Patologia Gastrointestinal (2)

Prévia do material em texto

RESUMO DE MAYUMI C. HASHIGUCHI 
PATOLOGIA – TRATO GASTROINTESTINAL 
ESÔFAGO 
 Epitelioide: macrófago lá no granuloma 
 Epidermoide: carcinoma epitélio estratificado escamoso 
Hérnias de hiato 
 A pressão dentro da barriga é alta, positiva – que se eu fizer uma 
abertura (corte com faca), ela sai. 
 A pressão no tórax é negativa. 
Tem uma força empurrando o estômago (pressão +) e uma pressão puxando em cima (pressão -). 
Aí começa a trazer o limite entre o fim do esôfago e o começo do estômago mais para cima em relação ao 
diafragma, criando um descompasso entre os esfíncteres do esôfago e a parte do diafragma. 
Com a subida do esfíncter, passando para uma região mais negativa, haverá uma pressão atuando pra ele 
ficar aberto  isso pode ajudar a criar refluxo. 
o Fatores: estresse, cafeína, agressores gástricos, diminuição do sono, entre outros. 
Dependendo da situação, existe a fundoplicatura (procedimento cirúrgico), que segura o esôfago lá no lugar 
dele acima do diafragma, e o estômago para baixo, para não ter hérnia de hiato e não fazer refluxo. E isso 
aqui reverte tudo, e volta para o epitélio estratificado escamoso habitual. É completamente reversível. 
 REFLUXO 
Esôfago – porção distal: agressão inflamatória geralmente causada por refluxo ácido no estômago. 
Patologias: 
 Doença do refluxo apenas, sem uma esofagite importante 
 Esofagite de refluxo/péptica: refluxo do suco gástrico (eosinofílica) 
 Esofagite de Barrett 
 Neoplasia esofágica: decorrente da de Barrett 
Consequência do refluxo: 
Epitélio do esôfago: epitélio estratificado escamoso; mucosa esbranquiçada; aguenta trauma físico – região 
onde tem alimento particulado maior. 
Refluxo causa trauma químico  esôfago vai sofrendo – inflamando [presença de células inflamatórias, 
vermelhinhas: coram muito com eosina]. 
Sintomas vagos: pacientes com sensação de empachamento, de volume subindo pelo tórax, “bola de sobe e 
desce” [não necessariamente sentem dor]; pode ter pirose (queimação) que piora depois que come. 
Fatores de piora do refluxo: 
1. Café: aumenta a acidez e aumenta o fluxo histamínico  produz mais ácido no estômago 
2. Chocolate 
3. Deitar-se logo após comer: tira a gravidade. Esperar 40min para que o alimento chegue ao estômago e se 
instale, para que não possa refluir. 
Metaplasias 
Quando o esôfago começa a ficar muito tempo desse jeito [inflamado], sente que precisa resolver o 
problema, e aí começam as metaplasias – mudar para um tecido que aguente trauma químico (gástrica). 
1ª metaplasia: muda para epitélio foveolar gástrico. 
Célula basal: dá origem a outras camadas do epitélio do esôfago. 
 Começa a receber sinalização pelo processo inflamatório (mediado por interleucina, por interferon-γ e 
por TNF – fator de necrose tumoral) para começar a modificar. Conforme vai proliferando e as células 
amadurecendo, fazem isso no formato de glândulas foveolares. 
 Vai substituindo – descamação  transforma em epitélio simples glandular gástrico foveolado. 
Síndrome de Loeffler: 
presença de verminose  
acúmulo de eosinófilos no 
pulmão  paciente tosse  
passa para o esôfago  
esofagite eosinofílica. 
RESUMO DE MAYUMI C. HASHIGUCHI 
O epitélio não é bom o suficiente: Não produz muco; não tem estrutura abaulada que consiga segurar os 
produtos de produção daquele lugar, e esse material tem que ir embora de algum jeito. 
Epitélio continua sofrendo agressão. O epitélio não está adaptado o suficiente; e o ácido do estômago é uma 
das coisas mais agressivas do mundo. 
2ª metaplasia: mudança para epitélio intestinal. 
 A metaplasia intestinal pode ser de dois tipos: 
1. Incompleta; 2. Completa. 
Completa é quando já tem células caliciformes e a borda em escova (intestino delgado) – já pode ser 
chamado de Esofagite de Barret. Mais processo inflamatório em cima e estímulo para proliferação. Não 
necessariamente tem que passar por hérnia de hiato. 
