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ALERGIAS, INTOLERÂNCIAS E ANEMIAS Shirley Tavares Nutricionista clínica e Preceptora do Hospital Barão de Lucena - HBL Coordenadora da Pós-graduação em Nutrição Esportiva e Nutrição Clínica – UNINASSAU Especialista em Nutrição clínica pelo Programa de Residência do IMIP Pós-graduada em Nutrição Esportiva pela Faculdade Redentor/ IDE Antropometrista Nível 1 ISAK Especialista em Emagrecimento/ IFBB Mestranda em Gerontologia - UFPE Consultório Particular Intolerância alimentar x alergia alimentar Intolerância alimentar: Corresponde a qualquer resposta anormal a um alimento ou aditivo, sem envolvimento de mecanismos imunológico, que pode decorrer das propriedades intrínsecas do alimento (componente farmacológico ou contaminante tóxico) ou das características do hospedeiro (distúrbios metabólicos, fisiológicos ou idiossincrásicos) Alergia alimentar é a denominação utilizada para indicar as reações adversas com resposta imunológica anormal ou exagerada a determinadas proteínas alimentares, que podem ser mediadas por IgE, não mediadas por IgE, ou mistas, resultando em uma grande variabilidade de manifestações clínicas. Intolerância alimentar Intolerância à lactose Incapacidade de absorver a lactase. Lactose Presente no leite de todos os mamíferos, inclusive do ser humano Digestão: hidrolise por uma enzima betagalactosidade, a lactase, localizada na borda em escova do intestino delgado Deficiência: sintoma abdominais de má absorção de lactase Intolerâncias alimentares Intolerância à lactose Causa Alimentos envolvidos Toxinas produzidas por bactérias, fungos, animais marinhos Ostras, atum Agentes farmacológicos Cafeína (café, chá, cacau) Histamina Peixe, vinho, cerveja, chocolate, queijos Teobromina Chocolate, chá Tiramina Queijo, abacate, laranja, banana, tomate Erros metabólicos por deficiências enzimáticas, entre as quais as dissacaridases, lactase, sacarase-isomaltase, galactase) Alimentos fonte do dissacarídeo Idiossincrástica a um alimento ou substâncias químicas contidas no alimento Aditivos alimentares: salicilatos, aminas bioativas, corantes e conservantes (tartrazina, benzoatos, sorbatos), flavorizantes (glutamato monossódico) Intolerâncias alimentares Intolerância à lactose Classificação: Deficiência primária da lactase ou hipolactasia adulta: Mais frequente Alteração no gene que codifica a lactase e sua manifestação decorre de fatores hereditários Ocorre na infância Falta relativa ou definitiva da lactase Deficiência secundária da lactase: Alteração da borda em escova da mucosa intestinal Oriundo de doenças: Gastroenterite, desnutrição, doença celíaca, colite ulcerativa, doença de crohn. Cirurgias do TGI: gastrostomia, ileostomias, colostomias, ressecções intestinais e anastomoses de delgado. Intolerâncias alimentares Intolerância à lactose Classificação Intolerância congênita à lactase (mais rara): Doença genética Observa ausência da lactase Manifesta-se no recém-nascido, logo após a ingestão do leite (humano ou de vaca), contendo lactose. Intolerância ontogenética à lactose: Diminuição ontogênica fisiológica da lactase após desmame. Manifesta-se em torno de 2 aos 5 anos de idade ou na vida adulta Intolerâncias alimentares Intolerância à lactose Sinais e sintomas Distensão abdominal Excessiva eliminação de flatos Fezes amolecidas ou franca diarreia aquosa com fezes ácidas e assadura perianal Pode ocorrer desidratação e acidose metabólica Alteração na taxa de esvaziamento gástrico Desnutrição (má absorção intestinal) Dores de cabeça e vertigem (mais em adultos) Intolerâncias alimentares Intolerância à lactose Diagnóstico: Eliminação da ingestão do alimento que contenham lactose, com observação da resolução dos sintomas e da recorrência dos sintomas quando houver reintrodução desses alimentos. Anamnese e uma avaliação clínica detalhada Alguns testes: Tolerância à lactose: dosagem do nível de glicemia de jejum e subsequencialmente, do nível da glicemia após ingestão de uma determinada carga de lactose, permitindo a elaboração de uma curva de tolerância, como também