Cirurgia para-endodôntica

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Cirurgia 2 
Cirurgias para-endodônticas 
Terapia 
A terapia endodôntica visa o selamento hermético dos canais radiculares 
impedindo o intercâmbio de líquidos oriundos dos tecidos peri-radiculares ou 
da cavidade bucal, que poderiam comprometer o sucesso da terapia 
endodôntica. 
Cirurgia parendodônticas permitem solucionar a grande maioria dos quadros 
clínicos, nos quais a conservação de dentes com tratamento feito pela via 
endodôntica não obteve sucesso. 
CONCEITO: Conjunto de procedimentos que visam resolver complicações 
decorrentes de um tratamento de canal radicular ou seu insucesso, 
eliminando a lesão periapical existente e conservando o dente causador. 
Tratamento endodôntico: 85-95% 
Retratamento endodôntico: 65 a 80% 
Cirurgia para-endodôntica: 50 a 60% 
Tratamento + cirurgia: 95% 
Sequência de tratamento 
 
Indicações do retratamento endodôntico 
Obturação defeituosa ou imprópria dos canais radiculares; 
Presença de lesões periapicais acompanhadas de sinais ou sintomas clínicos; 
OBJETIVOS: Remoção dos tecidos necróticos e infectados do ápice e 
periápice; obliterar o sistema de canais radiculares; impedir que os 
microrganismos e/ou endotoxinas atinjam os tecidos apicais e periapicais; 
Indicações de cirurgia paraendodôntica 
Quando estão esgotadas todas as possibilidades de retratamento do canal 
radicular por métodos convencionais; 
Presença de núcleos volumosos e grandes reabilitações protéticas; 
Iatrogenias ou acidentes ocorridos durante o tratamento endodôntico 
convencional; 
Perfurações radiculares que não respondem ao tratamento conservador; 
Tratamento de iatrogenias: Presença de instrumentos rotatórios no 
conduto radicular; falsa via endodôntica; insucesso endodôntico; 
Tratamento de iatrogenia e insucesso: Sobre-instrumentação, sobre-
obturação, patologia periapical persistente-> deltas apicais; 
Dificuldades anatômicas com dilaceração ou presença de canal acessório 
não obturado; 
Tratamento de leões refratárias; 
Fraturas no 1/3 apical associados a rarefação óssea; 
Reabsorção apical incontrolável ou com pericementite aguda e desconforto 
no pós operatório endodôntico; 
Cirurgia por anomalias anatômicas: Des in dente, grande curvatura apical, 
anomalias radiculares, risco de fratura dentária, extrusão dos ápices 
através das corticais, condutos acessórios não acessíveis; 
Cirurgia pela patogenia dentária: Canais calcificados, ápices muito aberto, 
conduto obliterado por dentina secundária, processo patológico persistente; 
INSUCESSO: Sintomatologia persistente; aumento da área 
radiolúcida em 1 a 2 anos após o tratamento; Rarefação óssea 
periapical que não persista; 
Contra- Indicações 
Dentes com doença periodontal avançada, sem suporte ósseo adequado; 
Presença de processo séptico agudo; 
Oclusão traumática; 
Ápices de difícil acesso cirúrgico; 
Raízes curtas; 
Risco de lesar estruturas nobres; 
Comprometimento sistêmico ou doença debilitante; 
Deficiência imunológica; diálise; discrasias sanguíneas; diabetes; 
Pacientes submetidos a radioterapia ou quimioterapia (esperar por 5 anos); 
Diagnóstico/Prognóstico 
Anamnese, exame clínico e exames complementares; 
Tratamento 
endodôntico
Retratamento 
endodôntico
2º 
Retratamento 
endodôntico
Cirurgia 
paraendodôntica
 
