Infecção do Trato Urinário em Pediatria

Prévia do material em texto

Luciana Santos ATM 2023/2
Infecção do Trato Urinário em Pediatria
Uma das doenças bacterianas mais prevalentes em pediatria. Bacteriúria (>105unidades formadoras de colônias bacterianas/mL) associada a sintomas clínicos. Pielonefrite aguda (PNA) = bactérias invadem o parênquima renal. Cistite = infecção fica restrita à bexiga. Bacteriúria assintomática = crescimento bacteriano significativo sem piúria ou sintomas clínicos; é comum em avaliações de rotina – sem evidências que indiquem o tratamento e a investigação. 
Microbiologia
Agente bacteriano mais prevalente: Escherichia coli (80%). Gram negativos: Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter. Gram positivos = Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus e raramente Staphylococcus aureus. 
Bactérias com características facilitadoras: fimbria P da E. coli – promove adesividade ao uroepitélio mesmo com o fluxo urinário adequado. Malformações do trato urinário e fluxo de urina modificado = facilitam a infecção, mesmo por outros patógenos atípicos.
Fisiopatologia
Germes uropatogênicos > colonização da região periuretral > bactérias podem induzir o uroepitélio a produzir mediadores inflamatórios > intensidade e localização da resposta inflamatória no trato urinário determina as manifestações clinicas da ITU. Se a bactéria invade o rim, o parênquima renal pode ser reconstituído em 4-6 meses pós-tratamento, ou evoluir para uma cicatriz renal (10-15% dos casos). Cicatriz = substituição do parênquima por área de fibrose com perda da função > pode evoluir para hipertensão, pré-eclampsia e doença renal crônica no futuro. 
Fatores de risco para formação de cicatriz renal: US renal anormal ou febre alta (>39 graus) associada a agente que não a E. coli. 
Epidemiologia
Depende do sexo, idade e raça. Risco de recorrência em crianças dentro do primeiro ano do episódio inicial pode ser de até 30%. Fatores predisponentes: refluxo vesicoureteral (RVU), uropatia obstrutiva em lactentes e disfunções de bexiga e intestino (constipação, manobra de contenção urinária) em crianças com controle esfinctérico.
Meninas adolescentes: sexarca pode predispor a ITU.
Diagnóstico
Cistite: disúria, urgência, incontinência e dor abdominal. Febre é rara.
Pielonefrite: febre alta (>39) por pelo menos 24h, podendo ser acompanhada por dor lombar, vômitos e irritabilidade. Em lactentes a febre pode ser o único achado.
· Coleta e análise de urina
Crianças com controle miccional: jato médio de urina. Lactentes e neonatos: método invasivo (punção suprapúbica ou cateterismo vesical). Não se recomenda coleta por saco coletor (alto índice de contaminação). Teste rápido com fita reagente urinária (dipstick) pesquisando leucocitúria e nitritos pode ser útil na triagem inicial. Nenhum teste rápido é suficiente para identificar todas as crianças com ITU sem necessidade de cultura.
· Urocultura
Positivo se a cultura mostra crescimento de bactéria única com diferentes contagens de colônias (>105 se saco coletor ou jato médio, >104 se cateterismo, e qualquer contagem se punção suprapúbica). 
· Sedimento urinário
Piúria (>10 leucócitos/mcL) é achado comum porém não específico para ITU. Piúria isolada – pode ocorrer em crianças febris por outras doenças. Nitrito é altamente específico mas pouco sensível em lactentes. 
· Testes sanguíneos
PCR e contagem de leucócitos sugerem envolvimento do parênquima renal em ITU febril (>39) diagnosticada por cultura. Porém são pouco específicos. PCR reduz a probabilidade de pielonefrite a menos de 20% quando resultado baixo (<20mg/L). Pró-calcitonina – teste promissor para diagnosticar dano ao parênquima – não é recomendação rotineira.
· Investigação por imagem
Lactentes: identifica malformações obstrutivas, fatores de risco, refluxo vesicoureteral dilatado (grau III ou >) e anormalidades congênitas do trato. Identificar casos com potencial para doença renal crônica. 
Métodos mais usados: US dos rins e bexiga (USRB), uretrocistografia miccional (UCM) ou cistografia radioisotópica e cintilografia renal com ácido dimercaptossuccínico (DMSA).
· Protocolos de investigação
Maioria inicia pela ultrassonografia dos rins e bexiga (USRB). Orientação de USRB e DMSA em casos selecionados conduz a diminuição de exames invasivos sem perder diagnósticos úteis ou comprometer a criança (radiação).