observação dos sintomas. Positivo: aumento da glicemia inferior a 20mg. Intolerâncias alimentares Intolerâncias alimentares Intolerância à lactose Substâncias redutoras e pH fecal: Inespecífico Positivo: situação de má absorção de açúcares ou sobrecarga da oferta pH fecal: ácido e da presença de substâncias redutoras nas fezes acima de 0,50%) Teste de hidrogênio: Primeira escolha Menos invasivo Mais sensível A má absorção e a fermentação da lactose são indicadas por aumento na concentração de hidrogênio em amostras de ar expirado. Administração em jejum de uma dose padronizada de lactose; Mede-se a quantidade de hidrogênio do r expirado durante um período de 2 a 3 horas Resultado: aumento maior que 20 ppm de hidrogênio expirado após 60 minutos indica má absorção de lactose. Intolerâncias alimentares Intolerância à lactose Biópsia intestinal: permite a dosagem da atividade enzimática na mucosa Suspeita de deficiência secundária de lactase, para descartar a presença de doença subjacente Intolerâncias alimentares Intolerância à lactose Tratamento Exclusão da lactose da alimentação até remissão dos sintomas Reintrodução gradual (considerar limite de tolerância que não permita aparecimento de sintomas) Intolerâncias alimentares Intolerância à lactose Em pediatria Leite= importante fonte de cálcio (crescimento e desenvolvimento) Monitoramento Deficiência: suplementação? Crianças e lactentes: excluir fórmulas infantis ou alimentos que contenham lactose Crianças maiores e adultos: depende da tolerância (individualizado) Estratégias dietéticas para promover melhor tolerância à lactose Intolerância à lactose Intolerância à lactose Lactentes em uso de fórmulas infantis isentas de lactose geralmente não necessitam de suplementação oral de Ca Outras faixas etárias: Dieta isenta ou com baixo teor de lactose e rica em outros alimentos fonte de Ca, como: vegetais, peixes e alimentos enriquecidos. Medidas farmacológicas: lactase solúvel, cápsulas ou tabletes de betagalactosidase para sólidos (prescrição médica ou nutricionista) Intolerâncias alimentares Intolerância à lactose Objetivo da Terapia Nutricional: Melhorar ou manter a condição nutricional do paciente Fornecer aporte adequado de líquidos, energia e nutrientes Auxiliar no controle dos sinais e sintomas Favorecer a aceitação e a tolerância da dieta Intolerâncias alimentares Intolerância à lactose Características da dieta: Normocalórica ou adequada ao estado nutricional Normoglicídica para a idade e isenta ou com baixo teor de lactose Normoproteica para a idade Normolípídica para a idade Avaliar se há necessidade de suplemento de Ca. Intolerâncias alimentares Intolerância à lactose Recomendações gerais: Criança em aleitamento materno: manter Indicar o uso de fórmulas ou leites isentos de lactose ou com teor reduzido de lactose de acordo com a idade. Fórmulas infantis SL para crianças menores de 1 ano Fórmula infantis á base de PTN de soja ( a partir de 6 meses) Preparados alimentares à base de PTN de soja SL Leite em pó ou líquido UHT com baixo teor de lactose (maiores de 1 ano) Alimentos mais tolerados: alimentos fermentados com teor reduzido de lactose (queijos, iogurtes, coalhadas e leites fermentados) Leitura dos rótulos Composição de medicamentos Intolerâncias alimentares Grupo alimentar Preferir Evitar Leite e derivados Leite com baixo teor de lactose ou fórmulas isentas de lactose. A escolha da fórmula dependerá do quadro apresentado . Atualmente, as opções disponíveis no mercado são leite de vaca com baixo teor de lactose, bebidas à base de soja isentasde lactose, conhecidas como “leite de soja”, e fórmulas infantis à base de leite de vaca isentas de lactose Leite de vaca ou de cabra, leite fermentado, iogurte, coalhada, ricota, queijos, requeijão, creme de leite, leite condensado ou evaporado Frutas, verduras e legumes Consumir regularmente vegetais fontes de Ca como Brócolis, espinafre, couve. Também são boas fontes de Ca: oleaginosas como castanha e amêndoas Preparadas na manteiga, com molhos cremosos ou com iogurte ou acrescidos de produtos que contenham leite. Cereais