MANUAL DE SOBREVIVÊNCIA NAS SIMULAÇÕES

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Mateus Castro 
INTERNATO UNIFAMAZ – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
ATENDIMENTO INICIAL AO PACIENTE GRAVE 
Os pacientes encaminhados ao departamento de emergência podem apresentar 
principalmente alterações no nível de consciência, vias respiratórias e circulatórias, 
devendo assim ser identificados precocemente. 
PRIMEIRO PASSO: CLASSIFICAÇÃO DE MANCHESTER 
 
AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA 
→A primeira avaliação do paciente sem sinais de traumatismo. 
1° passo: Determinar resposta por meio de estímulo verbal, tátil e doloroso. 
2° passo: Avaliação da Escala de Coma de Glasgow. 
Ponto avaliado Classificação Pontuação 
Abertura ocular Espontânea 4 
 Ao som 3 
 À pressão 2 
 Ausente 1 
Resposta verbal Orientada 5 
 Confusa 4 
 Palavras 3 
 Sons 2 
 Ausente 1 
Resposta motora A ordem 6 
 Localizadora 5 
 Flexão normal 4 
 Flexão anormal 3 
 Extensão 2 
 Ausente 1 
3° passo: Avaliação da resposta pupilar 
 →Resposta pupilar inexistente (- 2 pontos no Glasgow). 
 →Resposta pupilar parcial (-1 ponto no Glasgow). 
 →Resposta pupilar total (0 pontos retirados). 
4° passo: Avaliação do padrão de movimentação do paciente. 
5° passo: Avaliação do padrão respiratório do paciente. 
Lembrar: paciente arreativo → checar respiração e pulso, se paciente sem 
respiração e sem pulso central, iniciar RCP e iniciar o protocolo de PCR. 
 
 
Mateus Castro 
INTERNATO UNIFAMAZ – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
MANEJO DO PACIENTE COM ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA 
→A abordagem inicial deve priorizar o ABC (via aérea, respiração e circulação). 
→Se paciente tiver história ou suspeita de trauma, a coluna vertebral deve ser 
imobilizada. 
→IOT deve ser considerada nos casos de pacientes inconscientes que não 
conseguem proteger a via aérea – queda de língua, hipoxemia ou respiração 
ineficaz. 
1° passo: Determinar via aérea pérvia, exame do tórax e avaliar circulação (pulsos, 
pele...). 
2° passo: MOVex = monitorização com cardioscopia, oximetria de pulso, pressão 
arterial, ECG de 12 derivações e acesso venoso periférico. Oferta de O2 para o 
paciente (máscara com 10L por minuto). 
3° passo: coletar glicemia capilar – se não for possível, pode fazer uma dose de 
glicose em bolus (hipoglicemia é uma das principais causas de alteração aguda no 
nível de consciência). 
4° passo: Em caso de hipotensão, pode ser tratado com reposição volêmica 
vigorosa – 1L RL aberto. 
Vias aéreas e insuficiência respiratória 
→Checar ruídos anormais. 
→Observar dentro da cavidade oral se há obstrução. 
→Procurar sinais externos de trauma. 
→Checar sinais de insuficiência respiratória (aumento da frequência respiratória – 
uso de musculatura acessória – tiragem intercostal ou batimento de asa de nariz – 
respiração paradoxal/gasping/apneia) 
Insuficiência respiratória não reversível com tratamento inicial ou hipoxemia 
refratária à oferta de oxigênio é indicativo de IOT. 
Anotações: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Mateus Castro 
INTERNATO UNIFAMAZ – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA 
Incapacidade do organismo de realizar trocas gasosas de forma adequada, de 
instalação aguda e decorrente da disfunção de um ou mais componentes do 
sistema respiratório. 
• Avaliação da oxigenação 
Saturação de oxigênio (SatO2): avalia a proporção de hemoglobina à qual há O2 
ligado. Pode ser avaliado pela oximetria de pulso ou por gasometria. 
Pressão parcial arterial de oxigênio (PaO2): refere a concentração de oxigênio 
dissolvido no plasma. É avaliado por meio da gasometria e os resultados normais 
são > 80. 
Relação PaO2/FiO2: geralmente é usada durante ventilação mecânica invasiva e 
os valores entre 300-500 são considerados normais. Valores abaixo de 300 referem 
alguma alteração e abaixo de 200 indicam hipoxemia grave. 
• Classificação 
Insuficiência respiratória tipo 1 ou hipoxêmica (PaO2 < 60mmHg) 
→É a incapacidade do organismo em oxigenar o sangue. Os 2 principais 
mecanismos são distúrbios de ventilação/perfusão e shunt intrapulmonar. 
 Distúrbios de ventilação/perfusão (V/Q) 
Normalmente a relação V/Q é heterogênea no parênquima pulmonar – sendo a 
ventilação e perfusão maiores nas bases do que nos ápices. Quando ocorre a 
necessidade maior devido a um distúrbio ventilatório, um fenômeno de 
vasoconstrição hipoxêmica ocorre na tentativa de reverter. Quando esses 
mecanismos compensatórios são insuficientes, ocorre hipoxemia. Nos distúrbios 
V/Q podem ocorrer 2 situações → efeito shunt (alvéolo ventilado e não 
perfundido) e efeito espaço morto (alvéolo perfundido mas não ventilado). 
SOS: Uma dica é que os distúrbios de ventilação/perfusão são facilmente revertidos 
com O2 suplementar. 
 Shunt intra e extrapulmonar 
É uma forma extrema do distúrbio de ventilação/perfusão onde o sangue perfunde 
o pulmão, mas não é oxigenado, uma vez que os alvéolos estão colapsados ou 
preenchidos por fluidos ou material inflamatório. 
→O shunt intra e extrapulmonar não melhora após a suplementação de O2. 
Insuficiência respiratória tipo 2 ou hipercápnica (PaCO2 > 50mmHg e PaO2 < 
60mmHg) 
→Hipercapnia = elevação na pressão parcial de CO2 (PaCO2). Essa elevação pode 
ser em decorrência do aumento da produção de CO2 (febre, sepse, crise 
tireotóxica) ou da diminuição da excreção de CO2. DPOC é a principal doença 
relacionada com aumento do PaCO2. 
SOS: Se a causa for decorrente de depressão respiratória por acometimento central 
ou por drogas depressoras do SNC o paciente nunca se apresentará taquipneico. 
Insuficiência respiratória mista 
Ocorre quando o paciente tem associação entre os 2 tipos. Como exemplo, tem os 
pacientes tipo 1 que na tentativa de compensação da hipoxemia, evoluem com 
fadiga da musculatura respiratória evoluindo com hipercapnia importante 
(diminuição da excreção). 
APRESENTAÇÃO DO PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA 
→Taquipneia é a principal alteração no exame físico, principalmente de pacientes 
com insuficiência respiratória hipoxêmica. 
→Sinais de insuficiência respiratória: uso de musculatura acessória, batimento de 
asa de nariz, tiragem intercostal, retração da fúrcula, respiração paradoxal e 
cianose. 
Mateus Castro 
INTERNATO UNIFAMAZ – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
Na insuficiência respiratória hipercápnica a clínica pode ser mais sutil. O paciente 
pode se apresentar primeiramente com quadro de agitação, fala arrastada, 
flapping e rebaixamento do nível de consciência. 
CONDUTA DIANTE DE PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA 
1° passo: Me apresento e falo com o paciente. Tento entender como ele está se 
sentindo + exame físico. 
2° passo: Elevação da cabeceira – melhora a respiração. 
3° passo: MOV – monitorização, acesso venoso e máscara de O2 10L/min. 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA – ABC 
A 
1° passo: Avaliar a permeabilidade das vias aéreas. 
FALE COM O PACIENTE: Senhor, senhor, fale comigo → se o paciente responder 
normalmente, as vias aéreas estão pérvias. 
Caso paciente não fale, ou fale de maneira inadequada, avalie a presença de 
obstruções, corpo estranho, fraturas, secreção (deve aspirar), observar queda de 
língua (pode usar a cânula de guedel – nunca em paciente acordado). 
→Via aérea obstruída: manobras de elevação do mento, aspiração se houver 
secreção. 
→Se for necessário via aérea definitiva, a Intubação só deve ser tentada 1x, caso 
tenha insucesso deve ser realizada crico cirúrgica em > 12 anos e crico por punção 
em < 12 anos. 
B 
SOS: Se no A, o paciente já estiver com via aérea definitiva, logicamentejá estará 
sendo ventilado. 
1° passo: Inspeção – avaliar presença de turgência jugular, desvio de traqueia, 
exposição do tórax (verificar se está se expandindo e se a expansão é simétrica), 
presença de cianose. 
2° passo: Ausculta, palpação e percussão da caixa torácica. 
→Caracterizar o murmúrio vesicular. 
→Na palpação verificar se o paciente tem dor e confirmar a movimentação da caixa 
torácica na respiração. 
Enquanto estarei realizando a avaliação do tórax do paciente, peço ao enfermeiro: 
→Oximetria de pulso no paciente. 
→Oxigênio suplementar em máscara não reinalante 10L/min. 
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO 
→Abolição do murmúrio vesicular unilateral. 
→Hipotensão. 
→Turgência jugular. 
→Dor torácica. 
→Taquicardia. 
→Hemitórax elevado sem movimentos respiratórios. 
→Hipoxemia. 
Se eu identificar PH: punção de alívio com jelco 14 + drenagem torácica com selo 
dágua. 
 
