ESTUDO DE CASO CLINICA CIRURGICA

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UNIDADE ANHANGUERA SÃO PAULO- SANTO ANDRÉ UNIABC
 GRADUAÇÃO
Trabalho realizado para disciplina de Clinica Cirúrgica, sob supervisão do Professor Eduardo Martins
Alunos: Andreia Macedo de Souza 
NEOPLASIA DE ESÔFAGO
O câncer de esôfago é uma neoplasia relativamente incomum e extremamente letal. No mundo ocidental, a doença tem maior freqüência em homens, negros, com mais de 50 anos de idade e de nível sócio- econômico baixo. A distribuição epidemiológica sugere o envolvimento de fatores ambientais e alimentares, com uma predisposição
genética pouco definida. As deficiências nutricionais associadas ao alcoolismo e ao tabagismo podem contribuir para o processo da carcinogênese. A presença de disfagia progressiva, odinofagia, desconforto retroesternal, dor epigástrica,
náuseas e anorexia sugerem a existência de carcinoma esofágico. 
 CONCEITO DE NEOPLASIA DE ESÔFAGO
FISIOPATOLOGIA
Os sintomas mais frequentes são disfagia (que significa dificuldade para deglutição) e odinofagia (dor ao deglutir). Em geral estes sintomas são progressivos começando com alimentos sólidos e podem chegar até a dificuldade e dor para deglutição de líquidos. Isto acarreta a significativa perda de peso por dificuldade em se alimentar, podendo levar até mesmo a desnutrição.
Em sua fase inicial, o câncer de esôfago não apresenta quaisquer sinais ou sintomas. No entanto, com o progresso da doença, alguns sintomas característicos deste tipo de câncer começam a aparecer, como:
Na maioria das vezes, a dificuldade de engolir, também chamada de disfagia, é um sinal de que o câncer já se encontra em estado avançado. Por causa dos sintomas, é comum que pacientes com câncer de esôfago percam muito peso. Casos extremos podem chegar a até 10% do peso corporal perdido.
O câncer inicial do esôfago pode aparecer, na endoscopia, como placas superficiais ou ulcerações, e as lesões mais avançadas, como massas ou grandes ulcerações. A biopsia da lesão, por ocasião da endoscopia, confirmará o diagnóstico.
 
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
Em geral, a cirurgia isolada é utilizada para os cânceres de esôfago iniciais. A combinação quimioterapia/ radioterapia/ cirurgia é utilizada tanto para os tumores iniciais como para os tumores avançados.
 Tratamento paliativo que ajuda a aliviar os efeitos colaterais do tratamento em busca de melhora na qualidade de vida
SISTEMATIZAÇÃO DA 
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 
 (SAE)
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
Paciente P.D.M, 53 anos 2 meses e 7 dias, natural da Bahia, sexo masculino, cor Branca, solteiro, sem filhos, reside atualmente com a mãe(acamada), pai falecido, refere ter 11 irmão vivos, reside no Município de Santo André- SP
No dia 23/01/2018 , as 17:15, paciente deu entrada por meios próprios, em UPA Central, acompanhado pela irmã principal queixa dor de estomago, disfagia progressiva, odenofagia, e emagrecimento de aproximadamente 4 kg refere náuseas e vômitos há 5 dias, foi realizado coleta de exames laboratoriais posteriormente encaminhado para CHMSA, para atendimento de urgência com a equipe de cirurgia geral, aguardando avaliação do cirurgião geral na área verde. No dia 24/01/2018, após examinado pelo cirurgião foi realizado EDA, apresentando lesão vegetante obstrutiva no esôfago distal, de aproximadamente 33 centímetros.
As 19:06 h, cirurgião solicita internação com diagnostico de entrada neoplasia de esôfago. Antecedentes Pessoais: Nega HAS, DM, outras comorbidade e alergias, refere ser ex- tabagista há 1 ano e fez uso durante 8 anos de 20 cigarros/dia, etilista há 37 anos ingerindo aproximadamente 1000 ml destilado por dia.
Realizado TC, EDA com biopsia, broncoscopia, EED, após resultados confirmado o diagnostico de neoplasia de esôfago.
Entre 25/01/2018 á 25/02/2018 paciente permanece internado em processo de investigação, recebendo dieta parenteral em uso de analgésicos e realizado exames complementares pré - operatórios.
No dia 26/02/2018, iniciou jejum a partir das 23 h, e mantem hidratação em AVP.
No dia 27/02/2018 ás 15:15 admitido em CC, para procedimento de esofagectomia + Colecistectomia e explenectomia, punção em AVC em subclavia direita, submetida a anestesia geral + peridural. Andamento cirúrgico de aproximadamente 5 h, recebeu bolsa de hemácia, e instalado dispositivos tais como dreno de tórax, sonda nasoenteral, sonda vesical de demora, sem outras intercorrências, após cirurgia encaminhado para UTI.
bb
 
