Manual dieto

Prévia do material em texto

63
CENTRO UNIVERSITÁRIO DA SERRA GAÚGHA – FSG
 ROSANE DAL ZOTTO
MANUAL DE DIETOTERAPIA II
Caxias do Sul 
2019
SUMÁRIO
1 DIETOTERAPIA EM HIV/AIDS	7
1.2 Lipodistrofia	7
1.3 Síndrome Consumptiva	7
1.4 Recomendações Nutricionais	8
1.5 Terapia Nutricional Oral e Enteral	9
2 DIETOTERAPIA EM ONCOLOGIA	9
2.1 Recomendações Nutricionais	11
2.2 Terapia nutricional	13
2.3 Terapia Nutricional enteral via sonda	14
2.4 Orientações Nutricionais	14
3 DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS RENAIS	17
3.1 Nefrolitíase	17
3.2 Lesão Renal Aguda	20
3.3 Doença Renal Crônica	21
3.4 Fase não dialítica	22
3.5 Fase dialítica- Hemodiálise e diálise Peritoneal	23
3.6 Transplante Renal	27
4 DIETOTERAPIA EM DOENÇAS PULMONARES	29
4.1 Doença pulmonar obstrutiva crônica	29
5 DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS REUMÁTICAS	31
5.1 Doenças reumáticas	31
6 ANEMIAS CARENCIAIS	38
6.1 Anemia Perniciosa	42
6.2 Anemia Megaloblástica	43
6.3 Anemia por deficiência de vitamina b12	43
6.4 Anemia por deficiência de ácido fólico	44
6.5 Anemia Falciforme	45
6.6 Hemocromatose	45
7 FISSURAS LABIOPALATINAS	46
8 REFLUXO GASTROESOFÁGICO	51
9 ALERGIA ALIMENTAR	54
9.1 Alergia À Proteína Do Leite De Vaca (Aplv)	55
9.2 Doença celíaca	59
9.3 Intolerância à lactose	60
10 FIBROSE CISTICA	63
Referências	69
1 DIETOTERAPIA EM HIV/AIDS
	Estágio I
	Estágio II
	ESTÁGIO III
	ESTÁGIO IV
	
Ocorre entre 2-4 semanas após infecção pelo vírus
	
Contagem linfócitos T CD4 > 500 cel/mm3
Fase assintomática, o sistema imunológico começa a ficar debilitado
	 Contagem CD4 entre 200 e 500 cel/mm3
Sintomas: candidíase oral e vaginal, herpes zóster, febre, displasia cervical, neuropatia periférica, doenças neurológicas, infecções oportunistas, tumores.
	 
Contagem CD4 < 200 cel/mm3
 Paciente definido como portador de AIDS
1.2 Lipodistrofia
 Perda de gordura periférica em membros superiores e inferiores, nádegas e na face. A perda de gordura é assimétrica, não necessariamente associada com a perda de peso e não relacionada com a desnutrição calórico-proteica. A cúmulo de gordura abdominal, na região torácica, cervical (gibas)e mamas. Proeminência de veias superficiais em membros inferiores e superiores.
1.3 Síndrome Consumptiva
 A desnutrição é considerada um importante fator prognóstico nos pacientes com estágios avançados da Aids e uma das complicações mais frequentes da infecção pelo HIV. Os indivíduos devem atender pelo menos um dos critérios a seguir:
-Perda de peso não intencional > 10% em 12 meses
-Perda de peso não intencional > 7,5% em 6 meses
-Perda de Massa Magra Corporal (MMC) > 5% em 6 meses
-IMC < 20,0kg/m²
1.4 Recomendações Nutricionais
	ENERGIA:
	PROTEÍNAS:
	LIPÍDIOS
	CARBOIDRATOS:
	As necessidades energéticas variam de acordo como estágio da doença:
Fase assintomática (CD4>500),pesoestável:30-35kcal/kg/dia
Fase sintomática com complicações (CD4<350)
,necessidade de ganho de peso:35-40kcal/kg/dia
Infecções oportunistas e/ou AIDS: 40-50kcal/kg/dia
Obesidade: 20-25kcal/kg peso ajustado/dia
	
Fase assintomática, peso estável: 1,1-1,5g/kg/dia
Fase sintomática com complicações, necessidade de ganho de peso: 1,5-2,0g/kg/dia
Infecções oportunistas e/ou AIDS:2,0-2,5g/kg/dia
Obesidade: conforme estágio da doença, utilizar peso ajustado
	Não existem evidências de que os requerimentos de lipídios sejam diferentes da população HIV negativa. 20-35%VET
Poli-insaturada:<10%VET
Saturada:<10%VET
Mono: Cerca de10%VET
Colesterol: <300mg 
Hipertrigliceridemia: LIP até 20%VET
TCM se intolerância a gordura
	45 a 60% VET
Preferencialmente complexos integrais
Teor de lactose conforme intercorrências
	VITAMINAS E MINERAIS:
	Fibras:
	Líquidos:
	ÔMEGA 3:
	PROBIÓTICOS:
	Vitaminas A,B12,C,E,zinco e selênio não devem ser inferiores a 100% das DRIs.
Vitaminas:
A = ↓ células CD4, ↑ mortalidade
B6= piora da resposta leucocitária, modificação apetite 
B12= mudanças na função mental
C e E= resposta imune 
Minerais:
Zn = resposta leucocitária proliferativa normal
Se = doença de Keshan(cardiomiopatia)
	25-30g/dia Pobre em fibras -se diarréia
◦Incluir fibra solúvel -se diarreia
	Entre as refeições
3035ml/kg/dia
◦↑ oferta se diarreia, vômitos, febre ou sudorese
	A suplementação oral por 3 meses é tolerada e resulta em ganho de peso corporal e aumento da contagem de células CD4. Efeitos benéficos na hipertrigliceridemia. Dose:3-9g/dia
	Efeitos benéficos na recuperação da microbiota intestinal, diarreia, náuseas, flatulência, CD4.
Dose: não há dose padrão ou cepas específicas recomendadas.
1.5 Terapia Nutricional Oral e Enteral
INDICAÇÕES: 
 Perda de peso significativa > 5% em 3 meses IMC < 18,5kg/m² Ingestão alimentar < 80% VET . Em casos de disfagia ou em que os suplementos orais não forem eficazes, ou ainda, se a ingestão oral não for suficiente (<60%VET), o uso de sonda deve ser considerado.
	
2 DIETOTERAPIA EM ONCOLOGIA
O QUE É CÂNCER? Câncer é o nome dado a um conjunto demais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado de células (maligno), que invadem tecidos e órgãos. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, que podem espalhar-se (metástases) para outras regiões do corpo.
TUMOR MALIGNO X BENIGNO Tumor maligno: As células afetadas pelos agentes cancerígenos dividem-se rapidamente, tendem a ser muito agressivas e incontroláveis e podem invadir tecidos e órgãos. Tumor benigno: massa localizada de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de vida. Carcinona: inicio em tecidos epiteliais (pele ou mucosas);Sarcoma: inicio em tecidos conjuntivos ( osso, músculo ou cartilagem).
ALIMENTAÇÃO DE RISCO
 Alimentos com agentes cancerígenos: nitritos e nitratos usados para conservar (picles, salsichas e outros embutidos e enlatados).Câncer de estômago. Defumados e churrascos impregnados de alcatrão (fumaça do carvão) ação carcinogênica. Câncer de cólon. Alimentos preservados em sal, carne-de-sol, charque e peixes salgados. Câncer de estômago. Alimentação pobre em fibras, com altos teores de gorduras e calorias. Câncer de cólon e de reto. Grãos e cereais, se armazenados em locais inadequados e úmidos, esses alimentos podem ser contaminados pelo fungo Aspergillus flavus, o qual produz a aflatoxina. Câncer de fígado.
EXCESSO DE PESO ASSOCIADO COM: Adenocarcinoma esofágico, gástrico, colon e reto, hepático, pâncreas, vesícula biliar, mama pós menopausa, útero, ovários e renal; Nessa atualização da IARC, também foi encontrada associação do excesso de peso com o desenvolvimento de câncer de tireoide, mieloma múltiplo e meningioma, que até então não tinham associação reconhecida com a obesidade. 
GORDURA CORPORAL: Seja o mais magro quanto possível dentro dos limites normais de peso corporal. ATIVIDADE FÍSICA: Mantenha-se fisicamente ativo como parte da rotina diária. Exercite-se 30 minutos ou mais por dia com atividade física vigorosa ou 60 minutos ou mais com atividade moderada. 
ALIMENTOS E BEBIDAS QUE PROMOVEM O GANHO DE PESO:
Limite o consumo de alimentos com alta densidade energética; Evite bebidas açucaradas.
ALIMENTOS DE ORIGEM VEGETAL:
Consuma no mínimo 400g de vegetais sem amido e frutas variadas todos os dias; Consuma cereais pouco processados e/ou leguminosas em todas refeições; Evite alimentos refinados que contenham amido.
 ALIMENTOS DE ORIGEM ANIMAL:
Limite o consumo de carne vermelha em até 500g por semana, incluindo pouca ou nenhuma quantidade de carne processada.
BEBIDAS ALCOÓLICAS:
Limite o consumo diário a no máximo 2 drinques para homens e 1 para mulheres.1 drinque = 10-15g de etanol.
 PRESERVAÇÃO, PROCESSAMENTO E PREPARO:
Evite alimentos salgados ou preservados em sal; Limite o consumo de alimentos processados com adição de sal para assegurar a ingestão de menos de 6g de sal por dia.
SUPLEMENTOS ALIMENTARES:
Alcance as necessidades nutricionais apenas pela alimentação.
AMAMENTAÇÃO:
Aleitamento materno exclusivo até os seis meses e continuarcom alimentação complementar, a partir de então.
SOBREVIVENTES DE CÂNCER:
Se possível, tenha como objetivo o cumprimento das recomendações de alimentação, peso saudável e atividade física.
DESNUTRIÇÃO– CAQUEXIA
A prevalência pode variar de 30 a 80%, 20%das mortes são secundárias à desnutrição.
CAQUEXIA DO CÂNCER
Perda de peso involuntária; Depleção dos tecidos muscular e adiposo; Anorexia.
DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO DA CAQUEXIA DO CÂNCER 
Perda de peso >5% em 6m OU IMC < 20,0 e %PP >2% em 12 meses OU + 3 critérios abaixo: Anemia, hipoalbuminemia, marcadores inflamatórios, Fadiga, Anorexia % GC reduzido, Sarcopenia.
 
