Estudo de Caso - Cirrose Hepática

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS
FACULDADE DE ENFERMAGEM
UNIDADE DO CUIDADO DE ENFERMAGEM IV
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Trabalho Acadêmico – Estudo de Caso
Sistematização da Assistência de Enfermagem à pessoa com Cirrose Hepática 
Ariadne Martins dos Santos e Catarina Dias Vidal
Pelotas, 2018
Pelotas, 2018
Ariadne Martins dos Santos
Catarina Dias Vidal
Sistematização da Assistência de Enfermagem à pessoa com Cirrose Hepática
Trabalho acadêmico apresentado à Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Pelotas, como requisito parcial para aprovação no componente curricular Unidade do Cuidado de Enfermagem IV: Adulto e Família – A
Facilitadora: Profa. Juliana Zillmer
LISTA DE ABREVIATURAS
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE QUADROS
LISTA DE ANEXOS
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO	7
2 METODOLOGIA	8
3 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM E TEORIA DE ENFERMAGEM	11
4 LEVANTAMENTO DE DADOS	11
 4.1 Anamnese	12
4.1.1 História de saúde pregressa	12
4.1.2 Motivo da Hospitalização	12
4.1.3 Genograma	12
4.1.4 Ecomapa	12
4.1.5 Fluxo do usuário nos serviços de saúde	12
4.2 Exame Físico	12
4.3 Exames realizados pelos pacientes	12
4.3.1 Exames Laboratoriais	12
4.3.2 Exames de Imagem	12
4.4 Medicações Utilizadas	12
4.5 Necessidades Humanas Básicas	13
5 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA	13
5.1 Anatomia do Sistema Hepático	13
5.2 Cirrose Hepática	13
5.2.2 Dados epidemiológicos
5.2.2 Manifestações Clínicas	13
5.2.3 Diagnóstico	13
5.2.4 Tratamento	13
5.3 Transplante de fígado	13
5.4 Outras patologias apresentadas na paciente.....................................................14
6 DIAGNÓSTICOS E PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM	15
7 CUIDADOS REALIZADOS PELOS ACADÊMICOS DE ENFERMAGEM VERSUS CUIDADOS REALIZADOS PELA EQUIPE DE ENFERMAGEM	16
8 PLANO DE ALTA	17
9 CONSIDERAÇÕES FINAIS	18
REFERÊNCIAS	19
ANEXOS	20
Anexo I – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido	21
Anexo II – Roteiro utilizado para realizar a Anamnese e o Exame Físico	22
1 INTRODUÇÃO
O presente trabalho trata-se de um Estudo de Caso, que tem por objetivo relatar a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) à pessoa com Cirrose Hepática. Esse estudo foi realizado no Hospital Escola da Universidade Federal de Pelotas no período de 2018 para o componente curricular Unidade do Cuidado de Enfermagem IV: Adulto e Família- A, do curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Pelotas (UFPel), que tem como objetivo o exercício do cuidado do adulto hospitalizado e sua família através da realização do Processo de Enfermagem e da Sistematização da Assistência de Enfermagem. A paciente V. L, 61 anos, sexo feminino, portadora de Cirrose Hepática, internada no dia 20/08/2018.
A cirrose hepática é caracterizada pela deterioração do fígado em que a sua estrutura anatômica é alterada apresentando nódulos constituídos de tecido fibroso, levando a redução da produção e excreção hepática. Possui etiologia multifatorial como álcool, infecções virais como hepatites, doenças metabólicas ou doenças autoimunes e abuso de substâncias tóxicas (COSTA et al., 2016; MORAIS et al., 2015).
De acordo com FISCHER (2016), a cirrose hepática representa mais de um terço das internações hospitalares no Brasil, mostrando que sua ocorrência é cada vez mais crescente. Ainda segundo a autora a mortalidade por essa patologia está aumentando a nível mundial. Por isso, verificou-se a importância de elaborar este estudo de caso a fim de instigar mais pesquisas sobre a patologia e propor uma maior qualidade na assistência.
Segundo Vargas e França (2007), o enfermeiro presta cuidados integrais e contínuos ao indivíduo, desde seu estado mais estável ao mais crítico, julga-se relevante a utilização de um método que lhe permita dispensar assistência mais qualificada e organizar suas ações. Este método, conhecido como Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), é utilizado através do Processo de Enfermagem (PE).
Durante o desenvolvimento do plano de cuidados de enfermagem, deve-se ter em mente que há necessidade de se criar, primeiramente, um ambiente em que o cliente sinta-se seguro e à vontade para se expressar. Lidar com o um portador de doença crônica, exige do enfermeiro domínio de conhecimento, postura e comunicação, instrumentos estes que, associados à criatividade e dinamicidade, permitem a formação de um elo de confiança entre o enfermeiro e o paciente, favorecendo a abordagem terapêutica (VARGAS; FRANÇA, 2007).
