FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA PEDIATRICA

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CONTEÚDO 1- PLASTICIDADE NEURAL
  
Durante muitos anos considerou-se o sistema nervoso central (SNC) como uma estrutura funcionalmente imutável e anatomicamente estática. O dogma “sem novos neurônios” significou em todo esse tempo que não haveria a possibilidade da formação de novas conexões.  
O sistema, uma vez concluído seu desenvolvimento embrionário, era uma entidade terminada e definitiva, graças a sua incapacidade de proliferação e a sua irreversibilidade de diferenciação celular, mutável somente por lesões ou degenerações e irreparável por sua própria natureza  
Nos últimos 40 anos essa opinião mudou radicalmente. O rígido esquema de circuitos invariáveis, tanto no número de suas unidades como nas conexões entre elas, tem sido substituída progressivamente por um sistema onde ocorre uma modificação dinâmica em resposta a mudanças no ambiente. Essa nova visão é sustentada no conceito de plasticidade neural e é hoje um elemento unificador essencial para compreender os processos tão aparentemente diferentes como o aprendizado e a recuperação das funções após uma lesão.  
A plasticidade deriva da palavra grega “plastikos” podendo ser definida como uma mudança adaptativa na estrutura e nas funções do sistema nervoso, que ocorrem em qualquer estágio da ontogenia, como função de interações com o ambiente interno ou externo ou, ainda, como resultado de injúrias, de traumatismos ou de lesões que afetam o ambiente neural.  
Os mecanismos anteriormente descritos, explicavam a Potenciação em Longo Prazo (LTP) em termos de modificações moleculares que conduzem a mudanças funcionais. Existem evidências de que além das fases mais tardias (maior que 8 horas), podem aparecer mudanças detectáveis na morfologia das sinapses que também poderiam estar implicadas na LTP..  
A sucessão de mecanismos implicados no sustento temporal da LTP demonstra uma estreita sobreposição dos mecanismos neuroplásticos, começando por trocas da área funcional e culminando com processos de crescimento. Assim, a LTP seria uma forma de plasticidade neuronal funcional que poderia determinar processos posteriores de neuroplasticidade, seja por crescimento das sinapses existentes, ou até mesmo pelo surgimento de novos neurônios.  
Sinapses Silenciosas  
A existência de sinapses silenciosas representa uma reserva funcional que pode ser importante para a expressão de fenômenos neuroplásticos. O mecanismo de ativação das sinapses silenciosas mostra similaridade com a LTP.  
Ambas começam com a ativação de receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) e terminam com a incorporação de receptores AMPA para a membrana. Com isso, podemos ressaltar que parece existir um “continuum” de modificações, desde sutis mudanças da eficácia sináptica até a formação de novas sinapses, passando pela ativação de contatos silenciosos, sustentados por mecanismos moleculares comuns.
  
Plasticidade por Crescimento  
Quando ocorre uma lesão do SNC em regiões maduras e compostas principalmente por corpos celulares, as células morrem. Os neurônios não podem ser substituídos porque as células intactas remanescentes na área estão fora do ciclo mitótico e não podem mais se dividir. Entretanto, muitos tipos de lesões ao SNC ocorrem em regiões onde a agressão causa lesões de axônios e não dos corpos celulares.  
Sabe-se que os axônios do sistema nervoso periférico podem regenerar-se por crescimento a partir do coto proximal. Isto ocorre de forma muito restrita no SNC dos mamíferos. Parece que essa dificuldade de regeneração não se deve a uma incapacidade fundamental dos neurônios centrais, pois parte dos neurônios lesados encontram sinais de regeneração abortiva, chamada de brotamento (sprouting) regenerativo. Mas há evidencias de que a mielina central e os oligodendrócitos que a produzem contêm substâncias que inibem a regeneração axonal.  
A regeneração axonal é útil, sobretudo para a reparação de tratos de fibras largas, como os do nervo óptico (que não é um nervo periférico) ou os que atuam na medula espinhal. Atualmente, novas estratégias são testadas para promover sua regeneração: pontes de nervo periférico, fatores tróficos ou anticorpos mononucleares desenhados para bloquear os fatores inibidores da glia.  
Outra forma bem estudada de plasticidade axonal é a chamada colateralização ou brotamento colateral. A colateralização se diferencia da regeneração devido ao crescimento ocorrer em axônios sãos, que podem advir de neurônios não-afetados pela lesão ou de ramos colaterais dos axônios lesados que não foram afetados. Este segundo mecanismo pode ser chamado de “efeito de poda” (pruning). Assim, os eventos responsáveis por ambas as formas de crescimento axonal colateral parecem ser muito similares, apesar dos agentes diferentes que a iniciam.  
A colateralização pode ocorrer a partir de axônios do mesmo tipo dos lesionados (colateralização homotípica) ou de outro tipo (colateralização heterotípica). Se a colateralização é homotípica, seu valor restaurativo é mais evidente, mas uma colateralização heterotípica também pode ser benéfica. Isso porque a presença de fibras aferentes é necessária para a manutenção dendrítica e também porque a colateralização heterotípica pode contribuir para o equilíbrio excitatório-inibitório e, com isso, permitir uma restauração parcial da função neural.  
Os agentes que iniciam a colateralização não são conhecidos com precisão, mas foram formuladas hipóteses que poderiam desencadear esses processos:
  o    - Especializações pós-sinápticas vazantes: Os axônios sobreviventes após a degeneração dos cotos distais das fibras secionadas detectariam a presença de “placas vazantes” e isso estimularia seu crescimento;  
o    - Ausência de inibição competitiva: A densidade de inervação de um neurônio poderia ser controlada por sinais inibitórios que limitam o crescimento axonal. A perda de uma quantidade substancial dos terminais eliminaria este freio ao crescimento axonal;  
o    - Mudanças na atividade sináptica: A perda de aferentes alteraria a atividade dos neurônios. Isto, por sua vez, poderia conduzir a liberação de fatores tróficos de crescimento axonal;  
o    - Presença de terminais em degeneração: As terminações que degeneram poderiam liberam substâncias que estimulariam a colateralização;  
o    - Células da glia: As células da glia que fagocitam os axônios degenerados, poderiam liberar fatores tróficos que estimulam o crescimento colateral.  
A ação cooperativa desses fatores poderia contribuir para criar o que se tem chamado de ambiente promotor de crescimento, que auxiliam no progresso de colateralização.  
Existem alguns fatores de extrema importância para a colateralização como, por exemplo, a ativação de receptores do tipo NMDA nos neurônios pós-sipnáticos parece ser necessária para promover o crescimento axial. O bloqueio destes receptores impede a indução de uma proteína, a GAP-43, envolvida no crescimento lateral.  
A fosfoproteína GAP-43 (Growth Associated Protein) se relaciona com as terminações axônicas e poderia ter alguma função na transmissão sináptica normal, mas sua expressão se incrementa dramaticamente em axônios que se alongam. Os níveis mais altos de GAP-43 se encontram sempre em neurônios que colateralizam e se considera, para tanto, como um marcador específico de axônios em crescimento.
.Outro aspecto que parece importante para o início e desenvolvimento da colateralização são as interações gliais. Existe uma sequência de ativações gliais que envolvem primeiro a microglia e logo incluem os astrócitos. A função fagocitária corresponde predominantemente a microglia, enquanto que os astrócitos parecem responsáveis pela produção de fatores tróficos que estimulam o crescimento axonal.  
O processo de colateralização geralmente se conclui com a formação de novas sinapses, que substituem as que foram perdidas pela degeneração retrógrada dos axônios destruídos. Este processo é chamado de sinaptogênese reativa para diferenciar da sinaptogênese, que normalmente se sucede às etapas intermediárias do desenvolvimento embrionário.Além disso, não parece existir diferença alguma entre os mecanismos de uma e de outra. O broto e a extensão de novos ramos axonais seriam totalmente inúteis se não culminasse com a formação de novos contatos sinápticos. A sinaptogênese reativa é parte indissolúvel de um processo único que se inicia com a colateralização e conclui-se com a formação de novos contatos funcionais.  
Acredita-se que processo de colateralização seguido da formação de novos contatos sinápticos, pode desempenhar um papel muito importante na recuperação das funções perdidas como consequência da lesão ou no retardo do aparecimento de enfermidades neurodegenerativas.
  
Neurogênese  
A produção de novas células nervosas no cérebro de adultos é observada em todas as classes de vertebrados. Em roedores se conhecem duas áreas onde a neurogênese se mantém ativa mesmo em idades muito avançadas da vida: a zona subventricular (ZSV) dos ventrículos laterais e o giro dentado do hipocampo .  