Tratamento
Dependa da localização da infecção, presença de febre, idade, gravidade da clínica e do padrão de resistência antimicrobiana local. Terapia iniciada após coleta adequada e amostra de urina e direcionada aos germes mais comuns. Crianças < 24 meses com suspeita de ITU febril devem ser tratadas como pielonefrite.
· Pielonefrite: 
Terapia via oral e intravenosa tem a mesma eficácia. Início do tratamento preferencialmente antes de 72h do início do quadro. Demora associa-se a maior gravidade do quadro e probabilidade de dano renal.
Manejo de ITU febril em < 2 meses não tem estudos adequados. Consenso clínico: hospitalização e tratamento IV.
Indicações de hospitalização e uso de medicação intravenosa:
• Idade < 2 meses
• Quadro clínico sugestivo de sepse
• Paciente imunossuprimido
• Vômitos frequentes, intolerância à VO
• Impossibilidade de seguimento ambulatorial
• Falha no tratamento ambulatorial
Tempo de tratamento da pielonefrite: 7 a 14 dias, consenso de 10 dias. 
Terapia empírica em pacientes sem anormalidades do trato urinário: Cefalosporinas de 2ª geração (Cefuroxima) – VO e Cefalosporinas de 2ª e 3ª geração (Cefuroxima e Cefotaxima) ou Aminoglicosídeos para uso IV. 
Pacientes com anormalidades do trato urinário ou pós-operatório de cx urológica: falta de resposta clínica em 48h alerta para ampliar a cobertura de germes menos frequentes.
Profilaxia para ITU: associada a aumento de infecções por germes resistentes. Aminoglicosídeos podem ser utilizados – controlar função renal e nível sérico da medicação.
Quinolonas (Ciprofloxacino): boa eficácia para E. Coli e baixo índice de resistência porém não são consideradas seguras para uso em criança!! Utilizado somente para tratar pielonefrite por Pseudomonas ou gram negativos multirresistentes.
Cefalexina e Sulfametoxazol/Trimetropim: não devem ser usados no tto empírico de pielonefrite – alto índice de resistência. 
Medicações excretadas pelo rim que atingem grandes [ ] na urina mas pouca [ ] sérica (Nitrofurantoína e Ácido Nalidíxico) não são adequadas para tratar pielonefrite.
Paciente com boa resposta clínica: não é necessário urocultura de controle.
· Cistite
Tratamento via oral. Tratamento de 3 a 5 dias em pacientes com infecção urinária baixa afebril.
Profilaxia antibiótica: pode impedir novos episódios evitando sequelas futuras. Acredita-se que crianças e jovens com RVU de qualquer grau estão em risco aumentado para ITU recorrente necessitando profilaxia – tem-se embasado tto com cirurgias antirrefluxo e ou profilaxia contínua para evitar danos renais.
• A profilaxia não é recomendada de rotina após ITU, mas pode ser considerada em RVU graus IV ou V ou anomalia urológica grave. Risco crescente de resistência antibiótica pode anular os benefícios da profilaxia mesmo nesses casos.
• Se utilizada a profilaxia: não manter por mais de 3-6 meses. Rever o uso de houver recorrência de ITU. Profilaxia prolongada = aumento da resistência aos antibióticos.
• Disfunções miccionais e intestinais devem ser tratadas especificamente. Enquanto o problema base não for resolvido, a profilaxia pode evitar recorrências de ITU.
• Riscos e benefícios devem ser conversados com os pais.
• Sulfa+Trimetropim e especialmente Nitrofurantoína: escolhas habituais para profilaxia, ao menos que haja resistência. Modificam menos a flora intestinal do que os outros.
• Nitrofurantoína não é disponível como suspensão, mas pode ser manipulada. Cápsula pode ser diluída em água, iogurte ou purês. Sem evidência para recomendar dose específica, no entanto tradicionalmente, ¼ a 1/3 da dose diária total é adm 1 vez/dia. 
• Sem dados sobre eficácia de alternar antibióticos profiláticos mensalmente.
• Profilaxia deve ser interrompida ou alterada se há resistênciaidentificada em cultura. 
Referência: Laço, Patricia Miranda do - Ferreira, Cristina Targa - Mello, Elza Daniel de - Pinto, Leonardo Araujo - Epfanio, Matias. Pediatria Baseada em Evidências – Ed. Manole. 1 ed. 2016.