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PSICOPATOLOGIA ESPECIAL – NP2
Texto 1 - Cap. 22: A PERSONALIDADE E SUAS ALTERAÇÕES
(...) TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE
O transtorno da personalidade foi, ao longo dos últimos dois séculos, nomeado de diversas formas. O psiquiatra alemão Kurt Schneider o definiu de forma muito oportuna; para ele, o elemento central desses transtornos (por ele denominados de personalidades psicopáticas) é que o indivíduo apresenta as seguintes características básicas: “[...] sofre e faz sofrer a sociedade”, assim como “[...] não aprende com a experiência”. 
Isso quer dizer que, no transtorno da personalidade, há uma marcante desarmonia que se reflete tanto no plano intrapsíquico como no das relações interpessoais. 
Os transtornos da personalidade, embora de modo geral produzam consequências muito penosas para o indivíduo, familiares e pessoas próximas, não são facilmente modificáveis por meio das experiências da vida; tendem a permanecer estáveis ao longo de toda a vida. Segundo a classificação atual de transtornos mentais da OMS (1993), a CID-10, os transtornos da personalidade são definidos pelas seguintes características:
1. Geralmente surgem na infância ou adolescência e tendem a permanecer relativamente estáveis ao longo da vida do indivíduo (“O menino é o pai do homem”). 
2. Manifestam um conjunto de comportamentos e reações afetivas claramente desarmônicos, envolvendo vários aspectos da vida do indivíduo, como a afetividade, o controle de impulsos, o modo e o estilo de relacionamento interpessoais, etc. 
3. O padrão anormal de comportamento e de respostas afetivas e volitivas é permanente, de longa duração e não limitado ao episódio de doença mental associada (como uma fase maníaca ou depressiva, um surto esquizofrênico, etc.). 
4. O padrão anormal de comportamento inclui muitos aspectos do psiquismo e da vida social do indivíduo, não sendo restrito a apenas um tipo de reação ou uma área do psiquismo. 
5. O padrão comportamental é maladaptativo, produz uma série de dificuldades para o indivíduo e/ ou para as pessoas que com ele convivem. 
6. São condições não relacionadas diretamente à lesão cerebral evidente ou a outro transtorno psiquiátrico (embora haja alterações de personalidade secundárias à lesão cerebral). 
7. O transtorno da personalidade leva a algum grau de sofrimento (angústia, solidão, sensação de fracasso pessoal, dificuldades no relacionamento vividas com amargura, etc.); entretanto, salienta a CID-10, tal sofrimento pode se tornar aparente para o indivíduo apenas tardiamente em sua vida. 
8. Em geral, o transtorno da personalidade contribui para o mau desempenho ocupacional (no trabalho, estudos, etc.) e social (com familiares, amigos, colegas de trabalho ou estudo). Entretanto, tal desempenho precário não é condição obrigatória.
=> Os transtornos da personalidade, embora de modo geral produzam consequências muito penosas para o indivíduo, familiares e pessoas próximas, não são facilmente modificáveis por meio das experiências da vida.
Transtornos da personalidade segundo as classificações oficiais
Segundo a CID-10 e o DSM-IV (com ligeiras modificações do autor), os transtornos da personalidade podem ser agrupados em três grandes subgrupos, que são: A – esquisitos e/ou desconfiados; B – instáveis e/ou manipuladores; C – ansiosos e/ ou controlados-controladores (Quadro 22.3).
Quadro 22.3 Transtornos da personalidade segundo a CID-10 e o DSM-IV
	Agrupamento A
	Agrupamento B
	Agrupamento C
	Esquisitice e/ou desconfiança
	Impulsividade e/ou manipulação
	Ansiedade e/ou controle
	Paranóide 
Desconfiança constante 
Sensível às decepções e às críticas 
Rancoroso, arrogante 
Culpa os outros Reivindicativo 
Sente-se frequentemente prejudicado nas relações
	Borderline
Relações pessoais muito instáveis 
Atos autolesivos repetitivos 
Humor muito instável 
Impulsivo e explosivo 
Graves problemas de identidade 
Sentimentos intensos de vazio e aborrecimento crônico
	Ansiosa 
Dificuldade em descontrair-se 
Preocupa-se facilmente 
Teme situações novas 
Atento a si próprio 
Muito sensível à rejeição 
Extremamente inseguro
	Esquizóide 
Frio (indiferente) 
Distante, sem relações íntimas 
Esquisito (estranho) 
Vive no seu próprio mundo 
Solitário (isola-se) 
Não se emociona (imperturbável)
	Sociopática 
Irresponsável, inconsequente 
Frio, insensível 
Sem compaixão 
Agressivo, cruel 
Não sente culpa ou remorsos 
Não aprende com a experiência 
Mente de forma recorrente 
Aproveita-se dos outros
	Anancástica/obsessiva 
Rígido, metódico, minucioso 
Não tolera variações ou improvisações 
Perfeccionista e escrupuloso 
Muito convencional, segue rigorosamente as regras 
Controlador (dos outros e de si) 
Indeciso
	Esquizotípica 
Ideias e crenças estranhas e de auto-referência 
Desconforto nas relações interpessoais 
Pensamento muito vago e excessivamente metafórico 
Aparência física excêntrica
	Histriônica 
Dramatiza, é muito teatral 
Sugestionável e superficial 
Necessita de atenção 
Manipulador 
Infantil e pueril 
Erotiza situações não comumente erotizáveis
	Dependente 
Depende extremamente de outros 
Necessita muito agradar 
Desamparado quando sozinho 
Sem iniciativa e sem energia 
Sem autonomia pessoal
=> Os transtornos da personalidade podem ser agrupados em três grandes subgrupos, que são: A – esquisitos e/ou desconfiados; B – instáveis e/ou manipuladores; C – ansiosos e/ou controlados/controladores.
GRUPO A: ESQUISITICE E/OU DESCONFIANÇA
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE PARANÓIDE
1. Sensibilidade excessiva a rejeições e a contratempos 
2. Tendência a guardar rancores persistentemente 
3. Desconfiança excessiva e tendência exagerada a distorcer as experiências por interpretar erroneamente as ações neutras ou amistosas de outros como hostis ou depreciativas 
4. Obstinado senso de direitos pessoais e sensação de estar sendo injustiçado em relação a esses direitos, em desacordo com a situação real 
5. Suspeitas recorrentes, sem justificativa, com respeito à fidelidade sexual do parceiro 
6. Tendência a experimentar autovalorização excessiva, manifesta por meio de atitude persistente de auto-referência 
7. Preocupação com explicações “conspiratórias”, sem fundamento em dados reais
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ESQUIZÓIDE
1. Distanciamento afetivo, afeto embotado, aparente frieza emocional 
2. Capacidade limitada para expressar sentimentos calorosos, ternos ou raiva para com os outros 
3. Indiferença aparente a elogios ou críticas 
4. Poucas atividades produzem prazer 
5. Pouco interesse em ter experiências sexuais com terceiro 
6. Preferência quase invariável por atividades solitárias
7. Preocupação excessiva com fantasias e introspecção 
8. Ausência de amigos íntimos ou de relacionamentos confidentes 
9. Insensibilidade marcante em relação a normas e convenções sociais
O sistema norte-americano de classificação dos transtornos mentais, DSM-IV, acrescenta outro transtorno da personalidade a este subgrupo:
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ESQUIZOTÍPICA
1. Desconforto e incapacidade importante para ter relações interpessoais íntimas 
2. Frequentes ideias de auto-referência (tudo o que acontece no mundo se refere a ele) 
3. Ideias e crenças estranhas, tendendo ao pensamento mágico 
4. Experiências perceptivas incomuns, incluindo ilusões corporais 
5. Pensamento e discurso incomuns, estranhos, por exemplo, pensamento vago, exageradamente metafórico, hiperelaborado ou estereotipado 
6. Ideação paranóide, indivíduo muito desconfiado 
7. Afetos inapropriados ou muito reduzidos 
8. Comportamento e/ou aparência física (inclusive vestimenta) estranhos, os pacientes parecem excêntricos ou muito peculiares 
9. Ausência de amigos íntimos ou confidentes, além dos parentes de primeiro grau 
10. Ansiedade excessiva em situações sociais, que não diminui com a familiaridade em relaçãoa tal situação ou é colorida com ideação paranóide
Nem sempre é fácil diferenciar entre o transtorno esquizóide e o esquizotípico. Descrevendo uma personagem que muito lembra uma personalidade esquizotípica, assim se expressa Machado de Assis [1884] (1994):
Eulália era uma esquisita, para usarmos a linguagem da mãe, ou romanesca, para empregarmos a definição das amigas. Tinha, em verdade, uma singular organização. Saiu ao pai. O pai nascera com o amor do enigmático, do arriscado e do obscuro; morreu quando aparelhava uma expedição para ir à Bahia descobrir a “cidade abandonada”. Eulália recebeu essa herança moral, modificada ou agravada pela natureza feminil. Nela dominava principalmente a contemplação. Era na cabeça que ela descobria as cidades abandonadas. Tinha os olhos dispostos de maneira que não podiam apanhar integralmente os contornos da vida. Começou idealizando as coisas, e, se não acabou negando-as, é certo que o sentimento da realidade esgarçou-se-lhe até chegar à transparência fina em que o tecido parece confundir-se com o ar.