C 
1° passo: Avaliação da perfusão periférica, pulsos e capacidade do paciente manter 
um bom nível de consciência. 
2° passo: Solicitar monitorização do paciente com PA, cardioscopia e 
eletrocardiograma. 
3° passo: Solicitar 2 acessos venosos periféricos com jelco 18 e solicitar exames 
laboratoriais: 
→HB e hematócrito. 
→INR. 
→Tipagem sanguínea – o principal. 
→Lactato. 
→Gasometria arterial. 
Mateus Castro 
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→Beta-HCG em mulheres. 
4° passo: Após avaliação e paciente hipovolêmico – pulso fino, taquicárdico, má 
perfusão periférica e nível de consciência prejudicado, deve-se solicitar 
administração de 1000m de RL aquecido. 
SOS: Caso após os 1000ml de solução o paciente não melhorar da hipovolemia, 
deve-se iniciar transfusão sanguínea → ANTES DA TRANSFUSÃO, PEDIR O 
RESULTADO DA TIPAGEM SANGUÍENA, CASO AINDA NÃO TENHA, SOLICITA AO 
BANCO DE SANGUE BOLSAS DE SANGUE O-. 
ORGANOGRAMA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA 
Paciente crítico? Se sim, máscara com reservatório 15L/min ou dispositivo bolsa-
valva-máscara (se paciente desacordado – não faz ventilação por pressão positiva 
em paciente acordado). 
Paciente com vias aéreas obstruídas? Se sim, realizar desobstrução. 
Paciente tem risco de insuficiência respiratória hipercápnica? Se não, a saturação 
está < 94% em ar ambiente? Se sim, iniciar suporte de O2, se não, apenas 
monitorização. 
Se sim, visar a saturação de O2 avo de 88-92%. 
Paciente em acidose respiratória? Se sim, VNI com posterior IOT ou IOT 
primeiramente. 
Se não, administrar O2 por cateter de O2 – 2L/min. 
TIPOS DE SUPORTE DE O2 
CATETER NASAL DE O2 
→Oferta de baixo fluxo de O2: 0,5 – 6 L/min. 
→É usado em casos sem necessidade de alto fluxo de oxigênio, como insuficiência 
respiratória sem shunt ou para pacientes com doenças pulmonares crônicas que 
necessitem de baixa FiO2. 
MÁSCARA DE VENTURI 
→Fornece concentrações variáveis e tituláveis de O2 e usa fluxos moderados de 
O2. 
→Proporciona uma maior FiO2 do que o cateter nasal. 
→São indicadas na suplementação de O2 quando se necessita titular de forma 
adequada a FiO2. 
DISPOSITIVO BOLSA-MÁSCARA-VÁLVULA 
→Promove alto fluxo de O2. O fluxo de O2 deve ser utilizado de 15 L/min. 
→Não se usa quando paciente está acordado. 
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA 
→Ventilação com pressão positiva, mediada por alguma interface (nasal, oronasal, 
máscara facial e capacete). 
Tipos: 
CPAP: oferece pressão positiva contínua nas vias aéreas. Tem capacidade de 
oferecer alta concentração e alto fluxo de O2. De forma geral, é indicado em 
paciente com necessidade de corrigir hipoxemia, como edema agudo de pulmão 
cardiogênico. 
BiPAP: oferece tanto pressão inspiratória quanto expiratória. Tem maior benefício 
em pacientes com hipoventilação, como DPOC exacerbado. 
Principais grupos beneficiados com VNI: 
→DPOC exacerbado com acidose respiratória (pH < 7,3 e PaCO2 > 45). 
→Edema agudo de pulmão cardiogênico. 
→Pacientes imunossuprimidos com insuficiência respiratória tipo 1. 
→Prevenção de falência respiratória pós-extubação em pacientes com alto risco. 
 
 
Mateus Castro 
INTERNATO UNIFAMAZ – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL 
Em relação à via aérea definitiva, o médico (eu) deve ter 3 perguntas básicas na 
cabeça, antes de indicar uma IOT: 
O paciente consegue proteger a via aérea? 
Pacientes inconscientes, sem fala, ou com muita secreção (onde não conseguem 
engolir, cuspir ou tossir), além de pacientes sem controle da língua, devem ser 
avaliados para intubação. 
Há falha de ventilação ou de oxigenação? 
Por mais que o paciente consiga proteger a via aérea, não tem uma boa troca 
gasosa deve ser indicado IOT → doenças obstrutivas, doenças neuromusculares, 
DPOC, asma ou doenças intersticiais pulmonares. 
Os principais indicadores de falha ventilatória são: taquipneia, estridor e respiração 
superficial. 
Qual a evolução clínica do paciente? 
Quais os possíveis agravos que esse paciente pode ter? A intubação precoce em 
pacientes com anafilaxia ou grandes queimados é benéfica. 
 
INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA 
→Método preferencial de intubação. 
PREPARAÇÃO 
→Separação do material e das medicações. 
→Monitorização do paciente. 
→2 acessos venosos. 
PRÉ-OXIGENAÇÃO 
Ponto importante: não deve ser realizada ventilação, a não ser a saturação do 
paciente esteja < 93% no momento da indução da hipnose. 
→Oferta de O2 por cerca de 3 min. 
→Preferencialmente usa-se máscara não reinalante 10L/min. 
OTIMIZAÇÃO DA PRÉ-INTUBAÇÃO 
→Deve-se identificar e corrigir possíveis fontes de descompensação durante a 
intubação. 
→Pacientes hipotensos: uso de volume ou drogas vasoativas. 
→Pacientes com hemo ou pneumotórax: drenagem de tórax. 
→Pacientes com sangramento intracraniano ativo ou com dissecção aórtica e que 
apresentem crise hipertensiva: pode-se usar fentanila (tem efeito hipotensor). 
ANALGESIA: FENTANIL 3mg/kg de forma lenta. 
HIPNOSE E PARALISIA 
Os hipnóticos e bloqueadores neuromusculares são sempre administrados em 
bolus. 
HIPNÓTICOS 
1-Etomidato 0,3 mg/kg. Tem efeito de ação em < 1 min e duração de 3-5 min. 
2-Cetamina 1-2 mg/kg. Tem efeito de ação em < 30s e duração de 5-10 min. Por 
ter efeito broncodilatador, é a droga de escolha em casos de broncoespasmos. 
3-Midazolan 0,3 mg/kg (5mg/ml). Tem efeito de ação entre 120-150s e duração 
de 20-30 min. No mundo ideal não é a droga de escolha na emergência pelo tempo 
de duração prolongado. Tem efeito hipotensor moderado, assim em pacientes já 
hipotensos, a droga deve ser evitada. 
BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR 
1-Succinilcolina 1,5 mg/kg. Tem efeito de ação em < 60s e duração de 4-6 min. 
Mateus Castro 
INTERNATO UNIFAMAZ – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
Contraindicações da medicação: hipertermia maligna, miopatias, rabdomiólise, 
grandes queimados, AVC, lesões por esmagamento, doenças neuromusculares 
transitórias (Guillain-Barré), doenças neurodegenerativas, hipercalemia. 
POSICIONAMENTO 
1-Coxim + hiperextensão da cabeça. 
2-Laringoscopia → Introdução do TOT → Retirar guia → Insuflar balonete. 
3-Confirmação da intubação com ausculta em epigástrio → bases pulmonares → 
ápices pulmonares. 
PÓS – INTUBAÇÃO 
1-Fixação do tubo. 
2-Paciente deve ser conectado ao O2. 
3-Raio-x de tórax. 
DILUIÇÃO DAS DROGAS 
FENTANIL: 3MCG/KG 
Cada ml de fentanil contém 50 mcg. 
1 ml ----------- 50mcg 
 X ------------ 3 x peso do paciente 
MIDAZOLAN: 0,3mg/kg 
Cada ml de midazolan contém 5mg. 
1 ml ------------ 5mg 
 X -------------- 0,3 x peso do paciente 
SUCCINILCOLINA: 1,5mg/kg 
Cada ml de succinilcolinacontém 20mg. 
Anotações: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Mateus Castro 
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PRINCÍPIOS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA 
Após a decisão de intubar o paciente, ele agora respira por meio da ventilação 
mecânica. 
As principais indicações de ventilação mecânica são baseadas principalmente em 
distúrbios de oxigenação (hipoventilação x shunt), ventilação (hipoxemia x 
hipercapnia) ou incapacidade de proteção da via aérea. 
DICA: O mecanismo de insuficiência respiratória da pneumonia é shunt e da TEP é 
espaço morto. 
• Ventilação mecânica invasiva 
Ventilação por pressão positiva → não faz em paciente acordado. 
1-Fase inspiratória. 
2-Ciclagem: transição da fase inspiratória para expiratória. 
3-Fase expiratória. 
4-Disparo: transição da fase expiratória para inspiratória. 
 Parâmetros 
→FiO2: 21 – 100%. Geralmente inicia-se com FiO2 de 100% e vai acompanhando a 
saturação do paciente (foco top é entre 93-97%) e vai baixando. Valores de FiO2 < 
60% tem menor risco de lesão alveolar – por isso vai baixando. No DPOC o alvo da 
saturação é entre 88-92. 
→PEEP: 5 – 8 cmH2O. 
→Pressão inspiração (PI): 20 – 30 cmH2O. 
→Pressão Platô: < 30 cmH2O. A pressão platô é a pressão média alveolar. 
→Frequência respiratória (FR): 15 – 20 irpm. 
→Tempo inspiração (TI): 1.0 a 1.2. 
→Relação Inspiração/Expiração (I/E): 1:2 ou 1:3. 
→Fluxo: ~ 40 L/min. No paciente com DPOC o fluxo normalmente é maior pela 
maior resistência. 
→Volume corrente: 6 – 8 ml/kg. 
 Modalidades – Assisto-controlada 
Pressão (PCV): melhor controle das pressões de pico e de platô, mas o volume 
corrente não é controlado. Geralmente indicada em pacientes com 
comprometimento alveolar (pneumonia...) e como consequência pode gerar 
atelectasia pulmonar. 
Vantagens: controle das pressões e segurança alveolar. 
Desvantagens: fluxo desacelerado, alterações de CO2 e PH e risco de atelectasia. 
 
Volume (VCV): melhor controle do volume corrente, mas as pressões não são 
controladas. Geralmente é indicada em paciente sem comprometimento pulmonar 
(pulmão complacente). 
Mateus Castro 
INTERNATO UNIFAMAZ – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
Vantagens: volume total garantido e controle de CO2 e PH. 
Desvantagens: pressões instáveis e hiperdistensão alveolar. 
 
 Sedoanalgesia 
Estudos atuais não apoiam sedação pesada e o desmame precoce da sedoanalgesia 
é encorajada, tendo pontos positivos como diminuição da mortalidade e de 
complicações relacionadas à ventilação mecânica. 
Principais drogas utilizadas: 
→Alfa-2-agonistas (clonidina e dexmedetomidina). 
→Sedativos convencionais (midazolan, propofol e lorazepam). 
Os estudos não demonstraram vantagem de uso entre um ou outro. 
 Monitoração 
A monitoração do paciente deve ser feita com: 
→Relação PaO2/FiO2. 
→Gasometria arterial. 
→RX de tórax. 
→Oximetria de pulso. 
→Capnografia (melhor método confirmativo de ventilação efetiva após intubação). 
 Principais complicações relacionados à ventilação mecânica 
→Pneumonia (PAV) ou aspiração. 
→Edema pulmonar, derrame pleural ou insuficiência cardíaca. 
→Atelectasia. 
→Síndrome do desconforto respiratório agudo. 
→Sepse ou infecção extrapulmonar. 
→Distensão abdominal ou síndrome compartimental. 
→Evento neurológico agudo. 
→Embolia pulmonar. 
→Pneumotórax. 
→Rolha de secreção. 
Anotações: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Mateus Castro 
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SEDAÇÃO E ANALGESIA 
 Níveis de sedação 
Analgesia: alívio da dor sem sedação intencional. A alteração do nível de 
consciência pode ocorrer por efeito adverso da droga. 
Sedação mínima: paciente permanece a resposta a comandos verbais com 
potencial alteração de coordenação e cognição, sem comprometimento 
ventilatório e cardiovascular. Usado em pequenos procedimentos. 
Analgesia e sedação moderada: o paciente mantem os olhos fechados, mas 
responde comandos verbais, mas somente após estímulo tátil. Não há 
comprometimento cardiovascular ou da proteção de vias aéreas. 
Analgesia e sedação profunda: depressão do nível de consciência com resposta 
apenas a estímulos verbais vigorosos e/ou dolorosos. Intervenção para proteção 
da via aérea pode ser necessária, mas o comprometimento cardiovascular é 
infrequente. É obrigatório manter monitorização contínua. 
Anestesia geral: ausência de resposta e estímulos, mesmo dolorosos e sem 
reflexos de proteção de vias aéreas. Necessita de suporte ventilatório e pode ter 
comprometimento cardiovascular dependendo da droga utilizada. 
Dissociação: estado de catalepsia (analgesia profunda e amnésia sem suprir a 
proteção de vias aéreas, respiração espontânea e estabilidade cardiopulmonar). A 
droga mais usada é a quetamina. 
 Indicações e contraindicações 
É indicado em todo procedimento doloroso. Não tem contraindicações sólidas, mas 
pode-se utilizar o ASA para avaliar o risco desses pacientes – pacientes ASA III e IV 
apresentam riscos maiores, assim como idosos. 
 
