Neoplasias do sistema digestório

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Neoplasias do sistema digestório
Pólipos
- polipose adenomatosa familiar
- síndrome de lynch
- adenocarcinoma
O que são pólipos?
Massa celular que se projeta para o lúmen da alça
intestinal
Quanto a forma
- séssil: não tem pedículo, está ancorado.
- pedunculado: há a presença de pedículo,
formada pelas células normais do intestino, que são
tracionadas devido a proliferação celular
Onde encontramos a presença de pólipos?
Predominantemente no cólon, mas pode estar no
estômago, esôfago, etc.
Classificação
Neoplásicos: adenoma
Não neoplásicos:
hiperplásicos: vem do desarranjo da morte e da
proliferação celular; células se proliferam, mas não se
descamam; não é câncer
hamartomatosos: é um desenvolvimento anormal
de um tecido próprio daquele local, tecido diferenciado
mas que se organiza em desarranjo com a estrutura
normal; isolado ou relacionado a síndromes; não é
câncer
inflamatórios: protrusão celular que se origina na
alça celular decorrente de insultos repetitivos de insulta,
injúria e reparo; sabemos que no processo inflamatório
são liberados fatores de crescimento, etc; presentes em
doenças inflamatórias do intestino; não é câncer
Mucosa do cólon normal
O epitélio projeta criptas indo ao encontro da lâmina
própria; tecido conjuntivo e lâmina muscular;
Núcleo voltado para a membrana basal e o citoplasma
forma o ápice da célula- na displasia temos a perda da
polaridade do núcleo.
Pólipo inflamatório
Tem com frequência a presença de ulcerações na
borda, MAS NÃO É EXCLUSIVO
Não há displasia
Há grande quantidade de células multinucleares,
caracterizando células inflamatórias e neutrófilos.
Pólipo hamartomatoso
igual a mucosa normal quanto a células, só muda de
forma
Pólipo hiperplásico
Há acumulo de células, que podem ir estratificando o
epitélio com o passar do tempo; forma serrilhada em
cima, no lúmen apenas, a base da glândula é
arredondada, sem serrilhado;
Neoplásicos
Adenomas
é uma displasia de alto grau
se não for removido a tempo, pode evoluir para um
neoplasia maligna.
hipercromasia nuclear
aumento da celularidade, vai alongando as criptas
estratificação do epitélio da mucosa
redução do número de células caliciformes
Pólipos neoplásicos
Adenoma tubular
displasia onde a proliferação do epitélio lembra a cripta,
mas muito maior e desarranjada
pólipos pequenos
quando é cortado, o tecido epitelial é visto invadindo
epitélio conjuntivo, formando criptas alongadas, mas ele
também cresce para o lúmen
característica de superfície de cereja.
Gabriela de Oliveira- 4º período
OBS: pólipo maligno ou benigno são aparentemente
iguais externamente, mas quando está em estágios
mais avançados, pode até ser diferente externamente
Pólipo viloso
nos cólons do intestino grosso, não é normal vermos
vilosidades, lá é mais comum criptas;
Vemos a formação de vilosidades, no intestino grosso,
que são características do intestino delgado; pode
acontecer no intestino delgado, estômago e esôfago
também, igual todos outros pólipos
superfície aveludada
Pólipos túbulo-viloso
quem predomina no túbulo viloso é o elemento tubular,
75- 51% tem que ser o componente tubular, se for mais
de 50% do vilosos, o pólipo é classificado como viloso
Pólipos adenomas serrilhados sésseis
quando cortado, temos criptas com característica de
displasia, acúmulo de células caliciformes, e superfície
serrilhada na base e no topo da glândula
pólipo muito frequente em portadores de síndrome de
lynch
Carcinoma intramucoso
neoplasia que ainda não tem característica invasiva, é
como se fosse o carcinoma in situ (exceção)
há proliferação de células que não ultrapassam a
camada muscular; se ultrapassar a camada muscular, é
classificado como adenocarcinoma
coloração do núcleo mais hipercromática- perda do
controle celular, célula está se replicando muito-,
displasia, rompimento da membrana basal com células
crescendo invadindo a mucosa
Polipose Adenomatosa Familia
Presença de múltiplos pólipos na mucosa GI- nem
sempre são macroscópicos, as vezes eles são
microscópicos