GRUPO B: INSTABILIDADE E/OU MANIPULAÇÃO
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ANTI-SOCIAL (SOCIOPATIA)
Os sociopatas são indivíduos que, embora reconhecidos por todos, têm um status nosotáxico em psicopatologia polêmico, sempre discutível. É uma variação da normalidade ou uma doença, um modo de ser ou uma categoria médica? São perguntas ainda em aberto. Segundo a tradição psicopatológica, os sociopatas são pessoas incapazes de uma interação afetiva verdadeira e amorosa. Não têm consideração ou compaixão pelas outras pessoas, mentem, enganam, trapaceiam, prejudicam os outros, mesmo a quem nunca lhes fez nada. São popularmente conhecidos como “mau caráter”, “tranqueira”, “canalha”, etc. 
Eis aqui como a CID-10 os descreve:
1. Indiferença e insensibilidade pelos sentimentos alheios 
2. Irresponsabilidade e desrespeito por normas, regras e obrigações sociais 
3. Incapacidade de manter relacionamentos, embora não haja dificuldade em estabelecê-los 4. Muito baixa tolerância a frustrações e baixo limiar para descarga de agressão, inclusive violência 
5. Incapacidade de experimentar culpa e de aprender com a experiência, particularmente com a punição 
6. Propensão marcante para culpar os outros ou para oferecer racionalizações plausíveis para o comportamento que gerou seu conflito com a sociedade 
7. Crueldade e sadismo são frequentes nesse tipo de personalidade
Encontra-se no magnífico conto “A causa secreta”, de Machado de Assis, uma das melhores descrições de um sociopata. Com a personagem Fortunato, Machado relata, de forma genial, a que ponto pode chegar o sadismo e a crueldade de um homem. O médico Garcia, ao observar a crueldade de seu amigo Fortunato, assim pensa:
Castiga sem raiva, pensou o médico, pela necessidade de achar uma sensação de prazer, que só a dor alheia lhe pode dar: é o segredo deste homem.
No final do conto, Fortunato experimenta o maior prazer ao observar como seu amigo (amigo?) Garcia sofre desesperadamente ao despedir-se da mulher amada em segredo, recém-morta, beijando-a:
Entretanto, Garcia inclinou-se ainda para beijar outra vez o cadáver; mas então não pôde mais. O beijo rebentou em soluços, e os olhos não puderam conter as lágrimas, que vieram em borbotões, lágrimas de amor calado, e irremediável desespero. Fortunato, à porta, onde ficara, saboreou tranquilo essa explosão de dor moral que foi longa, muito longa, deliciosamente longa.
=> Os sociopatas são pessoas incapazes de uma interação afetiva verdadeira e amorosa. Não têm consideração ou compaixão pelas outras pessoas, mentem, enganam, trapaceiam, prejudicam os outros, mesmo a quem nunca lhes fez nada.
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE (OU “EMOCIONALMENTE INSTÁVEL”)
1. Instabilidade emocional intensa 
2. Sentimentos crônicos de vazio 
3. Relacionamentos pessoais intensos, mas muito instáveis, oscilando em curtos períodos de uma grande “paixão” ou “amizade” para “ódio” e “rancor” profundos 4
. Esforços excessivos para evitar abandono 
5. Dificuldades sérias e instabilidade com relação à auto-imagem, aos objetivos e às preferências pessoais (inclusive a sexual) 
6. Atos repetitivos de autolesão, envolvendo-se em atuações perigosas (como guiar muito embriagado e velozmente, intoxicar-se com substâncias, etc.) 
7. Atos suicidas repetitivos
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE TIPO IMPULSIVO
1. Tendência marcante a agir impulsivamente, sem considerar as consequências 
2. Instabilidade afetiva intensa
3. Acessos de raiva intensa 
4. Explosões comportamentais
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE HISTRIÔNICA
1. Dramatização, teatralidade, expressão exagerada das emoções 
2. Sugestionabilidade aumentada, facilmente influenciado por outros ou pelas circunstâncias 
3. Afetividade superficial, pueril e lábil 
4. Busca contínua de atenção e apreciação pelos outros, quer ser o centro das atenções 
5. Sedução inapropriada em aparência (vestimenta, maquiagem, etc.) e comportamento 
6. Erotização de situações não estritamente eróticas (consulta ao dentista, audiência com o juiz, etc.) 
7. Infantilidade, tendência a reações infantis, pouca tolerância à frustração
Também em relação a CID-10, o sistema norte-americano de classificação dos transtornos mentais, DSM-IV, acrescenta, nesse subgrupo, mais um transtorno da personalidade:
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE NARCISISTA
1. O indivíduo apresenta senso grandioso (e irreal) da importância de sua pessoa. Julga ter talentos especiais, espera ser reconhecido como superior, sem que tenha feito algo concreto para isso 
2. Muito voltado para fantasias de grande sucesso pessoal, de poder, brilho, beleza ou de um amor ideal 
3. Acha-se excepcionalmente “especial” e “único”, acreditando que só pessoas ou instituições também excepcionalmente especiais ou únicas podem estar à sua altura 
4. Requer admiração excessiva 
5. Tende a ser “explorador” nas relações interpessoais, buscando vantagens sobre os outros para atingir o seu fim ou sucesso pessoal 
6. Sem empatia pelas pessoas comuns 
7. Frequentemente invejoso dos outros ou do sucesso alheio; acha sempre que os outros têm inveja dele 
8. Frequentemente arrogante
GRUPO C: ANSIEDADE E/OU CONTROLE
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ANANCÁSTICA OU OBSESSIVA
1. Preocupação excessiva com detalhes, regras, listas, ordem, organização ou esquemas 
2. Perfeccionismo que interfere na conclusão de tarefas 
3. Dúvidas excessivas sobre assuntos irrelevantes 
4. Cautela demasiada 
5. Rigidez e teimosia 
6. Insistência incomum para que os outros submetam-se exatamente à sua maneira de fazer as coisas 
7. Excesso e escrúpulos e preocupação indevida com detalhes da vida 
8. A rigidez impede ou anula o prazer nas relações interpessoais 
9. Adesão excessiva às convenções sociais e certo pedantismo
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ANSIOSA OU DE EVITAÇÃO
1. Estado constante de tensão e apreensão 
2. Crença de ser socialmente incapaz, desinteressante ou inferior aos outros
3. Preocupação ou medo excessivo em ser criticado ou rejeitado 
4. Restrições na vida diária devido à necessidade de segurança física ou psíquica 
5. Evitação de atividades sociais e ocupacionais que envolvam contato interpessoal significativo, principalmente por medo de críticas, desaprovação ou rejeição
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE DEPENDENTE
1. Subordinação das próprias necessidades e desejos àqueles dos outros dos quais é dependente 
2. Solicitação constante de que outros (dos quais depende) tomem as decisões importantes em sua vida pessoal 
3. Sentimento de desamparo quando sozinho por causa de medo exagerado de ser incapaz de se cuidar 
4. Preocupação e/ou medo exagerado de ser abandonado pela(s) pessoa(s) da(s) qual(is) depende 
5. Capacidade limitada de tomar decisões cotidianas sem excesso de conselhos e reasseguramento pelos outros 
6. Relutância em fazer exigências ainda que razoáveis à(s) pessoa(s) da(s) qual(is) depende
Independentemente dos três subgrupos mencionados,descreve-se ainda os seguintes tipos específicos de transtorno da personalidade não incluídos nos sistemas DSM e CID:
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE DO TIPO EPILÉPTICO
Há certa controvérsia sobre as alterações da personalidade associadas à epilepsia e às disfunções do lobo temporal. Classicamente, muitos psiquiatras atribuíram à epilepsia alterações típicas da personalidade. Atualmente, sabe-se que apenas alguns pacientes com epilepsia, sobretudo com crises parciais complexas, com focos epileptogênicos nos lobos temporais, apresentam alterações da personalidade. O neurologista Norman Geschwind descreveu há alguns anos uma síndrome de alterações da personalidade relacionada tanto à epilepsia como a distúrbios neurológicos envolvendo as estruturas temporolímbicas (Benson, 1991). As alterações características da personalidade do tipo epiléptico ou síndrome de Geschwind são:
1. Irritabilidade. Indivíduo se irrita com muita facilidade, aparentemente sem motivos.
 2. Impulsividade. Tendência a explosões comportamentais. 
3. Desconfiança. Tendência à atitude paranóide em relação às pessoas. 
4. Prolixidade. Tendência ao pensamento vago, que não chega a um fim definido.
Geschwind acrescenta ainda os seguintes aspectos:
5. Viscosidade na interação pessoal (indivíduo descrito como “grudento”, “viscoso”). 
6. Tendência à hipergrafia, a praticar a escrita de forma compulsiva. 
7. Circunstancialidade, indivíduo com pensamento que “roda” em torno do tema. 
8. Tendência à hiper-religiosidade, muito ligado a questões místicas ou religiosas. 
9. Tendência à hipossexualidade, vida sexual ausente, sem interesse pela sexualidade. 
10. Outras tendências como obsessionalidade, culpa, moralismo, dependência, passividade, senso aumentado de um “destino pessoal”, hostilidade, falta de humor.