As células progenitoras são capazes de gerar neurônios, astrócitos e oligodendrócitos, sendo que a sua diferenciação parece ser controlada por sinais ambientais que incluem o ácido retinóico, a adenosina monofosfato cíclico (AMPc) e fatores tróficos. As células recém formadas podem migrar para locais distantes, o que aumenta um possível valor terapêutico a este mecanismo.  
Ainda existem controvérsias sobre a existência da neurogênese em no cérebro adulto de primatas, mas é indiscutível que poder modular a formação de novas células nervosas é uma promessa de enormes potencialidades para a Reabilitação Neurológica, tanto para a recuperação in situ de neurônios perdidos, como para o transplante de células precursoras nas zonas lesadas.
  
Fatores Moduladores da Plasticidade  
Existe uma variada gama de agentes que podem modificar, de alguma maneira, os processos de neuroplasticidade. São os chamados fatores de crescimento, fatores neurotróficos ou neurotrofinas. Esses fatores de crescimento são proteínas endógenas especiais que promovem sobrevivência, divisão e crescimento, bem como diferenciação e plasticidade morfológica de células neurais.  
Os fatores neurotróficos exercem seus efeitos através de receptores de membrana que conectam com diferentes cascatas moleculares intracelulares, capazes de modificar a expressão gênica e a síntese de proteínas. Isso, por sua vez, capacita-os para induzir e modular os processos de neuroplasticidade por crescimento ou plasticidade funcional.  
Fatores neurotróficos diferentes são requeridos para determinadas funções tróficas. Dentre essas substâncias, o fator neurotrófico melhor caracterizado é o NGF (NGF, do inglês Nerve Growth Factor). No cérebro, os níveis de RNAm do NGF estão altamente expressos no hipocampo, córtex cerebral e bulbo olfatório.  
Outros fatores de crescimento incluem o fator derivado do cérebro (BDNF), descoberto ao acaso na década de 80, que vem sendo mais pesquisado atualmente, cuja função parece estar relacionada à plasticidade dentro do SNC lesionado.  
O fator de crescimento neural derivado da glia (GDNF), o fator de crescimento de fibroblastos (BFGF) e o fator neurotrófico ciliar (CNTF) foram recentemente descobertos e apesar de indícios mostrarem que estão também claramente relacionados à plasticidade do sistema nervoso, pouquíssimo sabe-se sobre eles.  
Esses fatores neurotróficos se agrupam em famílias de acordo com o grau de homologia molecular de seus membros e o tipo de receptor que utilizam para obter seus resultados tróficos, mostrando um alto grau de conservação filogenética, sendo uma evidência evolutiva de suma importância.  
As neutrofinas também podem sustentar o processo de plasticidade sináptica indiretamente e reforçar a influência de aferências não-glutamatérgicas moduladores de LTP. Além disso, evidências experimentais sugerem uma ação neuroprotetora das neurotrofinas diante de vários insultos que comprometem a integridade e sobrevivência dos neurônios, por meio da ativação de sistemas enzimáticos de defesa celular.  
Em relação ao aprendizado e a memória, está bem documentado que pelo menos três fatores neurotróficos, o NGF, o BDNF e o Fator Neurotrófico 3 (NT-3), são encontrados em abundância no hipocampo e estão envolvidos na neuroplasticidade relacionada ao aprendizado e a memória.  
No cérebro de ratos, o mais alto nível de NGF foi encontrado nas áreas colinérgicas do prosencéfalo basal, incluindo a formação hipocampal, córtex cerebral e bulbo olfatório. A expressão do RNAm do BDNF e do NT-3 também mostraram especificidade regional, com altos níveis no hipocampo.
  
Estimulação Ambiental
  
O desenvolvimento de um organismo é caracterizado pela ocorrência de períodos onde o seu destino é estabelecido. Influências externas durante esses períodos críticos podem ter consequências relevantes. Na tentativa de elucidar as bases da interação entre o ambiente e o cérebro, o modelo de estimulação ambiental ou ambiente enriquecido (EA) foi aplicado em estudos animais, sendo a intervenção mais amplamente conhecida para promover a plasticidade neural induzida pela experiência.  
O trabalho pioneiro de Donald Hebb (1949) demonstrou a importância da EA precoce sobre o desenvolvimento. Ele sugeriu que as experiências de um organismo neonato durante os períodos iniciais de maturação são importantes nos processos fisiológicos e comportamentais do organismo.  
Segundo ele, o desenvolvimento pode ser fortemente modificado pela estimulação precoce e os seus efeitos poderiam persistir pela vida inteira. O entendimento das influências da estimulação requer o conhecimento de como os processos neurológicos e fisiológicos interagem em resposta aos fatores externos. 
CONTEÚDO 2- CONTROLE MOTOR: POSTURA E MOVIMENTO
RESUMO
O desenvolvimento motor é uma contínua alteração no comportamento ao longo da vida que acontece por meio das necessidades de tarefas, da biologia do indivíduo e do ambiente em que vive. Ele é viabilizado tanto pelo processo evolutivo biológico quanto pelo social. Desta forma, considera-se que uma evolução neural proporciona uma evolução ou integração sensório-motora que acontece por meio do sistema nervoso central (SNC) em operações cada vez mais complexas. As habilidades motoras são desenvolvidas a partir da interação e exploração do ambiente, ou seja, a prática e a experiência são importantes variáveis na definição do aprendizado motor e no desenvolvimento das habilidades motoras. Esta pesquisa tem por objetivos, investigar, a partir da pesquisa bibliográfica, e informar aos profissionais da área de saúde, principalmente os fisioterapeutas neurológicos, sobre alguns aspectos do controle motor, que se apresenta muitas vezes comprometido em indivíduos com patologias que envolvem o sistema nervoso central, o que lhes traz uma grande dificuldade durante a mobilidade nas atividades do cotidiano. Foi realizada uma pesquisa bibliográfica, do tipo exploratória, apresentando como método de abordagem o dedutivo, e como técnica de pesquisa a documentação indireta. É necessário compreender o funcionamento neurofisiológico do desenvolvimento motor, a fim de fornecer bases teóricas para a elaboração de um plano de tratamento que considere as fases de desenvolvimento neural da criança e de reestruturação neural em indivíduos que apresentam patologias neurológicas, maximizando assim o aprendizado e melhorando o bem estar e a qualidade de vida dos mesmos.
INTRODUÇÃO
As áreas correlacionadas ao controle motor têm origem bem antiga, ou seja, na biomecânica e na neurofisiologia, porém a área de estudo do controle motor humano é bem recente, datando de pouco mais de cem anos. O comportamento motor evolui a partir de um complexo conjunto de processos neurológicos e mecânicos, os quais determinam a natureza dos movimentos.
Alguns movimentos são geneticamente predeterminados e se tornam aparentes através dos processos de crescimento e desenvolvimento normais. Há os padrões reflexos que predominam durante grande parte do início de nossas vidas.
CONTROLE MOTOR
É o nome dado às funções da mentee do corpo, as quais se unem para governar a postura e o movimento, ou seja, estuda como os movimentos são produzidos e controlados, em diferentes níveis pelo sistema nervoso central na interação com o sistema osteomuscular.
O Ser Humano planeja e controla suas ações, assim como o SNC produz respostas e padrões motores coordenados, através de duas vertentes, a periférica e a centralista.
Para desempenhar com sucesso a grande variedade de habilidades motoras que utilizamos em nossa vida diária, precisamos coordenar o funcionamento conjunto de vários músculos e articulações. O desempenho de habilidades motoras tem outra característica geral importante, além da coordenação do corpo e dos membros.
A maioria das teorias que tentam explicar como o sistema nervoso controla o movimento coordenado, incorpora dois sistemas básicos de controle, um circuito aberto e outro fechado, os quais são baseados em modelos de controle de engenharia mecânica, que além de fornecer uma descrição do processo de controle do movimento humano complexo, e descrevem também as diferentes formas utilizadas pelo Sistema Nervoso Central para iniciar e controlar uma ação.
SISTEMA DE CONTROLE MOTOR EM ALÇA FECHADA
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O controle motor está intimamente relacionado com as funções sensorial, perceptiva e motora. A função sensorial é um componente crítico do controle motor, pois este proporciona o feedback necessário usado na monitoração do desempenho. O sistema de controle motor pode ser em alça fechada, também chamada de servomecanismo ou ainda servoalça, ou seja, ‘’um sistema de controle empregando o feedback, uma referência de correção, computação do erro e subseqüente correção, para a manutenção de um desejado estado do ambiente’’ (SCHIMIDT, 1982). Os olhos, as orelhas, o aparelho vestibular, os músculos, os proprioceptores tendíneos e articulares, assim como os receptores de tato são fontes de feedback empregadas na monitoração do movimento.
