CLAREAMENTO DENTAL

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JENNIFER DELGADO FONTES
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CLAREAMENTO DENTAL
· INTRODUÇÃO:
O clareamento dentário é uma técnica conservadora, não invasiva, que permite melhorar a estética do sorriso. As técnicas de clareamento podem ser empregadas tanto em dentes vitais quanto em não-vitais e baseiam- se na aplicação de agentes químicos que, por uma reação de oxidação, removem os pigmentos que estão presentes nos dentes. Ou seja, o clareamento dental pode ser classificado quanto à condição do dente, ou seja, seja ele vital ou não vital. Além disso, ele é classificado quanto à técnica, que pode ser por clareamento caseiro ou realizado em consultório. O procedimento é indicado para pacientes com alterações de coloração dentária por razões intrínsecas (hereditário, fisiológico, fluorose, tratamento endodôntico) ou extrínsecas (devido ao uso de cigarro, hábitos alimentares, cálculo). 
· INDICAÇÕES: 
· Pode ser indicada em apenas um dente, ou em um grupo de dentes;
· Dentes que apresentam coloração escurecida ou amarelada;
· Dentes que apresentam manchamento moderado devido ao uso de tetraciclina;
· Dentes com alteração de cor causada por traumatismo;
· Dentes que apresentam alteração de cor devido ao desgaste fisiológico;
· Dentes manchados por fluorose leve;
· Dentes com necrose pulpar e que apresentam escurecimento da coroa;
· Dentes com alteração intrínseca de cor provocada por doença sistêmica, como sarambro, entre outros;
· Dentes com restaurações antigas que necessitem de substituição, cujo o paciente apresente vontade de clarear os dentes. 
· LIMITAÇÕES:
· Atividade de cárie/doença periodontal;
· Alergia aos materiais clareadores;
· Situações especiais (gestantes, lactantes, crianças);
· Descolorações severas e alterações no esmalte e/ou dentina o resultado final é inserto, o clareamento é limitado. 
· QUANTO À COMPOSIÇÃO DOS AGENTES CLAREADORES:
 O dente escuro é assim visualizado em função de uma maior absorção de luz provocada pela presença de cadeias moleculares longas e complexas no interior da estrutura dental. Já o dente com coloração normal apresenta uma absorção de luz menor, gerando a percepção ótica de uma superfície mais clara, devido a uma maior reflexão da luz. Os agentes clareadores agem principalmente por meio da oxidação de compostos orgânicos (chamados comumente de cromóforos). Esses agentes são altamente instáveis e, quando em contato com o tecido, liberam radicais livres como peridroxil, hidroxil, oxigênio molecular e ânion oxigênio, os quais oxidam os pigmentos. Os radicais liberados ricos em oxigênio penetram no esmalte e nos túbulos dentinários, agindo nos compostos com anéis de carbono que são altamente pigmentados, convertendo-os em compostos mais claros. Além disso, convertem compostos de carbono pigmentados e com ligação dupla em grupos hidroxila, os quais se apresentam sem cor. Em suma, podemos dizer de forma generalizada que um agente clareador quebra grandes moléculas (cromóforos) absorvedoras de luz em pequenas moléculas, mais claras, as quais não absorvem luz e por consequência deixam o dente mais claro. Na verdade, não se trata de uma reação de eliminação ou limpeza, mas sim de uma transformação molecular por um processo químico de oxidação.
Resumindo: ocorre alteração da integridade da molécula pigmentada, através da remoção do hidrogênio pelo oxigênio livre.
· Peróxido de carbamida (CH4N2O-H2O2):
 É geralmente apresentação nas concentrações de 10 a 22% para a técnica caseira em dentes vitais. Já a concentração de 35%, é utilizada para o clareamento realizado em consultório, tanto em dentes vitais, quanto em não vitais. Esse é o mais indicado para se utilizar em casa. Ele age mais em profundidade, pois a sua decomposição é lenta. Em relação a sua forma de ação, quando ele entra em contato com os tecidos ou com a saliva, o peróxido de carbamida decompõe-se em peróxido de hidrogênio (3 a 5%) e ureia (7 a 10%). 