SEMIOTÉCNICA DA PERSONALIDADE
Verifica-se, por meio de observação cuidadosa e prolongada do paciente e pelo relato de familiares e conhecidos, quais dos traços a seguir são mais claramente presentes no paciente. Pede-se aos familiares que descrevam como ele(a) é no diaa-dia, como é seu jeito de ser, seu estilo pessoal, seu modo de reagir, de sentir e de atuar ao longo dos anos, nas diversas situações de vida (Quadro 22.4).
=> Atualmente, sabe-se que apenas alguns pacientes com epilepsia, sobretudo com crises parciais complexas, com focos epileptogênicos nos lobos temporais, apresentam alterações da personalidade.
Texto 2 - Cap. 33: Síndromes Relacionadas A Substâncias Psicoativas
Os quadros de intoxicação, abuso e dependência de álcool e outras substâncias psicoativas caracterizam-se por uma forma particular de relação entre os seres humanos e as substâncias químicas que apresentam ação definida sobre o sistema nervoso central (SNC) e, consequentemente, sobre o psiquismo. 
Uma substância psicoativa é qualquer substância química que, quando ingerida, modifica uma ou várias funções do SNC, produzindo efeitos psíquicos e comportamentais. São substâncias psicoativas: álcool, maconha, cocaína, café, chá, diazepam, nicotina, heroína, etc. As substâncias psicoativas produzem, de modo geral, uma sensação de prazer ou excitação, cuja correspondência cerebral está vinculada às chamadas áreas de recompensa do cérebro, como o nucleus accumbens, a área tegumentar e o locus ceruleus.
As teorias sobre ADICÇÃO ou dependência de substâncias psicoativas versam a respeito desde possíveis mecanismos neurobiológicos, teorias de comportamento aprendido e mecanismos de memória até teorias psicodinâmicas, psicossociais, sociológicas e antropológicas. 
A INTOXICAÇÃO é definida como uma síndrome reversível específica (alterações comportamentais ou mentais, como prejuízo do nível de consciência e outras alterações cognitivas, beligerância, agressividade e/ou humor instável) causada por substância psicoativa recentemente ingerida. O ABUSO de substâncias psicoativas ocorre quando há uso recorrente ou contínuo de uma substância psicoativa, uso este que é lesivo ou mal-adaptativo (levando a prejuízos ou sofrimento clinicamente significativos). Tal uso produz prejuízos ao sujeito em sua vida familiar, no trabalho ou na escola (ausência ao trabalho, fracasso escolar, brigas familiares, etc.). Também ocorre de forma recorrente em situações nas quais há perigo para a integridade física do sujeito (dirigir veículos, ter atividade sexual com desconhecido, operar máquinas, etc.) e pode implicar problemas legais. O conceito de uso nocivo de uma substância psicoativa é mais restrito que o de abuso. Refere-se a um padrão de uso que causa dano à saúde física (esofagite ou hepatite alcoólica, bronquite por tabagismo) ou mental (depressão associada a pesado consumo de álcool) (OMS, 1993).
=> Uma substância psicoativa é qualquer substância química que, quando ingerida, modifica uma ou várias funções do SNC, produzindo efeitos psíquicos e comportamentais.
=> O abuso de substâncias psicoativas ocorre quando há uso recorrente ou contínuo de uma substância psicoativa, e esse uso leva a prejuízos ou sofrimento.
Fissura (craving, em inglês) é o termo que se dá ao desejo intenso de usar uma substância. Com o termo BINGE, descrevem-se os episódios de uso intenso e compulsivo de uma substância. 
A tolerância refere-se à diminuição do efeito de uma substância após repetidas administrações. O organismo passa a necessitar de quantidades cada vez maiores da substância para que se obtenha o mesmo nível inicial de seu efeito. As substâncias que produzem tolerância tendem a gerar mais dependência física; entretanto, há substâncias químicas que produzem rápida tolerância (como o LSD), mas que não ocasionam dependência física significativa. 
A síndrome de abstinência é o conjunto de sinais e sintomas que ocorrem horas ou dias após o indivíduo cessar ou reduzir a ingestão da substância que vinha sendo consumida geralmente de forma pesada e contínua (APA, 2002). Para cada substância ou grupo de substâncias, há diferentes sinais e sintomas de abstinência; no entanto, observam-se com certa frequência os seguintes sintomas gerais de abstinência: ansiedade, inquietação, náuseas, tremor, sudorese, e, nos casos muito graves, convulsões, coma e morte. 
A dependência a substâncias psicoativas é definida como um padrão maladaptativo de uso de substâncias em que há repercussões psicológicas, físicas e sociais. Há, na dependência, um grande envolvimento do sujeito com a substância; ele gasta muito tempo e interesse em atividades que implicam a obtenção ou o consumo da substância. O sujeito estreita seu repertório de interesses, abandonando outras atividades sociais, pessoais e ocupacionais que não envolvam o consumo. Finalmente, o uso permanece contínuo. 
A dependência física é um estado de adaptação do corpo manifestado por distúrbios físicos quando o uso da substância é interrompido. Um dos indicativos da dependência física é a ocorrência de tolerância e a síndrome de abstinência que surge quando o dependente fica sem usar a substância. A dependência comportamental ou psíquica (muitas vezes chamada de habituação) constitui uma compulsão ao uso da substância, buscando o indivíduo a obtenção de prazer ou a diminuição de desconforto. 
=> Fissura (correspondente ao craving, em inglês) é o termo que se dá ao desejo intenso de usar uma substância. E binge é o episódio de uso intenso e compulsivo.
=> Há, na dependência, um grande envolvimento do sujeito com a substância; ele gasta muito tempo (e interesse afetivo) em atividades que implicam a obtenção ou o consumo da substância.
INÍCIO E DESENVOLVIMENTO DO ABUSO E DEPENDÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS
Não há uma razão única que explique, para todas as pessoas, por que se passa a abusar de substâncias. Entretanto, para muitos adolescentes, verifica-se que o início do abuso de substâncias está relacionado aos seguintes fatores: curiosidade, excitação por estar fazendo algo ilegal, secreto, convivência e pressão de pares ou companheiros que já fazem uso da substância, aceitação do grupo, sensação de fazer parte de umasubcultura, expressão de hostilidade e independência em relação aos pais e aos professores, para reduzir sensações desagradáveis (tensão, ansiedade, solidão, tristeza, sensação de impotência, etc.).
Desenvolvimento da dependência de substâncias psicoativas
Quando a dependência de substância começa a se desenvolver é comum que o indivíduo aumente as doses e a frequência das tomadas. A maioria dos dependentes aumenta a dose da substância até chegar a um plateau. Com frequência, há períodos de aumento e de diminuição, assim como de abstinências e recaídas. 
Com o desenvolvimento da dependência, ocorre, principalmente para as substâncias ilegais, aumento da preocupação e de atitudes que visam a sua aquisição. Vai se intensificando uma redução dos interesses do indivíduo por questões não relacionadas à substância (redução do repertório), passando o sujeito a dedicar todo o seu tempo e sua energia para localizá-la, adquiri-la e consumi-la. Essa obsessão pela substância o leva a negligenciar outros aspectos de sua vida e a desinteressar-se por assuntos e pessoas que antes lhe despertavam atenção e interesse. 
A diminuição da auto-estima é um ponto importante da síndrome de dependência de substâncias psicoativas. Ela ocorre associada com redução dos interesses, deterioração dos cuidados consigo mesmo, perda de vínculos sociais (que não relacionados à substância) e envolvimento com atividades criminosas para obtê-la. Essa diminuição da auto-estima relaciona-se também com perda do auto-respeito, sentimentos de vazio e de solidão e depressão. Alguns dependentes tornam-se desnutridos, descuidam-se do vestuário, da higiene e dos dentes e têm vida sexual promíscua. Assim como o envolvimento com a substância acaba por tornar-se compulsório, o processo de recuperação implica envolver-se afetivamente em outras atividades e desenvolver relações afetivas com pessoas significativas, reconquistando, assim, a auto-estima.
=> A diminuição da auto-estima é um ponto importante da síndrome de dependência de substâncias psicoativas.
De interesse à psicopatologia é a diferenciação entre as psicoses tóxicas, as psicoses induzidas por substâncias e as psicoses funcionais (esquizofrenias, psicoses afetivas, etc.) desencadeadas por substâncias. Denominam-se PSICOSES TÓXICAS aqueles quadros psicóticos causados diretamente pela ação da substância sobre o cérebro. São quadros de curta duração (horas ou, no máximo, dias), que remitem à medida que a substância desaparece do sistema nervoso. Esses quadros geralmente incluem rebaixamento do nível de consciência, confusão mental, ilusões e alucinações visuais, medo e perplexidade (alucinógenos: LSD, psilobicina, etc.; e anfetaminas). A cocaína e a maconha (em altas doses) também podem, eventualmente, ocasionar psicoses tóxicas. 
