Pediatria - Papel da Pediatria no Transtorno de Aprendizagem

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Semiologia Pediátrica
Papel da Pediatria diante da dificuldade de Aprendizado:
- as dificuldades escolares são cada vez mais prevalentes
- a avaliação das Dificuldades de Aprendizagem (DA) deve ser realizada levando em consideração os contextos onde as pessoas estão inseridas e os processos por elas vivenciados
- dificuldades escolares x transtornos de aprendizagem transtornos do neurodesenvolvimento, de origem biológica, que representa a base das dificuldades, em nível cognitivo, que estão associados às expressões comportamentais do transtorno
- não há testes padronizados quando a idade, nível de escolaridade, grupo cultural ou linguístico que sirva para as diferentes regiões do pais, fato que inviabiliza o diagnóstico de TA. 
- DSM IV e CID10 definiram, classificaram e codificaram o TA e determinados transtornos do desenvolvimento de habilidades acadêmicas em domínios de transtornos específicos
- DSM IV: “transtornos de aprendizagem são diagnosticados quando os resultados do indivíduo em testes padronizados e individualmente administrados de leitura, matemática ou expressão escrita que estão substancialmente abaixo do esperado para sua idade, escolarização e nível de inteligência”
- DSM-5: agrupamento do TA e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) no grupo dos transtornos do neurodesenvolvimento (passam a ter importância maior)
· Fatores de risco:
- transtornos pré-natais: genéticos e ambientais
- transtornos perinatais
- transtornos pós-natais
- transtornos biológicos
- transtornos comportamentais
- transtornos sociais
Transtornos pré-natais genéticos:
1. Causas cromossômicas: 
Síndrome de Down: causa genética mais comum de déficit cognitivo, na qual 95% dos casos ocorre por trissomia livre do cromossomo 21. 
Trata-se de um déficit no aprendizado de leve a moderado, desatenção e déficit na memória de curto prazo. 
Síndrome do X frágil: amplamente subdgianosticada, sendo a causa herdada mais comum de déficit intelectual. É descoberta por ocasião da dificuldade escolar. Pode apresentar quadro de autismo – mutação do gene FMR1 no braço 
longo do cromossomo X (Xq27). 
Meninos com alterações na memória de curto prazo, na compreensão de processos sequenciais e dificuldades de atenção, que somadas às frequências estereotipiais motoras, determinam grande prejuízo acadêmico. 
Síndrome de Prader-Willi: apresenta déficit intelectual de leve a moderado. Nos primeiros meses, tem-se hipotonia e PIG. Após o 1º ano de vida há compulsão alimentar por disfunção hipotalâmica e ganho de peso ascendente, com desvios significativos na curva de crescimento
Síndrome de Klinefelter: acomete crianças do sexo masculino com o cariótipo 47XXU. Apresentam inteligência normal, mas 50% dos casos possuem problemas escolares: transtornos de linguagem, comportamento de tolerância as frustações, impulsividade, agressividade e comportamentos antissociais.
Síndrome de Turner: desenvolve dificuldades escolares em 50% dos casos, mas inteligência normal. É exclusivo das meninas: cromatina sexual X única. Apresenta pescoço alado, baixa estatura, hipogonadismo e problemas cardíacos, auditivos e renais. 
2. Síndromes gênicas: 
Fenilcetonúria e hipotireoidismo: são erros inatos do metabolismo causados por falha na expressão genica. Há repressão das habilidades já adquiridas e deteriorização progressiva.
Neurofibromatose: doença genética, autossômica dominante. Apresenta déficit de aprendizagem em metade dos casos, apesar de apenas 5% apresenta déficit cognitivo. 
É caracterizada pela presença de >6 manchas café com leite ou uma maior com 1,5cm de diâmetro, além dos neurofibromas em qualquer parte do corpo e das efélides axilares. 
Síndrome de Cornélia de Langue: apresenta déficit intelectual leve em apenas 10% dos casos. É importante na investigação de dificuldades escolares.
