Habilidades Cirúrgicas

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Habilidades Cirúrgicas
Paula Gabriela Nascimento gonçalves
Prescrição e descrição
cirúrgica
Itens sumários da descrição
Dados do paciente
Dados da equipe cirúrgica
Cirurgia Proposta
Cirurgia Realizada
Classificação da cirurgia
Urgência (eletiva, emergência ou urgência)
Porte cirúrgico: probabilidade de perda de sangue ou fluidos
Duração
Potencial de contaminação (limpa, potencialmente contaminada, contaminada, cirurgia infectada)
Descrição cirúrgica propriamente dita
Cabeçalho
Posição do Paciente: decúbitos, posição da mesa, uso de coxim
Assepsia e antissepsia: material utilizado, colocação de campos
Diérese: local onde foi incisado e o tipo de incisão
Via de acesso: descrever todos os planos incisados e as vias de acesso para cirurgias videolaparoscópicas
Hemostasia: tipo e material utilizado
Achados cirúrgicos
Como foi corrigido: técnica e tática utilizada, exérese (se tiver)
Peças e secreções colhidas
Síntese: planos das vias de acesso e o fios adequados
Acidentes ocorridos
Curativos
Hierarquia da prescrição médica
Dados do paciente
Dieta
Soroterapia/Hidratação
Antibióticos/antimicrobianos
Analgésicos e antiinflamatórios
Antieméticos
Cuidados e controles
Assinatura e Carimbo
Drogas específicas: insulina, corticoides, anti-hipertensivo. metoclopramida (Plasil); bromoprida (Dramin B6); ondansetron
Itens da prescrição médica
Dieta: tipo, via de administração e intervalo entre ingestas
Soroterapia: tipo, velocidade de gotejamento e intervalo por fases
Medicações Endovenosas: nome do princípio ativo e apresentação, (via endovenosa), dose, periodicidade
Medicações via Oral: nome do princípio ativo e apresentação, (via oral), dose e periodicidade
Medicações por outras vias: nome do princípio ativo e apresentação, outras vias (subcutânea, intradérmica, intramuscular), dose e periodicidade
Cuidados e controles: posição no leito, deambulação precoce, cuidados específicos (curativos, sondas, dreno, etc), sinais vitais (FR, PA, pulso, temperatura), 
Protocolo de segurança
Identificação do Paciente: paciente correto
Cirurgia Segura: local apropriado, paciente correto, anestesia, lateralidade, etc
Prevenção de Úlceras de Pressão: inspeção da pele, manejo da umidade, mudança de decúbito, nutrição e hidratação adequada
Prática de Higiene das mãos: controlar infecções
Segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos: medicamento correto para o paciente correto
Prevenção de quedas: ambiente seguro e educação de pacientes e familiares.
Assepsia e Antissepsia
Conceitos:
OBS: Métodos de esterilização = calor seco (p.ex.: estufas elétricas), calor úmido (p.ex.: autoclaves), radiação, gases.
 
OBS.2: Existem determinados níveis de desinfecção = artigos críticos, artigos que entram em contato com tecidos corporais e sistema vascular e precisam obrigatoriamente ser desinfectados (cateteres, sondas, instrumentos cirúrgicos); artigos semicríticos, artigos que entram em contato com pele não-íntegra e mucosa integra, sendo realizada uma desinfecção de alto/intermediário nível (sondas nasogástricas, espéculos vaginais); e artigos não críticos, artigos que entram em contato com a pele íntegra apenas, sendo realizada uma desinfecção de baixo nível.
 
OBS.3: Agentes desinfetantes = álcool, aldeídos e derivados, glutaraldeído, compostos clorados, fenóis.
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Assepsia: conjunto de métodos e processos de higienização com a finalidade de evitar a contaminação de um local não contaminado por agentes infecciosos e patológicos; 
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Antissepsia: conjunto de métodos e processos de higienização com a finalidade de destruir ou inativar microrganismos patogênicos em um tecido vivo (p.ex.: paciente) por meio de certas substâncias químicas denominadas antissépticos; 
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Esterilização: conjunto de métodos e processos de higienização (físicos ou químicos) com a finalidade de destruir maciçamente os microrganismos vivos em objetos inanimados (p.ex.: materiais cirúrgicos, tecidos e vidrarias).
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Desinfecção: destruir microrganismos em superfícies inanimadas por meio de agentes químicos.
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Antisséptico ideal
Amplo espectro de ação: sendo eficaz no combate a diversos microorganismos, como: bactérias, fungos, vírus e inclusive esporos. 
Exercer a atividade germicida sobre a microbiota cutâneo-mucosa em presença de sangue, soro, muco ou pus. 
Início de ação imediato. 
Efeito residual prolongado, mantendo sua ação antisséptica horas após a sua primeira aplicação. 
Apresentar uma baixa toxicidade para os tecidos orgânicos, como pele e mucosas. 
Baixo custo. 
Tipos de Antisséptico na prática
Álcoois: baixo efeito residual, baixo espectro de ação, altamente usado em antissepsia da pele (aplicação de injetáveis), ação germicida imediata (bactericida, fungicida e combate alguns vírus). Exemplos: Álcool etílico e álcool isopropílico.
Aldeídos e Derivados: germicida, utilizados mais em conservação de estruturas, pode causar irritação. Exemplo: Formol.
Agentes Oxidante: oxidam o sistema enzimático do microrganismo, baixo efeito residual, entrando em desuso (liberam radicais livres e dificultam a cicatrização). Exemplo: Água oxigenada (peróxido de hidrogênio).
Derivados Furânicos: ação bactericida de amplo espectro (agem no metabolismo dos carboidratos), utilização tópica (infecções na pele, feridas infectadas, queimaduras), eficácia persistente (mesmo com pus, sangue ou exsudato). Exemplo: Nitrofurazona (Furacin). 
Halogênios e Derivados: mais utilizados, substâncias a base de cloro e iodo, elevada eficácia (combatem até esporos), elevado efeito residual. Exemplos: Iodopolivinilpirrolidona (PVPI) e Clorexidine (Gluconato de Clorexidine). 
OBS: O PVPI e o Clorexidine são os mais utilizados na prática cirúrgica, sendo que ambos possuem três apresentações (alcóolica, degermante – com água e sabão, e aquosa) e a Clorexidine é uma alternativa para pacientes que tenham alergia ao iodo do PVPI.