caracterizada por mutações no gene APC- que controla
a proliferação celular, reduz a taxa proliferativa; ambos
Pelo menos 100 pólipos
Autossómica dominante
Gabriela de Oliveira- 4º período
Se não for tratado, 100% VAI DESENVOLVER
ADENOCARCINOMA ANTES DOS 30 ANOS DE IDADE
Síndrome de Lynch
Sistema mismatch: sistema de reparo de
incompatibilidade de DNA; essas enzimas atuam em
conjunto para induzir reparo ou induzir senescência e
apoptose
Doença autossômica dominante- 1 cópia mutada e 1
cópia normal
Adenocarcinoma Colorretal
Teoria:
conteúdo de fibras reduzido → carga fecal diminuída
→ aumento no tempo de trânsito intestinal→
composição alterada da microbiota intestinal →
aumento da síntese de subprodutos oxidativos
potencialmente tóxicos do metabolismo bacteriano→
produtos permanecem em contato com a mucosa
colônica por longos períodos de tempo
ou seja, tenho um longo ciclo de injúria no intestino, é
nesse momento de reparo da injúria, posso ter uma
proliferação de célula alterada, ou causada por
metabólitos
Deficiência de vitaminas A, C e E;
se tenho excesso de bile, devido a uma dieta rica em
gordura, as bactérias transformam a bile em espécies
reativas ao intestino
DAINE’s: anti-inflamatórios´inibidores; quando usado em
pacientes com PAF, há diminuição do pólito
↓
Inibem a enzima ciclooxigenase-2 (COX-2)
↓
Reduz a prostaglandina E2 da mucosa
↓
Diminuindo a proliferação celular epitelial, e muitas
vezes reduzindo o pólipo
Como se forma o adenocarcinoma retal
Forma clássica:
insulto inicial- mutação do gene APC (congênita ou
adquirida);
APC participa da via WNT da catenina; fator de
crescimento WNT reage com o receptor que envia sinal
em ausência de proliferação: o WNT se liga ao receptor,
que sinaliza
paciente com alteração na APC, não forma o complexo,
a beta-catenina fica disponível no citoplasma
na progressão, há mutações adicionais na K-RAS em
12p12;
principalmente quando o adenoma se torna
macroscópico, mais de 1 cm, que contribui ainda mais
para a proliferação celular e reduz a apoptose
além dessa mutação, em estágios mais avançado s de
adenoma, há mutação da SMAD 2 e 4- são proteínas
efetoras na sinalização do TGF- beta- que é um inibidor
da proliferação celular; quando tenho mutação, a célula
fica dessensibilizada para a inibição do ciclo celular; por
isso vemos uma expansão da superfície do adenoma
nessa fase
mutação na p53 é observada principalmente quando
tem a evolução do adenoma para o carcinoma
NO CARCINOMA TEMOS super ativação das
telomerases
em carcinogênese temos uma atividade maior de
telomerase que vai garantindo a imortalidade da célula;
então pulamos de uma lesão precursora de um câncer
para uma lesão invasiva
Nem sempre a sequência obedece a via clássica
apc mutada no estágio inicial
sequências de novas mutações
K-RAS, SMAD 2-4
forma adenoma
mutação da p53, perde capacidade de reparo e controle
e evolui para carcinoma e aí temos superexpressão das
telomerases
em síndrome de lynch paciente possuem mutação nos
genes da my match
Gabriela de Oliveira- 4º período
há acúmulo de mutações em regiões chamadas de
microssatélites de DNA- são sequências repetitivas de
pares de bases, mas geralmente são não codificantes,
demora um pouco para evoluir, já que não produz
proteína etc etc;
aí temos evolução para o carcinoma;
nas regiões de microssatélites as mutações ocorrem
mais no receptor 2 do tgf beta- ele se expressa na célula
para induzir a parada da proliferação, quando muta esse
receptor é perdido;
segundo gene mais envolvido é o gene da BAX-
participa da via da apoptose; se perde a BAX ela não
morre mais
SEQUÊNCIA ADENOMA CARCINOMA CLÁSSICO
mutação inicial apc- aumento da proliferação celular
mutações adicionais para desenvolvimento do adenoma
KRAS SMAD 2 E 4
KRAS- aumenta proliferação reduz apoptose
SMAD 2 E 4- deixa a célula dessensibilizada à parada
do ciclo celular(pólipos maiores que 1 cm na mucosa do
paciente)
consequentemente células proliferam de forma
descontroladas
forma o pólipo neoplásico (após mutação em SMAD)-
pólipo precursor
mutação na p53- não repara mais DNA, não manda
