Avaliação Pré-Anestésica

Prévia do material em texto

Avaliação Pré-Anestésica
Lucas Torres H. de Souza (R1)
Raquel Santos (R1)
Objetivos
Diminuir a morbidade e mortalidade do ato cirúrgico-anestésico
Preparar paciente clinicamente e psicologicamente
Melhorar relação médico-paciente
Promover eficiência e reduzir custos
Como Fazer?
Anamnese
Exame físico
Exames complementares
Anotar tudo em prontuário
Após avaliação, informar ao paciente o que será feito, cuidados e preparo prévios e obter assinatura de termo de autorização
Policlínica
Avaliação de Via Aérea - Mallampati
Avaliação de Via Aérea
Mallampati sozinho não é bom preditor de via aérea difícil
Analisa-se conjuntamente com outros fatores
Exames Complementares
Não pedir exames “de rotina”
Aumento de custos e riscos
Avaliar benefício
Recomendações de quando pedir
Exames Complementares
Hemograma
Extremos de idade
Doença renal ou hepática
Uso de anticoagulante
Doença hematológica/Coagulopatias
Malignidade
Tipo de procedimento/Invasividade
Exames Complementares
Coagulograma
Doença renal ou hepática
Coagulopatia
Uso de anticoagulante
Quimioterapia
Tipo de procedimento
Exames Complementares
Bioquímica (Glicose, Ionograma, Função renal e hepática)
Doença renal ou hepática ou risco de disfunção perioperatória
Diabetes
Uso de esteroides, digoxina, diuréticos
Doenças do Sistema Nervoso Central
Doenças endócrinas
Idosos
Desnutrição
Tipo de procedimento/Invasividade
Exames Complementares
Radiografia de Tórax
Doença pulmonar ou manifestações clínicas
Doença cardiovascular ativa
Tipo de procedimento/Invasividade
Exames Complementares
Eletrocardiograma
Doença cardiovascular ou fatores de risco
Doença pulmonar
Tipo de procedimento/Invasividade
Exames Complementares
Teste de gravidez (BHCG)
Possibilidade de gravidez
Avaliação do Paciente com Doença Cardiovascular
Objetivo: 
Definir risco de desfechos cardiovasculares maiores (IAM, Morte...)
Definir necessidade de intervenção antes da cirurgia
Orientar planejamento anestésico
Instrumentos:
Exame Clínico
Exames complementares
Testes Funcionais
Índices de risco
Fatores de Risco
Idade avançada
Diabetes Mellitus
Hipertensão Arterial
Passado de IAM e/ou AVE
Tabagismo
Etilismo
ICC
Valvulopatias
Tipo de procedimento (Vascular não periférica>Abdominal>Torácica>Ortopédica)
Obesidade/Sedentarismo
Índice de Risco Cardíaco Revisado
Biomarcadores
Peptídeo Natriurético Cerebral
Níveis elevados dentro de 30 dias de cirurgia vascular estão associados a desfechos cardiovasculares
PCR
Tolerância ao exercício
Eletrocardiograma
Detectar arritmias, sobrecargas, IAM silenciosos (Onda Q patológica)
Recomendações ACC/AHA 2014
Sabidamente com alterações morfológicas cardíacas e DAC
Fatores de Risco
Não fazer em procedimentos de baixo risco
Resultados
Baixo Risco Cirúrgico (<1% de risco de evento cardiovascular maior)
Não há necessidade de complementar avaliação
Cirurgia liberada
Alto Risco Cirúrgico (>1% de risco de evento cardiovascular maior)
Investigar com testes funcionais
Teste ergométrico
Sensibilidade 70-80%
Especificidade 60-70%
Atualmente menos indicado
Estresse Farmacológico
Indicado para pacientes que não conseguem ou tem contraindicação ao exercício
Cintilografia com Dipiridamol
ECO stress com Dobutamina
DOENÇAS PULMONARES
Maior causa de morbimortalidade no pós-op;
Mais comuns: Infecciosas, asma, DPOC, difusas
Diminuição da ventilação
Desequilíbrio V/Q
Difusão alveolar
Objetivo do Anestesiologista: Evitar HIPOXEMIA, HIPERCAPNIA, BRONCOESPASMOS E PRESSÕES INTRATORÁCICAS ELEVADAS
DOENÇAS PULMONARES
Fatores de Risco para complicação pós-op;
Local da Cx;
Idade
Estado pré-op (escoliose, TBG...)
Cx de Urgência
Importância da consulta Pré-Anestésica....