A função precípua do sistema de controle motor em alça fechada é a monitoração dos estados constantes, como a postura e o equilíbrio, e o controle de movimentos lentos, ou movimentos que exigem alto grau de precisão. A informação do feedback é também essencial para o aprendizado de novas tarefas motoras.
SISTEMA DE CONTROLE MOTOR EM ALÇA ABERTA
Há também um sistema de controle motor em alça aberta, onde o controle se origina centralmente de um programa motor, ou conjunto de instruções programadas para o movimento coordenado, que atuam independentemente dos processos de informação do feedback e processos de detecção de erros. Tem como função precípua o controle das seqüências de movimentos rápidos, balísticos, e das ações estereotipadas, como as observadas na marcha.
A função motora perceptiva se define por ser a seleção, integração e interpretação dos estímulos sensoriais do corpo e do ambiente ao redor. Sendo crítico para o desempenho motor, o aprendizado motor é essencial para uma boa interação com o ambiente.
A função motora é de grande importância para o controle motor, pois esta busca identificar a tensão de repouso e a reatividade dos músculos ao alongamento passivo, a partir de uma avaliação do tônus muscular, que por sua vez é o grau de tensão fisiológica em uma musculatura normal.
O tônus pode ser categorizado como hipertônico, ou seja, aumentado e acima dos níveis normais em repouso, e hipotônico, ou seja, reduzido e abaixo dos níveis normais em repouso. Podendo ser influenciado pela posição e interação dos reflexos tônicos, pelo estresse e ansiedade,
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pelo esforço causado por um movimento voluntário, por medicamentos ou ainda pelo estado do Sistema Nervoso Central.
As teorias que descrevem o controle do movimento coordenado diferem de acordo com os aspectos centrais e ambientais de um sistema de controle, essas teorias fornecem as bases para compreendermos como controlar as habilidades motoras complexas. A propriocepção e a visão são elementos importantes nas teorias do controle motor.
EXPLICAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA
A realização de uma habilidade motora exige que o Sistema Nervoso Central controle as características espaciais, temporais e quantitativas, transformando uma intenção abstrata em atividade muscular adaptada à situação.
Quando um indivíduo interpreta uma situação e elabora uma intenção, ativa os centros como o córtex associativo frontal e parietal, gânglios da base e cerebelo envolvidos nos programas motores, até os núcleos motores que ativarão os grupos musculares para a realizar o gesto adaptado.
CONTROLE MOTOR PELO CÓRTEX CEREBRAL
O córtex motor está localizado no giro pré-central e corresponde à área quatro de Brodmann, contém uma população característica de células gigantes (50 a 80 mm de diâmetro) em forma de pirâmides, conhecidas como células piramidais ou células de Betz, em homenagem ao seu descobridor. As células piramidais do córtex motor fornecem um canal direto do cérebro para os neurônios do corno ventral da medula, os motoneurônios.
SISTEMA PIRAMIDAL
O sistema piramidal, via ou trato piramidal ou ainda trato córtico-espinhal, como é freqüentemente denominado, fornece uma via motora direta entre o córtex, o tronco cerebral e a medula espinhal. O feixe de fibras desse sistema recebe o nome
piramidal porque ele percorre, ao nível do bulbo, uma estrutura denominada pirâmide. As fibras piramidais descendentes do 
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bulbo formam os tratos córtico-espinhais e descem pelo funículo lateral na substância branca da medula.
Ao nível do bulbo, cerca de 80% das fibras da via piramidal cruzam para o outro lado do tronco encefálico (na decussação das pirâmides) e descem no quadrante póstero-lateral da medula (trato córtico-espinhal lateral). Um número menor de fibras que não cruzam no bulbo (trato córtico-espinhal anterior) desce no quadrante ântero-lateral da medula, mas essas fibras não chegam a alcançar a medula lombar, terminando nos diversos níveis segmentares mais altos, quando então cruzam para o lado oposto.
CONTROLE MOTOR PELO CEREBELO
Os hemisférios cerebelares (ou córtex cerebelar) e o
O córtex cerebelar está disposto em forma de folhas transversais e é subdividido em três camadas denominadas, a partir da superfície externa, de molecular, células de Purkinje e granular. As camadas molecular e granular recebem seus nomes em função do aspecto pontilhado e granuloso, respectivamente, que apresentam em seu corte.
Na execução de um movimento, o cerebelo participa organizando-o e atualizando-o, baseando-se na análise das informações sensoriais que dão conta da posição e velocidade dos membros a cada instante. Essa operação constitui um planejamento de curto prazo que se sobrepõe ao planejamento de longo prazo efetuado pelo córtex cerebral. Isso explica porque na aprendizagem de um movimento o realizamos inicialmente de forma vagarosa com intensa concentração mental. Com a prática e o conseqüente aprendizado motor, aumenta a quantidade de movimentos pré-programados, resultando em uma maior facilidade e rapidez na execução dos mesmos.
vermis projetam-se para os núcleos cerebelares profundos que servem como plataforma para as fibras que chegam e para as que saem do cerebelo. 
O CÉREBRO EMOTIVO (SISTEMA LÍMBICO)
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Na face medial de cada hemisfério cerebral observa-se um anel cortical contínuo constituído pelo giro do cíngulo, giro para-hipocampal, e hipocampo. Este anel constitui o lobo límbico.
O sistema límbico pode ser conceituado como um sistema relacionado com a regulação dos processos emocionais e do sistema nervoso autônomo constituído pelo lobo límbico e pelas estruturas subcorticais a ele relacionadas. As estruturas componentes corticai são: Giro do cíngulo, giro para-hipocampal e hipocampo. E as estruturas componentes subcorticais são: Corpo amigdalóide, área septal, núcleos mamilares, núcleos anteriores do tálamo, núcleos habenulares .
MODELOS PARA O CONTROLE MOTOR
* Modelo Reflexo – Este tem suas origens no modelo de Sherrington. Apresenta uma visão perifericalista, na qual o controle motor vem das partes periféricas do sistema nervoso, ou seja, ele supõe que osimpulsos sensoriais aferentes são pré-requisitos necessários para a produção motora eferente – para a execução do movimento voluntário, todo trajeto sensorial da periferia para o centro deve estar funcionando. No modelo reflexo a meta do sistema nervoso é controlar a ativação muscular. Os impulsos sensoriais controlam o rendimento motor; o movimento é a soma dos reflexos; as sensações são necessárias para o movimento, porém experiências mostram que animais com perdas dos impulsos aferentes demonstram ter movimentos coordenados.
*Modelo Hierárquico – Em 1932, o neurologista Dr. Humglings Jackson, foi o primeiro articulador deste modelo, que representa-o de cima para baixo do controle motor. Este modelo defende uma visão centralista, onde os centros superiores contêm todas as informações necessárias para o movimento podendo ou não usar o Feedback interno ou externo para regular o movimento. Não há comunicação entre os níveis, eles funcionam como subordinados, executando comandos gerados pelos centros superiores; há a separação de atos voluntários e reflexos.
*Modelo de Sistemas – Processado por Nicole Bernistein, em 1932. De acordo com o mesmo, os movimentos não são perifericamente ou centralmente dirigidos, emergem como um resultado de uma interação entre muitos sistemas, cada um contribuindo para aspectos diferentes de controle motor.
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Os movimentos normais são coordenados não por causa de padrões de ativação muscular prescrito por trajetos sensoriais ou por programas centrais, mas devido a estratégias de ação que emergem da interação dos sistemas. O termo sistemas é usado para descrever a relação entre vários centros do cérebro e da medula espinhal trabalhando junto com uso de Feedback.
Uma vantagem clínica dos modelos de sistemas é que ele pode contribuir para a flexibilidade e adaptabilidade do comportamento motor em uma variedade de condições ambientais. Os sistemas interativos controlam o comportamento para alcançar os objetivos das atividades; mecanismos adaptativos e antecipatórios e estratégias normais para limitar a liberdade.
REFLEXOS E REAÇÕES
*Reflexos Tendinosos (de estiramento muscular)
A avaliação dos reflexos tendinosos (RT) se dá através da percussão direta do tendão muscular, seja com as pontas dos dedos do terapeuta, seja com um martelo de reflexos. Reflexos típicos examinados são: mandibular, biciptal, braquioradial do tríceps, patelar, dos ísquios tibiais e do tornozelo. Como exemplo pode-se citar o reflexo patelar, onde o paciente deve estar sentado com o joelho fletido e o pé apoiado. Percute-se o tendão do músculo quadríceps entre a patela e a tuberosidade tibial, o que seria o estímulo. A resposta se dá, com a contração do músculo (o joelho se estende), ocorrência normal.