2.1 Recomendações Nutricionais 
Pré e pós cirúrgico (Consenso INCA, 2015
Em Quimioterapia e Radioterapia (Consenso INCA, 2015)
 
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS IDOSOS (Consenso INCA, 2015)
 
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS (CALORIAS) Consenso BRASPEN,INCA, 2019.
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS (PROTEÍNAS) Consenso BRASPEN,INCA, 2019.
2.2 Terapia nutricional
 INDICAÇÃO: Os complementos via oral devem ser a primeira opção, quando a ingestão alimentar for < 70% das NECESSIDADES NUTRICIONAIS em até 5 dias, sem expectativa de melhora da ingestão. SUPLEMENTOS ESPECÍFICOS ÁCIDOS GRAXOS ÔMEGA-3 (EPA) Previne a perda de peso, Redução da degradação proteica muscular, Inibição da IL-6, reduz inflamação, Inibição do fator tumoral mobilizador de lipídio, Aumenta apetite 1,5-2g/dia EPA EPA:DHA= 2:1
2.3 Terapia Nutricional enteral via sonda
INDICAÇÃO:
Impossibilidade e utilização da via oral, quando a ingestão alimentar for insuficiente <60% das recomendações por mais de 2 SEMANAS OU nenhum alimento por mais de 1SEMANA.
2.4 Orientações Nutricionais
NÁUSEAS E VÔMITOS: Dar preferência a alimentos mais secos; Evitar jejuns prolongados; Mastigar ou chupar gelo 40 minutos antes das refeições; Evitar preparações que contenham frituras e alimentos gordurosos; Evitar preparações com temperaturas extremas; Evitar preparações e alimentos muito doces; Evitar beber líquidos durante as refeições, utilizando os em pequenas quantidades nos intervalos; Manter cabeceira elevada (45°) durante e após as refeições; Realizar as refeições em locais arejados, evitando locais que tenham odores fortes. Preparações com gengibre e limão; Picolé ou sorvete cremoso de sabor cítrico/azedo; Água aromatizada/GENGIBRE.
ANOREXIA: Ingerir pequenas porções em intervalos curtos; Evitar alimentos com alto teor de lipídeos, pois causam saciedade precoce; Evitar cobrar-se excessivamente para se alimentar; Enriquecer as refeições com ingredientes hipercalóricos; Experimentar novos alimentos e reduzir monotonia da dieta; Evitar beber durante as refeições , principalmente bebidas gaseificadas; Preferira consistência que mais lhe agrada: sólidos crocantes ,sólidos macios, pastosos, cremosos ou líquidos; Alimentos na consistência líquida podem ser melhor tolerados, principalmente com uso de canudo grosso. Refeições em local tranquilo, sem pressa;
XEROSTOMIA: Adequar os alimentos conforme aceitação, ajustando a consistência; Quando necessário, utilizar suplementos nutricionais industrializados com flavorizantes cítricos; Dar preferência a alimentos umedecidos; Utilizar gotas de limão nas saladas e bebidas; Balas azedas; Adicionar caldos e molhos às preparações; Mastigar e chupar gelo feito de água, água de coco e suco de fruta; Ingerir líquidos ao longo do dia de acordo com a recomendação, no mínimo; Evitar ingerir alimentos muito secos e ásperos; Picolé ou cubos de gelo; Saliva artificial.
MUCOSITE: Modificar a consistência da dieta de acordo com o grau de mucosite; Evitar alimentos secos, duros ou picantes; Utilizar alimentos à temperatura ambiente, fria ou gelada; Diminuir o sal das preparações; Consumir alimentos mais macios e pastosos; Evitar vegetais frescos crus; Evitar líquidos e temperos abrasivos; Picolés e cubos de gelo aliviam a sensibilidade da cavidade oral.
DISGEUSIA: Enxaguar a boca antes das refeições; Temperos naturais; Alimentos ácidos acentuam o sabor; Zinco; Utilizar balas ou chicletes de menta ou hortelã; Se paladar metálico, trocar os talheres de metal por talheres de plástico; Alguns pacientes apresentam alteração severa para alimentos salgados (queixas de alimentos muito ou pouco salgados); Maior a versão para carnes; Optar por beber suco natural ou água saborizada junto com a refeição em pequenos goles.
DISFAGIA: Modificar a consistência da dieta conforme aceitação; Em caso de disfagia a líquidos, semilíquidos e pastosos, indicar o uso de espessantes; Em caso de disfagia a alimentos sólidos, orientar o paciente a ingerir pequenos volumes de líquidos junto às refeições para facilitar a mastigação e deglutição; Evitar alimentos secos; Dar preferência a alimentos umedecidos; Usar preparações de fácil mastigação/ deglutição, conforme tolerância.
DIARRÉIA: Aumentar o fracionamento da dieta e reduzir o volume por refeição, oferecendo de 6 a 8 refeições ao dia; Preferir alimentos e bebidas em temperatura ambiente; Avaliar a necessidade de restrição de lactose, sacarose, glúten e cafeína; Considerar o uso de prebiótico, probiótico ou simbiótico; Evitar alimentos flatulentos; Utilizar dieta pobre em fibras insolúveis e adequada em fibras solúveis; Hidratação.
CONSTIPAÇÃO: Garantir ingestão hídrica adequada; Aumentar o consumo de vegetais e frutas crus e com casca; Preferir frutas laxativas ou com alta concentração de água; Incentivar consumo de cereais e grãos integrais, leguminosas, sementes como chia e linhaça; Controlar consumo de alimentos fonte de fibra solúvel ou obstipantes; Papa de ameixa, suco laxativo; Considerar suplementação com mix de fibras; Considerar suplementação com pré, pró ou simbióticos.
NEUTROPENIA: Higienizar frutas e verduras com sanitizantes; Utilizar água potável filtrada ou fervida; Ingerir apenas frutas de casca grossa, consumindo apenas a polpa; Ingerir frutas de casca fina somente cozidas; Ingerir vegetais, condimentos, oleaginosas e grãos somente cozidos; Ingerir leites e derivados somente pasteurizados; Ingerir carnes e ovos somente bem cozidos. Não consumir alimentos crus ou muito manipulados fora de casa; Após preparar os alimentos, consumi-los imediatamente ou guardar rapidamente em geladeira ou freezer; Verificar a validade e lavar a embalagem dos alimentos industrializados antes de consumi-los ou guardá-los na geladeira.
Em cuidados paliativos (Consenso INCA, 2015).
Em cuidados paliativos (Consenso BRASPEN, INCA, 2019).
3 DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS RENAIS
3.1 Nefrolitíase
 A formação de cálculos no trato urinário é resultado da supersaturação urinária. Em geral acomete indivíduos jovens, com antecedentes familiares, de raça branca, na terceira ou quarta década da vida. 50% dos pacientes terão recidiva em 5 anos.
Fatores associados: Qualquer anomalia do aparelho urinário que ocasione uma estase de urina ou que facilite as infecções urinárias; Redução do volume urinário; Hereditariedade; Climas quentes; Alterações anatômicas; Hábitos alimentares;
Distúrbios metabólicos (hipercalciúria, hiperoxalúria, hiperuricosúria, hipocitratúria).
· HIPERCALCIÚRIA: perda elevada de cálcio na urina.
DIETOTERAPIA:
Controle de sal (inferior a 9g/dia)
Controle de proteína (0,8g/kg/dia)
Controle do consumo de carne vermelha
Controle de oxalato (inibe absorção de cálcio, que fica livre nas
vias urinárias)
NÃO deve haver restrição de cálcio da dieta (800 1200mg/dia)
· HIPEROXALÚRIA: perda elevada de oxalato na urina urina.
DIETOTERAPIA:
RDA de cálcio (quelante de oxalato),Restrição de purinas
	Alimento (100g)
	Oxalato (mg)
	Espinafrecozido
	943
	Feijão preto cozido
	95
	Beterraba cozida
	675
	Beterraba crua
	95
	Tomate cru
	39
	Chocolate amargo
	190
	Chocolate ao leite
	120
	Amêndoa
	452
	Amendoim
	100
	Nozes
	87
	Cacau em pó
	623
· HIPERURICOSÚRIA: perda elevada de ácido úrico na urina
PURINAS (o produto final do seu metabolismo é o ácido úrico)
DIETOTERAPIA
Controle de proteína 0 8 g/kg/dia)
Ingestão de purinas não superior a 175 mg/dia
Evitar alimentos de origem animal ricos em purinas miúdos e
vísceras, mariscos, anchovas, sardinha, bacalhau, bacon, vitela,
coelho, carne bovina, carne suína, carneiro, pato, caldo de carne concentrado.
	Alimentos com excessiva quantidade de purinas
(150-1.000mg em 100g do alimento)
		 Anchovas
	