Com base na contextualização exposta à cima, é indispensável conhecer e dominar o que diz respeito a essa patologia, tendo em vista que o número de casos por todo o país. O paciente necessita de cuidados tanto em aspectos psicobiológicos quanto psicossociais. Além disso, o profissional de saúde precisa estar preparado para adequar os cuidados necessários ao paciente de forma técnica e cientifica para melhora na qualidade de vida e compreensão dele e sua família sobre a patologia em si.
2 METODOLOGIA
De acordo com Yin, o estudo de caso é uma investigação empírica que compreende um método de pesquisa abrangente com a lógica do planejamento incorporando abordagens especificas à coleta de dados e à análise de dados. 
O estudo de caso como modalidade de pesquisa é entendido como uma metodologia ou como a escolha de um objeto de estudo definido pelo interesse em casos individuais (VENTURA, 2007).
O presente estudo de caso foi realizado por duas acadêmicas do quarto semestre do curso em Graduação de Enfermagem pela Universidade Federal de Pelotas entre Agosto e Novembro de 2018. A coleta dos dados foi feita em um hospital de ensino, na cidade de Pelotas, no Rio Grande do Sul, em uma unidade clinica. Essa unidade acolhe pacientes provenientes do PSP (Pronto Socorro de Pelotas) e da Unidade de Terapia Intensiva (UTI). A unidade conta com 21 leitos, sendo 10 femininos, 10 masculinos e 1 isolamento. 
Inicialmente, foram utilizadas as técnicas de coleta de dados, Anamnse e Exame Físico que compreendem a primeira etapa prevista pela SAE, o Histórico de Enfermagem. 
A anamnese é definida como a primeira fase de um processo, na qual a coleta destes dados permite ao profissional de saúde identificar problemas, determinar diagnósticos, planejar e implementar a sua assistência. Já o Exame Físico, etapa relevante para o planejamento do cuidado do enfermeiro, busca avaliar o cliente através de sinais e sintomas, procurando por anormalidades que podem sugerir problemas no processo de saúde e doença. (SANTOS et al, 2011).
O referencial teórico que conduziu o desenvolvimento do presente estudo foi a Teoria das Necessidades Humanas (NHB), apresentado por Wanda de Aguiar Horta (1979). Ademais, os diagnósticos de enfermagem foram construídos com base na taxonomia da North American Nursing Diagnosis Association International (NANDA-I) e as prescrições de enfermagem foram desenvolvidas a partir da Nursing Interventions Classification (NIC).
Em relação aos preceitos éticos, assim que a paciente indicada pela equipe aceitou participar do estudo, tivemos a formalidade de explicar de que forma aconteceria o processo do estudo, levando o termo de consentimento para que pudesse compreender que respeitaríamos sua privacidade, e manteríamos a ética durante o desenvolvimento do estudo.
A manutenção da privacidade e confidencialidade das informações sobre o outro constitui-se em uma virtude ética. Nossas virtudes éticas, assim como nossos valores, não são dons naturais, na realidade, são predisposições que possuímos e que apenas se constituem como tal, ou seja, deixam de ser possibilidade para ser fato, à medida que as exercemos em nossos atos cotidianos.Portanto, para que o respeito à privacidade do paciente como virtude ética no cenário hospitalar se concretize, depende do esforço e da dedicação consciente dos sujeitos envolvidos no processo de cuidado. São considerados elementos indispensáveis para a concretização dessa possibilidade a educação problematizadora, que inclua a reflexão crítica sobre o agir cotidiano; a transcendência dos atos sobre os costumes, mediante a crença na supremacia do agir consciente sobre o agir habitual; e, necessariamente, a expressão fenomênica do produto final desse processo em ato. (SOARES et al,2011).
3 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
De acordo com o Conselho Federal de Enfermagem, da Resolução n° 272 de 2002, revogada pela Resolução nº 358 de 2009. Nesta resolução determina-se a implementação da SAE e do Processo de Enfermagem (PE) em ambientes públicos e privados em que ocorra o cuidado de enfermagem. A SAE tem como objetivo traçar o trabalho profissional, levando o enfermeiro a fortalecer seu raciocínio clinico e pensamentos críticos, tendo em vista estimular sua autonomia para procedimentos sistematizados, organizados em teoria para a realização de uma boa pratica. Além de fornecer uma assistência individualizada com maior visibilidade para ações tem com implementação o Processo de Enfermagem (GUTIÉRREZ et al, 2017).