Exames complementares
DOENÇAS PULMONARES
DPOC:
Tendência à dessaturação precoce;
Bronquite crônica & Enfisema Pulmonar;
ASMA:
Fatores de risco: uso recente de anti-asmáticos, sintomas recentes, história de IOT por crise.
TTO PRÉ OP DAS DÇAS PULMONARES
Metas: remover secreções, eliminar infecções agudas e reverter broncoespasmos
 Importância de Cessar TBG:
1-2 sem: reduzir volume de secreção;
6-8 sem: melhorar função ciliar e mecânica pulmonar, além de reduzir produção de secreção
Aquecer gases inspirados na anestesia e hidratação;
Tratar Infecções respiratórias agudas;
Fisioterapia pré-operatória (mobilizar secreções...);
Drogas Usadas
Agonistas B²- Adrenérgicas (*);
Anticolinérgicos;
Metilxantinas;
Cromoglicato;
Corticosteróides 
 Mais efetivos no TTO da asma;
 Uso crônico  Sd de Cushing
 Uso por > 6m: Risco de Supressão da supra-renal.
ANESTESIA EM PNEUMOPATAS
Sedação leve com DBZ;
Evitar opioides, se broncoconstrição ou retenção de CO2;
Usa lidocaína IV (0,5-1 mg/kg) antes das IOT para diminuir reflexos;
 Bloqueios espinhais alto  Risco de Insuficiência Respiratória (Diminuem capacidade funcional residual, volume de reserva expiratório e capacidade de tossir)
Anestésicos Inalatórios produzem broncodilatação;
Não usar BNM que libera histamina;
DOENÇAS RENAIS
Importância dos rins;
 Avaliação e riscos da anestesia, independente da causa da disfunção renal:
Pctes Conservador
Pctes em TRS
Pctes Tx
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL
 Anamnese + EF;
Exames complementares:
EAS 
Eletrólitos séricos
Ureia
Creatinina
Clearance de creatinina*
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL
 DRET em TRS:
Submetidos à vários procedimentos;
Manejo pré-op das alterações decorrentes da DR (anemia, alterações da coagulação....)
Dialisar 24h antes do procedimento cirúrgico;
Profilaxia para LAMG;
Concomitância de HAS, HVE E alto risco para DAC;
Risco de HIPERCALEMIA (stress, acidose e transfusão)
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL
 DRET em TRS:
Não há tecnica anestésica mandatória;
Considerar fármacos de eliminação renal e por HD;
Barbitúricos, BDZ e opioides em doses menores;
A. inalatórios podem ser usados (fluretos não são recomendados)
Succinil (risco de hipercalemia)
 Atracúrio eliminação independe da função renal; 
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL
 DR Conservador:
Preservar função renal existente (Cuidados para manter perfusão renal e evitar nefrotóxicos)
Manutenção de volume intravascular no perioperatório é a melhor estratégia para evitar piora da função renal  PVC, PCP, DU 
 “Substâncias protetoras do rim”????
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL
Rins transplantados
Considerar a susceptibilidade à infecção (uso de imunossupressores)
Evitar monitorização invasiva;
Rins TX são mais sensíveis à quedas da pressão dde perrfusão renal.
DOENÇAS DO TGI
Tem o potencial de causar desequilíbrio em vários sistemas orgânicos (Tu carcinoide, uso de NPT);
Ex.: Obstrução intestinal 
Proximal: Indica-se IOT com pcte acordado ou SR com manobra de Sellick e uso de anti-H2.
Espaços fechados contendo gases NÃO USAR N²O;
Obstrução  Perfuração  peritonite  septicemia  DMOS
Sd consumptivas sec neoplasias aumenta morbimortalidade perioperatória.
DOENÇAS HEPÁTICAS
Fígado (perfusão dupla)  recebe 25% do DC;
Funções hepáticas;
Vários fatores diminuem a perfusão portal;
Tanestésicos reduzem o fluxo sanguíneo hepático por queda da PA sistêmica (*). 
Objetivo: Evitar piora de doenças hepáticas que possa levar o pacte à insuf. Hepática.
DOENÇAS HEPÁTICAS
Reconhecimento da Doença Hepática:
Exame clínico (Sinais de colestase, insuf. Hepatica)
Questionar uso de drogas hepatotoxicas;
Exames de função hepática;
A hepatite é o tipo MAIS IMPORTANTE A SER DIAGNOSTICADA, pois está associada à elevada morbimortalidade em casos de cirurgia.