e tubérculos Todos os cereais e tubérculos não processados Cereais e tubérculos fabricados ou processados com leite Carnes e ovos Carne de boi, fígado, frango, peixe e ovos. São boas fontes de Ca os seguintes peixes: sardinha fresca, manjuba e lambari Preparações que tenham leite ou derivados sem composição, como empanados, estrogonofe, embutidos Óleos e açúcares Óleos vegetais e açúcares refinado e mascavo Doce de leite, creme de leite, sorvete industrializado, balas, pudim, chocolate, leite condensado, manteiga, margarina com leite. Intolerâncias alimentares Alimento Tipo Porcentagem por peso Leite de vaca Desnatado 4,8 Semidesnatado 4,7 Integral 4,6 Condensado, integral, adoçado 12,3 Pó desnatado 52,9 Evaporado integral 8,5 Cabra 4,4 Queijo Requeijão 4,4 Requeijão com baixo teor de gordura 7,3 Queijo cremoso Traços Queijo de cabra 0,9 Muçarela Traços Parmesão 0,9 Fatias de queijo processado 5,0 Iogurte Natural 4,7 Frutas 4,0 Iogurte de beber 4,0 Intolerâncias Alimentares Opções no mercado Alergia alimentar Alérgenos alimentares são definidos como componentes específicos de alimentos ou ingredientes alimentares, geralmente proteínas, que induzem reações imunológicas específicas, podendo causar diferentes manifestações clínicas (cutâneas, gastrointestinais, respiratórias) e às vezes sistêmicas e potencialmente fatais, como anafilaxia. Alergia alimentar Principais alimentos envolvidos: Leite de vaca Ovo Soja Mais comuns e desaparecem na infância Alergia alimentar Outros: Amendoim Nozes Frutos do mar Mais duradoura, pode persistir por toda a vida Alergia alimentar Diagnóstico: Teste de provocação oral Oferta de alimentos e/ou placebo em doses crescentes a intervalos regulares, sob orientação médica, com monitoramento de possíveis reações clínicas Alergia alimentar Tratamento: Exclusão total dos alimentos que contenham os alérgenos identificados no teste de provocação oral Leitura e interpretação rigorosa de rótulo dos alimentos Manuseio de utensílios Cosméticos e produtos de higiene que contenham o alérgeno potencial Alergia alimentar Alimentos alergênicos Proteínas antigênicas Leite de vaca Caseínas (αs-caseínas: αs1, αs2, β-caseínas, κ-caseínas, γ-caseínas); proteínas do soro (β-lactoglobulina); proteases e peptonas; proteínas do sangue; albumina; imunoglobulinas Peixe Parvalbuminas (alérgeno M) Leguminosas Leguminas, vicilinas Soja Globulinas (7S: β-conglicinina; β-amilase); lipo-xigenase; lecitina; 11 S: glicina; proteínas do soro; hemaglutinina; inibidor de tripsina; urease Ovo Clara (albumina, ovoalbumina, ovomucoide, ovotranferrina, ovomucina, lisozima), gema (grânulo, lipovitelina, fosvitina, lipoproteína de baixa densidade); plasma (lipoproteína de baixa densidade; livetina) Crustáceos Tropomiosinas, albuminas, aglutininas, glicoproteínas lecitinas reativas, inibidores de protease, inibidores de β-amilase, fosfolipases, globulinas, araquina, conaraquina. Trigo Albumina hidrossolúvel, globulinas solúveis, prolaminas, gliadinas α, β, γ, ω, glutelinas. Solé et al, 2008 Alergia alimentar Alergia à proteína do leite de vaca (APLV) Alergia alimentar mais frequente na população pediátrica Ocorre principalmente em crianças com menos de 3 anos de idade Etiologia: Resposta anormal a algum ingrediente proteico dos alimentos ingeridos Processos imunológicos Herança genética Anormalidades metabólicas Alergias alimentares Alergia à proteína do leite de vaca (APLV) Classificação, Sinais e sintomas: Reações mediadas por IgE: Sensibilidade a alérgenos alimentares com formação de anticorpos específicos da classe IgE, que fixam a receptores de mastócitos e basófilos. Manifestações clínicas: Imediatas Reações cutâneas (dermatite atópica, urticária, angiodema), gastrointestinais (edema e prurido delábios, língua ou palato, vômitos e diarreia), respiratórias (asma, rinite) e reações sistêmicas (anafilaxia com hipotensão e choque) Alergia alimentar Alergia à proteína do leite de vaca (APLV) Reações não mediadas por IgE: Não imediatas Compreendem as reações citotóxicas (trombocitopenia por ingestão de leite de vaca – poucas