O processo de enfermagem (PE) é uma ferramenta metodológica utilizada para tornar a assistência de enfermagem sistemática, organizada em fases, com o objetivo de orientar o cuidado profissional de enfermagem, promovendo qualidade no cuidado prestado. O PE organiza-se por cinco etapas: coleta de dados, diagnóstico de enfermagem, planejamento de enfermagem, implementação de enfermagem e avaliação (SILVA et al, 2015).
A primeira etapa é a coleta de dados (Anamnese e Exame físico), nele o enfermeiro utiliza diversos meios e táticas variados, com o propósito de adquirir informações sobre a pessoa, família identificando os problemas e necessidades.
Na segunda etapa, o diagnóstico de enfermagem, o enfermeiro interpreta os dados coletados na primeira etapa,e realiza os diagnósticos e intervenções de acordo com o processo saúde doença que mais lhe cabe naquele alcançáveis. Lembrando que de acordo com a evolução do processo saúde doença alguns diagnósticos podem ser excluídos pois não são mais cabíveis.
No planejamento de enfermagem identificamos os resultados que se espera alcançar dos diagnósticos e intervenções realizadas determinadas na etapa anterior.
Na implementação de enfermagem, realizamos as ações planejadas na etapa anterior.
Já na avaliação realizamos o processo sistemático de mudanças nos resultados em um determinado momento saúde-doença, se esses resultados eram o esperados e se necessita que alguma mudança ocorra em alguma das etapas (COFEN, 2009).
4 LEVANTAMENTO DE DADOS
Neste capítulo, apresenta-se os informes coletados apartir da anamnese e exame físico durante o período em que foi realizado o estudo. Também demonstra-se o genograma e o ecomapa, além de seu fluxo dentro da rede de saúde. Por fim, apresenta-se os dados coletados apartir dos exames laboratoriais feitos pela paciente durante o tempo de internação hospitalar. Estes dados são fundamentais para auxiliar no conhecimento da realidade do paciente e de suas condições de saúde, para que possamos identificar os problemas e assim, programar os devidos cuidados. 
4.1 Anamnese 
A anamnese, na prática clínica, consiste na rememoração dos eventos pregressos relacionados à saúde, na identificação dos sintomas e sinais atuais, com o intuito principal de fazer entender, com a maior precisão possível, a história da doença atual que traz o paciente à consulta. A anamnese clínica, ao rememorar os acontecimentos referentes às condições de saúde, será tanto mais fidedigna quanto mais for relatada pelo próprio paciente. Somente o paciente pode expressar suas próprias sensações. (SANTOS; VEIGA; ANDRADE, 2011).
No momento da entrevista a paciente se encontrava no leito, lúcida, orientada e comunicativa, demonstrando colaboração ao responder as perguntas. 
Relatou que era casada e que já possuía filhos e netos. Disse ter frequentado a escola até o 8º ano. Explicou que não era alcoólatra e que durante sua vida bebeu muito pouco. Contou-nos um pouco sobre seus problemas de saúde posteriores e sobre os medicamentos que fazia uso no dia a dia. Disse frequentar a UBS Santa Terezinha para consultas. 
Quando convidada a participar do estudo, se mostrou receptiva e aceitou de prontidão. Sempre respondia as perguntas e sempre se encontrava otimista e questionava quando tinha dúvidas. Porém demonstrou-se confusa e não recordava algumas informações sobre sua família e saúde requeridas. 
4.1.1 História de saúde pregressa
V.L. já havia sido diagnosticada previamente com Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e Hipotireoidismo.
4.1.2 Motivo da Hospitalização
4.1.3 Genograma
O genograma apresenta-se como uma estrutura prática para a compreensão da dinâmica familiar. Nele são registradas informações sobre os sujeitos de uma família e suas relações, abrangendo pelo menos três gerações. O genograma possibilita a compreensão dos problemas clínicos familiares e o seu percurso ao longo do tempo e das gerações (MCGOLDRICK; GERSON; PETRY, 2012).
T.C. L.C.
4 0,4
34 35
4.1.4 Ecomapa
O ecomapa é um diagrama das relações entre a família e a comunidade e auxilia na avaliação dos apoios disponíveis e a sua utilização pela família. Pode representar a presença ou a ausência de recursos sociais, culturais e econômicos, sendo o retrato de um determinado momento na vida dos membros da família e, portanto, é dinâmico (NASCIMENTO et al, 2014).