OBS2: Antissépticos inadequados = compostos mercuriais, compostos de amônio quaternário, éter, clorofórmio, acetona.
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Manutenção do Estado de Assepsia
Centro cirúrgico
O paciente
A equipe cirúrgica
Os instrumentos e materiais cirúrgicos 
O centro Cirúrgico: ambiente isolado formado por 4 zonas:
Zona de Proteção = local de trânsito da equipe cirúrgica, onde é realizada a paramentação inicial (roupas para o centro cirúrgico, gorros, máscaras, pro-pés);
Zona de Transferência = local de transferência dos pacientes de suas macas da unidade de internação para macas de tráfego exclusivo no centro cirúrgico;
Zona Asséptica/Estéril = formada pelas salas de operações (onde são realizadas as cirurgias), e pelas salas de subesterilização (esterilização de qualquer equipamento contaminado que seja de suma importância para cirurgia);
Zona Limpa = transição entre as zonas de proteção e transferência para a zona asséptica, formada por salas de recuperação do paciente, salas de serviços auxiliares (exames laboratoriais, estocagem de sangue, medicação), sala de equipamentos, secretaria, conforto médico, sala de materiais e lavabo.
O paciente: é a fonte mais importante de contaminação. Preparo deve ser iniciado no dia anterior de cirurgias eletivas. Deve-se cuidar do paciente como um todo. 
Banho = prepara a pele para a incisão, sendo realizado no dia anterior (em cidades quentes 8h antes do procedimento);
Tricotomia/Epilação = realizadas quando se prevê que o pelo possa interferir no processo (podem se tornar fonte de contaminação e infecção). Tricotomia consiste em apenas aparar os pelos (cirurgias urgenciais), enquanto que epilação é a retirada toda dos pelos desde a sua raiz (cirurgias eletivas);
Roupas = devem entrar na sala de cirurgia sem os lençóis e roupas que saíram da enfermaria/quarto e sem anéis, próteses, brincos, esmalte, batom e etc;
Antissepsia = com Clorexidine ou PVPI, nunca repetir gazes contaminadas ou recoloca-las no antisséptico após usa-las no paciente, realizada conforme técnica;
Técnica de Antissepsiado Paciente
Lembrar que do 4º ao 9º passo deve-se atentar para troca da gaze, sempre. Além disso, deve-se atentar que a antissepsia é sempre realizada do centro para periferia e de cima para baixo, assim como nunca se deve ir de uma região limpa para uma suja.
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1º Lavar a pele do paciente com soro fisiológico; 
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2º Ajustar a gaze para o procedimento (fazer pequenas trouxinhas); 
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3º Embebedar a gaze no antisséptico utilizado; 
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4º Limpar a cicatriz umbilical; 
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5º Limpar a linha intermamilar (de axilar anterior esquerda a axilar anterior direita); 
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6º Limpar em uma linha do corpo do esterno à sínfise púbica (contornando a cicatriz umbilical pelo lado direito); 
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7º Limpar as laterais (aos lados da linha esterno-sínfise, ambos); 
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8º Limpar as coxas (ambos os lados); 
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9º Limpar a região pudenda.
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Colocação dos Campos operatórios
Campos Operatórios = tecidos grossos e estéreis para delimitar e isolar o campo operatório. 
1º Colocação do campo inferior: preserva o pudor do paciente
2º Colocação do campo superior: forma a tenda do anestesista, que ficará localizado posterior à tenda monitorando os sinais vitais do paciente, como pressão arterial e frequência respiratória
3º Colocação dos campos laterais.
4º Os campos são fixados entre si por pinças de campo (pinças de Backaus).
Feridas Operatórias
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Limpa: ocorrem dentro do ambiente cirúrgico, em operações eletivas, com fechamento por primeira intenção, de forma não-traumática, sem desvio de técnica operatória asséptica, sem contato com cavidades corporais habitual ou frequentemente colonizadas por microorganismos (tubo digestório, árvore respiratória, sistema gênito-urinário, sistema biliar) e com baixa probabilidade de infecção. (Ex.: herniorrafias, tireoidectomias, safenectomias etc.)
Potencialmente contaminada (ou limpa-contaminada): ferida não-traumática, decorrente da penetração de cavidade corporal habitual ou frequentemente colonizada por microorganismos (sem presença de inflamação aguda), acarretando íntima contaminação; aquela em que ocorre mínimo desvio da técnica operatória asséptica (como, por exemplo, a perfuração inadvertida da luva cirúrgica); reoperação através das feridas limpas, em prazo inferior a sete dias. (EX.: gastrectomias, colecistectomias, histerectomias etc.)
Contaminada: ferida traumática em que há reação inflamatória, tratada com menos de quatro horas após o trauma, com extensa contaminação advinda da cavidade corporal habitual ou frequentemente colonizada com microorganismos ou da manipulação de inflamação aguda não- supurativa; aquela em que ocorre grande desvio da técnica operatória asséptica ; incluem-se nesta categoria as feridas crônicas abertas para enxertia. (Ex.: colecistectomias (em vigência de quadros de colecistite aguda), colectomias, enxertias para úlceras de pressão etc. )
Infectada (ou suja): decorrente da manipulação de afecções supurativas, como abscesso, apresentando sinais nítidos de infecção; advinda de perfuração pré-operatória de cavidade corporal habitual ou frequentemente colonizada por microorganismos; aquela decorrente de ferida traumática penetrante ocorrida há mais de quatro horas. Como exemplos de feridas infectadas ou sujas, citam-se as decorrentes de perfurações de cólon e intestino delgado, drenagem de abscesso em geral etc. 
Equipe cirúrgica
Banho = evitar antes da cirurgia;
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Paramentação Inicial = roupas do centro cirúrgico, gorros e toucas (cobrir todo o couro cabeludo), mascaras (cobrir toda a boca e nariz), óculos e pro-pés; 
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Antissepsia de MMSS = escovar mãos e antebraços até o cotovelo com uma solução antisséptica (PVPI ou Clorexidine + detergente) por 3 – 5 minutos, procedimento realizado conforme técnica sequencial;
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Técnica de Lavagem de mãos
1º Limpeza da microbiota superficial utilizando sabão e detergentes sintéticos, realizando uma escovação sequencial (unhas – face palmar das mãos – face dorsal das mãos – interdigitos em sentido radio-ulnar – face anterior do antebraço – face posterior do antebraço – remoção do antisséptico), sendo que a lavagem deve permitir que o sabão escorra com a água da área limpa para a contaminada (sentido mão – cotovelo). A secagem deve ser feita na mesma posição e com movimentos compressivos e sem fricção, com uma compressa estéril.