*Reflexos Cutâneos Superficiais – São desencadeados por um estímulo irritante, usualmente um ligeiro arranhão. Exemplo: reflexo cutâneo plantar, passa-se um alfinete grande ou com a ponta do dedo, ao longo da parte lateral do pé, movendo o instrumento do calcanhar até a base do dedo mínimo e em seguida atravessando a parte infero-dianteira do pé, o que seria o estímulo. A resposta normal é a flexão plantar do hálux, algumas vezes os outros dedos com ligeira inversão e flexão da porção distal do pé.
*Reflexos e Reações do Desenvolvimento (Reflexos Posturais) – O termo reação é comumente empregado com referência aos reflexos que surgem nos primeiros dias e meses após o nascimento permanecendo por toda vida.
*Reações de endireitamento - prestam-se para a manutenção da cabeça em sua postura vertical normal (face vertical, boca horizontal) ou para a manutenção do alinhamento normal da cabeça e tronco.
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*Reações de Equilíbrio - servem para a manutenção do equilíbrio em resposta a alterações no centro de gravidade e/ou base de sustentação do corpo. As reações de equilíbrio podem também ser testadas mediante a alteração da posição do paciente através de movimentos voluntários, ou por deslocamento manual.
ESTÁGIOS DE CONTROLE MOTOR
Uma perspectiva evolutiva do desenvolvimento das habilidades fornece um enfoque adequado para a avaliação do controle postural e dos movimentos. Os processos evolutivos normais propiciam uma estrutura clínica útil para avaliação e tratamento dos pacientes com deficiências no controle motor. Os estágios pertencentes são: mobilidade, estabilidade, mobilidade controlada e habilidade.
Mobilidade:
Diversas atividades promotoras do desenvolvimento podem ser utilizadas na avaliação do funcionamento da mobilidade. Exemplo: Padrões de retirada de braço ou perna, rolagem e adoção da posição em pivô no decúbito ventral (extensão em decúbito ventral).
Consiste no estágio inicial do controle motor. Os movimentos de mobilidade têm base reflexa, executando uma função protetora ampla para o recém-nascido. Com o progresso do desenvolvimento, o controle passa no âmbito reflexo para o voluntário. Um dos requisitos essenciais para esse estágio do controle motor é a capacidade de iniciar o movimento, o que exige a ativação dos músculos. O segundo requisito é a capacidade de movimenta-se em toda a amplitude, o que exige vigor adequado, amplitude der movimento e flexibilidade. 
Estabilidade:
O desenvolvimento do controle motor da estabilidade pode ser fracionado em duas fases: manutenção tônica e contração. Manutenção tônica é definida como a ativação dos músculos posturais à nível de encurtamento máximo. Concontração refere-se à contração simultânea de músculos, tanto de agonistas como antagonistas; funciona a nível ótimo na sustentação do corpo em posturas em que há sustentação de peso. A adoção de posturas em há sustentação do peso
Consiste no segundo estágio do controle motor. Estabilidade pode ser definida como a capacidade de manter uma posição constante, em relação à gravidade. Também conhecido como equilíbrio estático, ou reações posturais estáticas. 
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também ativa os receptores articulares, o que aumenta a facilitação dos músculos estabilizadores em torno das articulações. Os critérios para um adequado controle da estabilidade são: capacidade de manutenção da postura, sem apoio; a capacidade de sustentação da postura por um período adequado e a capacidade de controle de postura, o que fica evidenciado por uma quantidade mínima de oscilação postural.
Mobilidade controlada:
O terceiro estágio do desenvolvimento do controle motor está envolvido com a capacidade de mudar de posição e de assumir uma nova, enquanto é mantido o controle postural. Muitos autores referem-se a este estágio como um controle postural dinâmico, atingido através de padrões bem coordenados de movimentos e de alterações no tônus. Os testes para a mobilidade controlada podem focalizar no controle dinâmico estático-dinâmico. Este é definido como a capacidade de transferir o peso para um dos lados e de liberar o membro oposto para atividades dinâmicas, não envolvendo a sustentação de peso. 
Habilidade:
O quarto e mais elevado nível de controle motor é denominado de habilidade. Habilidade é um movimento coordenado evidenciado pela função motora distal discreta superposta à estabilidade proximal. Exemplos de atividade a nível de habilidades são: funções promotoras de mastigação, deglutição e fala; funções manuais de preensão e manipulação; e locomoção . 
APRENDIZAGEM MOTORA
A aprendizagem motora é uma mudança interna no domínio motor do indivíduo, deduzida de uma melhora relativamente permanente em seu desempenho, como resultado da prática. O estudo da aprendizagem motora está centrado nas modificações comportamentais decorrentes de experiências motoras, procurando-se fazer inferências sobre processos internos responsáveis por essas alterações.
Há três fases de aprendizado motor:
- A Fase cognitiva ou inicial, onde há um processo de erro, requer uma quantidade de impulsos corticais;
- Fase Associativa ou intermediária, na qual há refinamento de controle motor através da prática;
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- Fase Inicial ou autônoma, onde os movimentos se tornam refinados ou altamente coordenados.
A Predominância dos mecanismos de processamento sensorial variasegundo o estágio do aprendizado. No estágio inicial, a demonstração visual pode contribuir para a aprendizagem geral. Durante o estágio intermediário, o movimento é concretizado através da concentração do feedback. E no último estágio, ocorre o refinamento da tarefa motora mais automático e mais cognitivo.
O Conhecimento de cada um desses fatores permite ao terapeuta a estruturação apropriada do ambiente terapêutico e da interação entre seu paciente.
COORDENAÇÃO MOTORA
Chamamos de coordenação motora a integração articulada de diversas habilidades. A coordenação motora é uma estrutura psicomotora básica, concretizada pela maturação motora e neurológica da criança e desenvolvida através da sua estimulação psicomotora, englobando os movimentos amplos, finos e a dissociação de movimentos.
A coordenação motora de um simples movimento de agarrar um objeto levantá-lo e colocá-lo de volta a mesa pode representar um árduo trabalho do Sistema Nervoso Central. Faz-se necessário, a participação de diferentes centros nervosos motores e sensoriais para a organização de programas motores e para intervenção de diversas sensações oriundas dos receptores sensoriais, articulares e cutâneos do membro requerido. As atividades necessárias para a execução do movimento incluem ler as propriedades físicas do objeto, buscar antigas referências sobre ele, mandar impulsos para os músculos aplicarem uma força determinada, contrair os músculos, parar de contrair vagarosamente, soltar o objeto no momento certo para ele não cair nem bater com muita força na mesa. Na criança, o êxito das atividades coordenativas em cada uma de suas etapas varia conforme o nível de aprendizado e a evolução do seu desenvolvimento motor.
A sinestesia corporal, ou seja, a noção do próprio corpo em relação ao ambiente está diretamente ligada ao controle motor fino, o qual está entre as habilidades que requerem maior atenção e concentração durante a execução, a precisão do movimento implicando em um aumento da preparação para o movimento. Prejuízo na prontidão e fatores emocionais negativos interferem na resposta prejudicando o grau de atenção do indivíduo. Considerando que a noção
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espacial, o controle óculo-motor e a consciência corporal têm papel importante na elaboração do plano e na execução do movimento pelo Sistema Nervoso Central, a atenção pode influenciar no controle motor por estar associada ao estado de vigília e ao feedback constante do gesto.
Próximo do primeiro ano de idade, como a criança já tem mais destreza e começa a andar, ela passa a se interessar ainda mais por atividades com movimentos. Nessa faixa etária, ela começa a tentar encaixar e empilhar objetos. Com dois anos, ela pode ser apresentada à atividades como circular a mão, desenhar, amassar papéis, colagens com bolinhas de papel e pintura a dedo, entre outras, auxiliam no desenvolvimento cognitivo e na coordenação motora fina.
A partir dos 4 anos, atividades que envolvam algum tipo de raciocínio começam a fascinar as crianças, enquanto as brincadeiras como pular corda, descer no escorregador, subir no trepa-trepa do playground são benéficas à coordenação motora grossa. As habilidades de coordenação motora e de equilíbrio devem ser avaliadas e desenvolvidas basicamente na infância, pois a aprendizagem motora posterior vai necessitar destas habilidades básicas numa fase adulta.
Na adolescência, idade compreendida entre os 10 até os 20 anos ou mais, o comportamento motor esperado é caracterizado pela fase de habilidades motoras especializadas. Depois que crianças alcançam o estágio maduro de um padrão motor fundamental, poucas alterações ocorrem. As mudanças ocorrem na precisão, na exatidão e no controle motor, porém não no padrão motor. O início da adolescência é marcado pela transição e a combinação dos padrões motores maduros. Nesta fase as crianças começam a enfatizar a precisão e a habilidade de desempenho em jogos e movimentos relacionados aos esportes. A habilidade e a competência são limitadas. A segunda fase da adolescência é marcada pela autoconsciência dos recursos físicos e pessoais e suas limitações, e por isso concentra-se em determinados esportes. A ênfase está na melhora da competência.
