCOPIA
 1
 1
 1.019,59
 394,24
 6
 356,35
 -
 2
 S
 S
 6
3.08.02
 BRONQUIOS ( 3.08.02.00-8 )
3.08.02.016
 BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA
 1
 1
 679,74
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
3.08.02.024
 BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA
 1
 1
 620,78
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 N
 S
 3
3.08.02.040
 BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA - POR 
 1
 1
 1.019,59
 394,24
 6
 356,35
 -
 2
 S
 S
 6
VIDEOTORACOSCOPIA
3.08.02.059
 BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA - POR VIDEOTORACOSCOPIA
 1
 1
 832,32
 394,24
 4
 161,98
 -
 2
 N
 S
 3
3.08.03
 PULMAO ( 3.08.03.00-4 )
3.08.03.012
 BULECTOMIA UNILATERAL
 1
 1
 620,78
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.08.03.039
 CISTO PULMONAR CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 679,74
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
3.08.03.047
 CORREÇÃO DE FÍSTULA BRONCO-PLEURAL (QUALQUER TÉCNICA)
 1
 1
 679,74
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
3.08.03.055
 DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR
 1
 1
 332,93
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 N
 S
 3
3.08.03.063
 EMBOLECTOMIA PULMONAR
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
3.08.03.071
 LOBECTOMIA POR MALFORMAÇÃO PULMONAR
 1
 1
 679,74
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
3.08.03.080
 LOBECTOMIA PULMONAR
 1
 1
 679,74
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.08.03.101
 PNEUMONECTOMIA
 1
 1
 679,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 6
3.08.03.110
 PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZAÇÃO
 1
 1
 745,64
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
3.08.03.128
 PNEUMORRAFIA
 1
 1
 353,74
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.08.03.136
 PNEUMOSTOMIA (CAVERNOSTOMIA) COM COSTECTOMIA E ESTOMA 
 1
 1
 586,10
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
10/9/2010
 Pág:
 40
 08:18
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
CUTÂNEO-CAVITÁRIO
3.08.03.152
 SEGMENTECTOMIA (QUALQUER TÉCNICA) - EM PULMÃO
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.08.03.160
 TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 3
 S
 S
 4
3.08.03.179
 BULECTOMIA UNILATERAL - POR VIDEOTORACOSCOPIA
 1
 1
 832,32
 394,24
 5
 242,96
 -
 2
 S
 S
 5
3.08.03.195
 CORRECAO DE FISTULA BRONCO-PLEURAL (QUALQUER TECNICA) - 
 1
 1
 960,00
 493,35
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
POR VIDEOTORACOSCOPIA
3.08.03.217
 LOBECTOMIA PULMONAR - POR VIDEOTORACOSCOPIA
 1
 1
 1.019,59
 394,24
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
3.08.03.233
 SEGMENTECTOMIA (QUALQUER TECNICA) - POR 
 1
 1
 620,77
 350,22
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
VIDEOTORACOSCOPIA
3.08.03.241
 BIOPSIA TRANSCUTANEA DE PULMAO POR AGULHA
 1
 1
 94,05
 0,00
 1
 56,69
 -
 1
 S
 S
 1
3.08.04
 PLEURA ( 3.08.04.00-0 )
3.08.04.019
 BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE PLEURA POR AGULHA - EM PLEURA
 1
 1
 86,70
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.08.04.027
 DESCORTICAÇÃO PULMONAR
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
3.08.04.035
 PLEURECTOMIA
 1
 1
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.08.04.043
 PLEURODESE (QUALQUER TÉCNICA)
 1
 1
 242,77
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.08.04.051
 PLEUROSCOPIA
 1
 1
 353,74
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.08.04.086
 PUNÇÃO PLEURAL
 1
 1
 59,82
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 2
3.08.04.094
 REPLEÇÃO DE CAVIDADE PLEURAL COM SOLUÇÃO DE ANTIBIÓTICO 
 1
 1
 173,40
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 2
PARA TRATAMENTO DE EMPIEMA
3.08.04.108
 RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO
 1
 1
 527,15
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.08.04.116
 RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORÁCICO (COLOCADOEM OUTRO 
 1
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
SERVIÇO)
3.08.04.132
 TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL FECHADA
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.08.04.140
 TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 N
 S
 5
3.08.04.159
 DESCORTICAÇÃO PULMONAR - POR VIDEOTORACOSCOPIA
 1
 1
 679,73
 353,80
 6
 356,35
 -
 2
 S
 S
 4
3.08.04.167
 PLEURECTOMIA - POR VIDEOTORACOSCOPIA
 1
 1
 527,14
 353,80
 5
 242,96
 -
 2
 S
 S
 4
3.08.04.175
 PLEURODESE (QUALQUER TECNICA) - POR VIDEO
 1
 1
 319,06
 310,61
 5
 242,96
 -
 1
 S
 S
 4
3.08.04.183
 PLEUROSCOPIA POR VIDEO
 1
 1
 454,31
 310,61
 5
 242,96
 -
 1
 S
 S
 -
3.08.04.191
 RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO POR VÍDEO
 1
 1
 745,62
 353,80
 5
 242,96
 -
 2
 S
 S
 -
3.08.04.213
 TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL POR 
 1
 1
 745,62
 353,80
 5
 242,96
 -
 1
 S
 S
 -
VÍDEO
3.08.05
 MEDIASTINO ( 3.08.05.00-7 )
3.08.05.031
 BIÓPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO (QUALQUER VIA)
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
3.08.05.040
 CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU ESÔFAGICA - TRATAMENTO 
 1
 1
 679,74
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
CIRÚRGICO
3.08.05.104
 MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL
 1
 1
 353,74
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 3
3.08.05.112
 MEDIASTINOTOMIA (VIA PARAESTERNAL, TRANSESTERNAL, 
 1
 1
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 5
CERVICAL)
3.08.05.120
 MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.08.05.139
 PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICÁRDICA 
 1
 1
 586,10
 0,00
 6
 412,70
 -
 1
 N
 S
 4
(QUALQUER TÉCNICA)
10/9/2010
 Pág:
 41
 08:18
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.08.05.147
 RESSECÇÃO DE TUMOR DE MEDIASTINO
 1
 1
 679,74
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
3.08.05.155
 TIMECTOMIA (QUALQUER VIA)
 1
 1
 620,78
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.08.05.163
 TRATAMENTO DA MEDIASTINITE (QUALQUER VIA)
 1
 1
 745,64
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 4
3.08.05.180
 BIÓPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO POR VÍDEO
 1
 1
 225,42
 310,61
 4
 161,98
 -
 1
 S
 S
 -
3.08.05.198
 CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU ESOFÁGICA - TRATAMENTO 
 1
 1
 832,32
 394,24
 6
 356,35
 -
 2
 S
 S
 -
CIRÚRGICO POR VÍDEO
3.08.05.236
 MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL POR VIDEO
 1
 1
 485,52
 353,80
 5
 242,96
 -
 1
 S
 S
 -
3.08.05.244
 MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR POR VIDEO
 1
 1
 586,09
 353,80
 5
 242,96
 -
 1
 S
 S
 -
3.08.05.252
 PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICÁRDICA POR VIDEO
 1
 1
 745,62
 353,80
 6
 356,35
 -
 1
 N
 S
 -
3.08.05.260
 RESSECÇÃO DE TUMOR DE MEDIASTINO POR VÍDEO
 1
 1
 1.019,59
 394,24
 7
 518,32
 -
 2
 S
 S
 -
3.08.05.279
 TIMECTOMIA POR VÍDEO
 1
 1
 832,32
 394,24
 6
 356,35
 -
 1
 S
 S
 -
3.08.05.295
 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO MEDIASTINO
 1
 1
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 5
3.08.06
 DIAFRAGMA ( 3.08.06.00-3 )
3.08.06.011
 ABSCESSO SUBFRÊNICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.08.06.020
 EVENTRAÇÃO DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 620,78
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.08.06.038
 HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO (QUALQUER 
 1
 1
 773,38
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
TÉCNICA)
3.09
 SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO - 3.09.00.00-0
3.09.01
 DEFEITOS CARDIACOS CONGENITOS ( 3.09.01.00-6 )
3.09.01.014
 AMPLIAÇÃO (ANEL VALVAR, GRANDES VASOS, ÁTRIO, 
 1
 1
 745,64
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
VENTRÍCULO) (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
3.09.01.022
 CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - CORREÇÃO CIRÚRGICA (* COM 
 1
 1
 527,15
 0,00
 6
 412,70
 -
 1
 S
 S
 5
DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
3.09.01.030
 COARCTAÇÃO DA AORTA - CORREÇÃO CIRÚRGICA (* COM DIRETRIZ 
 1
 1
 586,10
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
UTILIZAÇÃO)
3.09.01.049
 CONFECÇÃO DE BANDAGEM DA ARTÉRIA PULMONAR (* COM 
 1
 1
 586,10
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
3.09.01.057
 CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO INTERATRIAL (* COM 
 1
 1
 679,74
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
3.09.01.065
 CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR (* 
 1
 1
 745,64
 0,00
 7
 586,10
 -
 3
 S
 S
 6
COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
3.09.01.090
 REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUÍNEO (COM ANASTOMOSE 
 1
 1
 1.517,28
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
DIRETA, RETALHO, TUBO) - EM DEFEITOS CARDÍACOS CONGENITOS 
(* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
3.09.01.103
 RESSECÇÃO (INFUNDÍBULO, SEPTO, MEMBRANAS, BANDAS) - EM 
 1
 1
 679,74
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
DEFEITOS CARDÍACOS CONGENITOS (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
3.09.01.111
 TRANSPOSIÇÕES (VASOS, CÂMARAS) - EM DEFEITOS CARDÍACOS 
 1
 1
 1.647,33
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
CONGENITOS (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
3.09.02
 VALVOPLASTIAS ( 3.09.02.00-2 )
3.09.02.010
 AMPLIAÇÃO DO ANEL VALVAR - EM VALVOPATIAS CARDÍACAS (* 
 1
 1
 1.361,22
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
3.09.02.029
 CIRURGIA MULTIVALVAR - EM VALVOPATIAS CARDÍACAS (* COM 
 1
 1
 1.517,28
 0,00
 8
 773,38
 -
 3
 N
 S
 6
10/9/2010
 Pág:
 42
 08:18
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
3.09.02.037
 COMISSUROTOMIA VALVAR - EM VALVOPATIAS CARDÍACAS (* COM 
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
3.09.02.045
 PLASTIA VALVAR - EM VALVOPATIAS CARDÍACAS (* COM DIRETRIZ 
 1
 1
 1.361,22
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
UTILIZAÇÃO)
3.09.02.053
 TROCA VALVAR - EM VALVOPATIAS CARDÍACAS (* COM DIRETRIZ 
 1
 1
 1.231,17
 0,00
 7
 586,10
 -
 3
 S
 S
 6
UTILIZAÇÃO)
3.09.03
 CORONARIOPATIA ( 3.09.03.00-9 )
3.09.03.017
 ANEURISMECTOMIA DE VE - EM CORONARIOPATIAS (* COM DIRETRIZ 
 1
 1
 1.361,22
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
UTILIZAÇÃO)
3.09.03.025
 REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
 1
 1
 1.361,22
 0,00
 7
 586,10
 -
 3
 S
 S
 6
3.09.04
 MARCA PASSO ( 3.09.04.00-5 )
3.09.04.021
 IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS E ELETRODOS - 
 2
 2
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 2
MARCAPASSO CARDÍACO
3.09.04.080
 INSTALAÇÃO DE MARCA-PASSO EPIMIOCÁRDIO TEMPORÁRIO - 
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 4
MARCAPASSO CARDÍACO
3.09.04.099
 IMPLANTE DE MARCA-PASSO TEMPORÁRIO À BEIRA DO LEITO - 
 0
 1
 159,53
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 N
 N
 -
MARCAPASSO CARDÍACO
3.09.04.102
 RECOLOCAÇÃO DE ELETRODO / GERADOR COM OU SEM TROCA DE 
 2
 2
 86,70
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
UNIDADES - MARCAPASSO CARDÍACO
3.09.04.110
 RETIRADA DO SISTEMA (NÃO APLICÁVEL NA TROCA DO GERADOR) - 
 1
 1
 319,06
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
MARCAPASSO CARDÍACO
3.09.04.129TROCA DE GERADOR - MARCAPASSO CARDÍACO
 2
 2
 128,32
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.09.04.137
 IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR + 
 2
 2
 128,32
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
ELETRODO ATRIAL OU VENTRICULAR) - MARCAPASSO CARDIACO
3.09.04.145
 IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODO 
 2
 2
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
ATRIAL E VENTRICULAR) - MARCAPASSO CARDIACO
3.09.04.161
 REMOÇÃO DE CABO-ELETRODO DE MARCAPASSO E/OU CÁRDIO-
 1
 1
 319,06
 0,00
 3
 119,86
 -
 1
 S
 S
 -
DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL COM AUXÍLIO DE DILATADOR 
MECÂNICO, LASER OU RADIOFREQUÊNCIA
3.09.05
 OUTROS PROCEDIMENTOS E SERVICOS BASICOS NECESSARIOS ( 
3.09.05.00-1 )
3.09.05.010
 COLOCAÇÃO DE BALÃO INTRA-AÓRTICO (* COM DIRETRIZ 
 1
 1
 138,72
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
UTILIZAÇÃO)
3.09.05.036
 INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA 
 1
 1
 319,06
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
CONVENCIONAL (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
3.09.05.044
 INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA EM 
 1
 1
 319,06
 0,00
 7
 586,10
 -
 2
 S
 S
 7
CRIANÇAS DE BAIXO PESO (10 KG) (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
3.09.05.052
 DERIVACAO CAVO-ATRIAL (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
 1
 1
 620,78
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
3.09.06
 CIRURGIA ARTERIAL ( 3.09.06.00-8 )
3.09.06.016
 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL - CIRURGIA 
 1
 1
 679,74
 0,00
 7
 586,10
 -
 3
 S
 S
 7
ARTERIAL
10/9/2010
 Pág:
 43
 08:18
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.09.06.024
 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL SUPRA-RENAL - CIRURGIA 
 1
 1
 745,64
 0,00
 7
 586,10
 -
 4
 S
 S
 7
ARTERIAL
3.09.06.032
 ANEURISMA DE AORTA-TORÁCICA - CIRURGIA ARTERIAL
 1
 1
 1.361,22
 0,00
 7
 586,10
 -
 3
 S
 S
 7
3.09.06.040
 ANEURISMA DE ARTÉRIAS VISCERAIS - CIRURGIA ARTERIAL
 1
 1
 454,32
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
3.09.06.059
 ANEURISMA DE AXILAR, FEMORAL, POPLÍTEA - CIRURGIA ARTERIAL
 1
 1
 620,78
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
3.09.06.067
 ANEURISMA DE CARÓTIDA, SUBCLÁVIA, ILÍACA - CIRURGIA ARTERIAL
 1
 1
 620,78
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
3.09.06.075
 ANEURISMAS - OUTROS - CIRURGIA ARTERIAL
 1
 1
 620,78
 0,00
 4
 190,74
 -
 3
 S
 S
 4
3.09.06.083
 ANEURISMAS TORÁCICOS OU TÓRACO-ABDOMINAIS - CIRURGIA 
 1
 1
 1.517,28
 0,00
 7
 586,10
 -
 4
 S
 S
 7
ARTERIAL
3.09.06.113
 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL TRANSOPERATÓRIA - POR ARTÉRIA
 1
 1
 294,79
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 4
3.09.06.121
 ARTÉRIA HIPOGÁSTRICA - UNILATERAL - QUALQUER TÉCNICA - 
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
CIRURGIA ARTERIAL
3.09.06.130
 ARTÉRIA MESENTÉRICA INFERIOR - QUALQUER TÉCNICA - CIRURGIA 
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
ARTERIAL
3.09.06.148
 ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR - QUALQUER TÉCNICA - CIRURGIA 
 1
 1
 745,64
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 5
ARTERIAL
3.09.06.156
 ARTÉRIA RENAL BILATERAL REVASCULARIZAÇÃO - CIRURGIA 
 1
 1
 679,74
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
ARTERIAL
3.09.06.164
 CATETERISMO DA ARTÉRIA RADIAL - PARA PAM
 1
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.09.06.172
 CORREÇÃO DAS DISSECÇÕES DA AORTA - CIRURGIA ARTERIAL
 1
 1
 1.517,28
 0,00
 7
 586,10
 -
 2
 S
 S
 7
3.09.06.180
 ENDARTERECTOMIA AORTO-ILÍACA
 1
 1
 378,02
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 5
3.09.06.199
 ENDARTERECTOMIA CAROTÍDEA - CADA SEGMENTO ARTERIAL 
 1
 1
 679,74
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 5
TRATADO
3.09.06.202
 ENDARTERECTOMIA ILÍACO-FEMORAL
 1
 1
 332,93
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
3.09.06.210
 LIGADURA DE CARÓTIDA OU RAMOS - CIRURGIA ARTERIAL
 1
 1
 332,93
 0,00
 3
 128,32
 -
 3
 S
 S
 4
3.09.06.229
 PONTE AORTO-BIFEMORAL - CIRURGIA ARTERIAL
 1
 1
 745,64
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
3.09.06.237
 PONTE AORTO-BIILÍACA - CIRURGIA ARTERIAL
 1
 1
 679,74
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
3.09.06.245
 PONTE AORTO-FEMORAL - UNILATERAL - CIRURGIA ARTERIAL
 1
 1
 679,74
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
3.09.06.253
 PONTE AORTO-ILÍACA - UNILATERAL - CIRURGIA ARTERIAL
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
3.09.06.261
 PONTE AXILO-BIFEMORAL - CIRURGIA ARTERIAL
 1
 1
 454,32
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
3.09.06.270
 PONTE AXILO-FEMORAL - CIRURGIA ARTERIAL
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
3.09.06.288
 PONTE DISTAL - CIRURGIA ARTERIAL ARTERIAL
 1
 1
 679,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
3.09.06.296
 PONTE FÊMORO POPLÍTEA PROXIMAL - CIRURGIA ARTERIAL
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
3.09.06.300
 PONTE FÊMORO-FEMORAL CRUZADA - CIRURGIA ARTERIAL
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 3
 S
 S
 4
3.09.06.318
 PONTE FEMORO-FEMORAL IPSILATERAL - CIRURGIA ARTERIAL
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.09.06.342
 PONTES AORTO-CERVICAIS OU ENDARTERECTOMIAS DOS TRONCOS 
 1
 1
 773,38
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 5
SUPRA-AÓRTICOS - CIRURGIA ARTERIAL
3.09.06.350
 PONTES TRANSCERVICAIS - QUALQUER TIPO - CIRURGIA ARTERIAL
 1
 1
 586,10
 0,00
 3
 128,32
 -
 3
 S
 S
 5
3.09.06.385
 ARTERIOPLASTIA DA FEMORAL PROFUNDA (PROFUNDOPLASTIA)
 1
 1
 319,06
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 4
3.09.06.393
 REOPERAÇÃO DE AORTA ABDOMINAL
 1
 1
 745,64
 0,00
 7
 586,10
 -
 4
 S
 S
 6
3.09.06.407
 RETIRADA DE ENXERTO INFECTADO EM POSIÇÃO NÃO AÓRTICA - 
 1
 1
 620,78
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
10/9/2010
 Pág:
 44
 08:18
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
CIRURGIA ARTERIAL
3.09.06.415
 REVASCULARIZAÇÃO AORTO-FEMORAL-UNILATERAL
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 4
3.09.06.423
 REVASCULARIZAÇÃO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR
 1
 1
 586,10
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 4
3.09.06.431
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ISQUEMIA CEREBRAL - CIRURGIA 
 1
 1
 620,78
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 5
ARTERIAL
3.09.06.440
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SÍNDROME VÉRTEBRO BASILAR - 
 1
 1
 620,78
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
CIRURGIA ARTERIAL
3.09.06.458
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMOR CAROTÍDEO - CIRURGIA 
 1
 1
 586,10
 0,00
 4
 190,74
 -
 3
 S
 S
 4
ARTERIAL
3.09.06.466
 TRONCO CELÍACO - QUALQUER TÉCNICA - CIRURGIA ARTERIAL
 1
 1
 745,64
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 5
3.09.07
 CIRURGIA VENOSA ( 3.09.07.00-4 )
3.09.07.012
 CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENOSA COM PONTES EM CAVIDADES
 1
 1
 679,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 3
3.09.07.020
 CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENOSA COM PONTES NOS MEMBROS
 1
 1
 679,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 3
3.09.07.039
 CURA CIRÚRGICA DA IMPOTÊNCIA COEUNDI VENOSA
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.09.07.047
 CURA CIRÚRGICA DE HIPERTENSÃO PORTAL - QUALQUER TIPO - 
 1
 1
 679,74
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 5
CIRURGIA VENOSA
3.09.07.071
 FULGURAÇÃO DE TELANGIECTASIAS(POR GRUPO) - CIRURGIA 
 0
 13,87
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 2
VENOSA
3.09.07.080
 IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA
 1
 1
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.09.07.098
 INTERRUPÇÃO CIRÚRGICA VEIA CAVA INFERIOR
 1
 1
 294,79
 0,00
 4
 190,74
 -
 3
 S
 S
 4
3.09.07.110
 TROMBECTOMIA VENOSA - CIRURGIA VENOSA
 1
 1
 679,74
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.09.07.136
 VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DOIS MEMBROS
 2
 2
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.09.07.144
 VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE UM MEMBRO
 2
 2
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.09.08
 FISTULA ARTERIOVENOSAS CONGENITAS OU ADQUIRIDAS ( 
3.09.08.00-0 )
3.09.08.019
 FÍSTULA AORTO-CAVA, RENO-CAVA OU ÍLIO-ILÍACA - CORREÇÃO 
 1
 1
 679,74
 0,00
 7
 586,10
 -
 4
 S
 S
 7
CIRÚRGICA
3.09.08.027
 FÍSTULA ARTERIOVENOSA - COM ENXERTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA
 1
 1
 353,74
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.09.08.035
 FÍSTULA ARTERIOVENOSA CERVICAL OU CEFÁLICA 
 1
 1
 620,78
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
EXTRACRANIANA - CORREÇÃO CIRÚRGICA
3.09.08.043
 FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - REINTERVENÇÃO - 
 1
 1
 319,06
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
CORREÇÃO CIRÚRGICA
3.09.08.051
 FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - CORREÇÃO CIRÚRGICA 
 1
 1
 620,78
 0,00
 7
 586,10
 -
 3
 S
 S
 7
RADICAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA
3.09.08.060
 FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA PARA REDUÇÃO DE FLUXO - 
 1
 1
 149,13
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
CORREÇÃO CIRÚRGICA
3.09.08.078
 FÍSTULA ARTERIOVENOSA DIRETA - CORREÇÃO CIRÚRGICA
 1
 1
 128,32
 0,00
 2
 86,70
 -
 2
 S
 S
 2
3.09.08.086
 FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS GRANDES VASOS INTRATORÁCICOS 
 1
 1
 679,74
 0,00
 7
 586,10
 -
 4
 S
 S
 7
- CORREÇÃO CIRÚRGICA
3.09.08.094
 FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS MEMBROS - CORREÇÃO CIRÚRGICA
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 3
 S
 S
 4
3.09.08.108
 TROMBOEMBOLECTOMIA DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA
 1
 1
 138,72
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 6
10/9/2010
 Pág:
 45
 08:18
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.09.10
 CIRURGIA VASCULAR DE URGENCIA ( 3.09.10.00-5 )
3.09.10.013
 ANEURISMA ROTO OU TROMBOSADO DE AORTA ABDOMINAL 
 1
 1
 745,64
 0,00
 7
 586,10
 -
 4
 S
 S
 7
ABAIXO DA ARTÉRIA RENAL - CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA
3.09.10.030
 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AORTA ABDOMINAL 
 1
 1
 832,34
 0,00
 7
 586,10
 -
 4
 S
 S
 7
ACIMA DA ARTÉRIA RENAL - CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA
3.09.10.048
 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE ARTERIAS VISCERAIS - 
 1
 1
 527,15
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
CIRURGIA VASCULAR DE URGENCIA
3.09.10.056
 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AXILAR, FEMORAL, 
 1
 1
 527,15
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
POPLITEA - CIRURGIA VASCULAR DE URGENCIA
3.09.10.064
 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE CAROTIDA, 
 1
 1
 527,15
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
SUBCLAVIA, ILIACA - CIRURGIA VASCULAR DE URGENCIA
3.09.10.072
 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS TORÁCICOS OU TÓRACO-
 1
 1
 1.517,28
 0,00
 7
 586,10
 -
 4
 S
 S
 7
ABDOMINAIS - CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA
3.09.10.080
 EMBOLECTOMIA OU TROMBO - EMBOLECTOMIA ARTERIAL - CIRURGIA 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
VASCULAR DE URGÊNCIA
3.09.10.110
 LESÕES VASCULARES CERVICAIS E CÉRVICO TORÁCICAS - 
 1
 1
 745,64
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA
3.09.10.129
 LESÕES VASCULARES DE MEMBRO INFERIOR OU SUPERIOR-
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 3
 S
 S
 4
UNILATERAL - CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA
3.09.10.137
 LESÕES VASCULARES INTRA-ABDOMINAIS - CIRURGIA VASCULAR 
 1
 1
 679,74
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
DE URGÊNCIA
3.09.10.145
 LESÕES VASCULARES TRAUMÁTICAS INTRATORÁCICAS - CIRURGIA 
 1
 1
 745,64
 0,00
 7
 586,10
 -
 4
 S
 S
 7
VASCULAR DE URGÊNCIA
3.09.11
 HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA ( 
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS ) ( 3.09.11.00-1 )
3.09.11.036
 BIÓPSIA ENDOMIOCÁRDICA
 1
 1
 138,72
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 2
3.09.11.044
 CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM OU SEM 
 1
 1
 294,79
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
CINECORONARIOGRAFIA / CINEANGIOGRAFIA COM AVALIAÇÃO DE 
REATIVIDADE VASCULAR PULMONAR OU TESTE DE SOBRECARGA 
HEMODINÂNICA
3.09.11.052
 CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM ESTUDO 
 1
 1
 353,74
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
CINEANGIOGRÁFICO E DE REVASCULARIZAÇÃO CIRÚRGICA DO 
MIOCÁRDIO
3.09.11.060
 CATETERISMO CARDÍACO DIREITO COM ESTUDO ANGIOGRÁFICO DA 
 1
 1
 138,72
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 3
ARTÉRIA PULMONAR
3.09.11.079
 CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM 
 1
 1
 294,79
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E VENTRICULOGRAFIA
3.09.11.087
 CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM 
 1
 1
 138,72
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 3
CINEANGIOCORONARIOGRAFIA, VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO 
ANGIOGRÁFICO DA AORTA E/OU RAMOS TÓRACO-ABDOMINAIS 
E/OU MEMBROS
3.09.11.095
 CATETERISMO E E ESTUDO CINEANGIOGRÁFICO DA AORTA E/OU 
 1
 1
 138,72
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 3
10/9/2010
 Pág:
 46
 08:18
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
SEUS RAMOS - DIAGNÓSTICO EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
3.09.11.109
 CATETERIZAÇÃO CARDÍACA E POR VIA TRANSEPTAL
 1
 1
 138,72
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.09.11.117
 ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO - MAPEAMENTO ELETRO-ELETRÔNICO 
 0
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 4
TRIDIMENSIONAL - DO SISTEMA DE CONDUÇÃO COM OU SEM AÇÃO 
FARMACOLÓGICA - DIAGNÓSTICO EM CARDIOLOGIA 
INTERVENCIONISTA
3.09.11.141
 ESTUDO ULTRA-SONOGRÁFICO INTRAVASCULAR - DIAGNOSTICO EM 
 1
 1
 294,79
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 N
 S
 3
CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
3.09.11.150
 MAPEAMENTO DE FEIXES ANÔMALOS E FOCOS ECTÓPICOS POR 
 0
 1
 454,32
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 4
ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITÁRIA, COM PROVAS - DIAGNÓSTICO 
EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
3.09.12
 HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA 
(PROCEDIMENTOS TERAPEUTICOS ) ( 3.09.12.00-8 )
3.09.12.016
 ABLAÇÃO DE CIRCUITO ARRITMOGÊNICO POR CATETER DE 
 1
 1
 745,64
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 N
 S
 4
RADIOFREQÜÊNCIA - TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
3.09.12.024
 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA OU RAMOS OU DA 
 1
 1
 353,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
ARTÉRIA PULMONAR E RAMOS (POR VASO)
3.09.12.032
 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA DE MÚLTIPLOS 
 1
 1
 679,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
VASOS, COM IMPLANTE DE STENT - TERAPIA EM CARDIOLOGIA 
INTERVENCIONISTA
3.09.12.040
 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA POR BALÃO (1 VASO) 
 1
 1
 353,74
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
- TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
3.09.12.059
 ATRIOSSEPTOSTOMIA POR BALÃO - TERAPIA EM CARDIOLOGIA 
 1
 1
 138,72
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
INTERVENCIONISTA3.09.12.067
 ATRIOSSEPTOSTOMIA POR LÂMINA - TERAPIA EM CARDIOLOGIA 
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 4
INTERVENCIONISTA
3.09.12.075
 EMBOLOTERAPIA - TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.09.12.083
 COLOCAÇÃO DE CATETER INTRACAVITÁRIO PARA MONITORIZAÇÃO 
 1
 1
 104,04
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
HEMODINÂMICA - TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
3.09.12.091
 IMPLANTE DE PRÓTESE INTRAVASCULAR NA AORTA/PULMONAR OU 
 1
 1
 586,10
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
RAMOS COM OU SEM ANGIOPLASTIA - TERAPIA EM CARDIOLOGIA 
INTERVENCIONISTA
3.09.12.105
 IMPLANTE DE STENT CORONÁRIO COM OU SEM ANGIOPLASTIA POR 
 1
 1
 586,10
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
BALÃO CONCOMITANTE (1 VASO)
3.09.12.113
 INFUSÃO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLÍTICAS - 
 1
 1
 353,74
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
3.09.12.121
 OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE "SHUNTS" INTRACARDÍACOS - TERAPIA 
 1
 1
 679,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
3.09.12.148
 OCLUSÃO PERCUTÂNEA DO CANAL ARTERIAL - TERAPIA EM 
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
3.09.12.180
 RECANALIZAÇÃO ARTERIAL NO IAM - ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA - 
 1
 1
 586,10
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 4
COM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM SUPORTE CIRCULATÓRIO 
10/9/2010
 Pág:
 47
 08:18
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
(BALÃO INTRA-ÓRTICO) - TERAPIA EM CARDIOLOGIA 
INTERVENCIONISTA
3.09.12.199
 RECANALIZAÇÃO MECÂNICA DO IAM (ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA COM 
 1
 1
 586,10
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
BALÃO) - TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
3.09.12.202
 REDUÇÃO MIOCÁRDICA POR INFUSÃO SELETIVA DE DROGAS - 
 1
 1
 586,10
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 4
TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
3.09.12.210
 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPOS ESTRANHOS VASCULARES - 
 1
 1
 294,79
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 3
TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
3.09.12.245
 VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA ARTERIAL OU VENOSA - 
 1
 1
 353,74
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 3
TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
3.09.12.253
 VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA TRANSEPTAL - TERAPIA EM 
 1
 1
 586,10
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
3.09.13
 ACESSOS VASCULARES ( 3.09.13.00-4 )
3.09.13.012
 IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR PUNÇÃO, PARA NPP, 
 0
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
QT, HEMODEPURAÇÃO OU PARA INFUSÃO DE SOROS/DROGAS
3.09.13.020
 INSTALAÇÃO DE CATETER PARA MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA À 
 1
 1
 43,35
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 S
 3
BEIRA DO LEITO (SWAN-GANZ) - ACESSOS VASCULARES
3.09.13.047
 INSTALAÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA MECÂNICA 
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
CIRCULATÓRIA PROLONGADA (TORACOTOMIA) - ACESSOS 
VASCULARES
3.09.13.071
 DISSECCAO DE VASO UMBILICAL COM COLOCACAO DE CATETER - 
 1
 1
 43,35
 0,00
 0
 0,00
 -
 1
 S
 S
 3
ACESSOS VASCULARES
3.09.13.098
 DISSECCAO DE VEIA COM COLOCACAO CATETER VENOSO
 1
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.09.13.101
 IMPLANTE CIRURGICO DE CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA 
 1
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
NPP, QT OU PARA HEMODEPURACAO
3.09.13.144
 CONFECCAO DE FISTULA AV PARA HEMODIALISE - ACESSOS 
 1
 1
 114,45
 0,00
 0
 0,00
 -
 1
 S
 S
 1
VASCULARES
3.09.13.152
 RETIRADA/DESATIVACAO DE FISTULA AV PARA HEMODIALISE
 1
 1
 114,45
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 S
 -
3.09.14
 CIRURGIA LINFATICA ( 3.09.14.00-06 )
3.09.14.019
 ANASTOMOSE LINFOVENOSA - CIRURGIA LINFÁTICA
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.09.14.027
 DOENCA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRÚRGICO - CIRURGIA 
 1
 1
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
LINFÁTICA
3.09.14.043
 LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILÍACA
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 4
3.09.14.051
 LINFADENECTOMIA CERVICAL
 1
 1
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 0
 S
 S
 4
3.09.14.060
 LINFADENECTOMIA PÉLVICA
 1
 1
 485,53
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.09.14.078
 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL
 1
 1
 586,10
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
3.09.14.086
 LINFANGIOPLASTIA
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.09.14.094
 LINFEDEMA - RESSECÇÃO TOTAL - CIRURGIA LINFÁTICA
 1
 1
 620,78
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
3.09.14.108
 LINFEDEMA GENITAL - RESSECÇÃO - CIRURGIA LINFÁTICA
 1
 1
 319,06
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.09.14.116
 MARSUPIALIZAÇÃO DE LINFOCELE - CIRURGIA LINFÁTICA
 1
 1
 353,74
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 N
 S
 3
3.09.14.132
 LINFEDEMA - RESSECÇÃO PARCIAL - CIRURGIA LINFÁTICA
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
10/9/2010
 Pág:
 48
 08:18
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.09.15
 PERICARDIO ( 3.09.15.00-7 )
3.09.15.015
 CORREÇÃO CIRÚRGICA DAS ARRITMIAS - CARDÍACAS
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
3.09.15.023
 DRENAGEM DO PERICÁRDIO
 1
 1
 173,40
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.09.15.031
 PERICARDIOCENTESE
 1
 1
 138,72
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 -
3.09.15.040
 PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA
 1
 1
 353,74
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.09.15.058
 DRENAGEM DO PERICÁRDIO POR VIDEO
 1
 1
 242,76
 310,61
 4
 161,98
 -
 1
 S
 S
 -
3.09.15.066
 PERICARDIOTOMIA PERICARDIECTOMIA POR VIDEO
 1
 1
 485,52
 353,80
 5
 242,96
 -
 2
 S
 S
 -
3.09.16
 HIPOTERMIA ( 3.09.16.00-3 )
3.09.16.011
 HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA CIRCULATÓRIA 
 1
 1
 485,53
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
TOTAL - ACOMPANHAMENTO MÉDICO
3.09.17
 MIOCARDIO ( 3.09.17.00-0 )
3.09.17.018
 BIÓPSIA DO MIOCÁRDIO