evidências), reações por imunocomplexos (também com poucas evidências) Hipersensibilidade mediada por células (proctite, enteropatia induzida por proteína alimentar e enterocolite induzida por proteína alimentar. Alergia alimentar Alergia à proteína do leite de vaca (APLV) Reações mistas (mediada por IgE e células): Manifestações decorrentes de mecanismos mediados por IgE, com participação de linfócitos T e de citocina pro-inflamatórias. Exemplos: esofagite eosinofílica, gastrite eosinofílica, gastrenterite eosinofílica, dermatite atópica, asma e a hemossiderose. Sinais e sintomas: diarreia, ou constipação, presença de sangue nas fezes, cólicas e vômitos. Alergia alimentar Alergia à proteína do leite de vaca (APLV) Diagnóstico: História clínica Investigação laboratorial Teste de provocação oral (único método fidedigno) Observação da resposta à retirada da PLV: Reações gastrointestinais - 2 a 4 semanas com dieta isenta de PLV Reações clínicas imediatas - 3 a 5 dias Reações não imediatas: 1 a 2 semanas OBS.: Se não houver melhora nos sintomas dentro desses prazos é improvável a ocorrência de APLV, mas pode haver exceções. Alergia alimenta Alergia à proteína do leite de vaca (APLV) História Clínica Tem baixo poder de resolução diagnóstica. Deve-se questionar: a. Qual alimento é suspeito de provocar a reação; b. O intervalo entre a ingestão do alimento e o surgimento dos sintomas; c. Quais foram os sintomas; d. Se os sintomas ocorrem sempre que o alimento é ingerido; e. Se há melhora ou desaparecimento dos sintomas após a suspensão do alimento suspeito; f. Se há ressurgimento dos sintomas após a reintrodução (acidental ou provocada) do alimento suspeito. A descrição dos sintomas deve ser compatível com as manifestações de alergia alimentar, descritas anteriormente. O exame físico é útil para caracterizar as manifestações tipicamente alérgicas. Alergia alimentar Alergia à proteína do leite de vaca (APLV) Testes Cutâneos Devem ser realizados por alergista. Isoladamente não confirmam o diagnóstico. Apenas detectam a presença de anticorpos IgE específicos para os alimentos testados, demonstrando sensibilização. Devem ser testados apenas os alimentos suspeitos. A positividade do teste cutâneo pode persistir por muito tempo após o desaparecimento do quadro clínico. Os testes cutâneos de contato com alimentos têm a finalidade de investigar as reações tardias, mediadas por células T. Serão necessários mais estudos controlados, utilizando esse método, para se estabelecer sua aplicabilidade Alergia Alimentar Alergia à proteína do leite de vaca (APLV) Dosagem de IGE específica Os testes in vitro ervem para dosar a IgE específica para os alimentos suspeitos. Também não têm valor diagnóstico, apenas demonstram se o paciente tem IgE específica para determinado alimento. Painéis de testes para inúmeros alimentos não devem ser realizados, pois pode haver resultados positivos que não se relacionam às manifestações clínicas. Alergia alimentar Alergia à proteína do leite devaca (APLV) Endoscopia e Biópsia São úteis para avaliar pacientes com manifestações não mediadas por IgE. Alergia alimentar Alergia à proteína do leite de vaca (APLV) Crianças amamentadas: mãe retirar todo leite e produtos lácteos de sua dieta Crianças em alimentação complementar: dieta isenta da PLV ATENÇÃO: Fazer posteriormente a reintrodução da PLV na dieta materna e se os sintomas reaparecerem, a mãe deve ser incentivada a manter dieta isenta de PLV. Teste de desencadeamento: conduzido pelo médico gastroenterologista Resultado falso positivo: usar leite sem lactose mas que contenha a proteína do leite de vaca Alergia alimentar Alergia à proteína do leite de vaca (APLV) Tratamento: Dieta de exclusão do leite de vaca e seus derivados, inclusive os preparados com leite ou que tenha traços deste componente. Atender ás necessidades nutricionais de macro e micronutrientes para crianças (acelerado crescimento pônderoestatural) Dieta com boas fontes de Ca. Priorizar o aleitamento materno Alergia alimentar Alergia à proteína do leite de vaca (APLV) Fórmulas: Hidrolisado proteico Fórmula