4.1.5 Fluxo do usuário nos serviços de saúde 
4.2 EXAME FÍSICO 
Compreendemos por exame físico o uso de instrumentos e técnicas propedêuticas com a intenção de realizar o levantamento das condições globais do paciente, tanto físicas como psicológicas, no sentido de buscar informações significativas para a enfermagem, capaz de subsidiar a assistência a ser prestada ao paciente. Em conjunto com a entrevista, o exame físico, compõe a coleta de dados, parte fundamental do processo de enfermagem (BARROS, 2016).
O exame físico é uma prática que agrega conceitos e métodos específicos da semiologia, tais como inspeção, palpação, percussão, ausculta, e o uso de alguns instrumentos e aparelhos simples, integrando-se a estes conhecimentos teóricos de anatomia, histologia, fisiologia, patologia, entre outros. Tal exame deve ser realizado preferencialmente no sentido céfalo-caudal. O exame físico parte da subjetividade, baseando-se no histórico de saúde do indivíduo, facilitando a localização de órgãos e sistemas que podem estar ou não, afetados por alguma patologia. (AZEVEDO et al, 2013).
4.2.1 Exame físico específico 
O exame físico foi realizado no dia ......, a paciente se encontrava no leito, ventilando em ar ambiente. Ictérica e com sinais vitais estáveis. Lúcida, orientada e comunicativa.
Cabeça e Pescoço: Crânio normoencefálico, arredondado e simétrico. Couro cabeludo íntegro, sem presença de lesões, caspas ou parasitas. Olhos simétricos, pálpebras com oclusão completa, esclerótica em tom amarelado, conjuntiva hipocorada. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Pavilhão auricular integro, orelhas simétricas, com presença de cerúmen em ambos os lados. Acuidade auditiva normal. Fossas nasais desobstruídas, sem desvio de septo, sem secreção. Cavidade oral preservada, sem lesões, dentição com presença de cáries, gengiva rósea, lábios ressecados e sem lesões. Glândula tireoide aumentada e indolor. 
Tórax: Toráx simétrico com boa expansão. Ausculta pulmonar com presença de murmúrios vesiculares. Ausculta cardíaca com ritmo regular, bulhas normofonéticas em 2T e sem sopros audíveis. 
Abdome: Abdome globoso, com presença de ruídoshidroaéreos e indolor a palpação. Pele local com aspecto ressecado.
Membros: Membros superiores com presença de equimoses. Membros inferiores pouco aquecidos, perfusão diminuída e presença de edema +2. 
4.3 EXAMES REALIZADOS PELA PACIENTE
4.4 MEDICAMENTOS UTILIZADOS
No quadro abaixo, constam os medicamentos utilizados pela paciente conforme prescrição médica no dia 11/0/2018.
Quadro 1 – Medicamentos utilizados por Minnie
	Medicamento
	Indicação
	Justificativa
	Cuidados de Enfermagem
	Lactulose 
	Laxante Osmótico. Indicado para sintomas da constipação crônica, adjuvante na prevenção e no tratamento da encefalopatia hepática.
	Restabelece a função regular do intestino, pois intensifica o acúmulo de água no bolo fecal. Seus primeiros efeitos são obtidos em até 4 dias. Seu efeito pode ser desejável também em pessoas com mau funcionamento do fígado, numa condição específica chamada “encefalopatia hepática”, melhorando seu nível de consciência.
	Informar reações adversas mais frequentes, relacionado ao medicamento,
Não associar com outros laxantes.
Durante terapias prolongadas monitorar os eletrólitos.
	Propanol
	Anti-hipertensiva, betabloqueador, indicado para HAS, cardiopatia isquêmica, angina estável, cardiopatia hipertrófica, prolapso de mitral, dissecção aórtica.
	O propanolol é um medicamento betabloqueador ou seja, inibe a estimulação dos receptores beta-adrenérgicos (beta 1-beta 2) presentes no organismo (como no coração e nos vasos sanguíneos).
	Monitorar PA e instruir o paciente a monitora-la constantemente; Orientar o paciente para não fumar e nem ingerir bebida contendo álcool. Monitorizar glicemia pode mascarar os sinais de hipoglicemia.
	Levotiroxina Sódica 
	Complementação ou reposição da secreção tireoidiana. Supressão da secreção de TSH. 
	Aumenta a taxa metabólica tecidual. A levotiroxina afeta os metabolismos proteico e glicídico, promovendo gliconeogênese e estimulando a síntese proteica. Afeta o metabolismo lipídico, diminuindo as concentrações hepática e sérica do colesterol. Transformando-se em tri-iodotironina, participa na regulação do crescimento e da diferenciação celular.