	 363
	Sardinha
	295
	Fígado
	232
	Alimentos com grande quantidade de purinas
(75-150mg em 100g do alimento)
	Marisco, bacon, ganso, peru, carne bovina, porco, vitela,
coelho, pato, truta, bacalhau, língua, lentilha
	Alimentos com moderada quantidade de purinas
(menos de 75mg em 100g do alimento)
	Feijão,salmão, lagosta, atum, presunto, frango, ervilha,
 couve flor, aspargo, espinafre, cogumelo, aveia
SAL: A elevada ingestão de sódio contribui para elevar o cálcio urinário e também causa retenção hídrica, levando a urina hipersaturada.
DIETOTERAPIA:
Ingestão recomendada de 5g/dia de sal (2000mg de Na)
Consumo máximo de 9g/dia de sal➔ Sendo a RDA: 1500mg/dia de Na
Litiásicos devem evitar enlatados, conservas, embutidos, temperos prontos.
LÍQUIDOS: Elevada ingestão de líquidos - efeito diluidor da urina- prevenção de litíase renal.
DIETOTERAPIA
30-35 ml/kg/dia - gera em média 2 litros de urina/dia
Baixo volume urinário risco,Consumo de suco de frutas natural é recomendado.
Evitar bebidas alcoólicas, refrigerantes a base de cola e adoçados com açúcar, bebidas isotônicas.
VITAMINA C: A ingestão de doses de suplementos, com 1 g/dia ou acima - efeitos de risco sobre oxalúria (aumenta a excreção de oxalato).
Pacientes litiásicos evitar suplementos superiores a 500 mg/dia de vitamina C.
A vitamina C exerce efeito protetor - aumenta excreção de citrato RDA = 90mg/dia
POTÁSSIO: A ingestão de alimentos ricos em potássio pode exercer efeito protetor contra a formação de cálculos (reduz excreção de cálcio na urina).
O consumo inferior a 74 mEq/dia associado com maior formação de cálculos.
ALIMENTOS FONTE DE POTÁSSIO: Laranja, banana, melão, mamão, maracujá, tomate, cenoura, abóbora, beterraba, feijão, ervilha, lentilha, grão de bico, couve, brócolis, água de coco.
CONTROLE DE PESO: O excesso de peso e a obesidade são fatores de risco independentes para a litíase renal.
Consumo elevado de carboidratos: risco obesidade, risco síndrome metabólica, risco de litíase renal. Os CH aumentam a excreção urinária de cálcio, oxalato e ácido úrico.
3.2 Lesão Renal Aguda
 
 A lesão renal aguda é caracterizada pela deterioração rápida da função renal. Geralmente ocorre em decorrência de outra doença, porém pode se sobrepor à doença renal crônica.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS: Aumento da creatinina sérica de≥0,3mg/dL nas últimas 48 horas; Aumento da creatinina sérica de 50% no valor basal em um período <7dias;Redução do débito urinário para menos de 0,5ml/kg/hora durante 6horas.
OBJETIVOS DA TERAPIA NUTRICIONAL: Preservar a massa magra; Prevenir a desnutrição;Fornecer proteína suficiente;Tratar a doença de base;
Evitar complicações e distúrbios metabólicos; Prevenir dano adicional renal; Auxiliar a recuperação da função renal; Reduzir a mortalidade. Estadiamento da LRA
	Estágios
	Creatinina sérica
	Diurese
	1
	1,5 a 1,9 vezes o valor basal ou aumento ≥0,3mg/ dL
	<0,5ml/kg/h por 6 a 12h
	2
	2,2 a 2,9 vezes o valor basal
	<0,5ml/kg/h por 12h
	3
	3 vezes o valor basal ou aumento para ≥4mg/ dL ou início de terapia dialítica ou, em pacientes < 18 anos, descrescimo da TFG para <35ml/min
	Anúria
por >12h
RECOMENDAÇÕES:
CALORIAS: 20 a 30 calorias/kg/dia
CARBOIDRATOS: 3 a 5g/kg/dia (máximo 7g/kg/dia)
LIPÍDIOS: 0,8 a 1,2g/kg/dia (máximo 1,5g/kg/dia)
PROTEÍNAS: Terapia conservadora: 0,6 a 0,8g/kg/dia (máximo 1,0g/kg/dia)
Diálise intermitente: 1,0 a 1,5g/kg/dia
Diálise contínua e pacientes hipercatabólicos: máx. 1,7g/kg/dia (poucos autores referem máx. 2,5g/kg/dia). Balanço Nitrogenado +
3.3 Doença Renal Crônica
 A doença renal crônica ( consiste em lesão renal e perda progressiva e irreversível da função dos rins. Anormalidades estruturais e funcionais no rim, por mais de 3 meses; TFG < 60ml/min, por mais de 3 meses;
Causas: HAS mal controlada, DM, Glomerulonefrite crônica. Pielonefrite crônica, Processos renais obstrutivos crônicos. Lupus e Doenças hereditárias (rins policísticos, por exemplo).
Categorização da TFG na DRC
	
	
	Categoria da TFG
	TFG (ml/min)
	Classificação
	Na ausência de dano renal, não caracterizam
DRC
	1
	≥90
	Normal ou alta
	
	2
	60-89
	Suavemente diminuída
	
Tratamento
conservador
	3a
	45-59
	Suave a
moderadamente
diminuída
	
	3b
	30-44
	Moderada a
severamente diminuída
	Terapia Renal
Substitutiva
	4
	15-29
	Severamente diminuída
	
	5
	<15
	Falência Renal
Cálculo da TFG
Tratamento da DRC
Compreende 2 fases distintas:
· Fase não dialítica -tratamento conservador
· Fase de terapia renal substitutiva - hemodiálise ou diálise peritoneal
3.4 Fase não dialítica
 Com a redução da taxa de filtração glomerular, há um acúmulo de toxinas ou de produtos tóxicos que deveriam ser excretados na urina. Uréia, creatinina, ácido úrico, potássio, fósforo.
Síndrome Urêmica: é o conjunto de sinais e sintomas resultantes dos efeitos tóxicos do acúmulo de toxinas urêmicas no sangue em decorrência da perda de função renal. SINTOMAS: náuseas, vômitos, fadiga.
DIETOTERAPIA
	Taxa de Filtração Glomerular (ml/min)
	Recomendação proteica (g/kg/dia)
	> 70
	Sem restrição 0,8 a 1,0
	30-70
	0,6 (50% PAVB)* Podendo atingir máximo de 0,75
	< 30
	* Podendo atingir máximo de 0,75 OU 0,3 (principalmente ptn vegetal) + suplementação com aminoácidos essenciais e cetoácidos
RESTRIÇÃO PROTEICA: Ameniza a sintomatologia urêmica; Reduz níveis séricos de fósforo e potássio; Reduz a velocidade de progressão da doença renal; Prolonga o tempo de entrada em diálise; Reduz o risco de morte em pacientes nos estágios 3, 4 e 5 da DRC.
A recomendação proteica depende da taxa de filtração glomerular:
	Situação clínica
	Recomendação proteica (g/kg/dia)
	Diabetes descompensado
	0,8
	Proteinúria
	0,6 a 0,8
	Proteinúria > 3g/24h
	0,8 + 1,0g de proteína para cada 1g de proteinúria
RECOMENDAÇÃO DE ENERGIA:
	
	Recomendação
	Manutenção de peso> 60 anos
	30 a 35kcal/kg/dia
	Manutenção de peso< 60 anos OU atividade física leve
	35kcal/kg/dia
	Repleçãode peso
	35 a 45kca/kg/dia
	Reduçãode peso
	25 a 30kcal/kg/dia
RECOMENDAÇÃO DE CARBOIDRATOS E LIPÍDIOS:
	
	Recomendação
	Carboidrato
	50 a 60% VET
	Fibras
	20-30g
	Lipídeos
	25 a 35% VET
	Ácidos graxos saturados
Ácidos graxos poliinsaturados
	< 7% VET
Até10% VET
	Ácidos graxos monoinsaturados
	10 a 15% VET
	Colesterol
	< 200mg/dia
OUTRAS RECOMENDAÇÕES: Líquidos: normalmente sem restrição;
Sódio: 2000 2300mg/dia; Potássio : 50 75mEq/dia (2.000 3.000mg/dia)
Cálcio : 1.400 a 1.600mg/dia; Fósforo 750 mg/dia ou 10 12 mg /kg/dia
Ferro homens 8 mg/dia, mulheres 5 mg/dia.
3.5 Fase dialítica- Hemodiálise e diálise Peritoneal
 Terapêutica empregada para a remoção de solutos urêmicos anormalmente acumulados e do excesso de água.
 Fase dialítica- dialise peritoneal
 Nas duas terapias, o plasma urêmico do paciente é colocado em contato com uma solução de diálise, separados por uma membrana permeável ocorrem passagem de solutos e água acumulada.
CAUSAS DA DESNUTRIÇÃO: Uremia (diálise insuficiente);Dietas muito restritas; Sobrecarga hídrica; Anemia; Excesso de medicamentos; Doenças associadas; Pressão intraperitoneal (em DP); Absorção contínua de glicose (em DP);Perda de proteínas e vitaminas nas diálises.Dietoterapia Hemodiálise:
RECOMENDAÇÃO PROTEICA:
Manutenção de peso: 1,1 a 1,2g/kg/dia (pelo menos 50% PAVB)
Pacientes denutridos: 1,2 a 1,4g/kg/dia
RECOMENDAÇÃO DE ENERGIA:
Pacientes estáveis, com atividade física leve 30 -35 kcal/kg/dia
Pacientes > 60 anos: 30- 35kcal/kg/dia
Pacientes baixo peso: 35kcal/kg/dia
Pacientes sobrepeso ou obesos: 20 a 30kcal/kg/dia
RECOMENDAÇÃO DE CARBOIDRATOS: 50 - 60% VET
RECOMENDAÇÃO DE LIPÍDIOS: 25 - 35% VET
Colesterol: < 200mg/dia
RECOMENDAÇÃO DE FIBRAS: 20- 30g/dia
HIPERCALEMIA = HIPERPOTASSEMIA:
Aumento dos níveis séricos de potássio (> 5,5mEq/L)
Arritmias cardíacas
Risco de morte
Sintomas: fraqueza muscular, dificuldade de deambular, em casos graves paralisia muscular.
Normal no exame de sangue: 3,5- 5,0 mEq /L 
POTÁSSIO: Recomenda se ingestão de 2 000 a 3 000 mg/dia OU 40 mg/kg/dia OU 50 a 70 mEq /dia.1 mEq de potássio = 39 mg
COZIMENTO(ebulição,pressão, microondas): perda 60% do K
 
EVITAR pela alta quantidade de potássio: Caldo de feijão, lentilha, soja e grão de bico; Amendoim, nozes, castanhas, avelã, pinhão, amêndoas; Tomate seco, extrato, molho, massa de tomate; Chocolate e achocolatados; Água de coco;
Chimarrão; Frutas secas (ameixa, uva passa, damasco) e caldas das compotas; Vinhos; Suco de frutas concentrados;Refrigerantes à base de laranja.
HIPERFOSFATEMIA: Aumento dos níveis séricos de fósforo (> 5,5mg/ dL)
Calcificação vascular; Aumento mortalidade;
Sintomas prurido, hipertensão, calcificação das artérias coronárias e aorta.
· Normal no exame de sangue: 2,5 a 4,5mg/ dL
FÓSFORO: Recomenda-se ingestão de 700mg/dia OU <17mg/kg/dia.
Alimentos ricos em fósforo: Carnes em geral frango, gado, peixe, suíno, miúdos;Leite e derivados;Leguminosas: feijão, lentilha, ervilha; Ovos.
Embutidos salsicha, linguiça, salame, presunto, mortadela. Amendoim
QUELANTES DE FÓSFORO: Nos casos em que a orientação dietética não for suficiente para promover a redução do fósforo sérico, é necessária a utilização de quelantes de fósforo.
• Carbonato de cálcio;• Sevelamer;• Hidróxido de alumínio
O fósforo é eliminado nas fezes junto com o quelante.
 A quantidade de quelante depende da quantidade de fósforo na alimentação. Devem ser associados à todas refeições com quantidades significativas de fósforo. Ingerir antes, durante ou imediatamente após as refeições.
SÓDIO: Recomendação de sódio 2 000 a 2 300 mg/dia (aprox 5 g de sal) observar edema.
Sal dietético ou sal light composto de cloreto de potássio NÃO deve ser utilizado.
 	