COORDENAÇÃO MOTORA GLOBAL OUGROSSA
A coordenação motora grossa é aquela caracterizada por envolver a grande musculatura do corpo, como base principal do movimento, ou seja, que utiliza os músculos para movimentos que exigem força, por exemplo, subir degraus.
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COORDENAÇÃO MOTORA FINA
Já a coordenação motora fina caracteriza-se por envolver e controlar musculatura pequena do corpo a fim de garantir a execução bem sucedida e elevada em termos de precisão, ou seja, se refere à destreza que a pessoa tem para realizar movimentos precisos e suaves, especialmente com as mãos e dedos, como desenhar, pegar, empilhar ou encaixar objetos.
COORDENAÇÃO MOTORA ÓCULO-MANUAL
A coordenação motora óculo-manual compreende a capacidade de coordenar movimentos com os membros superiores de acordo com as referências perceptivo-visuais presentes no espaço. Envolve a percepção de distâncias, alturas e características dos alvos ou objetos tais como forma, altura, comprimento, largura, textura, etc; e a consciência sinestésica do segmento corporal que irá executar o movimento.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Observou-se que as recentes teorias sobre o controle motor ressaltam a atividade integrada entre os sistemas, nervoso, músculo-esquelético, sensório-percentual e cognitivo, além de destacarem a interação do indivíduo com o meio ambiente como fatores determinantes no processo de agir.
A aprendizagem é a mudança de comportamento viabilizada pela plasticidade dos processos neurais cognitivos. Considerando que a aprendizagem motora é complexa e envolve praticamente todas as áreas corticais de associação, é necessário compreender o funcionamento neurofisiológico na maturação a fim de fornecer bases teóricas para a estruturação de um plano de tratamento que considere as fases de desenvolvimento neural da criança e de reestruturação neural em indivíduos que apresentam patologias neurológicas, maximizando assim o aprendizado e melhorando o bem estar e a qualidade de vida dos mesmos.
            CONTEÚDO 3- DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR NORMAL E SEUS DESVIOS
 
Introdução:
A evolução motora do bebê até a idade adulta depende da maturidade do sistema nervoso central, sendo determinada por padrões geneticamente estabelecidos e estímulos ambientais. Estes estímulos apreendidos pelos órgãos dos sentidos são respondidos pelo cérebro como estrutura integradora, com reações complexas que decorrem automaticamente.
Estas reações variam de acordo coma idade da criança e evoluem para padrões motores cada vez mais complexos. Além disso, são caracterizadas pelo desenvolvimento dos mecanismos reflexos da atitude ou postura e da manutenção desta, permitindo ao homem vencer a ação da gravidade e controlar seu equilíbrio.
A motricidade possibilita o confronto com o meio ambiente. Para a criança, a melhora constante das capacidades motoras significa a aquisição da sua independência e a capacidade de adaptar-se a fatos sociais. As fases motoras e os processos psíquicos e cognitivos influenciam-se de forma recíproca, manifestando-se quase sempre mediante modalidades comportamentais motoras, como por exemplo, pela mímica ou por meio da atitude corporal.
Quando a criança assume uma atitude, seja movimento ou manutenção da postura, entram em jogo circuitos funcionais sensoriomotores impondo normas biológicas.
O desenvolvimento neuromotor realiza-se sempre sob um processo de adaptação aos estímulos externos. Organismo e meio ambiente são dependentes um do outro.
Após o nascimento, todos os sistemas biológicos esforçam-se para adaptar-se aos fatores ambientais. Sistemas de importância vital, como o sistema cardiorrespiratório, adaptam-se precocemente, visando a sobrevivência da criança ao meio.
O sistema nervoso do bebê é imaturo ao nascimento, sendo o processo de maturação de diferentes estruturas anatômicas ocorre em períodos gradativosda evolução da criança.
O conjunto coordenado dos diferentes sistemas pertencentes ao sistema nervoso da criança em desenvolvimento, juntamente com a psique, permite a criança responder aos estímulos ambientais.
Através dos reflexos primários ou primitivos do primeiro ano de vida, pode-se inferir a estrutura fundamental do cérebro. As características comportamentais da criança mostram que este está sob a influência dos centros subcorticais, os quais maturam antes do córtex cerebral. Dessa forma, o comportamento motor da criança caracteriza-se por esses padrões primários. Com a maturação do córtex, esses padrões comportamentais serão modulados na sequência crânio-caudal.
Interpretação dos Reflexos Primários:
São condições essenciais para a aquisição normal do desenvolvimento neuropsicomotor:
1. Edificação do tônus muscular que gradualmente se modifica para vencer a ação da gravidade.
2. Modulação dos Reflexos Primários.
3. Aquisição das reações de equilíbrio e endireitamento.
4. Modificação dos padrões primitivos de movimentos maciços para movimentos especializados.
O mecanismo reflexo postural promove o controle da cabeça no espaço, a coordenação da cabeça com o tronco e do tronco com os membros mediante rotação, com recrutamento coordenado dos músculos agonistas e antagonistas.
O desenvolvimento dos mecanismos reflexos posturais é possibilitado pelos fatores:
- Presença de tônus muscular postural normal.
- Presença da inibição recíproca dos músculos, da qual permite que os movimentos finos ocorram, bem como sejam coordenados.
 
Reações de Endireitamento e de Equilíbrio:
Fazem parte das reações posturais as denominadas reações de endireitamento:
- Reação postural labiríntica sobre a cabeça.
- Reação postural cervical.
- Reação postural corporal sobre a cabeça.
- Reação postural corporal sobre o corpo.
- Reação postural óptica.
 
As reações de equilíbrio são oscilações automáticas do tônus muscular diante do deslocamento do centro de gravidade presente durante a realização dos movimentos.
Todas essas aquisições motoras somente serão possíveis através da presença da regulação do tônus muscular da criança. A regulação do tônus muscular é garantida através da interação dos receptores periféricos, entre eles,  os proprioceptores articulares e musculares, bem como os receptores vestibulares e suas conexões com o sistema visual.
Fases Motoras Observáveis na Avaliação Pediátrica:
No início o bebê não possui capacidade de mover-se contra a ação da gravidade, sem controle da cabeça e a postura presente é a de flexão dos membros associada à hipotonia do tronco.
Com a maturação crânio-caudal, a criança passa a controlar a cabeça e a extensão do corpo. À medida que controla o tronco, é capaz também de sustentar os membros, o qual facilita o desenvolvimento das reações de equilíbrio.
O controle do tronco permite a liberação dos membros superiores para iniciar as manipulações motoras finas.
A evolução para as posturas mais altas, dentre elas a bipedestação, torna-se possível devido ao aprimoramento das reações de equilíbrio e da capacidade de recrutamento coordenado dos músculos agonistas e antagonistas.
No final do primeiro ano de vida, a criança é capaz não só de modificar a sua atitude, como também de mantê-la. Os reflexos primários estão modulados e o repertório motor é cada vez mais elaborado. Importante ressaltar que a evolução motora da criança será possível, desde que ocorra a interação e motivação do ambiente familiar.
Desvios do Desenvolvimento Neuropsicomotor:
Conforme citado anteriormente, o processo de maturação das estruturas cerebrais é altamente dinâmico, sendo determinado pela genética e modulado pelos fatores ambientais.
Além disso, as principais etapas motoras presentes no desenvolvimento neuropsicomotor da criança tem sido delineadas em períodos, que não se podem ser compreendidos como fixos. Cada criança precisa ser avaliada na interação com seu meio familiar.
 Dessa forma, um atraso no desenvolvimento neuropsicomotor pode ser resultado de fatores ambientais inadequados ou até mesmo de lesão cerebral sofrida pela criança, sendo esta determinada em um período pré, peri ou pós natal.
A anamnese da criança, nesse aspecto, assume uma grande importância no processo da avaliação, sendo que dados específicos da história da criança e da mãe deverão ser coletados. A compreensão do histórico da criança, auxilia o fisioterapeuta a conclusão dos fatores determinantes no atraso do desenvolvimento neuropsicomotor.
São achados clínicos, verificados na avaliação neuropediátrica,  sugestíveis de atraso do desenvolvimento neuropsicomotor:
- Alteração do tônus muscular.
- Persistência dos reflexos primários.
- Persistência de movimentos maciços e em bloco dos membros e tronco.
- Ausência das reações de equilíbrio.
- Persistência de posturas assimétricas.
Conteúdo 5- Avaliação Neurológica Pediátrica - Artigo Científico
É de senso comum que crianças com Paralisia Cerebral
(PC) beneficiam-se de programas de tratamento fisioterapêutico,
especialmente quando iniciados precocemente na
vida (1). Para tanto, é necessário diagnosticar essas crianças,
identificar suas necessidades e planejar um tratamento
que estimule seu desenvolvimento (2).