 O peróxido de hidrogênio continua a se decompor, o que dará origem a oxigênio e água, enquanto a decomposição da ureia originará amônia e dióxido de carbono. Vale ressaltar que a ureia representa um papel importante na elevação do pH e também se move livremente através do esmalte e da dentina. O peróxido de carbamida apresenta várias vantagens, não requerer condicionamento ácido e poder atuar além das áreas em contato com os dentes, como aquelas cobertas por restaurações ou braquetes. O clareamento vital noturno com peróxido de carbamida a 10% é o mais comum dos clareamentos. 
PEROXIDO DE CARBAMIDA Contato com saliva e dente Liberação de H²O² + Uréia. 
 
 Espécies reativas de oxigênio Amônia + CO²
 (OH, O²..) (neutraliza o pH)
· Peróxido de hidrogênio (H²O²):
 Apresentado nas concentrações de 3-10% para clareamento caseiro, e de 35-50% para clareamento em consultórios. Ele apresenta uma decomposição mais rápida, ou seja, sua ação é mais rápida. Esse é o agente clareador mais utilizado nos consultórios devido a esse fator. O peróxido de hidrogênio é o ingrediente ativo do peróxido de carbamida e é a forma mais pura ou direta de um agente clareador, ou seja, não precisa se dissociar em nenhum outro elemento para agir de forma efetiva. Pode-se apresentar na forma líquida ou em gel. O peróxido de hidrogênio quando está em altas concentrações apresenta um alto poder de penetração no esmalte e na dentina, o que é justificado pelo seu baixo peso molecular e pela sua propriedade de desnaturar proteínas (macromoléculas de pigmentos), tanto as que estiverem na superfície do dente como aquelas localizadas mais profundamente, o que aumenta o movimento de íons através do dente. Muitos peróxidos de hidrogênio vendidos apresentam a desvantagem de ter um pH ácido, e, devido a isso, sempre que formos realizar o clareamento, seja de consultório ou caseiro, e, independente do agente clareador, deverá ser realizado a higienização dos dentes e ou profilaxia, para remover a película adiquirida, pois, assim, fará com que o Ph do dente se torne mais básico, e assim, tenha um “maior poder clareador”. 
PERÓXIDO DE HIDROGÊNIO Saliva e dente Espécies reativas de oxigênio (OH, HO, O²..) 
· Perborato de sódio (2NABO2 [OH] 2[NH2O]):
É uma substância apresentada em pó que, em contato com água, irá se decompor em metaborato de sódio, em peróxido de hidrogênio e em oxigênio. Normalmente é utilizado em associado ao peróxido de hidrogênio para clareamento em dentes não-vitais/tratados endodônticamente. É um pó branco finamente moído e estável, que apresenta um pH altamente alcalino. Ele é de fácil homogeneização e possui espessante na sua composição. O agente clareador à base de perborato de sódio pode ser misturado com peróxido de hidrogênio nas proporções de 1:1 ou 2:1, com água destilada ou soro fisiológico. As principais características do perborato de sódio como agente clareador são a viscosidade ideal após homogeneização, a granulação extremamente fina, a versatilidade na formação da pasta e o pH alcalino. Quando associado à água destilada, é mais seguro na manipulação, promove menor desmineralização à estrutura dental. 
 PERBORATO DE SÓDIO Saliva e dente H²O² + Metaborato de sódio.
· CONSIDERAÇÕES BIOLÓGICAS: 
 Existem relatos da detecção de concentrações significativas de peróxido na câmara pulpar, após a aplicação do gel clareador no esmalte dental. Este fato pode ocasionar tanto alterações morfológicas celulares, até a ocorrência de hipersensibilidade dentária e danos pulpares. Devido a isso, proconiza-se o uso de dessensibilizantes e o uso de flúor nos pacientes que irão realizar o clareamento dentário e, além disso, a individualização e estratégiade tratamento de acordo com os sinais clínicos apresentados pelo paciente. 