 A Esofagite de Barrett é uma doença pré-neoplásica para um adenocarcinoma de esôfago. 
Barrett é uma moderação adaptativa, se eu descubro na fase de esôfago de Barrett, pode ser revertidodou 
inibidor de bomba de prótons, aumento o pH do estômago. 
Tentativa de suicídio por ingestão (ácidos): agressão tão forte que vai direto para a metaplasia, mas isso é muito 
raro. 
NEOPLASIAS 
Mutação no lugar errado  perda da sinalização de apoptose dessas células  neoplasia. 
A neoplasia mais comum dos 2/3 proximais do esôfago é o carcinoma epidermoide. Carcinoma porque o 
epitélio é a célula que mais divide de todo jeito, e epidermoide porque é no epitélio residente do esôfago 
(para ter adenocarcinoma tem que fazer aquelas metaplasias). 
 E no 1/3 distal do esôfago também é o epidermoide. 
o Qual é a diferença nesse caso? O Barret dá a possibilidade pra esse 1/3 distal do esôfago de ter um tipo 
de neoplasia que nos dois terços anteriores nunca se imaginaria ter. 
 Carcinoma epidermoide: um bloco de células umas por cima das outras, que vão invadindo 
continuamente. 
 O principal causador é o cigarro, seja em cavidade oral, estômago, pele e demais lugares, mas 
principalmente no esôfago. 
 Sinais de desdiferenciação: 
o Bolha córnea: caracterização dessas células para elas se transformem quase em córnea na pele, 
mesmo que com o tecido estratificado escamoso maduro de outro lugar, mas ele é mais maduro. 
Em termos de prognostico é bom – diminui o grau da neoplasia (mais diferenciada – prolifera 
menos). 
 Como acontece? Essas células vão se enchendo de queratina  diceratose  vai tomando o espaço do seu 
citoplasma  ela morre  apoptose  formando-se as camadas (cada uma delas é uma célula, que juntas 
formam essa bolha córnea). 
o Mitoses atípicas 
o Atipia celular: uma célula com 5 núcleos 
 Ao olhar uma neoplasia: pesar sinais de diferenciação e sinais de desdiferenciação  classificação de 
neoplasia no final. 
No trato digestório, mascar o tabaco te deixa mais propenso ao câncer do que qualquer forma de fumar 
pelos mesmos motivos da combustão, pois quando a gente ingere, as substâncias são quebradas tendo o 
mesmo efeito, e não tem filtro. 
Neoplasias no esôfago tem uma progressão muito rápida porque: o esôfago possui três camadas: 
mucosa (epitélio estratificado escamoso), submucosa (vasos) e muscular própria (forte e volumosa). As 
células ao chegar à submucosa, podem infiltrar o vaso e ir para qualquer lugar, mas ficaram retidas à 
camada muscular. A camada serosa seria um tecido conjuntivo denso que serviria de barreira física para 
essas células, mas o esôfago não tem. 
 A neoplasia de esôfago tem uma evolução rápida e um prognóstico ruim, não porque a neoplasia em si 
seja muita agressiva, mas pelo local que se instalou que tem facilidade maior para se espalhar, devido 
a sua localização anatômica (centro de distribuição – mediastino, grandes vasos). 
3/3 do esôfago estão igualmente expostos ao cigarro. 
RESUMO DE MAYUMI C. HASHIGUCHI 
Existe uma série de estruturas de receptores dentro do SNC próximos à região de recompensa (centro do 
corpo caloso), e a nicotina age nela, causando dependência. O que mais causa problemas para os pacientes 
relacionados com neoplasias é o alcatrão. 
 Sintomatologia do paciente com câncer de esôfago: disfagia e odinofagia 
Podem acontecer tanto se essa neoplasia se estender para dentro da luz do esôfago  lesão obstrutiva 
pelo crescimento da neoplasia; o crescimento para dentro da parede  impedimento do peristaltismo. 
Não há movimentação do alimento para dentro do esôfago – aumento no diâmetro, e será um esôfago 
preguiçoso (não faz aqueles movimentos que fazem a progressão do alimento). 