2º Antissepsia complementar com aplicação de solução antisséptica (PVPI alcóolico ou Álcool iodado) por meio de um spray. 
Aventais e Capotes
Barreiras estéreis entre as superfícies contaminadas (roupa de centro cirúrgico) e o campo operatório. Para coloca-los realiza-se processos conforme técnica sequencial;
1º Manipular somente as cordas existentes na gola; 
2º Introduzir as mãos em direção às mangas (enrolando as cordas da gola ou jogando e aparando no ar o capote); 
3º Após ultrapassar os punhos, apresentar o capote para um circulante fecha-lo.
luvas
1º Com a mão não dominante retira-se a luva da outra mão tocando apenas na parte externa das luvas (polegar como referência); 
2º Com a mão dominante descalça/parte interna da luva exposta, retira-se a luva da mão não dominante tocando apenas na parte interna da mesma.
1º Com a mão não dominante segurar a parte interna exposta da luva que vai se calçar; 
2º Calçar a luva na mão dominante; 
3º Com a mão dominante calçada, tocar apenas na parte externa exposta da luva que vai se calçar; 
4º Calçar a luva na mão não dominante.
Técnica de Colocação
Técnica de Retirada
Instrumentação Cirúrgica
Instrumentação Cirúrgica
Conceito:  São objetos e equipamentos que servem de ferramentas para execução dos procedimentos cirúrgicos.
Classificação: De acordo com a função ou uso principal e também quanto ao tempo de utilização no ato operatório.
Diérese: apresenta como objetivo criar vias de acesso através dos tecidos (p.ex.: bisturis e tesouras)
Preensão: para manipulação de algumas estruturas; 
Hemostasia: visa conter ou prevenir os sangramentos durante o ato operatório (p.ex.: pinças hemostáticas);
Exposição: para o afastamento de estruturas, a fim de se possibilitar uma melhor visualização do campo operatório (p.ex.: afastadores); 
Especial: procedimentos específicos da cirurgia utilizando-se instrumentais peculiares de acordo com a especialidade cirúrgica; 
Síntese: visa unir os tecidos seccionados ou ressecados durante a cirurgia, utilizando para isso os porta-agulhas.
OBS: Quando o cirurgião visa retirar algum órgão ou segmento tecidual, adiciona-se o tempo de exérese.
Instrumental Cirúrgico
	TEMPO 	FUNÇÃO 	INSTRUMENTAL
	Diérese 	Criar vias de acesso 	Bisturis e Tesouras 
	Preensão 	Manipular estruturas 	Pinças de preensão 
	Hemostasia 	Conter ou prevenir sangramentos 	Pinças hemostáticas 
	Exposição 	Afastar estruturas 	Afastadores 
	Especial 	Realizar procedimentos específicos 	Peculiar 
	Síntese 	Unir os tecidos 	Porta-agulhas 
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Diérese
Manobra cirúrgica destinada a promover uma via de acesso através dos tecidos. 
Constituídos fundamentalmente pelos bisturis e tesouras, salvo em procedimentos peculiares, quando se podem considerar os jelcos, por exemplo, como instrumentais de diérese.
Instrumental de Diérese
Bisturis 
Tesouras 
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Bisturis
Utilizado para incisões ou dissecções de estruturas. 
Constituído por um cabo reto, com uma extremidade mais estreita chamada colo, no qual é acoplada uma variedade de lâminas descartáveis e removíveis. O tamanho e o formato das lâminas e dos colos dos cabos dos bisturis são adaptados aos diversos tipos de incisões, sendo principalmente utilizados os cabos de número 3 e 4. 
O cabo nº 3, por apresentar um colo menor, é destinado a lâminas de menores numerações, de número 9 às de número 17, utilizadas em incisões mais delicadas. 
Já o cabo número 4, com um colo mais alongado é destinado às lâminas de maiores numerações, de número 18 a 50. A lâmina deve ser encaixada no colo do cabo de bisturi com o auxílio de uma pinça hemostática reta, mantendo a face cortante voltada para baixo.
OBS: Cabo de bisturi é diferente de bisturi. O instrumental só passaa ser chamado de bisturi quando o cabo de bisturi se une a uma lâmina descartável.
OBS2: O bisturi é empunhado de duas formas principais: tipo lápis (em incisões pequenas); e tipo arco de violino (para incisões longas, que podem ser retilíneas ou suavemente curvas).
Bisturi
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Lâminas x Cabos
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Lâmina
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Empunhadura
Tipo Lápis 
Tipo Arco de violino 
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Tesouras
Efetuar a secção ou a divulsão de tecidos orgânicos, além de seccionar materiais cirúrgicos, como gaze, fios, borracha, entre outros. As tesouras variam no tamanho (longas, médias ou curtas), no formato da ponta (pontiagudas, rombas ou mistas) e na curvatura (retas ou curvas), cada uma com uma finalidade específica, adequada a cada fase do ato operatório e à especialidade cirúrgica.
Tesoura de Metzenbaum (pode ser reta ou curva, sendo utilizada para a diérese de tecidos orgânicos, uma vez que é considerada menos traumática, por apresentar sua extremidade distal mais delicada e estreita e sua porção cortante menor do que sua porção não cortante); 
Tesoura de Mayo (também pode ser reta ou curva, sendo utilizada para a secção de fios e outros materiais cirúrgicos em superfícies ou em cavidades, uma vez que é considerada mais traumática que a de Metzenbaum, por apresentar sua extremidade distal mais grosseira, além de sua porção cortante ser proporcional a sua porção não cortante).
OBS.4: As tesouras são empunhadas pela introdução das falanges distais dos dedos anular e polegar nas argolas. O dedo indicador proporciona precisão do movimento e o dedo médio auxilia na estabilidade do instrumental à mão. 