LÍQUIDOS:A prescrição de líquidos é baseada na capacidade de excreção de urina.
RECOMENDA SE: 750-1000ml/dia + volume de diurese em 24h
Minimizar o ganho de peso Inter dialítico: Não deve ultrapassar 4,5% do
peso seco.
	Fruta
	Conteúdo
hídrico (ml)
	Fruta
	Conteúdo
hídrico (ml)
	Abacate (50g)
	13
	Uva (100g)
	81
	Banana prata (80g)
	59
	Abacaxi (130g)
	113
	Caqui (113g)
	90
	Laranja (137g)
	121
	Figo (120g)
	100
	Maça (130g)
	109
	Goiaba (95g)
	80
	Mamão(240g)
	124
	Kiwi (116g)
	96
	Melão (230g)
	211
	Manga (111g)
	92
	Melancia (250g)
	233
CÁLCIO: Recomendação de cálcio: aprox. 2.000mg/dia
* Considerar quelantes.
FERRO: Recomendação de ferro: Homens: 8mg/dia Mulheres: 15mg/dia
* Avaliar necessidade de suplementação
Dietoterapia Diálise Peritoneal
RECOMENDAÇÃO PROTEICA: Manutenção de peso: 1,2 a 1,3g/kg/dia (pelo menos 50% PAVB).
Em casos de peritonite e desnutrição: 1,3 a 1,5g/kg/dia
RECOMENDAÇÃO DE ENERGIA:
Manutenção de peso 25 a 35 kcal/kg/dia
Pacientes baixo peso: 35 a 40kcal/kg/dia
Pacientes sobrepeso: ou obesos: 20 a 25kcal/kg/dia
Pacientes > 60 anos: 30 a 35kcal/kg/dia
Pacientes < 60 anos: 35kcal/kg/dia
RECOMENDAÇÃO DE CARBOIDRATOS: 50 -60% (considerar glicose do dialisato.
RECOMENDAÇÃO DE LIPÍDIOS: 25 -35% VET
Colesterol: < 200mg/dia
RECOMENDAÇÃO DE FIBRAS: 20 -30g/dia
GLICOSE DO DIALISATO: A glicose absorvida por meio do dialisato corresponde a 60- 80% do total infundido. Atentar hipertrigliceridemia, Atentar Diabéticos.	
Bolsas de 1000ml a 3000ml =1,5 a 4,25% glicose.
EXEMPLO: -Solução de 1000ml com 1,5% de glicose= 15g de glicose (60% = 9g/glicose)
POTÁSSIO:Recomenda se ingestão de 40 - 70 mEq /dia SOMENTESE HIPERCALEMIA.
Raramente os pacientes em DP apresentam hipercalemiarestringir somente se alterado.
FÓSFORO: Recomenda se ingestão de 1 000 a 1 200 mg/dia OU 8 -17 mg/kg/dia.
SÓDIO: Recomendação de sódio : 2.000 a 3.000mg/dia (até 6g de sal/dia)
Pacientes com hipernatremia devem ter maiores restrições.Observar pressão e edema.
LÍQUIDOS: Recomendação 1 000 a 3 000 ml/dia. Individualizada, normalmente em restrição. Em casos de edema restringir a 750- 1000 ml/dia.
CÁLCIO: Recomendação de cálcio: RDA máximo 2.000mg/dia.
* Considerar quelantes.
3.6 Transplante Renal
TRANSPLANTE: É considerado o melhor tratamento da doença renal terminal, pois restaura grande parte da função dos rins.
CONSIDERAR DIETOTERAPIA PARA: Doença de base (HAS, DM); Estado nutricional pós diálise; Manutenção de reserva proteica catabolismo; Terapia Imunossupressora e outros medicamentos pós transplante; Complicações hidroeletrolíticas.
FASE PRÉ TRANSPLANTE: A dietoterapia deve ser adaptada ao tipo de tratamento- conservador, hemodiálise ou diálise peritoneal. Observar o estado nutricional. 
FASE PÓS TRANSPLANTE IMEDIATO: ( 4 a 6 semanas após cirurgia), A
dietoterapia está voltada para estresse da cirurgia; cicatrização da ferida operatória dose de imunossupressores.
DIETOTERAPIA
RECOMENDAÇÃO DE CALORIAS: Idosos: 30 a 35kcal/kg/dia Adultos: 30kcal/kg/dia.
Atentar para os riscos de desenvolver obesidade.
RECOMENDAÇÃO DE CARBOIDRATOS 50- 60% VET
Fibras 20 30 g/dia
Observa se: aumento de 10 a 35% do peso após 12 meses de transplante
renal. 5 a 45% dos pacientes desenvolvem DM após transplante.
RECOMENDAÇÃO DE PROTEÍNAS: 1,3 a 1,5g/kg/dia
 Em obesos utilizar peso ideal Manter dieta hiperproteica até que as doses de corticoides sejam reduzidas a valores de manutenção.
RECOMENDAÇÃO DE LIPÍDIOS: 25 a 35% VET
Gordura saturada: < 7% VET
Gordura poli: Até 10% VET
Gordura mono: Até 20% VET
Colesterol: < 200mg/dia
Observa se: 16 a 60% de prevalência de hiperlipidemia após transplante.
Líquidos: normalmente sem restrição
Sódio: 800 a 2.400mg (HAS ou edema até 2.000mg)
Potássio : 25 a 75mEq/dia ou 1.950 a 2.750mg/dia
Cálcio : 800 a 1.000mg/dia
Fósforo 8 a 17 mg/kg/dia 800 mg/dia de hiperfosfatemia
Zinco homens 10 15 mg/dia, mulheres 8 12 mg/dia
Vitamina C 100 mg/dia
Vitamina E 400 800 mg/dia
Vitamina D individualizado
FASE PÓS TRANSPLANTE TARDIO (> 6 semanas após cirurgia)
A dietoterapia é baseada nos efeitos colaterais a longo prazo da terapia imunossupressora:
Desnutrição, Obesidade,Catabolismo proteico, Hiperglicemia, Hiperlipidemia
DIETOTERAPIA
RECOMENDAÇÃO DE CALORIAS: 20 a 30kcal/kg/dia
OBJETIVO: Manter peso.
RECOMENDAÇÃO DE CARBOIDRATOS 50 – 60% VET
Fibras 20 a 30 g/dia
RECOMENDAÇÃO DE PROTEÍNAS: 1.0g/kg /dia
••* Obesos utilizar peso ideal
RECOMENDAÇÃO DE LIPÍDIOS 30 -35% VET
Gordura saturada 7% VET
Gordura poli: Até 10% VET
Gordura mono: Até 20% VET
Colesterol: < 200mg/dia
Líquidos: normalmente sem restrição
Sódio: 2.400mg
Potássio : normo (avaliar níveis
Cálcio : normo (avaliar níveis
Fósforo : normo (avaliar níveis
Zinco homens 10 15 mg/dia, mulheres 8 12 mg/dia
4 DIETOTERAPIA EM DOENÇAS PULMONARES
4.1 Doença pulmonar obstrutiva crônica
É prevenível e tratável, Associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões e das vias aéreas à inalação de partículas ou gases tóxicos.
Presença de obstrução lenta e progressiva do fluxo aéreo, dificultando a respiração.
TABAGISMO:Responsável por 90 dos casos, responsável por 80 de todas as mortes com a DPOC. Fumantes de 2 maços/dia Risco 4 5 vezes maior de desenvolver DPOC. A exposição repetida ao cigarro resulta em inflamação crônica e tosse produtiva.
FATORES DE RISCO: Tabagismo; Poluição e gases combustíveis; Irritantes químicos; Fumaça de lenha. Queixas Principais: Dispnéia, Tosse, Presença de Escarro, Hemoptise e dor torácica.
DPOC X PERDA DE PESO
BAIXA INGESTA: Dispnéia, saciedadeprecoce, fadiga,anorexia, tosse;
PERDA DE PESO: perda de massa muscular e massa gorda;
CAQUEXIA: 20 a 40% dos pacientes.
CAQUEXIA
DIAGNÓSTICO: Fadiga; Perda de força muscular; Anorexia (consumo < 20kcal/kg); IMC baixo (< 21,0Kg/m²); Hemoglobina <12,0mg/ dL e Albumina < 3,2g/ dL; PCR (proteína C reativa) > 5mg/L
DESNUTRIÇÃO X DPOC: Perda de peso, IMC < 25,0kg/m² menor sobrevida; Preditor independente de mortalidade; Relação inversa entre IMC e mortalidade; Perda de massa muscular diafragmática é maior que a perda da massa corporal total.
DIETOTERAPIA
LÍQUIDOS: 1,5 litros/dia, atentar para edema.
SÓDIO: Hipossódica.
FRUTAS CÍTRICAS: Enriquecer a dieta com antioxidantes, Garantir vitaminas A, C, E, D.
ESTRATÉGIAS PARA AUMENTAR INGESTÃO
ANOREXIA: Ingerir primeiro os alimentos mais energéticos; Utilizar os alimentos preferidos; Fracionamento ao longo do dia; Adicionar manteiga, azeite de oliva, leite em pó, queijo ralado para aumentar valor calórico dos alimentos.
SACIEDADE PRECOCE: Ingerir primeiro os alimentos mais energéticos;
 Limitar líquidos durante as refeições, beber somente 1 hora após; Dar preferência à alimentos frios pois reduzem a sensação de plenitude gástrica.
DISPNÉIA/CANSAÇO: Repouso antes das refeições; Usar broncodilatadores antes das refeições; Empregar estratégias de liberação de secreções, se
Indicadas Comer lentamente; Respirar com os lábios semicerrados; Avaliar dessaturação durante a refeição e se necessário, suplementar O2;
Preferir refeições com pequenos volumes; Ter alimentos já preparados para os períodos de aumento da dispneia; Aumentar densidade energética das refeições.
EMPACHAMENTO: Tratar os períodos de falta de ar o mais breve possível
para evitar deglutição de ar; Consumir refeições em menor quantidade e mais
frequentes; Comer lentamente, mastigando bem os alimentos.
FLATULÊNCIA: Consumir menor quantidade de alimentos e com
maior frequência; Comer devagar; Não ingerir alimentos que contenham gases ou favoreçam o seu aparecimento.
CONSTIPAÇÃO: Fazer exercícios, se toleráveis (prática orientada);
(Aumentar a ingestão de fibras 25 -30 g/dia); Aumentar a ingestão de água, mas ter cuidado com excesso, que pode contribuir para retenção hídrica.
OUTRAS ORIENTAÇÕES IMPORTANTES: Alimentos excessivamente quentes ou gelados podem causar excesso de tosse. Se em uso de oxigênio utilizar durante as refeições.
5 DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS REUMÁTICAS
5.1 Doenças reumáticas 
São doenças e alterações funcionais do sistema músculo esquelético de causa não traumática. As mais comuns:
ARTRITE E ARTROSE: Doenças articulares sistêmicas; Inflamação; Dor; Limitação Funcional; Redução da Qualidade de Vida.
ARTRITE: Inflamação nas articulações, Agudo/Crônico,Auto imune.
ARTROSE: Desgaste articular, Destruição da cartilagem.
OSTEOARTRITE: Tipo mais comum de artrite, Inflamação de uma articulação, geralmente acompanhada por dor e mudanças estruturais. Doença degenerativa e dolorosa, que ocorre quando a cartilagem amortecedora na articulação e o osso adjacente se deterioram. Sinais e sintomas dor, inchaço e enrijecimento da articulação sinovial. Fatores de risco: idade (> 40 anos) e obesidade.
ARTRITE REUMATÓIDE: Distúrbio tissular crônico, progressivo e inflamatório. Afeta principalmente as articulações periféricas menores ( joelhos, tornozelos, pés).Resulta em dor, rigidez matutina, deformidade e edema nas articulações.
FREQUÊNCIA: Mulheres por volta dos 50 anos; Genética; Fumantes; Fatores hormonais (3x > em mulheres). 
DIETOTERAPIA
Calorias: Normocalórica; Hipocalórica em caso de sobrepeso/obesidade; Proteínas: Normoprotéica a hiper (risco de Carboidratos).
Normoglicídica: Lipídios; Normolipídica, Ômega 3: 3 6g/dia (redução da resposta inflamatória, dor e enrijecimento).
Vitaminas: Conforme RDA/ DRIs; Rica em antioxidantes (A, C e E) Garantir ingestão adequada de vit. D; Minerais Conforme RDA/ DRIs; Garantir ingestão adequada de Ca; Ácido fólico (metotrexato): suplementar.
BAIXA INGESTÃO RELACIONADA À PROGRESSÃO DA DOENÇA: Alimentos com efeito POSITIVO: Isotiocianatos Crucíferas (brócolis, couve flor, couve...); Antioxidantes (cobre, zinco, selênio e magnésio); Aumentar o consumo de peixes (3x/semana); Flavonóides; Consumir diariamente canela, gengibre, açafrão e cacau.