· Sensibilidade dental:
 Esse é o efeito mais indesejado do clareamento. Essa dor/desconforto pode ser por consequência da difusão do peróxido de hidrogênio, em nível dentário, no qual onde existe a presença de terminações nervosas. Sendo assim, a presença dos radicais livres pode permitir a livre movimentação do fluído dentinário no interior dos túbulos da dentina. E a movimentação do fluído pode causar desconforto nas terminações nervosas localizadas no interior dos túbulos, gerando dor/desconforto ao paciente. Porém, sabemos que a sensibilidade é diferente para cada indivíduo, o que vai depender de fatores, como a idade, vitalidade da polpa, presença de trincas, retração gengival, lesão cervical não cariosa (uma aplicação de agentes com altas concentrações de flúor ou do uso do adesivo, pode trazer mais conforto) e até restaurações defeituosas. Muito dos pacientes podem experimentar sensibilidade durante o tratamento clareador, sendo ainda mais comum nas primeiras 48 horas de uso. O risco de sensibilidade é similar no consultório e em casa. Devemos tratar a etiologia que pode estar causando esta sensibilidade. 
	LIMIAR DE SENSIBILIDADE DENTAL 
	TÉCNICA DE CLAREAMENTO PREFERENCIAL 
	Nula ou baixa
	 Técnica caseira: carbamina a 10-16% (4-8 hrs por dia), hidrogênio 7,5-10% (30min-1h/dia); ou
Técnica consultório: hidrogênio a 35-40%
	Média
	Técnica caseira: carbamina a 10-16% (1-4 hrs por dia), hidrogênio a 3,5-6% (15min-1h/dia)
	Alta
	 Técnica caseira: carbamina a 10% (1h/dia) ou hidrogênio a 3,5% (15-30min/dia).
· Agressão ao tecido gengival:
 Devido à característica cáustica do peróxido de hidrogênio, existe a possibilidade de causar irritação e até ulceração da gengiva marginal devido ao contato com o agente clareador, principalmente se esse contato for prolongado. Devido a isso, devemos isolar a gengiva com uma barreira gengival. No clareamento caseiro, é utilizado a moldeira, e, devido a isso, ela deve estar bem adaptada. 
OBS: o clareamento dental, causa uma desmineralização superficial da estrutura do esmalte dental, porém, os estudos mostram que o clareamento não promove alteração significativa na rugosidade superficial e morfologia do esmalte dental, independentemente da técnica utilizada. E que, o dente remineraliza após aproximadamente 2 horas. 
OBS 2: A presença residual do oxigênio diminui significativamente a força adesiva entre o material restaurador e as estruturas dentárias. Devido a isso, deve-se esperar entre 7-14 dias após o tratamento clareador para realizar os procedimentos restauradores adesivos. Os usos de antioxidantes estão sendo utilizados para a remoção desse oxigênio residual, podendo ser uma alternativa quando os procedimentos restauradores precisam ser realizados logo após o clareamento. 
OBS 3: Realize as restaurações em torno de 14 dias após o clareamento, pois assim, terá ocorrido a liberação de oxigênio e também para obter a estabilidade de cor dos dentes adjacentes. 
· DIAGNÓSTICO:
 Para que se tenha sucesso no tratamento clareador, é importante ter o conhecimento da origem, da natureza e da composição da mancha. Didaticamente, as alterações de cor podem ser classificadas em manchas extrínsecas (fumo, alimentos, acúmulo de placa, medicamentos) e intrínsecas. As ferramentas necessárias para esta etapa são: anamnese, exame clínico e radiográfico. A concentração do gel (fluorose, tetraciclina, traumatismo dentário, má-formação) clareador, o tempo de uso e a técnica preconizada vai depender da causa e da intensidade da alteração da cor, idade do paciente, sensibilidade dental e o tempo disponível para o tratamento. 
 Outro fator importante é o grau de expectativa do paciente. Devido a isso, devemos sempre explicar ao paciente que cada caso é individual. Cada paciente apresenta um ponto de saturação. Este é o momento em que ocorre o máximo de clareamento daqueles dentes. Por isso, devemos acompanhar os pacientes e anotar de onde o dente dele estava na tabela de cor e até onde ele alcançou. 
	 ALTERAÇÃO 
	CARACTERÍSTICA
	SUGESTÃO DE TRATAMENTO
	FLUOROSE
	Manchas brancas pequenas encontradas principalmente na região incisal, podendo também apresentar manchas marrons, nos estágios mais avançados.