 1
 1
 319,06
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 5
3.09.17.034
 CARDIOTOMIA (FERIMENTO, CORPO ESTRANHO, EXPLORAÇÃO)
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 4
3.10
 SISTEMA DIGESTIVO
3.10.01
 ESOFAGO ( 3.10.01.00-9 )
3.10.01.017
 ATRESIA DE ESÔFAGO COM FÍSTULA TRAQUEAL - TRATAMENTO 
 1
 1
 832,34
 0,00
 6
 412,70
 -
 1
 S
 S
 6
CIRÚRGICO
3.10.01.025
 ATRESIA DE ESÔFAGO SEM FÍSTULA (DUPLA ESTOMIA) - 
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 4
TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.10.01.033
 AUTOTRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA - EM ESOFAGO
 1
 1
 832,34
 0,00
 7
 586,10
 -
 2
 S
 S
 7
3.10.01.041
 ESOFAGECTOMIA DISTAL COM TORACOTOMIA
 1
 1
 527,15
 0,00
 7
 586,10
 -
 2
 S
 S
 6
3.10.01.050
 ESOFAGECTOMIA DISTAL SEM TORACOTOMIA
 1
 1
 527,15
 0,00
 7
 586,10
 -
 2
 S
 S
 6
3.10.01.068
 ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA)
 1
 1
 1.019,61
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.10.01.076
 ESOFAGOPLASTIA (GASTROPLASTIA)
 1
 1
 832,34
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.10.01.084
 ESTENOSE DE ESÔFAGO - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIATORÁCICA
 1
 1
 527,15
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
3.10.01.092
 FARINGO-LARINGO-ESOFAGECTOMIA TOTAL COM OU SEM 
 1
 1
 832,34
 0,00
 7
 586,10
 -
 2
 N
 S
 5
TORACOTOMIA
3.10.01.106
 FÍSTULA TRÁQUEO ESOFÁGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA 
 1
 1
 679,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
CERVICAL
3.10.01.114
 FÍSTULA TRÁQUEO ESOFÁGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA 
 1
 1
 679,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
TORÁCICA
3.10.01.157
 RESSECÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL E/OU TORÁCICO E 
 1
 1
 832,34
 0,00
 8
 773,38
 -
 3
 S
 S
 6
TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA
3.10.01.165
 SUBSTITUIÇÃO ESOFÁGICA - CÓLON OU TUBO GÁSTRICO
 1
 1
 1.019,61
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
3.10.01.173
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES ESOFÁGICAS
 1
 1
 378,02
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.10.01.181
 TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR DO MEGAESOFAGO
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 0
 N
 S
 5
3.10.01.190
 TUNELIZAÇÃO ESOFÁGICA
 1
 1
 332,93
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
3.10.01.203
 ESOFAGORRAFIA CERVICAL
 1
 1
 485,53
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 3
3.10.01.211
 ESOFAGORRAFIA TORÁCICA
 1
 1
 485,53
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 5
3.10.01.220
 ESOFAGOSTOMIA
 1
 1
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 2
3.10.01.238
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO ESOFÁGICO
 1
 1
 485,53
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 5
10/9/2010
 Pág:
 49
 08:18
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.10.01.246
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO FARINGOESOFÁGICO
 1
 1
 485,53
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 3
3.10.01.254
 ESOFAGECTOMIA SUBTOTAL COM LINFADENECTOMIA COM OU SEM 
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
TORACOTOMIA
3.10.01.262
 REFLUXO GASTROESOFAGICO - TRATAMENTO CIRURGICO (HERNIA 
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
DE HIATO)
3.10.01.270
 RECONSTRUCAO DO ESOFAGO CERVICAL E TORACICO COM 
 1
 1
 1.517,28
 0,00
 7
 586,10
 -
 3
 S
 S
 7
TRANSPLANTE SEGMENTAR DE INTESTINO
3.10.01.289
 RECONSTRUCAO DO ESOFAGO CERVICAL OU TORACICO, COM 
 1
 1
 1.517,28
 0,00
 7
 586,10
 -
 3
 S
 S
 7
TRANSPLANTE DE INTESTINO
3.10.01.300
 ESOFAGECTOMIA DISTAL COM OU SEM TORACOTOMIA - POR 
 1
 1
 892,00
 932,65
 8
 0,00
 -
 2
 S
 S
 6
VIDEOLAPAROSCOPIA
3.10.01.327
 TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES ESOFAGICAS - POR 
 1
 1
 527,14
 466,56
 6
 356,35
 -
 2
 S
 S
 5
VIDEOLAPAROSCOPIA
3.10.01.343
 ESOFAGORRAFIA TORACICA - POR VIDEOTAROSCOPIA
 1
 1
 784,00
 652,86
 5
 242,96
 -
 1
 S
 S
 5
3.10.01.351
 TRATAMENTO CIRURGICO DO DIVERTICULO ESOFAGICO - POR 
 1
 1
 679,73
 521,70
 5
 242,96
 -
 1
 S
 S
 5
VIDEOTARACOSCOPIA
3.10.01.360
 REFLUXO GASTROESOFAGICO - TRATAMENTO CIRURGICO - POR 
 1
 1
 586,09
 447,12
 6
 412,70
 -
 1
 S
 S
 5
VIDEOLAPAROSCOPIA
3.10.02
 ESTOMAGO ( 3.10.02.00-5 )
3.10.02.021
 CONVERSÃO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL (QUALQUER 
 1
 1
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
TÉCNICA)
3.10.02.030
 DEGASTROGASTRECTOMIA COM VAGOTOMIA
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
3.10.02.048
 DEGASTROGASTRECTOMIA SEM VAGOTOMIA
 1
 1
 378,02
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 4
3.10.02.056
 GASTROSTOMIA CONFECÇÃO / FECHAMENTO
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.10.02.064
 GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
3.10.02.072
 GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA
 1
 1
 378,02
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
3.10.02.080
 GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA
 1
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.10.02.099
 GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUÇÃO JEJUNAL 
 1
 1
 620,78
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 N
 S
 6
COM TORACOTOMIA
3.10.02.110
 GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA
 1
 1
 620,78
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
3.10.02.129
 GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL
 1
 1
 527,15
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 5
3.10.02.137
 GASTROENTEROANASTOMOSE
 1
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
3.10.02.145
 GASTRORRAFIA
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.10.02.153
 GASTROTOMIA COM SUTURA DE VARIZES
 1
 1
 586,10
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 4
3.10.02.161
 GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESÃO ISOLADA
 1
 1
 319,06
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.10.02.170
 GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.10.02.188
 MEMBRANA ANTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM ESTOMAGO
 1
 1
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.10.02.196
 PILOROPLASTIA
 1
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.10.02.218
 GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA - QUALQUER TÉCNICA
 2
 2
 586,10
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 5
3.10.02.242
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES GÁSTRICAS
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 0
 S
 S
 5
3.10.02.250
 VAGOTOMIA COM OPERAÇÃO DE DRENAGEM - EM ESTOMAGO
 1
 1
 332,93
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
10/9/2010
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 50
 08:18
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.10.02.269
 VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA COM 
 1
 1
 332,93
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 3
DUODENOPLASTIA (OPERAÇÃO DE DRENAGEM)
3.10.02.277
 VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL
 1
 1
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.10.02.293
 CONVERSAO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL (QUALQUER 
 1
 1
 586,09
 447,17
 5
 242,96
 -
 2
 S
 S
 4
TECNICA) - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
3.10.02.307
 GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA - POR 
 1
 1
 832,32
 596,22
 6
 356,35
 -
 2
 S
 S
 4
VIDEOLAPAROSCOPIA
3.10.02.315
 GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA - POR 
 1
 1
 527,14
 447,17
 6
 356,35
 -
 2
 S
 S
 4
VIDEOLAPAROSCOPIA
3.10.02.323
 GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA - POR 
 1
 1
 527,14
 447,17
 5
 242,96
 -
 2
 S
 S
 4
VIDEOLAPAROSCOPIA
3.10.02.331
 GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA - POR 
 1
 1
 832,32
 596,22
 7
 518,32
 -
 2
 S
 S
 6
VIDEOLAPAROSCOPIA
3.10.02.340
 GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL - VIDEOLAPAROSCOPIA
 1
 1
 773,36
 596,22
 7
 518,32
 -
 2
 S
 S
 5
3.10.02.358
 GASTROENTEROANASTOMOSE - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
 1
 1
 378,01
 409,95
 5
 242,96
 -
 2
 S
 S
 3
3.10.02.366
 GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESAO ISOLADA - POR 
 1
 1
 412,69
 409,95
 5
 242,96
 -
 1
 S
 S
 4
VIDEOLAPAROSCOPIA
3.10.02.374
 PILOROPLASTIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
 1
 1
 412,69
 409,95
 5
 242,96
 -
 1
 S
 S
 3
3.10.02.390
 GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MORBIDA - QUALQUER TECNICA 
 2
 2
 832,32
 596,22
 7
 586,10
 -
 1
 S
 S
 5
- POR VIDEOLAPAROSCOPIA
3.10.02.404
 VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA COM 
 1
 1
 485,52
 409,95
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 3
DUODENOPLASTIA (OPERACAO DE DRENAGEM) - POR 
VIDEOLAPAROSCOPIA
3.10.02.412
 VAGOTOMIASUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL 
 1
 1
 485,52
 409,95
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
- POR VIDEOLAPAROSCOPIA
3.10.03
 INTESTINOS ( 3.10.03.00-1 )
3.10.03.010
 AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA)
 1
 1
 586,10
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 5
3.10.03.028
 AMPUTAÇÃO DO RETO POR PROCIDÊNCIA
 1
 1
 225,42
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
3.10.03.036
 ANOMALIA ANORRETAL - CORREÇÃO VIA SAGITAL POSTERIOR
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.10.03.044
 ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA ABDÔMINO-
 1
 1
 586,10
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 5
PERINEAL
3.10.03.052
 ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA PERINEAL
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
3.10.03.060
 ANORRETOMIOMECTOMIA
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.10.03.079
 APENDICECTOMIA
 1
 1
 319,06
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.10.03.087
 APPLE-PEEL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 679,74
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
3.10.03.095
 ATRESIA DE CÓLON - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 485,53
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.10.03.109
 ATRESIA DE DUODENO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 620,78
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.10.03.117
 ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 485,53
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.10.03.125
 ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 620,78
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.10.03.133
 CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TÉCNICA) - EM INTESTINO
 1
 1
 586,10
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
3.10.03.141
 CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR
 1
 1
 412,70
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
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RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.10.03.150
 CISTO MESENTÉRICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.10.03.168
 COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA
 1
 1
 485,53
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 4
3.10.03.176
 COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
3.10.03.184
 COLECTOMIA TOTAL COM ÍLEO-RETO-ANASTOMOSE
 1
 1
 586,10
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 5
3.10.03.192
 COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA
 1
 1
 527,15
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 5
3.10.03.214
 COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA
 1
 1
 319,06
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.10.03.230
 COLOTOMIA E COLORRAFIA
 1
 1
 319,06
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.10.03.249
 DISTORÇÃO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA
 1
 1
 319,06
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.10.03.257
 DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIA ENDOSCÓPICA
 1
 1
 76,30
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 1
3.10.03.265
 DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE
 1
 1
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.10.03.273
 DUPLICAÇÃO DO TUBO DIGESTIVO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 353,74
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.10.03.281
 ENTERECTOMIA SEGMENTAR
 1
 1
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.10.03.290
 ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO)
 1
 1
 319,06
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.10.03.303
 ENTEROCOLITE NECROTIZANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.10.03.311
 ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO)
 1
 1
 319,06
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.10.03.320
 ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO (POR 
 1
 1
 319,06
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
SUTURA OU RESSECÇÃO)
3.10.03.338
 ESPORÃO RETAL - RESSECÇÃO
 1
 1
 149,13
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.10.03.346
 ESVAZIAMENTO PÉLVICO ANTERIOR OU POSTERIOR - 
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 4
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
3.10.03.354
 ESVAZIAMENTO PÉLVICO TOTAL - PROCEDIMENTO CIRURGICO
 1
 1
 586,10
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
3.10.03.362
 FECALOMA - REMOÇÃO MANUAL
 1
 1
 36,41
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 -
3.10.03.370
 FECHAMENTO DE COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA
 1
 1
 319,06
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.10.03.389
 FIXAÇÃO DO RETO POR VIA ABDOMINAL
 1
 1
 319,06
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.10.03.397
 ÍLEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 485,53
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.10.03.427
 INVAGINAÇÃO INTESTINAL - RESSECÇÃO
 1
 1
 332,93
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.10.03.435
 INVAGINAÇÃO INTESTINAL SEM RESSECÇÃO - TRATAMENTO 
 1
 1
 319,06
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
CIRÚRGICO
3.10.03.451
 MÁ-ROTAÇÃO INTESTINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 485,53
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.10.03.460
 MEGACÓLON CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 586,10
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.10.03.478
 MEMBRANA DUODENAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 620,78
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.10.03.486
 PÂNCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 620,78
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.10.03.494
 PERFURAÇÃO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.10.03.508
 PILOROMIOTOMIA
 1
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.10.03.516
 PROCIDÊNCIA DO RETO - REDUÇÃO MANUAL
 1
 1
 36,41
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 -
3.10.03.524
 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL
 1
 1
 773,38
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 5
3.10.03.532
 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATÓRIO ILEAL
 1
 1
 679,74
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
3.10.03.540
 RESSECÇÃO TOTAL DE INTESTINO DELGADO
 1
 1
 319,06
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.10.03.559
 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL
 1
 1
 586,10
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
3.10.03.567
 TUMOR ANORRETAL - RESSECÇÃO ENDO-ANAL
 1
 1
 173,40
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.10.03.575
 AMPUTACAO ABDOMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA) - POR 
 1
 1
 832,32
 596,22
 7
 586,10
 -
 2
 S
 S
 5
10/9/2010
 Pág:
 52
 08:18
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
VIDEOLAPAROSCOPIA
3.10.03.583
 APENDICECTOMIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
 1
 1
 454,31
 335,42
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 3
3.10.03.591
 CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TECNICA) - POR 
 1
 1
 832,32
 596,22
 7
 586,10
 -
 2
 S
 S
 6
VIDEOLAPAROSCOPIA
3.10.03.605
 CISTO MESENTERICO - TRATAMENTO CIRURGICO - POR 
 1
 1
 485,52
 335,42
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 4
VIDEOLAPAROSCOPIA
3.10.03.613
 COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA - POR 
 1
 1
 773,36
 596,22
 7
 586,10
 -
 2
 S
 S
 4
VIDEOLAPAROSCOPIA
3.10.03.621
 COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA - POR 
 1
 1
 679,73
 447,17
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 4
VIDEOLAPAROSCOPIA
3.10.03.630
 COLECTOMIA TOTAL COM ILEO-RETO-ANASTOMOSE - POR 
 1
 1
 832,32
 614,88
 7
 586,10
 -
 2
 S
 S
 5
VIDEOLAPAROSCOPIA
3.10.03.648
 COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
 1
 1
 832,32
 596,22
 7
 586,10
 -
 2
 S
 S
 5
3.10.03.656
 DISTIORÇÃO DE VOLVO POR VIA ENDOSCOPICA - POR 
 1
 1
 476,00
 513,02
 5
 294,79-
 0
 S
 S
 1
VIDEOLAPAROSCOPIA
3.10.03.664
 DIVERTICULO DE MECKEL-EXERESE-POR VIDEOLAPAROSCOPIA
 1
 1
 524,00
 513,02
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 4
3.10.03.672
 ENTERECTOMIA SEGMENTAR -POR VIDEOLAPAROSCOPIA
 1
 1
 560,00
 513,02
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 4
3.10.03.680
 ENTERO-NASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO)- POR 
 1
 1
 524,00
 513,02
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 3
VIDEOLAPAROSCOPIA
3.10.03.699
 ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) - POR VIDEOLAPASCOPIA
 1
 1
 476,00
 419,75
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 3
3.10.03.702
 ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR OU POSTERIOR - POR 
 1
 1
 892,00
 932,65
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 4
VIDEOLAPAROSCOPIA
3.10.03.710
 ESVAZIAMENTO PELVICO TOTAL - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
 1
 1
 960,00
 1.259,14
 7
 586,10
 -
 3
 S
 S
 6
3.10.03.729
 FIXACAO DO RETO POR VIA ABDOMINAL- POR VIDEOLAPAROSCOPIA
 1
 1
 412,69
 335,42
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 3
3.10.03.737
 MEGACOLON CONGENITO- TRATAMENTO CIRURGICO- POR 
 1
 1
 832,32
 596,22
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 5
VIDEOLAPAROSCOPIA
3.10.03.745
 PANCREAS ANULAR -TRATAMENTO CIRURGICO - POR 
 1
 1
 832,32
 596,22
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 4
VIDEOLAPAROSCOPIA
3.10.03.753
 PERFURACAO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO CIRURGICO - 
 1
 1
 485,52
 409,95
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 4
POR VIDEOLAPAROSCOPIA
3.10.03.761
 PILOROMIOTOMIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
 1
 1
 367,61
 409,95
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 3
3.10.03.770
 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATORIO ILEAL - POR 
 1
 1
 1.120,16
 1.006,18
 7
 586,10
 -
 1
 S
 S
 6
VIDEOLAPAROSCOPIA
3.10.04
 ANUS ( 3.10.04.00-8 )
3.10.04.016
 ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM
 1
 1
 76,30
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 1
3.10.04.032
 CERCLAGEM ANAL
 1
 1
 86,70
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 S
 S
 1
3.10.04.040
 CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA
 1
 1
 76,30
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 -
3.10.04.067
 DILATAÇÃO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO ÂNUS E/OU DO RETO
 0
 0
 36,41
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 -
3.10.04.075
 ESFINCTEROPLASTIA ANAL (QUALQUER TÉCNICA)
 1
 1
 225,42
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
3.10.04.083
 ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO (QUALQUER TÉCNICA)
 1
 1
 173,40
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.10.04.105
 FISSURECTOMIA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA - EM ÂNUS
 1
 1
 86,70
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
10/9/2010
 Pág:
 53
 08:18
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.10.04.113
 FÍSTULA RETO-VAGINAL E FÍSTULA ANAL EM FERRADURA - 
 1
 1
 319,06
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 1
TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA PERINEAL
3.10.04.121
 FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS
 1
 1
 173,40
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
3.10.04.130
 FISTULECTOMIA ANAL EM FERRADURA
 1
 1
 294,79
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 N
 S
 1
3.10.04.148
 FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO
 1
 1
 173,40
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
3.10.04.156
 FISTULECTOMIA ANORRETAL COM ABAIXAMENTO MUCOSO
 1
 1
 294,79
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 N
 S
 1
3.10.04.202
 HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA, COM OU SEM 
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
ESFINCTEROTOMIA
3.10.04.210
 LACERAÇÃO ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIA 
 1
 1
 173,40
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
PERINEAL
3.10.04.229
 LESÃO ANAL - ELETROCAUTERIZAÇÃO
 0
 0
 36,41
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 -
3.10.04.245
 PÓLIPO RETAL - RESSECÇÃO ENDOANAL
 1
 1
 86,70
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.10.04.253
 PROLAPSO RETAL - ESCLEROSE (POR SESSÃO)
 1
 1
 36,41
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.10.04.261
 PROLAPSO RETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 86,70
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.10.04.270
 RECONSTITUIÇÃO DE ESFINCTER ANAL POR PLÁSTICA MUSCULAR 
 1
 1
 586,10
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
(QUALQUER TÉCNICA)
3.10.04.318
 TROMBOSE HEMORROIDÁRIA - EXÉRESE
 0
 0
 36,41
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 1
3.10.04.326
 PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 173,40
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.10.04.334
 ESFINCTEROTOMIA - EM ANUS
 1
 1
 86,70
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.10.05
 FIGADO E VIAS BILIARES ( 3.10.05.00-4 )
3.10.05.012
 ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA
 1
 1
 242,77
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.10.05.039
 ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA-HEPÁTICA
 1
 1
 679,74
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
3.10.05.047
 ATRESIA DE VIAS BILIARES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 1.019,61
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
3.10.05.071
 BIÓPSIA HEPÁTICA TRANSPARIETAL
 1
 1
 86,70
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 S
 S
 1
3.10.05.080
 LAPAROTOMIA PARA IMPLANTAÇÃO CIRÚRGICA DE CATETER 
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
ARTERIAL VISCERAL PARA QUIMIOTERAPIA
3.10.05.098
 CISTO DE COLÉDOCO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 378,02
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.10.05.101
 COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA
 1
 1
 378,02
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.10.05.110
 COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIODIGESTIVA
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.10.05.128
 COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA
 1
 1
 353,74
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.10.05.136
 COLECISTOJEJUNOSTOMIA
 1
 1
 378,02
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.10.05.144
 COLECISTOSTOMIA
 1
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.10.05.152
 COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA (QUALQUER TÉCNICA)
 1
 1
 378,02
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.10.05.160
 COLÉDOCO OU HEPATICOPLASTIA
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.10.05.179
 COLÉDOCO-DUODENOSTOMIA
 1
 1
 378,02
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
3.10.05.187
 COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM COLECISTECTOMIA
 1
 1
 332,93
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
3.10.05.195
 COLEDOCOSCOPIA INTRA-OPERATÓRIA
 0
 0
 86,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 0
 S
 S
 -
3.10.05.209
 DERIVAÇÃO PORTO SISTÊMICA
 1
 1
 679,74
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
3.10.05.217
 DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA
 1
 1
 527,15
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
3.10.05.225
 DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL SEM ESPLENECTOMIA
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.10.05.233
 DESVASCULARIZAÇÃO HEPÁTICA
 1
 1
 353,74
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 3
10/9/2010
 Pág:
 54
 08:18
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.10.05.241
 DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPÁTICA
 1
 1
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 3
3.10.05.250
 ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES HEPÁTICAS
 1
 1
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.10.05.276
 HEPATORRAFIA
 1
 1
 242,77
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.10.05.284
 HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESÃO DE ESTRUTURAS 
 1
 1
 679,74
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
VASCULARES BILIARES
3.10.05.292
 LOBECTOMIA HEPÁTICA DIREITA
 1
 1
 620,78
 0,00
 6
 412,70
 -
 0
 S
 S
 5
3.10.05.306
 LOBECTOMIA HEPÁTICA ESQUERDA
 1
 1
 378,020,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
3.10.05.314
 PAPILOTOMIA TRANSDUODENAL
 1
 1
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.10.05.322
 PUNÇÃO HEPÁTICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 S
 S
 3
3.10.05.357
 RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM HEPATECTOMIA
 1
 1
 378,02
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 5
3.10.05.365
 RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO SEM HEPATECTOMIA
 1
 1
 332,93
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.10.05.373
 RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA OU DA VIA BILIAR COM 
 1
 1
 773,38
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
HEPATECTOMIA
3.10.05.381
 RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA OU DA VIA BILIAR SEM 
 1
 1
 378,02
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
HEPATECTOMIA
3.10.05.390
 SEGMENTECTOMIA HEPÁTICA
 1
 1
 586,10
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.10.05.403
 SEQUESTRECTOMIA HEPÁTICA
 1
 1
 527,15
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
3.10.05.420
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ESTENOSE CICATRICIAL DAS VIAS 
 1
 1
 485,53
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
BILIARES
3.10.05.438
 TRISSEGMENTECTOMIAS - HEPÁTICA
 1
 1
 832,34
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
3.10.05.446
 COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM COLECISTECTOMIA
 1
 1
 332,93
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
3.10.05.470
 COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA - POR 
 1
 1
 485,52
 335,46
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 5
VIDEOLAPAROSCOPIA
3.10.05.497
 COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA POR 
 1
 1
 454,31
 27,54
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
VIDEOLAPAROSCOPIA
3.10.06
 PANCREAS ( 3.10.06.00-0 )
3.10.06.043
 HIPOGLICEMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO (PANCREATOTOMIA 
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
PARCIAL OU TOTAL)
3.10.06.060
 PANCREATECTOMIA PARCIAL OU SEQUESTRECTOMIA
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
3.10.06.078
 PANCREATO-DUODENECTOMIA COM LINFADENECTOMIA
 1
 1
 773,38
 0,00
 7
 586,10
 -
 3
 S
 S
 6
3.10.06.086
 PANCREATO-ENTEROSTOMIA
 1
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 3
 S
 S
 3
3.10.06.094
 PANCREATORRAFIA
 1
 1
 319,06
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 3
3.10.06.108
 PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM EXTERNA (QUALQUER 
 1
 1
 332,93
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
TÉCNICA)
3.10.06.116
 PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM INTERNA (QUALQUER 
 1
 1
 353,74
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
TÉCNICA)
3.10.06.124
 CISTO PANCREÁTICO - CISTOJEJUNOANASTOMOSE - TRATAMENTO 
 1
 1
 378,02
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 S
 S
 3
CIRÚRGICO
3.10.06.132
 CISTO PANCREÁTICO - GASTROANASTOMOSE - TRATAMENTO 
 1
 1
 378,02
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 S
 S
 3
CIRÚRGICO
10/9/2010
 Pág:
 55
 08:18
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.10.07
 BACO ( 3.10.07.00-7 )
3.10.07.015
 BIÓPSIA ESPLÊNICA
 1
 1
 128,32
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 S
 1
3.10.07.023
 ESPLENECTOMIA PARCIAL
 1
 1
 527,15
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 3
3.10.07.031
 ESPLENECTOMIA TOTAL
 1
 1
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 3
3.10.07.040
 ESPLENORRAFIA
 1
 1
 242,77
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 3
3.10.08
 PERITONIO ( 3.10.08.00-3 )
3.10.08.062
 IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL
 0
 86,70
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 -
3.10.08.097
 RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF
 0
 114,45
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 -
3.10.09
 ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ( 3.10.09.00-0 )
3.10.09.018
 ABSCESSO PERINEAL - DRENAGEM CIRÚRGICA
 1
 1
 36,41
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.10.09.026
 BIÓPSIA DE PAREDE ABDOMINAL
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.10.09.042
 CISTO SACRO-COCCÍGEO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 128,32
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.10.09.050
 DIÁSTASE DOS RETOS-ABDOMINAIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 2
 2
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.10.09.077
 HERNIORRAFIA COM RESSECÇÃO INTESTINAL - ESTRANGULADA
 1
 1
 319,06
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.10.09.085
 HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL
 1
 1
 319,06
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 3
3.10.09.093
 HERNIORRAFIA EPIGÁSTRICA
 1
 1
 128,32
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.10.09.107
 HERNIORRAFIA INCISIONAL
 2
 2
 225,42
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.10.09.115
 HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL
 1
 1
 173,40
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 3
3.10.09.123
 HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE
 1
 1
 294,79
 0,00
 4
 190,74
 -
 0
 S
 S
 2
3.10.09.131
 HERNIORRAFIA LOMBAR
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.10.09.140
 HERNIORRAFIA RECIDIVANTE
 1
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.10.09.158
 HERNIORRAFIA SEM RESSECÇÃO INTESTINAL ENCARCERADA
 1
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 4
3.10.09.166
 HERNIORRAFIA UMBILICAL
 2
 2
 128,32
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.10.09.174
 LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA, OU PARA 
 1
 1
 225,42
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 5
DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM 
VIGÊNCIA DE OCLUSÃO
3.10.09.204
 NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXÉRESE
 1
 1
 745,64
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.10.09.220
 ONFALOCELE/GASTROSQUISE EM 1 TEMPO OU PRIMEIRO TEMPO OU 
 1
 1
 1.019,61
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
PRÓTESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.10.09.239
 ONFALOCELE/GASTROSQUISE - SEGUNDO TEMPO - TRATAMENTO 
 1
 1
 485,53
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
CIRÚRGICO
3.10.09.247
 PARACENTESE ABDOMINAL
 0
 1
 59,82
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.10.09.255
 RECONSTRUÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL COM RETALHO 
 2
 2
 485,53
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 5
MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO
3.10.09.263
 REPARAÇÃO DE OUTRAS HÉRNIAS (INCLUI HERNIORRAFIA 
 2
 2
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
MUSCULAR)
3.10.09.271
 RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA DE ÚRACO
 1
 1
 128,32
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.10.09.280
 RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA OU RESTOS DO DUCTO 
 1
 1
 128,32
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
ONFALOMESENTÉRICO
3.10.09.298
 RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCÊNCIA TOTAL OU 
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
EVISCERAÇÃO)
10/9/2010
 Pág:
 56
 08:18
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.10.09.301
 TERATOMA SACRO-COCCÍGEO - EXÉRESE
 1
 1
 679,74
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.10.09.336
 HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
 1
 1
 242,76
 223,58
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 3
3.11
 SISTEMA URINARIO - 3.11.00.00-7
3.11.01
 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL ( 3.11.01.00-3 )
3.11.01.011
 ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM CIRÚRGICA
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 4
3.11.01.020
 ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM PERCUTÂNEA
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
3.11.01.038
 ADRENALECTOMIA UNILATERAL
 1
