SEMIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

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SEMIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
O Sistema Respiratório é constituído pelos tratos respiratórios superior e inferior. O superior é formado pelos órgãos localizados fora da caixa torácica: nariz externo, cavidade nasal, faringe, laringe e parte superior da traqueia. O inferior é formado pelos órgãos localizados na caixa torácica: parte inferior da traqueia, pulmões, brônquios, bronquíolos, alvéolos; as camadas das pleuras e os músculos que formam a cavidade torácica também fazem parte.
SINAIS E SINTOMAS 
Os principais sinais e sintomas relacionados com esse sistema são: dor torácica, tosse, expectoração, hemoptise, vômica, dispneia, sibilância, rouquidão e cornagem.
EXAME FÍSICO GERAL
- Nível de consciência 
- Estado nutricional
- Lesões cutâneas e mucosas 
- Circulação colateral: dificuldade ou impedimento do fluxo venoso, desvio de sangue para veias colaterais (veias de pequeno calibre se tornam mais visíveis)
- Pescoço: turgência jugular, presença de nódulos 
- Gânglios
- Dedos: hipocratismo digital
- Cianose
· HIPOCRATISMO DIGITAL: também chamado de baqueteamento; é um aumento no diâmetro das falanges distais, tornando o ângulo maior que 190°. As unhas adquirem um aspecto em vidro de relógio. Típico em pacientes com hipoxemia crônica. 
· CIANOSE: a pele adquire uma cor azulada nas extremidades do corpo (mãos, pés, boca) devido à redução de oxi-hemoglobina.
ANATOMIA CLÍNICA
Os ápices pulmonares ultrapassam de 3cm a 4cm a borda superior das clavículas, sendo o volume do ápice direito um pouco menor que o do esquerdo e está mais próximo da traqueia. Os ápices pulmonares se projetam na parede torácica na altura da 7° vértebra. 
· ÂNGULO DE LOUIS: articulação formada pela junção do manúbrio com o corpo do esterno, usado para encontrar a segunda costela, pois a primeira não é palpável; bifurcação traqueal.
· ÂNGULO DE CHARPY: é a junção dos rebordos costais com o apêndice xifoide, usado para caracterizar o biotipo do paciente. 
- Ângulo igual a 90°: normolíneo
- Ângulo maior que 90°: brevelíneo
- Ângulo menor que 90°: longilíneo (mais propenso à pneumotórax) 
EXAME FÍSICO
- Inspeção estática: estrutura
- Inspeção dinâmica: funcionamento
- Palpação
- Percussão 
- Ausculta
→ INSPEÇÃO ESTÁTICA 
- O tórax do paciente deve estar despido e ele pode ser examinado sentado ou em decúbito dorsal
- É observado se há presença de cicatrizes, simetria, forma do tórax, retrações, abaulamentos, deformidades congênitas ou adquiridas
- O formato do tórax pode variar de acordo com as alterações ósseas da coluna vertebral, costelas e esterno podendo se apresentar como: tórax chato ou plano, tórax em tonel ou globoso, tórax infundibuliforme, tórax cariniforme, tórax cônico ou em sino, tórax cifótico, tórax cifoescoliótico
· TÓRAX CHATO ou PLANO: a parede anterior perde sua convexidade normal, havendo redução do diâmetro anteroposterior. A musculatura é pouco desenvolvida, gerando o que chamamos de tórax alado. É típico de indivíduos longilíneos e portadores de doenças pulmonares crônicas
· TÓRAX EM TONEL ou GLOBOSO: caracterizado pelo aumento exagerado do diâmetro anteroposterior, horizontalização dos arcos costais e abaulamento da coluna dorsal, o que torna o tórax mais curto. É típico de indivíduos enfisematosos e DPOC
· TÓRAX INFUNDIBULIFORME (PECTUS EXCAVATUM): caracterizado por uma depressão na parte inferior do esterno e região epigástrica. Em geral é de natureza congênita