ESTÔMAGO 
No estômago há 2 tipos grandes de epitélio: corpo fundo – produz o HCl, a pepsina e outros componentes 
do suco gástrico; e o epitélio foveolar (mucosa) na porção final, o antro – produz muco. 
Células oxínticas: células mucosas superficiais (secretam muco, água e bicarbonato), células parietais (secretam 
HCl, fator Intrínseco, lipasegástrica, amilase gástrica e gelatinase), células principais (secretam pepsinogênio e 
gastrina) e células enterocromafins (secretam histamina – depois de estimuladas pela gastrina e acetilcolina). 
A região do antro pilórico é a mucosa mais afetada pelo ácido estomacal por ser mais embaixo, então as 
glândulas foveolares são mais desenvolvidas nesta região – maior 
produção de muco (única diferença). 
HELICOBACTER PYLORI 
 Tem flagelo e um corpo relativamente homogêneo. 
 Muita gente tem H. pylori e não sente nada a vida inteira. Mesmo 
produzindo menos muco, o ácido do estomago não tem tanta 
influência na parede. 
Caso hipotético: 
Cidade 1 
o 75% da população tem H. pylori 
o Apenas 25% deles possuem úlcera gástrica 
Cidade 2 
o Úlcera gástrica: 80% devido à H. pylori 
o Úlcera duodenal: 95% devido à H. pylori 
Resumo: nem todos que tem bactéria tem úlcera. Mas quase todo mundo que tem úlcera tem bactéria. 
Conslusão: A H. pylori é um fator para úlcera, mas não é somente ela. Pode ser alguma predisposição 
genética, algo relacionado ao gene do processo inflamatório, uma diferença no próprio tipo de H. pylori. 
 Como isso ocorre: a bactéria extracelular se gruda à mucosa foveolar e não a deixa secretar a 
mesma quantidade de muco que ela produzia antes. [mas não é só isso que acontece] 
Quadro inflamatório gástrico: muita célula inflamatória (eosinófilos); alguns graus de sangramento (focos 
de hemorragia porque machuca). A glândula se prolifera para secretar mais muco, e assim proteger o 
estômago; a glândula faz um tipo de espiral  parede com aspecto espiralado [hiperplasia foveolar]. 
 Lesão mais agressiva  mais profundos os buracos  possibilidade de atravessar a parede gástrica. 
 Úlceras perfuradas  saída do suco gástrico para o peritônio. 
Quando eu passo de uma inflamação crônica dentro do estomago, o estimulo é para metaplasia 
intestinal. Então essas glândulas que eu tenho estão parecendo mucosa intestinal. 
ADENOCARCINOMAS 
Os adenocarcinomas assumem 2 padrões: 
1. Mantendo a configuração de glândula gástrica  adenocarcinoma padrão gástrico; 
RESUMO DE MAYUMI C. HASHIGUCHI 
2. Inflamação + metaplasias intestinais + neoplasias intestinais  adenocarcinoma gástrico padrão 
intestinal. 
O padrão gástrico pode ter inflamação, mas não faz metaplasia antes da glândula começar. 
Quanto mais bem diferenciada (maduro) for a metaplasia, mais parecido com a glândula original que deu 
origem ela será. Ele vai fazer o padrão gástrico se a célula original for gástrica, ou eles farão padrão 
intestinal, se a célula original fizer metaplasia (tão bem diferenciada que fez a metaplasia). 
Quando faz neoplasia no corpo, tem reação imune contra o tumor – pode afetar essas glândulas 
neoplásicas da mesma maneira que elas afetavam a célula gástrica original quando ela sofria inflamação 
[padrão intestinal]. 
 neoplasia é uma célula original que se torna Às vezes dentro da neoplasia eu tenho os 2 padrões –
neoplásica, que faz mutação lá no protooncogene  que depois fez metaplasia. 
Das 2 uma: houve progressão tumoral, em que as células-filhas tem uma mutação a mais do que a célula-
mãe, ou estamos diante de uma célula fazendo metaplasia. Por quê? Porque a célula original também 
fazia metaplasia, e ela não está tão mudada assim a ponto de não sofrer esse tipo de estímulo. Isso é um 
outro sinal de diferenciação de tumor, de baixo grau de um tumor. Isso é bom para o paciente. Quanto 
mais maduro é o tecido, menor a capacidade proliferativa dele. 