 1
 485,53
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
3.11.01.046
 ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL A CÉU ABERTO
 1
 1
 319,06
 0,00
 5
 294,79-
 2
 S
 S
 5
3.11.01.054
 ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL TRANSLUMINAL
 1
 1
 319,06
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.11.01.070
 BIÓPSIA RENAL CIRÚRGICA UNILATERAL
 1
 1
 332,93
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.11.01.089
 CISTO RENAL - ESCLEROTERAPIA PERCUTÂNEA - POR CISTO
 1
 1
 114,45
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.11.01.100
 ESTENOSE DE JUNÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 353,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
3.11.01.119
 FÍSTULA PIELO-CUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
3.11.01.127
 LOMBOTOMIA EXPLORADORA
 1
 1
 225,42
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.11.01.135
 MARSUPIALIZAÇÃO DE CISTOS RENAIS UNILATERAL
 1
 1
 332,93
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.11.01.151
 NEFRECTOMIA PARCIAL COM URETERECTOMIA
 1
 1
 620,78
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.11.01.160
 NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL
 1
 1
 620,78
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.11.01.178
 NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL EXTRACORPÓREA
 1
 1
 1.517,28
 0,00
 4
 190,74
 -
 3
 S
 S
 4
3.11.01.186
 NEFRECTOMIA RADICAL UNILATERAL
 1
 1
 679,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.11.01.194
 NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
3.11.01.208
 NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL
 1
 1
 586,10
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.11.01.216
 NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA UNILATERAL
 1
 1
 620,78
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.11.01.224
 NEFROLITOTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL
 1
 1
 485,53
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 N
 S
 5
3.11.01.232
 NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL
 1
 1
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.11.01.240
 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SESSÃO
 1
 1
 319,06
 0,00
 4
 190,74
 -
 0
 N
 N
 1
3.11.01.259
 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - REAPLICAÇÕES (ATÉ 3 
 1
 1
 128,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 0
 N
 N
 1
MESES)
3.11.01.275
 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA UNILATERAL (MEC., E.H., OU US)
 1
 1
 586,10
 0,00
 7
 586,10
 -
 3
 S
 S
 5
3.11.01.283
 NEFROPEXIA UNILATERAL
 1
 1
 332,93
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.11.01.291
 NEFRORRAFIA (TRAUMA) UNILATERAL
 1
 1
 353,74
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.11.01.305
 NEFROSTOMIA A CÉU ABERTO UNILATERAL
 1
 1
 353,74
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.11.01.313
 NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL
 1
 1
 332,93
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 S
 S
 1
3.11.01.321
 NEFROURETERECTOMIA COM RESSECÇÃO VESICAL UNILATERAL
 1
 1
 586,10
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 5
3.11.01.330
 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA UNILATERAL
 1
 1
 378,02
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.11.01.348
 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL
 1
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.11.01.356
 PIELOLITOTOMIA UNILATERAL
 1
 1
 319,06
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
3.11.01.364
 PIELOPLASTIA
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.11.01.372
 PIELOSTOMIA UNILATERAL
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
3.11.01.380
 PIELOTOMIA EXPLORADORA UNILATERAL
 1
 1
 332,93
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
3.11.01.399
 PUNÇÃO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNÓSTICO DE REJEIÇÃO 
 1
 1
 76,30
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 -
(ATO MÉDICO)
10/9/2010
 Pág:
 57
 08:18
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.11.01.402
 PUNÇÃO BIÓPSIA RENAL PERCUTÂNEA
 1
 1
 104,04
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 S
 -
3.11.01.410
 REVASCULARIZAÇÃO RENAL - QUALQUER TÉCNICA
 1
 1
 745,64
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 5
3.11.01.429
 SINFISIOTOMIA (RIM EM FERRADURA)
 1
 1
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.11.01.437
 TRANSURETERO ANASTOMOSE
 1
 1
 319,06
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.11.01.445
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA PIELO-INTESTINAL
 1
 1
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.11.01.453
 TUMOR RENAL - ENUCLEAÇÃO UNILATERAL
 1
 1
 485,53
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.11.01.461
 TUMOR WILMS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 745,64
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
3.11.01.470
 TUMORES RETRO-PERITONEAIS MALIGNOS UNILATERAIS - EXÉRESE
 1
 1
 773,38
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.11.01.593
 CISTO DE SUPRA-RENAL - TRATAMENTO CIRURGICO
 1
 1
 332,93
 0,00
 2
 86,70
 -
 2
 S
 S
 2
3.11.02
 URETER ( 3.11.02.00-0 )
3.11.02.018
 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE URETER UNILATERAL
 1
 1
 173,40
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.11.02.026
 BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETER UNILATERAL
 1
 1
 149,13
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 N
 S
 1
3.11.02.034
 CATETERISMO URETERAL UNILATERAL
 0
 1
 86,70
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 1
3.11.02.042
 COLOCAÇÃO CIRÚRGICA DE DUPLO J UNILATERAL - EM URETER
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 4
3.11.02.050
 COLOCAÇÃO CISTOSCÓPICA DE DUPLO J UNILATERAL - EM URETER
 1
 1
 128,32
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 4
3.11.02.069
 COLOCAÇÃO NEFROSCÓPICA DE DUPLO J UNILATERAL - EM URETER
 1
 1
 159,53
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.11.02.077
 COLOCAÇÃO URETEROSCÓPICA DE DUPLO J - UNILATERAL
 1
 1
 149,13
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.11.02.085
 DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA UNILATERAL - EM URETER
 1
 1
 128,32
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 2
3.11.02.093
 DUPLICAÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 353,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.11.02.107
 FÍSTULA URETERO-CUTÂNEA UNILATERAL (TRATAMENTO 
 1
 1
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 3
CIRÚRGICO)
3.11.02.115
 FÍSTULA URETERO-INTESTINAL UNILATERAL (TRATAMENTO 
 1
 1
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 3
CIRÚRGICO)
3.11.02.123
 FÍSTULA URETERO-VAGINAL UNILATERAL (TRATAMENTO CIRÚRGICO)
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.11.02.131
 MEATOTOMIA ENDOSCÓPICA UNILATERAL - EM URETER
 1
 1
 128,32
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 2
3.11.02.182
 REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRA OU INTRAVESICAL - 
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
UNILATERAL
3.11.02.204
 REIMPLANTE URETERO-VESICAL UNILATERAL - VIA COMBINADA
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.11.02.220
 RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CÁLCULO DE URETER - UNILATERAL
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.11.02.247
 URETERECTOMIA UNILATERAL
 1
 1
 319,06
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
3.11.02.255
 URETEROCELE UNILATERAL - RESSECÇÃO A CÉU ABERTO
 1
 1
 319,06
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 3
3.11.02.263
 URETEROCELES - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO
 1
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.11.02.271
 URETEROILEOCISTOSTOMIA UNILATERAL
 1
 1
 485,53
 0,00
 7
 586,10
 -
 2
 S
 S
 5
3.11.02.280
 URETEROILEOSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
3.11.02.298
 URETERÓLISE UNILATERAL
 1
 1
 173,40
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.11.02.301
 URETEROLITOTOMIA UNILATERAL
 1
 1
 225,42
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.11.02.310
 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SESSÃO
 1
 1
 319,06
 0,00
 4
 190,74
 -
 0
 N
 N
 1
3.11.02.328
 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - REAPLICAÇÕES (ATÉ 3128,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 0
 N
 N
 1
MESES)
3.11.02.344
 URETEROPLASTIA UNILATERAL
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.11.02.360
 URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXÍVEL UNILATERAL
 1
 1
 485,53
 0,00
 6
 412,70
 -
 0
 S
 S
 -
10/9/2010
 Pág:
 58
 08:18
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.11.02.379
 URETERORRENOLITOTRIPSIA RÍGIDA UNILATERAL
 1
 1
 485,53
 0,00
 6
 412,70
 -
 1
 S
 S
 5
3.11.02.409
 URETEROSSIGMOIDOPLASTIA UNILATERAL
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
3.11.02.417
 URETEROSSIGMOIDOSTOMIA UNILATERAL
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
3.11.02.425
 URETEROSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL
 1
 1
 319,06
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
3.11.02.433
 URETEROTOMIA INTERNA PERCUTÂNEA UNILATERAL
 1
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.11.02.441
 URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCÓPICA FLEXÍVEL UNILATERAL
 1
 1
 149,13
 0,00
 6
 412,70
 -
 0
 S
 S
 4
3.11.02.450
 URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCÓPICA RÍGIDA UNILATERAL
 1
 1
 149,13
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.11.02.468
 URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.11.02.476
 URETEROURETEROSTOMIA UNILATERAL
 1
 1
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.11.02.573
 URETEROENTEROSTOMIA CUTANEA - UNILATERAL
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 4
3.11.02.581
 URETEROLITOTRIPSIA TRANSURETEROSCOPICA
 1
 1
 485,53
 0,00
 6
 412,70
 -
 1
 S
 S
 5
3.11.03
 BEXIGA ( 3.11.03.00-6 )
3.11.03.014
 AMPLIAÇÃO VESICAL
 1
 1
 620,78
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.11.03.022
 BEXIGA PSÓICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 353,74
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
3.11.03.030
 BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE BEXIGA (INCLUI CISTOSCOPIA)
 1
 1
 86,70
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 N
 S
 1
3.11.03.049
 BIÓPSIA VESICAL A CÉU ABERTO
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.11.03.057
 CÁLCULO VESICAL - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA
 128,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 1
3.11.03.065
 CISTECTOMIA PARCIAL
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 3
3.11.03.073
 CISTECTOMIA RADICAL (INCLUI PRÓSTATA OU ÚTERO)
 1
 1
 679,74
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 5
3.11.03.081
 CISTECTOMIA TOTAL
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
3.11.03.090
 CISTOLITOTOMIA
 1
 1
 173,40
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.11.03.103
 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SESSÃO
 319,06
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 N
 S
 1
3.11.03.111
 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - REAPLICAÇÕES (ATÉ 3 MESES)
 1
 1
 128,32
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 N
 S
 1
3.11.03.138
 CISTOLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA (U.S., E.H., E.C.)
 1
 1
 173,40
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.11.03.146
 CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (U.S., E.H., E.C.)
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 4
3.11.03.154
 CISTOPLASTIA REDUTORA
 1
 1
 412,70
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 2
3.11.03.162
 CISTORRAFIA (TRAUMA)
 1
 1
 319,06
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.11.03.170
 CISTOSTOMIA CIRÚRGICA
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.11.03.189
 CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCÓPICO
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.11.03.197
 CISTOSTOMIA POR PUNÇÃO COM TROCATER
 1
 1
 149,13
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 1
3.11.03.200
 COLO DE DIVERTÍCULO - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA - EM BEXIGA
 1
 1
 294,79
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.11.03.219
 COLO VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.11.03.227
 CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA - EM BEXIGA
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.11.03.235
 CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA - EM BEXIGA
 173,40
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
3.11.03.243
 DIVERTICULECTOMIA VESICAL
 1
 1
 332,93
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.11.03.251
 ENTEROCISTOPLASTIA (AMPLIAÇÃO VESICAL)
 1
 1
 620,78
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.11.03.260
 EXTROFIA EM CLOACA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 1.361,22
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
3.11.03.278
 EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 6
3.11.03.286
 FÍSTULA VÉSICO-CUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 353,74
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.11.03.294
 FÍSTULA VÉSICO-ENTÉRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.11.03.308
 FÍSTULA VÉSICO-RETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
10/9/2010
 Pág:
 59
 08:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.11.03.316
 FÍSTULA VÉSICO-UTERINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.11.03.324
 FÍSTULA VÉSICO-VAGINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.11.03.332
 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - "SLING" VAGINAL OU ABDOMINAL
 1
 1
 294,79
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 3
3.11.03.340
 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - SUSPENSÃO ENDOSCÓPICA DE COLO
 1
 1
 294,79
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.11.03.359
 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SUPRA-PÚBICO
 1
 1
 294,79
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.11.03.375
 INCONTINÊNCIA URINÁRIA COM COLPOPLASTIA ANTERIOR - 
 1
 1
 294,79
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 5
TRATAMENTO CIRÚRGICO (COM OU SEM USO DE PRÓTESE)
3.11.03.383
 PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO CIRÚRGICA
 1
 1
 319,06
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.11.03.391
 PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.11.03.405
 PUNÇÃO E ASPIRAÇÃO VESICAL
 1
 1
 43,35
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 S
 1
3.11.03.430
 RETENÇÃO POR COÁGULO - ASPIRAÇÃO VESICAL
 1
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 S
 1
3.11.03.456
 TUMOR VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA
 1
 1
 149,12
 171,92
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.11.03.464
 VESICOSTOMIA CUTÂNEA
 1
 1
 149,13
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.11.03.472
 RETIRADA ENDOSCÓPICA DE DUPLO J - EM BEXIGA
 1
 1
 294,79
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 S
 1
3.11.03.480
 NEOBEXIGA CUTÂNEA CONTINENTE
 1
 1
 620,78
 0,00
 7
 586,10
 -
 3
 S
 S
 4
3.11.03.499
 NEOBEXIGA RETAL CONTINENTE
 1
 1
 832,34
 0,00
 7
 586,10
 -
 3
 S
 S
 5
3.11.03.502
 NEOBEXIGA URETRAL CONTINENTE
 1
 1
 620,78
 0,00
 7
 586,10
 -
 3
 S
 S
 4
3.11.03.570
 COLO VESICAL - RESSECCAO CIRURGICA
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 3
3.11.04
 URETRA ( 3.11.04.00-2 )
3.11.04.010
 ABSCESSO PERIURETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 59,82
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.11.04.029
 BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETRA
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 N
 S
 1
3.11.04.037
 CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA - EM 
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
URETRA
3.11.04.045
 CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA- EM 
 128,32
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
URETRA
3.11.04.053
 DIVERTÍCULO URETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 319,06
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.11.04.061
 ELETROCOAGULAÇÃO ENDOSCÓPICA - EM URETRA
 1
 1
 128,32
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.11.04.070
 ESFINCTEROTOMIA - EM URETRA
 1
 1
 86,70
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.11.04.088
 FÍSTULA URETRO-CUTÂNEA - CORREÇÃO CIRÚRGICA
 1
 1
 319,06
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 2
3.11.04.096
 FÍSTULA URETRO-RETAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.11.04.100
 FÍSTULA URETRO-VAGINAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 3
3.11.04.118
 INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
(EXCLUI IMPLANTE DE ESFINCTER ARTIFICIAL)
3.11.04.134
 MEATOPLASTIA (RETALHO CUTÂNEO) - EM URETRA
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
3.11.04.142
 MEATOTOMIA URETRAL
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.11.04.150
 NEOURETRA PROXIMAL (CISTOURETROPLASTIA)
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.11.04.169
 RESSECÇÃO DE CARÚNCULA - EM URETRA
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 1
3.11.04.177
 RESSECÇÃO DE VÁLVULA URETRAL POSTERIOR
 1
 1
 412,70
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.11.04.185
 TUMOR URETRAL - EXCISÃO
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.11.04.193
 URETROPLASTIA ANTERIOR
 1
 1
 319,06
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
3.11.04.207
 URETROPLASTIA POSTERIOR
 1
 1
 454,32
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 2
10/9/2010
 Pág:
 60
 08:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.11.04.215
 URETROSTOMIA
 1
 1
 149,13
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.11.04.223
 URETROTOMIA INTERNA
 1
 1
 114,45
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.11.04.231
 URETROTOMIA INTERNA COM PRÓTESE ENDOURETRAL
 1
 1
 319,06
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.12
 SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO - 3.12.00.00-1
3.12.01
 PROSTATA E VESICULAS SEMINAIS ( 3.12.01.00-8 )
3.12.01.024
 ABSCESSO DE PRÓSTATA - DRENAGEM
 1
 1
 173,40
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.12.01.032
 BIÓPSIA PROSTÁTICA - ATÉ 8 FRAGMENTOS
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 1
3.12.01.040
 BIÓPSIA PROSTÁTICA - MAIS DE 8 FRAGMENTOS
 1
 1
 86,70
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 1
3.12.01.067
 HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - EVACUAÇÃO E IRRIGAÇÃO
 1
 1
 86,70
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 4
3.12.01.075
 HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - REVISÃO ENDOSCÓPICA
 1
 1
 173,40
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.12.01.091
 HIPERTROFIA PROSTÁTICA - IMPLANTE DE PRÓTESE
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.12.01.105
 HIPERTROFIA PROSTÁTICA - TRATAMENTO POR DILATAÇÃO
 1
 1
 86,70
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.12.01.113
 PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL
 1
 1
 620,78
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
3.12.01.121
 PROSTATECTOMIA A CÉU ABERTO
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
3.12.01.130
 RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA PRÓSTATA
 1
 1
 412,69
 171,92
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.12.02
 ESCROTO ( 3.12.02.00-4 )
3.12.02.012
 BIÓPSIA ESCROTAL
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 1
3.12.02.020
 DRENAGEM DE ABSCESSO - EM ESCROTO
 1
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.12.02.039
 ELEFANTÍASE PENO-ESCROTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.12.02.047
 EXÉRESE DE CISTO ESCROTAL
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 N
 S
 1
3.12.02.055
 PLÁSTICA ESCROTAL
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.12.02.063
 RECONSTRUÇÃO DA BOLSA ESCROTAL COM RETALHO INGUINAL 
 1
 1
 412,70
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 4
PEDICULADO - POR ESTÁGIO
3.12.02.071
 RESSECÇÃO PARCIAL DA BOLSA ESCROTAL
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
3.12.03
 TESTICULO ( 3.12.03.00-0 )
3.12.03.019
 AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTÍCULO
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
3.12.03.027
 BIÓPSIA UNILATERAL DE TESTÍCULO
 1
 1
 76,30
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 N
 S
 1
3.12.03.035
 ESCROTO AGUDO - EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA
 1
 1
 319,06
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.12.03.043
 HIDROCELE UNILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA
 1
 1
 86,70
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.12.03.051
 IMPLANTE DE PRÓTESE TESTICULAR UNILATERAL
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.12.03.060
 ORQUIDOPEXIA UNILATERAL
 1
 1
 319,06
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 4
3.12.03.078
 ORQUIECTOMIA UNILATERAL
 1
 1
 173,40
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.12.03.086
 PUNÇÃO DA VAGINAL - EM ESCROTO
 1
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 1
3.12.03.094
 REPARAÇÃO PLÁSTICA (TRAUMA) - EM ESCROTO
 1
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.12.03.108
 TORÇÃO DE TESTÍCULO - CURA CIRÚRGICA
 1
 1
 319,06
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.12.03.116
 TUMOR DE TESTÍCULO - RESSECÇÃO
 1
 1
 173,40
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.12.03.124
 VARICOCELE UNILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA
 1
 1
 173,40
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.12.04
 EPIDIDIMO ( 3.12.04.00-7 )
3.12.04.015
 BIÓPSIA DE EPIDÍDIMO
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 N
 S
 1
3.12.04.023
 DRENAGEM DE ABSCESSO - EM EPIDÍDIMO
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 1
3.12.04.031
 EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL
 1
 1
 86,70
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 3
10/9/2010
 Pág:
 61
 08:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.12.04.040
 EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL
 1
 1
 242,77
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 4
3.12.04.066
 EXÉRESE DE CISTO UNILATERAL - EM EPIDÍDIMO
 1
 1
 86,70
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 2
3.12.05
 CORDAO ESPERMATICO ( 3.12.05.00-3 )
3.12.05.011
 ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL
 1
 1
 86,70
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 2
3.12.05.020
 EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DO DEFERENTE UNILATERAL
 1
 1
 86,70
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 2
3.12.05.046
 VASECTOMIA UNILATERAL
 2
 2
 86,70
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 N
 S
 11
3.12.05.054
 VASO-VASOSTOMIA MICROCIRÚRGICA UNILATERAL 
 1
 1
 242,77
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
(RECANALIZAÇÃO DOS DUCTOS DEFERENTES)
3.12.06
 PENIS ( 3.12.06.00-0 )
3.12.06.018
 AMPUTAÇÃO PARCIAL - EM PÊNIS
 1
 1
 332,93
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.12.06.026
 AMPUTAÇÃO TOTAL - EM PÊNIS
 1
 1
 319,06
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.12.06.034
 BIÓPSIA PENIANA
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.12.06.042
 DOENÇA DE PEYRONIE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 332,93
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.12.06.050
 ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES CUTÂNEAS - EM PÊNIS
 1
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.12.06.069
 EMASCULAÇÃO
 1
 1
 485,53
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 33.12.06.077
 EPISPADIA - RECONSTRUÇÃO POR ETAPA
 1
 1
 527,15
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.12.06.085
 EPISPADIA COM INCONTINÊNCIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 586,10
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.12.06.093
 FRATURA DE PÊNIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.12.06.107
 HIPOSPADIA - POR ESTÁGIO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 3
3.12.06.115
 HIPOSPADIA DISTAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO - TRATAMENTO 
 1
 1
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
CIRÚRGICO
3.12.06.123
 HIPOSPADIA PROXIMAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO - TRATAMENTO 
 1
 1
 527,15
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
CIRÚRGICO
3.12.06.140
 IMPLANTE DE PRÓTESE SEMI-RÍGIDA (EXCLUI PRÓTESES INFLÁVEIS) - 
 2
 2
 173,40
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
EM PÊNIS
3.12.06.158
 NEOFALOPLASTIA - POR ESTÁGIO
 1
 1
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.12.06.166
 NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO COM 
 1
 1
 412,70
 0,00
 6
 412,70
 -
 0
 S
 S
 5
RECONSTRUÇÃO URETRAL - POR ESTÁGIO
3.12.06.174
 PARAFIMOSE - REDUÇÃO MANUAL OU CIRÚRGICA
 1
 1
 76,30
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 1
3.12.06.182
 PÊNIS CURVO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.12.06.190
 PLÁSTICA - RETALHO CUTÂNEO À DISTÂNCIA - EM PÊNIS
 1
 1
 332,93
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 4
3.12.06.204
 PLÁSTICA DE CORPO CAVERNOSO - EM PÊNIS
 1
 1
 319,06
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 2
3.12.06.212
 PLÁSTICA DO FREIO BÁLANO-PREPUCIAL
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 2
3.12.06.220
 POSTECTOMIA
 1
 1
 128,32
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.12.06.239
 PRIAPISMO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 319,06
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.12.06.247
 RECONSTRUÇÃO DE PÊNIS COM ENXERTO - PLÁSTICA TOTAL
 1
 1
 332,93
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
3.12.06.255
 REIMPLANTE DO PÊNIS
 1
 1
 1.517,28
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
3.12.06.263
 REVASCULARIZAÇÃO PENIANA
 1
 1
 527,15
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 5
3.13
 SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO - 3.13.00.00-6
3.13.01
 VULVA ( 3.13.01.00-2 )
3.13.01.010
 BARTOLINECTOMIA UNILATERAL
 1
 1
 104,04
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
10/9/2010
 Pág:
 62
 08:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.13.01.029
 BIÓPSIA DE VULVA
 1
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.13.01.037
 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO, OU 
 0
 1
 36,41
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 N
 N
 -
CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DA VULVA (POR GRUPO DE ATÉ 5 
LESÕES)
3.13.01.045
 CLITORECTOMIA (PARCIAL OU TOTAL)
 1
 1
 173,40
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.13.01.053
 CLITOROPLASTIA
 1
 1
 173,40
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.13.01.070
 EXÉRESE DE GLÂNDULA DE SKENE
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.13.01.088
 EXÉRESE DE LESÃO DA VULVA E/OU DO PERÍNEO (POR GRUPO DE 
 1
 1
 43,35
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
ATÉ 5 LESÕES)
3.13.01.096
 HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LÁBIOS - CORREÇÃO CIRÚRGICA
 1
 1
 128,32
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.13.01.100
 INCISÃO E DRENAGEM DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN OU SKENE
 1
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.13.01.118
 MARSUPIALIZAÇÃO DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN
 1
 1
 86,70
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.13.01.126
 VULVECTOMIA AMPLIADA
 1
 1
 679,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
3.13.01.134
 VULVECTOMIA SIMPLES
 1
 1
 527,15
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 3
3.13.02
 VAGINA ( 3.13.02.00-9 )
3.13.02.017
 BIÓPSIA DE VAGINA
 1
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.13.02.025
 COLPECTOMIA
 1
 1
 454,32
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
3.13.02.033
 COLPOCLEISE (LEFORT)
 1
 1
 332,93
 0,00
 2
 86,70
 -
 2
 S
 S
 2
3.13.02.041
 COLPOPLASTIA ANTERIOR
 1
 1
 294,79
 0,00
 2
 86,70
 -
 2
 S
 S
 2
3.13.02.050
 COLPOPLASTIA POSTERIOR COM PERINEORRAFIA
 1
 1
 294,79
 0,00
 2
 86,70
 -
 2
 S
 S
 2
3.13.02.068
 COLPORRAFIA OU COLPOPERINEOPLASTIA INCLUINDO RESSECÇÃO 
 1
 1
 319,06
 0,00
 2
 86,70
 -
 2
 S
 S
 2
DE SEPTO OU RESSUTURA DE PAREDE VAGINAL
3.13.02.076
 COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.13.02.084
 EXÉRESE DE CISTO VAGINAL
 1
 1
 190,74
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.13.02.092
 EXTRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO COM ANESTESIA GERAL OU 
 1
 1
 86,70
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
BLOQUEIO - EM VAGINA
3.13.02.106
 FÍSTULA GINECOLÓGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.13.02.114
 HIMENOTOMIA
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.13.02.122
 NEOVAGINA (CÓLON, DELGADO, TUBO DE PELE)
 1
 1
 527,15
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 5
3.13.03
 UTERO ( 3.13.03.00-5 )
3.13.03.021
 BIÓPSIA DO COLO UTERINO
 1
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.13.03.030
 BIÓPSIA DO ENDOMÉTRIO
 1
 1
 36,41
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 1
3.13.03.056
 CURETAGEM GINECOLÓGICA SEMIÓTICA E/OU TERAPÊUTICA COM OU 
 1
 1
 104,04
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
SEM DILATAÇÃO DE COLO UTERINO
3.13.03.064
 DILATAÇÃO DO COLO UTERINO
 1
 1
 27,74
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.13.03.072
 EXCISÃO DE PÓLIPO CERVICAL - EM COLO UTERINO
 1
 1
 59,82
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 1
3.13.03.080
 HISTERECTOMIA SUBTOTAL COM OU SEM ANEXECTOMIA, UNI OU 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 3
BILATERAL (QUALQUER VIA)
3.13.03.102
 HISTERECTOMIA TOTAL (QUALQUER VIA)
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
3.13.03.110
 HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA - QUALQUER VIA - (NÃO INCLUI A 
 1
 1
 620,78
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 5
LINFADENECTOMIA PÉLVICA)
10/9/2010
 Pág:
 63
 08:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.13.03.129
 HISTERECTOMIA TOTAL COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL 
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
(QUALQUER VIA)
3.13.03.145
 MIOMECTOMIA UTERINA
 1
 1
 378,02
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
3.13.03.153
 TRAQUELECTOMIA - AMPUTAÇÃO, CONIZAÇÃO - (COM OU SEM 
 1
 1
 190,74
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
CIRURGIA DE ALTA FREQUÊNCIA / CAF) - EM COLO UTERINO
3.13.03.170
 HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA P/ BIÓPSIA DIRIGIDA, LISE DE SINÉQUIAS, 
 1
 1
 319,06
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 3
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
3.13.03.188
 HISTEROSCOPIA COM RESSECTOSCÓPIO PARA MIOMECTOMIA, 
 1
 1
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
POLIPECTOMIA, METROPLASTIA, ENDOMETRECTOMIA E RESSECÇÃO 
DE SINÉQUIAS
3.13.04
 TUBAS ( 3.13.04.00-1 )
3.13.04.010
 LAQUEADURA TUBÁRIA - TUBA UTERINA
 2
 2
 225,42
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 N
 S
 3
3.13.04.036
 RECANALIZAÇÃO TUBÁRIA (QUALQUER TÉCNICA), UNI OU 
 2
 2
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4BILATERAL (COM MICROSCÓPIO OU LUPA) - TUBA UTERINA
3.13.04.044
 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL
 1
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 N
 S
 3
3.13.05
 OVARIOS ( 3.13.05.00-8 )
3.13.05.016
 OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA UNI OU 
 1
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
BILATERAL
3.13.06
 PERINEO ( 3.13.06.00-4 )
3.13.06.039
 CORREÇÃO DE ROTURA PERINEAL DE III GRAU (COM LESÃO DO 
 1
 1
 527,15
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 2
ESFINCTER) E RECONSTITUIÇÃO POR PLÁSTICA - QUALQUER TÉCNICA
3.13.06.047
 PERINEORRAFIA (NÃO OBSTÉTRICA) E/OU EPISIOTOMIA E/OU 
 1
 1
 149,13
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
EPISIORRAFIA
3.13.06.071
 SEIO UROGENITAL - PLÁSTICA
 1
 1
 353,74
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.13.07
 CAVIDADE E PAREDES PELVICAS ( 3.13.07.00-0 )
3.13.07.027
 CIRURGIA (VIA ALTA OU BAIXA) DO PROLÁPSO DE CÚPULA 
 1
 1
 454,32
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 N
 S
 2
VAGINAL (FIXAÇÃO SACRAL OU NO LIGAMENTO SACROESPINHOSO) 
QUALQUER TÉCNICA
3.13.07.043
 ENDOMETRIOSE PERITONIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 319,06
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 N
 S
 4
3.13.07.060
 LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA COM OU SEM BIÓPSIA (INCLUI A 
 1
 1
 319,06
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 4
CROMOTUBAGEM)
3.13.07.078
 LIBERAÇÃO DE ADERÊNCIAS PÉLVICAS COM OU SEM RESSECÇÃO DE 
 1
 1
 173,40
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
CISTOS PERITONIAIS OU SALPINGÓLISE
3.13.07.094
 LIGAMENTOPEXIA PÉLVICA
 1
 1
 319,06
 0,00
 5
 294,79
 -
 0
 S
 S
 3
3.13.09
 PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTETRICOS ( 3.13.09.00-3 
)
3.13.09.038
 ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO, POR HORA (ATÉ O LIMITE 
 0
 0
 76,30
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 -
DE 6 HORAS). NÃO DEVERÁ SER CONSIDERADO SE O PARTO 
OCORRER NA PRIMEIRA HORA APÓS O INÍCIO DA ASSISTÊNCIA. 