 Preparação 
A oferta de O2 100% é vantajoso nos pacientes, devendo-se então realizar uma 
pré-oxigenação para prevenir perda da reserva de oxigênio. 
Os pacientes com sedação devem ser monitorizados – capnografia, oximetria de 
pulso, cardioscopia, PA e ECG. 
 Medicações 
 
PROPOFOL 
→Medicação com efeito sedativo amnésico sem atividade analgésica. 
→Efeitos adversos: sedação inadequada, hipoxemia, depressão respiratória, 
obstrução de vias aéreas, apneia, parada respiratória, instabilidade hemodinâmica, 
náuseas e vômitos, dor à infusão e sedação profunda. A hipotensão transitória 
relacionada à depressão miocárdica é uma resposta esperada, mas mais 
pronunciada em pacientes hipovolêmicos. 
→É recomendada infusão EV lenta inicial de 0,5 – 1 mg/kg, seguida de bolus 
adicionais de 0,5 mg/kg a cada 3-5 minutos, conforme necessário. 
SOS: A pré-medicação com fentanil aumenta o risco cardiovascular. 
ETOMIDATO 
 →Assim como o propofol, a pré-medicação com fentanil aumenta o risco 
cardiovascular. 
Mateus Castro 
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→Recomenda-se administração EV de 0,1 – 0,15 mg/kg em 30-60s, com repetição 
em bolus a cada 3-5 minutos, caso necessário. 
→Efeitos adversos: depressão respiratória, supressão adrenal, náuseas, vômitos e 
mioclonias. As mioclonias são os efeitos mais graves, devendo ser tratadas com 
midazolan 1-2 mg EV a cada 60s até cessarem. 
MIDAZOLAM 
→É o benzodiazepínico mais usado para sedação e analgesia em procedimentos. 
Tem ação ansiolítica e é geralmente usado quando se deseja uma mínima sedação, 
com duração de efeitos mais curta. 
→É recomendado administração EV em 1-2 min de 0,1 – 0,15 mg/kg com 
repetições da mesma dose a cada 2-5 min, caso necessário. Doses repetidas se 
acumulam no tecido adiposo e prolongam o efeito sedativo – pacientes obesos, 
idosos e com disfunção hepática e renal tem maior risco. 
→Efeitos adversos: depressão respiratória – dose dependente. Caso a depressão 
seja prolongada, a droga de reversão é o flumazenil, usado na dose de 0,2 mg EV 
em 15 segundos, podendo repetir a mesma dose a cada minuto, por no máximo 4 
doses, com dose máxima de 1mg. 
QUETAMINA 
→Droga com efeito de sedação dissociativa – efeito de transe. 
→Recomenda-se administração de 1-2 mg/kg EV em 1-2 minutos. Doses adicionais 
de 0,25 – 0,5 mg/kg a cada 5-10 minutos podem ser utilizadas. 
→Efeitos adversos: manifestações neuropsiquiátricas como desorientação e 
alucinaçõesque podem ser prevenidas com pré-medicação lenta de 0,05 mg/kg de 
midazolam. Apneia pode ocorrer quando a medicação é adm de forma rápida. 
Náuseas e vômitos podem ser prevenidos com Ondasetrona. 
 
 
MANEJO DA SEDAÇÃO E ANALGESIA 
 
Anotações: 
 
 
 
Mateus Castro 
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ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO 
Chegando na estação: 
1-Boa tarde, meu nome é mateus e vou fazer seu atendimento aqui hoje. 
Perguntas importantes ao facilitador: 
1-Como e onde ocorreu o politrauma? 
2-Como paciente chegou até o atendimento? 
3-Paciente perdeu a consciência durante o trauma, ou em alguma hora? 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA – ABCDE 
A → Avaliação das vias aéreas com restrição da mobilidade da coluna cervical. 
B → Ventilação e respiração. 
C → Circulação com controle de hemorragias. 
D → Avaliação neurológica. 
E → Exposição e controle do ambiente. 
A 
1° passo: Avaliar a permeabilidade das vias aéreas. 
FALE COM O PACIENTE: Senhor, senhor, fale comigo → se o paciente responder 
normalmente, as vias aéreas estão pérvias. 
Caso paciente não fale, ou fale de maneira inadequada, avalie a presença de 
obstruções, corpo estranho, fraturas, secreção (deve aspirar), observar queda de 
língua (pode usar a cânula de guedel – nunca em paciente acordado). 
→Via aérea obstruída: manobras de elevação do mento, aspiração se houver 
secreção. 
→Se for necessário via aérea definitiva, a Intubação só deve ser tentada 1x, caso 
tenha insucesso deve ser realizada crico cirúrgica em > 12 anos e crico por punção 
em < 12 anos. 
→Sempre quando for realizado via aérea definitiva, deve-se estabilizar a cervical e 
retirar o colar cervical e realizar avaliação neurológica – escala de coma de 
Glasgow, resposta pupilar e resposta motora/sensitiva nos 4 membros. 
2° passo: Colocação do colar cervical. 
B 
SOS: Se no A, o paciente já estiver com via aérea definitiva, logicamente já estará 
sendo ventilado. 
1° passo: Inspeção – avaliar presença de turgência jugular, desvio de traqueia, 
exposição do tórax (verificar se está se expandindo e se a expansão é simétrica), 
presença de cianose. 
2° passo: Ausculta, palpação e percussão da caixa torácica. 
→Caracterizar o murmúrio vesicular. 
→Na palpação verificar se o paciente tem dor e confirmar a movimentação da caixa 
torácica na respiração. 
Enquanto estarei realizando a avaliação do tórax do paciente, peço ao enfermeiro: 
→Oximetria de pulso no paciente. 
→Oxigênio suplementar em máscara não reinalante 10L/min. 
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO 
→Abolição do murmúrio vesicular unilateral. 
→Hipotensão. 
→Turgência jugular. 
→Dor torácica. 
→Taquicardia. 
→Hemitórax elevado sem movimentos respiratórios. 
→Hipoxemia. 
Se eu identificar PH: punção de alívio com jelco 14 + drenagem torácica com selo 
dágua. 
 
Mateus Castro 
INTERNATO UNIFAMAZ – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
C 
1° passo: Avaliação da perfusão periférica, pulsos e capacidade do paciente manter 
um bom nível de consciência. 
2° passo: Solicitar monitorização do paciente com PA, cardioscopia e 
eletrocardiograma. 
3° passo: Solicitar 2 acessos venosos periféricos com jelco 18 e solicitar exames 
laboratoriais: 
→HB e hematócrito. 
→INR. 
→Tipagem sanguínea – o principal. 
→Lactato. 
→Gasometria arterial. 
→Beta-HCG em mulheres. 
4° passo: Avaliar se existem sangramentos visíveis deve realizar medidas 
compressivas/torniquete. 
5° passo: Após avaliação e paciente hipovolêmico – pulso fino, taquicárdico, má 
perfusão periférica e nível de consciência prejudicado, deve-se solicitar 
administração de 1000m de RL aquecido. 
SOS: Caso após os 1000ml de solução o paciente não melhorar da hipovolemia, 
deve-se iniciar transfusão sanguínea → ANTES DA TRANSFUSÃO, PEDIR O 
RESULTADO DA TIPAGEM SANGUÍENA, CASO AINDA NÃO TENHA, SOLICITA AO 
BANCO DE SANGUE BOLSAS DE SANGUE O-. 
6° passo: Avaliar principais pontos de hemorragia interna: tórax, abdome, 
retroperitônio, pelve e ossos longos. 
→Sempre avaliar a pelve (realizar pressão com as duas mãos na pelve da paciente 
– em casos de trauma pélvico a paciente vai sentir muita dor, nesses casos deve-se 
solicitar avaliação da paciente pela ortopedia e enquanto não recebe esse 
atendimento deve fixar a pelve com o lençol). 
→Solicitar o eFAST. 
→Em casos de fratura de ossos longos, deve-se realizar imobilização. 
7° passo: Solicitar administração de Ácido Tranexâmico 1g EV em 10 minutos 
quando paciente politraumatizado apresentar PA sistólica < 90mmHg e taquicardia 
> 120bpm. 
D 
1° passo: Escala de coma de Glasgow. 
Ponto avaliado Classificação Pontuação 
Abertura ocular Espontânea 4 
 Ao som 3 
 À pressão 2 
 Ausente 1 
Resposta verbal Orientada 5 
 Confusa 4 
 Palavras 3 
 Sons 2 
 Ausente 1 
Resposta motora A ordem 6 
 Localizadora 5 
 Flexão normal 4 
 Flexão anormal 3 
 Extensão 2 
 Ausente 1 
2° passo: Avaliação pupilar. 
 
 
Mateus Castro 
INTERNATO UNIFAMAZ – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
 
 
3° passo: Avaliar presença de déficits neurológicos focais. 
→Pedir que paciente levante braço, levante perna, mexa alguma parte do corpo. 
4° passo: Considerar a realização de dextro em paciente com rebaixamento do 
nível de consciência. 
E 
1° passo: Deve ser realizada exposição completa do paciente – lembrar de virar o 
paciente (mobilização em bloco – chama o enfermeiro). 
2° passo: Solicitar cobertor com manta térmica para evitar o risco de hipotermia. 
APÓS AVALIAÇÃO PRIMÁRIA, DEVE SER SOLICITADA TRANSFERÊNCIA DO 
PACIENTE PARA ONDE ELE POSSA RECEBER OS CUIDADOS QUE ELE PRECISA. 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 
Após a avaliação primária e o paciente estável, faz-se história detalhada do trauma 
e exame físico completo. 
ANAMNESE 
A → Alergias? 
M → Medicamentos em uso? 
P → Passado médico/prenhez? 
L → Líquidos e alimentos ingeridos recentemente? 
A → Ambiente e local/evento relacionado ao trauma. 
 