Tesouras
Metzenbaum
Mayo 
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Empunhadura
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Instrumentais de Preensão
São basicamente constituídos pelas pinças de preensão, que são destinadas à manipulação e à apreensão de órgãos, tecidos ou estruturas.
Adson 
Anatômica 
Dente de rato 
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ADSON
Pinça de Adson: extremidade distal estreita e dessa forma, uma menor superfície de contato, é utilizada em cirurgias mais delicadas, como as pediátricas. É encontrada em três versões: atraumática, traumática e dente de rato. 
Atraumática: possui ranhuras finas e transversais na face interna de sua ponta; 
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ADSON
Traumática: com endentações e um sulco longitudinal na extremidade;
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ADSON
Dente de rato: com dentes na ponta sendo esta última utilizada para a preensão de aponeurose, uma vez que é considerada mais traumática que a pinça anatômica.
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Instrumentais de Preensão
Anatômica: com ranhuras finas e transversais, possuindo utilização universal. 
Dente de Rato: por apresentar dentes em sua extremidade, é utilizada na preensão de tecidos mais grosseiros, como tendões e aponeuroses
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Empunhadura
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Hemostasia
Prevenir ou corrigir as hemorragias, evitando, dessa forma, o comprometimento do estado hemodinâmico do paciente, além de impedir a formação de coleções sanguíneas e coágulos no período pós-operatório, fenômeno este que predispõe o paciente às infecções.
Os instrumentais utilizados na hemostasia são as pinças hemostáticas, que se apresentam em vários modelos e tamanhos. Esses instrumentais são identificados pelo nome de seus idealizadores.
OBS6: Diferença básica entre pinças e tesouras (guardam semelhanças entre si) = cremalheira (uma estrutura localizada entre as argolas que tem por finalidade manter o instrumental fechado de maneira autoestática, oferecendo diferentes níveis de pressão de fechamento). A empunhadura dessas pinças também é semelhante à das tesouras.
Instrumentais de Hemostasia
Pinças Hemostáticas 
Halstead
Kelly
Crile 
Mixter 
Kocher
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Cremalheira
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Halsted ou mosquito
44
Kelly 
Crille
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Mixter
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Pinça de Kocher
Pinça de Satinsky
Pinça Bulldogs
Instrumentais de Exposição
São representados por afastadores, que são elementos mecânicos destinados a facilitar a exposição do campo operatório, afastando as bordas da ferida operatória e outras estruturas, de forma a permitir a exposição de planos anatômicos ou órgãos subjacentes, facilitando o ato operatório.
Afastadores dinâmicos: exigindo uma tração manual contínua; 
Afastadores Auto-estáticos, instrumentais que por si só mantém as estruturas afastadas e estáveis. 
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Afastadores Dinâmicos
Farabeuf 
Válvula Maleável 
Doyen 
Deaver 
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Afastadores Dinâmicos
Válvula Maleável: dinâmico, adaptável a qualquer eventual necessidade que venha a surgir durante o ato operatório. Empregada tanto em cirurgias na cavidade torácica, quanto na cavidade abdominal. Outra importante função é a proteção das vísceras durante suturas na parede da cavidade abdominal.
Farabeuf: dinâmico, sendo utilizado no afastamento de pele, tecido celular subcutâneo e músculos superficiais.
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Afastadores Dinâmicos
Doyen: dinâmico, sendo utilizado primordialmente em cirurgias abdominais.
Deaver: dinâmico, é amplamente utilizado em cirurgias torácicas, podendo também ser utilizado em cirurgias abdominais.
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Afastadores Auto-estáticos
Gosset 
Balfour 
Finochietto
Adson 
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Afastador de de Gosset ou laparostato
dinâmico, extremidade distal em formato de semilua, que é análogo ao desenho de contorno dos pulmões, é amplamente utilizado em cirurgias torácicas, podendo também ser utilizado em cirurgias abdominais.
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Afastador de Balfour
autoestático, sendo uma adaptação do afastador de Gosset, acoplando-se ao mesmo uma Válvula Suprapúbica, dessa forma, além de separar as paredes laterais, também afasta a extremidade superior ou inferior. O afastador de Balfour é utilizado na parede abdominal ou torácica.
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Finochietto
autoestático, possui manivela para possibilitar o afastamento das costelas. Utilizado em cirurgias torácicas.
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Afastador de Adson
autoestático, pode ser utilizado em cirurgias nos membros ou na coluna, para o afastamento de músculos superficiais.
Instrumentais Especiais
Backaus:
Clamp Intestinal 
Saca-bocado 
Duval
Allis 
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Instrumentais Especiais
Babcok 
Cureta de Siemes 
Fórceps 
Kocher
Seu uso mais habitual é na preensão e tração de tecidos resistentes como aponeuroses. Entretanto, pode ser utilizada no tempo de hemostasia, pois possuem ranhuras na face interna de sua ponta
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Backaus
Também denominada de pinça de campo, devido sua função de fixar os campos operatórios.
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Clamp Intestinal
Apresenta ranhuras longitudinais (sendo este modelo pouco traumático) ou transversais ao longo da face interna de sua ponta. É utilizado na interrupção do trânsito intestinal, o que o classifica como instrumental de coproestáse (constipação).
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Saca-bocado
semelhante a um grande alicate, é utilizado na retirada de espículas ósseas em cirurgias ortopédicas e neurológicas, sendo empunhado com as duas mãos.
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Duval: extremidade distal semelhante ao formato de uma letra “D”, com ranhuras longitudinais ao longo da face interna de sua ponta. Por apresentar ampla superfície de contato, é utilizada em diversas estruturas, a exemplo das alças intestinais.
Allis: apresenta endentações em sua extremidade distal, o que a torna consideravelmente traumática, sendo utilizada, portanto, somente em tecidos resistentes ou naqueles que irão sofrer a exérese, ou seja, naqueles que irão ser retirados do organismo.
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Babcock
Possui argolas e cremalheiras. Na extremidade distal possui uma pequena superfície de contato o que a torna pouco traumática. Dessa forma, pode ser utilizada na manipulação de alças intestinais.
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Cureta de Siems
Utilizada em procedimentos obstétricos para remoção de restos placentários e endometriais da cavidade uterina especialmente após abortos, onde resquícios da placenta podem permanecer na cavidade uterina. 