· TÓRAX CARINIFORME (PECTUS CARINATUM): caracterizado por um esterno proeminente e costelas horizontalizadas, resultando em um tórax semelhante ao das aves (tórax de pombo). Pode ser de origem congênita ou adquirida (raquitismo na infância)
· TÓRAX CÔNICO ou EM SINO: caracterizado por uma parte inferior exageradamente alargada, lembrando um tronco de cone ou sino. Típico de hepatoesplenomegalias e ascites volumosas
· TÓRAX CIFÓTICO: caracterizado por uma curvatura da coluna dorsal, formando uma gibosidade. Pode ser de origem congênita ou proveniente de má postura 
· TÓRAX CIFOESCOLIÓTICO: caracterizado por, além da cifose, um desvio da coluna para o lado (escoliose)
→ INSPEÇÃO DINÂMICA
- É observado os movimentos respiratórios, suas características e alterações
- Frequência respiratória, mobilidade da caixa torácica, tipo respiratório, uso de musculatura acessória, ritmo respiratório
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA 
- Número de ciclos ventilatórios em um minuto 
- Normal em adultos: 12 a 20 irpm 
- Alterações: bradpneia e taquipneia 
TIPO RESPIRATÓRIO 
- Observar a movimentação do tórax e abdome
- Posição sentada ou ortostase: predomínio da respiração torácica ou costal, movimentação predominantemente da caixa torácica 
- Decúbito: respiração diafragmática (metade inferior do tórax e andar superior do abdome)
RITMO RESPIRATÓRIO
- Normal: inspiração dura quase o mesmo tempo da expiração, sucedendo-se movimentos com a mesma amplitude, intercalados por uma leve pausa
- Anormal: quando uma das características do padrão normal sofre modificação. Podem resultar em: respiração de Cheyne-Stokes, respiração de Biot, respiração de Kussmaul, respiração suspirosa
· RESPIRAÇÃO DE CHEYNE-STOKES: caracterizada por um ciclo de ventilações que aumentam gradativamente de amplitude e em seguida reduzem também gradativamente até um período de apneia (20 a 30 segundos). Na fase de apneia há ↑CO2 e na fase de aumento da amplitude respiratória há ↓CO2, sendo muito eliminado. Comum na insuficiência cardíaca, hipertensão intercraniana, acidentes cerebrais e traumatismos craniocenfálicos .
· RESPIRAÇÃO DE BIOT: caracterizada por duas fases: a primeira é a apneia, seguida de movimentos inspiratórios e expiratórios anárquicos quanto ao ritmo e à amplitude. As causas são as mesmas de Cheyne-Stokes, mas quase sempre indica grave comprometimento cerebral.
· RESPIRAÇÃO DE KUSSMAUL: caracterizada por quatro fases: (1) inspirações ruidosas, gradativamente mais amplas, alternadas com inspirações rápidas e de pequena amplitude; (2) apneia em inspiração; (3) expirações ruidosas gradativamente mais profundas alternadas com inspirações rápidas e de pequena amplitude; (4) apneia em expiração. A principal causa é a acidose, principalmente a diabética. 
· RESPIRAÇÃO SUSPIROSA: caracterizado por uma série de movimentos inspiratórios de amplitude crescente seguido de expiração breve e rápida. Outras vezes, os movimentos respiratórios normais são interrompidos por “suspiros” isolados ou agrupados. Comum na tensao amocional e ansiedade
USO DE MUSCULATURA ACESSÓRIA
Ocorre em situações de esforço respiratório em que se faz presente os músculos esternocleidomastoideo + escalenos na inspiração e músculos escalenos + abdominais na expiração.
TIRAGEM
É a retração dos espaços intercostais devido ao parênquima em colapso, o que torna a pressão negativa maior. Caracterizam a impossibilidade de o pulmão acompanhar o movimento expansivo da caixa torácica, devido à atelectasia subjacente.