CHECK LIST DO PASSO A PASSO NO POLITRAUMA 
1-Me apresento. 
2-Chamo paciente e vejo se ele me responde – estou avaliando via aérea. Se ele 
me reponde OK, se não, ou vejo que a via está obstruída, tento melhorar e nos 
casos sem melhora → via aérea definitiva (posso tentar IOT 1x, se não conseguir, a 
escolha é crico cirúrgica em > 12 anos e por punção em < 12 anos – lembrar de 
fazer avaliação neurológica). 
3-Colar cervical. 
4- Peço oximetria de pulso e O2 10L/min em máscara não reinalante. 
5- Avaliação completa do tórax. 
6- Pesquisar sinais de choque (avaliar perfusão periférica, pulsos, consciência). 
7-Peço monitorização de PA, cardioscopia e ECG. 
8-Solicito 2 acessos venosos periféricos com jelco 18 + solicitação de laboratório. 
9- Se paciente tiver sangramento visível – estancar. 
10- Se depois de avaliar, perceber que paciente tem sinais de hipovolemia/choque 
→ administro 1000ml de solução isotônica aquecida, se não melhorar, inicia 
transfusão sanguínea (sempre pede a tipagem antes de botar o sangue – se não 
tiver a tipagem, pede sangue O-). 
11- Avaliar locais mais comuns de sangramento interno (tórax, pelve, ossos longos). 
12- Se tiver instabilidade pélvica → estabiliza com lençol. 
13- Administra Transamin 1g IV se PAS < 90 e > 120 bpm. 
14- Escala de coma de Glasgow + avaliação pupilar + presença de déficits 
neurológicos focais. 
15- Exposição total do paciente + manta térmica para evitar hipotermia. 
16-Transferir o paciente. 
 
 
 
 
 
Mateus Castro 
INTERNATO UNIFAMAZ – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
SEPSE 
Sepse = Presençade infecção suspeita ou confirmada associada com uma alteração 
aguda no escore SOFA de 2 ou mais pontos. 
Choque séptico = sepse associada necessidade de vasopressor para manter PAM > 
65 e lactato > 18 na ausência de hipovolemia. 
Principais etiologias Clínica 
Pneumonia Tosse, dispneia 
ITU Disúria, urgência, dor 
suprapúbica, dor em 
flancos. 
Infecção de pele Hiperemia, dor local, 
secreção purulenta. 
Infecção gastrointestinal Diarreia, sangue/muco 
nas fezes. 
Infecção de articulações Hiperemia, dor local, 
bloqueio articular. 
Infecção de cateteres e 
dispositivos 
Tunelite, saída de 
secreção purulenta ostial 
Infecção do sítio 
cirúrgico 
Hiperemia de ferida 
operatória, saída de 
secreção purulenta. 
O QUE ESPERAR DO PACIENTE COM SEPSE? 
→Taquicardia (> 90bpm), febre ( ou < 36°C), taquipneia (> 20 irpm) e leucocitose 
geralmente estão presentes e com a evolução, sinais de choque podem estar 
presentes (pele fria, cianose, diminuição do enchimento capilar, livedos, alteração 
do estado mental, oligúria ou anúria). 
SOS: Sempre buscar o foco de infecção do paciente. 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Assim como a clínica, o laboratório é bem inespecífico, mas devem ser coletados 
exames laboratoriais: 
→Lactato. 
→Hemograma completo (Contagem de leucócitos). 
→PCR. 
→Ureia e creatinina. 
→TP e TTPA. 
→Bilirrubina total. 
→Glicemia. 
→Gasometria arterial. 
COMO EU FAÇO O DIAGNÓSTICO DE SEPSE? 
O diagnóstico de SEPSE é dado quando o paciente tem aumento de 2 ou mais 
pontos no escore SOFA. 
→Na emergência, outro escore pode ser usado para identificar disfunções 
orgânicas e predizer risco de mortalidade, mas não pode ser usado no diagnóstico. 
É o qSOFA com 2 ou mais pontos. 
 
Mateus Castro 
INTERNATO UNIFAMAZ – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
qSOFA 
Sistema Escore 
FR > 22/min 1 
Alteração no nível de consciência 1 
PA sistólica < 100mmHg 1 
FAÇO O QUE AGORA COM O PACIENTE EM SEPSE? 
1° passo: Desconfiei de infecção? Faço o escore SOFA, para primeiro diagnosticar a 
sepse. Paciente com escore igual ou > 2 = sepse e aSOFA > 2 (disfunção orgânica). 
2° passo: Avaliação inicial do paciente. Os pontos mais importantes são avaliar se 
o paciente está hemodinamicamente estável ou instável: 
→Avaliação da PA e avaliar PA média. 
 
→Avaliar sinais de má perfusão: pele fria, pálida e pegajosa, aumento do tempo de 
enchimento capilar, presença de livedos, cianose, estado mental alterado e 
oligúria. 
Independentemente de como o paciente está, o tratamento dele deve ser o mais 
rápido possível = PACOTE DE 1 HORA. 
PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEL? 
1° passo: Levar paciente para sala de emergência. 
2° passo: Monitorização – PA, cardioscopia, ECG, oximetria de pulso. 
3° passo: Solicitar acesso venoso e coleta de exames laboratoriais. 
4° passo: Investigar o foco de infecção. 
5° passo: Iniciar ATB. 
Paciente teve melhora clínica e hemodinâmica? Manter internação, 
monitorização e continuar tratamento. 
Paciente piorou clinicamente ou hemodinamicamente? Seguir protocolo de 
paciente hemodinamicamente instável. 
PACIENTE HEMODINAMICAMENTE INSTÁVEL? 
1° passo: Levar paciente para sala de emergência. 
2° passo: Monitorização – PA, cardioscopia, ECG, oximetria de pulso. 
3° passo: Solicitar acesso venoso e coleta de exames laboratoriais. 
4° passo: Investigar foco de infecção. 
5° passo: Iniciar ATB. 
6° passo: Iniciar reposição volêmica – Ringer Lactato 30 ml/kg em 30 min. 
7° passo: Paciente não melhorou – pode fazer Ringer Lactato novamente. 
Paciente teve melhora clínica e hemodinâmica? Manter internação, 
monitorização e continuar tratamento com ATB. 
Após reposição volêmica paciente mantêm PAM < 65 mmHg? 
1° passo: Para fazer vasopressor, paciente necessita de UTI. 
2° passo: Iniciar vasopressor – 1° opção: Noradrenalina, 2° opção: Adrenalina, 3° 
opção: Vasopressina, 4° opção: Dobutamina. 
3° passo: Avaliar se paciente melhorou com vasopressor – se houver melhora, 
manter tratamento. Se não houver melhora, considerar 2° vasopressor. 
4° passo: Avaliar melhora hemodinâmica com 2° vasopressor. Se não houver 
melhora, considerar Hidrocortisona 50mg EV 6/6 h. 
CONDIDERAÇÕES SECUNDÁRIAS 
→Glicemia sérica deve ser mantida < 180 mg/dL. 
→Se paciente necessitar de intubação, Midazolam, fentanil e propofol devem ser 
evitados. Quetamina e etomidato são boas opções. 
→Transfusão de hemácias deve ser reservado para paciente em HB < 7 g/dl. 
→Profilaxia para úlcera de estresse em paciente em ventilação mecânica > 48hrs, 
coagulopatia ou choque – Ranitidina 50mg EV 8/8hrs. 
→Profilaxia de TVP em paciente com disfunção orgânica – Enoxaparina 40mg SC 
1x/dia. 
 
 
Mateus Castro 
INTERNATO UNIFAMAZ – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS 
Urgência hipertensiva = elevação acentuada da PA sintomática, sem lesão aguda 
ou disfunção iminente de órgão-alvo, mas paciente já teve lesão prévia. 
Emergência hipertensiva = PAS > 180mmHg e PAD > 120mmHg com lesão aguda 
ou piora de lesão crônica de órgão-alvo. As principais lesões são edema agudo de 
pulmão e AVE. 
PACIENTE CHEGA PRA MIM COM CRISE HIPERTENSIVA, FAÇO O QUE? 
1° passo: PA deve ser aferida nos 2 membros com mínimo de 3 medidas. 
2° passo: Deve coletar rapidamente informações sobre a PA do paciente e sobre 
situações que possam desencadear aumento da PA – ansiedade, dor, sal, 
comorbidades, uso de anti-hipertensivos (perguntar as doses e a adesão), drogas 
que possam aumentar a PA (AINEs, corticoides, álcool), drogas ilícitas. 
3° passo: O ponto mais importante é chegar a presença de lesão de órgão-alvo. 
→Realizar fundoscopia para avaliar retinopatia hipertensiva. 
→Avaliação neurológica para avaliar encefalopatia hipertensiva. 
→Checar funções renais. 
→Avaliar sistema cardiovascular. 
PEÇO QUAIS EXAMES COMPLEMENTARES? 
Exames complementares só são solicitados na suspeita de Emergência 
Hipertensiva. 
1° passo: Exames pedidos para todos → Hemograma completo, Ureia e Creatinina, 
Eletrólitos, Urina EAS, Marcadores de Hemólise (bilirrubina, haptoglobina, LDH, 
pesquisa de esquizócitos). 
2° passo: Se paciente tem suspeita de síndrome coronariana aguda (marcadores 
de necrose miocárdica), se paciente tem suspeita de edema agudo de pulmão 
(BNP), se paciente tem suspeita de dissecção de aorta (considerar dosagem de D-
dímero). 
E EXAMES DE IMAGEM? 
ECG e RX tórax → Solicitado em paciente com dor torácica e suspeita de edema 
agudo de pulmão. 
TC ou RM de crânio → Solicitado em pacientes com sintomas neurológicos e 
suspeita de AVE. 
TC tórax → Padrão-ouro no diagnóstico de dissecção aguda de aorta. 
RESUMINDO, COMO FAÇO A INVESTIGAÇÃO DE LESÃO DE ÓRGÃO-ALVO NAS 
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS? 
Sistema Cardiovascular 
Clínica: dor ou desconforto no tórax, abdome ou dorso, dispneia, fadiga e tosse. 
Exame físico: FC, ritmo, alterações de pulso, sopros cardíacos, congestão 
pulmonar, abdominal e periférica. 
Exames complementares: ECG, monitorização, RX tórax, ecocardiograma, 
marcadores de necrose miocárdica. 
Sistema Nervoso 
Clínica: tontura, cefaleia, alteração visual, auditiva ou de fala, déficit de 
consciência, agitação, déficits focais, rigidez de nuca. 
Exames complementares: TC, RM e punção lombar. 
Fundoscopia: papiledema, hemorragias, exsudatos, vasoespasmos. 
US de nervo óptico: Investigação de hipertensão intracraniana. 
Sistema Renal e Geniturinário 
Clínica: alterações no volume e frequência miccional ou aspecto da urina, 
hematúria, edema, desidratação, massas e sopros abdominais. 
Exames complementares: Urina EAS, creatinina,ureia e eletrólitos. 
 