Alimentos com efeito NEGATIVO: Gordura saturada;Excesso de gordura vegetal; Alimentos ricos em sódio; Álcool, chá preto, chá mate, café, refrigerante a base de cola, Alimentos inflamatórios.
ÁCIDOS GRAXOS POLIINSATURADOS: OMÊGA- 3: FONTES: Peixes de águas frias salmão, cavala, bacalhau, atum, arenque, sardinha. Óleos de linhaça e canola, linhaça, chia.
ARTRITE GOTOSA = GOTA: Distúrbio no metabolismo das purinas- Hiperuricemia aumento de ácido úrico; Superprodução de ácido úrico; Baixa excreção de ácido úrico; Promove o depósito de cristais de urato nas articulações, causando inflamação local.
ARTICULAÇÃO NORMAL X ARTICULAÇÃO GOTOSA
DIAGNÓSTICO: Teor de ácido úrico no sangue
VALORES DE REFERÊNCIA
♂= 3,4 a 7,0 mg /dl
♀= 2,4 a 6,0 mg /dl
DIETOTERAPIA
Calorias: Normocalórica
Obesidade: promover perda de peso
Proteínas: Normoprotéica (0,8-1,0g/kg/dia)
Pobre em purinas: Fonte láctea sem gordura
Carboidratos: Normoglicídica excreção de uratos
Lipídios: Normo a hipolipídica
Sódio: Normo a hipossódica
Álcool: Restrito: principalmente cerveja e vinho
Restringir: Industrializados; Adoçados com xarope de milho; Alta concentração de frutose (refrigerantes e sucos de frutas); Carnes, vísceras e frutos do mar; Tabaco; Álcool; Sucralose e aspartame.
Aumentar: Alimentos ricos em ácido fólico; Ricos em vitamina C; Antioxidantes; Ômega 3; Líquidos.
ALIMENTOS FONTE DE PURINAS: 
Flavonóides: A quercetina, um outro flavonoide encontrado em abundância em frutas e vegetais, também é capaz de promover benefícios, pois inibe a produção de ácido úrico e inibe a produção e a liberação de compostos inflamatórios.
 Ácido Fólico: O ácido fólico presente em alguns alimentos como batata, brócolis, feijões e vegetais verde escuros, inibe a xantina oxidase, enzima responsável pela produção de ácido úrico.
Vitamina C: A vitamina C presente em frutas cítricas (laranja, bergamota, acerola, kiwi, goiaba), auxilia na excreção do ácido úrico.
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES): Doença inflamatória, crônica, sistêmica; Autoimune que envolve áreas de inflamação das articulações, tendões, tecido conjuntivo e pele; Etiologia desconhecida.
PREVALÊNCIA: Mulheres entre 18 30 anos.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Mais comuns: Lesões cutâneas (manchas vermelhas); Artrite, Fotossensibilidade, Úlceras orais/nasais, Comprometimento renal, Febre e fadiga, Emagrecimento e anorexia, Anemia, plaquetopenia, leucopenia, linfopenia.
DIETOTERAPIA
Calorias: Manter peso saudável, Hipocalórica reduz progressão de doenças autoimunes e melhora do padrão pró inflamatório.
Macronutrientes: Proteína normo (observar nefrite lúpica manter balanço nitrogenado positivo!! Taurina auxilia na resposta imunológica e estresse Oxidativo.
Carboidrato corticosteróides x intolerância à glicose.
Fibras 20-30 g/dia.
Ômega 3: consumir alimentos fontes, suplementar, Geléia Real.
Micronutrientes: Garantir aporte de vitamina A, C, complexo B, E, zinco, selênio, ferro e cobre. Na conforme função renal e medicação corticosteroides.
Atentar para HAS!! Ca corticosteróides alteram absorção. Monitorar K e P.
OSTEOPENIA: Diminuição de cálcio e fósforo nos ossos. Redução na densidade óssea. 
OSTEOPOROSE: Baixa massa óssea, deterioração estrutural e força óssea reduzida. Uma em cada duas mulheres brancas sofrerá de fratura osteoporótica em algum momento. Após a menopausa, as mulheres podem perder até 20 da massa óssea em 57 anos.
DIETA X MASSA ÓSSEA: A formação de ossos resistentes ocorre durante a infância e adolescência. Com 20 anos, 98 da massa óssea total. Aos 30 anos massa óssea de pico. Dieta adequada em proteína, cálcio e vitamina D.
DIETOTERAPIA
Calorias, Normocalórica. Se obeso: hipocalórica (garantir Ca e vit D)
Macronutrientes, Proteína: 1,0 1,5g/kg/dia. Carboidrato: normo. Lipídios: normo(pobre em AGS, garantir Ômega 3 e AGM).
Cálcio: Suplementar apenas se dieta for insuficiente e em pacientes em uso de corticosteroide.
1.000mg/dia para 31 50 anos e homens > 51 anos 1.200mg/dia para mulheres > 51 anos.
Vitamina D: Suplementar apenas se dieta for insuficiente e em pacientes em uso de corticosteroide e > 70 anos.
600UI/dia para homens e mulheres até 70 anos
800UI/dia para homens e mulheres > 70 anos
Não exceder 2000UI/dia
Magnésio H 400 420 mg/dia, M 310 320 mg/dia
Fósforo H e M 700 mg/dia
Sódio H e M 1200 1500 mg/dia
Potássio H e M 4700 mg/dia
Vitamina A H 900 µ g/dia, M 700 µ g/dia
Vitamina B 2 ( H 1 3 mg/dia, M 1 1 mg/dia
Vitamina B 6 ( H 1 3 1 7 mg/dia, M 1 3 1 5 mg/dia
Vitamina B 9 ( H e M 400 µ g/dia
Vitamina B 12 H e M 2 4 µ g/dia
Vitamina C H 90 mg/dia, M 75 mg/dia
Vitamina E H e M 15 mg/dia
Vitamina K H 120 mg/dia, M 90 mg/dia
Bebida alcoólica restrição 1 dose mulher e 2 doses/dia homens)
Isoflavonas 2-3 porções (70 100 g)/dia de alimentos a base de soja prevenção da perda óssea. Cafeína: evitar excesso (<300mg/dia).
ESCLEROSE MÚLTIPLA E ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA (ELA)
Diagnóstico: Na esclerose múltipla é feito através de exames e ressonância magnética. Na (ELA) é feito inicialmente por meio de análise clínica e exame físico, que podem mostrar algumas deficiências físicas, sinais e sintomas que podem estar relacionados a doença. Podem haver tremores, espasmos e contrações musculares ou perda de tecido muscular (atrofia), contrações involuntárias da língua são comuns. Para confirmar o diagnóstico é solicitado:
Exames de sangue(para descartar outras doenças). Teste respiratório (verificar se músculos do pulmão foram afetados). Podem haver tremores, espasmos e contrações musculares ou perda de tecido muscular (atrofia), contrações involuntárias da língua são comuns. Para confirmar o diagnóstico é solicitado:
 Exames de sangue(para descartar outras doenças). Teste respiratório (verificar se músculos do pulmão foram afetados).
Tratamento Nutricional: Inserir na dieta: Vitaminas A e D. Por serem moduladoras do sistema imunológico. A: Vegetais folhosos verdes escuros (brócolis, acelga, rúcula, espinafre, couve verde escuro) e frutas e verduras amarelo-laranja (mamão, manga, abobora, cenoura, laranja), *ovos e produtos lácteos.* D: Peixes, óleo de fígado de peixe, *ovos* e vegetal folhoso verde escuro; Suplementação. C, E e B12. Por serem importantes para a síntese de mielina.
Vit. C: Frutas cítricas e sucos (laranja, limão, acerola, goiaba) hortaliças (couve, brócolis, tomate).
Vit. E: Óleos vegetais, sementes oleaginosas (nozes, castanhas, amêndoas, sementes de abobora e girassol, linhaça), abacate, açaí, gérmen de trigo, salmão, atum, cavala e sardinha.
Vit B12: *Carnes magras cozidas, leite e ovo*. C, E e B12. Por serem importantes para a síntese de mielina.
Vit. C: Frutas cítricas e sucos (laranja, limão, acerola, goiaba) hortaliças (couve, brócolis, tomate).
Vit. E: Óleos vegetais, sementes oleaginosas (nozes, castanhas, amêndoas, sementes de abobora e girassol, linhaça), abacate, açaí, gérmen de trigo, salmão, atum, cavala e sardinha.
Vit B12: *Carnes magras cozidas, leite e ovo*. Substituir na dieta: Lácteos por leites vegetais.
Farinha de trigo (glúten), por farinhas sem glúten (arroz, aveia, amêndoas).
Alimentos como carnes gordurosas, manteigas, óleos de dendê, o óleo de coco e seus derivados. Fontes ricas em gordura saturada, que altera a estrutura das membranas e favorece a entrada de antígenos na barreira hematoencefálica e pode acelerar a degradação da mielina. O consumo diário é de até  15g.
Disfagia: a dieta deve facilitar a deglutição. Melhorar a ingestão nutricional e diminuir o risco de aspiração. Desnutrição e perda de peso.Utilização de suplementos nutricionais para complementar ingestão nutricional base. Com o avanço da doença recomenda-se a terapia nutricional enteral.
6 ANEMIAS CARENCIAIS
Segundo a OMS a anemia é a condição na qual o número e tamanho dos glóbulos vermelhos no sangue está abaixo do normal como resultado da carência de um ou mais nutrientes essenciais, seja qual for a causa dessa deficiência. As anemias podem ser causadas por deficiência de vários nutrientes como ferro, vitamina B 12 e ácido fólico.
ALGUNS TIPOS DE ANEMIA: Anemia ferropriva/ ferropênica (50% das anemias); Anemia perniciosa; Anemia megaloblástica; Anemia falciforme.
ANEMIA FERROPRIVA: Anemia por deficiência de ferro. Anemia microcítica (eritrócitos pequenos) baixa concentração de hemoglobina circulante último estágio da deficiência de ferro. É decorrente de: Consumo insuficiente de ferro (Ex.: vegetarianos); Comprometimento na absorção (Ex diarréia dça celíaca); Perda de sangue (Ex.: hemorragias, úlceras, menstruação); Aumento da demanda gestações repetidas e próximas, estirão do crescimento; Parasitas intestinais.
TESTES LABORATORIAIS PARA DIAGNÓSTICO FERRITINA: (proteína de reserva do Fe), Reflete o nível de Fe “armazenado” no organismo. Indica o primeiro estágio da d eficiência das reservas de Fe. Infecção ou inflamação (proteína de fase aguda), excesso de Fe.
TESTES LABORATORIAIS PARA DIAGNÓSTICO FERRO SÉRICO: Reflete o nível de Fe “livre” no soro. Diminuição Verificado no segundo estágio da carência de ferro.
TESTES LABORATORIAIS PARA DIAGNÓSTICO TRANSFERRINA: (proteína transportadora de Fe do intestino para a ferritina fígado e medula óssea). Aumento Indica anemia por deficiência de Fe. Diminuição Indica sobrecarga de Fe.
TESTES LABORATORIAIS PARA DIAGNÓSTICO CTLF: (capacidade total de ligação do ferro pela transferrina). Receptores de transferrina sérica.
Aumento Verificado no segundo estágio da carência de ferro.
TESTES LABORATORIAIS ERITRÓCITOS: Reflete a contagem total de hemácias milhões por mm³.
TESTES LABORATORIAIS HEMOGLOBINA: (Hb) Quantidade de proteína média do plasma. Diminuição Indica o estágio final da deficiência de ferro ANEMIA.
TESTES LABORATORIAIS HEMATÓCRITO: Reflete a porcentagem de hemácias no volume sanguíneo total. Diminuição Na anemia ferropriva.
