anemia megaloblastica

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Prof. Christianne Bonamigo de Lima
Hematologia Clínica
Curso de Farmácia
6º Período
7ª Aula
Prof. Christianne Bonamigo
ANEMIA
 MEGALOBLÁSTICA
Anemias
Prof. Christianne Bonamigo
As anemias resultantes de carências de vitamina B12, de folatos ou de ferro ocorrem com muita freqüência, especialmente nos países em desenvolvimento e subdesenvolvidos.
Como são integrantes normais da dieta, as anemias por deficiência de um destes nutrientes são conhecidas por anemias nutricionais ou carenciais.
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São de grande importância para a maturação final dos eritrócitos a vitamina B12 e o ácido fólico, essenciais para a síntese de DNA.
Devido a necessidade contínua de repor os eritrócitos, as células da medula óssea estão entre as que mais rapidamente aumentam no organismo. Por conseguinte, sua maturação e velocidade de divisão são afetadas pelo estado nutricional do indivíduo.
 
Em condições normais, um adulto produz cerca de 200 bilhões de eritroblastos por dia. 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
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A anemia megaloblástica é um distúrbio em que ocorre comprometimento provocando uma redução da síntese do DNA, como conseqüência deste distúrbio primário, aumenta o número de células (hiperplasia) da medula óssea.
 
A maioria das células crescem (macrocitose), assumem grandes dimensões e sofre destruição na própria medula óssea. Consequentemente as alterações se estendem as outras linhagens hematopoiéticas como leucócitos e plaquetas e a outros locais com grande proliferação celular como intestino delgado, língua e útero. 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
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Portanto, o paciente apresenta pancitopenia (diminuição global e acentuada de todos os elementos figurados do sangue) e, nos quadros mais graves, a leucometria é de 2000 a 3000/mm3, o número de plaquetas é inferior a 50.000/mm3 e a hemoglobina oscila entre 4 e 5 g/dl.
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
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O ácido fólico é essencial para a renovação da timidina, necessária à duplicação e síntese do DNA. A vitamina B12 participa da formação de uma substância que ativa o ácido fólico.
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Portanto...
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Tanto os folatos como a vitamina B12 são indispensáveis para a síntese de timidina, um dos nucleotídeos que compõe o DNA, e a carência de um deles tem como consequência, uma menor síntese de DNA. 
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A vitamina B12 intervem indiretamente na reação de transformação do 5-metil-tetraidrofolato em tetraidrofolato, a forma ativa de folato que participa da síntese de timidina. Na ausência desta vitamina, o folato continua em sua forma inativa, inútil para síntese da timidina e consequentemente do DNA.
Na síntese de DNA inadequada ocorre:
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Retardo da duplicação;
Defeitos no reparo do DNA; 
Modificações do ciclo celular;
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A síntese de RNA não está alterada, pois a timidina não é necessária para esta síntese;
No megaloblasto o citoplasma se desenvolve normalmente, enquanto o núcleo se desenvolve lentamente e guarda o aspecto morfológico que ele tem nos eritroblastos jovens; 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
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Morfologicamente estas células, em especial os eritroblastos que exibem um núcleo maior, tem cromatina imatura finamente pontilhada.
 
No entanto o RNA não é alterado continua a produzir proteínas citoplasmáticas, resultando células grandes com citoplasma maduro e de grande volume que são chamados de megaloblastos;
Por este motivo as anemias por deficiência de vitamina B12 ou folatos são denominadas anemias megaloblásticas.
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
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Algumas células se bloqueiam e morrem na própria medula óssea, outras acabam sintetizando a quantidade suficiente de DNA, perdem seu núcleo e vão para a circulação dando origem ao macrócito (eritrócito grande)
 
Os macrócitos são células grandes, frágeis, deformadas e pouco hemoglobinizadas, não realizando suas funções fisiológicas;
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
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Tanto o quadro morfológico do sangue periférico e da medula óssea são idênticos nas deficiências de folatos ou vitamina B12 e a familiaridade com esta morfologia é essencial, pois a maioria das anemias megaloblásticas são tratáveis.
MANIFESTAÇÕES CITOLÓGICAS
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As alterações de maturação núcleo citoplasmática leva a duas situações:
 