a base de aminoácidos livres Fórmula com proteína isolada de soja (crianças acima de 6 meses) Fórmulas hidrolisadas com lactose (ausência de sintomas gastrointestinais) Deve-se tentar re-introduzir o alimento a cada 6 a 12 meses de dieta de exclusão, para verificar se o paciente já desenvolveu tolerância. Cuidado: Dietas de exclusão múltiplas e prolongadas podem acarretar problemas nutricionais sérios. Alergia alimentar Alergia alimentar Alergia alimentar Alergia alimentar Alergia à proteína do leite de vaca (APLV) Objetivos da Terapia Nutricional Evitar o desencadeamento dos sintomas, a progressão da doença e piora das manifestações alérgicas Proporcionar à criança crescimento e desenvolvimento adequados Manter, melhorar ou recuperar a condição nutricional do paciente Alergia alimentar Alergia à proteína do leite de vaca (APLV) Características da dieta: Normocalórica ou adequada ao estado nutricional Normoproteica para idade e isenta de proteína do leite de vaca Normolipídica para idade Normoglicídica para idade Micronutrientes adequados para a idade Suplementada com Ca, se necessário Alergia alimentar Alergia à proteína do leite de vaca (APLV) Recomendações gerais Manter aleitamento materno (dieta de exclusão para a mãe) Ou fórmulas extensamente hidrolisadas e, caso persistam os sintomas, fórmulas à base de aminoácidos livres Alimentação complementar conforme preconiza a OMS (2002), com observação de no mínimo 15 dias após a introdução de cada alimento, especialmente contendo proteína. Não deve ser desestimulado a introdução de alimentos com maior potencial alergênico como ovos, peixe ou trigo. O leite de cabra e as fórmulas de soja podem provocar sensibilidade a essas proteínas. Pode ocorrer necessidade de suplementação e Ca. Importante: Alimentos como frios (presunto, mortadela etc.) geralmente são fatiados, em padarias e mercados, no mesmo equipamento em que são cortados os queijos (contaminação cruzada) Higienizar bem talheres, panelas, liquidificador, batedeira e outros utensílios Leitura de rótulos Alergia alimentar Recomendação de cálcio de acordo com a faixa etária Idade Requerimento médio estimado* (mg/dia) Ingestão dietética recomendada** (mg/dia) Nível máximo de ingestão*** (mg/ dia) 0 – 6 meses - 200 (AI****) 1.000 7 – 12 meses - 260 (AI****) 1.500 1 a 3 anos 500 700 2.500 4 – 8 anos 800 1.000 2.500 9 – 18 anos 1.100 1.300 3.000 *EAR; **RDA; ***ULI; ****AI Fonte: Institute of Medicine Alergia alimentar Recomendação de vitamina D de acordo com a faixa etária Idade Requerimento Médio Estimado* (mg/ dia) Ingestão dietética recomendada** (mg/dia) Nível máximo de ingestão *** (mg/ dia) 0 – 6 meses - 400 (AI****) 1.000 7 – 12 meses - 400 (AI****) 1.500 1 a 3 anos 400 600 2.500 4 – 8 anos 400 600 3.000 9 – 18 anos 400 600 4.000 Alergia alimentar Alimentos Consumir Não consumir Cereais e tubérculos Pães, biscoitos, bolachas, massas e cereais preparados sem adição de leite, amido de milho, farinha de arroz, aveia, inhame, macaxeira, cará, tapioca, banana comprida, cuscuz, batata doce Biscoitos, bolachas, bolos, pães e cereais preparados com leite; farinha láctea, mucilagens que tenham em sua composição leite ou traços de leite; salgadinhos Frutas, legumes e verduras Todos os tipos. Importante consumir regularmente vegetais fontes de Ca, como brócolis, espinafre, couve. Também são boa fontes de Ca as leguminosas como castanha e amêndoas Qualquer uma preparada com leite (gratinados, com molho branco) Leguminosas Todas, inclusive feijão, lentilha, ervilha e grão-de- bico Sopa instantâneas Leite e derivados Nenhum tipo Utilizar fórmula à base de hidrolisado proteico ou à base de aminoácidos livres ou fórmula à base de proteína de soja sob orientação médica ou de nutricionista Leite de vaca (integral, semidesnatado ou desnatado), leite de cabra, leite em pó, leite evaporado, leite condensado, iogurte, coalhada, leite fermentado, leite maltado, achocolatado, bebida láctea, fórmulas infantis à base de leite; queijos (todos), queijo de cabra, queijo ralado, requeijão, creme azedo, creme de leite, doce de leite, molho