→ PALPAÇÃO
- É complementar à inspeção por avaliar a mobilidade da caixa torácica 
- Permite examinar lesões superficiais quanto à forma, volume e consistência 
- A sensibilidade superficial e profunda, dor provocada e espontânea ou qualquer outra manifestação dolorosa também podem ser avaliadas 
- Expansibilidade torácica: amplitude e simetria dos ápices e das bases
- Frêmito toracovocal (FTV): corresponde às vibrações das cordas vocais transmitidas à parede torácica
→ PERCUSSÃO 
- Som claro pulmonar: nas áreas de projeção dos pulmões; som normalmente aerado, claro e atimpânico; parênquima normal
- Som timpânico: no espaço de Traube; víscera oca; pneumotórax
- Som maciço: na região inferior do esterno e inframamária direita (macicez hepática); consolidação, atelectasia, derrame pleural, pneumonia 
→ AUSCULTA
- Método semiológico mais importante no exame físico dos pulmões 
- O paciente deve estar com o tórax despido e respirar pausadamente, com a boca aberta, sem fazer ruído
- Nas vias aéreas de grosso calibre temos os sonstubulares (mais alto) e nas vias aéreas de fino calibre temos os sons vesiculares (mais baixo)
SONS RESPIRATÓRIOS NORMAIS
- Sons tubulares: vias aéreas bem configuradas e permeáveis; som traqueal e brônquico 
- Sons vesiculares: intercâmbio normal de gases; murmúrio vesicular e som broncovesicular 
· SOM TRAQUEAL: audível na região de projeção da traqueia, pescoço e região esternal; inspiração constituída por um ruído soproso, mais ou menos rude, seguido por um curto intervalo silencioso e então uma expiração mais forte e prolongada
· SOM BRÔNQUICO: audível no manúbrio esternal; semelhante ao som traqueal, diferenciando-se apenas por ter o componente expiratório menos intenso. Em áreas que correspondem a uma condensação pulmonar, atelectasia ou nas regiões próximas de cavernas superficiais a respiração brônquica substitui o murmúrio vesicular
· MURMÚRIO VESICULAR: audível na periferia pulmonar; inspiração mais intensa, mais duradoura e de tonalidade mais alta em relação à expiração, a qual é mais fraca, de duração mais curta e de tonalidade mais baixa. Diferente do som traqueal, no murmúrio vesicular não é possível perceber o intervalo entre inspiração e expiração. Quando comparado ao som brônquico, verifica-se que o murmúrio vesicular é mais fraco e mais suave
· A diminuição do murmúrio vesicular pode resultar de numerosas causas, entre elas: presença de ar (pneumotórax), líquido (hidrotórax) ou tecido sólido (espessamento pleural) na cavidade pleural; enfisema pulmonar, dor torácica que impeça ou diminua a movimentação do 
tórax, obstrução das vias respiratórias superiores parcial ou total de brônquios ou bronquíolos. 
· Uma importante alteração do murmúrio vesicular é o prolongamento da expiração, a qual aparece na asma brônquica em crise e na DPOC avançada 
· Os ruídos respiratórios ouvidos na maior parte do tórax são produzidos pela turbulência do ar circulante ao chocar-se contra as saliências das bifurcações brônquicas, ao passar por cavidades de tamanhos diferentes, tais como dos bronquíolos para os alvéolos, e vice-versa
· SOM BRONCOVESICULAR: audível na região esternal e interescapular; somatório das características presentes no som brônquico e vesicular. Inspiração e expiração de igual intensidade e duração, ambas um pouco mais forte do que o murmúrio vesicular, mas sem alcançar a intensidade de som brônquico
SONS RESPIRATÓRIOS ANORMAIS 
- Superpostos aos sons normais 
- Podem ser contínuos ou descontínuos
→ DESCONTÍNUOS
- São ruídos audíveis na inspiração ou na expiração, podendo ser finos ou grossos
· ESTERTORES FINOS: presente no final da inspiração, alta frequência (agudos), curta duração. Não se modificam com a tosse (pneumonia, insuficiência cardíaca). Som semelhante a velcro ou punhado de cabelo
· ESTERTORES GROSSOS: presente no início da inspiração e toda expiração, frequência menor, maior duração. Modificam-se com a tosse (bronquiectasias, DPOC). Podem ser ouvidos em todas as regiões do tórax 
→ CONTÍNUOS
- Representados pelos roncos, sibilos e estridor
· RONCOS: sons de baixa frequência (graves), predominam na expiração. Mutáveis: secreção em brônquio (vias aéreas de médio e grande calibre). Presente no DPOC, bronquiectasias 
· SIBILOS: sons de alta frequência (agudos), predominam na expiração. Brônquios espessados. Presente na asma
· ESTRIDOR: é uma semiobstrução da laringe ou traqueia, podendo ser causado por laringite aguda, câncer de laringe e estenose da traqueia. Na respiração calma e pouco profunda sua intensidade é pequena, mas na respiração forçada a intensidade é aumentada
· SOPROS: pulmão sem textura normal. Sopro tubário (pneumonia), sopro cavitário (caverna), sopro anfórico (pneumotórax hipertensivo)
· ATRITO PLEURAL: ruído irregular, descontínuo, mais intenso na inspiração. Som de duração maior e frequência baixa, de tonalidade grave. Presente na pleurite
AUSCULTA DA VOZ
- Voz nitidamente pronunciada x voz cochichada; o paciente fala 33 e som sofre ressonância.