Possui uma superfície áspera, a qual realiza a raspagem; e outra lisa, para que a parede do útero não seja lesionada durante o procedimento. Também chamada de cureta uterina.
Fórceps
 Utilizado em cirurgias obstétricas, apresenta ramos articulados, com grandesaros em sua extremidade, para o encaixe na cabeça do concepto durante partos em que o mesmo esteja mal posicionado ou com outras complicações.
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Pinça de Collin
Também conhecida como pinça “coração”. Tem utilização para manipulação de estruturas como as alças intestinais e exérese de estruturas, como em apendicectomias.
Instrumentais de Síntese
Consiste na aproximação dos tecidos seccionados ou ressecados no decorrer da cirurgia, com o intuito de favorecer a cicatrização dos tecidos de maneira estética, além de evitar as herniações de vísceras e minimizar as infecções pós-operatórias. 
Porta-agulhas de Mayo-Hegar: É mais utilizado para síntese em cavidades, sendo empunhado da mesma forma que os instrumentais argolados.
Porta-agulhas de Mathieu: possui hastes curvas, semelhante a um alicate, com cremalheira pequena. É utilizado em suturas de tecidos superficiais, especialmente na pele em cirurgias plásticas. Esse modelo de porta-agulha é empunhado sempre de forma empalmada.
Porta-agulhas de Olsen-Hegar: tem como característica reunir, num só instrumental, as funções do porta-agulhas e da tesoura para corte dos fios.
OBS8: A face interna desses instrumentais apresenta ranhuras em xadrez, apresentando eventualmente também um sulco longitudinal, que facilitam a fixação das agulhas aos mesmos.
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Empunhadura
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Porta-agulha
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Arrumação da Mesa de instrumentação
Diérese  Preensão  Hemostasia  Exposição  Especial  Síntese
Os instrumentais menos traumáticos devem preceder os mais traumáticos (p.ex.: pinça anatômica deve preceder as pinças dente de rato e Adson dente de rato), os curvos devem vir antes dos retos e os afastadores dinâmicos antes dos autoestáticos. 
A traumaticidade do instrumental apresenta prioridade na arrumação da mesa quando comparada a curvatura dos mesmos (p.ex.: tesoura de Metzenbaum reta é colocada antes da tesoura de Mayo curva). Os instrumentais devem ser arrumados com suas curvaturas voltadas para cima e suas extremidades distais (pontas) voltadas para o instrumentador, a menos que estes se encontrem ainda desmontados, como o cabo de bisturi ainda não acoplado a sua lâmina, e o porta-agulha sem a agulha, para evitar que instrumentais desmontados sejam repassados para o cirurgião.
Laparatomias Supraumbilicais  cirurgião deve estar a direita do paciente, tendo o primeiro auxiliar a sua frente e o instrumentador ao lado deste, a mesa deve ser organizada em sentido horário. 
Laparatomias Infraumbilicais  O cirurgião encontra-se a esquerda do paciente, tendo o primeiro auxiliar a sua frente e o instrumentador ao lado deste, a arrumação da mesa deve ser feita no sentido anti-horário
OBS.9: Supraumbilical = mesa em sentido horário; Infraumbilical = mesa em sentido anti-horário.
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Diérese
Síntese
Exposição
Especial
Preensão
Hemostasia
Disposição da Mesa
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Mayo
Mesa
CIRURGIÃO
1° AUX.
INSTRUMENTADOR
Cirurgia Supra-umbilical
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Mayo
Mesa
CIRURGIÃO
1° AUX.
INSTRUMENTADOR
Cirurgia Infra-umbilical
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Técnicas de Instrumentação 
Podem ser feitas de duas formas: por solicitação verbal ou por sinalização cirúrgica, que consiste em um sistema mundial padronizado de técnicas de solicitação manual que visam reduzir a conversação dentro da sala de cirurgia, a fim de se manter a assepsia local.
A sinalização cirúrgica é destinada somente aos instrumentais mais simples e mais utilizados, sendo os demais solicitados verbalmente.
A entrega dos instrumentais pelo instrumentador deve ser feita de forma firme e imediata, entregando os mesmos fechados e com suas curvaturas acompanhando a curvatura da mão do cirurgião.
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Diérese
Características fundamentais de uma via de acesso
Ter extensão suficiente para uma boa visibilidade do campo operatório
Ter bordas nítidas e regulares
Atravessar os tecidos, respeitando a anatomia regional e um plano de cada vez.
Não comprometer grandes vasos e nervos da região
Seccionar as aponeuroses na direção de suas fibras
Acompanhar de preferência as linhas de força da pele.
Fios e Nós
	Fio	Características	Utilização	Cor	Obs
	Monocryl	Origem: Sintética
Absorção: Absorvível
Estrutura: Monofilamentar	Tecido Celular Subcutâneo
Trato Urinário	Transparente/ Cinza	 
	Vicryl	Origem: Sintética
Absorção: Absorvível
Estrutura: Multifilamentar	Ginecologia e Obstetrícia	Roxo	 
	Categute	Origem: Animal
Absorção: Absorvível
Estrutura: Multifilamentar	Mucosas
Trato Gastrointestinal	Amarelo	Transmissão de Encefalopatia Espongiforme Bovina
Armazenado em Álcool
	Categute cromado	Origem: Animal
Absorção: Absorvível
Estrutura: Multifilamentar	Mucosas
Trato Gastrointestinal	Amarelo queimado	 
	Nylon	Origem: Sintética
Absorção: Inabsorvível
Estrutura: Multifilamentar/ Monofilamentar (Mononylon)	Pele	Preto Brilhoso	 
	Aço	Origem: Mineral
Absorção: Inabsorvível
Estrutura: Monofilamentar/ Multifilamentar	Osso	Prateado/ envoltório azul	 
	Poliéster	Origem: Sintética
Absorção: Inabsorvível
Estrutura: Multifilamentar	Sutura Cardiovascular	Verde	 
	Polipropileno
(Prolene)	Origem: Sintética
Absorção: Inabsorvível
Estrutura: Monofilamentar	Trato Gastrointestinal
Músculos e Aponeuroses	Azul	 
	Seda	Origem: Animal
Absorção: Inabsorvível
Estrutura: Multifilamentar	Ligadura de vasos	Preto Fosco	 
	Algodão	Origem: Vegetal
Absorção: Inabsorvível
Estrutura: Multifilamentar	Ligadura de Vasos	Azul (Textura de tecido)	 
Cuidados pré-operatórios
Risco operatório
ASA1: Paciente normal e saudável: Saudável, não fumante, consumo mínimo de álcool ou sem consumo
ASA2: Paciente com alteração sistêmica leve: Doenças leves, sem limitação funciona; tabagismo atual, etilismo social, gestação, obesidade (IMC>30 e <40), HAS e DM bem controlados e doenças pulmonar leve.