Desdiferenciação dentro de uma neoplasia: glândulas começam a perder a configuração original, vão 
se juntando, fazendo fatores mais sólidos. 
 Isso é característica das neoplasias: infiltração para dentro dos vasos. Quanto mais padrão sólido 
tiver, menos diferenciada a neoplasia será. 
 Há neoplasias que são tão pouco diferenciadas que aparecem completamente sólidas. 
 CARCINOMA DE PADRÃO SÓLIDO 
Neoplasia de evolução muito rápida – vai tomando a parede do estômago. 
Célula neoplásica: chamada de célula de anel em sinete – se fizer coloração PAS  citoplasma (claro) 
cheio de açúcar, que se cora de rosa pink; núcleo na periferia. 
 Classificações macroscópicas de padrão Borrmann: 
 Borrmann 1: lesão elevada – polipoide; 
 Borrmann 2: lesão plana – sumiram as pregas gástricas, lesão está plana; 
 Borrmann 3: lesão deprimida – ulcera. 
 Borrmann 4: lesão que toma a parede – espessando de forma homogênea 
[chamado linite plástica] – tem que ver pelo raio-X: parede espessada de ponta a ponta. 
Para ver Bormann 4 faz testes de consistência: a região é muito dura devido à fibrose 
(cicatriz em cima das células neoplásicas); usa a pinça da endoscopia e dá umas batidas 
na parede e vê como ela responde. 
Faz biópsia: vejo um carcinoma padrão sólido  tomografia. 
 Os 4 nomes referem-se à mesma neoplasia: 
1. Carcinoma gástrico 
padrão sólido (Japão) 
2. Carcinoma muco 
celular/secretor 
(USA) 
3. Carcinoma de células 
em anel de sinete 
4. Adenocarcinoma 
indiferenciado de 
estômago. 
Confunde tanto com macrófago que precisa pedir o PAS para ver se não tá deixando passar alguma célula 
neoplásica em linfonodo. 
RESUMO DE MAYUMI C. HASHIGUCHI 
INTESTINO 
O duodeno é um dos grandes marcadores da doença celíaca. 
HIPERIRRITABILIDADE AO GLÚTEN 
Essa reação geralmente é mediada pelo Linfócito TCD8, na verdade o 
CD4 que manda o CD8. Ela evolui com uma linfocitose dentro desse 
epitélio  redução progressiva autoimune dos tamanhos dos vilos 
intestinais. 
 Normal: vilo 5 vezes maior que a cripta (o buraquinho – fica 
para dentro) – então o vilo é o ‘dedinho’ que fica para fora. 
Pacientes com doença celíaca, dependendo do momento da evolução desta doença, terão uma relação 
entre o vilo e a cripta diminuída. Esse vilo diminui tanto até praticamente desparecer – chamado de mucosa 
careca. O que isso significa? Menos área absortiva para o meu intestino. 
 O que aumenta a área de absorção: as microvilosidades de cada célula intestinal entérica e cada uma 
dessas dobras que são feitas; diminui isso  diminui a área de absorção  doença absortiva (não 
absorve os nutrientes e a água fica junto)  diarreia crônica. 
Não absorve nutrientes  desnutrida ou subnutrida, por definição. 
 Sintomatologia: a pele mais pastosa, elasticidade diminuída; será emagrecida; terá uma coloração que 
não é bem ictérica, mas é meio amarelada pela diminuição de nutrientes. 
E para essas pacientes, especificamente, tirou o glúten  tirou a doença. 
o Pacientes não celíacos não tem nenhum benefício com a dieta celíaca. 
Primeiro sinal a aparecer e o último a desaparecer: presença de linfócitos dentro da mucosa do intestino 
(destacado – não fica com o núcleo na base como a célula glandular, ele vai aparecendo no meio do 
caminho). O paciente está completamente livre de doença quando não vê mais os linfócitos intramucosos. 
A progressão dessa linfocitose intramucosa é a diminuição da relação vilo-cripta. 
Existem graus de celíaco – níveis diferentes de intolerância. Se você chega a ter os sintomas – diarreia, náusea – 
quando você come glúten, você tem doença celíaca, não é só sensibilidade. 