Mateus Castro 
INTERNATO UNIFAMAZ – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
QUAL O PRINCIPAL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL QUE DEVO EXCLUIR? 
Pseudocrises hipertensivas → paciente se apresenta com elevação da PA, 
associado a dor anginosa atípica, estresse psicológico ou crises de pânico. Devo 
tratar esse paciente com ambiente de repouso tranquilo, analgésicos e 
tranquilizantes – não dá anti-hipertensivo. 
EXCLUI QUE MEU PACIENTE TEM LESÃO DE ÓRGÃO-ALVO, E AI? 
Se trata então de uma urgência hipertensiva. 
1° passo: Verificar se paciente já tinha o diagnóstico de HAS e como é o tratamento 
dele. Se paciente já faz tratamento ambulatorial, deve-se reforçar a importância do 
uso da medicação e retomar o uso do medicamento. 
2° passo: Se paciente tem alto risco cardiovascular, pode utilizar medicação na 
urgência. 
→Captopril 6,25 – 12,5mg ou Clonidina 0,2mg ou Hidralazina 12,5 – 25mg VIA 
ORAL. 
3° passo: Encaminhar paciente brevemente para ambulatório. 
MEU PACIENTE TEM LESÃO DE ÓRGÃO-ALVO, E AI? 
Se trata então de uma emergência hipertensiva. 
1° passo: Todo paciente com emergência deve ser internado em UTI e a medicação 
é sempre EV. 
2° passo: As emergências hipertensivas são divididas de acordo com a sua lesão de 
órgão-alvo. 
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA 
Presença de sinais e sintomas neurológicos associados à elevação da PA → 
paciente pode apresentar cefaleia, náuseas, vômitos, convulsões, confusão mental, 
letargia, coma, alterações visuais. 
→Tem como característica a melhora após baixar a PA. 
Exame físico: alterações do nível de consciência. A fundoscopia é feita e pode 
demonstrar sinais indiretos de hipertensão intracraniana – papiledema, 
hemorragia retiniana e exsudatos. 
Diagnóstico: É de exclusão – deve-se descartar causas de alteração neurológica. 
Deve-se solicitar TC de crânio e eletrólitos para descartar causas metabólicas. 
Tratamento: Objetivo de baixar 10-15% da PAM na 1° hora e reduzir no máximo 
25% nas primeiras 24 hrs. 
→Droga de escolha: Nitroprussiato de Sódio 0,25-10 ug/kg/min EV em infusão 
contínua. 
→Após melhora do quadro e controle da PA, deve-se trocar a terapia EV por VO – 
a medicação via oral pode ser Captopril (IECA) ou Anlodipino (BCC). 
EDEMA AGUDO DE PULMÃO 
Edema agudo de pulmão hipertensivo é caracterizado por congestão pulmonar, 
hipertensão e insuficiência respiratória aguda. 
Clínica: Dispneia, intolerância aos esforços, ortopneia, tosse e fadiga. 
Exame físico: Pode se apresentar em insuficiência respiratória aguda. 
Diagnóstico: O diagnóstico é clinico, mas pode ser solicitado RX tórax (evidência de 
congestão) e dosagem de BNP. 
Tratamento: Objetivo de baixar agressivamente 25% da PA nas primeiras horas. 
→Droga de escolha: Nitroprussiato de Sódio 0,25-10 ug/kg/min EV em infusão 
contínua + Furosemida EV. 
→Em pacientes em insuficiência respiratória aguda – ventilação não invasiva 
(CPAP) – é a prioridade. 
DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA 
Caracterizado por dor torácica intensa de início súbito, sudorese, palidez, síncope, 
assimetria de pulso e de PA e novo sopro aórtico. 
 
Mateus Castro 
INTERNATO UNIFAMAZ – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
Tratamento: Controle rápido da PA com alvo de PAS < 120mmHg e FC < 60bpm. 
→Droga de escolha: Metoprolol 5mg EV em bolus. 
→Se após o uso do betabloqueador a FC estiver no alvo mas a PA continuar 
elevada, deve-se usar Nitroprussiato de Sódio. 
 
CHECK LIST DO PASSO A PASSO NA CRISE HIPERTENSIVA 
1° passo: Me apresentar, bom dia senhor meu nome é Mateus e eu irei fazer seu 
atendimento hoje. 
2° passo: Aferir a PA do paciente nos 2 membros e no mínimo 3 medidas. 
3° passo: PAS > 180 e/ou PAD > 120 mmHg, e agora? 
4° passo: Buscar lesões de órgão-alvo e diagnósticos diferenciais (pseudocrise 
hipertensiva). 
5° passo: No caso do paciente não apresentar lesão alvo se trata de uma urgência 
hipertensiva – deve orientar sobre o tratamento ambulatorial, acalmar o paciente 
e as vezes só assim ele já melhora. Nos casos de paciente com risco cardiovascular 
pode fazer medicação VIA ORAL → Captopril ou Clonidina ou Hidralazina e mandar 
ele procurar ambulatório. 
6° passo: Meu paciente tem lesão de órgão alvo – primeiro ele deve ser internado, 
monitorizado e solicitado acesso venoso periférico. O tratamento dos casos de 
emergência hipertensiva é de acordo com a lesão alvo que o paciente apresenta. 
Anotações: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Mateus Castro 
INTERNATO UNIFAMAZ – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
TAQUIARRITMIAS 
Taquicardias = alterações no ritmo cardíaco caracterizadas por FC > 100bpm. 
COMO MEU PACIENTE CHEGA PARA MIM? 
Os pacientes com taquiarritmia não apresentam uma clínica específica, podendo 
se apresentar com: 
1- Mal-estar inespecífico. 
2- Dor torácica. 
3- Dispneia. 
4- Palpitações. 
5- Alterações do nível de consciência. 
6- Hipotensão. 
O QUE DEVO FOCAR NA ANAMNESE? 
1° passo: Investigar histórico de dispneia, síncope, precordialgia, tontura ou 
episódios de confusão mental. 
2° passo: Se paciente apresentar palpitações – descrever duração, início, 
percepção do paciente e se tem sintomas associados. 
3° passo: Investigar se paciente tem histórico de arritmias (tipo e tratamento), 
histórico de outras cardiopatias, doenças respiratórias e endocrinopatias, e se 
paciente tem fatores de risco para distúrbios eletrolíticos (nefropatias, anorexia, 
má absorção intestinal). 
4° passo: Investigar medicações em uso. 
O QUE DEVO FOCAR NO EXAME FÍSICO INICIAL? 
1° passo: Buscar sinais de palidez, cianose ou confusão mental. 
2° passo: Examinar o pulso – identificar FC e se o pulso é regular ou irregular. 
3° passo: Buscar se há pulsação na fúrcula. 
4° passo: PA nos 2 membros. 
5° passo: Na ausculta cardíaca avaliar presença de B3 ou B4, atrito pericárdico ou 
abafamento de bulhas. 
6° passo: Avaliar edema assimétrico de membros inferiores. 
7° passo: Avaliar sinais de hipertireoidismo. 
QUAIS EXAMES COMPLEMENTARES QUE DEVO PEDIR? 
1° passo: ECG – realizado de preferência com paciente sintomático. 
O ECG pode dar o diagnóstico da taquiarritmia, mas também pode dar evidências 
de alguns mecanismos desencadeantes: 
→Taquicardia sinusal: sugere hipertireoidismo ou mecanismo de resposta a 
infecções graves. 
→Presença de S1Q3T3: sugere sobrecarga de ventrículo direito. 
→Taquicardia atrial multifocal: sugere DPOC avançada. 
2° passo: Dependendo da clínica de outros diagnósticos diferenciais, outros 
exames podem ser solicitados – hemograma, eletrólitos, função renal, bilirrubinas, 
marcadores de necrose miocárdica, angiotomografia de tórax, entre outros. 
COMO EU IDENTIFICO A TAQUIARRITMIA? 
1° passo: identificar taquicardia = FC > 100bpm. 
2° passo: avaliar a regularidade do complexo QRS. 
→Taquicardia com QRS estreito: taquicardia supraventricular. 
→Taquicardia com QRS alargado: taquicardia ventricular. 
TAQUICARDIAS PAROXÍSTICAS SUPRAVENTRICULARES 
 Taquicardia sinusal 
→Nem sempre representa uma condição patológica – pode ser apropriada para 
alguma condição clínica do paciente. 
→Fatores desencadeantes: febre, hipertireoidismo, desidratação, hipotensão, 
choque, TEP, ansiedade, atividade física, medicamentos, síndrome postural 
ortostática taquicardizante, drogas de abuso. 
Mateus Castro 
INTERNATO UNIFAMAZ – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
Características no ECG: 
→FC > 100bpm. 
→Onda P presente e com orientação normal.→Intervalo PR normal (< 200ms) e sempre igual. 
→QRS em geral estreito. 
→RR regular. 
→PR longo. 
 
 Fibrilação atrial 
Características no ECG: 
→Ausência de onda P. 
→Presença de ondas irregulares, denominadas ondas F. 
→QRS estreito. 
→RR irregular. 
 
 
 Flutter atrial 
→Principais condições associadas: DPOC, ICC, doença valvar mitral, pós-
operatório de cirurgia cardíaca, hipertireoidismo, doença do nódulo sinusal, 
miocardite, percicardite. 
 
 
 
Mateus Castro 
INTERNATO UNIFAMAZ – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
Características no ECG: 
→Frequência atrial > 250bpm (geralmente 300bpm), observada pela frequência 
das ondas F. 
→Ausência de uma linha isoelétrica entre as ondas F – pode dar aspecto de cerrote. 
→FC costuma ser > 150bpm. 
→QRS estreito – a não ser em caso de bloqueio de ramo associado. 
 
 
 Taquicardia juncional 
Características no ECG: 
→FC entre 60-120. 
→Ritmo juncional (QRS estreito, sem onda P precedente). 
→RR regular na maior parte do traçado. 
→Dissociação entre as ondas P e os complexos QRS. 
 
 Taquicardia supraventricular paroxística 
→Principal paciente acometido: mulheres jovens. 
Características no ECG: 
→FC entre 120-220bpm. 
→Início e término súbito. O início geralmente sucede uma extrassístole atrial. 
→Complexo QRS estreito na maioria dos casos. 
→RR regular. 
→Sem onda P aparente, ou com pseudo-S (em D2, D3 e aVF) e pseudo-R (em V1). 
 