Para que essas etapas do programa de tratamento sejam
cumpridas com eficiência, é necessária a existência de
métodos adequados de avaliação. A literatura relata diversos
métodos de avaliação específicos ou não para crianças
portadoras de PC (2,3,4,20,21,22,27,29). De maneira geral, esses
métodos podem ser classificados em dois grupos: 1 -
medidas discriminativas, ou seja, métodos que buscam
definir ou não a presença de determinadas características
ou funções e 2 - medidas avaliativas, métodos usados para
medir a magnitude das mudanças ocorridas no desenvolvimento.
Ao utilizar um método de avaliação, é importante
estabelecer qual o seu propósito.
Existem diversos métodos de avaliação do desenvolvimento
motor descritos atualmente na literatura e utilizados
com freqüência, entre eles Denver Developmental Screening
Tests (DDST), o Bayley Motor Scale (BMS), o Movement Assessment
of Infants (MAI), o Infant Motor Screen (IMS), o Battelle
Developmental Inventory Screening Test (BDIST), o Peabody
Development Motor Scale (PDMS). Estas escalas, em
sua maioria privilegiam a identificação precoce de crianças
com sinais de anormalidades ou até mesmo o diagnóstico
de PC. Com esse objetivo principal estão o Denver(13)., o
BMS(22)., o MAI(22). , o IMS(27) e o BDIST(16)., cada uma com
suas peculiaridades. Somente o PDMS(28). propõe-se a avaliação
da evolução do desenvolvimento em resposta à terapia,
mas não cumpre completamente o proposto, pois não
responde às alterações no desenvolvimento ocorridas à
curto prazo em crianças com um maior comprometimento.
Além dessas escalas já validadas na literatura, outras
escalas estão sendo construídas atualmente. A Alberta Infant
Motor Scale (AIMS)(29) enfoca a seqüência do desenvolvimento
do controle postural através de 58 itens, propondo:
1 - identificar atrasos de desenvolvimento; 2 - prover informações
a médicos e pais a cerca das atividades motoras
da criança; 3 - mensurar o desempenho motor antes, durante
e após o tratamento; 4 - medir pequenas mudanças
na performance não detectáveis por métodos tradicionais e
5 - atuar como um instrumento de pesquisa apropriado para
avaliar a eficácia de programas de reabilitação (29).
Segundo os autores da AIMS(29), tanto o desenvolvimento
motor quanto suas alterações seriam melhor avaliadas
através da análise dos componentes usados para alcançar
marcos do desenvolvimento. Assim, a AIMS(29) também propõe-
se a mensurar a evolução das crianças submetidas à
tratamento fisioterapêutico.
O Gross Motor Function Measure (GMFM)(6,20,32,35) também
foi desenvolvido para ser uma medida avaliativa e foi
validado para detectar mudanças na motricidade grossa
de crianças com PC para fins clínicos e de pesquisa. Consiste
de 85 itens divididos em 8 grupos (supino, prono,
quatro apoios, sedestação, ajoelhado, bipedestação, marcha
esubida/descida). Essa escala foi desenvolvida para
avaliar a função quantitativamente, sem considerar seu
aspecto qualitativo, visto a complexidade da qualidade do
movimento (32).
Segundo os autores do GMFM(6,20,32), com essa deliberada
exclusão dos componentes qualitativos, diversas mudanças
não são refletidas no escore total. Apesar disso, a correlação
entre os escores de mudanças no desenvolvimento
refletidas por esse instrumento e as mudanças relatadas por
pais e terapeutas, suportam a hipótese de que esse método
é sensível a mudanças (32).
A fim de avaliar o aspecto qualitativo, os autores da
GMFM estão desenvolvendo o GMPM (Gross Motor Performance
Measure) para ser usado em conjunto com o GMFM.
O objetivo do GMPM é ser uma medida genérica, sem vínculos
com teorias de controle motor, que possa documentar
o grau de mudança no desempenho motor de crianças submetidas
à intervenção. As críticas a essa escala são a rejeição
da estruturação teórica, pois a terminologia utilizada não
tem sentido fora de um contexto téorico e a subjetividade do
escore. (4) .
Diante dessa análise de métodos de avaliação descritos
na literatura, nota-se a importância em definir detalhadamente
os objetivos propostos para uma escala. A escolha
correta de um método de avaliação inclui primeiramente
determinar o objetivo dessa avaliação, para então escolher
um método considerado cientificamente válido para o
objetivo proposto.
Além da função, outro aspecto que deveria ser avaliado
nas crianças com PC é o tono muscular. Das escalas discutidas
acima, apenas o MAI e o IMS avaliam o tono muscular,
por terem objetivos discriminativos. Nas medidas de avaliação
das crianças com PC, é evidente a ênfase na avaliação
da funcionalidade em detrimento da avaliação do tono
muscular.
O número restrito de métodos de avaliação detalhada
do tono muscular de adultos ou crianças dificulta a verificação
da veracidade dessas afirmações. A literatura relata que
existem alguns métodos qualitativos e quantitativos de mensuração
da hipertonia (8). Apesar dos aspectos positivos de
cada um deles, pode-se considerar que nenhum deles reflete
exatamente o que ocorre no SNC e daí a fragilidade dos
mesmos.
A partir desses instrumentos de avaliação do tono muscular
e da funcionalidade descritos acima, é evidente a ausência
de um método de avaliação do desempenho motor
que avalie as mudanças ocorridas no tono muscular e nas
atividades funcionais de crianças com PC.
Da ausência de uma medida avaliativa decorre a dificuldade
em mensurar a resposta da criança à Fisioterapia. Sem
procedimentos científicos e objetivos para acompanhar quantitativamente
a evolução de uma criança. Diante dessa necessidade,
procuramos desenvolver um método de avaliação
do tono muscular e das atividades funcionais que tivesse
a capacidade de expressar a evolução das crianças com
PC sendo submetidas à Fisioterapia.
A fim de objetivar a avaliação do grau de hipertonia, seria
necessário criar uma escala que possibilitasse uma graduação
objetiva. Essa escala foi desenvolvida previamente
em adultos e reflete a atividade do reflexo miotático, o que
em última análise reflete a atividade neural resultante do
desequilíbrio que gerou a alteração de tono muscular(8).
Segundo os autores dessa escala, esse sistema de avaliação
e classificação foi baseado em fundamentos neurofisiológicos
associados à observação clínica. Para sua elaboração
levou-se em consideração (8): a capacidade de adaptação
do fuso muscular ao movimento; a intensidade da reação
ao alongamento; a variação da manifestação da hipertonia
com a variação da velocidade do movimento.
A sua aplicação em crianças, além de fornecer uma medida
quantitativa, possibilitaria a avaliação da evolução do
tono muscular das crianças com PC submetidas à Fisioterapia.
Essa mensuração mais objetiva do tono muscular responderia
entre outras coisas à questão se ocorre ou não
modulação do tono muscular acompanhando as aquisições
motoras de crianças hipertônicas. Seria então possível inferir
se a aparente diminuição da hipertonia resulta de adaptações
no controle tônico ou apenas de uma melhora do controle
do movimento sobre um tono muscular alterado. Este
último dado permitiria verificar a eficiência das diferentes
concepções terapêuticas nas diferentes fases da terapia.
A fim de objetivar a avaliação do grau de funcionalidade,
foi necessário criar uma escala que possibilitasse uma avaliação
quantitativa e qualitativa das atividades funcionais.
Essa escala foi baseada no protocolo de avaliação descrito
inicialmente para crianças com outras patologias neurológicas(
10) e envolveu atividades estáticas e dinâmicas comumente
utilizadas pelos fisioterapeutas na avaliação e tratamento
das crianças com PC.
Esse protocolo de avaliação das atividades funcionais
enfatizou a independência e o controle postural envolvendo
o alinhamento, estabilidade e movimento nas posturas das
crianças com PC. Em virtude disso, ao construir esse protocolo,
levou-se em consideração os mecanismos neurofisiológicos
de ajuste postural e fases de aquisições, que
acham-se muitíssimo bem definidas por Shumway-Cook e
Woollacott(32).
As atividades funcionais avaliadas nesse protocolo representam
a seqüência do desenvolvimento neuromotor. A
capacidade de realização dessas atividades envolve a utilização
integrada de diversos ajustes posturais, constituindo
a base tônico-postural necessária para a realização das
atividades motoras em geral.
