Hipotermia acidental ANEST EM REV_Jan2019

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Hipotermia acidental: implicações nos desfechos
Julio Brandão
Plinio Cunha Leal
 Comitê de Medicina Perioperatória – SBA – Jan 2019 
Cerca de 30-72% dos pacientes submetidos a cirurgia apresentam alguma experiência com a hipotermia inadvertida ou acidental em algum momento do período perioperatorio. Trata-se de um número ainda muito elevado, em se tratando de uma complicação de fácil prevenção e tratamento. Além de desconfortável para os pacientes conscientes, ela está associada a inúmeras complicações perioperatórias, incluindo aumento da morbidade e mortalidade, aumento das infecções de sítio cirúrgico, atraso na recuperação e na alta hospitalar, atraso cicatrização de feridas, aumento da perda de sangue, tremores, maiores gastos financeiros, etc.2,3,4
A hipotermia perioperatória inadvertida é evitável e de fácil manejo com as tecnologias atuais. As suas consequencias podem ser desastrosas, tornando os custos secundarios à sua ocorrência muito elevados para os sistemas de saúde, o que torna o investimento no tratamento da hipotermia custo-efetivo, conforme diversos editoriais publicados5,6.
A hipotermia ainda faz parte da famosa tríade de morte, um termo que descreve a combinação de hipotermia, acidose e coagulopatia. Essa combinação é comumente presenciada em pacientes que sofreram lesões traumáticas graves e resulta em um aumento significativo na taxa de mortalidade. As três condições compartilham uma relação complexa e que se autoperpetuam. Cada um dos fatores se soma aos outros, acentuando a gravidade do fator seguinte, resultando em alta mortalidade, caso esta cascata de feedback continue ininterrupta.
A hemorragia grave no trauma diminui a oferta de oxigênio e pode levar à hipotermia. Na ausência de oxigênio e nutrientes no sangue (hipoperfusão), as células usam a glicose anaerobicamente em busca de energia, causando a liberação de ácido láctico, corpos cetônicos e outros compostos ácidos na corrente sangüínea, o que reduz o pH do sangue. Tal aumento na acidez danifica os tecidos e órgãos e pode reduzir o desempenho miocárdico, reduzindo ainda mais a oferta de oxigênio.
 
Figuras 1 e 2. Tríade da morte.
A redistribuição de calor acaba diminuindo a temperatura central e está relacionada a dois fatores principais. Um deles é a inibição da vasoconstrição induzida pela anestesia. Os anestésicos prejudicam o controle termorregulatório, diminuindo o limiar de vasoconstrição em 2-4°C, promovendo uma relativa desautonomia. Assim, a vasoconstrição termorregulatória é inibida pela indução da geral anestesia. Os efeitos vasculares periféricos dos anestésicos gerais provavelmente contribuem relativamente pouco para redistribuição de calor em comparação com a inibição central termorregulatória. 
O segundo fator principal é a magnitude do gradiente de temperatura do núcleo para a periferia. O fluxo de calor é proporcional ao gradiente de temperatura no sentido central – periferia e, portanto, a redistribuição será diretamente proporcional a diferença de temperatura entre os tecidos centrais e periféricos. Por outro lado, a magnitude da redistribuição será restrita quando o gradiente é pequeno. A primeira hora é o periodo que tende a ter maior perda de calor em função do desequilíbrio termorregulatório.
Fatores de risco para hipotermia perioperatoria 
Alguns grupos estão mais expostos a hipotermia, conforme a tabela 1 abaixo:
	Fatores de risco para hipotermia perioperatoria 
	•Recém-nascidos
	•Baixas temperaturas no Centro Cirúrgico
	•Anestesia geral com anestesia neuroaxial
	•Pacientes geriátricos
	•Hipotermia pré-operatória
	•↓ Pressão Arterial pré-operatória
	•Grande perda de sangue (> 30ml/kg)
	•Exposição de grandes superfícies corporais
	•Anestesia por tempo maior que 30 minutos 
Tabela 1. Fatores de risco para hipotermia perioperatoria
Mortalidade
A hipotermia é um fator de risco muito frequentemente subestimado para complicações e mortalidade28. O reaquecimento de pacientes hipotérmicos sozinho não é suficiente para prevenir tais eventos adversos. Em trabalho publicado na Surgery em 2014, os pacientes submetidos a operações eletivas e que estavam hipotérmicos tiveram um aumento de 4 vezes na mortalidade e uma taxa de complicação duplicada, na qual a sepse e acidente vascular cerebral foram os mais prevalentes. Assim, neste estudo vários fatores de risco independentes para mortalidade relacionada a hipotermia foram notados24: 
· Anemia 
· Insuficiência renal crônica
· Perda de peso não intencional
· Severidade de doença na admissão
· Idade> 65 anos
· Sexo masculino
· Distúrbios neurológicos. 
Complicações da hipotermia 
Estudos prospectivos randomizados recentes mostraram que hipotermia perioperatória está associada a inúmeros desfechos desfavoráveis e eventos adversos. As principais complicações estão listadas na Tabela 2, divididas por sistemas. 
Tabela 2. Principais complicações divididas por sistemas2 .
Em trabalho publicado na Anesthesiology, Sessler (2001) relaciona variáveis incluindo infecção de ferida operatória, duração da hospitalização, perda sanguínea intraoperatória, hemotransfusão, eventos cardiovasculares, duração de ação de bloqueadores neuromusculares, tremores, duração da recuperação anestésica, níveis de catecolaminas plasmáticas e desconforto térmico, associando a maior prevalência destes nos pacientes com hipotermia, conforme tabela abaixo1-4.
Tabela 3. Principais consequências da hipotermia no perioperatorio, adaptado de Sessler et al1
Se não sabemos o que procuramos, não reconheceremos o que vamos achar. Assim, o primeiro ponto a se preocupar é com a monitorização. Ela deve ser mandatória. Mesmo em pacientes ativamente aquecidos, a hipotermia é rotineira, principalmente durante a primeira hora da anestesia. Depois disso, geralmente, a temperatura tende a aumentar progressivamente, dependendo da intervencão, já que há uma diminuição na perda de calor. No entanto, a hipotermia intraoperatória é comum e muitas vezes prolongada.
É, portanto, encorajador que algumas intervenções simples, baratas e eficazes sejam rotineiramente lançadas mão com a finalidade de se evitar este efeito adverso com potencial de complicação tão significativo.
A monitorização da temperatura, o tratamento preventivo, antevendo os problemas, a educação continuada sobre o assunto, considerando, inclusive, a inserção do controle da temperatura no uso dos checklists, podem ser medidas efetivas para tornar a incidência da hipotermia baixa, trazendo melhor resultado para a nossa anestesia, incluindo a diminuição da morbimortalidade relacionada à hipotermia em operações eletivas e melhores índices e indicadores de qualidade. 
REFERÊNCIAS:
1 – Sessler DI. Complications and Treatment of Mild Hypothermia. Anesthesiology. 2001; 95:531–43.
2 – Biazzotto CB; Brudniewski M; Schmidt AP; Auler Júnior JOC. Perioperative Hypothermia. Rev Bras Anestesiol. 2006; 56(1):89 -106. 
3 – Billeter AT, Hohmann SF, Druen D, Cannon R, Polk HC Jr. Unintentional perioperative hypothermia is associated with severe complications and high mortality in elective operations. Surgery. 2014;156(5):1245-52.
4 – Yi J, Lei Y, Xu S, Et al. Intraoperative hypothermia and its clinical outcomes in patients undergoing general anesthesia: National study in China. PLoS One. 2017;12(6):e0177221.