DOENÇAS HEPÁTICAS
CIRROSE
Hipoxemia refratária a FiO2 elevadas;
Prevenir condiçoes que predisponha à encefalopatia;
Escore de Child ajuda
na classificação do 
risco cirurgico 
HEPATITE POR HALOTANO:
DOENÇAS ENDÓCRINAS
Maior destaque para Doenças:
Tireóide e paratireoides;
Pâncreas
Córtex e medula da supra-renal;
DOENÇAS DA TIREOIDE
HIPERTIREOIDISMO:
Maior risco está associado ao sistema cardiovascular (atenção ao idoso);
Tto: 
DAT (2 – 5 semanas para agir)
Iodoradioativo
Iodetos (útil no preparo para a cirurgia)
BB
Somente uma URGÊNCIA justifica anestesia em pcte descompensado.
DOENÇAS DA TIREOIDE
TIREOTOXICOSE:
Causada por estresse cirúrgico ou infecção;
EXACERBAÇÃO:
 taquicardia, hipertermia, hipotensão grave e até coma
Após 6 – 18 horas após cirurgia ou intra-op (DD Hipertermia maligna)
TTO: BB, cristalóides, controle de temperatura
 
DOENÇAS DA TIREOIDE
ANESTESIA NO PCT HIPERTIREOIDEO:
Bócio volumoso (VA difícil  ideal IOT acordado );
Extubação em nível superficial e atenção aos riscos cirúrgicos;
Atentar para risco de hipoparatireoidismo com hipocalcemia e hematomas cervicais; 
DOENÇAS DA TIREOIDE
HIPOTIREOIDISMO:
Sintomas inespecíficos;
Casos graves (desencadear patologias cardíacas)
Deprime função miocárdica (DC e FC)
Tto: reposição hormonal
COMA MIXEDEMATOSO:
Precipitado por infecção, trauma, exposição ao frio e depressores do SNC
DOENÇAS DA TIREOIDE
ANESTESIA NO PCT HIPOTIREOIDEO:
Permanecer em uso do fármaco;
São pacientes sensíveis:
 efeito hipotensor dos anestésicos 
fármacos que deprimem respiratório
Facilidade à ocorrência de hipotermia
DOENÇAS DA PARATIREOIDE
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO:
Adenoma produtor de CÁLCIO;
Cd pré-op AUMENTAR EXCREÇÃO URINÁRIA 
HIPOPARATIREOIDISMO:
Causa: cx da tireoide e paratireoide;
Dosagem de cálcio e pesquisar sinais clínicos;
DOENÇAS DA SUPRA-RENAL
HIPERFUNÇÃO DO CÓRTEX:
Excesso de GC (Sd de Cushing):
Exógeno
Endógeno
Preparo pré-op: Fornecer GC
HIPOFUNÇÃO DO CÓRTEX:
Insuficiência Adrenal: deficiência GC e minelaro.
Crise Adrenal precipitada por estresse e infecção
Pre-op: Usar GC, corrigir hipovolemia, hiperK e hipoNa.
DOENÇAS DA SUPRA-RENAL
HIPERFUNÇÃO DO CÓRTEX:
 Hiperaldosteronismo primário:
Preparo pré-op:
Melhora do volume intravasc ular
Corrigir DHE, FR
Uso da espironolactona
HIPOFUNÇÃO DO CÓRTEX:
 Hipoaldosteronismo (raro)
DOENÇAS DA SUPRA-RENAL
Feocromocitomas: 25-50% das morte ocorrem durante indução anestésica;
Descarga catecolaminérgica;
Muito associado à NEM
Preparo pré-op:
 Controle Pressórico: Bloqueio alfa-adrenérgico + expansão volêmica (geralmente em 2 semanas)
 Bloqueio beta, se arritmias presentes.
Boa sedação, evitar estimulação simpática, tratar hipotensão e arritmias, medir PAI
DOENÇAS DA MEDULA SUPRA-RENAL
DOENÇAS DO PÂNCREAS
Hiperfunção pancreática:
INSULINOMA: Vigiar glicemia e fornecer doses contínuas de glicose;
Pctes em NPT (risco de hipoglicemia);
Referências
MANICA, James Toniolo. Anestesiologia: princípios e técnicas. 3.ed. Porto Alegre, RS: Artes Médicas, 2004.1384 p.
Barash P, ClinicalAnesthesia, 8ª. Edição. Editora Lippincott Williams e Wilkins, 2013. 
OBRIGADA