branco; sorvetes com leite; manteiga Carnes e ovos Carne de boi, fígado, frango, peixe e ovos. São boas fontes de Ca os peixes: sardinha fresca, manjuba e lambari Qualquer um preparado com leite (bolo de carne, strogonofe) Óleos, gorduras e açúcares Óleo vegetal como de soja, canola, azeite e creme vegetal ou margarina sem leite Manteiga, margarina com leite, chocolates (com e sem leite); doces e balas contendo leite (caramelo, balas de chocolate) Alergia alimentar Ingredientes que podem conter leite de vaca Caseína, caseinato, coalho, composto lácteo, lactoalbumina, lactoglobulina, lactose, lactulose, proteínas do soro do leite, soro do leite (whey protein), aroma de queijo, sabor artificial de manteiga, sabor de caramelo, sabor de creme bávaro, sabor de creme de coco, sabor de iogurte, sabor de leite condensado, sabor de queijo, sabor de açúcar queimado e leitelho. Observar e orientar quanto à importância de ler a bula de remédios (lactulona, suplementos de cálcio) e o rótulo de cosméticos (sabonetes, pomadas, condicionador, xampu, protetor solar etc.), pois estes produtos também podem conter leite e, em contato com a pele, provocar alergia Silva e Araújo, 2010 Alergia alimentar Alergia alimentar Exemplo de um esquema de orientação de reintrodução de leite de vaca Semana Preparações com leite de vaca* Leite de vaca 1ª Exemplos Porção 10 ml, 3 vezes ao dia (misturar na fórmula ou bebida usualmente consumida) Bolacha sem recheio Bolo simples Purê de legumes Bisnaga doce Margarina 2 – 3 unidades 1 fatia pequena 2 c. sopa 1 – 2 unidades 2 pontas de faca 2ª Exemplos Porção A cada oferta de leite (3 vezes ao dia): aumentar 10 mL de leite de vaca; diminuir 10 mL da fórmula ou bebida usualmente consumida Leite fermentado Pão de queijo Requeijão Estrogonofe Massa com queijo ralado Creme de milho Pizza de muçarela Sorvete Chocolate 1 unidade 1 unidade 1 c. sopa 1 c. servir 1 c. servir 1 c. servir 1 fatia 1 bola 1 barra (30g) 3ª Sem restrições* 3 porções (200mL)/ dia** Alergia alimentar Pré-escolar com alergia ao leite de vaca, IgE mediada Refeição Alimentos/ preparações Café da manhã Bebida à base de soja enriquecida com Ca. Pão de mandioquinha* Banana Lanche da manhã Suco de laranja Almoço Salada de escarola Arroz Feijão Carne cozida com legumes Pera Lanche da tarde Bebida à base de soja enriquecida com Ca. Jantar Muffin de maçã com canela Salada de repolho com cenoura Arroz Feijão Filé de peixe grelhado Brócoliscozido Jantar Salada de frutas Lanche noturno Bebida à base de soja enriquecida com cálcio Alergia alimentar Alergia alimentar Prebióticos e probióticos Prebióticos e probióticos carecem de evidencias como produtos para prevenção ou tratamento de alergia alimentar Metanálise de 17 estudos randômicos e controlados mostrou que probióticos administrados no período pré-natal ou pós-natal poderiam prevenir alergia alimentar mediada por IgE Não há evidências de que os prebióticos possam auxiliar no tratamento de doenças alérgicas, em particular na alergia alimentar. Alergia alimentar Prevenção Amamentação exclusiva com leite materno até os seis meses; Restrições alimentares impostas a gestante devem ser desencorajadas; A exclusão de determinado alimento da dieta da nutriz deve ser considerada apenas se houver manifestação de sintomas pelo lactente em aleitamento natural; O adiamento na introdução do leite de vaca e dos alimentos sólidos; As fórmulas de soja não devem ser recomendadas para a prevenção de alergias Início da alimentação complementar a partir do sexto mês de vida, sem restrição na introdução dos alimentos potencialmente alergênicos (p. ex. ovo, peixe e trigo), independentemente do risco familiar de atopias Anemias Anemia é um termo genérico que caracteriza níveis anormais de hemoglobina devidos a condições patológicas. Anemia ferropriva Carência nutricional de maior ocorrência no mundo Atinge principalmente crianças de 2 anos e gestantes Caracteriza-se por depleção de ferro dos estoques corporais, seguida de alterações bioquímicas e, finalmente, os sinais e sintomas clínicos Grupos risco: mulheres em idade