APÓS A PRIMEIRA HORA, ALÉM DA ASSISTÊNCIA, DEVE SER 
CONSIDERADO TAMBÉM O CÓDIGO REFEREN
3.13.09.046
 CERCLAGEM DO COLO UTERINO (QUALQUER TÉCNICA)
 1
 1
 128,32
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
10/9/2010
 Pág:
 64
 08:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.13.09.054
 CESARIANA (FETO ÚNICO OU MÚLTIPLO)
 332,93
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.13.09.062
 CURETAGEM PÓS-ABORTAMENTO
 1
 1
 104,04
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 1
3.13.09.089
 GRAVIDEZ ECTÓPICA - CIRURGIA
 1
 1
 294,79
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 3
3.13.09.100
 INVERSÃO UTERINA AGUDA - REDUÇÃO MANUAL (SOMENTE 
 1
 1
 76,30
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 S
 S
 3
QUANDO O PARTO OCORRER ANTES DA ADMISSÃO HOSPITALAR)
3.13.09.119
 INVERSÃO UTERINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 412,70
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.13.09.127
 PARTO (VIA VAGINAL)
 353,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.13.09.135
 PARTO MÚLTIPLO POR VIA VAGINAL (CADA UM SUBSEQUENTE AO 
 128,32
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
INICIAL)
3.13.09.151
 REVISÃO OBSTÉTRICA DE PARTO OCORRIDO FORA DO HOSPITAL 
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 2
(INCLUI EXAME, DEQUITAÇÃO E SUTURA DE LACERAÇÕES ATÉ DE 2º 
GRAU)
3.14
 SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFERICO - 3.14.00.00-0
3.14.01
 ENCEFALO ( 3.14.01.00-7 )
3.14.01.015
 BIÓPSIA ESTEREOTÁXICA DE ENCÉFALO
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 3
3.14.01.058
 DERIVAÇÃO VENTRICULAR EXTERNA - EM ENCÉFALO
 1
 1
 159,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.14.01.066
 DRENAGEM ESTEREOTÁXICA - CISTOS, HEMATOMAS OU 
 1
 1
 485,53
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 N
 S
 5
ABSCESSOS - EM ENCÉFALO
3.14.01.074
 HIPOFISECTOMIA POR QUALQUER MÉTODO (INCLUI A CIRURGIA DE 
 1
 1
 679,74
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
ACESSO, QUANDO REALIZADA PELO NEUROCIRURGIÃO)
3.14.01.090
 IMPLANTE DE ELETRODO CEREBRAL PROFUNDO
 1
 1
 319,06
 0,00
 6
 412,70
 -
 1
 S
 S
 4
3.14.01.104
 IMPLANTE DE ELETRODOS CEREBRAL OU MEDULAR
 1
 1
 485,53
 0,00
 7
 586,10
 -
 2
 N
 S
 4
3.14.01.120
 IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS
 1
 1
 353,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
3.14.01.147
 LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE LESÕES INTRACRANIANAS COM 
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 5
REMOÇÃO - EM ENCÉFALO
3.14.01.155
 MICROCIRURGIA PARA TUMORES INTRACRANIANOS
 1
 1
 1.019,61
 0,00
 7
 586,10
 -
 2
 S
 S
 6
3.14.01.171
 MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA - EM ENCÉFALO
 1
 1
 1.019,61
 0,00
 7
 586,10
 -
 2
 S
 S
 6
3.14.01.198
 PUNÇÃO SUBDURAL OU VENTRICULAR TRANSFONTANELA
 1
 1
 36,41
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 S
 S
 2
3.14.01.201
 RESSECÇÃO DE MUCOCELE FRONTAL - EM ENCÉFALO
 1
 1
 332,93
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
3.14.01.236
 SISTEMA DE DERIVAÇÃO VENTRICULAR INTERNA COM VÁLVULAS 
 1
 1
 332,93
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 5
OU REVISÕES - EM ENCÉFALO
3.14.01.244
 TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA
 1
 1
 454,32
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
3.14.01.252
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EPILEPSIA
 1
 1
 527,15
 0,00
 7
 586,10
 -
 2
 S
 S
 4
3.14.01.260
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA LIQUÓRICA - EM ENCÉFALO
 1
 1
 454,32
 0,00
 7
 586,10
 -
 2
 S
 S
 5
3.14.01.279
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MENINGOENCEFALOCELE
 1
 1
 527,15
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 4
3.14.01.287
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES CEREBRAIS SEM 
 1
 1
 527,15
 0,00
 7
 586,10
 -
 2
 S
 S
 6
MICROSCOPIA
3.14.01.295
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ABSCESSO ENCEFÁLICO
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.14.01.309
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HEMATOMA INTRACRANIANO
 1
 1
 412,70
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 5
3.14.01.376
 CRANIOTOMIA EXPLORADORA COM OU SEM BIOPSIA
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.14.01.392
 TREPANACAO PARA PROPEDEUTICA NEUROCIRURGICA
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
10/9/2010
 Pág:
 65
 08:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.14.02
 MEDULA ( 3.14.02.00-3 )
3.14.02.011
 CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RADIOFREQUÊNCIA - EM MEDULA
 1
 1
 485,53
 0,00
 7
 586,10
 -
 2
 S
 S
 6
3.14.02.020
 LESÃO DE SUBSTÂNCIA GELATINOSA MEDULAR (DREZ) POR 
 1
 1
 527,15
 0,00
 7
 586,10
 -
 2
 S
 S
 7
RADIOFREQUÊNCIA
3.14.02.038
 TAMPÃO SANGÜÍNEO PERIDURAL PARA TRATAMENTO DE CEFALÉIA 
 1
 1
 86,70
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 S
 -
APÓS PUNÇÃO (NÃO INDICADA NA PROFILAXIA DA CEFALÉIA)
3.14.03
 NERVOS PERIFERICOS ( 3.14.03.00-0 )
3.14.03.018
 BIÓPSIA DE NERVO - PERIFERICO
 1
 1
 86,70
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.14.03.026
 BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO
 1
 1
 76,30
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 -
3.14.03.034
 DENERVAÇÃO PERCUTÂNEA DE FACETA ARTICULAR - POR 
 1
 1
 173,40
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
SEGMENTO
3.14.03.042
 ENXERTO DE NERVO
 1
 1
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.14.03.050
 ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR, PEDICULADO (1º ESTÁGIO)
 1
 1
 620,78
 0,00
 6
 412,70
 -
 1
 S
 S
 6
3.14.03.069
 ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR,PEDICULADO (2º ESTÁGIO)
 1
 1
 620,78
 0,00
 6
 412,70
 -
 1
 S
 S
 6
3.14.03.077
 ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO
 1
 1
 1.019,61
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
3.14.03.085
 ENXERTO INTERFASCICULAR - NERVO PERIFÉRICO
 1
 1
 378,02
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.14.03.093
 ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 6
3.14.03.107
 EXCISÃO DE TUMORES DE NERVOS PERIFÉRICOS COM ENXERTO 
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
INTERFASCICULAR
3.14.03.115
 EXCISÃO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFÉRICOS
 1
 1
 294,79
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.14.03.123
 EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE NERVO (NEURÓLISE EXTERNA)
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.14.03.131
 EXTIRPAÇÃO DE NEUROMA
 1
 1
 104,04
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.14.03.158
 LESÃO DE NERVOS ASSOCIADA À LESÃO ÓSSEA - TRATAMENTO 
 1
 1
 353,74
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
CIRÚRGICO
3.14.03.166
 LESÃO ESTEREOTÁXICA DE ESTRUTURAS PROFUNDAS PARA 
 1
 1
 527,15
 0,00
 7
 586,10
 -
 2
 S
 S
 4
TRATAMENTO DA DOR OU MOVIMENTO ANORMAL - EM NERVOS 
PERIFÉRICOS
3.14.03.174
 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A EXPLORAÇÃO, 
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 7
 586,10
 -
 2
 S
 S
 7
NEURÓLISE E ENXERTOS INTERFASCICULARES PARA REPARO DAS 
LESÕES
3.14.03.182
 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORAÇÃO E 
 1
 1
 1.019,61
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
NEURÓLISE
3.14.03.204
 MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE UM 
 1
 1
 294,79
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
NERVO - EM NERVOS PERIFÉRICOS
3.14.03.212
 MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE DOIS OU 
 1
 1
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
MAIS NERVOS - EM NERVOS PERIFÉRICOS
3.14.03.220
 MICRONEURÓLISE MÚLTIPLAS - EM NERVOS PERIFÉRICOS
 1
 1
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.14.03.239
 MICRONEURÓLISE ÚNICA - EM NERVOS PERIFÉRICOS
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.14.03.255
 MICRONEURORRAFIA DE DEDOS DA MÃO
 1
 1
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.14.03.263
 MICRONEURORRAFIA MÚLTIPLA (PLEXO NERVOSO) - EM NERVOS 
 1
 1
 353,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
PERIFÉRICOS
3.14.03.271
 MICRONEURORRAFIA ÚNICA - EM NERVOS PERIFÉRICOS
 1
 1
 319,06
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
10/9/2010
 Pág:
 66
 08:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.14.03.280
 NEURÓLISE DAS SÍNDROMES COMPRESSIVAS - EM NERVOS 
 1
 1
 208,08
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
PERIFÉRICOS
3.14.03.298
 NEUROTRIPSIA (CADA EXTREMIDADE) - EM NERVOS PERIFÉRICOS
 1
 1
 76,30
 0,00
 2
 86,70
 -
 2
 S
 S
 2
3.14.03.310
 RESSECÇÃO DE NEUROMA - EM NERVOS PERIFÉRICOS
 1
 1
 104,04
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
3.14.03.336
 RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR SEGMENTO - QUALQUER MÉTODO - 
 1
 1
 586,10
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 4
EM NERVOS PERIFÉRICOS
3.14.03.344
 SIMPATECTOMIA
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 4
3.14.03.352
 TRANSPOSIÇÃO DE NERVO
 1
 1
 173,40
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.14.03.360
 TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DAS NEUROPATIAS COMPRESSIVAS 
 1
 1
 332,93
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 3
(TUMORAL, INFLAMATÓRIO, ETC)
3.14.03.379
 SIMPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
 1
 1
 527,14
 353,80
 6
 356,35
 -
 1
 S
 S
 4
3.14.03.387
 NEUROTOMIA
 1
 1
 485,53
 0,00
 7
 586,10
 -
 2
 S
 S
 4
3.14.04
 NERVOS CRANIANOS ( 3.14.04.00-6 )
3.14.04.014
 DESCOMPRESSÃO VASCULAR DE NERVOS CRANIANOS
 1
 1
 620,78
 0,00
 7
 586,10
 -
 2
 S
 S
 6
3.14.04.022
 NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGÊMIO
 1
 1
 485,53
 0,00
 7
 586,10
 -
 2
 S
 S
 4
3.14.05
 SISTEMA NERVOSO AUTONOMO ( 3.14.05.00-2 )
3.14.05.010
 BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO
 1
 1
 173,40
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
3.14.05.037
 TRATAMENTO DA SÍNDROME DO DESFILADEIRO CÉRVICO TORÁCICO
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 3
3.15
 TRANSPLANTE DE ORGAOS - 3.15.00.00-5
3.15.01
 CORNEA ( 3.15.01.00-1 )
3.15.01.010
 TRANSPLANTE DE CÓRNEA
 2
 2
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 4
3.15.02
 TRANSPLANTE
3.15.02.016
 TRANSPLANTE CARDÍACO (DOADOR)
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 3
3.15.02.024
 TRANSPLANTE CARDÍACO (RECEPTOR)
 2
 2
 1.517,28
 0,00
 8
 773,38
 -
 3
 S
 S
 7
3.15.04
 PULMONAR ( 3.15.04.00-0 )
3.15.04.027
 TRANSPLANTE PULMONAR UNILATERAL (RECEPTOR)
 2
 2
 1.517,28
 0,00
 8
 773,38
 -
 3
 S
 S
 7
3.15.05
 HEPATICO ( 3.15.05.00-7 )
3.15.05.015
 TRANSPLANTE HEPÁTICO (RECEPTOR)
 2
 2
 1.820,74
 0,00
 8
 773,38
 -
 3
 S
 S
 7
3.15.06
 RENAL ( 3.15.06.00-3 )
3.15.06.011
 TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR)
 2
 2
 1.517,28
 0,00
 7
 586,10
 -
 2
 S
 S
 7
3.15.06.038
 NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO - PARA TRANSPLANTE
 1
 1
 620,78
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.15.07
 PANCREATICO
3.15.07.018
 TRANSPLANTE PANCREATICO (RECEPTOR)
 2
 2
 1.517,28
 0,00
 7
 586,10
 -
 3
 S
 S
 7
3.16
 OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS - 3.16.00.00-0
3.16.02
 BLOQUEIOS DE NERVOS E ESTIMULOS NEURO-VASCULARES ( 
3.16.02.00-2 )
3.16.02.029
 ANALGESIA POR DIA SUBSEQÜENTE. ACOMPANHAMENTO DE 
 0
 0
 0,00
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 -
ANALGESIA POR CATETER PERIDURAL
3.16.02.037
 ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA REALIZAÇÃO DE 
 0
 0
 0,00
 0,00
 4
 190,74
 -
 0
 S
 S
 -
BLOQUEIO NEUROLÍTICO
3.16.02.045
 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE NERVOS CRANIANOS
 0
 0
 0,00
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 -
10/9/2010
 Pág:
 67
 08:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.16.02.053
 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXO CELÍACO
 0
 0
 0,00
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 -
3.16.02.061
 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE SIMPÁTICO LOMBAR
 0
 0
 0,00
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 -
3.16.02.070
 BLOQUEIO ANESTÉSICO SIMPÁTICO
 0
 1
 0,00
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 N
 S
 1
3.16.02.088
 BLOQUEIO DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR - BLOQUEIO 
 2
 2
 0,00
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 S
 -
ANESTÉSICO
3.16.02.096
 BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM ANESTÉSICO LOCAL
 2
 2
 0,00
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 S
 -
3.16.02.100
 BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM NEUROLÍTICO
 1
 1
 0,00
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
3.16.02.118
 BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO - BLOQUEIO ANESTÉSICO
 0
 0
 0,00
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 S
 S
 -
3.16.02.126
 BLOQUEIO FACETÁRIO PARA-ESPINHOSO- BLOQUEIO ANESTÉSICO
 1
 1
 0,00
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 N
 S
 -
3.16.02.134
 BLOQUEIO NEUROLÍTICO DE NERVOS CRANIANOS OU CÉRVICO-
 0
 0
 0,00
 0,00
 4
 190,74
 -
 0
 S
 S
 -
TORÁCICO
3.16.02.142
 BLOQUEIO NEUROLÍTICO DO PLEXO CELÍACO, SIMPÁTICO LOMBAR 
 0
 0
 0,00
 0,00
 4
 190,74
 -
 0
 S
 S
 -
OU TORÁCICO
3.16.02.150
 BLOQUEIO NEUROLÍTICO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO
 0
 0
 0,00
 0,00
 4
 190,74-
 0
 S
 S
 -
3.16.02.169
 BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM CORTICÓIDE
 0
 0
 0,00
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 -
3.16.02.177
 BLOQUEIO SIMPÁTICO POR VIA VENOSA
 0
 0
 0,00
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 S
 -
3.16.02.185
 ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA - ESTIMULOS NEURO 
 1
 1
 0,00
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
VASCULARES
3.16.02.207
 INSTALAÇÃO DE BOMBA DE INFUSÃO PARA ANALGESIA EM DOR 
 1
 1
 0,00
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 S
 S
 2
AGUDA OU CRÔNICA, POR QUALQUER VIA
3.16.02.223
 PASSAGEM DE CATÉTER PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM 
 0
 0
 0,00
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 -
BLOQUEIO DE PROVA
4
 PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
4.01
 ELETROFISIOLOGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS - 4.01.00.00-6
4.01.03
 ELETROENCEFALOGRAFIA ( 4.01.03.00-5 )
4.01.03.277
 ELETROCORTICOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA (ECOG) - POR HORA DE 
 1
 1
 59,82
 58,67
 0
 0,00
 -
 2
 S
 S
 4
MONITORIZAÇÃO
4.02
 ENDOSCOPICOS - 4.02.00.00-7
4.02.01
 ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA ( 4.02.01.00-7 )
4.02.01.031
 BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA
 0
 1
 128,32
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 2
4.02.01.058
 BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU LAVADO BRÔNQUICO 
 0
 1
 128,32
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 2
BILATERAL
4.02.01.066
 CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA
 0
 1
 76,30
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 2
4.02.01.155
 HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA
 1
 1
 76,30
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 2
4.02.01.163
 LAPAROSCOPIA
 1
 1
 149,13
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 S
 2
4.02.01.279
 URETEROSCOPIA FLEXÍVEL UNILATERAL
 0
 1
 138,72
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 2
4.02.01.287
 URETEROSCOPIA RÍGIDA UNILATERAL
 0
 1
 128,32
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 2
4.02.02
 ENDOSCOPIA TERAPEUTICA ( 4.02.02.00-3 )
4.02.02.046
 BIÓPSIAS POR LAPAROSCOPIA
 1
 1
 128,32
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 S
 2
4.02.02.119
 COLOCAÇÃO DE PRÓTESE COLEDOCIANA POR VIA ENDOSCÓPICA (* 
 1
 1
 454,32
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 S
 3
COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
10/9/2010
 Pág:
 68
 08:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
4.02.02.178
 DILATAÇÃO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEO-BRÔNQUICA (* COM 
 0
 1
 149,13
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 1
DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
4.02.02.186
 DILATAÇÃO INSTRUMENTAL DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU 
 1
 1
 149,13
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 9
DUODENO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
4.02.02.208
 DIVERTICULOTOMIA - APARELHO DIGESTIVO (* COM DIRETRIZ 
 1
 1
 412,70
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 S
 2
UTILIZAÇÃO)
4.02.02.216
 DRENAGEM CAVITÁRIA POR LAPAROSCOPIA
 1
 1
 128,32
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 S
 2
4.02.02.283
 GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
 1
 1
 173,40
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 S
 2
4.02.02.313
 HEMOSTASIAS DE CÓLON (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
 1
 1
 412,70
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 S
 9
4.02.02.348
 INTRODUÇÃO DE PRÓTESE NO ESÔFAGO - POR ENDOSCOPIA 
 1
 1
 412,70
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 S
 2
INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
4.02.02.364
 LARINGOSCOPIA COM MICROSCOPIA PARA EXÉRESE DE 
 0
 0
 149,13
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 1
PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
4.02.02.372
 LARINGOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE 
 0
 0
 76,30
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 1
LARINGE/FARINGE (TUBO FLEXÍVEL) (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
4.02.02.399
 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM EXÉRESE DE 
 0
 1
 149,13
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 1
PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
4.02.02.410
 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO 
 0
 1
 173,40
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 1
ESTRANHO (TUBO RÍGIDO)
4.02.02.429
 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E BIÓPSIA 
 0
 1
 76,30
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 N
 N
 1
(TUBO RÍGIDO) (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
4.02.02.437
 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E BIÓPSIA 
 0
 1
 76,30
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 1
COM APARELHO FLEXÍVEL (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
4.02.02.518
 PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA (PARA RETIRADA DE CÁLCULOS 
 1
 1
 412,70
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 S
 2
COLEDOCIANOS OU DRENAGEM BILIAR) (* COM DIRETRIZ 
UTILIZAÇÃO)
4.02.02.585
 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NO BRÔNQUIO OU BRÔNQUICO - 
 0
 1
 173,40
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 2
POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
4.02.02.593
 RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA POR BRONCOSCOPIA (* COM 
 0
 1
 242,77
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 2
DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
4.02.02.640
 URETROTOMIA ENDOSCÓPICA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
 1
 1
 114,45
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 S
 2
4.02.02.682
 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL COM POLIPECTOMIA (* COM 
 1
 1
 36,41
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
DIRETRIZ UTILIZACAO)
4.02.02.763
 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM LASER PARA EXERESE DE 
 0
 1
 173,40
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 N
 2
PAPILOMA/TUMOR (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
4.04
 MEDICINA TRANSFUSIONAL - 4.04.00.00-0
4.04.03
 PROCEDIMENTOS ( 4.04.03.00-9 )
4.04.03.068
 COLETA DE BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA POR AGULHA
 0
 0
 43,35
 141,91
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 -
4.04.03.076
 COLETA DE MEDULA ÓSSEA PARA TRANSPLANTE
 1
 1
 208,08
 263,07
 5
 294,79
 -
 0
 N
 S
 -
4.06
 ANATOMIA PATOLOGICA E CITOPATOLOGIA - 4.06.00.00-9
10/9/2010
 Pág:
 69
 08:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
4.06.01
 PROCEDIMENTOS ( 4.06.01.00-5 )
4.06.01.072
 ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS 
 0
 1
 27,74
 38,21
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 -
SUPERFICIAIS - SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
4.06.01.080
 ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS 
 0
 1
 76,30
 82,78
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 -
PROFUNDAS SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
4.06.01.099
 ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS 
 1
 1
 27,74
 81,87
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 -
SUPERFICIAIS COM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
4.06.01.102
 ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS 
 1
 1
 76,30
 151,91
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 -
PROFUNDAS COM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
4.08
 RADIOLOGIA GERAL - 4.08.00.00-8
4.08.08
 OUTROS EXAMES ( 4.08.08.00-9 )
4.08.08.084
 PUNÇÃO OU BIÓPSIA MAMÁRIA PERCUTÂNEA POR AGULHA FINA 
 1
 1
 76,30
 63,13
 0
 0,00
 13,02
 0
 S
 S
 2
ORIENTADA POR IMAGEM (JÁ INCLUI O EXAME DE BASE)
4.08.13
 RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA I ( 4.08.13.00-2 )
4.08.13.070
 ANGIOPLASTIA DE TRONCO SUPRA-AÓRTICO - METODO 
 0
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 -
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.126
 ANGIOPLASTIA RENAL PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSÃO 
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 2
RENOVASCULAR OU OUTRA CONDIÇÃO - METODO 
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.142
 ANGIOPLASTIA DE RAMOS HIPOGASTRICOS PARA TRATAMENTO DE 
 1
 1
 319,06
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 1
IMPOTENCIA - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPEUTICO POR 
IMAGEM
4.08.13.150
 ANGIOPLASTIADE TRONCO VENOSO - METODO 
 1
 1
 353,74
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 N
 S
 2
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.169
 ANGIOPLASTIA VENOSA PARA TRATAMENTO DE SINDROME DE 
 1
 1
 378,02
 0,00
 3
 128,32
 -
 3
 S
 S
 2
BUDD-CHIARI - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPEUTICO POR 
IMAGEM
4.08.13.177
 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA - METODO 
 1
 1
 319,06
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 2
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.185
 ANGIOPLASTIA DE AORTA PARA TRATAMENTO DE COARCTAÇÃO
 1
 1
 412,70
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 N
 S
 2
4.08.13.193
 COLOCAÇÃO DE STENT EM RAMO INTRACRANIANO - POR VASO - 
 0
 1
 620,78
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 -
METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.207
 COLOCAÇÃO DE STENT EM TRONCO SUPRA-AÓRTICO - METODO 
 0
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 -
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.215
 COLOCAÇÃO DE STENT AÓRTICO - METODO 
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 4
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.231
 COLOCAÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL OU PORTOCATH - 
 0
 0
 104,04
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.240
 COLOCAÇÃO DE FILTRO DE VCI PARA PREVENÇÃO DE TEP
 1
 1
 332,93
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 2
4.08.13.304
 COLOCAÇÃO DE STENT EM TRAQUÉIA OU BRÔNQUIO - METODO 
 1
 1
 319,06
 0,00
 5
 294,79
 -
 0
 N
 N
 2
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.312
 COLOCAÇÃO DE STENT ESOFAGIANO, DUODENAL OU COLÔNICO - 
 1
 1
 319,06
 0,00
 5
 294,79
 -
 0
 N
 N
 2
10/9/2010
 Pág:
 70
 08:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.320
 COLOCAÇÃO DE STENT BILIAR - METODO 
 1
 1
 378,02
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 N
 S
 2
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.339
 COLOCAÇÃO DE STENT RENAL - METODO 
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 2
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.347
 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE CATETER PIELOVESICAL
 1
 1
 332,93
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 2
4.08.13.355
 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE STENT VASCULAR
 1
 1
 353,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 2
4.08.13.380
 DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE DE CONDUTO URINÁRIO - 
 1
 1
 225,42
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 2
METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.398
 DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE DE DUCTO PANCREÁTICO - 
 1
 1
 208,08
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 2
METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.401
 ATERECTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX
 1
 1
 353,74
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 N
 N
 2
4.08.13.410
 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO PLEURAL - METODO 
 1
 1
 128,32
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 N
 1
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.428
 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE PNEUMOTÓRAX - METODO 
 1
 1
 138,72
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 N
 S
 1
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.436
 DRENAGEM DE ABSCESSO PULMONAR OU MEDIASTINAL - METODO 
 1
 1
 159,53
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 N
 S
 1
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.460
 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO HEPÁTICO OU 
 1
 1
 159,53
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 N
 S
 -
PANCREÁTICO - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR 
IMAGEM
4.08.13.479
 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO HEPÁTICO OU PANCREÁTICO - 
 1
 1
 159,53
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 N
 S
 -
METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.487
 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE VIA BILIAR - METODO 
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 N
 S
 1
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.495
 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO RENAL - METODO 
 1
 1
 114,45
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 N
 N
 -
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.509
 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO RENAL - METODO 
 1
 1
 159,53
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 N
 S
 -
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.517
 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO INFECTADA PROFUNDA - 
 1
 1
 190,74
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 N
 S
 -
METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.533
 DRENAGEM PERCUTÂNEA NÃO ESPECIFICADA - METODO 
 1
 1
 190,74
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 N
 N
 1
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.541
 EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OCLUSÃO SACULAR -
 1
 1
 679,74
 0,00
 6
 412,70
 -
 1
 N
 S
 2
 POR VASO - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.550
 EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OCLUSÃO 
 0
 1
 527,15
 0,00
 6
 412,70
 -
 1
 N
 S
 -
VASCULAR - POR VASO - METODO 
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.568
 EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO ARTERIOVENOSA CEREBRAL OU 
 0
 1
 527,15
 0,00
 6
 412,70
 -
 1
 N
 S
 -
MEDULAR - POR VASO - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO 
POR IMAGEM
4.08.13.576
 EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA EM CABEÇA, PESCOÇO 
 0
 1
 485,53
 0,00
 6
 412,70
 -
 1
 N
 S
 1
10/9/2010
 Pág:
 71
 08:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
OU COLUNA - POR VASO - METODO 
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.584
 EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE EPISTAXE - METODO 
 1
 1
 353,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 2
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.592
 EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA OU PSEUDOANEURISMA VISCERAL - 
 0
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 -
METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.622
 EMBOLIZAÇÃO DE VARIZES ESOFAGIANAS OU GÁSTRICAS - 
 1
 1
 378,02
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 N
 S
 2
METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.630
 EMBOLIZAÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA - METODO 
 1
 1
 319,06
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 2
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.657
 EMBOLIZAÇÃO ESPLÊNICA PARA TRATAMENTO DE 
 1
 1
 319,06
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 1
HIPERESPLENISMO OU OUTRA SITUAÇÃO - METODO 
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.673
 EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE IMPOTÊNCIA - METODO 
 1
 1
 319,06
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 1
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.681
 EMBOLIZAÇÃO DE RAMOS HIPOGÁSTRICOS PARA TRATAMENTO DE 
 1
 1
 353,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 1
SANGRAMENTO GINECOLÓGICO - METODO 
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.690
 EMBOLIZAÇÃO SELETIVA DE FÍSTULA OU ANEURISMA RENAL PARA 
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 2
TRATAMENTO DE HEMATÚRIA - METODO 
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.703
 EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA RENAL PARA NEFRECTOMIA - METODO 
 1
 1
 319,06
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 1
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.711
 EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA NÃO ESPECIFICADA 
 0
 1
 378,02
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
ACIMA - POR VASO - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR 
IMAGEM
4.08.13.720
 EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃOVASCULAR - POR VASO - 
 0
 1
 319,06
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 2
METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.738
 EMBOLIZAÇÃO DE PSEUDOANEURISMA - POR VASO - METODO 
 0
 1
 485,53
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 N
 S
 -
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.754
 EMBOLIZAÇÃO DE VEIA ESPERMÁTICA PARA TRATAMENTO DE 
 1
 1
 319,06
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 N
 S
 -
VARICOCELE - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR 
IMAGEM
4.08.13.762
 EMBOLIZAÇÃO DE VEIAS OVARIANAS PARA TRATAMENTO DE 
 1
 1
 353,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 -
VARICOCELE - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR 
IMAGEM
4.08.13.770
 EMBOLIZAÇÃO DEFINITIVA NÃO ESPECIFICADA ACIMA - POR VASO - 
 0
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 -
METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.789
 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR DE CABEÇA E PESCOÇO - METODO 
 1
 1
 353,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 2
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.800
 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR ÓSSEO OU DE PARTES MOLES - METODO 
 1
 1
 353,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 2
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
10/9/2010
 Pág:
 72
 08:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
4.08.13.819
 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR NÃO ESPECIFICADO - METODO 
 0
 1
 319,06
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 2
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.835
 GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU TC
 0
 1
 208,08
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 N
 S
 -
4.08.13.843
 COLECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US OU TC
 0
 1
 208,08
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 N
 S
 -
4.08.13.878
 NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM
 1
 1
 208,08
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 -
4.08.13.924
 QUIMIOTERAPIA POR CATETER INTRA-ARTERIAL - METODO 
 0
 1
 294,79
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 1
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.932
 TIPS - ANASTOMOSE PORTO-CAVA PERCUTÂNEA PARA 
 0
 1
 485,53
 0,00
 7
 586,10
 -
 1
 N
 S
 -
TRATAMENTO DE HIPERTENSÃO PORTAL - METODO 
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.975
 TRATAMENTO DO VASOESPASMO PÓS-TRAUMA - METODO 
 0
 1
 378,02
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 -
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.991
 TROMBECTOMIA MECÂNICA VENOSA - METODO 
 1
 1
 586,10
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.14
 RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA II ( 4.08.14.00-9 )
4.08.14.025
 TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA - POR VASO - 
 1
 1
 454,32
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 N
 S
 2
METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.14.033
 TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA PARA 
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 2
TRATAMENTO DE ISQUEMIA MESENTÉRICA - METODO 
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.14.041
 TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA EM TRONCOS SUPRA-AÓRTICOS E 
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 2
INTRACRANIANOS - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR 
IMAGEM
4.08.14.068
 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS BILIARES ORIENTADA POR 
 1
 1
 294,79
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 -
RX, US OU TC
4.08.14.076
 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS RENAIS ORIENTADA POR RX, 
 1
 1
 294,79
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 2
US OU TC
4.08.14.084
 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR - 
 1
 1
 378,02
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 2
METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.14.092
 OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUTÂNEA (VERTEBROPLASTIA 
 0
 1
 353,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 -
E OUTRAS) - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.14.130
 SINUSOGRAFIA (ABSCESSOGRAFIA)
 1
 1
 86,70
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 N
 S
 -
4.12
 RADIOTERAPIA - 4.12.00.00-4
4.12.06
 PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS DE BRAQUITERAPIA
4.12.06.037
 COLOCACAO OU RETIRADA DOS CATETERES - 1 COLOCACAO E 1 
 1
 1
 128,32
 0,00
 0
 0,00
 -
 1
 S
 S
 -
RETIRADA POR INSERCAO - PROCEDIMENTO EM BRAQUITERAPIA
4.15
 OUTROS - 4.15.00.00-8
4.15.01
 PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS ( 4.15.01.00-4 )
4.15.01.195
 PLETISMOGRAFIA (QUALQUER TIPO) POR LATERALIDADE OU 
 0
 1
 27,74
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 1
TERRITORIO
0
 TGA
10/9/2010
 Pág:
 73
 08:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
0.001
 CLINICA MEDICA GERAL
0.001.02
 TRATAMENTO CLINICO
0.001.02.0013
 VISITA HOSPITALAR- internado até 30 dias
 1
 1
 25,92
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
0.033
 ULTRA SONOGRAFIA
0.033.01
 EXAMES ULTRA SONOGRAFICOS
0.033.01.0218
 ESTUDO DE UM VASO COM DOPPLER PULSADO E CONTINUO
 0
 1
 45,37
 47,48
 0
 0,00
 7,38
 0
 N
 N
 -
0.033.01.0226
 ESTUDO DE DOIS VASOS COM DOPPLER PULCONT CONVEN-
 0
 1
 56,71
 53,01
 0
 0,00
 11,07
 0
 N
 N
 -
0.033.01.0234
 ESTUDO DE TRES OU MAIS VASOS COM DOPPLER PUL.CONT. 
 0
 1
 79,13
 68,05
 0
 0,00
 14,76
 0
 N
 N
 -
CONVENCIONAL
0.039
 ANGIOLOGIA CIRURGIA VASCULAR E LINFATICA
0.039.03
 CIRURGIA VENOSA
0.039.03.0172
 SINDROME POS TROMBOTICA -UNILATERAL-
 2
 2
 362,18
 0,00
 3
 119,86
 -
 2
 S
 S
 3
0.039.04.0305
 ARTERIA RENAL UNILATERAL - REVASCULARIZACAO
 1
 1
 557,19
 0,00
 5
 242,96
 -
 3
 S
 S
 5
0.046
 MICROCIRURGIA RECONSTRUTIVA
0.046.07
 REIMPLANTE E REVASCULARIZACOES DOS MEMBROS
0.046.07.0036
 POR CADA DEDO ADICIONAL REVASCULARIZADO SERAO 
 1
 1
 64,79
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 S
 -
ACRESCENTADOS
0.095
 PERICIA MEDICA
0.095.02
 TERAPIA
0.095.02.0012
 HONORARIOS PARA PREVIA AUTORIZACAO
 2
 2
 20,00
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.095.02.0020
 PERICIA MEDICA ESPECIAL
 2
 2
 20,00
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.096
 PROGRAMAS
0.096.03
 SAUDE OCUPACIONAL
0.096.03.0100
 ECOGRAFIA DE MAMA
 0
 0
 22,50
 22,50
 0
 0,00
 3,69
 0
 S
 N
 -
1
 PROCEDIMENTOS GERAIS
1.01
 CONSULTAS - 1.01.00.00-8
1.01.01
 CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
1.01.01.012
 EM CONSULTÓRIO
 0
 0
 42,00
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
1.01.01.020
 EM DOMICÍLIO - CONSULTA MÉDICA
 0
 1
 59,82
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
1.01.01.039
 EM PRONTO SOCORRO - CONSULTA MÉDICA
 0
 0
 33,60
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 N
 -
1.01.02
 VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
1.01.02.019
 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) - ACOMPANHAMENTO 
 1
 1
 27,74
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
MÉDICO
1.01.04
 UTI ( 1.01.04.00-3 )
1.01.04.020
 ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU 
 0
 0
 86,70
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
2
 PROCEDIMENTOS CLINICOS
2.01
 PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.000-8
2.01.01
 AVALIACOES / ACOMPANHAMENTOS ( 2.01.01.00-7 )
2.01.01.163
 PULSOTERAPIA (POR SESSÃO) - ACOMPANHAMENTO MÉDICO
 0
 1
 128,32
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
10/9/2010
 Pág:
 74
 08:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADEESTADO: SP
Especialidade: ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
2.01.04
 TERAPEUTICA ( 2.01.04.00-6 )
2.01.04.090
 CURATIVO DE EXTREMIDADES DE ORIGEM VASCULAR - 
 0
 1
 27,74
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
ATENDIMENTO MÉDICO
2.01.04.332
 BOTA DE UNNA - CONFECCAO
 0
 1
 27,74
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
3
 PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
3.01
 PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO / ANEXOS - 3.01.00.00-3
3.01.01
 PROCEDIMENTOS ( 3.01.01.00-0 )
3.01.01.336
 ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE)
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 2
 S
 S
 3
3.01.01.468
 EXÉRESE DE LESÃO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS
 0
 1
 104,04
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 2
3.01.01.832
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS - LESÕES DE 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 3
 S
 S
 5
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.867
 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM ENXERTO DE 
 0
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 N
 S
 3
PELE - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.921
 EXERESE E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU NEVUS 
 1
 1
 104,04
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 2
(POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) - LESOES DE PELE E TECIDO 
CELULAR SUBCUTANEO
3.07
 SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES - 3.07.00.00-0
3.07.06
 REIMPLANTES E REVASCULARIZACAO DOS MEMBROS ( 
3.07.06.00-9 )
3.07.06.017
 REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NÍVEL MÉDIO PROXIMAL DA 
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
PERNA ATÉ A COXA - COM REVASCULARIZAÇÃO
3.07.06.025
 REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO PÉ ATÉ O TERÇO MÉDIO DA 
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
PERNA - COM REVASCULARIZAÇÃO
3.07.06.033
 REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR, DO NÍVEL MÉDIO DO 
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
ANTEBRAÇO ATÉ O OMBRO - COM REVASCULARIZAÇÃO
3.07.17
 ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR ( 
3.07.17.00-0 )
3.07.17.060
 DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 3
3.07.18
 BRACO ( 3.07.18.00-7 )
3.07.18.015
 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO BRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 319,06
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.07.20
 ANTEBRACO ( 3.07.20.00-1 )
3.07.20.036
 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 332,93
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.22
 MAO ( 3.07.22.00-4 )
3.07.22.063
 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DOS METACARPIANOS - TRATAMENTO 
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
CIRÚRGICO
3.07.22.071
 AMPUTAÇÃO DE DEDO (CADA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM MÃO
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.22.667
 REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MÃO
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
3.07.22.675
 REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR NÍVEL TRANSMETACARPIANO 
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
ATÉ O TERÇO DISTAL DO ANTEBRAÇO
3.07.22.683
 REIMPLANTE DO POLEGAR
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
3.07.22.756
 REVASCULARIZAÇÃO DO POLEGAR OU OUTRO DEDO
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
10/9/2010
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 75
 08:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.07.24
 ARTICULACAO COXO-FEMORAL ( 3.07.24.00-7 )
3.07.24.120
 DESARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 378,02
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
3.07.25
 COXA / FEMUR ( 3.07.25.00-3 )
3.07.25.038
 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DA COXA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 332,93
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
3.07.27
 PERNA ( 3.07.27.00-6)
3.07.27.049
 AMPUTAÇÃO DE PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.07.29
 PE ( 3.07.29.00-9 )
3.07.29.017
 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 294,79
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.29.025
 AMPUTAÇÃO/DESARTICULAÇÃO DE PODODÁCTILOS (POR 
 1
 1
 128,32
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
SEGMENTO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.07.30
 MUSCULOS E FASCIAS ( 3.07.30.00-7 )
3.07.30.031
 DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO DE FERIDAS OU EXTREMIDADES - 
 1
 1
 76,30
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
MÚSCULOS E FASCIAS
3.07.30.074
 FASCIOTOMIA
 1
 1
 128,32
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 3
3.07.30.082
 FASCIOTOMIA - POR COMPARTIMENTO
 1
 1
 76,30
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
3.08
 SISTEMA REPIRATORIO E MEDIASTINO - 3.08.00.00-5
3.08.03
 PULMAO ( 3.08.03.00-4 )
3.08.03.160
 TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 3
 S
 S
 4
3.09
 SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO - 3.09.00.00-0
3.09.06
 CIRURGIA ARTERIAL ( 3.09.06.00-8 )
3.09.06.016
 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL - CIRURGIA 
 1
 1
 679,74
 0,00
 7
 586,10
 -
 3
 S
 S
 7
ARTERIAL
3.09.06.024
 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL SUPRA-RENAL - CIRURGIA 
 1
 1
 745,64
 0,00
 7
 586,10
 -
 4
 S
 S
 7
ARTERIAL
3.09.06.032
 ANEURISMA DE AORTA-TORÁCICA - CIRURGIA ARTERIAL
 1
 1
 1.361,22
 0,00
 7
 586,10
 -
 3
 S
 S
 7
3.09.06.040
 ANEURISMA DE ARTÉRIAS VISCERAIS - CIRURGIA ARTERIAL
 1
 1
 454,32
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
3.09.06.059
 ANEURISMA DE AXILAR, FEMORAL, POPLÍTEA - CIRURGIA ARTERIAL
 1
 1
 620,78
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
3.09.06.067
 ANEURISMA DE CARÓTIDA, SUBCLÁVIA, ILÍACA - CIRURGIA ARTERIAL
 1
 1
 620,78
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
3.09.06.075
 ANEURISMAS - OUTROS - CIRURGIA ARTERIAL
 1
 1
 620,78
 0,00
 4
 190,74
 -
 3
 S
 S
 4
3.09.06.083
 ANEURISMAS TORÁCICOS OU TÓRACO-ABDOMINAIS - CIRURGIA 
 1
 1
 1.517,28
 0,00
 7
 586,10
 -
 4
 S
 S
 7
ARTERIAL
3.09.06.113
 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL TRANSOPERATÓRIA - POR ARTÉRIA
 1
 1
 294,79
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 4
3.09.06.121
 ARTÉRIA HIPOGÁSTRICA - UNILATERAL - QUALQUER TÉCNICA - 
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
CIRURGIA ARTERIAL
3.09.06.130
 ARTÉRIA MESENTÉRICA INFERIOR - QUALQUER TÉCNICA - CIRURGIA 
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
ARTERIAL
3.09.06.148
 ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR - QUALQUER TÉCNICA - CIRURGIA 
 1
 1
 745,64
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 5
ARTERIAL
3.09.06.156
 ARTÉRIA RENAL BILATERAL REVASCULARIZAÇÃO - CIRURGIA 
 1
 1
 679,74
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
ARTERIAL
3.09.06.164
 CATETERISMO DA ARTÉRIA RADIAL - PARA PAM
 1
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
10/9/2010
 Pág:
 76
 08:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.09.06.172
 CORREÇÃO DAS DISSECÇÕES DA AORTA - CIRURGIA ARTERIAL
 1
 1
 1.517,28
 0,00
 7
 586,10
 -
 2
 S
 S
 7
3.09.06.180
 ENDARTERECTOMIA AORTO-ILÍACA
 1
 1
 378,02
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 5
3.09.06.199
 ENDARTERECTOMIA CAROTÍDEA - CADA SEGMENTOARTERIAL 
 1
 1
 679,74
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 5
TRATADO
3.09.06.202
 ENDARTERECTOMIA ILÍACO-FEMORAL
 1
 1
 332,93
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
3.09.06.210
 LIGADURA DE CARÓTIDA OU RAMOS - CIRURGIA ARTERIAL
 1
 1
 332,93
 0,00
 3
 128,32
 -
 3
 S
 S
 4
3.09.06.229
 PONTE AORTO-BIFEMORAL - CIRURGIA ARTERIAL
 1
 1
 745,64
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
3.09.06.237
 PONTE AORTO-BIILÍACA - CIRURGIA ARTERIAL
 1
 1
 679,74
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
3.09.06.245
 PONTE AORTO-FEMORAL - UNILATERAL - CIRURGIA ARTERIAL
 1
 1
 679,74
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
3.09.06.253
 PONTE AORTO-ILÍACA - UNILATERAL - CIRURGIA ARTERIAL
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
3.09.06.261
 PONTE AXILO-BIFEMORAL - CIRURGIA ARTERIAL
 1
 1
 454,32
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
3.09.06.270
 PONTE AXILO-FEMORAL - CIRURGIA ARTERIAL
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
3.09.06.288
 PONTE DISTAL - CIRURGIA ARTERIAL ARTERIAL
 1
 1
 679,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
3.09.06.296
 PONTE FÊMORO POPLÍTEA PROXIMAL - CIRURGIA ARTERIAL
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
3.09.06.300
 PONTE FÊMORO-FEMORAL CRUZADA - CIRURGIA ARTERIAL
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 3
 S
 S
 4
3.09.06.318
 PONTE FEMORO-FEMORAL IPSILATERAL - CIRURGIA ARTERIAL
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.09.06.326
 PONTE SUBCLÁVIO BIFEMORAL - CIRURGIA ARTERIAL
 1
 1
 485,53
 0,00
 7
 586,10
 -
 3
 N
 S
 6
3.09.06.334
 PONTE SUBCLÁVIO FEMORAL - CIRURGIA ARTERIAL
 1
 1
 485,53
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 N
 S
 5
3.09.06.342
 PONTES AORTO-CERVICAIS OU ENDARTERECTOMIAS DOS TRONCOS 
 1
 1
 773,38
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 5
SUPRA-AÓRTICOS - CIRURGIA ARTERIAL
3.09.06.350
 PONTES TRANSCERVICAIS - QUALQUER TIPO - CIRURGIA ARTERIAL
 1
 1
 586,10
 0,00
 3
 128,32
 -
 3
 S
 S
 5
3.09.06.385
 ARTERIOPLASTIA DA FEMORAL PROFUNDA (PROFUNDOPLASTIA)
 1
 1
 319,06
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 4
3.09.06.393
 REOPERAÇÃO DE AORTA ABDOMINAL
 1
 1
 745,64
 0,00
 7
 586,10
 -
 4
 S
 S
 6
3.09.06.407
 RETIRADA DE ENXERTO INFECTADO EM POSIÇÃO NÃO AÓRTICA - 
 1
 1
 620,78
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
CIRURGIA ARTERIAL
3.09.06.415
 REVASCULARIZAÇÃO AORTO-FEMORAL-UNILATERAL
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 4
3.09.06.423
 REVASCULARIZAÇÃO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR
 1
 1
 586,10
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 4
3.09.06.440
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SÍNDROME VÉRTEBRO BASILAR - 
 1
 1
 620,78
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
CIRURGIA ARTERIAL
3.09.06.458
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMOR CAROTÍDEO - CIRURGIA 
 1
 1
 586,10
 0,00
 4
 190,74
 -
 3
 S
 S
 4
ARTERIAL
3.09.06.466
 TRONCO CELÍACO - QUALQUER TÉCNICA - CIRURGIA ARTERIAL
 1
 1
 745,64
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 5
3.09.07
 CIRURGIA VENOSA ( 3.09.07.00-4 )
3.09.07.012
 CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENOSA COM PONTES EM CAVIDADES
 1
 1
 679,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 3
3.09.07.020
 CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENOSA COM PONTES NOS MEMBROS
 1
 1
 679,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 3
3.09.07.039
 CURA CIRÚRGICA DA IMPOTÊNCIA COEUNDI VENOSA
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.09.07.047
 CURA CIRÚRGICA DE HIPERTENSÃO PORTAL - QUALQUER TIPO - 
 1
 1
 679,74
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 5
CIRURGIA VENOSA
3.09.07.063
 ESCLEROTERAPIA DE VEIAS - POR SESSÃO
 0
 1
 13,87
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
3.09.07.071
 FULGURAÇÃO DE TELANGIECTASIAS (POR GRUPO) - CIRURGIA 
 0
 13,87
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 2
VENOSA
10/9/2010
 Pág:
 77
 08:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.09.07.080
 IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA
 1
 1
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.09.07.098
 INTERRUPÇÃO CIRÚRGICA VEIA CAVA INFERIOR
 1
 1
 294,79
 0,00
 4
 190,74
 -
 3
 S
 S
 4
3.09.07.110
 TROMBECTOMIA VENOSA - CIRURGIA VENOSA
 1
 1
 679,74
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.09.07.136
 VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DOIS MEMBROS
 2
 2
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.09.07.144
 VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE UM MEMBRO
 2
 2
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.09.08
 FISTULA ARTERIOVENOSAS CONGENITAS OU ADQUIRIDAS ( 
3.09.08.00-0 )
3.09.08.027
 FÍSTULA ARTERIOVENOSA - COM ENXERTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA
 1
 1
 353,74
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.09.08.078
 FÍSTULA ARTERIOVENOSA DIRETA - CORREÇÃO CIRÚRGICA
 1
 1
 128,32
 0,00
 2
 86,70
 -
 2
 S
 S
 2
3.09.10
 CIRURGIA VASCULAR DE URGENCIA ( 3.09.10.00-5 )
3.09.10.013
 ANEURISMA ROTO OU TROMBOSADO DE AORTA ABDOMINAL 
 1
 1
 745,64
 0,00
 7
 586,10
 -
 4
 S
 S
 7
ABAIXO DA ARTÉRIA RENAL - CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA
3.09.10.021
 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS - OUTROS - CIRURGIA 
 1
 1
 527,15
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 N
 S
 6
VASCULAR DE URGÊNCIA
3.09.10.030
 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AORTA ABDOMINAL 
 1
 1
 832,34
 0,00
 7
 586,10
 -
 4
 S
 S
 7
ACIMA DA ARTÉRIA RENAL - CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA
3.09.10.048
 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE ARTERIAS VISCERAIS - 
 1
 1
 527,15
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
CIRURGIA VASCULAR DE URGENCIA
3.09.10.056
 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AXILAR, FEMORAL, 
 1
 1
 527,15
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
POPLITEA - CIRURGIA VASCULAR DE URGENCIA
3.09.10.064
 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE CAROTIDA, 
 1
 1
 527,15
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
SUBCLAVIA, ILIACA - CIRURGIA VASCULAR DE URGENCIA
3.09.10.072
 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS TORÁCICOS OU TÓRACO-
 1
 1
 1.517,28
 0,00
 7
 586,10
 -
 4
 S
 S
 7
ABDOMINAIS - CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA
3.09.10.080
 EMBOLECTOMIA OU TROMBO - EMBOLECTOMIA ARTERIAL - CIRURGIA 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
VASCULAR DE URGÊNCIA
3.09.10.110
 LESÕES VASCULARES CERVICAIS E CÉRVICO TORÁCICAS - 
 1
 1
 745,64
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA
3.09.10.129
 LESÕES VASCULARES DE MEMBRO INFERIOR OU SUPERIOR-
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 3
 S
 S
 4
UNILATERAL - CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA
3.09.10.137
 LESÕES VASCULARES INTRA-ABDOMINAIS - CIRURGIA VASCULAR 
 1
 1
 679,74
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
DE URGÊNCIA
3.09.10.145
 LESÕES VASCULARES TRAUMÁTICAS INTRATORÁCICAS - CIRURGIA 
 1
 1
 745,64
 0,00
 7
 586,10
 -
 4
 S
 S
 7
VASCULAR DE URGÊNCIA
3.09.12
 HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA 
(PROCEDIMENTOS TERAPEUTICOS ) ( 3.09.12.00-8 )
3.09.12.083
 COLOCAÇÃO DE CATETER INTRACAVITÁRIO PARA MONITORIZAÇÃO 
 1
 1
 104,04
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
HEMODINÂMICA - TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
3.09.12.113
 INFUSÃO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLÍTICAS - 
 1
 1
 353,74
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
10/9/2010
 Pág:
 78
 08:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTEVALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.09.13
 ACESSOS VASCULARES ( 3.09.13.00-4 )
3.09.13.012
 IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR PUNÇÃO, PARA NPP, 
 0
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
QT, HEMODEPURAÇÃO OU PARA INFUSÃO DE SOROS/DROGAS
3.09.13.020
 INSTALAÇÃO DE CATETER PARA MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA À 
 1
 1
 43,35
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 S
 3
BEIRA DO LEITO (SWAN-GANZ) - ACESSOS VASCULARES
3.09.13.071
 DISSECCAO DE VASO UMBILICAL COM COLOCACAO DE CATETER - 
 1
 1
 43,35
 0,00
 0
 0,00
 -
 1
 S
 S
 3
ACESSOS VASCULARES
3.09.13.098
 DISSECCAO DE VEIA COM COLOCACAO CATETER VENOSO
 1
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.09.13.101
 IMPLANTE CIRURGICO DE CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA 
 1
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
NPP, QT OU PARA HEMODEPURACAO
3.09.13.128
 RETIRADA CIRURGICA DE CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA 
 1
 1
 114,45
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 S
 -
NPP, QT OU PARA HEMODEPURACAO
3.09.13.144
 CONFECCAO DE FISTULA AV PARA HEMODIALISE - ACESSOS 
 1
 1
 114,45
 0,00
 0
 0,00
 -
 1
 S
 S
 1
VASCULARES
3.09.13.152
 RETIRADA/DESATIVACAO DE FISTULA AV PARA HEMODIALISE
 1
 1
 114,45
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 S
 -
3.09.14
 CIRURGIA LINFATICA ( 3.09.14.00-06 )
3.09.14.019
 ANASTOMOSE LINFOVENOSA - CIRURGIA LINFÁTICA
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.09.14.086
 LINFANGIOPLASTIA
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.09.14.094
 LINFEDEMA - RESSECÇÃO TOTAL - CIRURGIA LINFÁTICA
 1
 1
 620,78
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
3.09.14.108
 LINFEDEMA GENITAL - RESSECÇÃO - CIRURGIA LINFÁTICA
 1
 1
 319,06
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.09.14.116
 MARSUPIALIZAÇÃO DE LINFOCELE - CIRURGIA LINFÁTICA
 1
 1
 353,74
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 N
 S
 3
3.09.14.124
 PUNÇÃO BIÓPSIA GANGLIONAR - CIRURGIA LINFÁTICA
 0
 0
 13,87
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
3.09.14.132
 LINFEDEMA - RESSECÇÃO PARCIAL - CIRURGIA LINFÁTICA
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.12
 SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO - 3.12.00.00-1
3.12.06
 PENIS ( 3.12.06.00-0 )
3.12.06.263
 REVASCULARIZAÇÃO PENIANA
 1
 1
 527,15
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 5
3.14
 SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFERICO - 3.14.00.00-0
3.14.03
 NERVOS PERIFERICOS ( 3.14.03.00-0 )
3.14.03.298
 NEUROTRIPSIA (CADA EXTREMIDADE) - EM NERVOS PERIFÉRICOS
 1
 1
 76,30
 0,00
 2
 86,70
 -
 2
 S
 S
 2
3.14.03.344
 SIMPATECTOMIA
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 4
3.14.03.379
 SIMPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
 1
 1
 527,14
 353,80
 6
 356,35
 -
 1
 S
 S
 4
3.14.04