TESTES LABORATORIAIS VCM: (Volume Corpuscular Médio), Tamanho das hemácias. Diminuição Indica o estágio final da deficiência de ferro.
TESTES LABORATORIAIS HCM: (Hemoglobina Corpuscular Média), Peso da hemoglobina na hemácia. Diminuição indica o estágio final da deficiência de ferro.
TESTES LABORATORIAIS CHCM: (Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média), Média de hemoglobina em cada hemácia. Diminuição Indica o estágio final da deficiência de ferro.
CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Palidez cutâneo mucosa; Fraqueza muscular; Fadiga; Vertigem; Cefaléia; Astenia; Sonolência; Unhas quebradiças.
GRUPOS DE RISCO
TRATAMENTO: Dieta hiperproteica; Fornecer Ferro VO (sulfato ferroso 500 600 mg/dia) vit C; Fonte de Ferro Heme (alta disponibilidade 20 30%)30%): fígado de frango e gado, carne bovina.Fonte de Ferro Não Heme (disponibilidade conforme fatores facilitadores e inibidores) inibidores): espinafre, feijão, pistache.
Hb aumento em 3 4 semanas: 2g/dl
Aumento 1 2% dia após 6 dias
60 dias para repetir exame
Manter tto por 3 4 meses após normalização do exame
DIETOTERAPIA
FATORES QUE INIBEM A ABSORÇÃO DO FERRO: Fitatos presentes nas cascas de cereais, grãos e leguminosas, oxalatos leguminosas, beterraba, espinafre. Compostos fenólicos, polifenóis e taninos presentes em chá preto, chá mate, café, refrigerante tipo cola, chocolate e vinho. Cálcio atentar para suplementos de Ca no A e J.
FATORES QUE FAVORECEM A ABSORÇÃO DO FERRO: Ácido cítrico, ascórbico Vitamina C de frutas e hortaliças aumenta em 3 x ou mais a absorção de ferro não heme. Refeições com mais de 75 mg de ácido ascórbico caracterizam se por serem de alta biodisponibilidade. Meio ácido para melhor absorção; Associar vitamina C em cada refeição.
Quantidade de ferro nos alimentos:
6.1 Anemia Perniciosa
Incapacidade de utilização apropriada de vitamina B 12 cobalamina pelo corpo. Pode ser hereditária. Uma das causas ausência de fator intrínseco do estômago. Comum em PO de cirurgias gástricas, gastritecrônica, úlcera gástrica,doença celíaca.
FATOR INTRÍNSECO (FI): As células parietais do estômago secretam FI.
A Vit. B12 necessita deste para ser absorvida na mucosa do íleo.
DIETOTERAPIA
Suplementação (avaliar causa, se necessário IM), Adequar PAVB na dieta, ferro, vitamina C, cobre e ácido fólico. Fontes de vitamina B 12 fígado, carne de gado, peixe, frango e ovos. Dieta HP 1 5 g/kg/dia.RDA: 2,4 µ g/dia
6.2 Anemia Megaloblástica
Anemia por consumo insuficiente de vitamina B 12 e/ou ácido fólico, Última manifestação da carência de B 12. Esta anemia é caracterizada por glóbulos vermelhos grandes, imaturos e disfuncionais megaloblastos na medula óssea e também por neutrófilos hiper segmentados.
6.3 Anemia por deficiência de vitamina b12
A cobalamina é indispensável para síntese de DNA, na formação de eritrócitos, atividades neuronais. (Alto risco vegetarianos radicais 10 15 anos após interrupção do consumo), veganos idosos, pacientes com má absorção intestinal ou hipocloridria. Reserva corporal de cerca de 300 µ g suficiente durante anos! Deficiência causa alterações neurológicas (concentração, foco, atenção, formigamento) SINTOMAS INICIAIS e psiquiátricas reversíveis com tratamento. Dosagem sérica de Vitamina B12 Valor de referência: 200 900pg/ml (ideal > 490).
SUPLEMENTAÇÃO DE B12
Dosagem de B12 sérica deficiência fica evidente quando os níveis estão abaixo de 200 pg /ml em adultos. Suplementa se quando níveis séricos estiverem abaixo de 400 pg/ml.Nutri suplementação 1000 mcg/dia VO por 6 meses e reavalia. Após 12 h de suplementação, a medula começa a transformar se de megaloblástica a normoblástica com a celularidade voltando ao normal entre 2 3 dias.
DIETOTERAPIA
Fontes alimentos de origem animal ( sardinha, fígado, leite). A fervura do leite por 10 minutos reduz 50 o conteúdo de B12. Suplementar em vegetarianos, veganos e pessoas 50 anos* RDA: 2,4µ g/dia.
Quantidade de B12 nos alimentos
6.4 Anemia por deficiência de ácido fólico
O folato atua na produção de hemoglobina e na síntese de DNA. Causas da deficiência dieta inadequada, alcoolismo, má absorção ou gestação (necessidade aumenta de 5 10 x), contraceptivos orais. Os estoques corporais são esgotados em 3 4 meses! Sinais e sintomas perda de peso, anorexia, desnutrição, diarréia fadiga, letargia, má cicatrização. Valor de referência do folato sérico: 2,5 20,0ng/ml. Anemia: < 3,0ng/ml.
DIETOTERAPIA
Adequar quantidade de ácido fólico da dieta;Adequar dieta em proteína, cobre, ferro e vitaminas B12 e C;Fontes de ácido fólico vegetais folhosos verdes crus, verduras escuras cruas, brócolis, feijões, nozes, fígado, rimReduzir o consumo de álcool. RDA: 400µ g/dia Gestantes: 600µ g/dia.
Quantidade de folato nos alimentos
6.5 Anemia Falciforme
Anemia falciforme é uma doença autossômica recessiva, hereditária caracterizada pela alteração dos glóbulos vermelhos do sangue, tornando os parecidos com uma foice e rígidos.
Essa condição é mais comum em indivíduos da raça negra e é detectada no primeiro ano de vida. É a doença hereditária mais comum no Brasil, sendo mais frequente na região nordeste (antepassados negros).
Prevalência média da população em geral-2%; Prevalência média entre negros e pardos 6 -10%.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Dor causado pela obstrução de pequenos vasos sanguíneos pelos glóbulos vermelhos em forma de foice. Insuficiência hepática Icterícia. Dores ósteo articulares. Dores abdominais. Infecções. Retardo do crescimento e maturação sexual. IAM, AVE. Úlceras maleolares crônicas. Esplenomegalia. Anemia.
DIETOTERAPIA
Atentar para crescimento e desenvolvimento adequados; Suplementação de Ômega 3: reduz atividade pro trombótica; Suplementação de B12, ácido fólico, Zn, Mg, Se e Cobre; Avaliar vitamina C, E, A e D; Observar excesso de ferro causado pelas transfusões 2 -3 litros de água/dia avaliar desidratação. Excluir fontes de ferro (avaliar cada caso).Dieta hiperproteica.
6.6 Hemocromatose
Doença hereditária, mais comum em homens. Depósito em excesso das reservas de ferro. decorrente do consumo excessivo ou doenças hepáticas, transfusões,Pessoas saudáveis: armazenam 1g de ferro Hemocromatose : armazenam 15 a 30g de ferro.
SINAIS E SINTOMAS: Alteração da pigmentação da pele; Fadiga profunda;
Dor articular ou artrite;Perda de pêlos do corpo; Cardiomegalia insuficiência cardíaca; Esplenomegalia; Hepatomegalia cirrose; Hipotireoidismo.
O ferro em excesso acumula se no interior das células do fígado, coração e pâncreas, causando dano tecidual gradativo.
TRATAMENTO: Manter níveis de ferritina abaixo de 10 ng/ml; Reduzir consumo de alimentos ricos em ferro; Flebotomias (quando ferritina sérica > 1.000 ng/ml. Evitar bebidas alcoólicas. Evitar vitamina C.
DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO ANTICOAGULANTES E VITAMINA K
EXAMES LABORATORIAIS: Tempo de Protrombina (TP),TP: de 11 a 14,6 segundos (atividade 75 100%). Razão Normalizada Internacional (RNI). Normal entre 2,0 -3,0. Aumento (risco de sangramento) aumentar consumo de Vitamina K Diminuição (risco de trombose) restringir consumo de Vitamina K.
7 FISSURAS LABIOPALATINAS
São malformações congênitas craniofaciais, Espaço anormal do palato, lábio, atingindo também nariz, gengiva e dentes.
Essas anomalias são diferenciadas pela extensão da lesão.
Incidência 1 650 nascidos vivos. No Brasil 13 9 10 000 nascidos vivos. Mortalidade no primeiro ano de vida 30%
Mais frequente em meninos (razão 2:1); 21% Fissura labial, 46% Fissura labiopalatina. 33% Fissura palatina isolada.
Tipos de Fissura:
Dificuldades: Fala, Audição, Alimentação: déficit de crescimento. Cáries e ausência de dentes ou dentes supranumerários.
Tratamento: Acompanhamento multiprofissional: Ginecologista obstetra,
Cirurgião plástico, Pediatra, Fonoaudiólogo, Nutricionista, Odontólogo, Psicólogo.
Cirurgia: Fissura labial: entre 3 e 6 meses de idade, Fissura palatina: entre 12 e 18 meses de idade.
Alimentação antes da cirurgia: Necessidades calóricas e proteicas iguais à crianças sadias seguir recomendação para idade; Necessidades calóricas para lactentes:
Necessidades calóricas para crianças de 1 a 10 anos:
Necessidades proteicas
Distribuição dos macronutrientes:
Dificuldades e complicações que decorrem do processo de alimentação
Alimentação e nutrição Dificuldades:Quando acomete o palato:déficit de pressão negativa intra oral; reflexo da deglutição levam o lactente a apresentar engasgos; falta de coordenação da sucção com a respiração e a deglutição;
Fadiga; pouca ingestão volumétrica de leite; refluxo nasal de alimentos com prejuízo ao ganho ponderal.
Alimentação e nutrição: A dificuldade de alimentação é importante fator causal no déficit ponderal e de crescimento. Dificuldade de amamentação. Aumento na incidência de infecção de vias aéreas superiores.
Alimentação: Aleitamento materno os bebês com FLP podem e devem ser levados ao seio após o nascimento.
Orientar posição correta do mamilo. Em FP avaliar posição, tamanho e localização do defeito.
Dificuldades mais frequentes fraca sucção falta de pressão intra oral, dificuldade de pega ao seio, tempo de mamada prolongada, regurgitação, escape de leite pelas narinas, engasgos do bebê, ganho de peso insuficiente, pouco leite, ingurgitamento mamário, trauma mamilar.
Aleitamento materno: Apoio emocional à mãe; Posição verticalizada quase sentada para evitar regurgitação e aspiração. Eructação durante as mamadas deglutição de ar. Mamadeiras com, preferencialmente, bico de látex, ou o de melhor adaptação da criança com furo não superior a 1 mm de diâmetro.
Lembrar que o tempo de alimentação não deve exceder 30 minutos, para que não haja um desequilíbrio no balanço energético.
Nos casos em que há evidência de fadiga, a alimentação pode ser complementada com colher.
Fazer paradas durante as mamadas para a eructação.