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS: Comprimento do dente, número de raízes, 
número de condutos, relação com estruturas anatômicas (nervos, vasos, 
estrutura anatômica) 
CONSIDERAÇÕES BIOLÓGICAS: 
 Observar nutrição sanguínea do retalho; 
 Osso descoberto leva a reabsorção; 
 Suturar retalho sobre osso metálico; 
 Buscar cicatrização por primeira intenção; 
 Não existe cura na presença de tecido patológico; 
CONSIDERAÇÕES PERIODONTAIS: 
 Cuidado com bolsa; 
 Evitar incisões gengivais; 
 Tratamento simultâneo; 
CONSIDERAÇÕES PROTÉTICAS: 
 Cuidado com a margem subgengival; 
 Evitar incisões gengivais sulculares; 
CONSIDERAÇÕES ESTÉTICAS: 
 Cicatriz da incisão; 
 Tatuagem por amalgama; 
CONSIDERAÇÕES CIRURGICAS: Lesões extensas x Lesões pequenas; 
Técnica cirúrgica 
 Anestesia -> Proporcionar o maior tempo possível; possibilitar 
analgesia no pós operatório; apresentar bom efeito hemostático 
local; 
 Incisão/Retalho 
 Deslocamento 
 Osteotomia 
 Curetagem apical 
 Apicectomia e preparo 
 Obturação retrógrada 
 Limpeza, irrigação, remodelação 
 Sutura 
Retalhos cirúrgicos 
Deve permitir livre acesso e boa visibilidade ao local cirúrgico; 
Deve expor inteiro a lesão patológica sem rasgar ou distender o tecido 
Proporcionar uma margem óssea sadia ao redor da lesão 
Ser feito em tecido sadio para evitar complicações periodontais na 
cicatrização; 
Todo retalho com ângulo a sutura deve ser feito em primeiro lugar no 
ângulo; 
*Dica: Usar gases para descolamento do tecido, assim evita-se dilaceração 
e já vai obtendo hemostasia ao mesmo tempo; Suturar sempre do retalho 
móvel para o fixo 
PRINCÍPIOS BÁSICOS: 
 Incisões verticais não devem ser feitas sobre as eminências 
radiculares (tecido fino, rasga-se muito facilmente durante a 
realização das suturas) 
 A base do retalho deve ser maior ou do mesmo tamanho que 
sua margem livre, para manutenção do suprimento sanguíneo do 
mesmo; 
 As incisões devem abranger o periósteo, e a divulsão deve evitar 
dilaceração; 
 O mais atraumático possível. Injurias como: esmagamento, 
dilacerações, danos isquêmicos, reposicionamento incorreto, 
retardam a cicatrização; 
 Após deslocamento do retalho instalar retratores com cuidado. 
Edemas e equimoses resultam de esmagamentos do retalho; 
 Nos casos em que a lesão patológica tenha perfurado a cortical, 
se unido ao periósteo, é necessária a dissecção do tecido com o 
bisturi; 
 Reaproximação precisa dos bordos da ferida; 
1. Retalho semilunar (PARTSCH) 
Forma de meia lua com convexidade voltada para a coroa do dente; 
Abrange no mínimo um dente de cada lado do área alvo; 
Executado acima da gengiva inserida; 
Previne recessão gengival; 
VANTAGEM: Desenho simplesl; 
DESVANTAGEM: Pouca visibilidade; 
Impossível ampliação no sentido horizontal; 
Realizado sobre eminência das raízes; 
Pode produzir uma cicatriz hipertrófica; 
2. Retalho trapezoidal ou retangular (Newman 
modificado) 
O retalho mais preferível para cirurgia paraendodôntica; 
TRÊS INCISÕES: 1 horizontal, 2 verticais (sempre começar com as verticais) 
Horizontal é feita no sulco gengival 
As verticais: Próximo a mucosa vestibular, terminando na margem gengival, 
dividindo a papila interdental 
VANTAGENS: ótimo acesso cirúrgico; 
Nenhuma lesão do retalho antes/depois; 
Fácil reposição e sutura; 
Ótimo suprimento sanguíneo; 
Tratamento 
endodôntico
Estravaza
mento de 
material
Trauma 
occlusal
TRauma
Lesão 
endo-perio
Suporte 
ósseo
Sintomatol
ogia
Evolução
Retratame
nto
Cobre qualquer defeito periodontal; 
DESVANTAGENS: Ângulos agudos entre as incisões; 
Elevação inicial difícil; 
Leve reabsorção da crista óssea marginal; 
3. Retalho triangular (Newman) 
O retalho mais preferido para regiões posteriores 
Incisão vertical paralela ao longo eixo do dente anterior ao que deverá ser 
operado, iniciando próximo a mucosa vestibular, até a margem; 
A incisão horizontal deve ser intra-sulcular; 
VANTAGENS E DESVANTAGENS: São as mesmas do retalho retangular; 
4. Retalho em concha (OSHSENBEIN ou WASMUND) 
É uma adaptação entre o semilunar e o trapezoidal; 
É o mais indicado para dentes com restauração protética, principalmente 
na região anterior; 
1 incisão horizontal na altura da gengiva inserida; 
2 incisões relaxantes verticais; 
É necessário pelo menos 4mm de gengiva inserida e de boa qualidade para 
evitar uma futura recessão gengival; 
DESVANTAGENS: Pode gerar uma cicatriz hipertrófica; 
5. Retalho palatino 
 Indicado para cirurgia de 2º pré-molar e molares; 
Incisão horizontal intrasulcular palatina; 
Pode-se fazer uma incisão relaxante entre canino e 1º pré-molar (zona 
neutra) 
A extensão deve permitir acesso apatologia; 
Feixe neurovascular do forame palatino (maior) será protegido (menor risco 
de hemorragia); 
Afastamento adequado com o afastador de Minnesota ou através de fio 
de sutura preso em dente contralateral; 
Osteotomia para acesso ao ápice radicular 
Prévio conhecimento da localização do ápice dental, mensurando as 
radiográficas pré-operatórias; 
Muitas vezes, dependendo da extensão as lesão, há um abaulamento da 
cortical óssea ou mesmo sua reabsorção; 
Instrumentos exploradores afiados podem ajudar na localização, cortical 
estará fina; 
 OSTEOTOMIA: Cinzéis afiados e pressão manual; 
 OSTEOTOMIA: Alta rotação, broca esférica de tamanho 
apropriado, em movimento leves de pincelamento (Refrigeração 
por meio de soro fisiológico ou H2O destilada 
 