As PSICOSES INDUZIDAS POR SUBSTÂNCIAS duram dias ou, no máximo, semanas. Ocorrem geralmente após períodos de uso intenso. Podem se manifestar como quadros paranóides, quadros maniatimorfos, esquizofrenimorfos ou polimorfos. São normalmente causadas por COCAÍNA (pó inalado ou injetado ou o crack fumado), anfetamínicos, alucinógenos e, mais raramente, maconha. 
A diferenciação em relação às PSICOSES FUNCIONAIS (desencadeadas pelo abuso de substâncias) pode ser difícil, justificando a psicose funcional (esquizofrenia, psicose afetiva, etc.) a duração mais prolongada do quadro psicótico (mais de um mês), a ocorrência, no futuro, de episódios psicóticos independentes da exposição à substância, e, no caso da esquizofrenia, a presença de sintomas residuais deficitários (retraimento social, distanciamento afetivo ou afeto incongruente, hipopragmatismo, etc.), mesmo meses depois de passado o quadro psicótico agudo. 
ALCOOLISMO OU SÍNDROME DE DEPENDÊNCIA DE ÁLCOOL
Bebidas alcoólicas têm sido utilizadas pelos seres humanos desde o início da história. O abuso e a dependência de álcool, que ganhou proporções epidêmicas nos últimos séculos, têm algumas particularidades relevantes, dignas de serem aqui discutidas. O álcool é uma substância que produz, ao longo dos anos, significativa tolerância e dependência física. O abuso do álcool caracteriza-se por um padrão patológico de ingestão repetitiva de bebidas alcoólicas (mais qualitativo que quantitativo), ocorrendo repercussões sobre a saúde física, o bem-estar psicológico e o funcionamento familiar e profissional.
Já a síndrome de dependência de álcool (SDA) é definida como um estado psíquico e físico resultante da ingestão repetitiva de álcool, incluindo a compulsão para ingerir bebidas alcoólicas de modo contínuo ou periódico, havendo a perda do controle. O fenômeno de tolerância geralmente está presente. Características da SDA:
1. Empobrecimento do repertório. O padrão de ingestão de álcool é cada vez mais estereotipado e repetitivo. 									
2. Relevância da bebida. O indivíduo não obtém gratificação de outras fontes, apenas do álcool. 
3. Aumento da tolerância ao álcool. A tolerância é cada vez maior, podendo diminuir nas fases terminais do alcoolismo. 
4. Sintomas repetitivos de abstinência. O indivíduo vai acrescentando ao seu curriculum os vários episódios de abstinência ao álcool ou mesmo de delirium tremens. 
5. Esquiva ou busca de alívio para os sintomas de abstinência. O indivíduo passa a apresentar o comportamento de beber logo pela manhã para aliviar o desconforto de uma abstinência incipiente. 
6. Compulsão para beber. É entendida como sinônimo de perda do controle. Para Jellinek (1960), era o elemento central do alcoolismo. 
7. Reinstalação mais rápida da tolerância após a abstinência. O fenômeno de tolerância, que inicialmente demora anos para se instalar, pode reinstalar-se com muita rapidez em alcoolistas após meses de abstinência.
8. Negação. O alcoolista crônico, embora muitas vezes já se apresente gravemente comprometido pelo uso regular do álcool, tanto do ponto de vista físico como psicossocial, nega terminantemente que o álcool seja um problema em sua vida, que abusa do álcool, que não consegue parar de beber, que é dependente e que perdeu o controle sobre o seu padrão de ingesta (Duffy, 1995).
O alcoolismo deve ser definido como a perda da liberdade de escolher entre beber e não beber, assim como com quem e onde beber. Há certa concordância de que o alcoolismo deva ser diagnosticado com base em três dimensões:
1. Dimensão física. Verificam-se aqui as alterações de saúde física decorrentes do uso repetitivo do álcool, produzindo, por exemplo, gastrite, esofagite, hepatite, pancreatite, cirrose, neuropatia periférica, síndrome de abstinência ao álcool, delirium tremens, síndrome de Wernicke-Korsakoff, alterações cognitivas e demência alcoólica, etc. 
2. Dimensão psicológica. Irritabilidade, ansiedade, depressão, agressividade, insônia, perda de auto-estima, etc. 
3. Dimensão social. Problemas no relacionamento matrimonial e familiar, dificuldades no trabalho e nos estudos (faltas, acidentes, desemprego, etc.), acidentes de trânsito, problemas legais, desmoralização, perda de crítica e julgamento moral, isolamento social, etc.
Alguns quadros psicopatológicos característicos ocorrem em associação com a SDA. Dignos de nota são o delirium tremens, a alucinose alcoólica, o delírio de ciúmes dos alcoolistas e a embriagues patológica. 
O delirium tremens é uma forma grave de síndrome de abstinência ao álcool, em que ocorrem, além dos sintomas clássicos do delirium (rebaixamento do nível de consciência, confusão mental, desorientação temporoespacial, etc.), intensas manifestações autonômicas (como tremores, febre, sudorese profusa, etc.), ilusões e alucinações visuais e táteis marcantes, principalmente com INSETOS e PEQUENOS ANIMAIS (zoopsias). 
A alucinose alcoólica pode ocorrer durante a síndrome de abstinência, mas é mais comum em períodos independentes dela, estando o indivíduo sóbrio ou alcoolizado. Caracteriza-se por alucinações audioverbais de vozes que, tipicamente, falam do paciente na terceira pessoa (“O João é mesmo um semvergonha, um frouxo”, etc.)ou falam com ele humilhando-o, desprezando-o. O alcoolista pode ou não ter crítica de tal experiência. 
No delírio de ciúmes dos alcoolistas, o indivíduo passa a acreditar plenamente no fato de que sua esposa ou companheira o trai de modo vil, com muitos homens, com seu melhor amigo, com toda a vizinhança, etc. Sente-se profundamente humilhado com tal “traição”. 
A embriaguez patológica (intoxicação idiossincrática, mania à potu) desperta controvérsias. Caracteriza-se por uma resposta paradoxal, intensa, à ingestão de pequena quantidade de álcool. O paciente torna-se muito excitado, violento, às vezes paranóide e mesmo homicida (“fúria alcoólica”). Agitação surge de forma inexplicável, dura várias horas, é seguida de exaustão e termina com sono profundo e amnésia posterior. 
=> De particular interesse à psicopatologia é a diferenciação entre as psicoses tóxicas, as psicoses induzidas por substâncias e as psicoses funcionais (esquizofrenias, psicoses afetivas, etc.) desencadeadas por substâncias.
=> O álcool é uma substância que produz, ao longo dos anos, significativa tolerância e dependência física.
=> O alcoolismo deve ser definido como a perda da liberdade de escolher entre beber e não beber, assim como com quem e onde beber.
=> O delirium tremens é uma forma grave de síndrome de abstinência ao álcool.
Texto 3 - Cap. 32: Síndromes Relacionadas Ao Consumo De Alimentos
O COMPORTAMENTO ALIMENTAR
O comportamento alimentar é um fenômeno humano complexo e de importância central. Inclui algumas dimensões complementares:
– Dimensão fisiológico-nutritiva. Relaciona-se a aspectos metabólicos, endócrinos e neuronais, que regulam a demanda e a satisfação das necessidades nutricionais. 
– Dimensão psicodinâmica e afetiva. Aqui, a fome e a alimentação vinculam-se à satisfação e ao prazer oral. O prazer alimentar oral tem, segundo a psicanálise, uma conotação nitidamente libidinal. 
– Dimensão relacional. No desenvolvimento da criança, a boca é o mediador da primeira relação interpessoal; a relação mãe-bebê. A incorporação oral pode representar simbolicamente diversas coisas: o amor, a destruição, a conservação no interior do Eu e a apropriação das qualidades do objeto amado, etc. Por exemplo, alimentar seu filho, para a mãe, é muito mais que uma tarefa fisiológica, tem valor emocional especial, podendo exprimir afeto, aplacamento de sentimentos de culpa ou tentativa de “dar amor” que, às vezes, ela se sente incapaz de dar de outra forma.
A conduta alimentar é motivada conscientemente pelas sensações básicas de fome, sede e saciedade. Essas são geradas, controladas e monitoradas por diversas áreas do organismo: o hipotálamo (centro da saciedade) e várias estruturas límbicas e corticais.
TRANSTORNOS DA ALIMENTAÇÃO
ANOREXIA NERVOSA => perda de peso auto-induzida por abstenção de alimentos que engordam ou por comportamentos como vômitos e/ou purgação auto-induzidos, exercício excessivo e uso de anorexígenos e/ou diuréticos. Há uma busca implacável de magreza e o medo intenso e mórbido de parecer ou ficar gorda(o). Quando a perda de peso é excessiva, ocorrem alterações endócrinas, metabólicas e eletrolíticas. Caracteristicamente, o peso corporal é mantido em pelo menos 15% abaixo do esperado. 
Do ponto de vista psicopatológico, o que é característico da anorexia nervosa é a distorção da imagem corporal; apesar de muito emagrecida, a paciente percebe-se gorda, sente que algumas partes de seu corpo, como o abdome, as coxas e as nádegas estão “muito gordas”. 