	Leve: clareamento dental;
Moderada: clareamento + microabrasão moderada; 
Severa: clareamento + faceta de resina composta ou laminado cerâmico.
	TETRACICLINA
	A cor do dente é dividida por bandas de tonalidade acizentada a marrom.
	Leve: clareamento;
Moderada: clareamento + faceta de resina composta ou laminado cerâmico.
Severa: clareamento a longo prazo e/ou tratamento restaurador
	TRAUMATISMO DENTAL
	 O dente apresenta cor rósea ou até marrom-escuro.
	Tratamento endodôntico + clareamento interno. Porém, em caso de reabsorção radicular, o clareamento é contraindicado. 
	CALCIFICAÇÃO DISTRÓFICA
	O dente apresenta cor acastanhada, destoando dos demais.
	Clareamento combinado, usando peróxidos de alta concentração por um tempo mais prolongado. 
· EXAME CLÍNICO: 
 Para indicar o clareamento dental tanto em dentes vitais quanto em não-vitais, é essencial que eles apresentem a porção coronária relativamente íntegra, sem restaurações muito extensas. É importante salientar ao paciente que apresenta restaurações estéticas a necessidade de substituí-las após a conclusão do tratamento clareador. Portanto, antes de realizar o clareamento, realize a profilaxia dental, e depois faça um isolamento relativo e seque todas as faces dos dentes. Após, deve-se verificar a presença de trincas e fissuras, restaurações mal adaptadas, LCNC, desgastes incisais e/ou oclusais com dentina exposta. Todos esses fatores devem ser tratados antes do clareamento. Avaliar também a linha do sorriso. 
	ALTERAÇÕES DENTAIS
	TRATAMENTO SUGERIDO
	Trincas e fissuras
	Selamento com sistema adesivo ou aplicação da barreira gengival no local.
	LCNC 
	 Selamento com sistema adesivo, aplicação de flúor, de pastas dessensibilizantes, e, para lesões maiores de 1mm, restauração com resina composta.
	Dentina exposta
	 Selamento com sistema adesivo.
	Restaurações mal adaptadas
	Remoção da restauração, e confecção de restauração provisória com CIV. 
· EXAME RADIOGRÁFICO:
 Uma avaliação radiográfica deve ser realizada por meio de radiografias periapicais, com o objetivo de avaliar a presença de dentes com tratamento endodôntico, reabsorção radicular, idade biológica do dente, alterações pulpares, dentre outros. Em relação ao dente tratado endodônticamente, deve-se avaliar se o tratamento está adequado, caso não esteja, retratar o canal. 
· SELEÇÃO DE MATERIAL E TÉCNICA: 
 Nesse momento, após todos os tratamentos e exames prévios, o CD escolhe a melhor técnica/gel para realizar o clareamento para determinado paciente. O clareamento pode ser realizado internamente ou externamente. O clareamento interno diz respeito ao procedimento realizado internamente através do acesso à câmara pulpar de dentes desvitalizados. Já o externo, é normalmente executado em dentes vitalizados, porém, também pode ser utilizado em dente não vital, com peróxido de hidrogênio ou carbamida. 
· CLAREAMENTO CASEIRO SUPERVISIONADO COM MOLDEIRA INDIVIDUAL:
 Essa técnica inclui o uso de uma moldeira plástica, que possibilita a aplicação do agente clareador pelo paciente em casa, com a supervisão do CD. Na clínica, o processo tem início com o registro da cor inicial dos dentes mediante uma escala de cor, para possibilitar um acompanhamento dos resultados do tratamento. Em seguida, confecciona-se um modelo de gesso da arcada do paciente. Esse modelo deve ser recortado de modo que se obtenha uma abertura na porção palatal, permitindo uma melhor adaptação da moldeira plástica nessa região. O agente clareador mais comumente utilizado é o peróxido de carbaminada de 10-22%. Outra opção é a utilização do peróxido de hidrogênio em concentrações de 3-10% durante 30-60 min, 1-2 vezes ao dia. Atualmente, novas posologias foram desenvolvidas:peróxido de carbamina a 15%, 16% e 22% de 1-2 hrs/dia e de peróxido de hidrogênio de 5-15% (15min-1h/dia), mas foi observado que há mais probabilidade de ocorrência de efeitos colaterais, como sensibilidade dental e irritação gengival. 