Apresenta uma face dismórfica: cílios longos e curvos, sobrancelhas espessas, nariz arrebitado, lábios superiores delgados, hiperticose generalizada.
Síndrome de Sturge-Weber: tríade clássica: déficit cognitivo, mancha vinho do porto, hemifacemaxilar e glaucoma.
Transtornos pré-natais ambientais:
- Desnutrição materna: a deficiência de iodo na gestação pode acarretar o cretinismo, com déficit cognitivo e transtorno de aprendizagem
- Síndrome alcoólica fetal: consiste no abuso de substâncias que leva ao retardo mental, estigmas faciais e dismorfimos cerebrais. 
Pode constituir o espectro alcoólico fetal, o qual engloba um amplo fenótipo comportamental, desde hiperatividade até dificuldades escolares. 
- Exposição a poluentes, produtos químicos da estética, agrícolas e poluentes ambientais geográficos. Além da exposição a agentes teratogênicos, como drogas 
anticonvulsivantes, tolidomida e outras substâncias.
- Infecções congênitas, em especial as STORCHHZ: sífilis, toxoplasmose, rubéola, CMV, herpes, HIV e zika. 
- Idade parental aumentada: tanto materna (síndrome de Down) quanto paterna (TEA e síndromes cromossômicas) 
- Estado mental materno: é um dos mais importantes na anamnese de uma criança com dificuldade escolar. É incontestável os efeitos deletéricos do estresse tóxico infantil para o desenvolvimento da criança: perda de sinapses e estruturas cerebrais. 
O distúrbio psicológico materno pré e pós-natal está associado ao menor funcionamento cognitivo no pré-escola e também evidenciam o papel protetor do engajamento parental positivo. 
Transtornos perinatais:
- diabetes
- alterações tireoidianas
- doença materna renal, cardíaca e/ou reumatológica
- disfunção placentária
- asfixia neonatal
- parto com distócias
- intoxicação anestésicas
- prematuridade e suas complicações 
- uso tóxico de O2
- baixo peso ao nascer
- anemias fetais
- hipoglicemia
- icterícia
- infecções neonatais
- meningoencefalites pós-natais
Transtornos pós-natais:
- ambiente em que a criança vive é um fator de risco para o seu desenvolvimento 
- eventos estressantes da vida
- características pessoais
- alta probabilidade de ocorrência, negativa ou indesejável
Estas experiências podem comprometer o desempenho cognitivo e suas futuras competências acadêmicas e profissionais. 
1. Fatores relacionados com a escola:
- ambiente limpo, seguro, arejado, com boa iluminação e com limite razoável de crianças por sala, tendo papel fundamental no desempenho escolar
- material didático disponível e adequado para a faixa etária, método e planejamento pedagógico de acordo com a realidade de cada criança, sem cobrança excessiva e geradora de estresse, a interação escola-família, professores qualificados, motivados, dedicados e com remuneração adequada são grandes responsáveis pelo desempenho e aprendizado de seus alunos.
2. Fatores relacionados à família:
- alcoolismo e uso de drogas, pais desempregados, comportamento antissocial, negligência, violência doméstica, separação dos pais, litígios, excesso de telas e mídias e consequentemente ausência de rotina adequada de estudo, alimentação inadequada, ausência de lazer, cobrança excessiva, uma pobre higiene do sono e horário tardio de iniciar o sono são geradores de desatenção, fadiga, prejuízo de memorização e de um estresse tóxico de origem no ambiente familiar e contribuem assim fortemente para a possibilidade de um fracasso escolar e consequentemente psíquico. 