fértil, gestantes e puérperas, crianças (principalmente entre 6 e 24 meses) Anemias Anemia Ferropriva Em crianças: Retardo de crescimento Comprometimento da capacidade de aprendizagem (desenvolvimento cognitivo) Coordenação motora e da linguagem Efeitos comportamentais (falta de atenção, fadiga, redução da atividade física e da afetividade) Baixa resistência a infecções Anemias Anemia Ferropriva Causas: Aumento das necessidades de ferro: Crescimento acelerado de crianças e adolescentes Fase reprodutiva da mulher (perda fisiológica de ferro pela menstruação e durante a gravidez) Perdas de sangue por doação Sangramentos agudos ou crônicos Infecção parasitárias. Alergia alimentar Anemia Ferropriva Causas: Diminuição da ingestão ou absorção de ferro: Quando a quantidade de ferro absorvida da dieta é menor que a necessidade do indivíduo Devido ao uso de antiácidos e anti-inflamatórios que diminuem a absorção de ferro. Anemias Anemia ferropriva Sinais e sintomas Debilidade física Astenia Irritabilidade Cefaléia Dispneia ao esforço Palpitações e parestesias Pele pálida Interior da pálpebra inferior ros-claro em vez de avermelhado Atrofia papilar da língua Unhas finas e achatadas, coiloníquia (unhas côncavas) Edema de membros Queilites Retardo do crescimento Anorexia Disfagia e geofagia Anemias Anemia ferropriva Diagnóstico Anemia = Nível de hemoglobina estiver abaixo dos valores de referência Anemia ferropriva= Hemáceas pequenas (microcíticas) Pequena quantidade de hemoglobina (Hipocrômicas) Outros: Concentração plasmática de ferritina e transferrina Depleção dos estoques de ferro: ferritina > 10µ Anemia: transferrina < 15% Avaliação dos sinais e sintomas clínicos Ferritina sofre alterações nos primeiros 18 meses de vida da criança, permanecendo baixa durante a infância Porém são as últimas alterações a surgir Anemias Valores de referência para hematócrito e hemoglobina segundo a faixa etária em crianças, adolescentes e gestantes Faixa etária Hematócrito (%) Hemoglobina (g/dL) 31 a 90 dias 28 a 42 9 a 14 3 a 6 meses 29 a 41 9,5 a 13,5 7 meses a 2 anos 33 a 39 10,5 a 13,5 3 a 6 anos 34 a 40 11,5 a 13,5 7 a13 anos 35 a 45 11,5 a 15,5 > 13 anos Sexo masculino Sexo feminino 36 a 52 35 a 45 13 a 20 11 a 18 Gestantes 33 a 44 10,5 a 14 Brurrow & Ferris, 1996; Adriolo, 2005 Anemias Valores de referência de ferritina em crianças, mulheres adultas e gestantes Categoria Ferritina (ng/mL) Recém-nascidos 25 a 200 Até 1 mês 200 a 600 2 a 5 meses 50 a 200 6 meses a 15 anos 10 a 50 Mulheres adultas 15 a 200 Gestantes 15 a 150 Thomas, 2002; Vitolo, 2008 Anemias Valores de referência de concentração de transferrina Parâmetro Déficit de protéina Proteína Normal Leve Moderado Grave Transferrina (mg/dL) > 200 150 a 200 100 a 150 <100 Anemias Anemia ferropriva Tratamento Suplementação com sais de ferro (sulfato ferroso) Alimentação saudável, com adequadas fontes de ferro Ferro elementar: 3 a 5 mg/kg de peso por dia (antes das refeições) durante 3 a 6 meses. Aumentar a biodisponibilidade de ferro: Tomar junto com vitamina C e não tomar junto com fatores inibidores da absorção do ferro, suplementos polivitamínicos e minerais. Programa Nacional de Suplementação de Ferro (MS – 2005) Suplementação universal de crianças de 6 a 18 meses de vida, gestantes a partir da 20ª semana gestacional e mulheres até 3º mês pós-parto ou pós-aborto. MS – 2002: tornou obrigatória a fortificação das farinhas de milho e trigo com ferro e ácido fólico Mais lenta Anemias Anemia ferropriva Objetivos da Terapia Nutricional Alimentação saudável com aumento da ingestão de alimentos fontes de ferro e estimuladores da sua absorção, além da redução dos fatores inibidores Ferro heme: ligado à molécula do grupamento heme (ferroso, Fe²+), de origem animal, e que tem maior biodisponibilidade. Está presente nas carnes, com cerca de 2,8 mg de ferro por 100g do alimento, dos quais são absorvidos cerca de 20 a 30% desse mineral. Ferro não heme: é o ferro inorgânico (férrico, Fe³+). Geralmente está ligado a substâncias orgânicas ou inorgânicas dos alimentos e assim apresenta menor biodisponibilidade. Está