ASA3: Paciente com doença sistêmica grave: Limitações funcionais importantes, uma ou mais doenças moderadas ou graves; HAS ou DM mal-controlados, DPOC, obesidade mórbida (IMC>40), hepatite ativa, dependência ou abuso de álcool, Marcapasso, IR terminal em diálise programada, Hx de IAM, AVC ou DAC/stent (>3 meses)
ASA4: Paciente com doença sistêmica grave que é uma ameaça à vida: IAM, AVC, AIT, isquemia cardíaca em curso ou disfunção valvar grave, sepse, IRA terminal sem diálise agendada.
ASA5: Paciente moribundo que não é esperado que sobreviva sem a operação: hemorragia intracraniana, isquemia intestinal associada com patologia cardíaca
ASA6: Paciente com morte cerebral declarada, cujos órgãos estão sendo removidos com propósito de doação.
Curativos
Avaliação da ferida
T : Tecido necrótico - Para o preparo da ferida, é necessário avaliar as condições do tecido. Se ele estiver inviável, necrótico ou deficiente, é recomendável realizar o desbridamento, que pode ser instrumental, autolítico, enzimático, mecânico ou biológico. O desbridamento tem a finalidade de remover o tecido desvitalizado, restaurar a base da ferida e da matriz extracelular e obter tecido viável no leito da ferida 
I : Infecção/ inflamação - Trata-se aqui do tecido com alta contagem bacteriana ou inflamação prolongada, com número elevado de citocinas inflamatórias. Atividade das proteases e baixa atividade dos fatores de crescimento são prejudiciais para a cicatrização. Nessa situação, é necessário realizar a limpeza da ferida e avaliar as condições tópicas sistêmicas e o uso de anti-inflamatórios e antimicrobianos. 
M: Umidade - Para que ocorra a cicatrização, é necessário o equilíbrio da umidade da ferida. Enquanto o leito da ferida ressecado ocasiona uma migração lenta das células epiteliais, o excesso de exsudato também é prejudicial, pois pode provocar maceração da margem e da pele perilesional. Nessas condições, é preciso estimular a migração das células epiteliais, para evitar ressecamento e maceração, e controlar o edema e o excesso de fluidos
E : Epitelização das bordas - Para que ocorra a cicatrização, é necessário o equilíbrio da umidade da ferida. Enquanto o leito da ferida ressecado ocasiona uma migração lenta das células epiteliais,o excesso de exsudato também é prejudicial, pois pode provocar maceração da margem e da pele perilesional. Nessas condições, é preciso estimular a migração das células epiteliais, para evitar ressecamento e maceração, e controlar o edema e o excesso de fluidos
	Hidrata	Absorve
	Gel Hidroativo	Fibras de Alginato de Cálcio
	Placa Hidrocolóide	Fibras Alginato de Prata (bactericida)
	Ácidos Graxos Essenciais	Espumas de Poliuretano
		Espumas de Silicone
Anestesia local
Características ideais de um Anestésico local
Agentes que bloqueiam a condução de impulsos nervosos neuro excitáveis: abolição da dor.
Irritação mínima
Bloqueio reversível
Boa difusibilidade
Baixa toxicidade
Eficácia
Início rápido de ação
Durabilidade de ação adequada
Complicações
Interromper a droga
Manter contato verbal com o paciente
Posição de Tredemlemburg
Oferecer O2 a 100%
Monitorização de sinais vitais
Cálculo de anestésico local (lidocaína)
Sondagem vesical
	Indicações	Contra-indicações	Complicações
	Retenção Urinária	Trauma Uretral	Trauma Uretral
	Bexigoma	Trauma de períneo	Litíase
	Bexiga neurogênica	Infecção grave na região	Parafimose
	Prostatite	Histórico de cirurgia na uretra	Infecção
	Pré-operatórios	Optar pela citostomia	Hematúria
	Coleta asséptica da Urina		Obstrução
	Controle hemodinâmico do paciente		
Material
Pacote de cateterismo contendo 1 cuba-rim, 1 cuba redonda, 1 pinça cheron, gazes, 1 campo fenestrado e 1 ampola de água destilada
Seringa de 10ml
Povidine tópico
Lubrificante estéril
Sistema de drenagem fechado (para cateterismo vesical de demora)
Micropore, esparadrapo ou similar
Um par de luvas estéril
Sonda Folley ou uretrovesical simples
Um pacote de compressas
Biombo
Técnica
1) Posição: decúbito dorsal 
2) Colocação de campo fenestrado 
3) Antissepsia de pênis e da região púbica: começa no meato e se dirige para a periferia até circundar toda a glande 
4) Traciona‐se o pênis para cima: forma de “S” Perpendicular 
5) Retração do prepúcio 
6) 10 – 15 ml de lidocaína gel na uretra 
Anestesia da mucosa 
Distensão da uretra 
7) Pressiona-se ponta da glande: para evitar a saída do anestésico; 
8) Introdução da sonda 
9) Observa-se fluxo de urina 
10) Insufla-se o balão (10 ml de água) 
11) Tração da sonda: para confirmar que o balão está cheio 
12) Conecta o cateter ao coletor 
13) Fixação da sonda: região abdominal, face interna da coxa 
Sondagem nasogástrica
	Indicações	Contra-indicações	Complicações
	Incapacidade de se alimentar ou deglutir por via oral	Fraturas ósseas	Necrose da asa do nariz
	Obstrução de esôfago ou garganta	Trauma na base do crânio	Irritação das mucosas
	Drenar o conteúdo gástrico		Epistaxe
	Realizar lavagem gástrica		Refluxo gastroesofágico
	Íleo paralítico		Sinusite
	Hemorragias digestivas		Trauma da lâmina crivosa
	Infusão de medicamentos		
Técnica