Em 05/03/2018 recebe alta da UTI para Clinica Médica Cirúrgica mantendo dispositivos de SNE, AVC em subclávia D. dreno em FID dreno de tórax E, bolsa de colostomia e uripen com débito urinário.
Em 06/03/2018 às 19h , 7º dia PO, paciente em DDH, em maca com grades elevadas, calmo, consciente, contactuando, orientado, corado, hidratado, mantendo SNE em rima de 100 e fixada em narina direita, recebendo dieta parenteral ,incisão cirúrgica em região clavicular esquerda, AVC em subclávia direita fixada com 2 pontos de sutura e curativo com filmederme , dreno de tórax em região torácica esquerda fixada com curativo oclusivo limpo e seco, com selo d’agua 500 ml e sem débito hematurico, curativo oclusivo em região abdominal com gaze /zobec / micropore, curativo oclusivo em região do flanco direito.
Ao exame físico : NR= pupilas isocoricas fotoreagentes PIFR, Glasgow 15; Cabeça e pescoço= couro cabeludo sem alterações visíveis e palpáveis , olhos simétricos, sem alterações visíveis, orelhas/ pavilhão auricular sem alterações, narinas sem lesões, cavidade oral dentição incompleta, faz uso de prótese dentaria ; pescoço sem nódulos visíveis e palpáveis, com sutura em região clavicular esquerda de aproximadamente 10 cm, ostomia para drenagem, dificuldade para engolir; ACV= BRNF 2t ss, pulso simétrico com TEC de 3 segundos; Pulmonar= murmúrio vesicular sem ruídos adventícios; Abdome= plano RHA (+) com percussão timpânica em QIE, semi - timpânica em QSE , maciça em QID e submaciça em QSD. Genitália típica masculina.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
 
1- Dor aguda
2 - Conforto prejudicado
3 - Troca de gases prejudicada
4 – Medo/ Ansiedade
5 - Risco de glicemia instável
6 - Mobilidade física prejudicada
7 - Déficit no auto cuidado 
PLANEJAMENTO DE ENFEMAGEM
1 - Amenizar dor
2 - Proporcionar conforto adequado
3 - Proporcionar respiração mais eficaz
4 – Atenuar o medo e transmitir segurança
5 – Manter glicemia estável 
6 – Restabelecer mobilidade física
7 - Melhorar auto cuidado
 
IMPLEMENTAÇÃO DE ENFERMAGEM
1 – Aplicar escala de dor numérica, anotar/ comunicar e medicar quando score > 4
2 – Procurar manter ambiente tranquilo, calmo, organizado e limpo, respeitar privacidade, evitar claridade desnecessária a noite no momento de sono
3 - Manter decúbito elevado a 45º, evitar esforço físico desnecessário, auxiliar no exercício respiratório, proporcionando respiração mais eficaz
4 – Orientar tirando dúvida sobre estádia hospitalar, procedimentos realizados e tratamento, providenciar ou comunicar a família para visita religiosa, indicar avaliação psicológica
5 - Realizar controle de glicemia capilar a cada 4 horas, relatar e comunicar se glicemia < 70mg/dl e se >180mg/dl
6 - Auxiliar sempre que possível e necessário na mudança de decúbito, procurar posições mais favoráveis, auxiliar quando for utilizar o banheiro, quando for tomar banho e em deambulação
7- Orientar e auxiliar em higiene oral , higiene intima, realizar troca de curativo em ferida operatória após o banho, manter sempre limpo e seco observar e anotar se apresentar hiperemia
BIBLIOGRAFIA
Instituto Nacional de Câncer [homepage na Internet]. Rio de Janeiro: INCA; c1996-2005 [citado em 5 Set 2005].Estimativa 2005: incidência de câncer no Brasil. Disponível em: http://www.inca.gov.br/estimativa/2005/versaofinal.pdf.
Dani R. Gastroenterologia Essencial. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998.
Vieira OM, Chaves CP, Manso JEF, Eulálio JMR. Clínica Cirúrgica: fundamentosteóricos e práticos. São Paulo: Atheneu; 2002. p. 193-8.
Cotran RS, Kumar V, Robbins SL. Esôfago. In: Robbins SL. Patologia estrutural e funcional. 6a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. p. 698-707.