 NERVOS CRANIANOS ( 3.14.04.00-6 )
3.14.04.014
 DESCOMPRESSÃO VASCULAR DE NERVOS CRANIANOS
 1
 1
 620,78
 0,00
 7
 586,10
 -
 2
 S
 S
 6
3.14.05
 SISTEMA NERVOSO AUTONOMO ( 3.14.05.00-2 )
3.14.05.037
 TRATAMENTO DA SÍNDROME DO DESFILADEIRO CÉRVICO TORÁCICO
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 3
3.15
 TRANSPLANTE DE ORGAOS - 3.15.00.00-5
3.15.06
 RENAL ( 3.15.06.00-3 )
3.15.06.011
 TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR)
 2
 2
 1.517,28
 0,00
 7
 586,10
 -
 2
 S
 S
 7
4
 PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
4.08
 RADIOLOGIA GERAL - 4.08.00.00-8
10/9/2010
 Pág:
 79
 08:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
4.08.12
 ANGIOGRAFIA VISCERAL E PERIFERICA ( 4.08.12.00-6 )
4.08.12.014
 AORTOGRAFIA ABDOMINAL POR PUNÇÃO TRANSLOMBAR
 0
 1
 104,04
 85,23
 0
 0,00
 13,78
 0
 N
 N
 2
4.08.12.022
 ANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO
 0
 1
 86,70
 85,23
 0
 0,00
 13,78
 0
 N
 N
 2
4.08.12.030
 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO SELETIVO DE GRANDE VASO
 0
 1
 149,12
 153,37
 0
 0,00
 33,07
 0
 N
 N
 2
4.08.12.049
 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SELETIVO DE RAMO PRIMÁRIO - 
 0
 1
 128,32
 157,82
 0
 0,00
 33,07
 0
 N
 N
 2
POR VASO
4.08.12.057
 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SUPERSELETIVO DE RAMO 
 0
 1
 159,53
 172,38
 0
 0,00
 33,07
 0
 N
 N
 2
SECUNDÁRIO OU DISTAL - POR VASO
4.08.12.081
 FLEBOGRAFIA POR PUNÇÃO VENOSA UNILATERAL
 0
 1
 76,30
 80,78
 0
 0,00
 27,56
 0
 N
 N
 -
4.08.12.090
 FLEBOGRAFIA RETRÓGRADA POR CATETERISMO - UNILATERAL
 0
 1
 159,53
 138,81
 0
 0,00
 27,56
 0
 N
 N
 2
4.08.12.120
 LINFANGIOADENOGRAFIA UNILATERAL
 0
 1
 128,32
 82,41
 0
 0,00
 26,73
 0
 N
 N
 -
4.08.12.138
 CAVERNOSOGRAFIA
 0
 1
 59,82
 74,68
 0
 0,00
 13,78
 0
 N
 N
 -
4.08.12.146
 FÁRMACO-CAVERNOSOGRAFIA
 0
 1
 86,70
 74,68
 0
 0,00
 13,78
 0
 N
 N
 -
4.08.13
 RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA I ( 4.08.13.00-2 )
4.08.13.142
 ANGIOPLASTIA DE RAMOS HIPOGASTRICOS PARA TRATAMENTO DE 
 1
 1
 319,06
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 1
IMPOTENCIA - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPEUTICO POR 
IMAGEM
4.08.13.169
 ANGIOPLASTIA VENOSA PARA TRATAMENTO DE SINDROME DE 
 1
 1
 378,02
 0,00
 3
 128,32
 -
 3
 S
 S
 2
BUDD-CHIARI - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPEUTICO POR 
IMAGEM
4.08.13.177
 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA - METODO 
 1
 1
 319,06
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 2
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.185
 ANGIOPLASTIA DE AORTA PARA TRATAMENTO DE COARCTAÇÃO
 1
 1
 412,70
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 N
 S
 2
4.08.13.231
 COLOCAÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL OU PORTOCATH - 
 0
 0
 104,04
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.576
 EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA EM CABEÇA, PESCOÇO 
 0
 1
 485,53
 0,00
 6
 412,70
 -
 1
 N
 S
 1
OU COLUNA - POR VASO - METODO 
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.584
 EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE EPISTAXE - METODO 
 1
 1
 353,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 2
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.606
 EMBOLIZAÇÃO BRÔNQUICA PARA TRATAMENTO DE HEMOPTISE - 
 1
 1
 319,06
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 2
METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.673
 EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE IMPOTÊNCIA - METODO 
 1
 1
 319,06
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 1
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.690
 EMBOLIZAÇÃO SELETIVA DE FÍSTULA OU ANEURISMA RENAL PARA 
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 2
TRATAMENTO DE HEMATÚRIA - METODO 
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.711
 EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA NÃO ESPECIFICADA 
 0
 1
 378,02
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
ACIMA - POR VASO - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR 
IMAGEM
4.08.13.720
 EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO VASCULAR - POR VASO - 
 0
 1
 319,06
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 2
METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
10/9/2010
 Pág:
 80
 08:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
4.08.13.789
 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR DE CABEÇA E PESCOÇO - METODO1
 1
 353,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 2
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.800
 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR ÓSSEO OU DE PARTES MOLES - METODO 
 1
 1
 353,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 2
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.819
 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR NÃO ESPECIFICADO - METODO 
 0
 1
 319,06
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 2
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.924
 QUIMIOTERAPIA POR CATETER INTRA-ARTERIAL - METODO 
 0
 1
 294,79
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 1
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.991
 TROMBECTOMIA MECÂNICA VENOSA - METODO 
 1
 1
 586,10
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.14
 RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA II ( 4.08.14.00-9 )
4.08.14.084
 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR - 
 1
 1
 378,02
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 2
METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.09
 ULTRA - SONOGRAFIA - 4.09.00.00-2
4.09.01
 ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICA ( 4.09.01.00-9 )
4.09.01.033
 GLÂNDULAS SALIVARES (TODAS) - ULTRA-SONOGRAFIA 
 0
 0
 36,41
 31,11
 0
 0,00
 7,38
 0
 N
 N
 -
DIAGNÓSTICA
4.09.01.114
 MAMAS - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA
 0
 0
 36,41
 31,11
 0
 0,00
 7,38
 0
 N
 N
 -
4.09.01.149
 RETROPERITÔNIO (GRANDES VASOS OU ADRENAIS) - ULTRA-
 0
 0
 59,82
 35,11
 0
 0,00
 7,38
 0
 N
 N
 -
SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA
4.09.01.203
 ÓRGÃOS SUPERFICIAIS (TIREÓIDE OU ESCROTO OU PÊNIS OU 
 0
 0
 27,74
 31,11
 0
 0,00
 3,69
 0
 N
 N
 -
CRÂNIO) - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA
4.09.01.211
 ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (CERVICAL OU AXILAS OU MÚSCULO OU 
 0
 0
 27,74
 31,11
 0
 0,00
 3,69
 0
 N
 N
 -
TENDÃO) - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA
4.09.01.360
 DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS BILATERAL 
 0
 1
 104,04
 75,14
 0
 0,00
 14,76
 0
 N
 N
 -
(CARÓTIDAS E VERTEBRAIS) - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA
4.09.01.378
 DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS VENOSOS BILATERAL 
 0
 1
 104,04
 98,33
 0
 0,00
 14,76
 0
 N
 N
 -
(SUBCLÁVIAS E JUGULARES) - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA
4.09.01.394
 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTÉRIAS RENAIS - ULTRA-
 0
 1
 86,70
 75,14
 0
 0,00
 7,38
 0
 N
 N
 -
SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA
4.09.01.408
 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILÍACAS - ULTRA-SONOGRAFIA 
 0
 1
 86,70
 75,14
 0
 0,00
 7,38
 0
 N
 N
 -
DIAGNÓSTICA
4.09.01.416
 DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS VISCERAIS (MESENTÉRICAS 
 0
 1
 86,70
 75,14
 0
 0,00
 7,38
 0
 N
 N
 -
SUPERIOR E INFERIOR E TRONCO CELÍACO) - ULTRASONOGRAFIA 
DIAGNÓSTICA
4.09.01.424
 DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA - ULTRA-SONOGRAFIA 
 0
 1
 86,70
 75,14
 0
 0,00
 7,38
 0
 N
 N
 -
DIAGNÓSTICA
4.09.01.432
 DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR OU INFERIOR - ULTRA-
 0
 1
 86,70
 75,14
 0
 0,00
 7,38
 0
 N
 N
 -
SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA
4.09.01.459
 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL 
 0
 1
 138,72
 75,14
 0
 0,00
 11,07
 0
 N
 N
 -
- ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA
4.09.01.467
 DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL - 
 0
 1
 138,72
 98,33
 0
 0,00
 11,07
 0
 N
 N
 -
10/9/2010
 Pág:
 81
 08:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA
4.09.01.475
 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL - 
 0
 1
 138,72
 75,14
 0
 0,00
 11,07
 0
 N
 N
 -
ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA
4.09.01.483
 DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL - 
 0
 1
 138,72
 98,33
 0
 0,00
 11,07
 0
 N
 N
 -
ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA
4.12
 RADIOTERAPIA - 4.12.00.00-4
4.12.06
 PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS DE BRAQUITERAPIA
4.12.06.037
 COLOCACAO OU RETIRADA DOS CATETERES - 1 COLOCACAO E 1 
 1
 1
 128,32
 0,00
 0
 0,00
 -
 1
 S
 S
 -
RETIRADA POR INSERCAO - PROCEDIMENTO EM BRAQUITERAPIA
4.13
 PROCEDIMENTOS
4.13.01
 PROCEDIMENTOS ( 4.13.01.00-5 )
4.13.01.145
 EREÇÃO FÁRMACO-INDUZIDA
 0
 1
 13,87
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
4.15
 OUTROS - 4.15.00.00-8
4.15.01
 PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS ( 4.15.01.00-4 )
4.15.01.020
 CAVERNOSOMETRIA
 0
 1
 20,81
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 1
4.15.01.063
 INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM REGISTRO GRÁFICO 
 0
 1
 13,87
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
(QUALQUER ÁREA)
4.15.01.071
 INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM TESTE DE STRESS E COM 
 0
 1
 13,87
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
REGISTRO GRÁFICO
4.15.01.080
 INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM TESTE DE STRESS E SEM 
 0
 1
 13,87
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
REGISTRO GRÁFICO
4.15.01.098
 INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM TESTE DE STRESS EM ESTEIRA 
 0
 1
 13,87
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
E COM REGISTRO GRÁFICO
4.15.01.101
 INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA SEM REGISTRO GRÁFICO 
 0
 1
 13,87
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
(QUALQUER ÁREA)
4.15.01.136
 TERMOMETRIA CUTÂNEA (POR LATERALIDADE:PESCOÇO, MEMBROS, 
 0
 1
 6,94
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 N
 -
BOLSA ESCROTAL, POR TERRITÓRIO PENIANO)
4.15.01.195
 PLETISMOGRAFIA (QUALQUER TIPO) POR LATERALIDADE OU 
 0
 1
 27,74
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 1
TERRITORIO
0
 TGA
0.081
 ASSISTÊNCIA PARA PESSOAS COM DEFICIÊNCIAS
0.081.01
 TRATAMENTO EM ENTIDADES ESPECIALIZADAS
0.081.01.0010
 TRATAMENTO MENSAL PRESTADO EM REGIME DE EXTERNATO
 2
 2
 263,34
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
0.081.01.0028
 TRATAMENTO MENSAL PRESTADO EM REGIME DE INTERNATO
 2
 2
 564,30
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
0.081.01.0036
 TRATAMENTO MENSAL PRESTADO EM REGIME DE SEMI-IN-
 2
 2
 451,44
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
0.081.02.0015
 MUSICOTERAPIA - POR SESSAO
 2
 2
 20,41
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
0.081.02.0023
 TERAPIA OCUPACIONAL - POR SESSAO
 2
 2
 24,30
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
0.081.02.0031
 HIDROTERAPIA - POR SESSAO
 2
 2
 20,41
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
0.081.02.0040
 PSICOPEDAGOGIA
 2
 2
 20,41
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
0.081.02.0058
 EQUOTERAPIA
 2
 2
 92,34
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
0.081.03.0010
 PSICOMOTRICIDADE
 2
 2
 20,41
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
10/9/2010
 Pág:
 82
 08:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: ASSISTENCIA A PESSOAS PORTADORAS DE DEFICIENCIAS 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
0.081.03.0029
 PSICOTERAPIA EM GRUPO
 2
 2
 22,68
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
0.081.03.0037
 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
 2
 2
 24,30
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
0.081.03.0045
 PSICOTERAPIA FAMILIAR
 2
 2
 29,16
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
0.081.04.0016
 FONOAUDIOLOGIA
 2
 2
 24,30
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
0.081.04.0024
 TERAPIA FONOAUDIOLOGICA INDIVIDUAL
 2
 2
 24,30
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
0.081.05.0011
 ATAXIAS - FISIOTERAPIA
 2
 2
 7,77
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
0.081.05.0020
 DISTROFIA SIMPATICO REFLEXO - FISIOTERAPIA
 2
 2
 11,01
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -0.081.05.0038
 HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA - FISIOTERAPIA
 2
 2
 11,01
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
0.081.05.0046
 LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO MAIS DE UM NER-
 2
 2
 10,37
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
0.081.05.0054
 LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO UM NERVO COM
 2
 2
 7,13
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
0.081.05.0062
 MIOPATIAS - FISIOTERAPIA
 2
 2
 13,93
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
0.081.05.0070
 MONOPLEGIA - FISIOTERAPIA
 2
 2
 7,77
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
0.081.05.0089
 PARAPLEGIA E PARAPARESIA - FISIOTERAPIA
 2
 2
 16,85
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
0.081.05.0097
 PARALISIA CEREBRAL TRATAMENTO MOTOR
 2
 2
 13,93
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
0.081.05.0100
 PARALISIA CEREBRAL -TRATAMENTO GLOBAL-
 2
 2
 16,85
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
0.081.05.0119
 PARKINSON - FISIOTERAPIA
 2
 2
 11,01
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
0.081.05.0127
 QUADRIPLEGIA E QUADRIPARESIA - FISIOTERAPIA
 2
 2
 16,85
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
0.081.05.0135
 RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICO-MOTOR -TRATA-
 2
 2
 13,93
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
0.081.05.0143
 RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICO-MOTOR -TRATA-
 2
 2
 10,37
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
0.081.05.0151
 ASSISTENCIA FISIATRICA NO TRATAMENTO DE PATOLO-
 2
 2
 19,44
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
0.081.05.0160
 DOENÇAS PULMONARES
 2
 2
 9,07
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 S
 -
0.081.06.0017
 TAXA DESLOCAMENTO PARA PROFISSIONAIS
 2
 2
 6,33
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
0.001
 CLINICA MEDICA GERAL
0.001.01
 CONSULTA ELETIVA
0.001.01.0026
 TERAPIA MEDICAMENTOSA EM PRONTO SOCORRO
 0
 0
 38,00
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 N
 -
0.001.02.0013
 VISITA HOSPITALAR- internado até 30 dias
 1
 1
 25,92
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
0.082
 ASSISTENCIA AMBULATORIAL HOSPITALAR E ESPECIALIZADA
0.082.04
 REMOCAO
0.082.04.0010
 REMOCAO EM AMBULANCIA SIMPLES FORA DO PERIMETRO URBANO
 1
 1
 0,42
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.082.04.0028
 REMOCAO EM AMBULANCIA SIMPLES EM PERIMETRO URBANO
 1
 1
 18,99
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.082.04.0036
 REMOCAO EM UTI MOVEL TERRESTRE - PLANO ASSOCIADOS
 1
 -
 8,44
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.082.04.0044
 REMOCAO EM UTI MOVEL AEREA - PLANO ASSOCIADOS
 1
 -
 8,44
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.082.04.0052
 REMOCAO - HONORARIO MEDICO ASSISTENTE (ACOMPANHANTE)
 1
 1
 8,44
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 N
 -
0.082.04.0060
 REMOCAO EM UTI MOVEL TERRESTRE - CASSI FAMILIA
 1
 1
 21,10
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.082.04.0079
 REMOCAO EM UTI MOVEL AEREA - CASSI FAMILIA
 1
 1
 21,10
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.082.04.0087
 REMOÇÃO EM TÁXI AÉREO - PLANO DE ASSOCIADOS
 1
 -
 0,00
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.082.04.0095
 REMOÇÃO EM TAXI AEREO - PLANO SAUDE FAMILIA
 1
 1
 21,10
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.082.05.0015
 CURATIVOS REALIZADOS EM CONSULTORIO
 0
 0
 2,59
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.095
 PERICIA MEDICA
10/9/2010
 Pág:
 83
 08:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: CANCEROLOGIA
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
0.095.02
 TERAPIA
0.095.02.0012
 HONORARIOS PARA PREVIA AUTORIZACAO
 2
 2
 20,00
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.095.02.0020
 PERICIA MEDICA ESPECIAL
 2
 2
 20,00
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
1
 PROCEDIMENTOS GERAIS
1.01
 CONSULTAS - 1.01.00.00-8
1.01.01
 CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
1.01.01.012
 EM CONSULTÓRIO
 0
 0
 42,00
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
1.01.01.020
 EM DOMICÍLIO - CONSULTA MÉDICA
 0
 1
 59,82
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
1.01.01.039
 EM PRONTO SOCORRO - CONSULTA MÉDICA
 0
 0
 33,60
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 N
 -
1.01.02
 VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
1.01.02.019
 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) - ACOMPANHAMENTO 
 1
 1
 27,74
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
MÉDICO
1.01.04
 UTI ( 1.01.04.00-3 )
1.01.04.020
 ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU 
 0
 0
 86,70
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
2
 PROCEDIMENTOS CLINICOS
2.01
 PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.000-8
2.01.01
 AVALIACOES / ACOMPANHAMENTOS ( 2.01.01.00-7 )
2.01.01.163
 PULSOTERAPIA (POR SESSÃO) - ACOMPANHAMENTO MÉDICO
 0
 1
 128,32
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
2.01.04
 TERAPEUTICA ( 2.01.04.00-6 )
2.01.04.243
 TERAPIA ONCOLOGICA COM ALTAS DOSES - PLANEJAMENTO E 1º 
 1
 1
 104,04
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 S
 -
DIA DE TRATAMENTO - ATENDIMENTO MEDICO
2.01.04.251
 TERAPIA ONCOLOGICA COM ALTAS DOSES - POR DIA SUBSEQUENTE 
 1
 1
 20,81
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 S
 -
DE TRATAMENTO - ATENDIMENTO MEDICO
2.01.04.260
 TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR 
 1
 1
 128,32
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 9
VIA INTRACAVITÁRIA OU INTRATECAL - POR PROCEDIMENTO - 
ATENDIMENTO MÉDICO
2.01.04.278
 TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO INTRA-ARTERIAL OU 
 1
 1
 114,45
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 S
 -
INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM INFUSAO DE DURACAO 
MINIMA DE 6 HORAS - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO - 
ATENDIMENTO MEDICO
2.01.04.286
 TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO INTRA-ARTERIAL OU 
 1
 1
 27,74
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 S
 -
INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM INFUSAO DE DURACAO 
MINIMA DE 6 HORAS - POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO - 
ATEDIMENTO MEDICO
2.01.04.294
 TERAPIA ONCOLÓGICA - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO - 
 0
 1
 104,04
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 9
ATENDIMENTO MÉDICO
2.01.04.308
 TERAPIA ONCOLÓGICA - POR DIA SUBSEQÜENTE DE TRATAMENTO - 
 0
 1
 20,81
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 9
ATENDIMENTO MÉDICO
2.02
 PROCEDIMENTOS CLINICOS HOSPITALARES - 2.02.00.00-5
10/9/2010
 Pág:
 84
 08:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: CANCEROLOGIA
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
2.02.04
 TERAPEUTICA ( 2.02.04.00-0 )
2.02.04.086
 TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL DE 
 1
 1
 332,93
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 S
 -
MEDICAMENTOS, EM REGIME DE APLICAÇÃO PEROPERATÓRIA, POR 
MEIO DE CRONOINFUSOR OU PERFUSOR EXTRA-CORPÓREA - 
ATENDIMENTO MÉDICO
0
 TGA
0.001
 CLINICA MEDICA GERAL
0.001.01
 CONSULTA ELETIVA
0.001.01.0026
 TERAPIA MEDICAMENTOSA EM PRONTO SOCORRO
 0
 0
 38,00
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 N
 -
0.001.02.0013
 VISITA HOSPITALAR- internado até 30 dias
 1
 1
 25,92
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
0.020
 CARDIOLOGIA EXAMES
0.020.01
 DIAGNOSE
0.020.01.0044
 MONITORIZACAO ELETROCARDIOGRAFICA PROGRAMADA COM 
 0
 1
 28,49
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 N
 -
TRANSCRICAO NAO CONTINUA ELETROCARDIOGRAFIA DINAMICA
0.020.01.0168
 ECODOPPLER DE CAROTIDAS
 0
 1
 108,24
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 N
 -
0.020.01.0176
 ECODOPPLER VERTEBRAL OU VASCULAR PERIFERICO
 0
 1
 93,15
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 N
 -
0.020.01.0192
 ECODOPPLER FETAL
 0
 1
 166,64
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 N
 -
0.082
 ASSISTENCIAAMBULATORIAL HOSPITALAR E ESPECIALIZADA
0.082.04
 REMOCAO
0.082.04.0010
 REMOCAO EM AMBULANCIA SIMPLES FORA DO PERIMETRO URBANO
 1
 1
 0,42
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.082.04.0028
 REMOCAO EM AMBULANCIA SIMPLES EM PERIMETRO URBANO
 1
 1
 18,99
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.082.04.0036
 REMOCAO EM UTI MOVEL TERRESTRE - PLANO ASSOCIADOS
 1
 -
 8,44
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.082.04.0044
 REMOCAO EM UTI MOVEL AEREA - PLANO ASSOCIADOS
 1
 -
 8,44
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.082.04.0052
 REMOCAO - HONORARIO MEDICO ASSISTENTE (ACOMPANHANTE)
 1
 1
 8,44
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 N
 -
0.082.04.0060
 REMOCAO EM UTI MOVEL TERRESTRE - CASSI FAMILIA
 1
 1
 21,10
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.082.04.0079
 REMOCAO EM UTI MOVEL AEREA - CASSI FAMILIA
 1
 1
 21,10
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.082.04.0087
 REMOÇÃO EM TÁXI AÉREO - PLANO DE ASSOCIADOS
 1
 -
 0,00
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.082.04.0095
 REMOÇÃO EM TAXI AEREO - PLANO SAUDE FAMILIA
 1
 1
 21,10
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.082.05.0015
 CURATIVOS REALIZADOS EM CONSULTORIO
 0
 0
 2,59
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.095
 PERICIA MEDICA
0.095.02
 TERAPIA
0.095.02.0012
 HONORARIOS PARA PREVIA AUTORIZACAO
 2
 2
 20,00
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.095.02.0020
 PERICIA MEDICA ESPECIAL
 2
 2
 20,00
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.096
 PROGRAMAS
0.096.03
 SAUDE OCUPACIONAL
0.096.03.0224
 ELETROCARDIOGRAMA
 0
 0
 14,04
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 N
 -
0.096.03.0291
 CONSULTA COM CARDIOLOGISTA
 0
 0
 36,00
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 N
 -
0.096.03.0305
 TESTE ERGOMETRICO - EM BICICLETA OU EM ESTEIRA
 0
 0
 51,03
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.096.03.0313
 ECOCARDIOGRAMA
 0
 0
 59,40
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 N
 -
0.199
 REFERENCIAMENTO
10/9/2010
 Pág:
 85
 08:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: CARDIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
0.199.02
 ACOMPANHAMENTO
0.199.02.0051
 VISITA MÉDICA DOMICILIAR POR PRESTADOR REFERENCIADO
 2
 2
 28,50
 0,00
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
1
 PROCEDIMENTOS GERAIS
1.01
 CONSULTAS - 1.01.00.00-8
1.01.01
 CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
1.01.01.012
 EM CONSULTÓRIO
 0
 0
 42,00
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
1.01.01.020
 EM DOMICÍLIO - CONSULTA MÉDICA
 0
 1
 59,82
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
1.01.01.039
 EM PRONTO SOCORRO - CONSULTA MÉDICA
 0
 0
 33,60
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 N
 -
1.01.02
 VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
1.01.02.019
 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) - ACOMPANHAMENTO 
 1
 1
 27,74
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
MÉDICO
1.01.04
 UTI ( 1.01.04.00-3 )
1.01.04.011
 ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA (POR DIA E POR PACIENTE) 
 1
 1
 36,41
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
- ATENDIMENTO MÉDICO
1.01.04.020
 ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU 
 0
 0
 86,70
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
2
 PROCEDIMENTOS CLINICOS
2.01
 PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.000-8
2.01.01
 AVALIACOES / ACOMPANHAMENTOS ( 2.01.01.00-7 )
2.01.01.201
 AVALIAÇÃO CLÍNICA E ELETRÔNICA DE PACIENTE PORTADOR DE 
 0
 1
 36,41
 54,58
 0
 0,00
 -
 0
 S
 N
 -
MARCA-PASSO OU SINCRONIZADOR OU DESFIBRILADOR
2.01.02
 MONITORIZACOES ( 2.01.02.00-3 )
2.01.02.011
 HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALÓGICO
 0
 1
 27,74
 73,68
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
2.01.02.020
 HOLTER DE 24 HORAS - 3 CANAIS - DIGITAL
 0
 1
 27,74
 90,97
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
2.01.02.038
 MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL - MAPA 
 0
 1
 27,74
 90,97
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
(24 HORAS)
2.01.02.070
 TILT TESTE
 0
 1
 27,74
 131,90
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
2.01.02.089
 SISTEMA HOLTER - 12 HORAS - 1 CANAL
 0
 1
 68,65
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
2.01.02.097
 SISTEMA HOLTER - 12 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS
 0
 1
 68,65
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
2.01.02.100
 SISTEMA HOLTER - 24 HORAS - 1 CANAL
 0
 1
 27,74
 73,68
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
2.02
 PROCEDIMENTOS CLINICOS HOSPITALARES - 2.02.00.00-5
2.02.01
 AVALIACOES / ACOMPANHAMENTO ( 2.02.01.00-1 )
2.02.01.036
 ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA PEROPERATÓRIA EM CIRURGIA GERAL 
 0
 1
 59,82
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
E EM PARTO (PRIMEIRA HORA) - ATENDIMENTO MÉDICO
2.02.01.044
 ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA PEROPERATÓRIA EM CIRURGIA GERAL 
 0
 1
 27,74
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
E EM PARTO (HORAS SUPLEMENTARES) - MÁXIMO DE 4 HORAS - 
ATENDIMENTO MÉDICO
2.02.01.052
 CARDIOVERSÃO ELÉTRICA ELETIVA (AVALIAÇÃO CLÍNICA, 
 0
 1
 43,35
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
ELETROCARDIOGRÁFICA, INDISPENSÁVEL À DESFIBRILAÇÃO)
2.02.02
 MONITORIZACOES ( 2.02.02.00-8 )
2.02.02.032
 MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA INVASIVA (POR 12 HORAS)
 1
 1
 27,74
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
10/9/2010
 Pág:
 86
 08:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: CARDIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
2.02.04
 TERAPEUTICA ( 2.02.04.00-0 )
2.02.04.027
 CARDIOVERSÃO ELÉTRICA DE EMERGÊNCIA
 1
 1
 43,35
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 N
 -
2.02.04.035
 CARDIOVERSAO QUIMICA DE ARRITMIA PAROXISTA EM EMERGENCIA
 1
 1
 43,35
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 N
 -
3
 PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
3.09
 SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO - 3.09.00.00-0
3.09.02
 VALVOPLASTIAS ( 3.09.02.00-2 )
3.09.02.053
 TROCA VALVAR - EM VALVOPATIAS CARDÍACAS (* COM DIRETRIZ 
 1
 1
 1.231,17
 0,00
 7
 586,10
 -
 3
 S
 S
 6
UTILIZAÇÃO)
3.09.04
 MARCA PASSO ( 3.09.04.00-5 )
3.09.04.013
 CÁRDIO-ESTIMULAÇÃO TRANSESOFÁGICA (CETE), TERAPÊUTICA OU 
 0
 43,35
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
DIAGNÓSTICA
3.09.04.021
 IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS E ELETRODOS - 
 2
 2
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 2
MARCAPASSO CARDÍACO
3.09.04.080
 INSTALAÇÃO DE MARCA-PASSO EPIMIOCÁRDIO TEMPORÁRIO - 
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 4
MARCAPASSO CARDÍACO
3.09.04.099
 IMPLANTE DE MARCA-PASSO TEMPORÁRIO À BEIRA DO LEITO - 
 0
 1
 159,53
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 N
 N
 -
MARCAPASSO CARDÍACO
3.09.04.102
 RECOLOCAÇÃO DE ELETRODO / GERADOR COM OU SEM TROCA DE 
 2
 2
 86,70
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
UNIDADES - MARCAPASSO CARDÍACO
3.09.04.110
 RETIRADA DO SISTEMA (NÃO APLICÁVEL NA TROCA DO GERADOR) - 
 1
 1
 319,06
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
MARCAPASSO CARDÍACO
3.09.04.129