Deixar o bico da mamadeira sempre cheio de leite, para evitar ingestão excessiva de ar.
Mamadeiras e bicos inadequados podem prejudicar o desenvolvimento da face.
Oferecer pequenos volumes, várias vezes ao dia. Higienização da cavidade oral. Acompanhamentocom fono e odonto.
Após as mamadas, colocar a criança em posição lateralizada para evitar o risco de aspirar os alimentos.
Fazer higiene da boca e do nariz com molhados em água fervida e morna, antes e após a alimentação.
Introdução de alimentação complementar conforme crianças sadias.
Orientação nutricional segue Os dez passos da alimentação para crianças menores de dois anos. Estimular mastigação.
Dietoterapia
Alimentação após a cirurgia: As limitações impostas no PO imediato- problemas nutricionais. Dieta homogênea, 3/3 h VO. Alimentação normal- após 30 dias. PROIBIDO: mamadeiras e bicos por 30 dias.
NECESSIDADES ENERGÉTICAS: Lactentes: 120 -150kcal/kg/dia
Acima de 2 anos: 120 150% RDA, HC: 55-60% VET
Proteína: HP (4,5 5,0g/kg/dia) Lipídios: 30-35%
Vitaminas e minerais: RDA
Atentar para processo de cicatrização (Vit. C);
PO imediato dieta líquida clara gelada no conta gotas, copinho ou seringa.
Quatro a seis horas depois, por 4 5 dias dieta líquida SEM LACTOSE (evitar fermentação oral), HC+HP.
Em casos de grandes cirurgias a dieta líquida permanece por até 30 60 dias Suplementar 400 600 ml/dia (fórmula 1.5)
Atentar para risco de constipação.
8 REFLUXO GASTROESOFÁGICO
Regurgitação: Passagem do conteúdo gástrico refluindo para o esôfago, com ou sem vômito. RGE 55% em bebês com < 10m81% de cças < 1,5a
Condição benigna de resolução espontânea (90% dos casos).
Desordem em que há retorno do conteúdo gástrico para o esôfago; Ocorre após as refeições; Relacionada com imaturidade fisiológica; Ocasiona sintomas e lesões teciduais.
RGE normal ou patológico: Doença do Refluxo Gastroesofágico
4 ou mais episódios de regurgitação/dia + 2 semanas, choro inconsolável comprometimento do estado nutricional. Tipos de RGE
RGE fisiológico: Não tem associação com causa inflamatória, infecciosa, metabólica ou neurológica. Mais comum nos primeiros meses de vida (entre o nascimento e 4 meses). Sintomas vômitos ou regurgitação. Crescimento normal. Imaturidade fisiológica. Regride com a idade. A frequência de regurgitações diminui após seis meses de idade, coincidindo com a introdução de dieta sólida e adoção de postura mais ereta pela criança.
RGE patológico ou DRGE: Vômitos constantes, hematêmese, anemia, pneumonia de Repetição. Associado a alergias alimentares. Déficit de crescimento. Dor abdominal. Os vômitos e regurgitações não melhoram após seis meses de vida, não respondem às medidas posturais e dietéticas, e quando estão presentes repercussões clínicas como parada do crescimento ou sintomas e sinais sugestivos de esofagite.
Suspeita de esofagite: Choro persistente após as refeições, Irritabilidade, Distúrbios do sono. Agitação,Broncoespasmo (tosse noturna),Recusa alimentar, Vômito hematêmese, Melena, Sangue oculto nas fezes, Anemia ferropriva, Crianças maiores: disfagia, pirose, dor torácica, dor em queimação, sialorreia, dor abdominal recorrente. Soluços, rouquidão, erosão dentaria.
Tratamento: Evitar troca de fraldas após as refeições, Evitar roupas apertadas, Medidas posturais, Cabeceira elevada em 30º,Não deitar a criança logo após as refeições. Durante o sono manter a criança em decúbito lateral D ou dorsal.
Dietoterapia
Diminuição do Volume. Maior Fracionamento. Consistência adaptada à idade preferir- liquida pastosa ou pastosa. Temperatura evitar extremos, pois estas retardam o esvaziamento gástrico. Fibras evitar constipação.
VET: RN prematuros 120-130 kcal/kg/dia, Crianças eutróficas (0 -10 anos):RDA para idade.
Lactentes desnutridos iniciar com 75 kcal/kg e chegar até 150-200 kcal/kg/dia
Proteínas: Lactentes 2-3 g/kg/dia, nos casos mais extremos é recomendado hidrolisado proteico.
Criança 1 a 10 anos 1,0 a 1,2 g/kg/ dia
Desnutridos graves iniciar com 0,7 -1,0 g/Kg podendo chegar até 6,0 g/Kg/dia
Lipídios: Lactentes 2,4 g/kg/dia, Criança 1 a 3 anos 30- 40% > 4 anos 25-35%
Carboidratos 45-65%(conforme idade).
Distribuição dos macronutrientes:
Necessidades calóricas para lactentes eutróficos:
Necessidades calóricas para crianças de 1 a 10 anos:
	Anos (incompletos)
	Sexo masculino
Kcal/kg/dia
	Sexo feminino
Kcal/kg/dia
	1 a 2
	104
	108
	2 a 3
	104
	102
	3 a 4
	99
	95
	4 a 5
	95
	92
	5 a 6
	92
	88
	6 a 7
	88
	83
	7 a 8
	83
	76
	8 a 9
	77
	69
	9 a 10
	72
	62
Dietoterapia para Lactentes: Aleitamento materno manter AM, posicionamento, fracionamento. Alimentação artificial: fórmulas especiais
Fórmulas lácteas indicadas:
	Kcal/100ml
	Hc/100ml
	Lip/ 100ml
	Ptn/100ml
	NanAR
	67
	7,9g
	3,1g
	1,8g
	AptamilAR
	67
	8,1g
	4,6g
	1,7g
	Reconstituição Nan: 1 medida de pó (4,53g) para 30mlde água
Reconstituição Aptamil: 1 medida de pó (4,7g) para 30ml de água
Dietoterapia para crianças > 1 ano
Levar em consideração tolerância alimentar. Evitar Alimentos ricos em lipídios.
Café, mate, chá preto, cafeína. Guaraná. Chocolate. Alho, cebola, pimenta. Mostarda.
9 ALERGIA ALIMENTAR
Ingestão ou contato com algum alimento, Resposta imunológica, Problema de saúde pública, Prevalência: 6% em < 3 anos-3,5% em adultos.
Reação imunológica de defesa, em geral uma proteína, falha no mecanismo de tolerância, hipersensibilidade ao alimento.
Mais de 90 das alergias alimentares são causadas por ovo, leite de vaca e derivados, trigo, soja, frutos do mar, amendoim e nozes.
Manifestações Clínicas: Urticária, angioedema, anafilaxia, rinite, anemia, RGE,
diarréia náusea, vômito, cólica, distensão e dor abdominal.
Prevenção: Dieta SEM RESTRIÇÕES durante gestação e aleitamento materno, AM exclusivo até 4 6 meses.
Se AM insuficiente ou não possível, para bebês de alto risco utilizar fórmula hipoalergênica até os 4 meses.
Prevenção: Suplementação com probióticos; Gestantes com risco de filhos alérgicos; Lactantes amamentando crianças com maior potencial alérgico.
Criança com maior potencial alérgico (pais ou irmãos), baixas evidências.
Tratamento: É baseado na eliminação do alérgeno específico
e tratamento medicamentoso.
Exclusão Completa do alimento causador da reação, Lactentes em Aleitamento Materno exclusivo. A proteína causal deve ser totalmente eliminada da dieta da mãe. Dieta De Exclusão: Crianças não devem ser submetidas a dietas de exclusão prolongadas! 2 a 4 semanas em crianças com sintomas gastrointestinais diarréia constipação).1 a 2 semanas em crianças com demais sintomas. Após duas a seis semanas de exclusão, os sintomas devem desaparecer. Se os sintomas desaparecerem, um teste de provocação oral deve ser feito para se confirmar o diagnóstico. Se não houver melhora clínica durante o período de exclusão, o diagnóstico é improvável.
Testes De Provocação Oral: padrão ouro para comprovação diagnóstica contra indicados quando reação anafilática. Se não houver recidiva em até 2 semanas, o diagnóstico é excluído. A hipersensibilidade alimentar pode desaparecer com a idade, mesmo nos casos de reações graves. Entre 3 e 5 anos, a criança desenvolve tolerância. Deve-se tentar reintroduzir o alimento a cada 6 a 12 meses de dieta de exclusão, para verificar se o paciente já desenvolveu tolerância.
TOLERÂNCIA 
9.1 Alergia À Proteína Do Leite De Vaca (Aplv)
Tratamento exclusão total da proteína do leite de vaca e seus derivados. dieta de exclusão. Não ingerir os alimentos que contêm: Leite e derivados (incluindo alimentos que contenham caseína e proteínas do soro do leite); Produtos de panificação e confeitaria (que contenham leite); Manteiga e margarina com leite e/ou derivados; Embutidos bovinos salsicha, salame, patês, frios. Medicamentos com lactose.
Dieta de exclusão: Não ingerir os alimentos que contêm na sua composição Caseína, caseinatos, lactoalbumina lactoferrina, lactoglobulina proteína do leite, soro de leite ( lactose, lactulose chantilly, creme de ovos, sabor artificial de manteiga, sabor de caramelo, saborizante natural ou artificial, creme de baunilha, creme de coco).Leite de outros mamíferos
Onde está o leite nos alimentos?
Sopas instantâneas, maionese industrializada, fermento, farinhas, polvilho, caldo de carne, manteiga ghee , pipoca de micro ondas. Balões de festa e giz (podem conter caseínano látex); Observar contaminação cruzada: frios fatiados em padaria!! Cosméticos (sabonetes, cremes, hidratantes, shampoos);
Água fervente não elimina a proteína aderida aos utensílios!!
Tratamento: Aleitamento Materno Exclusivo: Dieta de exclusão para mãe (exclusão total de LV e derivados); Suplementação de cálcio e vitamina D.
Aleitamento Artificial Utilizar fórmula com proteína extensamente hidrolisada ou à base de aminoácidos.
Teste de desencadeamento
Tratamento: Fórmula de soja NÃO está indicada durante os primeiros 6 meses de vida! Leite de cabra ou de ovelha NÃO são indicados! Elevadas taxas de reatividade a leites de outros mamíferos!
Bebida a base de arroz, não está indicada! Alimentação Complementar excluir PLV.Não há necessidade de restrição de alimentos contendo proteínas potencialmente alergênicas (p ex: ovo, peixe, carne bovina, de frango ou porco).Deve se evitar apenas a introdução simultânea de dois ou mais alimentos fontes de novas proteínas. Alimentação complementar a reintrodução deve ser criteriosa e individualizada, com período de 10 a 15 dias aos alimentos que contém proteínas ( peixe). Demais alimentos introdução normal. Carne introdução normal após os 6 meses.
Prevenção: Controle da exposição à alérgenos: LM exclusivo até 6 meses; Fórmulas hipoalergênicas. Introdução de LV, ovos, trigo e carne quando na gestação estavam ausentes.
Cálcio: 99% do cálcio total está no esqueleto. 4-8 anos determina o acúmulo do conteúdo mineral ósseo na puberdade. Pico de massa óssea: 12,5 anos nas meninas 14,9 anos nos meninos.
Cálcio nos alimentos
	