Higienizar as mãos
Explicar ao paciente e familiar o procedimento e perguntar se há presença de desvio de septo nasal
Dispor os materiais sobre a mesa-de-cabeceira
Abrir o saco para lixo
Colocar o cliente em decúbito dorsal, com a cabeceira elevada
Colocar a toalha sobre o tórax do cliente
Calçar as luvas de procedimento
Medir a sonda da ponta do nariz até o lóbulo da orelha, descer até a altura do apêndice xifoide e marcar esta distância com esparadrapo
Fletir a cabeça para frente
Introduzir a sonda através da narina até o ponto demarcado
Testar a localização da sonda (aspiração do conteúdo gástrico e/ou ausculta)
Fixar a sonda
Recolher o material
Acesso às vias Aéreas
Cânula de guedel
Evita a caída da língua sobre a parede posterior da faringe
Uso em paciente inconsciente e com ausência de reflexos de proteção da via aérea
Deve-se introduzir a cânula com a curvatura voltada para cima e quando dentro da boca do paciente deve-se girar em 180º
	Indicações	Contra-indicações	Complicações
	Obstrução aguda das vias aéreas	Trauma maxilofacial extenso	Intubação esofagiana Inadvertida
	Aumento excessivo das secreções pulmonares	Incapacidade de visualizar as cordas vocais devido acúmulo de sangue ou secreções	Broncoaspiração
	Perda dos reflexos de proteção das vias aéreas	Fratura de laringe	Laringoespasmo
	Insuficiência respiratória	Distorção anatômica resultante de trauma no pescoço	Resposta neurovegetativa exacerbada
	Durante manobra do ACLS		Lesão traumática dos lábios, dentes e cordas vocais
	Manejo das vias aéreas durante a anestesia		Exacerbação de lesão pélvica
	Indicação de ventilação por pressão positiva		
Técnica
Deixar o material preparado
Testar o laringoscópio
Inflar e desinflar o cuff do tubo endotraqueal para ter certeza que ele não está furado
A lâmina pode ser escolhida de acordo com a experiência do cirurgião
Uma posição em que o paciente pode ficar é a de sniffing.
Posição de Sniffing
 Coxim occipital no paciente, flexionando discretamente o pescoço e depois fazemos uma hiperextensão da cabeça. Assim ocorre o alinhamento da cavidade oral, da laringe e da faringe
Manobra de Sellick
 Essa manobra consiste na compressão da cartilagem cricoidea sobre o esôfago, a finalidade é evitar a broncoaspiração durante o procedimento de intubação
Ainda sobre a técnica
Segura o laringoscópio com a mão esquerda
Abra a boca do paciente com a mão direita
Existe duas técnicas agora
1) laringo sobre a língua do paciente, deslizar em direção ao centro da língua do paciente, empurrando suavemente a língua para a esquerda até chegar na epiglote.
2) Posicionar o laringo coma finalidade de deslocar a língua para a esquerda até que ela esteja rebatida para sua esquerda e o laringo esteja na posição central na boca, aí a epiglote já está visível.
Mais um pouco sobre técnica...
Quando chega na epiglote temos uma variação de acordo com o formato da lâmina
Lâmina curva: direcionar à valécula
Lâmina reta: colocar sobre a epiglote
CUIDADO: NÃO FAZER MOVIMENTO DE ALAVANCA.
Pode quebrar dentes e ter o risco de broncoaspiração
O laringo deve ser levantado para frente e para cima
O tubo deve ser posicionado no lado direito da boca, deslizá-lo em direção à traqueia visualizando a passagem do cuff pelas corda vocais.
Técnica
A mangueirinha que infla o cuff deve ficar no canto da boca.
Insufle o cuff e acople o AMBU, ventile o paciente
Ausculte os dois pulmões e o estômago e veja a expansibilidade torácica para ter certeza quanto a adequação da técnica.
Se tiver intubação seletiva de brônquio, desinfle o cuff e retroceder um pouco o tubo endotraqueal
Cuff deve ser insuflado com 15-30mmhg de pressão, pois ele pode causar isquemia na mucosa traqueal.
Toracocentese
	Indicações	Contra-indicações	Complicações
	Diagnóstico de derrame pleural	Causa desconhecida, exceto para alívio	Pneumotórax
	Derrame unilateral (lado esquerdo)	Coagulopatias	Edema pulmonar
	Derrames bilaterai	Pequeno volume	Hemorragia
	Evidencia de pleurisia	Ventilação mecânica	Empiema ou infecção
	Paciente febril	Infecção cutânea	Punção de órgãos
	Silhueta cardíaca		Dor local
Técnica
Passo 1: Garantir consentimento informado; Paciente deve ficar sentado, com os braços cruzados na frente do corpo e apoiado confortavelmente em um suporte.
Passo 2: Determinar nível do derrame pela percussão ou pelo RX. O local de inserção da agulha deve ser um espaço intercostal abaixo do nível do derrame.
Passo 3: Paramentação; materiais de toracocentese; antissepsia do local; colocação de campo fenestrado; anestesia local.
Passo 4: Caminho da agulha é um trajeto em Z.
Passo 5: A agulha de toracocentese é conectada à seringa grande e inserida através da pele anestesiada até atingir a costela. Embora utilize agulhas retas para toracocentese, outros preferem aspirar o líquido com um cateter flexível.
Passo 6: A agulha é retirada da cavidade torácica enquanto o cateter é mantido fixo; a seringa é reconectada e o líquido pleural é aspirado.
Passo 7: O cateter é removido ao final do processo; verificar ausência de vazamento de líquido; curativo aplicado.