 TROCA DE GERADOR - MARCAPASSO CARDÍACO
 2
 2
 128,32
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.09.04.137
 IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR + 
 2
 2
 128,32
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
ELETRODO ATRIAL OU VENTRICULAR) - MARCAPASSO CARDIACO
3.09.04.145
 IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODO 
 2
 2
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
ATRIAL E VENTRICULAR) - MARCAPASSO CARDIACO
3.09.04.161
 REMOÇÃO DE CABO-ELETRODO DE MARCAPASSO E/OU CÁRDIO-
 1
 1
 319,060,00
 3
 119,86
 -
 1
 S
 S
 -
DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL COM AUXÍLIO DE DILATADOR 
MECÂNICO, LASER OU RADIOFREQUÊNCIA
3.09.05
 OUTROS PROCEDIMENTOS E SERVICOS BASICOS NECESSARIOS ( 
3.09.05.00-1 )
3.09.05.010
 COLOCAÇÃO DE BALÃO INTRA-AÓRTICO (* COM DIRETRIZ 
 1
 1
 138,72
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
UTILIZAÇÃO)
3.09.05.036
 INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA 
 1
 1
 319,06
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
CONVENCIONAL (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
3.09.07
 CIRURGIA VENOSA ( 3.09.07.00-4 )
3.09.07.080
 IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA
 1
 1
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.09.11
 HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA ( 
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS ) ( 3.09.11.00-1 )
3.09.11.028
 AVALIAÇÃO FISIOLÓGICA DA GRAVIDADE DE OBSTRUÇÕES 
 1
 1
 138,73
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 -
(CATETER OU GUIA) - DIAGNÓSTICO EM CARDIOLOGIA 
INTERVENCIONISTA
10/9/2010
 Pág:
 87
 08:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: CARDIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.09.11.036
 BIÓPSIA ENDOMIOCÁRDICA
 1
 1
 138,72
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 2
3.09.11.044
 CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM OU SEM 
 1
 1
 294,79
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
CINECORONARIOGRAFIA / CINEANGIOGRAFIA COM AVALIAÇÃO DE 
REATIVIDADE VASCULAR PULMONAR OU TESTE DE SOBRECARGA 
HEMODINÂNICA
3.09.11.052
 CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM ESTUDO 
 1
 1
 353,74
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
CINEANGIOGRÁFICO E DE REVASCULARIZAÇÃO CIRÚRGICA DO 
MIOCÁRDIO
3.09.11.060
 CATETERISMO CARDÍACO DIREITO COM ESTUDO ANGIOGRÁFICO DA 
 1
 1
 138,72
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 3
ARTÉRIA PULMONAR
3.09.11.079
 CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM 
 1
 1
 294,79
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E VENTRICULOGRAFIA
3.09.11.087
 CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM 
 1
 1
 138,72
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 3
CINEANGIOCORONARIOGRAFIA, VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO 
ANGIOGRÁFICO DA AORTA E/OU RAMOS TÓRACO-ABDOMINAIS 
E/OU MEMBROS
3.09.11.095
 CATETERISMO E E ESTUDO CINEANGIOGRÁFICO DA AORTA E/OU 
 1
 1
 138,72
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 3
SEUS RAMOS - DIAGNÓSTICO EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
3.09.11.109
 CATETERIZAÇÃO CARDÍACA E POR VIA TRANSEPTAL
 1
 1
 138,72
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.09.11.117
 ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO - MAPEAMENTO ELETRO-ELETRÔNICO 
 0
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 4
TRIDIMENSIONAL - DO SISTEMA DE CONDUÇÃO COM OU SEM AÇÃO 
FARMACOLÓGICA - DIAGNÓSTICO EM CARDIOLOGIA 
INTERVENCIONISTA
3.09.11.150
 MAPEAMENTO DE FEIXES ANÔMALOS E FOCOS ECTÓPICOS POR 
 0
 1
 454,32
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 4
ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITÁRIA, COM PROVAS - DIAGNÓSTICO 
EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
3.09.12
 HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA 
(PROCEDIMENTOS TERAPEUTICOS ) ( 3.09.12.00-8 )
3.09.12.024
 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA OU RAMOS OU DA 
 1
 1
 353,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
ARTÉRIA PULMONAR E RAMOS (POR VASO)
3.09.12.032
 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA DE MÚLTIPLOS 
 1
 1
 679,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
VASOS, COM IMPLANTE DE STENT - TERAPIA EM CARDIOLOGIA 
INTERVENCIONISTA
3.09.12.040
 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA POR BALÃO (1 VASO) 
 1
 1
 353,74
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
- TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
3.09.12.059
 ATRIOSSEPTOSTOMIA POR BALÃO - TERAPIA EM CARDIOLOGIA 
 1
 1
 138,72
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
INTERVENCIONISTA
3.09.12.075
 EMBOLOTERAPIA - TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.09.12.083
 COLOCAÇÃO DE CATETER INTRACAVITÁRIO PARA MONITORIZAÇÃO 
 1
 1
 104,04
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
HEMODINÂMICA - TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
3.09.12.105
 IMPLANTE DE STENT CORONÁRIO COM OU SEM ANGIOPLASTIA POR 
 1
 1
 586,10
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
BALÃO CONCOMITANTE (1 VASO)
10/9/2010
 Pág:
 88
 08:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: CARDIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.09.12.121
 OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE "SHUNTS" INTRACARDÍACOS - TERAPIA 
 1
 1
 679,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
3.09.12.130
 OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE FÍSTULA E/OU CONEXÕES SISTÊMICO 
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 N
 S
 4
PULMONARES - TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
3.09.12.148
 OCLUSÃO PERCUTÂNEA DO CANAL ARTERIAL - TERAPIA EM 
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
3.09.12.199
 RECANALIZAÇÃO MECÂNICA DO IAM (ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA COM 
 1
 1
 586,10
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
BALÃO) - TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
3.09.12.210
 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPOS ESTRANHOS VASCULARES - 
 1
 1
 294,79
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 3
TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
3.09.12.237
 TRATAMENTO PERCUTÂNEO DO ANEURISMA/DISSECÇÃO DA AORTA -
 1
 1
 586,10
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 15
 TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
3.09.12.245
 VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA ARTERIAL OU VENOSA - 
 1
 1
 353,74
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 3
TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
3.09.12.253
 VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA TRANSEPTAL - TERAPIA EM 
 1
 1
 586,10
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
3.09.15
 PERICARDIO ( 3.09.15.00-7 )
3.09.15.023
 DRENAGEM DO PERICÁRDIO
 1
 1
 173,40
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.09.15.031
 PERICARDIOCENTESE
 1
 1
 138,72
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 -
3.09.15.040
 PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA
 1
 1
 353,74
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.09.15.058
 DRENAGEM DO PERICÁRDIO POR VIDEO
 1
 1
 242,76
 310,61
 4
 161,98
 -
 1
 S
 S
 -
4
 PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
4.01
 ELETROFISIOLOGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS - 4.01.00.00-6
4.01.01
 ECG - TE ( 4.01.01.00-2 )
4.01.01.010
 ECG CONVENCIONAL DE ATÉ 12 DERIVAÇÕES
 0
 0
 13,87
 6,82
 0
 0,00
 -
 0
 S
 N
 -
4.01.01.029
 ECG DE ALTA RESOLUÇÃO
 0
 1
 13,87
 16,74
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
4.01.01.037
 TESTE ERGOMÉTRICO COMPUTADORIZADO (INCLUI ECG BASAL 
 0
 1
 27,74
 80,69
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
CONVENCIONAL)
4.01.01.045
 TESTE ERGOMÉTRICO CONVENCIONAL - 3 OU MAIS DERIVAÇÕES 
 0
 1
 27,74
 65,13
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
SIMULTÂNEAS (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL)
4.01.01.053
 VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA
 1
 1
 6,94
 16,74
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
4.08
 RADIOLOGIA GERAL - 4.08.00.00-8
4.08.10
 NEURORRADIOLOGIA ( 4.08.10.00-3 )
4.08.10.046
 AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA POR CATETERISMO (AFERIMENTO DE 
 1
 1
 128,32
 131,99
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
PRESSÃO OU FLUXO ARTERIAL OU VENOSO) - NEURORRADIOLOGIA
4.08.13
 RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA I ( 4.08.13.00-2 )
4.08.13.215
 COLOCAÇÃO DE STENT AÓRTICO - METODO 
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 1S
 S
 4
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.401
 ATERECTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX
 1
 1
 353,74
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 N
 N
 2
4.08.13.940
 IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL 
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 -
OU TORÁCICA COM STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT)
4.09
 ULTRA - SONOGRAFIA - 4.09.00.00-2
10/9/2010
 Pág:
 89
 08:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: CARDIOLOGIA 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
4.09.01
 ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICA ( 4.09.01.00-9 )
4.09.01.076
 ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE FARMACOLÓGICO
 0
 1
 76,30
 254,70
 0
 0,00
 7,38
 0
 N
 N
 -
4.09.01.084
 ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO 
 0
 1
 27,74
 145,54
 0
 0,00
 11,07
 0
 N
 N
 -
EM CORES
4.09.01.092
 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO (INCLUI 
 1
 1
 76,30
 254,70
 0
 0,00
 7,38
 0
 N
 N
 -
TRANSTORÁCICO)
4.09.01.106
 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
 0
 27,74
 181,93
 0
 0,00
 7,38
 0
 N
 N
 -
4.09.01.360
 DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS BILATERAL 
 0
 1
 104,04
 75,14
 0
 0,00
 14,76
 0
 N
 N
 -
(CARÓTIDAS E VERTEBRAIS) - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA
4.09.01.459
 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL 
 0
 1
 138,72
 75,14
 0
 0,00
 11,07
 0
 N
 N
 -
- ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA
4.09.01.467
 DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL - 
 0
 1
 138,72
 98,33
 0
 0,00
 11,07
 0
 N
 N
 -
ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA
4.09.01.475
 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL - 
 0
 1
 138,72
 75,14
 0
 0,00
 11,07
 0
 N
 N
 -
ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA
4.09.01.483
 DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL - 
 0
 1
 138,72
 98,33
 0
 0,00
 11,07
 0
 N
 N
 -
ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA
4.09.02
 ULTRA-SONOGRAFIA INTERVENCIONISTA ( 4.09.02.00-5 )
4.09.02.072
 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO 
 0
 1
 104,04
 0,00
 0
 0,00
 7,38
 0
 N
 N
 -
(TRANSESOFÁGICO OU EPICÁRDICO) (1ª HORA)
4.09.02.080
 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO 
 1
 1
 27,74
 0,00
 0
 0,00
 3,69
 0
 N
 N
 -
(TRANSESOFÁGICO OU EPICÁRDICO) - POR HORA SUPLEMENTAR
4.14
 TESTES PARA DIAGNOSTICO - 4.14.00.00-3
4.14.01
 PROCEDIMENTOS ( 4.14.01.00-0 )
4.14.01.182
 TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM MONITORIZAÇÃO DO 
 1
 1
 27,74
 8,55
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
ELETROCARDIOGRAMA
4.14.01.204
 TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM MEDIDA DE GASES 
 1
 1
 27,74
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
EXPIRADOS E ELETROCARDIOGRAMA
0
 TGA
0.001
 CLINICA MEDICA GERAL
0.001.02
 TRATAMENTO CLINICO
0.001.02.0013
 VISITA HOSPITALAR- internado até 30 dias
 1
 1
 25,92
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
0.033
 ULTRA SONOGRAFIA
0.033.01
 EXAMES ULTRA SONOGRAFICOS
0.033.01.0218
 ESTUDO DE UM VASO COM DOPPLER PULSADO E CONTINUO
 0
 1
 45,37
 47,48
 0
 0,00
 7,38
 0
 N
 N
 -
0.033.01.0226
 ESTUDO DE DOIS VASOS COM DOPPLER PULCONT CONVEN-
 0
 1
 56,71
 53,01
 0
 0,00
 11,07
 0
 N
 N
 -
0.033.01.0234
 ESTUDO DE TRES OU MAIS VASOS COM DOPPLER PUL.CONT. 
 0
 1
 79,13
 68,05
 0
 0,00
 14,76
 0
 N
 N
 -
CONVENCIONAL
0.082
 ASSISTENCIA AMBULATORIAL HOSPITALAR E ESPECIALIZADA
10/9/2010
 Pág:
 90
 08:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA CARDIOVASCULAR 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
0.082.04
 REMOCAO
0.082.04.0010
 REMOCAO EM AMBULANCIA SIMPLES FORA DO PERIMETRO URBANO
 1
 1
 0,42
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.082.04.0028
 REMOCAO EM AMBULANCIA SIMPLES EM PERIMETRO URBANO
 1
 1
 18,99
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.082.04.0036
 REMOCAO EM UTI MOVEL TERRESTRE - PLANO ASSOCIADOS
 1
 -
 8,44
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.082.04.0044
 REMOCAO EM UTI MOVEL AEREA - PLANO ASSOCIADOS
 1
 -
 8,44
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.082.04.0052
 REMOCAO - HONORARIO MEDICO ASSISTENTE (ACOMPANHANTE)
 1
 1
 8,44
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 N
 -
0.082.04.0060
 REMOCAO EM UTI MOVEL TERRESTRE - CASSI FAMILIA
 1
 1
 21,10
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.082.04.0079
 REMOCAO EM UTI MOVEL AEREA - CASSI FAMILIA
 1
 1
 21,10
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.082.04.0087
 REMOÇÃO EM TÁXI AÉREO - PLANO DE ASSOCIADOS
 1
 -
 0,00
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.082.04.0095
 REMOÇÃO EM TAXI AEREO - PLANO SAUDE FAMILIA
 1
 1
 21,10
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.082.05.0015
 CURATIVOS REALIZADOS EM CONSULTORIO
 0
 0
 2,59
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.095
 PERICIA MEDICA
0.095.02
 TERAPIA
0.095.02.0012
 HONORARIOS PARA PREVIA AUTORIZACAO
 2
 2
 20,00
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.095.02.0020
 PERICIA MEDICA ESPECIAL
 2
 2
 20,00
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.096
 PROGRAMAS
0.096.03
 SAUDE OCUPACIONAL
0.096.03.0100
 ECOGRAFIA DE MAMA
 0
 0
 22,50
 22,50
 0
 0,00
 3,69
 0
 S
 N
 -
1
 PROCEDIMENTOS GERAIS
1.01
 CONSULTAS - 1.01.00.00-8
1.01.01
 CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
1.01.01.012
 EM CONSULTÓRIO
 0
 0
 42,00
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
1.01.01.020
 EM DOMICÍLIO - CONSULTA MÉDICA
 0
 1
 59,82
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
1.01.01.039
 EM PRONTO SOCORRO - CONSULTA MÉDICA
 0
 0
 33,60
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 N
 -
1.01.02
 VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
1.01.02.019
 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) - ACOMPANHAMENTO 
 1
 1
 27,74
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
MÉDICO
1.01.04
 UTI ( 1.01.04.00-3 )
1.01.04.020
 ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU 
 0
 0
 86,70
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
2
 PROCEDIMENTOS CLINICOS
2.01
 PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.000-8
2.01.01
 AVALIACOES / ACOMPANHAMENTOS ( 2.01.01.00-7 )
2.01.01.163
 PULSOTERAPIA (POR SESSÃO) - ACOMPANHAMENTO MÉDICO
 0
 1
 128,32
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
2.01.04
 TERAPEUTICA ( 2.01.04.00-6 )
2.01.04.090
 CURATIVO DE EXTREMIDADES DE ORIGEM VASCULAR - 
 0
 1
 27,74
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
ATENDIMENTO MÉDICO
2.01.04.332
 BOTA DE UNNA - CONFECCAO
 0
 1
 27,74
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
3
 PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
3.01
 PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO / ANEXOS - 3.01.00.00-3
10/9/2010
 Pág:
 91
 08:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA CARDIOVASCULAR 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.01.01
 PROCEDIMENTOS ( 3.01.01.00-0 )
3.01.01.336
 ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE)
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 2
 S
 S
 3
3.01.01.425
 EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO
 1
 1
 378,02
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.01.01.433
 EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO NO RN E LACTENTE
 1
 1
 745,64
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 5
3.01.01.468
 EXÉRESEDE LESÃO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS
 0
 1
 104,04
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 2
3.01.01.832
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS - LESÕES DE 
 1
 1
 454,32
 0,00
 4
 190,74
 -
 3
 S
 S
 5
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.867
 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM ENXERTO DE 
 0
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 N
 S
 3
PELE - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.913
 TU PARTES MOLES - EXÉRESE - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR 
 1
 1
 86,70
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
SUBCUTÂNEO
3.01.01.921
 EXERESE E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU NEVUS 
 1
 1
 104,04
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 2
(POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) - LESOES DE PELE E TECIDO 
CELULAR SUBCUTANEO
3.02
 CABECA E PESCOCO - 3.02.00.00-8
3.02.03
 LINGUA ( 3.02.03.00-7 )
3.02.03.023
 TUMOR DE LÍNGUA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 128,32
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.02.12
 PESCOCO ( 3.02.12.00-6 )
3.02.12.111
 NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXÉRESE
 1
 1
 620,78
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.06
 PAREDE TORACICA - 3.06.00.00-6
3.06.01
 PAREDE TORACICA ( 3.06.01.00-2 )
3.06.01.177
 TORACOTOMIA COM BIÓPSIA
 1
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.07
 SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES - 3.07.00.00-0
3.07.30
 MUSCULOS E FASCIAS ( 3.07.30.00-7 )
3.07.30.031
 DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO DE FERIDAS OU EXTREMIDADES - 
 1
 1
 76,30
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
MÚSCULOS E FASCIAS
3.07.30.074
 FASCIOTOMIA
 1
 1
 128,32
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 3
3.07.30.082
 FASCIOTOMIA - POR COMPARTIMENTO
 1
 1
 76,30
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
3.08
 SISTEMA REPIRATORIO E MEDIASTINO - 3.08.00.00-5
3.08.01
 TRAQUEIA ( 3.08.01.00-1 )
3.08.01.133
 PLASTIA DE TRAQUEOSTOMA
 1
 1
 128,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 15
3.08.03
 PULMAO ( 3.08.03.00-4 )
3.08.03.063
 EMBOLECTOMIA PULMONAR
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
3.08.04
 PLEURA ( 3.08.04.00-0 )
3.08.04.086
 PUNÇÃO PLEURAL
 1
 1
 59,82
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 2
3.09
 SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO - 3.09.00.00-0
3.09.01
 DEFEITOS CARDIACOS CONGENITOS ( 3.09.01.00-6 )
3.09.01.014
 AMPLIAÇÃO (ANEL VALVAR, GRANDES VASOS, ÁTRIO, 
 1
 1
 745,64
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
VENTRÍCULO) (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
3.09.01.022
 CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - CORREÇÃO CIRÚRGICA (* COM 
 1
 1
 527,15
 0,00
 6
 412,70
 -
 1
 S
 S
 5
DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
10/9/2010
 Pág:
 92
 08:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA CARDIOVASCULAR 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.09.01.030
 COARCTAÇÃO DA AORTA - CORREÇÃO CIRÚRGICA (* COM DIRETRIZ 
 1
 1
 586,10
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
UTILIZAÇÃO)
3.09.01.049
 CONFECÇÃO DE BANDAGEM DA ARTÉRIA PULMONAR (* COM 
 1
 1
 586,10
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
3.09.01.057
 CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO INTERATRIAL (* COM 
 1
 1
 679,74
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
3.09.01.065
 CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR (* 
 1
 1
 745,64
 0,00
 7
 586,10
 -
 3
 S
 S
 6
COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
3.09.01.073
 CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA + CIRURGIA VALVAR (* 
 1
 1
 1.231,17
 0,00
 8
 773,38
 -
 3
 N
 S
 6
COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
3.09.01.081
 CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA + REVASCULARIZAÇÃO 
 1
 1
 1.361,22
 0,00
 8
 773,38
 -
 3
 N
 S
 6
DO MIOCÁRDIO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
3.09.01.090
 REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUÍNEO (COM ANASTOMOSE 
 1
 1
 1.517,28
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
DIRETA, RETALHO, TUBO) - EM DEFEITOS CARDÍACOS CONGENITOS 
(* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
3.09.01.103
 RESSECÇÃO (INFUNDÍBULO, SEPTO, MEMBRANAS, BANDAS) - EM 
 1
 1
 679,74
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
DEFEITOS CARDÍACOS CONGENITOS (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
3.09.01.111
 TRANSPOSIÇÕES (VASOS, CÂMARAS) - EM DEFEITOS CARDÍACOS 
 1
 1
 1.647,33
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
CONGENITOS (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
3.09.02
 VALVOPLASTIAS ( 3.09.02.00-2 )
3.09.02.010
 AMPLIAÇÃO DO ANEL VALVAR - EM VALVOPATIAS CARDÍACAS (* 
 1
 1
 1.361,22
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
3.09.02.029
 CIRURGIA MULTIVALVAR - EM VALVOPATIAS CARDÍACAS (* COM 
 1
 1
 1.517,28
 0,00
 8
 773,38
 -
 3
 N
 S
 6
DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
3.09.02.037
 COMISSUROTOMIA VALVAR - EM VALVOPATIAS CARDÍACAS (* COM 
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
3.09.02.045
 PLASTIA VALVAR - EM VALVOPATIAS CARDÍACAS (* COM DIRETRIZ 
 1
 1
 1.361,22
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
UTILIZAÇÃO)
3.09.02.053
 TROCA VALVAR - EM VALVOPATIAS CARDÍACAS (* COM DIRETRIZ 
 1
 1
 1.231,17
 0,00
 7
 586,10
 -
 3
 S
 S
 6
UTILIZAÇÃO)
3.09.03
 CORONARIOPATIA ( 3.09.03.00-9 )
3.09.03.017
 ANEURISMECTOMIA DE VE - EM CORONARIOPATIAS (* COM DIRETRIZ 
 1
 1
 1.361,22
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
UTILIZAÇÃO)
3.09.03.025
 REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
 1
 1
 1.361,22
 0,00
 7
 586,10
 -
 3
 S
 S
 6
3.09.03.033
 REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO + CIRURGIA VALVAR (* COM 
 1
 1
 1.517,28
 0,00
 8
 773,38
 -
 3
 N
 S
 6
DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
3.09.03.041
 VENTRICULECTOMIA PARCIAL - EM CORONARIOPATIAS (* COM 
 1
 1
 1.361,22
 0,00
 7
 586,10
 -
 3
 N
 S
 6
DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
3.09.04
 MARCA PASSO ( 3.09.04.00-5 )
3.09.04.021
 IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS E ELETRODOS - 
 2
 2
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 2
MARCAPASSO CARDÍACO
3.09.04.064
 IMPLANTE DE ESTIMULADOR CARDÍACO ARTIFICIAL MULTISSÍTIO
 2
 2
 454,32
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 N
 S
 2
10/9/2010
 Pág:
 93
 08:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA CARDIOVASCULAR 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.09.04.080
 INSTALAÇÃO DE MARCA-PASSO EPIMIOCÁRDIO TEMPORÁRIO - 
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 4
MARCAPASSO CARDÍACO
3.09.04.102
 RECOLOCAÇÃO DE ELETRODO / GERADOR COM OU SEM TROCA DE 
 2
 2
 86,70
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
UNIDADES - MARCAPASSO CARDÍACO
3.09.04.110
 RETIRADA DO SISTEMA (NÃO APLICÁVEL NA TROCA DO GERADOR) - 
 1
 1
 319,06
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
MARCAPASSO CARDÍACO
3.09.04.129
 TROCA DE GERADOR - MARCAPASSO CARDÍACO
 2
 2
 128,32
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.09.04.137
 IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR + 
 2
 2
 128,32
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
ELETRODO ATRIAL OU VENTRICULAR) - MARCAPASSO CARDIACO
3.09.04.145
 IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODO 
 2
 2
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 2
ATRIAL E VENTRICULAR) - MARCAPASSO CARDIACO
3.09.04.161
 REMOÇÃO DE CABO-ELETRODO DE MARCAPASSO E/OU CÁRDIO-
 1
 1
 319,06
 0,00
 3
 119,86
 -
 1
 S
 S
 -
DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL COM AUXÍLIO DE DILATADOR 
MECÂNICO, LASER OU RADIOFREQUÊNCIA
3.09.05
 OUTROS PROCEDIMENTOSE SERVICOS BASICOS NECESSARIOS ( 
3.09.05.00-1 )
3.09.05.010
 COLOCAÇÃO DE BALÃO INTRA-AÓRTICO (* COM DIRETRIZ 
 1
 1
 138,72
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
UTILIZAÇÃO)
3.09.05.036
 INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA 
 1
 1
 319,06
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
CONVENCIONAL (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
3.09.05.044
 INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA EM 
 1
 1
 319,06
 0,00
 7
 586,10
 -
 2
 S
 S
 7
CRIANÇAS DE BAIXO PESO (10 KG) (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO)
3.09.06
 CIRURGIA ARTERIAL ( 3.09.06.00-8 )
3.09.06.016
 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL - CIRURGIA 
 1
 1
 679,74
 0,00
 7
 586,10
 -
 3
 S
 S
 7
ARTERIAL
3.09.06.024
 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL SUPRA-RENAL - CIRURGIA 
 1
 1
 745,64
 0,00
 7
 586,10
 -
 4
 S
 S
 7
ARTERIAL
3.09.06.032
 ANEURISMA DE AORTA-TORÁCICA - CIRURGIA ARTERIAL
 1
 1
 1.361,22
 0,00
 7
 586,10
 -
 3
 S
 S
 7
3.09.06.083
 ANEURISMAS TORÁCICOS OU TÓRACO-ABDOMINAIS - CIRURGIA 
 1
 1
 1.517,28
 0,00
 7
 586,10
 -
 4
 S
 S
 7
ARTERIAL
3.09.07
 CIRURGIA VENOSA ( 3.09.07.00-4 )
3.09.07.063
 ESCLEROTERAPIA DE VEIAS - POR SESSÃO
 0
 1
 13,87
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
3.09.07.071
 FULGURAÇÃO DE TELANGIECTASIAS (POR GRUPO) - CIRURGIA 
 0
 13,87
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 2
VENOSA
3.09.07.080
 IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA
 1
 1
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.09.10
 CIRURGIA VASCULAR DE URGENCIA ( 3.09.10.00-5 )
3.09.10.099
 EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS DE OUTROS SEGMENTOS - 
 1
 1
 454,32
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 15
CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA
3.09.10.102
 EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS TORÁCICOS E ABDOMINAIS -
 1
 1
 679,75
 0,00
 7
 586,10
 -
 0
 S
 S
 17
 CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA
3.09.11
 HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA ( 
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS ) ( 3.09.11.00-1 )
10/9/2010
 Pág:
 94
 08:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA CARDIOVASCULAR 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.09.11.028
 AVALIAÇÃO FISIOLÓGICA DA GRAVIDADE DE OBSTRUÇÕES 
 1
 1
 138,73
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 -
(CATETER OU GUIA) - DIAGNÓSTICO EM CARDIOLOGIA 
INTERVENCIONISTA
3.09.11.036
 BIÓPSIA ENDOMIOCÁRDICA
 1
 1
 138,72
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 2
3.09.11.044
 CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM OU SEM 
 1
 1
 294,79
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
CINECORONARIOGRAFIA / CINEANGIOGRAFIA COM AVALIAÇÃO DE 
REATIVIDADE VASCULAR PULMONAR OU TESTE DE SOBRECARGA 
HEMODINÂNICA
3.09.11.052
 CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM ESTUDO 
 1
 1
 353,74
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
CINEANGIOGRÁFICO E DE REVASCULARIZAÇÃO CIRÚRGICA DO 
MIOCÁRDIO
3.09.11.060
 CATETERISMO CARDÍACO DIREITO COM ESTUDO ANGIOGRÁFICO DA 
 1
 1
 138,72
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 3
ARTÉRIA PULMONAR
3.09.11.079
 CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM 
 1
 1
 294,79
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E VENTRICULOGRAFIA
3.09.11.087
 CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM 
 1
 1
 138,72
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 3
CINEANGIOCORONARIOGRAFIA, VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO 
ANGIOGRÁFICO DA AORTA E/OU RAMOS TÓRACO-ABDOMINAIS 
E/OU MEMBROS
3.09.11.095
 CATETERISMO E E ESTUDO CINEANGIOGRÁFICO DA AORTA E/OU 
 1
 1
 138,72