OBS: vale ressaltar que a concentração não está relacionada com à melhoria e longevidade do resultado, o desempenho final é igual. 
· Vantagens: 
· Técnica simples e de fácil aplicação.
· Tratamento estético altamente conservador
· Baixo custo
· Não promove efeitos deletérios nos dentes e tecidos moles.
· Fácil reaplicação nos casos de recidiva da cor
· Maior tempo de evidência científica.
· Limitações:
· Paciente não colaborador, pois o sucesso do tratamento depende diretamente da correta aplicação do gel clareador. 
· Dentes com manchas brancas ou opacas. 
· Manchas extremamente escuras, em especial aquelas provocadas por tetraciclina.
· Requer um tempo de tratamento mais longo quando comparado com as técnicas de clareamento vital em consultório. 
· Alguns pacientes podem apresentar hipersensibilidade dental durante o tratamento.
· Mulheres grávidas ou amamentando preferencialmente não devem realizar clareamento dental. 
· Pacientes com alergia à substância clareadora.
· PROTOCOLO CLÍNICO: 
1. Registro da cor: É fundamental que se faça um registro inicial da cor (após uma profilaxia) para que o profissional e o próprio cliente tenham parâmetro de comparação da melhora que foi obtida. Existem duas formas para acompanhar o clareamento dos dentes: (1) registro da cor em escala de cores, (2) fotografias.
2. Moldagem e modelos: Moldar com alginato, e depois vazar em gesso. O modelo deve ficar em formato de ferradura. Avaliar a linha do sorriso para saber quais dentes serão necessários clarear. 
3. Confecção da moldeira individual: Em aparelho gerador de calor e vácuo, posicione os modelos sobre a bandeja perfurada. Acople uma placa de borracha de espessura de 0,8 a 1 mm. Acione o reostato para que seja gerado calor na resistência elétrica situada na porção superior do aparelho. Uma bolha dinâmica irá se formar a partir da placa de borracha, evidenciando sua plastificação. Nesse momento, leve a bolha de borracha plastificada em direção aos modelos e acione o vácuo para que a mais perfeita adaptação seja atingida.
4. Recorte e prova da moldeira no paciente: Faça o recorte da moldeira individual de borracha, seja reta (recobrindo a gengiva) deixando ao menos 2mm na margem gengival, seja recortada, acompanhando o limite dente-gengiva, com auxílio de tesoura curva de ponta fina.
5. Instruções de uso: 
· Escovar os dentes e usar o fio dental antes de iniciar o clareamento;
· Colocar o gel clareador na moldeira nas faces vestibulares de cada dente (demonstrar ao paciente);
· Posicionar adequadamente as moldeiras e remover os excessos do produto com gaze ou algodão;
· Esperar ao menos 2 horas após o clareamento para comer comidas ácidas ou com corantes; 
· O tempo de permanência do gel vai depender do fabricante, siga as orientações do profissional;
· O paciente deve entrar em contado com CD em caso de sensibilidade dental exagerada;
6. Consultas de controle periódico: o paciente pode ser agendado em 7 dias ou antes, a depender da sensibilidade do paciente. Nesta consulta, deve-se avaliar se o paciente esta realizando de forma correta, se ocorreu algum desconforto e se houve alguma melhora na cor dos dentes. Caso esteja ocorrendo tudo bem e o paciente ainda não esteja satisfeito com a cor, remarcar uma nova consulta para 7 dias depois. Em geral, o tratamento dura entre 2-4 semanas, exceto no caso do uso de tetraciclina e em dentes com calcificação distrófica, que o uso se faz necessário por 2-6 meses. Finalizando o mesmo, quando é atingida a satisfação do paciente e/ou quando não é possível mais clarear (ponto de saturação), é realizado o registro da cor final com o auxílio da escala de cor e/ou fotografias. 