Mateus Castro 
INTERNATO UNIFAMAZ – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
 Taquicardia atrial 
Características no ECG: 
→Frequência atrial entre 100 – 250bpm. 
→FC igual à frequência atrial. 
→QRS estreito. 
 
 Taquicardia atrial multifocal 
Características no ECG: 
→Frequência atrial > 100bpm, geralmente mantendo-se entre 100-150 bpm. 
→Presença de pelo menos 3 morfologias diferentes de onda P na mesma derivação 
(essas ondas P costumam ser mais bem vistas em D2, D3 e V1). 
→Variabilidade dos intervalos PR, P-P e R-R (irregular). 
 
 Síndrome de Wolff Parkinson White 
Características no ECG: 
→Intervalo PR curto. 
→Presença de Ondas Delta (como se fosse uma rampinha no QRS). 
 
 
 
 
Mateus Castro 
INTERNATO UNIFAMAZ – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
E AGR? FAÇO O QUE? 
1° passo: paciente com taquiarritmia deve ser monitorizado em sala de emergência 
– cardioscopia, ECG de 12 derivações, oximetria de pulso, PA, acesso venoso 
periférico. 
PASSO A PASSO NA TAQUISUPRA 
1° passo: Identificar no ECG a taquicardia (> 100bpm) e avaliar o QRS – taquicardia 
com QRS estreito fala mais a favor de taquicardia supraventricular. 
2° passo: Avaliar se o paciente está estável ou com sinais de instabilidade 
secundária à taquicardia = dor torácica, dispneia, síncope, hipotensão ou 
rebaixamento de consciência. 
3° passo: Paciente instável = cardioversão elétrica SINCRONIZADA. 
4° passo: Paciente estável = a primeira coisa a ser avaliada é o intervalo RR. 
→RR irregular = fibrilação atrial, flutter atrial com BAV variável ou taquicardia atrial 
multifocal. 
→RR regular = realizar manobras vagais. 
Compressão dos seios carotídeos → comprimir continuamente 1 das carótidas, na 
região do ângulo da mandíbula, por pelo menos 10s. Deve-se auscultar a artéria 
antes do procedimento e, se houver presença de sopro, a manobra é 
contraindicada. 
Manobra de valsalva → solicitar ao paciente que faça uma contração abdominal 
sustentada, assoprando uma seringa vazia de 20ml, tentando movimentar o 
êmbolo. 
Manobra de valsalva modificada → Solicitar que o paciente faça a manobra de 
valsava por 15s, mas sentado à 45°. Depois abaixa-se a cabeceira para 0°, elevando 
os membros do paciente passivamente à 45° por mais 15s. 
5° passo: Se após as manobras vagais o paciente não houver melhora (reversão do 
ritmo sinusal), é adm Adenosina 6mg EV com 20ml de soro fisiológico. Deve falar 
pro paciente que ele pode sentir uma sensação de morte. 
6° passo: Caso haja reversão do ritmo = sugere taquicardia de reentrada nodal, 
taquicardia atrioventricular ou distúrbios de base. 
7° passo: Caso não haja reversão do ritmo = sugere flutter atrial, taquicardia atrial, 
taquicardia juncional ou taquicardia sinusal, sendo indicado controle da FC com 
drogas específicas: 
→Metoprolol 5mg, EV, lentamente (pode ser repetido até a dose máxima de 
15mg). 
→Diltiazem 0,15 mg/kg, EV, diluído em SF 0,9% em 15 min. 
Pacientes com fibrilação atrial ou flutter tem risco maior de formação de trombos 
– a conduta diante de paciente com fibrilação atrial ou flutter é: 
1- Paciente estável hemodinamicamente com flutter de aparecimento 
recente (< 48hrs): 
→Cardioversão elétrica sincronizada. 
→Cardioversão farmacológica: Amiodarona EV. 
2- Paciente estável hemodinamicamente e flutter com > 48hrs ou de data 
indeterminada: 
→Cardioversão elétrica sincronizada somente se ECG transesofágico não mostrar 
trombo atrial, seguida de anticoagulação por 4 semanas. 
→Anticoagulação efetiva por 3 semanas, seguida de cardioversão elétrica 
sincronizada, seguida de anticoagulação por mais 4 semanas. 
→Controle da FC por tempo indeterminado – Verapamil ou Diltiazem. 
Mateus Castro 
INTERNATO UNIFAMAZ – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
 
 
TAQUICARDIAS VENTRICULARES 
→São menos frequentes que as taquisupra, mas são mais graves. 
→Comumente estão associadas a miocardiopatias (dilatada, hipertrófica, doença 
de chagas, estenose aórtica) e é importante complicação de IAM. 
 Taquicardia ventricular monomórfica 
Características no ECG: 
→FC > 150. 
→QRS alargado e aberrante. 
→Morfologia do QRS se repete precisamente em cada derivação. 
→RR regular. 
 
SOS: Para falar que é sustentada ela tem duração >30s ou quando causa 
instabilidade independente do tempo de duração. 
Mateus Castro 
INTERNATO UNIFAMAZ – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
 
 Taquicardia ventricular polimórfica 
Características no ECG: 
→FC geralmente > 200bpm. 
→QRS alargado (> 120ms) e aberrante. 
→Morfologia do QRS varia significativamente em cada derivação. 
→Dissociação entre ondas P e complexo QRS. 
→RR regular. 
 
 
Torsades de points = tipo de TV polimórfica onde há alternância da polaridade e 
da amplitude do complexo QRS, como se as pontas do traçado fossem torcidas. 
Pode ser causada por medicamentos, distúrbios hidroeletrolíticos, síndrome do QT 
longo congênito. 
 
E AGR? FAÇO O QUE? 
1° passo: Paciente levado para sala de emergência e monitorização completa = 
risco de evolução para parada cardiorrespiratória. 
2° passo: Taquicardia ventricular monomórfica com pulso = cardioversão elétrica 
sincronizada. Nas TV monomórficas com RR regular, pode-se tentar Adenosina 6mg 
antes da cardioversão – caso não haja melhora, prosseguir com a cardioversão 
elétrica ou química com uso de Amiodarona. 
3° passo: Taquicardia ventricular polimórfica com QT prolongado = desfibrilação 
sem sincronização + Sulfato de magnésio 2g, EV, em 15 minutos. Após o retorno 
para o ritmo sinusal, se FC < 100bpm, é recomendado passagem de marca-passo. 
A TV pode se confundir com taquisupra com condução anormal – assim, pode-se 
usar os critérios de Brugada, onde 1 resposta sim já define como TV: 
1- Ausência de onda RS em todas as precordiais (derivações todas negativas 
ou todas positivas?)? 
2- Intervalo RS maior que 100ms em pelo menos 1 derivação? 
3- Dissociação atrioventricular presente? 
4- Critérios morfológicos de TV? 
Forma simples – se melhora com adenosina é taquisupra aberrante. 
 
 
Mateus Castro 
INTERNATO UNIFAMAZ – URGÊNCIA E EMERGÊNCIAECGs do monitor: 
 Taquicardia sinusal 
 
→É uma taquicardia = > 100bpm. 
→Onda p presente e igual na mesma derivação, comandando um QRS. 
→QRS estreito. 
→RR regular. 
 Fibrilação atrial 
 
→RR irregularmente irregular. 
→QRS estreito, sem ter uma onda p identificável comandando o QRS. 
→Onda P não definida – não consegue identificar. 
→FC irregular – fica alternando. 
 Taquicardia atrial paroxística 
 
→Onda P invertida na maioria das vezes. 
→RR regular. 
SOS: Lembrar que quando se tratar de uma taquicardia atrial multifocal as ondas P 
estarão morfologicamente diferentes nas derivações (pelo menos 3). Professor 
falou que não tem no monitor deles. 
 Wolff Parkinson White 
 
Mateus Castro 
INTERNATO UNIFAMAZ – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
→É uma taquicardia supraventricular. 
→Onda P presente e morfologicamente em todas as derivações. 
→QRS estreito. 
→Início do QRS meio estranho – parece ter uma rampa = onda delta. 
→Não tem intervalo PR. 
 Flutter atrial 
 
→Dá a aparência que tem várias ondas P = ondas F. 
→Aspecto de serrote comandando um QRS estreito. 
→RR regular. 
 Taquicardia ventricular 
 
→Ausência de onda P. 
→QRS alargado. 
→Diante de um ECG com ausência de onda P e QRS alagado temos 2 opções – 
taquicardia ventricular ou taquicardia supraventricular com condução aberrante, 
para tirar a dúvida deve-se fazer Adenosina 6mg, se no ECG houver resposta 
(afinamento do QRS) muito provavelmente se trata de uma taquicardia 
supraventricular aberrante, se não responder é uma taqui ventricular. 
 Taquicardia supraventricular paroxística 
 
→Ausência de onda P. 
→QRS estreito que se governa (não é comandado por onda P). 
→RR regular. 
Diante de um quadro desse, a primeira resposta é saber que é uma taquisupra 
paroxística, a segunda resposta é saber se o paciente está estável ou instável. Se o 
paciente estiver estável – manobras vagais, se não responder, Adenosina. Se o 
paciente estiver instável deve fazer cardioversão elétrica sincronizada. 
 
 
 
Mateus Castro 
INTERNATO UNIFAMAZ – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
BRADICARDIAS 
Bradicardia = FC < 60bpm. 
→A bradicardia é considerada patológica somente quando há repercussões 
hemodinâmicas no paciente. 
COMO O PACIENTE PODE CHEGAR NO PS? 
→Geralmente a bradicardia só é sintomática quando a FC < 50bpm. 
Paciente pode char com queixa de confusão mental, síncope, pré-sincope, fraqueza 
inespecífica, dispneia ou dor torácica. 
EM QUE DEVO FAZER? 
1° passo: Boa tarde, meu nome é mateus e vou fazer seu atendimento hoje. 
2° passo: Realizar história detalhada sobre uso de medicamentos, disfunção de 
algum sistema ou intervenção cardíaca prévia. 
3° passo: Exame físico – palpação de pulsos, aferir PA, avaliação de perfusão 
periférica, ausculta cardíaca e exame neurológico. 
4° passo: Monitorização da paciente – cardioscopia, PA, oxímetro, ECG e acesso 
venoso periférico. 
QUAIS EXAMES PEDIR? 
1° passo: ECG de 12 derivações – exame principal. 
2° passo: Outros exames – ureia, creatinina, gasometria, troponina, T4L, TSH. Esses 
exames devem ser pedidos de acordo com a suspeita clínica. 
ECG PRONTO, E AGORA? 
1° passo: Identificar a bradicardia – FC < 60bpm. 
 
 
BRADICARDIA SINUSAL 
Características no ECG: 
→Onda P presente e comandando complexo QRS. 
→FC < 60bpm. 
 
BRADICARDIA ATRIAL 
Características no ECG: 
→QRS estreito (idêntico ao ritmo sinusal). 
→FC entre 40-60 bpm. 
→3 ou mais morfologias de onda P diferentes na mesma derivação. 
 