Não é incomum que a anorética apresente episódios de BULIMIA (comer compulsivo seguido de vômitos e/ou purgação). Ocorre mais comumente em garotas adolescentes e mulheres jovens (mais de 90% dos casos ocorrem no sexo feminino). Muitos casos iniciam-se com dietas, aparentemente inocentes, e evoluem para graves quadros anoréticos. A mortalidade é variável (em torno de 5%) devido a complicações cardiovasculares, hidroeletrolíticas, metabólicas e endocrinológicas. 
Há 2 subtipos de anorexia nervosa: o RESTRITIVO, no qual a paciente torna-se e permanece anorética pela restrição de alimentos, podendo apresentar ou não sintomas obsessivo-compulsivos; e o PURGATIVO, no qual, além de evitar ingerir alimentos calóricos, a paciente tem comportamentos ativos de perda de calorias, tais como vômitos auto-induzidos, exercícios excessivos e uso de laxantes.
BULIMIA NERVOSA (BN) => preocupação persistente com o comer e um desejo irresistível de comida, sucumbindo a paciente a repetidos episódios de hiperfagia (“ataques” à geladeira, a uma sorveteria, etc.). Caracteriza-se ainda por preocupação excessiva com controle de peso corporal, levando a paciente a tomar medidas extremas, como vômitos, purgação, enemas e diuréticos, a fim de mitigar os efeitos do aumento de peso pela ingestão de alimentos. 
Os indivíduos com bulimia estão geralmente dentro da faixa de peso normal, embora alguns possam apresentar o peso levemente acima ou abaixo dessa faixa. Da mesma forma que a anorexia nervosa, a bulimia ocorre, em 90% dos casos, entre as mulheres. 
=> Na anorexia nervosa, há uma busca implacável de magreza e o medo intenso e mórbido de parecer ou ficar gorda(o).
=> A paciente bulímica toma medidas extremas, como vômitos, purgação, enemas e diuréticos, a fim de mitigar os efeitos do aumento de peso pela ingestão de alimentos.
=> Os indivíduos com bulimia nervosa tipicamente se envergonham de seus problemas alimentares e procuram ocultar seus sintomas. Há um sentimento de falta de controle.
OBESIDADE => é uma condição complexa, determinada por fatores genéticos, desenvolvimento psicológico, família e cultura. É mais frequente em indivíduos de baixo nível socioeconômico, mulheres, sociedades industrializadas e urbanas e culturas nas quais a atividade física não é predominante. Tem havido um aumento da ordem de 30% no número de indivíduos obesos, tanto em países desenvolvidos como em subdesenvolvidos. A obesidade tem grande importância médica, pois associa-se a taxas elevadas de: 
(1) Morbidade; e (2) Mortalidade (distúrbios cardiovasculares, respiratórios e endócrinos)
Um dos pontos fundamentais da obesidade é a disfunção dos mecanismos de saciedade no obeso. De modo geral, o obeso não come predominantemente de forma precipitada ou voraz; ele come de forma contínua enquanto houver comida disponível; ele não é capaz de parar de comer. 
=> Calcula-se que cerca de 4 a 8% da verba destinada à saúde é gasta com problemas gerados ou associados direta ou indiretamente pela/ com a obesidade.
PERFIL E PROBLEMAS EMOCIONAIS DO OBESO
Embora haja muita controvérsia sobre se há de fato um perfil constante de personalidade no obeso, classicamente ele foi descrito, do ponto de vista emocional, como imaturo e muito sensível à frustração. Seria um indivíduo que recorre à comida como forma de compensação do afeto de que carece e que sente que nunca o recebe de forma adequada. Também se descreve o obeso como alguém que tem sexualidade fortemente reprimida, ou que utiliza a obesidade como defesa contra os impulsos sexuais. Outro aspecto recairia na utilização da obesidade como defesa contra a depressão. Deve ser enfatizado que tais mecanismos, embora encontrados em alguns indivíduos obesos, não podem ser generalizados. 
Texto 4 - Cap. 36: SÍNDROMES MENTAIS ORGÂNICAS => Não vai cair na NP2
Texto 5 - Cap. 5 (Gabbard): Tratamento em Psiquiatria Dinâmica – Terapia de Grupo, Terapia Familiar e de Casal e Farmacoterapia => Prof. não incluiu
Texto 6- Cap. 41 (Zimerman): CONDIÇÕES NECESSÁRIAS PARA UM ANALISTA
Na atualidade, é impossível a compreensão dos fenômenos psíquicos a partir de um enfoque centrado unicamente no indivíduo. Pelo contrário, impõe-se, cada vez mais, a convicção de que, desde os primeiros estágios evolutivos até o pleno funcionamento em todas áreas de sua vida, o psiquismo de cada sujeito interage permanentemente com outras pessoas, sofrendo influências, às vezes passivamente, ao mesmo tempo em que ele também é um, ativo, agente modificador do seuentorno familiar, social, profissional.
Portanto, não é mais admissível que uma análise funcione unicamente com o método ultrapassado, no qual ao paciente cabia o papel de trazer o seu “material”, enquanto o papel do psicanalista limitava-se a observar e “interpretar” o aludido material, com uma atitude de neutralidade absoluta, na qual, como um “espelho” opaco frente aos seus pacientes, ele refletiria tão-somente aquilo que viesse das “livres associações de ideias” do analisando. Entre os analistas de hoje existe um consenso de que um processo analítico repousa, sobretudo, na dinâmica que existe no campo analítico, estabelecido pelas influências recíprocas entre o par analítico. 
Desde trabalhos iniciados em 1931, diversos autores estudaram, aplicaram e divulgaram trabalhos analíticos, como essencialmente centrados na inter-relação analista-paciente. BION, seguiu nessa mesma linha, até porque os seus primeiros passos na carreira que o levaram a ser o terceiro gênio da psicanálise começaram com trabalho com “grupos” e seguiram de forma ininterrupta, privilegiando, cada vez mais, os vínculos que o indivíduo estabelece consigo próprio e com os demais. 
A importância que está sendo creditada às condições emocionais da pessoa do analista, ao longo de todo o processo de um tratamento analítico, levou Bion a postular que cada analista deve ter em mente, de modo claro, quais são as condições mínimas necessárias (CMN), para si mesmo, nas quais ele e o seu paciente podem fazer o trabalho. Este capítulo será essencialmente baseado em Bion e, para tanto, usarei o recurso de mencionar frases originais dele, e tecer considerações a partir delas, sendo meus os eventuais grifos das transcrições.
1. Formação do analista. Bion costumava afirmar que a prática da psicanálise é muito difícil. A teoria é simples. Se o analista tem boa memória poderá ler todos esses livros e decorá-los com facilidade. Daí poderão dizer: que bom analista é tal pessoa; sabe todas essas teorias. Mas isto não equivale a ser um bom analista. Mais do que uma necessária bagagem de conhecimentos, de uma competente habilidade, o analista deve possuir uma adequada atitude psicanalítica, sendo que esta última consiste exatamente na posse das “condições mínimas necessárias” para enfrentar as angústias e os imprevistos de uma longa viagem pelos meandros do inconsciente do paciente e dele mesmo. 
2. Par analítico. Bion diz que, em análise, a coisa mais importante não é aquilo que o analista e o paciente podem fazer, mas o que a dupla pode fazer, onde a unidade biológica é dois, e não um ..., o ser humano é um animal que depende de um par; em análise, é um par temporário. A postulação de que uma análise exige uma comunhão entre analista e paciente NÃO deve significar que o analista perca o seu lugar, a sua autonomia, e muito menos que fiquem borradas as diferenças e manutenção dos necessários limites entre ambos
Bion é um dos que mais destaca o fato de que a simples presença do psicanalista promove alterações no setting. Isso está de acordo com o “princípio da incerteza”, que consiste no fato de que o observador muda a realidade do fenômeno observado, conforme for o seu estado mental durante uma determinada situação. Assim, Bion foi um dos que mais contribuiu para desmistificar a posição de infalibilidade do analista, como um privilegiado observador neutro e perfeitamente sadio, investido como autoridade e juiz supremo daquilo que é o certo e o verdadeiro, e o considerou como um ser humano, certamente mais bem preparado que o seu analisando, porém também tensionado por angústias e incertezas. 
3. Pessoa real do analista. Bion valorizava o fato de que o psiquismo do analista, como pessoa real, exerce uma importante influência nos destinos da análise. Assim, ele insiste na tecla de que em toda situação analítica devem existir duas pessoas. Cada analista deve esperar seguir melhorando, de modo igual ao paciente. Por isso é bom que o analista dê a si mesmo a oportunidade de aprender algo e não permitir que o paciente, ou quem quer que seja, insista que ele é uma espécie de deus que conhece todas as respostas. O que toda pessoa deve querer é ter espaço para viver como um ser humano que comete erros. 
‘	O que é um crime é a negligência. Em psicanálise, a obrigação do analista é a de intentar ajudar, não se pode estar na obrigação de conseguir ajudar. O único contrato de que o analista participa é aquele que estabelece que ele fará o melhor que ele pode, mas não a obrigação de que terá êxito. 