 
Tipos básicos de cirurgia parendodôntica: 
Curetagem apical; 
Apicectomia; 
Obturação retrógrada convencional; 
Tratamento endodôntico via retrógrada; 
Cirurgia com obturação simultânea e apicectomia; 
1. Curetagem periapical 
A curetagem como forma única de tratamento é bastante questionável; 
As indicações mais claras para a curetagem apical, são os casos de 
tratamento endodôntico convencional em dente com vitalidade pulpar em 
que houve extravasamento de material obturador, e nos casos de 
pericementite aguda; 
Lesões refratárias estão associadas à permanência de microrganismos e 
suas toxinas nas ramificações e deltas apicais; 
2. Apicectomia 
A apicectomia consiste na ressecção da porção apical da raiz; 
O insucesso no tratamento endodôntico está bastante relacionado à 
permanência de microrganismos e suas toxinas nos deltas e ramificações 
do ápice radicular; 
Sua amputação promoveria a eliminação destes microrganismos; 
A apicectomia é executada com brocas de aço de haste longa, cilíndricas 
ou tronco-cônicas, em alta rotação com uma angulação variando entre 45º 
e 90º com longo eixo da raiz; 
Quanto maior for a angulação na raiz, maior é a quantidade de canalículos 
dentinários expostos, e maior a permeabilidade do ápice radicular; 
Durante este passo a irrigação como soro fisiológico estéril deve ser 
abundante; 
INDICAÇÕES: 
 Reabsorção do peri-ápice; 
 Perfuração radicular no terço apical. 
 Fratura apical com necrose; 
 Instrumento endodôntico; 
 Curvaturas, calcificações, variações anatômicas (acesso); 
 Rizogênese incompleta; 
3. Obturação retrógrada convencional 
Este procedimento está indicado quando não se tem certeza da qualidade 
do selamento apical após o tratamento endodôntico convencional; 
O preparo da retro-cavidade é do tipo classe I e não pode conter menos 
que 2 a 3mm de profundidade; 
Sua execução pode ser feita com micro contra-ângulo e icro-broca 
esférica, ou micro-broca tronco cônica invertida 331/2, ou pontas 
ultrassônicas sempre com irrigação abundante. 
Para a inserção do material na cavidade recomenda-se a secagem com 
cones de papel absorvíveis estéreis, condensação e brunidura. 
 
4. Tratamento endodôntico retrógrado 
O insucesso do tratamento endodôntico é condicionado à permanência de 
microrganismos no interior dos sistemas de canais radiculares; 
Em algumas situações mesmo a apicectomia, retrocavidade e obturação 
retrógrada, não são suficientes para assegurar a eliminação de bactérias. 
Assim o tratamento endodôntico retrógrado é necessário nos casos onde 
houve a impossibilidade do retratamento endodôntico ou quando não se tem 
certeza da qualidade do selamento apical; 
O tratamento endodôntico retrógrado deve abranger a área, desde o 
vértice do ápice radicular até o ponto onde houve a obstrução do canal 
radicular, no sentido ápico-coronal; 
Este passo pode ser executado manualmente com limas convencionais ou 
através de instrumentos ultrassônicos; 
A obturação segue os passos da técnica convencional com uso de guta-
percha; 
5. Cirurgia com obturação simultânea e apicectomia 
A parte apical remanescente deve ser arredondada, eliminando os ângulos 
com uso de micro limas ou limas periodontais delicadas. 
As borda da loja óssea são arredondadas com uso de uma lima para osso 
com irrigação e aspiração abundantes; 
A loja cirúrgica é exaustivamente irrigada com solução fisiológica para a 
remoção de espículas e fragmentos ósseos; 
Reposicionamento do retalho e sutura 
O retalho deve ser adequadamente reposicionado sobre a loja cirúrgica a 
fim de evitar recessões gengivais ou retardos no processo de reparo; 
Uma ligeira compressão com gaze pode ser feita para melhor adaptação 
dos retalhos e para garantir hemostasia; 
As suturas podem ser feitas com pontos interrompidos e fio de seda 3-0 
ou 4-0; 
Devem iniciar pelos ângulos, seguir pela incisão horizontal e em seguida as 
verticais; 
As papilas inter- dentárias podem ser suturadas com pontos interrompidos.