	Administrar cuidadosamente em paciente com disfunção do sistema cardiovascular, especialmente das artérias; Administrar cuidadosamente em paciente com diabetes mellitus ou insuficiência adrenal, porque pode agravar a intensidade dos sintomas. Orientar o paciente a usar meia hora antes de refeição.
	Dipirona
	A Dipirona é usada em estados de dor, febre e espasmos como analgésico, antipirético e antiespasmódico.
	A Dipirona atua no SNC e perifericamente, inibindo a cicloxigenase, que é uma enzima fundamental para a produção de prostaglandinas, que por sua vez contribuem no processo álgico (dor) e pirético (febre).
	Informar ao paciente (ou ao seu responsável) as reações adversas mais frequentemente relacionadas ao uso da medicação. Recomende ao paciente que evite o consumo de álcool e o uso concomitante de outros depressores do SNC, como também qualquer outra droga ou medicação, sem o conhecimento do medico, durante a temperatura.
	Albumina Humana
	A albumina humana é destinada para tratamento dos casos em que se necessite corrigir o volume de sangue e a
quantidade de líquido nos tecidos como:
Cirrose do fígado ou problemas nos rins, doenças e cirurgias no intestino e estômago, queimaduras, edema cerebral, entre outros.
	A albumina humana é a proteína mais abundante no sangue. A concentração média no plasma é 42 g/L. A albumina
tem a capacidade de ligar-se à água: 1 grama de albumina liga-se a 18 gramas de água. Isso explica uma das funções
mais importantes da albumina, a manutenção do volume de sangue.
A injeção de albumina humana provoca a saída dos líquidos dos tecidos para o sangue e um leve aumento na
concentração de proteínas do sangue.
	Atentar principalmente e pedir orientação quanto à marca da Albumina Humana utilizada, pois alguns fabricantes orientam a conservação da medicação enquanto não está em uso na geladeira, sendo assim, há outras marcas que necessariamente não são conservadas sob refrigeração, tomando cuidados para perdas indesejáveis do farmáco; Não deve ser misturada com outros medicamentos, sangue total e unidades de glóbulos vermelhos; Não é indicado administrar rapidamente; Atentar para possíveis reações alérgicas.
Fonte: Anvisa 2013, Anvisa 2016, Medicamentos de A a Z 2016/2018.
4.5 NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS
Neste estudo, utilizou-se como referencial teórico para a Sistematização da Assistência de Enfermagem a Teoria das Necessidades Humanas Básicas, conforme proposto por Wanda Horta. 
A teoria das Necessidades Humanas Básicas de Horta apresenta uma proposta para a enfermagem com a colocação de filosofia, proposições, conceitos, definições e princípios. Os testes de teorias devem validar ou refutar estas propostas, o que pode ser feito progressivamente com cada um de seus componentes. Segundo SOUZA, GUTIERREZ e CASTRO, “um princípio é uma premissa chave ou suposição básica que é essencial para expor ou explicar uma teoria".
Horta estabelece os seguintes princípios: a enfermagem respeita e mantém a unicidade, autenticidade e individualidade do ser humano; a enfermagem é prestada ao ser humano e não à sua doença ou desequilíbrio; todo cuidado de enfermagem é preventivo, curativo e de reabilitação; a enfermagem reconhece o ser humano como membro de uma família e uma comunidade; a enfermagem reconhece o ser humano como elemento participante ativo no seu autocuidado.
A teoria das Necessidades Humanas Básicas de Horta é o modelo teórico mais conhecido e utilizado em nosso país. A autora fez uso da teoria da motivação humana, de Maslow, que é fundamentada nas Necessidades Humanas Básicas, as quais são consideradas, na ciência da enfermagem, como os entes da enfermagem. Maslow classificou as necessidades humanas básicas em cinco níveis: necessidades fisiológicas, segurança, amor, estima e auto-realização. Todavia, Horta prefere utilizar a classificação de necessidades proposta por João Mohana em três grandes dimensões: psicobiológicas, psicossociais e psicoespirituais. As duas primeiras são comuns aos seres vivos nos diversos aspectos de sua complexidade orgânica, porém a psicoespiritual é característica do homem no contexto atual (PIRES et al, 2012).
No quadro abaixo, mostra-se o quadro proposto por Wanda Horta e suas necessidades humanas básicas que auxiliam no processo de enfermagem. 
Quadro 2 – Necessidades Humanas Básicas 
	Psicobiológicas
	Psicossociais 
	Psicoespirituais
	Oxigenação
	Segurança
	Religiosa ou teológica
	Hidratação
	Amor
	Ética ou filosofia de vida
	Nutrição
	Liberdade
	