Ou a célula morre
Ou sobrevive com célula de tamanho avantajado e com anormalidades morfológicas características
MANIFESTAÇÕES CITOLÓGICAS
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Na linhagem granulocítica, as aberrações de maior destaque na MO são os metamielócitos e os bastonetes gigantes, neutrófilos poli segmentados e plaquetas gigantes, são muito característicos desta anemia em sangue periférico.
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Fig. Neutrófilo poli segmentado, no sangue periférico de paciente com anemia megaloblástica
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Fig. Hemácias macrocíticas e ovalocíticas no sangue periférico de paciente com anemia megaloblástica.
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O desenvolvimento desta anemia é lento, no decorrer de muitos meses.
A tríade de fraqueza, dor na língua e parestesias (sensação anormal como ardor, formigamento e prurido) é clássica na deficiência de vitamina B12 ,mas os sintomas iniciais variam muito.
Palidez e astenia (enfraquecimento não causado por esforço físico).
Outros sintomas relacionados são: fadiga, vertigem, zumbidos, dispnéia, palpitação, dificuldade de dormir, dificuldade de concentração, emagrecimento, anorexia.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
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Outras anormalidades associadas: glossite, estomatites.
Irritabilidade, ataxia (incapacidade de coordenar movimentos voluntários).
Formigamento nas mãos e nos pés, perda de sensibilidade nas pernas, pés e mãos.
Esterilidade;
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
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Quadro Clínico
Instala-se lenta e progressivamente. A sintomatologia é variável dependendo do grau da anemia, sendo característico o seguinte:
 Cansaço
 Palidez acentuada
 Presença de glossite
 Queilite
Outros sintomas podem incluir :
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um tipo peculiar de cegueira à cores relacionadas ao amarelo e ao azul;
inflamação ou sensação de queimação na língua;
perda de peso,
confusão mental, depressão e diminuição da função intelectual. (tubo neural)
Estudos mostram que há uma relação entre deficiência de folato com câncer.
Apesar de plaquetopenia e neutropenia serem observadas com frequência, a ocorrência de sangramento e neutropenia é pouco comum.
CAUSAS GERAIS DE CARÊNCIAS
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Como na anemia por carência de ferro, estas anemias resultam de uma disparidade entre disponibilidade e a demanda do nutriente.
A anemia é o último estagio das deficiências nutricionais, surgindo quando as reservas orgânicas esgotaram-se. 
No caso da vitamina B12 os depósitos são habitualmente suficientes para manter a eritropoese por 2 a 5 anos, após haver cessado a absorção, enquanto as reservas de folatos são suficientes apenas para 3 a 4 meses.
A Deficiência de folato pode ser conseqüência de:
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Dieta deficiente, com menor ingestão de nutriente,
Aumento da necessidade, fisiológica ou patológica; (alcoolismo, gravidez, infância);
Menor absorção intestinal;
Má absorção congênita;
A Deficiência de folato pode ser conseqüência de:
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Deficiência de absorção induzida por drogas (anticonvulsivantes);
Os fármacos que causam anemia megaloblástica inibem diversas enzimas envolvidas na síntese do DNA, como exemplo tem-se o metotrexato, azatioprina.
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A deficiência de vitamina B12pode ser consequência de:
alimentação inadequada, 
lesão gástrica
administração de drogas como a neomicina e o cloreto de potássio.
pode, ocasionalmente, ser causada por um aumentodas necessidades da vitamina, como ocorre na gravidez. 
Vitamina B12
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A deficiência da vitamina B12 é, mais frequentemente, devida à absorção insuficiente no trato gastrointestinal, por falta do fator intrínseco, responsável pelo carreamento da vitamina B12 alimentar até o íleo onde ocorre a sua absorção.
O fator intrínseco é secretado pelas células da mucosa gástrica. A atrofia da parede gástrica, reduz a secreção do fator intrínseco (anemia perniciosa), que ocorre principalmente em idosos ou em pessoas com história familiar da anemia.
Vitamina B12
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A absorção insuficiente da vitamina B12 pelo tubo gastrintestinal, é uma causa comum de insuficiência de maturação celular.
As células parietais das glândulas gástricas secretam uma glicoproteína denominada fator intrínseco que se combina com a vitamina B12 dos alimentos tornando-a disponível para a absorção intestinal. 
Uma vez absorvida pelo tubo gastrintestinal a vitamina B12 é armazenada em grandes quantidades no fígado e, a seguir liberada lentamente de acordo com as necessidades da medula óssea e de outros tecidos do organismo.
Vitamina B12
Fig. A B12 é absorvida no íleo, através da ligação ao fator intrínseco, uma proteína produzida no estômago, que a transporta até o íleo, através de sua parede, e para o interior da corrente sangüínea. (liver/fígado)
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O tipo mais comum de carência de vitamina B12, é representado pela anemia perniciosa, doença de natureza provavelmente imunológica que a anormalidade básica é a atrofia da mucosa gástrica que se torna incapaz de produzir as secreções gástricas normais, levando a uma ausência de FI e de secreção de HCl, com conseqüente má absorção da vit B12
É o protótipo das anemias megaloblásticas sendo o modelo das descrições clinico laboratorial destas anemias.
Anemia Perniciosa
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Na anemia perniciosa, o estômago não produz o fator intrínseco, a vitamina B12 não é absorvida e ocorre a anemia mesmo quando são ingeridas grandes quantidades da vitamina com os alimentos.
Apesar da falta de fator intrínseco ser a causa mais comum de deficiência de vitamina B12, outras possíveis causas incluem, como, cirurgias que envolvem a remoção do estômago ou da porção do intestino delgado onde a vitamina B12 é absorvida. 
Anemia Perniciosa
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Mais comum em pessoas maduras com mais de 50 anos e rara antes dos 35 anos, encontrada frequentemente em indivíduos de pele branca e olhos azuis.
O diagnóstico difere de acordo com as apresentações clínicas, o quadro clínico muitas vezes é sugestivo, mas nem sempre suficientes para firmar o diagnóstico.
Diagnóstico
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Hemograma - anemia normocrômica e macrocítica.
 