· CLAREAMENTO EM CONSULTÓRIO:
 Esta técnica é mais empregada comumente o peróxido de hidrogênio a 35-40% como agente clareador. Esta técnica pode ser utilizada tanto em dentes vitais como não-vitais. A aplicação de agentes clareadores em consultório permite uma resposta mais rápida com a utilização de maior concentração do produto. Tal procedimento é realizado sobre isolamento dos tecidos moles bucais, por um período de 15-45 min em cada sessão clínica que for necessária. O diagnóstico da alteração da cor, tempo de contato com o agente clareador e a posologia indicada são os fatores mais importantes para a técnica do clareamento dental.
OBS: O uso da luz não é um fator determinante na eficiência do tratamento clareador, além de poder aumentar a sensibilidade dentária. 
· Vantagens:
· Maior controle da técnica, não dependendo da colaboração do paciente. 
· Maior controle dos locais de aplicação (principalmente nas regiões de recessão gengival que podem gerar hipersensibilidade).
· Menor tempo de tratamento comparativamente à técnica caseira. 
· Tratamento estético altamente conservador (sem desgaste dental).
· Limitações:
· Necessita de um tempo mais longo de atendimento clínico.
· É indispensável o uso de barreira gengival fotopolimerizável;
· Dentes que apresentam restaurações extensas não são indicados para o tratamento clareador por apresentarem pouca estrutura dentária que possa reagir adequadamente ao processo clareador.
· Maior custo comparativamente à técnica caseira.
· PROTOCOLO CLÍNICO:
1. Registro da cor: tabela ou fotografia;
2. Profilaxia e proteção dos tecidos moles: a profilaxia irá aumentar o Ph do dente, além disso, irá remover cálculos, biofilme, e outros resíduos orgânicos que possa dificultar a penetração do agente clareador. O dentista deve estar com o EPI completo. É necessário a aplicação de um protetor labial no paciente, a utilização de um afastador bucal e o uso de barreira gengival;
3. Isolamento do campo operatório: é utilizado uma resina fotopolimerizável com característica tixotrópica, como por exemplo, Topdam, Opaldam e o uso do afastador bucal. Usar também um sugador de alta potência. Para realizar essa barreira gengival, deve-se secar a gengiva e as unidades dentárias com jatos de ar. Em seguida, aplique o Topdam cobrindo cerca de 1mm de espessura, e 3 mm de largura, então: cubra 0,5mm da margem gengival e 0,1-0,2mm da cervical dos dentes, e fotopolimerize em grupos de 3 dentes. Pode também utilizar para proteger trincas e superfícies de dentina descobertas. Após a aplicação, avaliar com um espelho as papilas cervicais em crista incisal/oclusal. 
4. Aplicação do gel clareador: Misture o agente clareador com o espessante. Após a aplicação do agente, pode-se estourar as eventuais bolhas que possam aparecer. O gel pode ser aplicado de 15-15 min, a depender da concentração, ou apenas em 45 min. Após o tempo total de espera, o excesso do gel é removido com um sugador cirúrgico, seguido de lavagem abundante com água e ar ao mesmo tempo que se utiliza o sugador. O paciente pode ser submetido a uma nova sessão a cada 1 semana entre elas.
5. Orientações ao paciente: 
· Escovar os dentes e usar fio dental diariamente; 
· Utilizar dentrifícios dessensibilizantes desde 1 semana antes do tratamento clareador, até uma semana após;
· Evitar o consumo de alimentos contendo corantes ou ácidos ao menos 2 horas após;
· Interromper em caso de gravidez ou sensibilidade exagerada;
6. Registro da cor final por foto e/ou tabela. 
· ASSOCIAÇÃO DE CLAREAMENTO EM CONSULTÓRIO COM CASEIRO:
Possibilidade de diminuição do tempo total de tratamento, comparativamente à indicação das técnicas caseira ou em consultório isoladamente. Em relação ao protocolo, serão os mesmos já descritos para cada técnica.
· CLAREAMENTO DE DENTES DESPOLPADOS: 
Particularmente para os dentes desvitalizados, alguns autores indicam empregar uma técnica de consultório mediata que utiliza peróxido de hidrogênio a 35% em forma de pó que é posicionado pelo profissional na câmara pulpar segui- doda confecção de curativo de demora. O paciente é liberado, e novas trocas do agente clareador podem ser realizadas em outras sessões clínicas. Para esses casos, outra sugestão é a de empregar uma técnica imediata com peróxido de carbamida a 35% ou 38% diretamente na dentina escurecida após abertura do acesso endodôntico utilizando a câmara pulpar.