mais celula pra apoptose e senescência;
super ativação da telomerase- que dá característica de
imortalidade
não tem mutação p53 no adenoma; no
adenocarcinoma temos mutações na p53
Célula normal; não proliferando
tenho b catenina dentro do meu citoplasma, de maneira
natural, participa da interação célula- célula;
monta o complexo de destruição APC e beta catenina
que degrada a proteína para ela não migrar pro núcleo e
levar a proliferação celular
uma célula daminha mucosa ta ficando velha, e eu
preciso substituir ela, o fator de crescimento WNT
interage com o receptor WNT- receptor transmembrana-
quando ele ativa, ele destrói o complexo de destruição
apc beta catenina- a apc não consegue destruir a beta
catenina. então ela fica livre para ir ao núcleo;
no paciente com APC MUTADA:
não monta o complexo de destruição, o complexo não
se monta, fica desmontado, e a beta catenina fica livre
para migrar para o núcleo
câncer sem mutação p53: adenocarcinoma por via de
microssatélites
câncer com mutação da p53: adenocarcinoma formado
pela via clássica
Macroscopicamente
No cólon proximal e ascendentes os adenocarcinomas
formam massas polipóides e exofíticas, geralmente não
causam obstrução
No cólon distal: crescimento anular em forma de argola,
pode levar a obstrução
adenocarcinoma não há mais tanto a presença
glandular, crescimento desordenado, não há mais
células caliciformes, muitas células em mitose;
pode chegar a túnica adventícia
anaplásico mau prognóstico
quando tenho tumor no cólon direito ou no ceco: onde
há mais absorção de ferro, então paciente pode estar
anêmico
quando no colorretal: pode ter sangramento oculto,
mudança de hábitos intestinais ou cólicas.
quando vejo pólipo retiro, porque em meio ao adenoma
pode ter um adenocarcinoma crescendo
disseminação pela via hematogênica e linfática;
primeiramente pela linfática
Aula Chiara
Câncer de Esôfago
Gabriela de Oliveira- 4º período
Trata-se de um órgão tubular, muscular
Dividido em esôfago: proximal, médio, distal
musculatura esquelética no ⅓ superior e nos outros 2
terços musculatura lisa
transição do esôfago para estomago temos o esfíncter
esofágico inferior
transporte do bolo alimentar até a cavidade estomacal
evitar que o alimento retorne
epitelio estratificado escamoso
temos 3 constrições fisiológicas: esfíncter esofágico
superior, constrição bronco aórtica; constrição quando
passa para o diafragma
nervo laríngeo passa ao lado do esofago
Câncer
2 tipos histológicos
adenocarcinoma: mais comum no esôfago distal
carcinoma de células escamosas: esôfago torácico
médio
o mais comum no BR é o carcinoma
todo crescimento tumoral tem a forma benigna e
maligna; mas aqui, a grande maioria é maligna,
raramente temos uma lesão benigna.
tumores do TGI é 10% de esofago
ele tem uma mortalidade elevada por ter um grande
risco de metástrase; a massa do esofago vai crescendo,
o paciente começa a ter uma disfagia, começa a
engasgar; antes era mais com sólido e agr engasga com
líquido/pastoso;
fatores de risco:
mais comum no sul do país, pela literatura, por terem a
cultura de ingestão de bebidas quentes
- carcinoma escamoso:
álcool e tabagismo; quando associa os dois,
potencializa 2x o surgimento do câncer;
bebidas quentes
acalásia- ausência de relaxamento do esfíncter
gastroesofágico inferior: o alimento fica mto tempo
parado (estase) no esôfago; dá para relacionar com
doenças de chagas, que tbm tem diminuição da
motilidade; acaba perdendo o movimento peristáltico do
esôfago ( há 3 movimentos peristálticos); essa própria
estase começa a liberar mediadores, etc…
plummer- vinson: pessoas que têm anemia ferropriva
acentuada; faz como se fosse um anel esofágico, que
reduz o tamanho do esôfago; ocorre estase alimentar
Tilose palmo plantar- hiperqueratose-
hiperproliferação do epitélio escamoso; é raro; tem
epitélio escamoso em todos os lugares do corpo.
nitratos, nitrosaminas: vem de alimentos defumados,
embutidos, em conserva, etc: isso também é um fator de
risco; às vezes a pessoa tem um gene alterado e esses
fatores externos aumentam a possibilidade.