Do que foi exposto até aqui, fica claro que os meios de
atuação do fisioterapeuta nas disfunções neurológicas dependem
do desenvolvimento dos sistemas da avaliação. O
Curso de Fisioterapia da Universidade de São Paulo vem
trabalhando no desenvolvimento desses sistemas. Já foram
desenvolvidos um protocolo de avaliação do tono muscular
em adultos (8) e um protocolo de avaliação da funcionalidade
de crianças com outras patologias neurológicas (10), que
foi adaptado em um estudo piloto para ser utilizado em crianças
com PC (9). Este estudo vincula-se a esse projeto e
visa a construção de um método de avaliação “semi-quantitativo”,
sensível a evolução do desempenho motor e funcional
de crianças sendo submetidas a Fisioterapia. Para tanto,
o objetivo desse estudo é determinar a aplicabilidade dos
protocolos de avaliação do tono muscular e das atividades
funcionais em crianças com diagnóstico de PC (11).
MÉTODO
Participaram desse estudo todas as crianças (n=44) com
diagnóstico de Paralisia Cerebral em tratamento fisioterapêutico
no Ambulatório de Fisioterapia em Neurologia do Centro
de Docência e Pesquisa em Fisioterapia da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo (CDP - FMUSP).
Este procedimento faz parte da rotina de avaliação de crianças
com este tipo de disfunção e foram autorizados a participar
deste estudo pelos pais ou responsáveis. A idade das
crianças variou de 5 a 148 meses (média de 42,9 meses).
As crianças foram avaliadas em uma sala ampla e bem iluminada,
no Laboratório de Disfunções Neurológicas Infantis
do CDP - FMUSP.
Cinco terapeutas aplicaram os procedimentos de cada
protocolo com a finalidade de estabelecer o grau de concordância
através da fórmula (I = A/A+B+C+D x100), ou seja,
índice de Jonhstone.
Foram utilizados os protocolos de avaliação do tono muscular
(Durigon e Piemonte, 1993) e das atividades funcionais
(Durigon, Sá e Sita, 1996, 1999), colchonete, brinquedos
diversos e um banco de madeira adequado à altura da
criança apenas para as atividades funcionais.
As crianças foram avaliadas individualmente levando-se
em conta duas variáveis: tono muscular e funcionalidade.
• Avaliação do Tono Muscular
O tono muscular foi classificado através da aplicação de
uma escala ordinal (Tabela1) que leva em conta a “reação
ao alongamento”. Essa escala foi desenvolvida em adultos(8),
testada em crianças com PC em um estudo piloto e pretende
ser validada neste estudo.
A criança orientada em relação ao procedimento realizado
em sala desprovida de estímulos visuais ou distratores,
e em seguida era posicionada alinhada em DD,mantendo
seu olharorientado para cima, não se permitindo sua mobilidade
durante o exame. O fisioterapeuta procedia à avaliação
dos grupos musculares utilizando a mobilização passiva
segmentar unilateral, não utilizando comandos verbais
durante cada passo do procedimento. Em um primeiro movimento,
foi realizada a mobilização súbita da articulação e
um segundo movimento utilizando a mobilização lenta era
empregado quando se necessitasse.
• Avaliação das Atividades Funcionais
O protocolo de avaliação das atividades funcionais foi
baseado no protocolo de avaliação da funcionalidade descrito
inicialmente para outras patologias neurológicas(10). Em
virtude da limitação funcional dos pacientes com outras patologias,
essa escala necessitou ser previamente ampliada
para utilização nas crianças com diagnóstico de PC. Para
tanto, realizamos um estudo prévio (9) no qual avaliamos nove
crianças de acordo com aspectos quantitativos e qualitativos
das atividades estáticas e dinâmicas não propostas no
protocolo inicial e propusemos uma escala mais abrangente
e adequada para a amostra de crianças com diagnóstico
de PC (Tabelas 2 e 3). Nesta fase, realizamos a avaliação de
mais 21 sujeitos, de modo a validar ou corrigir os graus propostos
no estudo piloto.
 
Nas atividades estáticas (sedestação, quadrupedia,
ajoelhado e semiajoelhado, bipedestação) foram utilizados
como parâmetros quantitativos a capacidade de adoção e
manutenção da postura e como parâmetros qualitativos a
independência e o alinhamento postural. Para tanto, utilizouse
uma graduação objetiva do aspecto qualitativo, limitando-
se à classificação da presença ou ausência de independência
e alinhamento, evitando itens subjetivos que comprometeriam
a validade da graduação.
Nas atividades dinâmicas (engatinhar e marcha), foi considerado
o parâmetro quantitativo de capacidade de realização
da atividade e como parâmetro qualitativo a presença
ou ausência de normalidade no padrão de realização.
Cada criança foi orientada e/ou incentivada a adotar todas
as posturas, na seqüência do desenvolvimento motor,
utilizando-se ordens claras, bem como espelhos e brinquedos
como incentivo.
ANÁLISE DOS DADOS
Os resultados individuais foram classificados a partir dos
parâmetros das escalas utilizadas, verificando a sua aplicabilidade
ou não nos pacientes da nossa amostra, uma vez
que ambas foram construídas para outro tipo de amostra.
Este procedimento poderia confirmar ou não a fidedignidade
dos parâmetros servindo para validá-los, ampliá-los
ou corrigí-los.
Inicialmente, foram analisados os dados referentes ao
tono muscular, com relação a porcentagem de grupos musculares
avaliados em cada grau descrito na Escala de Avaliação
do Tono Muscular. A partir disso, calculou-se a porcentagem
de concordância com os graus atribuídos para a escala,
verificando a validade da escala para nossa amostra.
Posteriormente analisamos os dados referentes às atividades
funcionais de todos os sujeitos avaliados, incluindo
Grau Adoção e manutenção da postura
0 não realiza a atividade funcional
1 adota a postura com auxílio, mantém com apoio e sem alinhamento
2 adota a postura com auxílio, mantém com apoio e com alinhamento
3 adota a postura com auxílio, mantém sem apoio e sem alinhamento
4 adota a postura com auxílio, mantém sem apoio e com alinhamento
5 adota a postura sem auxílio, mantém com apoio e sem alinhamento
6 adota a postura sem auxílio, mantém com apoio e com alinhamento
7 adota a postura sem auxílio, mantém sem apoio e sem alinhamento
8 adota a postura sem auxílio, mantém sem apoio e com alinhamento
9 adota a postura sem auxílio, mantém sem apoio e realiza atividades na postura mantendo o alinhamento
Tabela 2 - Escala de Avaliação das Atividades Funcionais Estáticas (sedestação, quadrupedia, ajoelhado, semi-ajoelhado e bipedestação)
desenvolvida para a amostra de crianças com Paralisia Cerebral
Grau Realização da atividade funcional
0 Não realiza a atividade funcional
1 Realiza a atividade em “padrão anormal”
2 Realiza a atividade em padrão normal e coordenado,
porém com alterações qualitativas
Tabela 3 - Escala de Avaliação das Atividades Funcionais Dinâmicas
(engatinhar e marcha) desenvolvida para a amostra de crianças com
Paralisia Cerebral
Grau Reação ao alongamento passivo
1 Reação ao alongamento diminuída à mobilização.
2 Reação ao alongamento normal à mobilização.
3 Reação ao alongamento perceptível apenas no terço inicial do arco de movimento, manifestando-se exclusivamente à
mobilização súbita e rápida.
4 Reação ao alongamento perceptível apenas no terço final do arco de movimento, manifestando-se exclusivamente à mobilização
súbita e rápida.
5 Reação ao alongamento perceptível apenas no terço inicial do arco de movimento, manifestando-se mesmo à mobilização
lenta.
6 Reação ao alongamento perceptível apenas no terço final do arco de movimento, manifestando-se mesmo à mobilização
lenta.
7 Reação ao alongamento perceptível durante todo o arco de movimento, manifestando-se apenas à mobilização súbita e
rápida.
8 Reação ao alongamento perceptível durante todo o arco de movimento, manifestando-se mesmo à mobilização lenta.
9 Reação ao alongamento perceptível durante todo o arco de movimento, limitando a amplitude de movimento, manifestandose
apenas à mobilização súbita e rápida.
10 Reação ao alongamento perceptível durante todo o arco de movimento, limitando a amplitude de movimento, manifestandose
mesmo à mobilização lenta.
Tabela 1 - Escala Ordinal de Avaliação do Tono Muscular desenvolvida em adultos.
os sujeitos avaliados no estudo piloto (9) . Os sujeitos foram
divididos em grupos segundo os resultados obtidos com a
avaliação dos parâmetros quantitativos e qualitativos propostos.
A seguir, foi calculada a somatória das atividades
funcionais estáticas de todos os sujeitos, buscando seu agrupamento
segundo graus de funcionalidade. O mesmo foi feito
com relação às atividades funcionais dinâmicas. Finalmente,
calculou-se a porcentagem de concordância entre os
graus atribuídos a essa amostra e os graus propostos no
estudo piloto (9), a fim de verificar a validade da Escala de
Atividades Funcionais para crianças com PC.