BRADICARDIA JUNCIONAL 
Características no ECG: 
→QRS estreito (igual ao do ritmo sinusal). 
→FC entre 40-60. 
→Pode ou não aparecer onda P retrógrada, negativa em D2 e colada ao QRS (logo 
antes ou logo depois). 
Mateus Castro 
INTERNATO UNIFAMAZ – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
 
 
BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR 1° GRAU 
Características no ECG: 
→Presença de onda P comandando um QRS. 
→FC normal. 
→PR > 200ms (ou 0,2s). 
→Atrasa, atrasa, mas não falta. 
 
BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR 2° GRAU MOBITZ I 
Características no ECG: 
→Aumento progressivo do PR até que tem onda P bloqueada (sem QRS). 
→Mobitz I quando o intervalo PR que precede a onda P bloqueada é maior que o 
intervalo posterior ao bloqueio = atrasa, atrasa, falta e chega mais cedo. 
 
Diante de um BAV 2° grau Mobitz I, se sintomático e transitório deve ser tratado 
com Atropina 0,5-1 mg EV (máximo de 3mg). Só está indicado o marca-passo se a 
bradicardia for refratária. Outro ponto é que tanto o BAV 1° grau quanto o BAV 2° 
grau Mobitz I estão muito associados à fase aguda do IAM de parede inferior. 
BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR 2° GRAU MOBITZ II 
Características no ECG: 
→Ocorre subitamente onda P bloqueada, sem o aumento prévio do intervalo PR – 
da nada falta, se preocupe (YANONA). 
→Intervalos PR antes da P bloqueada = intervalos PR depois da onda P bloqueada. 
 
Mateus Castro 
INTERNATO UNIFAMAZ – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
Diante de um caso de BAV 2° grau Mobitz II, caso não haja uma causa reversível 
associada (isquemia, distúrbio eletrolítico, uso de medicações) é indicado a 
implantação de marca-passo definitivo, independente do estado hemodinâmico. 
BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR 3° GRAU 
Características no ECG: 
→Completa dissociação entre a onda P e o complexo QRS – onda P pode estar em 
várias posições em relação ao QRS (a putona da cardio). 
→Intervalos PP e RR regulares. 
→O escape pode ser juncional (QRS estreito e FC > 40bpm) ou ventricular (QRS 
alargado e FC < 40bpm). 
 
 
Diante de um caso de BAVT a conduta é encaminhar para implantação de marca-
passo definitivo. 
→Lembrando que o BAV 1° grau e 2° grau Mobitz I geralmente não são 
sintomáticos, sendo chamados de benignos, os malignos que são BAV 2° grau 
Mobitz 2 e BAVT geralmente são sintomáticos – então paciente pode se apresentar 
com pré-sincope, síncope e sinais de insuficiência cardíaca (cansaço, dispneia, 
ortopneia). 
OLHEI OS ECGs, DEVO PENSAR EM QUAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS PARA 
BRADICARDIA? 
1- Bradicardia do atleta – bradicardia sinusal na maioria das vezes. 
2- Uso de medicamentos: Betabloqueadores, BCC (diltiazem, verapamil), 
Digoxina, Antiarritmicos (amiodarona, propafenona, procainamida), 
antidepressivos tricíclicos, Lítio. 
3- Distúrbios eletrolíticos – principalmente hipercalemia e hipercalcemia. 
4- Hipoxemia. 
5- Hipertensão intracraniana. 
6- Reflexo vagal – pós-prandial, durante vômitos, tosse intensa. 
7- Isquemia miocárdica. 
8- Doenças degenerativas do sistema de condução – Lenegree é comum 
cursar com BAVT em pacientes idosos. 
JÁ OLHEI OS ECGs, EXCLUI DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS, FAÇO O QUE AGORA? 
1° passo: Monitorização do paciente (cardioscopia, PA, oximetria, ECG), 
suplementação de O2 se hipoxemia e acesso venoso. 
2° passo: Paciente está estável ou instável? Se paciente estável, deve ser feita 
monitorização apenas e aguardar avaliação de especialista. 
3° passo: Paciente instável? Rebaixamento do nível de consciência, angina, 
síncope, hipotensão e sinais de choque. Se sim, seguir protocolo de instabilidade. 
PACIENTE INSTÁVEL 
1° passo: Monitorização, avaliação dos sinais vitais, avaliação do nível de 
consciência, solicitação de exames laboratoriais, acesso venoso central. 
2° passo: Iniciar Atropina 0,5mg EV de 3/3 min (máximo 3mg – posso repetir então 
no máximo 6 vezes). 
3° passo: Caso paciente não melhore com a atropina, solicitar marca-passo 
transcutâneo. Uma alternativa pro marca-passo transcutâneo (avisar pro paciente 
que vai ficar disparandocarga elétrica e que ele vai sentir dor) caso não tenha é 
Mateus Castro 
INTERNATO UNIFAMAZ – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
uso de Dopamina (2-10 ug/kg/min) ou Adrenalina (2-10 ug/min) com solução 
diluída em bomba de infusão. 
4° passo: Após instalação do marca-passo transcutâneo deve solicitar e preparar 
marca-passo transvenoso. 
5° passo: Chamar avaliação da cardiologia. 
Anotações: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Mateus Castro 
INTERNATO UNIFAMAZ – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
DOR TORÁCICA 
A avaliação do paciente com dor torácica deve ser feita nos seguintes moldes: 
Atendimento em sala de emergência + monitorização 
→Monitorização: cardioscopia, oximetria de pulso, ECG, PA e 2 acessos venosos 
periféricos calibrosos. 
→Deve ser solicitado dosagem de troponina na chegada do paciente e após 3 
horas. 
TROPONINA → 
Valores normais: 2-6. 
→Os valores da enzima só começam a aumentar após 2 horas do início da 
isquemia. 
→Os valores máximos da enzima são encontrados 24-48h após o evento 
isquêmico. 
→O retorno aos níveis basais é esperado em 5-14 dias. 
Lembrando que a troponina é sensível, mas não específica, onde outras coisas 
podem elevar a dosagem da enzima → clínica é soberana. 
→Suporte de O2 caso saturação esteja < 90%. 
Anamnese + exame físico focado 
→Caracterizar a dor do paciente (localização, intensidade, irradiação, associação 
com esforços ou outros). 
→PA nos 4 membros. 
→Propedêutica torácica – testar a dor à palpação torácica. 
→Pesquisa de sinais neurológicos focais – pede pro paciente falar, levantar 
membros, avalia pupila. 
Realização de ECG em até 2 minutos da entrada do paciente e em até 10 minutos 
o ECG deve ser avaliado por médico. 
→O ECG é o exame que dá o diagnóstico de infarto. Um exame normal não exclui 
o diagnóstico, mas ele compatível com a clínica pode fechar o diagnóstico. 
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO AO PACIENTE COM DOR TORÁCICA OU 
EQUIVALENTE ANGINOSO 
Paciente estável? 
Não → monitorização completa + acesso venoso + suporte de O2 + ABCDE (manejo 
de atendimento ao paciente grave). Após estabilização proceder o mesmo 
atendimento do paciente estável. 
Sim → anamnese + exame físico focado e realização de ECG, raio-x de tórax, 
dosagem de enzimas cardíacas. Avaliar o paciente para as principais causas de dor 
torácica. 
• DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DE DOR TORÁCICA 
 
 Síndrome coronariana aguda 
→Diagnóstico mais prevalente de dor torácica. 
→SCA pode se apresentar por: angina estável, angina instável, IAM com supra de 
ST e IAM sem supra de ST. 
Ponto peculiar é que quase 50% dos pacientes com a SCA não tem dor torácica ou 
outros equivalentes anginosos – certamente querem me prejudicar. 
Os principais fatores de risco para SCA são HAS, tabagismo, DM, dislipidemias e 
histórico familiar positivo. 
DOR TORÁCICA TÍPICA: Dor em caráter de queimação ou aperto localizada em 
região retroesternal ou precordial, com irradiação para ombro e face medial do 
braço esquerdo de duração maior que 10 min, tendo média de 10-20 minutos. 
EQUIVALENTES ANGINOSOS: Dispneia, náuseas, vômitos, hipotensão e síncope. 
 
Mateus Castro 
INTERNATO UNIFAMAZ – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
ELETROCARDIOGRAMA 
O exame quando alterado dá o diagnóstico, mas normal não exclui doença. Ele dá 
pistas para alterações isquêmicas que sugerem infarto oclusivo (supra de ST é a 
principal alteração) ou não oclusivo. 
IAM com supra de ST = elevação de 1mm do ponto J em 2 derivações consecutivas. 
Bloqueio de ramo esquerdo é equivalente a supra de ST no IAM. 
 