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 3
SEUS RAMOS - DIAGNÓSTICO EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
3.09.11.109
 CATETERIZAÇÃO CARDÍACA E POR VIA TRANSEPTAL
 1
 1
 138,72
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.09.11.117
 ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO - MAPEAMENTO ELETRO-ELETRÔNICO 
 0
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 4
TRIDIMENSIONAL - DO SISTEMA DE CONDUÇÃO COM OU SEM AÇÃO 
FARMACOLÓGICA - DIAGNÓSTICO EM CARDIOLOGIA 
INTERVENCIONISTA
3.09.11.125
 ESTUDO HEMODINÂMICO DAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS 
 1
 1
 294,79
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 3
ESTRUTURALMENTE COMPLEXAS (MENOS: CIA, CIV, PCA, CO, AO, 
ESTENOSE AÓRTICA E PULMONAR ISOLADAS)
3.09.11.133
 ESTUDO HEMODINÂMICO DE CARDIOPATIAS CONGÊNITAS E/OU 
 1
 1
 138,72
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 N
 S
 3
VALVOPATIAS COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA OU OXIMETRIA
3.09.11.141
 ESTUDO ULTRA-SONOGRÁFICO INTRAVASCULAR - DIAGNOSTICO EM 
 1
 1
 294,79
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 N
 S
 3
CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
3.09.11.150
 MAPEAMENTO DE FEIXES ANÔMALOS E FOCOS ECTÓPICOS POR 
 0
 1
 454,32
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 4
ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITÁRIA, COM PROVAS - DIAGNÓSTICO 
EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
3.09.12
 HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA 
(PROCEDIMENTOS TERAPEUTICOS ) ( 3.09.12.00-8 )
3.09.12.016
 ABLAÇÃO DE CIRCUITO ARRITMOGÊNICO POR CATETER DE 
 1
 1
 745,64
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 N
 S
 4
RADIOFREQÜÊNCIA - TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
3.09.12.024
 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA OU RAMOS OU DA 
 1
 1
 353,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
ARTÉRIA PULMONAR E RAMOS (POR VASO)
10/9/2010
 Pág:
 95
 08:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA CARDIOVASCULAR 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.09.12.032
 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA DE MÚLTIPLOS 
 1
 1
 679,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
VASOS, COM IMPLANTE DE STENT - TERAPIA EM CARDIOLOGIA 
INTERVENCIONISTA
3.09.12.040
 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA POR BALÃO (1 VASO) 
 1
 1
 353,74
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
- TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
3.09.12.059
 ATRIOSSEPTOSTOMIA POR BALÃO - TERAPIA EM CARDIOLOGIA 
 1
 1
 138,72
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
INTERVENCIONISTA
3.09.12.067
 ATRIOSSEPTOSTOMIA POR LÂMINA - TERAPIA EM CARDIOLOGIA 
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 4
INTERVENCIONISTA
3.09.12.075
 EMBOLOTERAPIA - TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
3.09.12.083
 COLOCAÇÃO DE CATETER INTRACAVITÁRIO PARA MONITORIZAÇÃO 
 1
 1
 104,04
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
HEMODINÂMICA - TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
3.09.12.091
 IMPLANTE DE PRÓTESE INTRAVASCULAR NA AORTA/PULMONAR OU 
 1
 1
 586,10
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
RAMOS COM OU SEM ANGIOPLASTIA - TERAPIA EM CARDIOLOGIA 
INTERVENCIONISTA
3.09.12.105
 IMPLANTE DE STENT CORONÁRIO COM OU SEM ANGIOPLASTIA POR 
 1
 1
 586,10
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
BALÃO CONCOMITANTE (1 VASO)
3.09.12.113
 INFUSÃO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLÍTICAS - 
 1
 1
 353,74
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
3.09.12.121
 OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE "SHUNTS" INTRACARDÍACOS - TERAPIA 
 1
 1
 679,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4
EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
3.09.12.130
 OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE FÍSTULA E/OU CONEXÕES SISTÊMICO 
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 N
 S
 4
PULMONARES - TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
3.09.12.148
 OCLUSÃO PERCUTÂNEA DO CANAL ARTERIAL - TERAPIA EM 
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 4CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
3.09.12.156
 PUNÇÃO SACO PERICÁRDICO COM INTRODUÇÃO DE CATETER 
 1
 1
 138,72
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 N
 S
 4
MULTIPOLAR NO ESPAÇO PERICÁRDICO - TERAPIA EM CARDIOLOGIA 
INTERVENCIONISTA
3.09.12.164
 PUNÇÃO TRANSEPTAL COM INTRODUÇÃO DE CATETER MULTIPOLAR 
 1
 1
 149,13
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 N
 S
 4
NAS CAMARAS ESQUERDAS E/OU VEIAS PULMONARES - TERAPIA 
EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
3.09.12.180
 RECANALIZAÇÃO ARTERIAL NO IAM - ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA - 
 1
 1
 586,10
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 4
COM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM SUPORTE CIRCULATÓRIO 
(BALÃO INTRA-ÓRTICO) - TERAPIA EM CARDIOLOGIA 
INTERVENCIONISTA
3.09.12.199
 RECANALIZAÇÃO MECÂNICA DO IAM (ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA COM 
 1
 1
 586,10
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
BALÃO) - TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
3.09.12.210
 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPOS ESTRANHOS VASCULARES - 
 1
 1
 294,79
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 3
TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
3.09.12.237
 TRATAMENTO PERCUTÂNEO DO ANEURISMA/DISSECÇÃO DA AORTA -
 1
 1
 586,10
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 15
 TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
3.09.12.245
 VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA ARTERIAL OU VENOSA - 
 1
 1
 353,74
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 3
10/9/2010
 Pág:
 96
 08:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA CARDIOVASCULAR 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
3.09.12.253
 VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA TRANSEPTAL - TERAPIA EM 
 1
 1
 586,10
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
3.09.13
 ACESSOS VASCULARES ( 3.09.13.00-4 )
3.09.13.020
 INSTALAÇÃO DE CATETER PARA MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA À 
 1
 1
 43,35
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 S
 3
BEIRA DO LEITO (SWAN-GANZ) - ACESSOS VASCULARES
3.09.13.047
 INSTALAÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA MECÂNICA 
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
CIRCULATÓRIA PROLONGADA (TORACOTOMIA) - ACESSOS 
VASCULARES
3.09.13.055
 MANUTENÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA MECÂNICA 
 1
 1
 138,72
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 S
 2
CIRCULATÓRIA PROLONGADA - PERÍODO DE 6 HORAS - ACESSOS 
VASCULARES
3.09.14
 CIRURGIA LINFATICA ( 3.09.14.00-06 )
3.09.14.027
 DOENCA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRÚRGICO - CIRURGIA 
 1
 1
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
LINFÁTICA
3.09.15
 PERICARDIO ( 3.09.15.00-7 )
3.09.15.015
 CORREÇÃO CIRÚRGICA DAS ARRITMIAS - CARDÍACAS
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 3
 S
 S
 5
3.09.15.023
 DRENAGEM DO PERICÁRDIO
 1
 1
 173,40
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.09.15.031
 PERICARDIOCENTESE
 1
 1
 138,72
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 -
3.09.15.040
 PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA
 1
 1
 353,74
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.09.15.058
 DRENAGEM DO PERICÁRDIO POR VIDEO
 1
 1
 242,76
 310,61
 4
 161,98
 -
 1
 S
 S
 -
3.09.15.066
 PERICARDIOTOMIA PERICARDIECTOMIA POR VIDEO
 1
 1
 485,52
 353,80
 5
 242,96
 -
 2
 S
 S
 -
3.09.16
 HIPOTERMIA ( 3.09.16.00-3 )
3.09.16.011
 HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA CIRCULATÓRIA 
 1
 1
 485,53
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
TOTAL - ACOMPANHAMENTO MÉDICO
3.09.17
 MIOCARDIO ( 3.09.17.00-0 )
3.09.17.018
 BIÓPSIA DO MIOCÁRDIO
 1
 1
 319,06
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 5
3.09.17.034
 CARDIOTOMIA (FERIMENTO, CORPO ESTRANHO, EXPLORAÇÃO)
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 4
3.09.17.042
 RETIRADA DE TUMORES INTRACARDÍACOS
 1
 1
 1.120,18
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 N
 S
 16
3.10
 SISTEMA DIGESTIVO
3.10.09
 ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ( 3.10.09.00-0 )
3.10.09.204
 NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXÉRESE
 1
 1
 745,64
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.10.09.301
 TERATOMA SACRO-COCCÍGEO - EXÉRESE
 1
 1
 679,74
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.11
 SISTEMA URINARIO - 3.11.00.00-7
3.11.01
 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL ( 3.11.01.00-3 )
3.11.01.461
 TUMOR WILMS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 745,64
 0,00
 6
 412,70
 -
 2
 S
 S
 6
3.12
 SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO - 3.12.00.00-1
3.12.03
 TESTICULO ( 3.12.03.00-0 )
3.12.03.116
 TUMOR DE TESTÍCULO - RESSECÇÃO
 1
 1
 173,40
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 5
3.14
 SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFERICO - 3.14.00.00-0
10/9/2010
 Pág:
 97
 08:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA CARDIOVASCULAR 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.14.03
 NERVOS PERIFERICOS ( 3.14.03.00-0 )
3.14.03.298
 NEUROTRIPSIA (CADA EXTREMIDADE) - EM NERVOS PERIFÉRICOS
 1
 1
 76,30
 0,00
 2
 86,70
 -
 2
 S
 S
 2
3.14.03.344
 SIMPATECTOMIA
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 4
3.14.03.379
 SIMPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
 1
 1
 527,14
 353,80
 6
 356,35
 -
 1
 S
 S
 4
3.14.04
 NERVOS CRANIANOS ( 3.14.04.00-6 )
3.14.04.014
 DESCOMPRESSÃO VASCULAR DE NERVOS CRANIANOS
 1
 1
 620,78
 0,00
 7
 586,10
 -
 2
 S
 S
 6
3.14.05
 SISTEMA NERVOSO AUTONOMO ( 3.14.05.00-2 )
3.14.05.037
 TRATAMENTO DA SÍNDROME DO DESFILADEIRO CÉRVICO TORÁCICO
 1
 1
 412,70
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 3
3.15
 TRANSPLANTE DE ORGAOS - 3.15.00.00-5
3.15.02
 TRANSPLANTE
3.15.02.016
 TRANSPLANTE CARDÍACO (DOADOR)
 1
 1
 527,15
 0,00
 5
 294,79
 -
 2
 S
 S
 3
3.15.02.024
 TRANSPLANTE CARDÍACO (RECEPTOR)
 2
 2
 1.517,28
 0,00
 8
 773,38
 -
 3
 S
 S
 7
3.15.03
 CARDIOPULMONAR ( 3.15.03.00-4 )
3.15.03.020
 TRANSPLANTE CARDIOPULMONAR (RECEPTOR)
 2
 2
 1.820,74
 0,00
 8
 773,38
 -
 3
 S
 S
 7
4
 PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
4.08
 RADIOLOGIA GERAL - 4.08.00.00-8
4.08.13
 RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA I ( 4.08.13.00-2 )
4.08.13.215
 COLOCAÇÃO DE STENT AÓRTICO - METODO 
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 4
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
4.08.13.401
 ATERECTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX
 1
 1
 353,74
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 N
 N
 2
4.08.13.940
 IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL 
 1
 1
 485,53
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 -
OU TORÁCICA COM STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT)
4.09
 ULTRA - SONOGRAFIA - 4.09.00.00-2
4.09.01
 ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICA ( 4.09.01.00-9 )
4.09.01.033
 GLÂNDULAS SALIVARES (TODAS) - ULTRA-SONOGRAFIA 
 0
 0
 36,41
 31,11
 0
 0,00
 7,38
 0
 N
 N
 -
DIAGNÓSTICA
4.09.01.114
 MAMAS - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA
 0
 0
 36,41
 31,11
 0
 0,00
 7,38
 0
 N
 N
 -
4.09.01.149
 RETROPERITÔNIO (GRANDES VASOS OU ADRENAIS) - ULTRA-
 0
 0
 59,82
 35,11
 0
 0,00
 7,38
 0
 N
 N
 -
SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA
4.09.01.203
 ÓRGÃOS SUPERFICIAIS (TIREÓIDE OU ESCROTO OU PÊNIS OU 
 0
 0
 27,74
 31,11
 0
 0,00
 3,69
 0
 N
 N
 -
CRÂNIO) - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA
4.09.01.211
 ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (CERVICAL OU AXILAS OU MÚSCULO OU 
 0
 0
 27,74
 31,11
 0
 0,00
 3,69
 0
 N
 N
 -
TENDÃO) - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA
4.09.01.360
 DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS BILATERAL 
 0
 1
 104,0475,14
 0
 0,00
 14,76
 0
 N
 N
 -
(CARÓTIDAS E VERTEBRAIS) - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA
4.09.01.378
 DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS VENOSOS BILATERAL 
 0
 1
 104,04
 98,33
 0
 0,00
 14,76
 0
 N
 N
 -
(SUBCLÁVIAS E JUGULARES) - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA
4.09.01.394
 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTÉRIAS RENAIS - ULTRA-
 0
 1
 86,70
 75,14
 0
 0,00
 7,38
 0
 N
 N
 -
SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA
4.09.01.408
 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILÍACAS - ULTRA-SONOGRAFIA 
 0
 1
 86,70
 75,14
 0
 0,00
 7,38
 0
 N
 N
 -
DIAGNÓSTICA
10/9/2010
 Pág:
 98
 08:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA CARDIOVASCULAR 
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
4.09.01.416
 DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS VISCERAIS (MESENTÉRICAS 
 0
 1
 86,70
 75,14
 0
 0,00
 7,38
 0
 N
 N
 -
SUPERIOR E INFERIOR E TRONCO CELÍACO) - ULTRASONOGRAFIA 
DIAGNÓSTICA
4.09.01.424
 DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA - ULTRA-SONOGRAFIA 
 0
 1
 86,70
 75,14
 0
 0,00
 7,38
 0
 N
 N
 -
DIAGNÓSTICA
4.09.01.432
 DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR OU INFERIOR - ULTRA-
 0
 1
 86,70
 75,14
 0
 0,00
 7,38
 0
 N
 N
 -
SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA
4.09.01.459
 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL 
 0
 1
 138,72
 75,14
 0
 0,00
 11,07
 0
 N
 N
 -
- ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA
4.09.01.467
 DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL - 
 0
 1
 138,72
 98,33
 0
 0,00
 11,07
 0
 N
 N
 -
ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA
4.09.01.475
 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL - 
 0
 1
 138,72
 75,14
 0
 0,00
 11,07
 0
 N
 N
 -
ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA
4.09.01.483
 DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL - 
 0
 1
 138,72
 98,33
 0
 0,00
 11,07
 0
 N
 N
 -
ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA
0
 TGA
0.001
 CLINICA MEDICA GERAL
0.001.02
 TRATAMENTO CLINICO
0.001.02.0013
 VISITA HOSPITALAR- internado até 30 dias
 1
 1
 25,92
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
0.046
 MICROCIRURGIA RECONSTRUTIVA
0.046.07
 REIMPLANTE E REVASCULARIZACOES DOS MEMBROS
0.046.07.0036
 POR CADA DEDO ADICIONAL REVASCULARIZADO SERAO 
 1
 1
 64,79
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 S
 -
ACRESCENTADOS
0.082
 ASSISTENCIA AMBULATORIAL HOSPITALAR E ESPECIALIZADA
0.082.04
 REMOCAO
0.082.04.0010
 REMOCAO EM AMBULANCIA SIMPLES FORA DO PERIMETRO URBANO
 1
 1
 0,42
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.082.04.0028
 REMOCAO EM AMBULANCIA SIMPLES EM PERIMETRO URBANO
 1
 1
 18,99
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.082.04.0036
 REMOCAO EM UTI MOVEL TERRESTRE - PLANO ASSOCIADOS
 1
 -
 8,44
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.082.04.0044
 REMOCAO EM UTI MOVEL AEREA - PLANO ASSOCIADOS
 1
 -
 8,44
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.082.04.0052
 REMOCAO - HONORARIO MEDICO ASSISTENTE (ACOMPANHANTE)
 1
 1
 8,44
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 N
 -
0.082.04.0060
 REMOCAO EM UTI MOVEL TERRESTRE - CASSI FAMILIA
 1
 1
 21,10
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.082.04.0079
 REMOCAO EM UTI MOVEL AEREA - CASSI FAMILIA
 1
 1
 21,10
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.082.04.0087
 REMOÇÃO EM TÁXI AÉREO - PLANO DE ASSOCIADOS
 1
 -
 0,00
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.082.04.0095
 REMOÇÃO EM TAXI AEREO - PLANO SAUDE FAMILIA
 1
 1
 21,10
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.082.05.0015
 CURATIVOS REALIZADOS EM CONSULTORIO
 0
 0
 2,59
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.095
 PERICIA MEDICA
0.095.02
 TERAPIA
0.095.02.0012
 HONORARIOS PARA PREVIA AUTORIZACAO
 2
 2
 20,00
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
0.095.02.0020
 PERICIA MEDICA ESPECIAL
 2
 2
 20,00
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
1
 PROCEDIMENTOS GERAIS
1.01
 CONSULTAS - 1.01.00.00-8
10/9/2010
 Pág:
 99
 08:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA DA MÃO
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
1.01.01
 CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
1.01.01.012
 EM CONSULTÓRIO
 0
 0
 42,00
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
1.01.01.020
 EM DOMICÍLIO - CONSULTA MÉDICA
 0
 1
 59,82
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
1.01.01.039
 EM PRONTO SOCORRO - CONSULTA MÉDICA
 0
 0
 33,60
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 S
 N
 -
1.01.02
 VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
1.01.02.019
 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) - ACOMPANHAMENTO 
 1
 1
 27,74
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 S
 -
MÉDICO
1.01.04
 UTI ( 1.01.04.00-3 )
1.01.04.020
 ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU 
 0
 0
 86,70
 0,00
 0
 0,00
 -
 0
 N
 N
 -
PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
3
 PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
3.01
 PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO / ANEXOS - 3.01.00.00-3
3.01.01
 PROCEDIMENTOS ( 3.01.01.00-0 )
3.01.01.069
 AUTONOMIZAÇÃO DE RETALHO - POR ESTÁGIO (CUTÂNEO)
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 1
3.01.01.077
 BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR 
 0
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, ETC
3.01.01.336
 ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE)
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 2
 S
 S
 3
3.01.01.522
 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISÃO E 
 2
 2
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 3
RETALHOS CUTÂNEOS DA REGIÃO - LESÕES DE PELE E TECIDO 
CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.565
 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E 
 2
 2
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 0
 S
 S
 4
ROTAÇÃO DE RETALHOS MIOCUTÂNEOS - LESÕES DE PELE E TECIDO 
CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.581
 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU TUMORES - EXÉRESE E 
 1
 1
 319,06
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 S
 S
 3
ENXERTO CUTÂNEO - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR 
SUBCUTÂNEO
3.01.01.603
 FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS 
 1
 1
 36,41
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
(DESBRIDAMENTO) - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR 
SUBCUTÂNEO
3.01.01.611
 INCISÃO E DRENAGEM DE TENOSSINOVITES PURULENTAS - LESÕES 
 1
 1
 76,30
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 3
DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.743
 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 4
3.01.01.751
 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXÃO E EXTENSÃO DE 
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 4
MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.01.01.760
 RETRAÇÃO CICATRICIAL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
3.01.01.778
 RETRAÇÃO DE APONEVROSE PALMAR (DUPUYTREN) - TRATAMENTO 
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
CIRÚRGICO
3.01.01.786
 SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO - 
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 0
 S
 S
 2
LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
3.01.01.794
 SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO - 
0
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
3.07
 SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES - 3.07.00.00-0
10/9/2010
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 100
 08:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADEESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA DA MÃO
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.07.01
 TRANSPLANTES CUTANEOS (COM MICROANASTOMOSES 
VASCULARES) (3.07.01.00-7 )
3.07.01.198
 TRANSPLANTE CUTÂNEO COM MICROANASTOMOSE
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
3.07.01.201
 TRANSPLANTE CUTÂNEO SEM MICROANASTOMOSE, ILHA 
 1
 1
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
NEUROVASCULAR - TRANSPLANTE MÚSCULO CUTÂNEO
3.07.01.210
 TRANSPLANTE MIOCUTÂNEO COM MICROANASTOMOSE
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
3.07.04
 TRANSPLANTES OSSEOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES 
OSTEOMUSCULO-CUTANEOS VASCULARIZADOS ( COM 
MICROANASTOMOSES VASCULARES ) ( 3.07.04.00-6 )
3.07.04.081
 TRANSPLANTE OSSEO VASCULARIZADO (MICROANASTOMOSE)
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 6
 412,70
 -
 1
 S
 S
 6
3.07.06
 REIMPLANTES E REVASCULARIZACAO DOS MEMBROS ( 
3.07.06.00-9 )
3.07.06.033
 REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR, DO NÍVEL MÉDIO DO 
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
ANTEBRAÇO ATÉ O OMBRO - COM REVASCULARIZAÇÃO
3.07.07
 TRANSPLANTE DE DEDOS DO PE PARA A MAO ( 3.07.07.00-0 )
3.07.07.021
 TRANSPLANTE DE 2º PODODÁCTILO PARA MÃO
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
3.07.07.030
 TRANSPLANTE DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
3.07.07.056
 TRANSPLANTE DO HALLUX PARA POLEGAR
 1
 1
 1.120,19
 0,00
 6
 412,70
 -
 3
 S
 S
 6
3.07.20
 ANTEBRACO ( 3.07.20.00-1 )
3.07.20.010
 ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO ANTEBRAÇO
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.07.21
 PUNHO ( 3.07.21.00-8 )
3.07.21.016
 AGENESIA DE RÁDIO (CENTRALIZAÇÃO DA ULNA NO CARPO)
 1
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.07.21.024
 ALONGAMENTO DO RÁDIO/ULNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 332,93
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
3.07.21.032
 ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO
 1
 1
 128,32
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 3
3.07.21.059
 ARTRODESE RÁDIO-CÁRPICA OU DO PUNHO
 1
 1
 294,79
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.07.21.067
 ARTROPLASTIA DO PUNHO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO 
 1
 1
 353,74
 0,00
 5
 294,79
 -
 1
 S
 S
 5
CIRÚRGICO
3.07.21.105
 COTO DE AMPUTAÇÃO PUNHO E ANTEBRAÇO - REVISÃO
 1
 1
 86,70
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.21.121
 ENCURTAMENTO RÁDIO/ULNAR
 1
 1
 332,93
 0,00
 2
 86,70
 -
 2
 S
 S
 2
3.07.21.148
 FRATURA DE OSSO DO CARPO - REDUÇÃO CIRÚRGICA
 1
 1
 128,32
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.21.156
 FRATURA DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA
 1
 1
 43,35
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 N
 S
 1
3.07.21.172
 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE CARPO - TRATAMENTO CONSERVADOR
 1
 1
 43,35
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 9
3.07.21.202
 LUXAÇÃO DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA
 1
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 1
3.07.21.237
 REPARAÇÃO LIGAMENTAR DO CARPO
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.07.21.245
 SINOVECTOMIA DE PUNHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.21.253
 TRANSPOSIÇÃO DO RÁDIO PARA ULNA
 1
 1
 378,02
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 3
3.07.22
 MAO ( 3.07.22.00-4 )
3.07.22.012
 ABSCESSO DE MÃO E DEDOS - TENOSSINOVITES / ESPAÇOS 
 1
 1
 59,82
 0,00
 2
 86,70
 -
 0
 S
 S
 3
PALMARES / DORSAIS E COMISSURAIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.07.22.047
 ALONGAMENTO/TRANSPORTE OSSEO COM FIXADOR EXTERNO - EM 
 1
 1
 86,70
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
MAO
10/9/2010
 Pág:
 101
 08:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA DA MÃO
AUTORIZAÇÃO
 VALOR CUSTO
 PORTE
 VALOR PORTE
 Nº DE
CÓDIGO
 PROCEDIMENTO
 ASSOCIADO
 S.FAMÍLIA
 HONORÁRIOS
 OPERACIONAL
 ANESTÉSICO
 ANESTÉSICO
 FILME M2
 AUXILIARES
 AH
 AI
 PS
3.07.22.055
 ALONGAMENTOS TENDINOSOS DE MÃO
 1
 1
 128,32
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.22.071
 AMPUTAÇÃO DE DEDO (CADA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM MÃO
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.22.080
 AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 2
3.07.22.098
 AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA COM TRANSPOSIÇÃO DE DEDO
 1
 1
 173,40
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.07.22.101
 APONEVROSE PALMAR (RESSECÇÃO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 149,13
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.07.22.110
 ARTRODESE INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA - 
 1
 1
 128,32
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.07.22.128
 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF E IF) MÚLTIPLA
 1
 1
 412,70
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.07.22.136
 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF OU IF)
 1
 1
 412,70
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.07.22.179
 BRIDAS CONGÊNITAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM MÃO
 1
 1
 319,06
 0,00
 4
 190,74
 -
 1
 S
 S
 4
3.07.22.209
 CAPSULECTOMIAS MÚLTIPLAS MF OU IF - EM MÃO
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.22.217
 CAPSULECTOMIAS ÚNICA MF E IF - EM MÃO
 1
 1
 86,70
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.22.225
 CENTRALIZAÇÃO DA ULNA (TRATAMENTO DA MÃO TORTA RADIAL)
 1
 1
 332,93
 0,00
 4
 190,74
 -
 2
 S
 S
 4
3.07.22.233
 CONTRATURA ISQUÊMICA DE MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 173,40
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.07.22.241
 COTO DE AMPUTAÇÃO DIGITAL - REVISÃO - EM MÃO
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.22.250
 DEDO COLO DE CISNE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 2
 S
 S
 2
3.07.22.268
 DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 149,13
 0,00
 2
 86,70
 -
 2
 S
 S
 2
3.07.22.276
 DEDO EM GATILHO, CAPSULOTOMIA / FASCIOTOMIA - TRATAMENTO 
 1
 1
 86,70
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
CIRÚRGICO - EM MÃO
3.07.22.284
 DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM MÃO
 1
 1
 128,32
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
3.07.22.292
 DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CONSERVADOR
 1
 1
 76,30
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 N
 S
 9
3.07.22.314
 EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE TENDÃO DE MÃO
 1
 1
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.22.322
 FALANGIZAÇÃO - EM MÃO
 1
 1
 378,02
 0,00
 3
 128,32
 -
 1
 S
 S
 3
3.07.22.349
 FRATURA DE FALANGES - TRATAMENTO CONSERVADOR
 0
 0
 43,35
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 9
3.07.22.381
 FRATURA DE METACARPIANO - TRATAMENTO CONSERVADOR
 0
 0
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 9
3.07.22.403
 FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - REDUÇÃO 
 0
 0
 20,81
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 9
INCRUENTA
3.07.22.411
 FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - TRATAMENTO 
 1
 1
 128,32
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
CIRÚRGICO C/ FIXAÇÃO
3.07.22.420
 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) - 
 0
 0
 36,41
 0,00
 1
 59,82
 -
 0
 N
 N
 9
REDUÇÃO INCRUENTA -EM MÃO
3.07.22.438
 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) - 
 1
 1
 128,32
 0,00
 2
 86,70
 -
 1
 S
 S
 2
TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM MÃO
3.07.22.454
 GIGANTISMO AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
 1
 1
 378,02
 0,00
 3
 128,32
 -
 2
 S
 S
 3
3.07.22.462
 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS DA MÃO - REPARAÇÃO CIRÚRGICA
 1
 1
 149,13
 0,00
 1
 59,82
 -
 1
 S
 S
 1
3.07.22.470
 LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS DA MÃO - REPARAÇÃO 
 1
 1
 149,13