aflatoxina- toxina do amendoim- é um fungo que
pode colonizar o amendoim e produzir essa toxina
- Adenocarcinoma
DRGE- esôfago de barret
Quadro clínico:
disfagia
perda de peso importante; perda ponderal- em meses
rouquidão e tosse- o tumor cresce e se ele pegar o
nervo laríngeo recorrente, e por conta dessa
compressão o paciente pode abrir rouquidão e tosse
a clínica desse câncer começa em uma fase tardia,
muitas vezes o paciente nem está mais na fase de cura;
a maioria dos pacientes já está com lesão um pouco
mais avançada; NÃO É REGRA
esôfago não tem cerosa dentro das suas camadas, isso
significa que se vc invade, como não tem adventícia, ele
já começa a pegar superfícies vizinhas
Diagnóstico
biópsia + histopatológico
faz endoscopia, visualiza a lesão, faz biópsia da lesão
esofagografia, exame contrastado, na hora que o
contraste vai passar eu tiro a foto; sinal da maçã
mordida
há a possibilidade do uso de lugol, em que é reagente
com locais que possuem glicogÊnio, a área que não
cora, é porque não tem mais glicogÊnio, significa que
pode ter alguma alteração, ou um área displásica ou um
câncer já
pacientes com câncer de cabeça e pescoço, precisa
fazer a endoscopia do esôfago e jogar o lugol.
DETERMINA A PROFUNDIDADE DA LESÃO NA
PAREDE DO ÓRGÃO
ao mesmo tempo até consegue procurar algum
linfonodo suspeito
isso pode ajudar a acurácia do diagnóstico;
Gabriela de Oliveira- 4º período
t: ultrassom endoscópico
n: ultrassom endoscópico ajuda, tc tórax
m: tc de tórax, tc adb
irregularidade pode dar uma ideia da profundidade da
lesão
o sítiuo mais comum de metastase do esofago é pulmao
e figado
Se tiver na mucosa: t1a
submucosa t1b
pegou a muscular t2
se pegar adventícia t3
se ultrapassar aí é t4: acomete estruturas adjacentes
t4a: acomete estruturas adjacentes; mas ainda dá
pra fazer ressecção
t4b já pegou estruturas vizinhas
tratamento
t1a: faço uma ressecção por endoscopia
meio: cirurgia: esofagenectomia + linfadenectomia +
radio e quimio neoadjuvante (antes da cirurgia)- diminui
o tamanho desse tumor, para conseguir fazer a cirurgia
t4b: paliativo, não em oq fazer
tratamento padrão é uma ectomia + uma
linfadenectomia
ex: quando tiro o esôfago, se for um tumor acomentendo
o esofago distal, tira com uma margem de segurança; e
aí liga o estômago por exemplo
rastreamento para todo paciente com ca de cabeça e
pescoço
Câncer gástrico
MAIS COMUM É O ADENOCARCINOMA GÁSTRICO-
90% DAS NEOPLASIAS
Tem países que a incidência é alta, BR é um deles;
Comportamento do CA gástrico continua sendo na
menor curvatura
relação com H pylori
ingestão de alimentos carcinógenos
Fatores de risco
- relacionado com dieta
tabagismo: “engole a fumaça”
baixo nível socioeconômico: não toma água tratada,
anemia perniciosa (causa uma gastrite atrófica
autoimune- é uma condição para levar a um
hipocloridria que é um fator de risco pro câncer gástrico)
- H.pylori
Manifestações clínicas
perda ponderal: ou anemia, ou síndrome dispéptica,
saciedade precoce, sente que a comida não está
descendo
endoscopia acaba sendo um ótimo exame aqui;
sinais que dizem se o paciente tem doença avançada,
não adianta mais operar:
prateleiras de Blummer: implantes peritoneais em
fundo de saco; faz o toque retal e às vezes encontra
endurecido
tumor de krukenberg: envolvimento do ovário com
o câncer
linfonodo da irmã maria josé: linfonodos
periumbilicais, onde tem infiltração tumoral ali no
ligamento inguinal
linfonodo de virchow: linfonodo supraclavicular a
esquerda
linfonodo de irish: linfonodo axilar à esquerda
Síndromes paraneoplásicas
Às vezes acantosenigrans: lesão aveludada,
envelhecida, em regiões de dobra, comum na maxila,
posterior do pescoço; sua causa mais comum é
resistência à insulina
Diagnóstico
EDA + biópsia - histopatológico
ai confirmo se é cancer ou não; se for câncer preciso
fazer o estadiamento
quanto a classificação do câncer, tem a macroscópica e
a microscópica
MACRO: Borrmann
regra do nha benta
nha benta inteira: polipoide não ulcerado
nha benta começou derreter: ulcerado
nha benta já derreteu e começou espalhar no prato:
ulcero infiltrativa
infiltrante: já espalhou no prato inteiro
MICRO: lauren
intestinal: mais comum em homem, idoso, diferenciado
difuso, mulher, jovem, sangue tipo a, indiferenciado
Estadiamento
tc tórax, adb e pelve
Gabriela de Oliveira- 4º período
laparoscopia
us endoscópico
em relação a acometimentos
t1 pega mucosa e submucosa
t2 pega muscular própria
t3 já pega a serosa
t4 extensão para órgãos adjacentes
t: US endoscópico é o melhor exame e paf?
n0 não tem acometimento
n1: metástase em 1- 2 linfonodos
n2 metástase
n3 metástase
n3a
n3b
M0 sem meta
M1 com meta
Qual é o número mínimo de linfonodos que precisa
retirar para fazer uma análise completa de câncer
gástrico?