Reticulócitos séricos diminuídos para o grau de anemia
Dosagem de cobalamina sérica (200 – 900ng/L)
Dosagem de ácido fólico (6 – 20microg/L)
Macrocitose significativa (com VCM>100). 
Quando o VCM for >110 é muito mais provável que a macrocitose seja megaloblástica (diagnóstico diferencial com outras causas de macrocitose). 
Diagnóstico
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Dosagem Sérica
Vitamina B12
Ácido fólico
Valores normais
Valores normais
200-900 µg/l
6-20µg/l
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Mielograma - maturação megaloblástica do setor eritróide (MO)
Leucopenia com neutrófilos hipersegmentados
Alguns hematologistas consideram que a forma mais direta e simples de identificar a anemia perniciosa é realizar endoscopia gástrica. Se houver sinais de atrofia gástrica o diagnóstico provável é de anemia perniciosa.
Diagnóstico
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Interpretação dos exames laboratoriais
Deve - se realizar um confronto entre os exames realizados para detectar o elemento nutricional deficiente, que esta ocasionando a anemia megaloblástica ou perniciosa no paciente.
Deficiência de folato
Folato sérico e eritrocitário
diminuído
Vitamina B12 normal
 ou aumentada
Deficiência de vitamina B12
Cobalamina diminuída
Folatos normais
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O mais importante é identificar a causa e removê-la se possível. Só excepcionalmente há necessidade de tratar estes pacientes com transfusões sanguíneas, pois a reposição adequada do nutriente é acompanhada de pronta resposta com rápida normalização hematológica.
Quando há concomitância com carência de ferro, o tratamento deve ser simultâneo, caso contrario não haverá recuperação completa dos níveis de hemoglobina.
Tratamento
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O tratamento de anemia perniciosa é por toda vida do paciente, pois o defeito de absorção por ausência do FI é irreversível, consiste na administração de vitamina B12 por via parenteral.
Utilizá-la sob a forma injetável, aplicadas diariamente ou semanalmente, por várias semanas, até a concentração sérica de vitamina B12 retornar ao normal.
 
Em seguida, aplicadas mensalmente. Os indivíduos com esse tipo de deficiência devem utilizar suplementos de vitamina B12 durante toda a vida.
 
O tratamento comum consiste na administração de vitamina B12 através de suplementação oral em diferentes esquemas terapêuticos.
Tratamento da carência de vitamina B12
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Tratamento da deficiência de vitamina B12
Se diagnosticado anemia perniciosa define que o tratamento será por toda a vida do paciente, uma vez que o defeito de absorção é irreversível. 
1 mg (IM)
diariamente
Duas primeiras
semanas
1mg
Por semana
1mg
mensal
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O tratamento da deficiência de ácido fólico consiste na sua reposição. 
Uma dieta adequada deve complementar a terapia medicamentosa. 
Nos pacientes com má absorção a administração é feita por via intramuscular; nas outras situações a administração é oral. 
A deficiência de ácido fólico é tratada com ácido fólico, 1 comprimido de 5 mg ao dia, até melhora do quadro anêmico, desde que o fator causal tenha sido eliminado. 
Tratamento da carência de folato
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A melhora subjetiva acontece em 48 horas, com o restabelecimento da hematopoese normal.
Reticulocitose entre o quinto e oitavo dia;
A Hb e Ht começam a melhorar já na primeira semana e a Hb deve atingir o seu valor normal em cerca de um mês.
Se não ocorrer deve investigar a associação da anemia megaloblástica com outras doenças que causem anemia hipocrômica.
O número de neutrófilos normaliza em uma semana e a hipersegmentaçao desaparece em 10 – 14dias.
RESPOSTA AO TRATAMENTO
Conclui-se que:
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As anemias por deficiência de ácido fólico e vitamina B12 são conhecidas por megaloblásticas;
Se a deficiência for de (FI) que é a glicoproteína responsável pela absorção da vitamina B12 (FE), a anemia é chamada de perniciosa.
A instalação destas anemias, causarão prioritariamente uma hematopoese deficiente, formando eritrócitos com morfologia alterada e função defeituosa.
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Atenção Farmacêutica
Na atenção farmacêutica , o profissional deve passar a conhecer melhor o paciente, sabendo não apenas que medicamento ele toma e de que maneira o faz, mas também como se sente com o tratamento realizado.
 Assim, o farmacêutico deve identificar, corrigir e reduzir possíveis riscos associados a terapêutica.
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