“em algum lugar da situação analítica, sepultada sob massas de neuroses, psicoses e demais, há uma pessoa que pugna por nascer. O analista está comprometido em uma tarefa de tentar ajudar a criança a encontrar a pessoa adulta que palpita dentro dele e, por sua vez, também mostrar que a pessoa adulta que ele é, ainda é uma criança. O ideal é que ambas partes diferentes convivam em um criativo vínculo do tipo ‘simbiótico’”. Bion
Bion nos alerta que certos pacientes não são analisáveis. Pode não ser culpa do analista, nem do paciente, senão que simplesmente ainda não sabemos o suficiente.
4. Visualisar as diferentes partes do paciente. Para Bion, faz parte da atitude psicanalítica do terapeuta, em relação ao aspecto transferencial, que a situação mental do paciente não seja vista unicamente como espaçada no tempo – passado, presente e futuro –, mas que, no lugar disso, o analista poderia considerar a mente do paciente como um mapa militar, no qual tudo está retratado em sua superfície plana, ligada com vários contornos. Isso significa que falar com uma pessoa é sempre “aqui e agora”, desde que o analista consiga distinguir uma parte da outra. 
O que importa é que, na situação analítica, o relacionamento do paciente não deve ser entendido unicamente com a pessoa do analista, mas, sim, também do próprio paciente consigo mesmo, como, por exemplo, de seu consciente com seu inconsciente, de sua parte infantil com a adulta, da parte “psicótica” com a “não psicótica”, daquela que é verdadeira com a outra parte dele que falsifica e mente, etc..
Bion denomina “visão binocular” (“multifocal”) a uma capacidade de o analista abrir novos vértices de observação de um mesmo fato psíquico, de propiciar ao paciente o desenvolvimento de uma condição de estabelecer correlações entre as partes distintas dele, entre um pensamento e outro pensamento, um sentimento com outros sentimentos, uma ideia com um sentimento, e assim por diante. 
5. Respeito. Há a necessidade de que o analisando seja aceito pelo analista, tal como, de fato, ele é, ou pode vir a ser, e não como o terapeuta gostaria que ele fosse, desde que fique claro que respeitar as limitações do paciente não é o mesmo que se conformar com elas. Ser “bom” não é o mesmo que “ser bonzinho”, completo eu. 
Bion alerta para os riscos de que o analista repita aquilo que os pais de muitos pacientes fizeram, condenando-os de alguma forma a viverem para cumprir as expectativas grandiosas deles, pais. O que a pessoa quer, diz ele, é comportar-se como uma pessoa comum, é ter um espaço para viver como um ser humano que comete erros. 
Talvez não tenha experiência mais frustrante para um paciente do que aquela na qual, graças a um enorme esforço ele consegue fazer uma confidência guardada de longa data ou apresentar uma pequena melhora, bastante significativa para ele, embora possa parecer invisível ou banal do ponto de vista de um observador externo, e não ser comprendido por seu analista, o que lhe reforça antigos sentimentos de estar sendo des-respeitado. Como exemplo disso a observação de Bion de que no amor de uma pessoa por outra do mesmo sexo qualquer sugestionamento, por parte do analista, de comportamento homossexual, mata a pequena planta que está nascendo, pois ser capaz de amar a alguém que é igual a si mesmo pode ser um passo no caminho para amar a alguém distinto.
6. Empatia. Resulta evidente a importância que Bion deu a esse atributo do analista, que alude à capacidade dele colocar-se no papel do paciente,isto é, entrar dentro dele para, junto, sentir o seu sofrimento. Isso é muito diferente de “simpatia”.
Bion recomenda que o analista deve ter a coragem para se aperceber que a aparente harmonia e tranquilidade da situação analítica não é mais do que uma estagnação estéril, e que, a partir dessa percepção, o analista possa provocar uma turbulência emocional. Bion, estabelecendo uma comparação com náufragos que estão em uma balsa, aparentemente calmos (na verdade, resignados) até que aparece um avião de salvamento, e eles entram em um estado de turbulência: a pessoa desesperada não manifesta nenhum sentimento particularmente marcado e algumas vezes preferiria ficar nesse estado porque resulta menos perturbador do que a possibilidade de resgate.
7. Capacidade de ser continente. Partindo de sua original concepção de que a todo conteúdo (carga de necessidades e angústias da criança, ou do paciente) deve corresponder um estado de continente (da mãe, ou do analista), Bion concebeu como uma das “condições necessárias mínimas” a função de o analista acolher as projeções daquilo que é intolerável para o paciente, descodificá-las, transformá-las, dar-lhe um significado, um sentido e um nome, para somente após devolvê-las ao paciente, devidamente desintoxicadas, sob a forma de assinalamentos ou interpretações, em doses adequadas, ao ritmo que cada paciente em particular consegue suportar. 
8. Paciência. Essa “condição mínima necessária” está diretamente ligada à anterior, porém como a sua raiz etimológica mostra (pathos que, em grego significa “sofrimento”), ela exige que o analista suporte a dor de uma espera, enquanto não surge uma luz no fosso do túnel depressivo do paciente. 
“Paciência” não significa uma atitude passiva, de resignação ou coisa parecida; pelo contrário, ela consiste em um processo ativo dentro do analista. Como diz Bion: de início, o analista desconhece o que está ocorrendo; caso sejamos honestos, temos que admitir que não temos a menor ideia do que está ocorrendo. Mas, se ficarmos, se não fugirmos, se continuarmos observando o paciente “ vai emergir um padrão”. 
Não há um só analista que mantenha a ilusão de que se ele interpretar uma determinada atitude, esta desaparece. Para mim, por exemplo, a atitude do paciente pode durar, digamos...15 anos. A análise é um trabalho de Penélope – todos os dias você tece a teia e, logo que o paciente o deixa, ela se desfaz. Se não estivermos preparados para ver a análise assim, é melhor mudar de profissão... Green
9. Capacidade negativa. Este termo alude a uma – positiva – condição, minimamente necessária, de o terapeuta conter as suas próprias angústias decorrentes do seu não saber aquilo que está se passando na situação analítica, porquanto temos um horror ao vazio, nós odiamos estar ignorantes. 
Na ausência dessa capacidade, as interpretações dadas ao paciente poderão representar nada mais do que uma tentativa de o analista aliviar a sua própria angústia, “preenchendo” o vazio daquilo que ele está ignorando. De forma equivalente, pode acontecer que o analista não tenha a capacidade para conter a sua ânsia de não frustrar o paciente, e com isso ele faz interpretações prematuras, embora elas possam ser corretas, de forma que que ele pode estar assassinando a curiosidade do paciente, ao mesmo tempo em que, completo, ele pode estar assassinando a sua própria capacidade intuitiva. 
10. Intuição. Trata-se de uma condição necessária para o analista, que não tem nada de transcendental, como muitas vezes se pensa. Antes, alude à uma capacidade da mente do terapeuta para ele não utilizar exclusivamente os seus órgãos dos sentidos para captar algo importante da esfera afetiva. 
Bion seguidamente mencionava a concepção de Kant de que “intuição sem conceito é cega; conceito sem intuição é vazio”, sendo que cabe ao analista promover um casamento entre a intuição e o conceito, de tal modo que gerem um pensamento moderno completo.
11. Ser verdadeiro. Esse aspecto, de o analista ter amor às verdades, constitui-se em uma das CMN (condições mínimas necessárias), mais enfatizadas por Bion, não obviamente no sentido dele ter a posse de conhecimentos que julga serem as verdades absolutas, mas, sim, que ele seja verdadeiro consigo mesmo, portanto que, como condição sine qua non, ele tenha uma atitude analítica de querer conhecer e enfrentar as verdades, as dele, as do paciente e as do vínculo entre eles, por mais penosas que elas sejam. 
A essa função do conhecimento Bion considerou como sendo um dos vínculos essenciais, que ele designou com a letra “K”, ou, se estiver a serviço de negar e evitar o conhecimento, a designação é “- K”. Assim, podemos depreender de Bion, ser verdadeiro vai muito além de um dever ético, é uma imposição técnica mínima, a ser transmitida ao analisando, e a ser dirigida em profundidade, em uma busca das verdades originais. 
Todas essas condições necessárias para um analista de forma alguma excluem o fato de que, antes de tudo, ele é “gente também”, e como todo ser humano tem sentimentos, fraquezas e idiossincrasias. 
Um aspecto particularmente importante em relação à condição minimamente necessária de o analista ser verdadeiro consiste no risco, durante o processo analítico, de uma formação de conluios inconscientes do analista com as falsificações do analisando. Assim, Bion adverte para o fato de que há pacientes que tentam limitar a liberdade de pensamento e, por conseguinte, de interpretação, do analista. Ele compara isso com situação de uma paciente ir a um médico e dizer: “Doutor, apareceu um inchaço no meu seio; agora, eu não quero ouvir nada sobre câncer ou qualquer treco desse tipo.
Da mesma forma, Bion também alerta para que o analista precavenha-se contra a formação de um conluio com pacientes que preferem o que ele denomina uma cura cosmética, muitas vezes de aparência bonita, porém que é superficial e instável, porquanto ela é encobridora daquilo que é sentido pelo paciente como uma feiura interna. 