IAM sem supra ou na angina instável, a isquemia leve pode se manifestar com 
ondas T altas e apiculadas. 
FLUXOGRAMA DE ANÁLISE DO ECG NA SCA 
1-ECG sem alterações, mas paciente com clínica compatível deve-se analisar 
troponina → Angina instável paciente tem ECG e enzima normal, já no IAM sem 
supra o paciente pode ter ECG normal mas enzima alterada. A conduta é igual nos 
2 casos. 
2-ECG apresentando supra de ST ou BRE em paciente com clínica compatível – já 
pode fechar o diagnóstico de IAM. Sempre analisar a parede acometida. 
 Síndromes aórticas agudas 
A principal clínica da dissecção de aorta é a dor torácica, geralmente a dor irradia 
para a região posterior do abdome, com intensidade máxima desde o início, com 
caráter lancinante ou em pontadas, descrita com sensação de rasgão com 
irradiação para região dorsal. 
Além da dor, o paciente normalmente se associa com elevação da PA e no exame 
físico com assimetria de pulsos e PA entre os membros. Déficit de pulso unilateral 
das artérias carótidas, radiais ou femorais é sugestivo de dissecção aórtica. O déficit 
neurológico focal é raro sozinho, mas dor torácica + déficit focal aumenta a 
probabilidade. 
Os sintomas secundários da dissecção aórtica resultam de oclusões dos ramos 
arterial e incluem IAM, AVE ou isquemia de membros. 
Exames que podem ser solicitados são Rx-tórax, ECG e D-dímero. Ambos os exames 
podem estar normais, não descartando a doença. 
Anotações: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Mateus Castro 
INTERNATO UNIFAMAZ – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA SEM SUPRA DE ST 
Os 2 diagnósticos que podem ocorrer são IAM sem supra ou angina instável. No 
IAM sem supra, o principal mecanismo fisiopatológico é a erosão ou rompimento 
de placa aterosclerótica que leva ao quadro de isquemia. Na angina instável, o 
mecanismo é um desequilíbrio entre oferta e demanda, ocasionando sintomas, 
mas não o suficiente para causar necrose. 
IAM: Sintomas compatíveis com isquemia, curva de aumento ou diminuição da 
troponina, alterações de seguimento ST ou BRE ou ondas Q patológicas no ECG. 
Fatores de risco: 
→Idade (homens > 55 e mulheres > 65 anos). 
→Tabagismo. 
→Dislipidemias. 
→DM. 
→Histórico familiar positivo. 
→HAS. 
APRESENTAÇÃO DO PACIENTE 
Angina instável: se apresenta com angina pectoris ou equivalentes anginosos e 
tem pelo menos 1 das características → dor em repouso (ou esforços mínimos), 
duração de 20min caso não seja interrompida por nitrado, dor franca e dor em 
crescendo (vai sempre piorando e iniciando sempre com menos esforços). 
Equivalentes anginosos → dor epigástrica, dispepsia, dispneia, náuseas e vômitos, 
sudorese, hipotensão e síncope. 
Pacientes idosos, mulheres e DM com insuficiência renal são pacientes que 
geralmente se apresentam com os equivalentes anginosos. 
IAM sem supra de ST: paciente se apresenta com dor prolongada em repouso, 
angina de início recente com limitação na realização de atividades ou completa 
incapacidade, paciente pode se apresentar como uma desestabilização de uma até 
então angina instável (padrão em crescendo). 
Classificação de angina pela Canadian Cardiovascular Society 
Classe I: angina ocorre em esforços físicos intensos. 
Classe II: discreta limitação para atividades habituais. 
Classe III: limitação em atividades habituais, como caminhar 1 quarteirão plano ou 
subir um lance de escadas. 
Classe IV: incapacidade de realizar qualquer atividade habitual. Os sintomas podem 
surgir em repouso. 
CONDUTA 
Paciente se apresenta com dor torácica anginosa com início ao repouso, com 
duração > 20 min e em crescendo. 
1° passo: levar paciente para ser atendido em sala de emergência. 
2° passo: MOVE → monitorização, suporte de O2 se saturação < 90% ou 
desconforto respiratório, 2 acessos venosos periféricos com solicitação de exameslaboratoriais (troponina, tipagem sanguínea, gasometria arterial) e ECG de 12 
derivações que deve ser feito em até 2 minutos da chegada do paciente e analisado 
por médico em até 10 minutos. 
LEMBRANDO: IAM sem supra o ECG está normal, mas as enzimas alteradas + 
clínica. Na angina instável o ECG e as enzimas estão normais. 
3° passo: Dupla antiagregação plaquetária. 
→AAS 300mg VO (2 comprimidos) agora, seguido de AAS 100mg VO 1x/dia. 
→Clopidogrel 300mg VO agora, seguido de Clopidogrel 75mg VO 1x/dia. 
4° passo: Anticoagulação. 
→Heparina não fracionada 60-70 U/kg (máximo 5000 U) EV. 
5° passo: Nitrato. 
→Dinitrato de isossorbida 5mg SL. 
Mateus Castro 
INTERNATO UNIFAMAZ – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
LEMBRANDO: O uso do nitrato só tem vantagens em casos onde o paciente está 
sintomático (dor) – o seu uso tem função sintomática. A dosagem pode ir 
aumentando em casos de pacientes hipertensos até a PA ser normalizada, a menos 
que tenham efeitos colaterais – os principais são cefaleia e hipotensão. É 
contraindicado caso paciente tenha feito uso de inibidor de fosfodiesterase tipo 5 
(sildenafil nas últimas 24h) pelo alto risco de hipotensão além de infarto no 
ventrículo D (supra ST em V3R e V4R) e pacientes já hipotensos. 
6° passo: Betabloqueador. 
→Metoprolol 50mg VO 1x dia ou Metoprolol 10-80mg VO 2-3x/dia. 
LEMBRANDO: O uso do betabloqueador ajuda na redução da frequência cardíaca, 
onde a meta no paciente é < 60 bpm para diminuir o consumo de O2 miocárdico. 
Em pacientes hipotensos ou bradicárdicos não faz uma vez que pode agravar a 
hipotensão e a bradicardia. 
7° passo: Estatinas. 
→Sinvastatina 80mg VO 1x/dia ou Atorvastatina 40mg VO 1x/dia. 
8° passo: Angiografia coronariana em até 72hrs. 
LEMBRANDO: A angiografia deve ser feita em até 72hrs e em casos de pacientes 
após estabilização e em 72hrs não conseguiram realizar o exame e encontram-se 
assintomáticos, não tem mais indicação para realização. 
Anotações: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Mateus Castro 
INTERNATO UNIFAMAZ – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM SUPRA DE ST 
O principal mecanismo fisiopatológico relacionado com o IAM com supra de ST é a 
ruptura de placa aterosclerótica. A oclusão coronariana completa causada pela 
ruptura da placa se expressa por meio do supra de ST no ECG. A evolução natural 
levará a formação de uma onda Q (o principal fator relacionado ao surgimento de 
onda Q é a extensão do IAM). 
APRESENTAÇÃO DO PACIENTE 
Paciente se apresenta om quadro de uma síndrome coronariana aguda → Dor em 
caráter de queimação ou aperto localizada em região retroesternal ou precordial, 
com irradiação para ombro e face medial do braço esquerdo de duração maior 
que 10 min, tendo média de 10-20 minutos. 
CONDUTA INICIAL 
1° passo: atendimento do paciente em sala vermelha. 
2° passo: monitorização completa (PA, oximetria de pulso, cardioscopia...). 
3° passo: suplementação de oxigênio de saturação < 90%. 
4° passo: 2 acessos venosos periféricos calibrosos com solicitação de dosagem de 
troponina, tipagem sanguínea. 
5° passo: ECG de 12 derivações que deve ser realizado nos 2 primeiros minutos da 
chegada do paciente e analisado por médico em até 10 minutos. 
LEMBRANDO: Caso o ECG se apresente com supra de ST, não necessita aguardar 
dosagem de troponina – o ECG dá o diagnóstico. 
 
 
 
CRITÉRIOS ELETROCARDIOGRÁFICOS DE IAM COM SUPRA DE ST 
→Supradesnível de ST ≥ 1 mm em 2 derivações contíguas no plano frontal ou ≥ 2 
mm em 2 ou + derivações contíguas no precórdio ou bloqueio completo do ramo 
esquerdo. 
→Derivações contíguas representam a mesma parede miocárdica. 
→Supra de ST sugere oclusão coronariana total. Em paciente com história típica 
achar supra de ST é diagnóstico de IAM até que se prove o contrário. 
 
ANÁLISE DO ECG 
1° passo: saber os principais locais de acometimento e suas derivações 
correspondentes. 
 
2° passo: analisar o ECG propriamente dito. 
 
Mateus Castro 
INTERNATO UNIFAMAZ – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
 
 
CONDUTA APÓS MOV E ANÁLISE DO ECG 
1° passo: Dupla antiagregação plaquetária. 
→AAS 300mg VO (2 comprimidos) agora, seguido de AAS 100mg VO 1x/dia. 
→Clopidogrel 300mg VO agora, seguido de Clopidogrel 75mg VO 1x/dia. 
2° passo: Nitrato. 
→Dinitrato de isossorbida 5mg SL. 
LEMBRANDO: Inicia-se com o nitrato sublingual e pode ir progredindo para via oral 
caso o paciente permaneça sintomático. O Nitrato não diminui a mortalidade – tem 
função somente na sintomatologia. 
3° passo: Betabloqueador. 
→Metoprolol 50mg VO 1x dia ou Metoprolol 10-80mg VO 2-3x/dia. 
LEMBRANDO: O betabloqueador é contraindicado em pacientes com doença 
arterial periférica, intervalo PR > 0,24, bloqueio cardíaco, insuficiência cardíaca 
aguda, baixo débito e risco de choque cardiogênico (idade > 70 anos, PA sistólica < 
120 mmHg, frequência cardíaca > 110 bpm ou < 60 bpm e duração prolongada dos 
sintomas. 
CONDUTA DEFINITIVA 
Após a abordagem inicial com identificação do IAM e administração das primeiras 
medicações deve-se analisar o tratamento da causa base. E a conduta depende 
basicamente do tempo de evolução dos pacientes. 
1° ocasião: Se o tempo de chegada do paciente no atendimento até ele estar 
realizando a embolização for < 120 minutos → a 1° escolha é encaminhar esse 
paciente para angioplastia. 
2° ocasião: Se o tempo de chegada do paciente no atendimento até ele estar 
realizando a embolização for > 120 minutos → a 1° escolha é realizar fibrinolítico 
e esse paciente deve realizar cineangiocoronariografia em 2 – 24hrs. 
 
Mateus Castro 
INTERNATO UNIFAMAZ – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
 Terapia fibrinolítica 
O alvo para início do fibrinolítico é de 10 minutos após a entrada do paciente → 
fez abordagem inicial, olhou o ECG e sabe que em 120 minutos ele não chega no 
centro de hemodinâmica para angioplastia – faz o fibrinolítico. 
OPÇÕES DE DROGAS 
→Estreptoquinase na dose de 1.500.000 U infundidos em 1 hora. O paciente deve 
estar monitorizado e acompanhado pelo médico – em casos de hipotensão grave, 
pode tentar diminuir o ritmo de infusão ou até suspender temporariamente. 
→Alteplase para pacientes > 65kg na dose de 15mg em bolus, 50mg em 30 minutos 
e 35mg em 1 hora. Para pacientes < 65kg na dose de 15mg em bolus, 0,75 mg/kg 
em 30 minutos e 0,5 mg/kg em 1 hora. 
Contraindicações absolutas: 
→Qualquer sangramento intracraniano prévio. 
→AVC isquêmico nos últimos 3 meses. 
→Neoplasia do SNC ou lesão vascular. 
→Trauma significante na cabeça ou rosto nos últimos 3 meses. 
→Sangramento ativo ou diátese hemorrágica. 
→Dissecção aguda de aorta. 
Contraindicações relativas: 
→AVC isquêmico > 3 meses ou doença intracraniana não listada nas 
contraindicações absolutas. 
→Gravidez. 
→Uso atual de antagonistas da vitamina K – quanto maior o INR, maior o risco de 
sangramento. 
→Sangramento interno recente < 2 a 4 semanas. 
→Ressuscitação cardiopulmonar traumática e prolongada ou cirurgia de grande 
porte < 3 semanas. 
→HAS não controlada (sistólica > 180 ou diastólica > 100). 
→Úlcera péptica ativa. 
→Exposição prévia à estreptoquinase. 
CRITÉRIOS DE REPERFUSÃO 
A reperfusão é considerada de sucesso com redução em pelo menos 50% do supra 
de ST, estabilidade hemodinâmica e elétrica e a resolução da dor → pode-se utilizar 
a soma de todos os supra de cada derivação no ECG antes e depois (60 – 90 minutos 
após o fibrinolítico). 
Nos casos de falha de reperfusão a angioplastia de resgate