	Eliminação
	Comunicação
	
	Sono e Repouso
	Criatividade
	
	Exercício e atividades físicas
	Aprendizagem (Educação e saúde)
	
	Sexualidade
	Gregária
	
	Abrigo
	Recreação
	
	Mecânica Corporal
	Lazer
	
	Motilidade
	Espaço
	
	Cuidado Corporal
	Orientação no tempo e espaço
	
	Integridade cutâneo-mucosa
	Aceitação
	
	Regulação: térmica, hormonal, neurológica, hidrossalina, eletrolítica, imunológica, crescimento celular, vascular.
	Autorrealização
	
	Locomoção
	Autoestima
	
	Percepção: olfativa, visual, auditiva, tátil, gustativa, dolorosa
	Participação
	
	Ambiente
	Autoimagem
	
	Terapêutica
	Atenção
	
Fonte: Adaptação, HORTA, 2018, p.40.
Quadro 3 – Relação dos problemas do paciente com as Necessidades Humanas Básicas
	Problemas
	NHB
	Constipação
	Eliminação
	Pele ressecada
	Hidratação
	Obesidade
	Nutrição
	Fadiga
	
	Mobilidade física prejudicada
	Mecânica corporal
	Edema
	Integridade cutâneo-mucosa
	Confusão mental
	Orientação no tempo e espaço
	Dúvidas sobre a doença e transplante
	Aprendizagem (Educação e Saúde)
	Receio em relação a cirurgia de transplante
	Segurança
	Risco de sangramento
	Regulação vascular
5 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Neste capitulo, usaremos as referencias de embasamentoda literatura sobre o quadro da paciente Minnie. Sendo assim, abordando aspectos relacionados à cirrose hepática, fisiopatologia, dados epidemiológicos, transplante de fígado e também citaremos outras patologias apresentadas pela paciente durante o estudo de caso.
5.1 ANATOMIA DO SISTEMA HEPÁTICO 
Segundo Tomasso e Jorge (2004), o fígado é a maior víscera do corpo humano. Encontra-se no quadrante superior direito do abdômen, aderido à superfície inferior do diafragma e recebe 25-30% do débito cardíaco. 
É composto por lobos anatômicos (D e E) separados pelo ligamento falciforme. Cirurgicamente, esta divisão é feita ao nível do porta-hepatis (local onde a artéria hepática e a veia porta se dividem em ramos D e E). Os lobos D e E cirúrgicos podem ser subdivididos em 8 segmentos os quais são usados para orientar as ressecções (TOMASSO; JORGE).
Figura 1 – Fígado na visão posterior
Fonte: ANGELOLEITHOLD, 2016.
De acordo com Nunes e Moreira (2007), o fígado está estrategicamente situado no sistema circulatório recebendo um suprimento sanguíneo duplo: cerca de 20% do seu fluxo é rico em O2 e provém da artéria hepática, enquanto o restante 80% é rico em nutrientes e provém da veia porta. Esta particularidade permite ao fígado controlar as substâncias que são absorvidas em todo o intestino e determinar quais delas vão adentrar, e como isso será feito na circulação sistémica.
A secreção de bile é a principal função digestiva do fígado, além disso, o fígado é essencial na regulação do metabolismo dos carboidratos, proteínas e lipídios, no armazenamento de substâncias e na degradação e excreção de hormônios. Outras funções incluem a transformação e excreção de drogas, a hemostasia e o auxílio à resposta imune (SCHINONI, 2006).
5.2 CIRROSE HEPÁTICA
A palavra cirrose vem da palavra grega kirrhos, que significa laranja amarelo. Em 1978, a Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu morfologicamente a cirrose em um processo difuso caracterizado por fibrose e conversão da arquitetura hepática normal em nódulos estruturalmente anormais.
Conforme refere Costa et al (2016, p. 02), a cirrose hepática é definida histologicamente como uma alteração difusa do fígado, em que a arquitetura normal é substituída por nódulos regenerativos, separados por faixas de tecido fibroso, que determina a diminuição das funções de síntese e excreção hepáticas, hipertensão portal com anastomoses portossistêmicas e risco de carcinoma hepatocelular. 
Silva (2010) explica que a cirrose resulta da fibrose. A fibrose representa uma resposta cicatricial à agressão crônica do fígado composta de excesso de componentes da matriz extracelular que inicialmente pode ser reversível. Em fases avançadas, a fibrose leva à cirrose, um estágio final, difuso, teoricamente irreversível do fígado, caracterizado por nódulos hepáticos separados por tecido fibroso, e consequente distorção da arquitetura hepática. Os nódulos resultam de hiperplasia regenerativa e são funcionalmente menos eficientes que o parênquima hepático normal.
Do ponto de vista morfológico, as características da cirrose incluem: fibrose difusa, nódulos regenerativos, arquitetura lobular alterada e estabelecimento de shunts asculares intra-hepáticos entre a veia porta e a artéria hepática, bem como a veia supra-hepática do fígado (Millward-Sadler et al., 1985).
Robbins et al (1996) diz que “por outro lado a nível macroscópico, é estabelecido que existem dois padrões de regeneração nodular: cirrose micronodular e macronodular.”
Assim, quando a cirrose é chamada de cirrose micronodular os nódulos medem até 0,3 cm de diâmetro e de cirrose macronodular quando os nódulos medem mais de 0,3 cm de diâmetro. Quando encontramos nódulos pequenos e grandes no mesmo fígado dizemos que a cirrose é mista.
Figura 2 – Cirrose micronodular e macronodular
Fonte: Castro, 2012.
Vários são os fatores associados à formação de cirrose hepática, como infecções, autoimunidade, alterações metabólicas, medicamentos, colestase e álcool.
Na tabela apresentada abaixo, podemos ver os diversos processos que podem levar à cirrose.
Tabela – Tipos e causas da Cirrose Hepática
	Tipos e causas da Cirrose Hepática
	Hepatite autoimune
	Lesão hepática induzida por drogas ou toxinas
	Lesão hepática induzida pelo álcool 
	Hepatite Viral B, C, D ou não-B, não-C
	Doenças metabólicas
Deficiência de a 1-antitripsina
Doença de Wilson
Hemocromatose
	Distúrbios vasculares
Insuficiência cardíaca direita crônica
Síndrome de Budd-Chiari
	Cirrose biliar
Cirrose biliar primária
Cirrose biliar secundária a obstrução crônica
