Exame oftalmológico em crianças

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OFTALMOPEDIATRIA
Exame oftalmológico em crianças:
Idade
Comportamento da criança 
Limitações propedêuticas 
Exame externo: estrabismo, pupilas, reflexo vermelho, reflexo pupilar, pálpebras 
Avaliação da AV:
Reflexo de piscar induzido pela ameaça
Tipo de fixação
Reação a oclusão do olho
Teste olhar preferencial – cartões de Teller
Potencial evocado visual (casos raros)
Alinhamento ocular
Ortropodia/ortoforia
Foria – estrabismo latente
Tropia – estrabismo manifesto 
Exotropia
Esotropia
Hipertropia/hipotropia 
Refração:
Réguas para esquiascopia (retinoscopia)
Refrator automático portátil próprio para crianças
Sempre realizado sob cicloplegia
Biomicroscopia:
Avalia o segmento anterior do olho
Lâmpada de fenda: portátil ou fixa
Oftalmoscopia (indireta mais usada):
Necessita meios transparentes ou com pouca turvação
Oftalmoscopia direta: avalia polo posterior (nervo óptico e mácula)
Oftalmoscopia indireta:
Necessário midríase (tropicamida, fenilefrina, cicloplegico)
Avalia polo posterior e periferia 
Realizar sempre em crianças na primeira consulta 
Erros refrativos na infância:
Miopia, hipermetropia (mais comum na infância), astigmatismo
Exposição solar tem relação com miopia (mais sol = menos miopia)
Hipermetropia “normal” até 6 anos (até 3D) = fator de “proteção” para miopia
Anisometropia – risco de ambliopia
Astigmatismo >1,5D
Hipermetropia >1D (risco maior de ambliopia)
Miopia >2,5D
Correção com óculos ou lente de contato 
Sempre avaliar grau sob cicloplegia
Prognóstico visual depende da idade, duração da privação visual, correção óptica precoce e associação com estrabismo
AMBLIOPIA
Diminuição da acuidade visual sem alterações orgânicas detectáveis ao exame, causada por privação visucal ou alteração da binocularidade
Ambliopia estrabísmica: mais comum associado a esotropia
Ambliopia refrativa: anisometropia
Ambliopia por privação: catarata congênita, blefaroptose, hemangioma, opacidades
Exame oftalmológico precoce
Melhor correção óptica com cicloplegia
Correção das causas (estrabismo, catarata, ptose)
Tampão (ocluir o olho bom 2/6h por dia)
LEUCOCORIAS
Causas: retinoblastoma, catarata congênita, vítreo primário hiperplástico, retinopatia da prematuridade avançada, doença de Coats, uveítes, coriorretinite, alterações de retina 
Teste do olhinho
Realizado pelo pediatra na maternidade (pesquisa de catarata congênita)
Se duvidoso ou anormal = encaminhado para oftalmologista até 30 dias
1) RETINOBLASTOMA
Tumor primitivo das células fotorreceptoras
Esporádico/unilateral (60%), hereditário/bilateral
Tumor maligno intraocular mais frequente na criança
Leucocoria
Tratável no início – manutenção do globo (dependendo do estádio do TU = enucleação, placa radioativa, laser, crioterapia, quimioterapia intra-arterial)
Se apresentar metástase – mortalidade de 100%
Primeiros sinais: leucocoria, estrabismo
Exames: exame do reflexo vermelho, TAC, ecografia (calcificações)
2) CATARATA CONGÊNITA
Bilateral ou monocular
Total ou parcial
Associação com outras malformações
Causas: embriopatias e fetopatias (catarata rubeólica), genética 
Cirurgia precoce:
Período crítico = 4º mês desenvolvimento de reflexo de fixação (2-4 meses)
Cirurgia + correção óptica antes 03 meses de idade = 20/50
Cirurgia após 03 meses = 20/200 (risco de nistagmo)
Quando unilateral = tratar mais precoce 
Correção óptica = óculos, lente de contato, lente intraocular 
Evitar ambliopia de privação
3) RETINOPATIA DA PREMATURIDADE
Vasoproliferação na retina em prematuros