RESULTADOS
O Quadro 1 demostra os resultados obtidos pelos 5 avaliadores
para o procedimento de avaliação do tono muscular
para os membros superiores direito e esquerdo respectivamente.
Da mesma forma o Quadro 2 demonstra os resultados
obtidos pelos 5 avaliadores para os membros inferiores
esquerdo e direito. A partir da visualização dos quadros
observamos 100% de concordância entre os avaliadores.
Os Quadros 3 e 4 registram os resultados obtidos pelos
5 avaliadores durante as avaliações funcionais estáticas e
dinâmicas respectivamente.
A. Dados referentes à Avaliação de Tono Muscular
Foram analisados 24 grupos musculares, bilateralmente,
em cada um dos 44 sujeitos, totalizando 2112 grupos
musculares avaliados e classificados segundo a Escala de
Avaliação de Tono Muscular, concordando estes em 100%
na avaliação feito por 5 examinadores, sendo estatisticamente
comprovada pelo índice de Jonhston (I = A/A+B+C+D
x100)
A partir dos resultados, calculou-se a porcentagem de
concordância com os graus atribuídos para a Escala de Avaliação
do Tono Muscular desenvolvida em adultos, sendo a
mesma de 100%, visto que todos os grupos musculares puderam
ser classificados nos graus descritos pela escala.
Assim, baseado na porcentagem de concordância,
consideramos que a Escala de Avaliação do Tono Muscular
desenvolvida em adultos é aplicável em crianças com PC.
B. Dados referentes à Avaliação das Atividades
Funcionais
A porcentagem de concordância entre os graus atribuídos
a essa amostra e os graus propostos no estudo piloto (9) foi de
100%, visto que toda a nossa amostra enquadrou-se nos graus
propostos pela Escala de Atividades Funcionais Estáticas, não
havendo necessidade de modificação da escala proposta pelo
estudo piloto (9). Assim, consideramos a Escala de Atividades
Funcionais aplicável em crianças com PC.
Esta escala também concordou em 100% na avaliação
feita por 5 examinadores,sendo estatisticamente comprovada
pelo índice de Jonhston.
Atividade Ex.1 Ex.2 Ex.3 Ex.4 Ex.5
engatinhar 2 2 2 2 2
marcha 1 1 1 1 1
Ex. = Examinador
Quadro 4 - Apresenta os dados referentes a avaliação das atividades
funcionais dinâmicas realizada pelos cinco examinadores, numa das
crianças .
Atividades Ex.1 Ex.2 Ex.3 Ex.4 Ex.5
Sedestação 8 8 8 8 8
Quadrupedia 6 6 6 6 6
Ajolhado 5 5 5 5 5
Semiajoelhado 1 1 1 1 1
Bipedestação 7 7 7 7 7
Ex. = Examinador
Quadro 3 - Representação dos dados referentes a avaliação das
atividades funcionais estáticas realizada pelos cinco examinadores.
Grupos musculares Ex.1 Ex.2 Ex.3 Ex.4 Ex.5
flexores de quadril 2 2 2 2 2
extensores de quadril 2 2 2 2 2
adutores de quadril 4 4 4 4 4
abdutores de quadril 2 2 2 2 2
rotadores medial de quadril 4 4 4 4 4
rotadores lateral de quadril 2 2 2 2 2
flexores de joelho 2 2 2 2 2
extensores de joelho 3 3 3 3 3
flexores de tornozelo 2 2 2 2 2
extensores de tornozelo 4 4 4 4 4
Quadro 2 - Representação dos resultados da avaliação do tono
muscular dos membros inferiores realizada pelos 5 examinadores -
criança diparética
Ex. = Examinador
Grupos musculares Ex.1 Ex.2 Ex.3 Ex.4 Ex.5
flexores de ombro 2 2 2 2 2
extensores de ombro 2 2 2 2 2
adutores de ombro 3 3 3 3 3
abdutores de ombro 2 2 2 2 2
rotadores medial de ombro 3 3 3 3 3
rotadores lateral de ombro 2 2 2 2 2
flexores de cotovelo 3 3 3 3 3
extensores de cotovelo 2 2 2 2 2
pronadores 3 3 3 3 3
supinadores 2 2 2 2 2
flexores de punho 3 3 3 3 3
extensores de punho 2 2 2 2 2
flexores de dedos 3 3 3 3 3
extensores de dedo 2 2 2 2 2
Ex. = Examinador
Quadro 1 - Representação dos resultados da avaliação do tono
muscular do membro superior esquerdo realizada pelos 5 examinadores.
Neurociências 92
 
DISCUSSÃO
Este método de avaliação busca avaliar a evolução do
desempenho motor e funcional de crianças com PC submetidas
à Fisioterapia, utilizando para tanto a mensuração objetiva
das mudanças ocorridas no tono muscular e nas atividades
funcionais com base nas características do desempenho
motor de acordo com os princípios que regem o seu
controle neural.
Nesse estudo, comprovou-se que essa escala do tono
muscular— inicialmente desenvolvida em adultos — também
é aplicável em crianças, com 100% de concordância
(Quadros 1 e 2). Consideramo-la também coerente, baseado
na análise da distribuição das alterações tônicas dos sujeitos
avaliados, pela qual observamos que todos os sujeitos
mostraram alteração de tono mais significativa nos músculos
extensores fisiológicos (antigravitários) (Quadros 1 e
2). É interessante ressaltar que consideramos uma alteração
de tono mais significativa quando há uma menor capacidade
de adaptação do fuso muscular ao movimento, manifestada
pela presença de uma reação ao alongamento
variável com a velocidade e presente durante uma parte do
arco de movimento ou durante todo o arco de movimento.
A utilização da capacidade de adaptação do fuso muscular
como parâmetro de avaliação das alterações de tono
nos assegura a validade de construção e de conteúdo dessa
escala.
As vantagens desse método de avaliação do tono muscular
são inúmeras: objetividade da graduação; utilização
de parâmetros neurofisiológicos na classificação; baixo custo
(ausência de uso de equipamentos auxiliares); possibilidade
de avaliação na ausência de motricidade voluntária e
facilidade de aplicação.
A escala utilizada para avaliação da funcionalidade foi
baseada no modelo utilizado em crianças com outras patologias
neurológicas(10). Seu propósito é avaliar quantitativa e
qualitativamente as atividades funcionais.
Nesse estudo, comprovou-se que a escala — após as
adaptações previstas em um estudo piloto (9) — foi aplicável
também em crianças com PC. Em virtude da escala ter sido
desenvolvida (10), adaptada e testada previamente (9) e neste
estudo ter sido replicada com 100% de concordância (Quadros
3 e 4), consideramo-la também fidedigna.
Essa escala utiliza como parâmetro de avaliação as
aquisições motoras e o controle postural nas diversas
atividades funcionais da seqüência do desenvolvimento
neuromotor. Assim, asseguramos a validade de construção
e de conteúdo dessa escala.
Outras vantagens dessa escala são: possibilidade de utilização
em crianças de qualquer idade, já que não prevê um
escore ideal para a idade, apenas se há aumento significativo
do escore com o passar do tempo; a utilização de itens
avaliados rotineiramente pelos fisioterapeutas, facilitando sua
aplicação correta; ênfase na independência funcional; ênfase
no controle das aquisições motoras grosseiras.
Ainda que essa escala não avalie diretamente a motricidade
fina, acreditamos que qualquer evolução visível nesta
motricidade seja precedida por um incremento no controle
proximal. Assim, o controle proximal é mais sensível a
mudanças do que o controle fino de movimento.
O melhor atributo desse método é ter sido fundamentado
através de uma indiscutível estruturação teórica que envolve
a fisiologia do fuso muscular (5,19,24) e do controle postural
(15,26). A graduação das escalas de tono muscular e funcionalidade
representam pontos específicos da fisiopatologia
envolvida na alteração tônica e/ou funcional. Por outro
lado, sua aplicação é simples e provê informações
importantes tanto em clínica quanto em pesquisa.
CONCLUSÃO
Este estudo confirmou a aplicabilidade e também fidedignidade
de um protocolo de avaliação do tono muscular
desenvolvido para adultos com disfunções neurológicas e
para crianças com Paralisia Cerebral, como também a aplicabilidade
e fidedignidade de um protocolo de avaliação da
funcionalidade em crianças com PC.
A aplicação destes protocolos de avaliação na rotina clínica
permitiria de maneira rápida e com baixo custo identificar
quais os componentes das funções ou habilidades motoras
que estão por se desenvolver ou controlar e assim implementar
a ação terapêutica.
Neurociências 93