contido no ovo, nos cereais, nas leguminosas e nas hortaliças, principalmente as verde-escuras, e apresenta cerca de 2 a 10% de absorção pelo organismo. A acidez gástrica, o ácido ascórbico e a ação de enzimas presentes na borda em escova do intestino favorecem a redução do ferro inorgânico(Fe³+) à forma ferrosa (Fe²+), aumentando assim a absorção. Por outro lado fitatos, taninos, cálcio e fosfatos têm efeito inibidor. Anemias Pontos de corte para diagnóstico de anemia por grupos etários Grupos etários Nível de hemoglobina em g/ 100mL sanguíneo Crianças de 6 meses a 6 anos 11 Crianças de 6 a 14 anos 12 Anemias População a ser atendida Dosagem Periodicidade Tempo de permanência Produto Crianças de 6 a 18 meses 25 mg de ferro elementar 1 vez por semana Até completar 18 meses Sulfato ferroso Gestantes a partir da 20ª semana 60 mg de ferro elementar 5mg de ácido fólico Todos os dias Até o final da gestação Sulfato ferroso e ácido fólico Mulheres no pós- parto ou pós- aborto 60 mg de ferro elementar Todos os dias Até o 3º mês pós- parto ou até o 3º mês pós-aborto Sulfato ferroso Brasil, 2012 Público a ser assistido e conduta de intervenção de acordo com o Programa Nacional de Suplementação de Ferro Anemias Anemia ferropriva Características da dieta: Normocalórica, adequada para a idade ou para o estado nutricional Normoglicídica, adequada para a idade Normoproteica, adequada para a idade Normolípídica, adequada para a idade Rica em alimentos fontes de ferro, com aumento no consumo de alimentos que contenham os elementos facilitadores da absorção e redução do consumo daqueles que possuem fatores inibidores Anemias Anemia ferropriva Recomendações gerais: Em uso de suplemento de ferro: Para evitar alguns desconfortos (como ânsia de vômito e alteração nas evacuações): Tomaros comprimidos com água ou suco. Outros líquidos como leite ou café podem interferir no aproveitamento do ferro Tomar 30 minutos antes da refeição Aumentar a ingestão de líquidos Anemias Alimentos ricos em ferro e fatores que interferem na biodisponibilidade do ferro na prevenção e no tratamento de anemia ferropriva Alimentos ricos em ferro Todos os tipos de carne (de boi, frango, peixe), principalmente miúdos e víscera de boi e de aves (fígado, rim, moela, coração, língua, bucho, miolo) Tentar comer todos os dias no almoço e no jantar Alimentos com boa quantidade de ferro Feijões, lentilha, ervilhas secas, vegetais folhosos e de cor verde-escura (couve, espinafre, brócolis, agrião), abóbora (principalmente a abóbora-moranga), quiabo, castanha de caju, jenipapo e outras frutas secas Caldo de cana, melaço, rapadura e açúcar mascavo também contêm um pouco de ferro, mas devem ser consumidos moderadamente, por serem ricos em açúcar Fatores que favorecem a absorção de ferro Incluir nas duas principais refeições, como no almoço e no jantar, frutas ou sucos de frutas cítricas, fontes de vitamina C, como abacaxi, acerola, caju, goiaba, laranja, manga, mamão papaia, melancia, morango, pitanga Temperar a salada com limão para aumentar a biodisponibilidade do ferro não heme da refeição Fatores que dificultam a absorção de ferro Não ingerir chás, café, leite e derivados, chocolate, refrigerante durante as refeições principais que contenham carne, como no almoço e no jantar, pois têm efeito inibidor da absorção do ferro Deixar para consumir cereais integrais, leite e derivados no café da manhã ou nos lanches Se for consumir ovo cozido, não deixar cozinhando por muito tempo (no máximo 10 minutos). Anemia Megaloblástica Deficiência de folato Cerca de 8 a 10% da população Baixa ingestão Aumento da demanda durante o processo de crescimento, gravidez e lactação Má absorção Hemólises Doenças malignas (como as leucemias) Anemia megaloblástica Deficiência de vitamina B12 É rara Atenção: vegetarianos estrito Defeito no mecanismo de absorção intestinal Consumo alimentar deficiente Distúrbios no transporte ou erros inatos do metabolismo da cobalamina @shirley_nutri NutriShirley Tavares Cavendish shirley_nutri@hotmail.com
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