Colangite esclerosante primária
Atresia biliar
Insuficiência congênita de ductos intra-hepáticos (S. Alagille) 
	Cirrose criptogênica
No caso da paciente Minnie, no estudo de caso aqui apresentado, podemos identificar a cirrose como criptogênica, pois não há causa identificada. 
De acordo com Faria et al (2012), após a investigação etiológica ter sido negativa para todas as causas pesquisadas, podemos afirmar que estamos perante uma cirrose criptogênica. 
5.2.1 Dados Epidemiológicos
A cirrose é uma das principais causas de doença hepática crônica e, em países desenvolvidos, está entre as dez principais causas de óbito. Estima-se que cirrose seja responsável por 1,1% das mortes no mundo (SILVA, 2010).
Já Costa et al (2016) diz que a cirrose hepática é considerada a principal doença crônica do fígado, sendo responsável em 1997, no Brasil, por 39.889 internações hospitalares e por uma mortalidade de 12,6 por 100 mil habitantes. 
Carvalho et al (2014), observa que no Brasil existe uma lacuna na literatura sobre dados epidemiológicos para hepatites virais e cirrose, principalmente no que tange à qualidade das informações do sistema de notificação desses agravos. A escassez de informações limita as estimativas de prevalência nacionais dessas doenças, prejudicando a elaboração de políticas públicas específicas destinadas a elas. Nesse contexto, novos métodos para construção de parâmetros mais próximos à realidade tornam-se necessários.
As informações que constam no DATASUS sobre a patologia são escassas. Não existem dados precisos sobre a Cirrose Hepática, tendo apenas pesquisas amplas como “doença alcoólica do fígado” ou “outras doenças do fígado”, além de dados que parecem não condizer. Por este motivo, optamos por não incluir as informações ali encontradas.
Porém usando como base a pesquisa para estimação de prevalência da cirrose hepática de Carvalho et al, apresentada no ano de 2008, conseguimos extrair algumas informações.
Carvalho et al (2008) demonstra que a prevalência de cirrose seria de 350 por 100 mil habitantes. A região mais afetada com a patologia é apresentada como a Norte e a doença mostra-se mais frequente nos homens. Por fim, em relação a faixa etária, podemos ver um aumento considerável no número de incidência apartir dos 50 anos.
 Figura – Estudo sobre a prevalência de cirrose por álcool e outras formas
Fonte: Carvalho et al, 2008.
5.2.2 Manifestações Clínicas
Os sinais e sintomas mais comuns na Cirrose Hepática são:
Icterícia;
Fadiga;
Anorexia;
Caquexia;
Equimoses e sangramentos espontâneos;
Irregularidade menstrual;
 Perda ponderal;
Cãibras musculares;
Prurido;
Distensão abdominal;
Ademais, podemos pontuar também algumas complicações da cirrose hepática, como a encefalopatia.
A Sociedade Brasileira de Hepatologia (2011) define a Encefalopatia Hepática (EH) como uma complicação neuropsiquiátrica frequente nos portadores de doença hepática crônica. Caracteriza-se por distúrbios de atenção, alterações do sono e distúrbios motores que progridem desde simples letargia a estupor ou coma. É um distúrbio metabólico, portanto é possivelmente reversível. 
Lanna et al (2011) esclare que o mecanismo fisiopatológico da EH ainda não foi totalmente esclarecido. Estudos indicam que o acúmulo de amônia resultante do comprometimento do clearance hepático está diretamente relacionado aos efeitos sobre a funçãocerebral. 
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
	NHB
	Diagnóstico de Enfermagem
	Prescrição de Enfermagem
	Justificativa
	Eliminação
	Constipação (00011) relacionada à confusão, desidratação e mudança ambiental recente evidenciado por mudança no padrão intestinal e ruídos hipoativos.
	Monitorar ruídos hidroaéreos. M T N
Monitorar os movimentos intestinais inclusive a frequência, a consistência forma, o volume e a cor das fezes.
Orientar o paciente sobre alimentos específicos que auxiliam na promoção da regularidade intestinal.
	Monitorar para acompanhar qualquer mudança e interferir, se necessário.
Monitorar qualquer alteração no trato intestinal.
Para tentar estimular o intestino do paciente.
2
	Hidratação
	Integridade da pele prejudicada (00046) relacionada à hidratação, alteração hormonal e alteração no volume de líquidos definido por alteração na integridade da pele.
	Anotar e registrar o grau de icterícia da pele.
Estimular os cuidados cutâneos frequentes com o uso de loção hidratante.
Observar alterações na pele.
	Avaliar para o cuidado com a bilirrubina. 
Hidratar a pele para auxiliar no ressecamento e prevenir possíveis lesões. 
Monitorar qualquer alteração.
	Integridade cutâneo-mucosa
	Volume de líquidos excessivo (00026) relacionado a mecanismo de regulação comprometido evidenciado por alteração no estado mental, desequilíbrio eletrolítico, edema.
	Restringir a ingestão de líquidos e sódio, quando prescrito.
Administrar diuréticos, potássio e suplementos de proteínas, conforme prescrito.
	Minimiza a formação de ascite e edema.
Promove a excreção de líquidos pelos rins e manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico normal.
	Orientação no tempo e espaço
	Confusão aguda (00128) relacionado a desidratação, função metabólica prejudicada evidenciado por alteração no nível de consciência.
	Avaliar nível de consciência.
Restringir as proteínas dietéticas como prescrito.
Dar com frequência pequenas alimentações de carboidratos
	Reduz a fonte de amônia (alimentos protéicos).
Fornecer carboidratos adequados para as necessidades energéticas “poupando” a degradação de proteínas.
Observar e registrar alterações no nível de consciência. 
	Aprendizagem (Educação e saúde)
	Disposição para conhecimento melhorado (00161) definido por expressa desejo de melhorar a aprendizagem.
	Orientar sobre a patologia. 
Esclarecer dúvidas para o paciente e sua família
	