 Principal bactéria: Entamoeba  Vírus: Rotavírus (gastroenterocolites agudas) 
Pacientes tomam antibióticos tão fortes que acabam matando as bactérias anaeróbias que fazem o 
funcionamento do intestino  desbalanço entre elas; e tem predomínio da Clostridium difficile  colite 
pseudomembranosa. [exemplo de antibiótico: clindamicina] 
O intestino grosso só tem cripta – muito mais do que no delgado, pois entre uma cripta e outra tem que ter 
um “trem para fora”. 
 Mais comuns na prática: infecções intestinais.  Residências: colite ulcerativa e d. de Crohn. 
RETOCOLITE ULCERATIVA 
o Doença que há processo da porção mais superficial do intestino (mucosa e submucosa). 
o Lesão que afeta por continuidade o intestino, tem lugar para começar e para terminar, mas docomeço ao fim ela vai continuando, ela não salta [diferencial com a doença de Crohn] 
o Processo inflamatório: linfocitário e plasmocitário  abscessos de cripta  edemacia a mucosa  
“elevada”  pseudopólipos inflamatórios [fazem continuações estruturais que ficam do lado de fora 
da parede] 
o Diarreia, desidratação, síndrome disabsortivas, dor abdominal (que trata de todo jeito e não resolve). 
DOENÇA DE CROHN 
o Pode pegar a parede inteira, atravessá-la, a parede do lado. 
o Lesão salteia – áreas de lesão  área normal  área de lesão e por aí vai. 
o Aglomerados linfoides e fissuras. 
o Patognomônica do Crohn: a reação gigantocelular – faz granulomas malformados [mas TB também 
faz] 
o O diagnóstico de Crohn geralmente é por eliminação. 
RESUMO DE MAYUMI C. HASHIGUCHI 
o O aspecto em pavimento de rua: formando quadradinhos na mucosa entre uma fissura e outra 
(pseudopólipo vindo para fora) 
o Diarreias com conteúdo sanguinolento ou purulento. 
o Fase mais avançada: mais variados sintomas – abdome agudo obstrutivo, infecções urinárias. 
1ª situação: extrapola uma parede  pode afetar a parede de fora para dentro com uma inflamação  joga 
radical livre  porções de necrose nessa parede  aberturas entre uma parede e outra  fístulas. 
2ª situação: crônico – macrófago o tempo inteiro  fibrose (cicatriz)  retração de tecido  síndromes 
obstrutivas [fechando luz intestinal]. Chamado de brida. Paciente com abdome agudo obstrutivo – vômito. 
 Potencial de gravidade muito maior em paciente com Crohn: sente muita dor abdominal, diarreia (há 
2 meses, por exemplo). No quadro clínico é muito difícil fazer essa diferenciação. 
Sinal diferencial: atingir o subcutâneo da região perianal  faz fístula perianal: pontinhas em volta da 
borda anal com processo infeccioso (espinhas), com conteúdo purulento. 
POLIPOSE ADENOMATOSA FAMILIAR 
 Doença autossômica dominante – gene que codifica a proteína APC e cuja principal manifestação são 
múltiplos pólipos de cólon. 
 Processo: Invadir  espessar a parede  fibrose  diminuição da luz  síndromes obstrutivas  
infiltrar parede adentro  muscular  diminuição de peristaltismo. 
 
 Tem a mesma glândula que começa a expiralar (proliferando por causa da inflamação – essas células 
em proliferação  alteração de mutação nelas  genes em processos multagênicos  processos 
atípicos). 
 Tratamento: colectomia total. 
 
Há pólipos maiores com aspecto viloso, pólipos com superfície mais lisa, menores, pólipos medianos, misto, 
alguns hiperplásicos. 
 Adenoma túbulo viloso ou cripto viloso: os pólipos começam a apresentar componente viloso 
(incomum no cólon); núcleos chegando para o meio da célula; fica mais alongado; perde as células 
caliciformes. 
 Adenoma tubular: se tiver só cripta, já encontrando hiperplasia, já encontrando células alongadas, 
sem vilos. 
 
Para ter um adenoma, não pode ter infiltração. Começo a ter infiltração: carcinoma. 
 Indicação absoluta de colonoscopia anual: pacientes a partir dos 50 anos. 
 
Quanto mais me aproximo do meio das células, maior é a atipia que eu encontro na lesão adenomatosa.