Ausculta pulmonar e radiografia de tórax.Paracentese
	Indicações	Contra-indicações	Complicações
	Avalição do líquido ascítico	Abdome agudo que exige cirurgia imediata	Perfurção de órgãos
	Avaliação da lesão fechada ou penetrante	Gravidez	Sangramentos, hematomas
	Alívio do desconforto respiratório	Trombocitopenia e coagulopatias	Infecções
	Abdome agudo	Multiplas operações abdominais prévias	Perda do fio guia
	Peritonite aguda	Infecção no local da punção	
	Pancreatite aguda		
Técnica
Passo 1: consentimento informado, reconhecer a anatomia da parede abdominal;
Passo 2: esvaziar bexiga; colocar paciente em posição supina horizontal, virando-o ligeiramente para o lado da coleta;
Passo 3: paramentação, preparar a pele; colocação de campos fenestrados estéreis; anestesia local;
Passo 4: a mão não dominante traciona a pele lateralmente ao local da punção e a agulha é inserida para criar um trajeto em Z; inserir mandril e depois o cateter; ultrassonografia; (entre o músculo reto abdominal)
Passo 5: remover o mandril e conectar a seringa;
Passo 6: remover o cateter e fazer o curativo.
Acesso Venoso periférico
	Indicações	Contra-indicações	Complicações
	Coleta de material	Flebite, esclerose das veias	Dor
	Administração de medicações endovenosas	Infecção no sítio de punção	Formação de hematoma
	Pacientes com distúrbio de coagulação	Queimaduras ou lesões traumáticas próximas ao local da punção	Infecção
	Transfusão de hemoderivados	Fístula arteriovenosa no membro	Flebite
		Cirurgia prévia no membro	Trombose
			Extravasamento de fluidos
Técnica
Paciente sentado ou deitado com o membro a ser puncionado estendido;
Assepsia/antissepsia;
Anestesia local;
Garroteamento proximal para intumescimento do vaso;
Avaliar o vaso e o seguimento do mesmo a ser puncionado;
Puncionar segmento do vaso, identificando o retorno venoso após a punção;
Introduzir a agulha (Butterfly) na veia e no caso do jelco, introduzir o cateter na veia e posteriormente retrair a agulha;
Retirar o garrote.
Conectar o cateter ao equipo de infusão;
Observar se há infiltrações;
Fixar o cateter e o equipo à pele.
Locais de Punção: Fossa cubital do braço, Veia basílica do antebraço e Veias metacarpianas dorsais da mão
Acesso venoso Central
	Indicações	Contra-indicações	Complicações
	Acesso seguro a circulação sistêmica	Infecção do local da punção	As mesmas de acesso periférico
	Administração de vasopressor e soluções hipertônicas de bicarbonato de sódio e cálcio	Trombose da veia	Jugular interna:
- Chance de punção arterial
- Hematoma cervical
	Monitorização da Pressão Venosa Central	Coagulopatia (relativa)	  Subclávia:
- Pneumotórax
- Hemotórax
- Quilotórax (lado esquerdo)
	Estimulação cardíaca temporária	Deformidades torácicas	 Femoral: 
- Chance de punção arterial
- Risco de infecção
	Impossibilidade de acesso periférico	Agitação psicomotora	
	Hipovolemia refratária		
Técnica
Uso de campos estéreis, luvas, avental, gorro e máscara;
Posição decúbito dorsal horizontal 
Retirar o ar da agulha e do cateter antes da punção (evitar embolia gasosa);
Preferencialmente do lado direito;
o Punção da veia jugular interna:
Coxim transescapular+ posição contralateral da cabeça a 45º+ MMSS ao longo do corpo;
Palpa-se a carótida medialmente e direciona-se a agulha lateralmente ao pulso (em direção ao mamilo ipsilateral).
Realiza-se infiltração com anestésico local no vértice do triângulo formado entre os 2 braços do músculo esternocleidomastóideo 
Punciona-se, com a agulha de punção à 45° com a pele, o local do botão anestésico, direcionando a agulha ao mamilo ipsilateral
o Punção da veia subclávia:
Coxim interescapular+ MMSS extendidos ao lado do corpo.
 A veia subclávia localiza-se sob a clavícula e anteriormente à artéria subclávia.
Palpa-se a fenda deltopeitoral, na saliência da borda inferior da clavícula, no cruzamento desta com a primeira costela (referencial anatômico)
Realiza-se infiltração de anestésico local na topografia da fenda deltopeitoral.
No sítio do botão anestésico, introduz-se a agulha, direcionando-a para a fúrcula esternal, sempre aspirando a seringa.
o Punção da veia femoral:
Acesso rápido (hipotensão, traumatismos ou falência cardíaca)
A punção é feita abaixo do ligamento inguinal a 4 – 6mm medialmente de onde se palpa o pulso femoral, com introdução da agulha em um ângulo aproximado de 45º, em direção a cicatriz umbilical.
 Após a punção:
Verificação da posição do cateter e se houve acidentes - Raio X
Tempo de permanência: até 30 dias em excelentes condições de assepsia.
Drenagem Torácica
	Indicações
	Pneumotórax
	Hemotórax
	Rotura esofagiana com derrame de conteúdo gástrico
Técnica
Separar e montar todo equipamento necessário
Utilizar EPI estéril
Assepsia da pele do hemitórax
Realizar anestesia local com Xylocaína 2% no 5º espaço intercostal e uma costela acima e uma abaixo (cuidado com o plexo vasculo-nervoso) na linha axilar anterior ou média
Medir o dreno de tórax posicionando a extremidade na altura da clavícula, reduzindo o mesmo de forma a não deixar orifícios para fora ou no subcutâneo e clampear o dreno distalmente, com pinça forte, na altura em que ficará o dreno no orifício da pele.
Colocar os campos estéreis
Incisão da pele com cerca de 0,5 a 1 cm
Divulsionar o tecido celular subcutâneo e o tecido muscular com pinça Kelly (entrar com a pinça na borda superior da costela inferior para evitar a lesão de estruturas vasculares e nervosas que estão na borda inferior)
A seguir perfura-se a cavidade pleural e alarga-se o orifício abrindo a pinça
Dilatar o trajeto com dedo indicador
Inserir o cateter de drenagem clampeado com a ajuda da pinça longa (Kelly) e direcioná-lo no sentido postero-superior
Conectar o dreno torácico ao frasco de drenagem (selo d’água: deixar o dreno 1 cm abaixo do nível da água)
Retire o clampe do dreno e verifique seu funcionamento
Fixar o dreno com fio mononylon 3-0
RX de tórax
 
.MsftOfcThm_Accent1_Fill {
 fill:#C69796; 
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.MsftOfcThm_Accent1_Stroke {
 stroke:#C69796; 
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