Mais que 15 linfonodos
M: já estou fazendo US endoscópico, se vejo algum
linfonodo comprometido, faço uma tomo de abd
principal metástase: fígado e pulmão;
às vezes pode ter invasão do fígado, e ter uma forma
pequena de acometimento, há dúvida; pode ser ser
usada a laparoscopia (entro no abd e passeio lá dentro
avaliando os órgãos) caso haja dúvida
T: US ENDOSCÓPICO, TC ABD
N: US ENDOSCOP com paf, TC ABD
M: TC TÓRAX E ABDOME
Tratamento
se não tem metástase à distância: tratamento cirúrgico
gastrectomia + linfadenectomia a D2
d1: faz ressecção a nível de linfonodos próximo do
estômago, que está acometendo mais parte vascular
d2: pega todos linfonodos a volta do estômago
d3: pega linfonodos que estão até peri pancreático
se há metástase a distância não faz cirurgia
faz tratamento paliativo
se há um t1b: pode fazer gastrectomia com
linfadenectomia a d2
Linfoma malt
linfoma tecido linfóide associado a mucosa
ex mucosa gástrica infectada com h pylori, pode
aparecer esse tecido linfóide associado a mucosa
é normal aparecer; mas como ele surge e desaparece,
alguns desses momentos, pode ter uma falha na
replicação de DNA, pode desenvolver o linfoma MALT
o tratamento de erradicação de h pylori em 60?% dos
casos é suficiente
mucosa parece até uma linite plástica; edemaciada,
colhe biopsia e vem o diagnóstico de linfoma malt;
na endoscopia eu posso até interrogar.. linfoma ?
bordann 4?; mas diagnóstico apenas com biópsia
tratamento: maioria tem excelente resposta com
tratamento de H pylori
GISTI
tumor estromal GI
originado de células de cajal: como se fosse o marca
passo do tubo digestivo, que tem a função de
organizar a peristalse do tubo digestivo
acomete cerca de 60 - 70% estômago
comportamento imprevisível; a maioria é ok, mas alguns
podem ter comportamento invasivo e o paciente evolui
mal
30% metástase e comportamento maligno
metástase por via hematogênica
CID 117: maligno
diagnóstico
imunohistoquímica vejo o cd 117, proteína c-kit positiva
aspecto macroscópico quando avaliado pela endoscopia
com gkit positiva
a maioria dos gist não faz nada a não ser
acompanhamento;
se o comportamento for agressivo aí faz cirurgia; outros
casos não
aspecto macroscópico; imunohistoquímica cd117 c
kit positivo
se eu acho que parece um gist, faço um us
endoscópico, não mexe, não colhe biópsia, nem nada;
ai ve se é um gist mesmo, se é ressecável ou não;
ex gist na terceira camada, por endoscopia não sai;
posso acompanhar ele clinicamente, e ir acompanhando
o tamanho; mensalmente, vendo se cresceu etc
às vezes paciente morre com o gist, mas não de gist;
não é pra ter sintomas, mas em alguns casos graves,
pode aparecer sintomas
geralmente, o risco de malignidade é
Gabriela de Oliveira- 4º período
tratamento
retirar o tumor com margem
O que é
tumor estromal que é originado nas células de cajal
estroma: tecido conjuntivo
células mesenquimais: cels que dão origem a algo
o que é tumor estromal
paciente com mau prognóstico o tratamento é
quimioterapia
hipocloridria: com menos ácido clorídrico, aumenta o
risco porque esse estado pode causar metaplasia
gástrica, que pode evoluir para uma displasia e isso ser
fator de risco para adenocarcinoma
bormann 1
bormann 3
bormann 4/ linfadenite/ linite plástica
mucosa mais espessa, dificuldade de extensibilidade;
quando joga ar, ele estende; quando tira o ar, ele volta;
mucosa fica mais estática; inteiro infiltrado, pode infiltrar
até antro
bormann 3 que já está na cardia
H pylori não faz parte da flora; a presença dele pode ser
um fator de risco para cânceres
Gabriela de Oliveira- 4º período