À guisa de uma síntese do que foi exposto neste capítulo, pode-se dizer que a formação de uma indispensável “atitude psicanalítica interna”, resultante da aquisição das “condições mínimas necessárias”, implica na condição de que o analista discrimine as seguintes transformações na situação analítica:
• ouvir não é o mesmo que escutar; 
• olhar é diferente de ver, enxergar; 
• entender não é o mesmo que compreender; 
• ter a mente saturada com a posse das verdades é bem distinto de um estado mental de amor pelas verdades; 
• simpatia não é o mesmo que empatia; 
• recipiente não é o mesmo que continente; 
• ser “bonzinho” não deve ser confundido com ser bom; 
• interpretar corretamente não significa que houve um efeito eficaz; 
• adivinhar ou palpitar não é a mesma coisa que intuir; 
• falar não é o mesmo que dizer; 
• saber não é o mesmo que, de fato, ser!
Texto 7: Resumo vídeo Maria Rita Khel (Renato) - DROGAS – CAFÉ FILOSÓFICO 
O problema das drogas é um sintoma de outros problemas da sociedade contemporânea e nos ajuda a problematizar todas as relações sociais hoje.
Drogas: tão acessíveis. Alguns se viciam, outros não. Por que? É uma questão para a psicanálise.
A droga já foi meio de protesto social, expressão de revolta e inconformismo com o sistema, de ser contra o autoritarismo. Hoje é banalizada. Simples objeto de consumo.
Toda sociedade criou meios de escape. É normal querer alterar a consciência depois de trabalhar o dia todo. Freud falava que é impossível enfrentar a realidade como ela é o tempo todo, sem algum mecanismo de fuga: bebida, sexo, fantasias, jogo e outros “vícios”: tornar a realidade mais suportável.
Muitos conseguem manter o equilíbrio, para outros a realidade é tão intolerável que não conseguem viver sem partir para o escapismo que leva ao uso de algum aditivo.
Freud: a cura de um vício simplesmente pela abstinência, a proibição, não resolve, não funciona, porque não encara a “fonte da paixão” pela droga (incluindo álcool e fármacos). Pensar no uso de drogascomo “paixão”.
Por isso, e muito mais, que esta não é uma fala “contra” as drogas...
Não existe o “drogadito”: cada toxicômano é um. A toxicomania não é a doença, e sim o sintoma.
Droga corresponde à palavra grega “fármakon”: remédio, que aumentando a dose vira veneno. Remédio para a dor de viver, enfrentar, lidar com a realidade.
A pressão testa sua “onipotência imaginária”, a invulnerabilidade própria do adolescente (tão perfeito, tão maravilhoso, tão poderoso) vira um namoro com a morte (“para mim não tem castração, não tem falta!). Vou ver até onde aguento.
Começa como remédio e termina em tóxico. No momento exato consegue abolir (como um objeto perfeito para o gozo) a angústia, nada falta, não preciso pensar, nem falar; o sujeito desejante, em conflito, dividido, desaparece, deixando um corpo que funciona. A droga tem um efeito apaziguador para a dor de viver – não precisa se confrontar com os limites, com a falta – um “objeto muito bom”, viro igual à droga, um corpo em funcionamento sem subjetividade, mas é momentâneo – a angústia volta e redobrada e se instala o império da droga, a necessidade de cada vez mais...
Desaparece a descontinuidade entre o sujeito e o “grande outro” (a mãe, Deus, o pai...) figura protetora, poderosa que satisfaz toda necessidade. Mentalmente se recorre à fantasia de que alguém vai cuidar: aqui é a droga que faz isso (acreditar num “Outro” que cuida já é um escapismo para Freud, nós inventamos...).
Voltar a ser bebê no colo da mãe... mas acontece o contrário também: viver numa relação sufocante e desejar escapar dela, se detonar para fugir, ou seja, não existe uma só razão para desejar a droga...
O analista sempre recebe um sujeito, não um drogado. A própria pessoa se apresenta como drogado para não ter que falar de si, se explicar... “fala você” – muito difícil fugir da própria subjetividade.
Comum a toda toxicomania: existe o desejar criando objetos para representação do desejo. A droga não é “objeto de desejo”, mas “objeto de satisfação” (de necessidade). Não mais um objeto que disponho como sujeito, para se tornar um objeto de necessidade do qual dependo, que não posso viver sem, que preciso disso, viro escravo... Não tenho um objeto, mas um objeto me tem.
Por isso há relação entre drogas e violência. A pessoa está disposta a tudo para conseguir. Ninguém mata por um objeto de prazer (pode ser substituído), mas por um objeto de necessidade que me domina. De objetos de prazer tem uma série. Mas a relação com o objeto de necessidade é totalitária.
Há um livro americano “Junkie” de William Burroughs (1914-1997) onde o autor conta sua história de uso de drogas. Ele não lembrava nada do momento do “barato” da droga. Apagamento total. Não havia mais sujeito nesses momentos.
“Eu sou um drogado” apaga a pergunta “Quem sou eu?”; “O que é que me falta?”. Entender que o que lhe falta não é a droga que pode preencher, mas é o que falta a todo ser humano, a plenitude que perdemos ao nascer. Porém, o drogado perde também a via de acesso ao seu desejo. Podemos fazer coisas com nossos desejos. O drogado é interditado.
As drogas evitam ter que enfrentar a dor de viver. Viver é bom, mas também dói.
Então, por que a droga é tão importante na cultura? Nossa cultura acredita que é possível viver só com prazeres. Não se aceitam mais os “modos de sofrer” ou as “razões para sofrer”, o sentido que o Cristianismo ou o Romanticismo, por exemplo, atribuíam ao sofrimento. Se você tem uma religião ela te ajuda a sofrer, pois ela dá um sentido para ele.
Nossa cultura ao contrário não dá valor ou explicação ao sofrimento. Sofrer é para otários, experto não sofre! 
Hoje o imperativo cultural é o consumo: você merece! Os imperativos de consumo são dirigidos a toda a sociedade, mas são acessíveis só a alguns. Aí entra a droga. Ela substitui todas as mercadorias que não posso ter.
O psiquiatra que passa Prosac só faz se juntar ao imperativo do gozo, do consumo da sociedade, dizendo “não é preciso sofrer, toma o remédio e volta para a festa!” Por que sofrer?
O luto não é patológico, é processo normal de sofrer pela perda, qualquer perda. A medicina passa remédio até para isso, com droga legal, mas o caminho para a droga já está aberto: “droga para você!” Bem estar é estar livre da subjetividade, hoje posso me anestesiar, não preciso fazer o caminho complicado da subjetividade.
O mercado e a publicidade hoje instrumentalizam as crianças e os pais para a aptidão ao consumo. Criança não tem mais riqueza interior, ócio criativo, brincadeiras naturais, espaço para criar, inventar, imaginar, usar a fantasia, fazer apenas nada, mas é constantemente estimulada a produzir e consumir.
Os adolescentes são as maiores vítimas do imperativo do gozo sem limite, da felicidade absoluta. O adolescente é eleito para gozar no imaginário da publicidade, pois já tem alguma autonomia para consumir e não tem a responsabilidade da vida adulta. A eles é dirigido o apelo das imagens do gozo total.
Ser adolescente é difícil, mas a publicidade mente, engana o jovem, como se fosse fácil resolver a solidão, a insegurança, a ambiguidade, a fragilidade próprias da idade, através do consumo e da droga. A maconha virou o rito de iniciação e de passagem para a adolescência com a vantagem da integração e aceitação social.
Não é em si tão grave que os adolescentes usem maconha. Grave é pensar que sem a droga não se aguentam!
É preciso oferecer alternativas – esportes (não os extremos), malhação (sem aditivos), movimento estudantil, ativismo político, hobbies, serviço voluntário, arte, dança, música... No movimento estudantil a droga faz parte, mas não é central, dominante, não é o objetivo. 
É preciso treinar os jovens a não ter a satisfação imediata dos desejos e das necessidades. A ser donos de si.
As situações grupais são saudáveis. O mercado individualiza o jovem. O Brasil ainda tem uma cultura gregária, e isso é bom. O encontro dá prazer, mas não é o contexto da satisfação imediata. Criar grupos de referência, espaços de discussão.
Temos uma cultura que chama para o “barato” e que não conversa sobre drogas. Freud dizia: onde tem uma proibição, tem um desejo! Não se proíbe o que é ruim!
A legalização seria importante por vários motivos; morre muito mais gente na guerra do tráfico do que de overdose; ela acabaria com um mercado ilegal e criminal; trata-se de um problema de saúde pública – a venda e o uso seriam controlados, regulados, oficializados e gerariam tributos; o álcool também faz mal e é legal; mas sobretudo, com a legalização é muito mais claro que o drogado é sujeito de suas escolhas e pode tomar sua responsabilidade.
A sociedade que proíbe diz o tempo todo “drogue-se! Que hipocrisia! Que contradição!
Ter outra relação com a droga, ela deve representar outra coisa que “eu sou o teu mestre”. Ela pode estar acessível, mas ela não me domina.
Nossa sociedade oferece só duas portas de entrada à vida adulta: ou a porta de shopping ou a porta da maconha. A porta do shopping é muito mais chata, e gera exclusão! 
Temos que oferecer outras portas, outras formas de participação no mundo, na sociedade, formas mais criativas e saudáveis.