3. Fatores relacionados à criança:
- entre os problemas físicos globais, é fundamental investigar as alterações sensoriais: auditiva e visual
- doenças crônicas podem alterar o rendimento acadêmico e muitas vezes simular situações semelhantes a um TA, seja de forma direta, por estar debilitada pela doença ou pelo tratamento e seus possíveis efeitos adversos
- timidez excessiva, insegurança, autoestima, necessidade de afirmação e a falta de motivação
- abuso e violência – principalmente quando há declínio no aprendizado ou associado a mudanças de comportamento da criança
- questões de ordem psiquiátrica são importante diagnóstico diferencial e em alguns casos comorbidades, como exemplo o TDAH
Variáveis orgânicas:
- anemia e/ou deficiências nutricionais secundáriasa erro alimentar
- déficit sensorial (auditivo ou visual)
- epilepsia
- desnutrição ou obesidade
- hipotireoidimo
- infecção de repetição
- doenças crônicas 
- apneia do sono 
- outros diagnósticos: TDAH por exemplo, TEA e síndromes genéticas 
Variáveis relacionadas à escola ou ao método de ensino:
- adequação dos métodos de ensino
- competência ao professor
- interação entre aluno e professor
- qualidade das instalações escolares
- socialização da criança
- presença de Bullying
Variáveis afeto-emocionais:
- depressão
- ansiedade generalizada e/ou social
- mutismo seletivo
- transtorno do espectro autista
Variáveis socioeconômicas ou culturais:
- situações de pobreza
- ausência de estímulo a leitura e a aprendizagem
- negligência parental
- sono em horário ou tempo inadequado
- alto nível de cobrança
- excesso de tempo de tela
- conteúdo inadequado de tela
Variáveis do Neurodesenvolvimento:
- déficit intelectual
- transtorno de linguagem
· Critérios diagnósticos de Transtornos Mentais
Os critérios diagnósticos do DSM-5 tiveram como objetivo garantir que a nova classificação, com a inclusão, reformulação e exclusão de diagnósticos, fornecesse uma fonte segura e cientificamente embasada para aplicação em pesquisa e prática clínica.
O DSM-5 excluiu o capítulo de transtornos geralmente diagnosticados pela 1ª vez na infância ou na adolescência. Parte dos diagnósticos passou a compor os Transtornos do Neurodesenvolvimento.
Os transtornos específicos da aprendizagem deixaram de ser subdivididos (leitura, cálculo, escrita) especialmente pelo fato de que os indivíduos frequentemente apresentam déficits em mais de uma esfera de aprendizagem. 
	DSM-IV
	DSM-5
	Retardo Mental
	Deficiência intelectual (Transtorno do desenvolvimento intelectual)
 avaliação não pelo QI, mas pela adaptação
	Autismo, Asperger, Transtorno desintegrativo da infância, Transtorno de Rett e o Transtorno global do desenvolvimento, sem outra especificação
	Transtorno do Espectro Autista
	Transtorno de leitura, Transtorno de matemática, Transtorno da expressão da escrita e Transtorno da Aprendizagem sem outra especificação
	Transtorno específico da Aprendizagem
Critério A:
- dificuldades na aprendizagem e no uso de habilidades acadêmicas, indicado pela presença de pelo 1 dos 6 sintomas a seguir que tenha persistido por >6 meses:
	 leitura de palavras de forma imprecisa ou lenta e com esforço 
	 dificuldades de compreender o sentindo do que é lido
	 dificuldades para ortografar e soletração
	 dificuldades com a expressão escrita
	 dificuldades para dominar o senso número, fatos numéricos ou cálculos
	 dificuldades no raciocínio matemático
Critério B:
- as habilidades acadêmicas afetadas estão substancial e quantitativamente abaixo do esperado para a idade cronológica do individuo, causando interferência significativa no desempenho acadêmico ou profissional ou nas atividades cotidianas, confirmada por meio de medidas de desempenho padronizadas e por avaliação clínica abrangente
Critério C:
- as dificuldades de aprendizagem iniciam-se durante os anos escolares, mas podem não se manifestar completamente até que as exigências para habilidades
 academias afetadas excedam as capacidades limitadas do indivíduo
Critério D:
- as dificuldades de aprendizagem não pode ser explicadas por deficiências intelectuais, acuidade visual ou auditiva não corrigidas, outros transtornos mentais ou neurológicos, adversidade psicossocial, falta de proficiência na língua de instrução academia ou instrução educacional adequada
Rayane Araujo Cavadas