- O normal, tanto na voz falada ou cochichada, é constituído de sons incompreensíveis.
- Quando o pulmão tem consolidações (pneumonia, infarto pulmonar) essa transmissão é facilitada: ressonância vocal aumentada. 
· Quando se ouve com nitidez a voz falada: pectorilóquia fônica. 
· Quando se ouve com nitidez a voz cochichada: pectorilóquia afônica. 
· Quando se ouve a voz sem nitidez: broncofonia.
· Egofonia: tipo de broncofonia em que o som aparece nasaldo e metálico.
- Quando o pulmão sofre com atelectasias, espessamento pleural ou derrames pleurais, ocorre a diminuição da ressonância vocal: ↓ressonância vocal; ressonância vocal diminuída. 
EXAME FÍSICO NORMAL
	Achados do Exame pulmonar normal
	Inspeção dinâmica
	Palpação
	Percussão
	Ausculta
	Sons Adventícios
	Árvore respiratória e alvéolos: limpos
Superfícies pleurais: finas
	FR: 12-20 irpm
Tipo respiratório: variável
Sem uso de musculatura acessória
Sem ritmo anormal
	FTV: normal
Expansibilidade: simétrica
	Som claro pulmonar
	Murmúrio vesicular
Sons laringotraqueais e respiração brônquica nas zonas torácicas de projeção dos brônquios de grossos calibres
	Nenhum
SÍNDROMES BRONQUICAS – ASMA 
	Inspeção dinâmica
	Palpação
	Percussão
	Ausculta
	Sons Adventícios
	Taquipneia
Uso de musculatura acessória
Tiragem
	FTV: normal ou diminuído
	Asma grave: hipersonoridade
	Diminuição do MV
Expiração prolongada
	Sibilos expiratórios
SÍNDROMES PULMONARES – CONSOLIDAÇÃO 
- Exemplo: pneumonia
	Inspeção dinâmica
	Palpação
	Percussão
	Ausculta
	Sons Adventícios
	Expansibilidade reduzida
Esforço respiratório
	FTV aumentado
Expansibilidade diminuída
	Macicez
	Respiração brônquica/ MV
Sopo tubário
	Estertores finos, pecterilóquia
SÍNDROMES PULMONARES - ATELECTASIAS
- Exemplo: neoplasias, corpos estranhos 
	Inspeção dinâmica
	Palpação
	Percussão
	Ausculta
	Sons Adventícios
	Expansibilidade reduzida
Tiragem
	FTV diminuído ou abolido
Expansibilidade diminuída
	Macicez
	MV abolido
	Ressonância vocal diminuída 
SÍNDROMES PULMONARES – ENFISEMA 
- Exemplo: DPOC – padrão enfisematoso
	Inspeção dinâmica
	Palpação
	Percussão
	Ausculta
	Sons Adventícios
	Tórax em tonel
	FTV diminuído 
Expansibilidade diminuída 
	Timpanismo (hiperinsuflação) 
	MV diminuído associado a expiração prolongada
	Ressonância vocal diminuída 
SÍNDROMES PULMONARES – CONGESTÃO PASSIVA 
- Exemplo: insuficiência cardíaca esquerda
	Inspeção dinâmica
	Palpação
	Percussão
	Ausculta
	Sons Adventícios
	Esforço respiratório
	FTV normal ou aumentado
	Som claro pulmonar ou submacicez 
	MV presente
Pode estar associado a expiração prolongada
	Estertores finos nas bases
Sibilos ocasionais
SÍNDROMES PLEURAIS 
	Síndromes
	Inspeção
	Palpação
	Percussão
	Ausculta
	Causas
	Derrame pleural
	Expansibilidade diminuída
	FTV diminuído
Expansibilidade diminuída
	Macicez
	Abolição do MV
	Derrame de líquido 
	Pneumotórax
	Expansibilidade diminuída
Abaulamento dos espaços intercostais 
	FTV diminuído 
Expansibilidade diminuída
	Timpânico
	MV diminuído
	Ar no espaço pleural