Depositamos nos filhos, crianças e adolescentes, nossas fantasias de que possam ter tudo que nós não tivemos. Isso abre o caminho da drogadição.
Texto 8: Filme: SI PUÓ FARE
SINOPSE 
Nello, um sindicalista afastado do sindicato por suas ideias avançadas, se vê dirigindo uma cooperativa de doentes mentais, ex-pacientes dos manicômios fechados pela Lei Basaglia. Acreditando firmemente na dignidade do trabalho, ele convence os sócios (doentes mentais) a substituir as esmolas assistencialistas por um trabalho de verdade, inventando para cada um, uma atividade incrivelmente adaptada às respectivas capacidades, mas indo também de encontro às inevitáveis e humanas contradições.
O OLHAR DA PSICOLOGIA 
Um filme que consegue ser comédia, drama e retratar a história, é mesmo sensacional! Para quem é daárea de saúde, o filme é uma aula sobre a reforma psiquiátrica italiana, conhecida como psiquiatria democrática. A negação da psiquiatria que aprisionava em manicômios, faz com que o movimento, iniciado por Baságlia, priorize a inclusão do diferente na sociedade. Baseada em fatos reais, a trama gira em torno do encontro de um sindicalista, que defende suas ideias cooperativistas, e, um grupo de doentes mentais, que foram beneficiados pela recente reforma do sistema de saúde mental italiano, promovida por Franco Baságlia. De fato, o sindicalista nada sabia sobre a reforma psiquiátrica, conforme pode ser visto na cena em que o psiquiatra pergunta a respeito. No entanto, suas ações junto aos ditos “loucos”, ainda que por outras razões, acaba por ser a prática do pensamento da reforma, visto que prioriza a inclusão. Para o sindicalista, é a oportunidade de colocar em prática suas ideias cooperativistas, e, consequentemente, ele dá lugar para a singularidade de cada paciente. Eles se tornam sócios da cooperativa, saem da invisibilidade, encontram um lugar. Através do voto, cada sócio participa, encontrando seu valor no ato. Por outro lado, o diretor motiva e valoriza a singularidade de cada um, fazendo com que eles possam participar com suas próprias possibilidades. A oportunidade de ser ouvido faz com que as questões particulares e gerais encontrem espaço. Sendo assim, logo a trama tem a chance de discutir questões, que podem abranger outros segmentos da sociedade.
A medicalização, muitas vezes reveladas como forma de aprisionamento do ser, é a queixa dos pacientes no filme e hoje se revela como foco de discussão em outras formas de estar no mundo. Há séria discussão no que se refere, por exemplo, ao diagnóstico e medicalização de crianças com TDAH (Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade), ou, com a força da indústria farmacêutica frente aos desconfortos da vida. Há remédios para qualquer mal, para a beleza, juventude, dor, ou como tristeza, beleza, envelhecimento e etc. 
A sexualidade é também discutida no filme de forma muito bem humorada, sem deixar de destacar sua importância para qualquer ser humano. Há também uma dura crítica a qualquer fórmula de rótulos, evidenciando o prejuízo que qualquer tipo de conceito antecipado (preconceito, rótulo, categorização), que pretenda aprisionar, pode causar ao ser humano em geral. Escrevi sobre o assunto no blog, para ler clique aqui.
O longa retrata a história, nos faz rir, chorar e, principalmente, refletir sobre o quanto ainda repetimos os mesmos erros em pleno século XXI! Eu tive a oportunidade de trabalhar com saúde mental, experiência que muito me encantou. O que mais aprendi sobre a luta antimanicomial é que ela está ainda engatinhando. A sociedade não tem noção de que existam pessoas por trás de rótulos, indivíduos que precisam apenas saber que existem. Não é raro lermos em jornais ou assistirmos na TV algum ato violento estar associado à loucura. Desta forma, não é difícil generalizar a informação, considerando que a pessoa portadora de transtorno mental é perigosa. A falta de informação e debate resulta em discriminação, o que contamina a todos. Assim, qualquer diferença precisa ser aprisionada a um rótulo e medicada, não serve ao sistema! De fato, não é só de loucura que trata o filme, há muito mais, todos precisamos ter a sensação de pertencimento, de ser reconhecido em nossa singularidade. 
RESENHA DO FILME
Este é um filme composto por fatos reais e que retrata um pouco da história das cooperativas que surgiram na Itália, após o movimento da luta anti-manicomial iniciado por Franco Basaglia e do fechamento dos hospitais psiquiátricos. Neste filme percebe-se, claramente, a força da institucionalização e como a mesma interfere na vida dos pacientes e dos profissionais que com eles trabalham.
No início do filme verifica-se pacientes sonolentos e sem forças para realizarem as atividades devido a dosagem excessiva de medicamentos. Os trabalhos propostos eram repetitivos e realizados sem nenhum incentivo. Com a chegada de um novo diretor para a cooperativa, inicia-se o processo de mudança.
A cooperativa 180 (um, oito, zero), passa a considerar seus trabalhadores como sócios, na qual todos podem opinar e contribuir com suas ideias para a qualificação do trabalho. Sendo assim, todas as opiniões passam a ser válidas, mesmo aquelas consideradas “estranhas” e um tanto incomuns. A partir das assembleias realizadas decide-se iniciar trabalhos com parquet.
O diretor da cooperativa consegue perceber nos pacientes/trabalhadores a sua habilidade e propõe que desempenhem funções que melhor se adéquem a capacidade de cada um. Surge, nesse momento, uma equipe de trabalho que planeja, negocia, desempenha a atividade de colocação de parquet, contabiliza os gastos e lucros, que são divididos igualmente entre os membros.
A partir desse momento, o paciente de saúde mental deixa de ser um doente/paciente para ser um sujeito com potencialidades, direitos e deveres, passa a controlar sua vida e aprende a manipular e utilizar o seu dinheiro. Reduzem-se as dosagens da medicação, consequentemente os seus efeitos. Instaura-se a vida: começam a namorar, a sair em festas e a se relacionar com o sexo oposto.
Em um dos trabalhos realizados, Sérgio, um dos pacientes se apaixona pela moça que contrata seus serviços e se declara a ela. Os dois saem juntos ao cinema, após a sessão, se beijam. Quando se encerra a colocação do parquet, a moça dá uma festa em sua casa e o convida, juntamente com o seu colega de trabalho. Contudo, durante a festa os amigos da moça caçoam de Sérgio, do seu jeito de ser e quando um dos convidados pergunta quem fez a torta e a moça responde que foi feita em casa, Sérgio a cospe fora a torta e diz que comida feita em casa é envenenada (crença que carrega há muitos anos). Após este fato, o convidado que já caçoava de Sérgio, aumenta suas brincadeiras irritando o amigo de Sérgio que bate no rapaz.
Todos são levados à delegacia e Sérgio ouve sua amada pedir ao delegado que não o levem para o manicômio, novamente. Explica que foi culpa dela sobre o ocorrido, que foi um beijo sem importância, que ele é um coitado doente. Essas palavras soam profundamente em Sérgio e batem de frente com sua estrutura fragilizada. No dia seguinte, Sérgio é encontrado morto, se suicidou.
Nesse momento percebe-se que muitas pessoas consideradas “normais” não tem a mínima noção do quanto suas palavras e ações podem (inter)ferir um sujeito com transtorno mental. Matamos simbolicamente um doente mental, quando lhe tiramos a condição de sujeito de capacidades e lhes nomeamos como apenas um “coitado doente”. Pois não o são. São sujeitos que por condições genéticas e sociais, desenvolveram distúrbios mentais que lhes limitam de alguma forma, mas jamais os tornam incapazes, os tornam diferentes! 
Este sujeito tem capacidades e limites, como todos nós, em algumas ocasiões esse limite prevalece, mas nem por esse motivo, ele deve ser tratado como apenas um “coitado”, um “doente”, pois ele tem condições de gerenciar sua vida, como cada um de nós o faz, da maneira que consegue.
Após a morte de Sérgio, alguns pacientes entram em crise, o diretor sente-se culpado pelo acontecido, por ter incentivado e dado liberdade a Sérgio e aos demais. Eles retornam a instituição de cunho manicomial, voltam a ser medicados como antes, até momento em que o psiquiatra percebe que as melhoras que ocorreram tinhas sido significativas e que jamais imaginaria que fossem possíveis naqueles pacientes. Entra em contato e pede para que o diretor retorne, pois o trabalho fez bem aos pacientes, trouxe melhoras jamais previstas. Contudo, ele continua sentindo-se culpado. Até o momento em que um dos pacientes acorda literalmente e reúne o grupo para uma assembleia em que decidem ir em busca do diretor e retornar ao trabalho. Assim acontece, eles o encontram e iniciam uma nova etapa da cooperativa 180 (um, oito, zero).
Dessa forma percebe-se mais uma vez, o quão capazes sãoos pacientes de saúde mental, conseguem decidir e realizar um trabalho que lhes traz satisfação, que os coloca como sujeitos de potencialidades, melhorando dessa forma seu quadro clínico, a sua maneira de enfrentar a vida e os desafios que a mesma impõe diante da sua psicopatologia. A vida segue!
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