	Segurança
	Medo (00148) relacionado a cenário pouco conhecido definido por apreensão, aumento da tensão, sensação de receio. 
	Orientar o paciente sobre o transplante de fígado.
Esclarecer dúvidas dos pacientes e familiares. 
Permanecer com o paciente para promover segurança e reduzir o medo.
	
	
	
	
	
PATOLOGIAS E FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Hipertensão arterial
Segundo a 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (2016), a hipertensão arterial é caracterizada pela elevação sustentada dos níveis pressóricos ≥140mmHg e/ou 90mmHg podendo ser agravada por fatores de risco como obesidade, diabetes mellitus, sedentarismo, entre outros, a diretriz relata que há uma relação direta entre o envelhecimento e a prevalência da hipertensão arterial. Frequentemente a hipertensão está associada a distúrbios metabólicos podendo ser agravada pela presença de fatores de risco como dislipidemia, obesidade abdominal, intolerância a glicose e diabetes. No Brasil, a hipertensão atinge cerca de 32,5% da população adulta, desses mais de 60 % são idosos e contribui direta ou indiretamente com cerca de 50% das mortes por doença cardiovascular, juntamente com as complicações do diabetes têm grande impacto no trabalho e renda familiar da população.
Em geral, a hipertensão arterial não causa sintomas, porém alguns podem ser associados muitas vezes de maneira equivocada como, por exemplo, dores de cabeça, sangramentos pelo nariz, tontura, rubor facial e cansaço. No entanto, em casos de hipertensão grave ou prolongada e não tratada pode causar dores de cabeça, vômito, dispneia, agitação e visão borrada em decorrência de lesões que afetam o cérebro, os olhos, o coração e os rins (BRASIL, 2013).
- Fatores de risco para a hipertensão segundo a 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (2016):
Idade: a hipertensão arterial tem estabelecido uma relação direta com o envelhecimento da população, grande parte pelo aumento da expectativa de vida e o respectivo aumento do número de idosos.
Sexo e etnia: a HA apresenta prevalência nas mulheres e em pessoas da raça negra comparada às demais variações da população.
Excesso de peso e obesidade: é mais prevalente em pessoas que apresentam excesso de peso com predomínio nas mulheres.
Ingestão de sal: o consumo excessivo de sódio é um dos principais fatores de risco para a hipertensão e está associada ao aumento de doenças cardiovasculares e renais.
Ingestão de álcool: a pressão arterial tende a aumentar em indivíduos que consomem álcool de forma crônica e em quantidades elevadas.
Sedentarismo: indivíduos insuficientemente ativos (menos de 150 minutos de atividade/semana) representam em torno de 46% dos adultos, sendo maior o número de mulheres e indivíduos com nível mais baixo de escolaridade.
Referências Bibliográficas
BRASIL. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica – Hipertensão Arterial Sistêmica. Brasília: Ministério da Saúde, 2013.
MALACHIAS, M.V.B. et al. 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial: Capítulo 3 - Avaliação Clínica e Complementar. Arq. Bras. Cardiol. São Paulo, v. 107, n. 3, supl. 3, p. 14-17, 2016. Disponível em: www.arquivosonline.com.br. Acessado em: 22 de abril de 2018.
PICON; P.D, GADELHA; M.I, ALEXANDRE,R.F. Protocolos clínicos e diretrizes terapêutica-leiomioma de útero. Brasília, 2013.
SILVA,S.I. Cadernos de Gastroenterologia - Cirrose Hepática. Revista Brasileira de Medicina, Rio de Janeiro, v 67 n 4, p.111-120.
BISTNER,S.I. FORD, R.B. RAFFE, MR. Anemia por deficiência nutricional. Rev. Cientifica Eletrônica de Medicina Veterinária, Ano 6, n 11, São Paulo, 2008.
CASTRO, H. C. et al. Plaquetas: ainda um alvo terapêutico. Jornal Brasileiro Patologia Médica Laboratorial, v. 42 n. 5, p. 321-332. Outubro, 2006.