Vãos r. temp. aparecem com 1º mês pós-parto
Vasos r. nasal aparecem no 8º mês de gestação 
Fatores de risco: prematuros, menos de 32 semanas de gestação, menos de 1500g de peso ao nascimento, oxigenoterapia (tempo de exposição ao O2)
Classificação localização (3 zonas)
Classificação severidade (5 estágios)
1 = linha de demarcação
2 = crista elevada
3 = crista com proliferação fibrovascular
4 = descolamento de retina subtotal
5 = descolamento de retina total 
Doença plus = dilatação e tortuosidade dos vasos (fator de risco mais importante = doença ativa que pode evoluir com descolamento de retina)
Só trata se apresentar doença plus 
Até estagio 3 = regride espontaneamente
Tratamento = a partir do estágio 3 com doença plus ou qualquer estágio com zona 1 (tratamento com laser, anti-VGF)
Triagem = exame oftalmológico sequencial com dilatação da pupila a partir da 4ª semana de vida, na UTI neonatal
Revisões a cada 15 dias
Regressão espontânea
Progressão necessitando intervenção (laser ou vitretomia)
GLAUCOMA CONGÊNITO
Genérico
Malformações do ângulo irido corneano
Tecido hialoide sobre o trabeculado (membrana de Barkan)
Hiperplasia do pectinado encobrindo o trabeculado
Hipoplasia ou aplasia do ângulo por defeitos embrionários (inserção alta da íris)
Início até 2 anos
75% doença bilateral 
Sintomas:
Lacrimejamento
Fotofobia
Córnea com edema e aumentada – buftalmia (>12mm): estrias de HAAB
Diâmetro antero-posterior do olho aumentado (biometria)
Escavação nervo óptico aumentada 
Diagnóstico: fotofobia, medida da córnea e do olho, escavação aumentada, PIO, gonioscopia
Diagnóstico diferencial: conjuntivites crônicas, oclusão do canal lacrimal 
Tratamento cirúrgico:
Trabeculotomia
Prognóstico depende da fase da doença que foi diagnosticado
Tratamento clinico: associar colírios para baixar a PIO
OBSTRUÇÃO CONGÊNITA DAS VIAS LACRIMAIS
Patologia lacrimal mais comum na criança
Ambos os sexos
Mais frequente unilateral
Oclusão da válvula Hasner
Infrequente: dacriocistite aguda
Clínica:
Primeiras semanas
Epifora cronica (90% com resolução espontânea até 1 ano)
Com ou sem secreção 
Exame oftalmológico: compressão do saco lacrimal, teste Milder
Exames complementares: observação da fluorescenia nasal, dacriocistografia 
Tratamento clínico: higiene, massagem (88% de sucesso), colírio antibiótico sem corticoide (se apresentar secreção purulenta)
Sondagem: entre 6º e 12º mês de vida
Sondagem com intubação: sonda de Crawford ou monocanalicular
Dacriocistorrinostomia
Complicações: conjuntivites, fistulas, celulite orbitária
CONJUNTIVITE NEONATAL
Neisseria Gonorrhoeae (gonococo)
Início entre 2º e 5º dia
Clínica: edema de pálpebra, quemose, secreção purulenta intensa, membrana conjuntival
Se não tratada faz úlcera e perfuração corneana
Capacidade de penetrar a córnea íntegra
Bacterioscopia e cultura: diplococo gram negativo
Tratamento: 
Profilaxia: método de Credé (nitrato de prata) ou substitutivo (eritromicina ou tetraciclina pomada)
Sistêmico: penicilina C cristalina, Ceftriaxona
Ocular: limpeza local, tetraciclina pomada 
Chlamydia Trachomatis
Início entre 5º e 14º dia 
 Clínica: hiperemia moderada com discreta secreção mucoide, edema palpebral, quemose, formação de pseudomembranas
Pode estrar associada a pneumonia (2 a 16 semanas)
Pode causar simbléfaro e cegueira devido à cicatrização conjuntival
Raspado da secreção conjuntival: imunofluorescência direta com ac. Monoclonais
Tratamento:
Eritromicina oral
Tetraciclina
Retirada da pseudomembrana
Tratamento sistêmico dos pais: azitromicina