· Técnica mediata (Técnica Walking Bleaching): 
 Nesta técnica, o agente clareador é colocado no interior da câmara pulpar, seguido pelo seu fechamento provisório e trocas semanais do agente. Normalmente se utiliza como agente clareador o perborato de sódio associado à agua destilada ou ao peróxido de hidrogênio e o peróxido de carbamida. Quando o perborato está associado ao soro ou a agua destilada, a reação química é mais lenta, e apresenta menor pressão intra-coronária. 
· SEQUENCIA CLÍNICA:
1. Anamnese: determinação da etiologia da alteração da cor e a escolha da técnica e do agente clareador;
2. Profilaxia e registro de cor: como já descrito. Além de determinar a altura da coroa clínica tomando a face vestibular como parâmetro com auxílio de sonda milimetrada. 
3. Isolamento do campo operatório: o isolamento é realizado na(s) unidade(s) envolvidas;
4. Selamento cervical: ele é necessário para evitar que o agente clareador penetre tanto no periápice como no periodonto, podendo causar reabsorção cervical externa (chamado também de tampão cervical). Remove-se o material restaurador da abertura palatina/lingual com broca esférica em alta 
rotação e depois retira-se 3mm do material obturador, além da região 
cervical da coroa do dente em brocas esféricas em baixa rotação, 
afim de expor os túbulos dentinários da região cervical e criar um 
espaço para a aplicação do material selador. Faz uma limpeza e 
depois seca. Uma fina camada de cimento de Hidróxido de cálcio é
aplicada (barreira biológica), seguido da aplicação de uma barreira
mecânica (CIV, Cotosol, resina composta).
5. Manipulação do gel e inserção na câmara pulpar: pode-se inserir
O material com espátula de inserção ou porta amálgama. Remove-se
Os excessos com bolinha de algodão, e o acesso palatino é vedado 
Com cimento provisório.
6. Remoção do isolamento;
7. Teste de oclusão;
8. Orientações ao paciente: 
· Escovar os dentes e usar o fio dental diariamente;
· Não morder alimentos duros nos dentes que estão sendo clareados;
· Procurar o CD em caso de dúvidas ou alterações;
9. Acompanhamento: O paciente é avaliado toda a semana e o agente clareador pode ser trocado a cada 1-2 semanas, até o momento em que for atingida a satisfação do paciente ou quando o dente não responde mais ao clareamento. 
10. Registro final da cor. 
· Técnica imediata (técnica Power Bleaching): 
 Esta técnica consiste na aplicação do agente clareador na superfície externa e interna dos dentes aguardando o tempo de ação e removidos na mesma sessão do atendimento. Normalmente utiliza-se o peróxido de hidrogênio a 35% e o peróxido de carbamida em alta concentração. 
· SEQUENCIA CLÍNICA:
1. Anamnese;
2. Profilaxia e registro de cor;
3. Isolamento do campo operatório;
4. Selamento cervical;
5. Manipulação do gel e inserção na câmara pulpar: pode-se inserir O material com espátula de inserçãona face vestibular e na câmara pulpar , respeitando o tempo recomendado pelo fabricante. Após esse tempo, o gel é removido com cânula de aspiração e logo após é lavado abundantemente com agua. 
6. Remoção do isolamento;
7. Teste de oclusão;
8. Orientações ao paciente;
9. Acompanhamento: pode-se continuar o tratamento com a técnica mediata e imediata simultaneamente.
10. Registro final da cor. 
REFERÊNCIAS:
1. AZEVEDO, Juliana Felippi. Manual prático de dentística odontologia. Salvador: Editora Sanar, 2016. 135-49.
2. CONCEIÇÃO, Ewerton Nocchi. DENTÍSTICA saúde e estética. 3ed. São Paulo: Quintessence, 2018. 161-94.
3. CHAIN, Marcelo Carvalho. Materiais dentários. São Paulo: artes médicas, 2013. 148-58.