9.2 Doença celíaca
É uma desordem sistêmica autoimune, de base genética, que causa inflamação crônica da mucosa do intestino delgado proximal, causando atrofia das vilosidades e má absorção intestinal.
Prevalência: qualquer idade e etnia:
Sinais e sintomas: Movimentos intestinais frequentes; Fezes de odor fétido, espumosas e pálidas. Diarréia crônica. Constipação. Distensão e dor abdominal. Cansaço com facilidade. Perda de peso. Baixa estatura. Êmese
Anemia ferropriva. Altos níveis de aminotransferases ( Fadiga crônica).
Glúten:É uma proteína formada em sua maior parte pelos aminoácidos glutenina e gliadina.
GLIADINA: toxidade/ reação inflamatória. Glúten,Trigo, Centeio, Cevada, Aveia. Deve ser evitada nos estágios iniciais do tratamento. Quantidades pequenas a moderadas são bem toleradas 60 g/dia para adultos. Atentar para contaminação com trigo durante o processamento!
Dietoterapia
Dieta isenta de glúten total e permanente! Calorias:0 a 12 meses: Fórmula de bolso FAO/OMS. 1 a 10 anos e adolescentes: Fórmula de bolso FAO/OMS Proteína: Pediatria: Fórmula de bolso OMS 1996 OU 1 a 3 anos: 5 20% VET;
>4 anos 10 30% VET
Fibras em princípio dieta pobre em fibras, aumentar conforme a tolerância do paciente. No início evitar laticínios (deficiência secundária de lactase reintroduzir gradativamente após 3-6 meses).
Alimentos proibidos: Trigo, centeio, cevada, aveia e malte farinha, farelo e gérmen de trigo, farelo de aveia, farinha de rosca, trigo de kibe. Farofa industrializada.Pão francês, pão integral, pão de forma, pão doce, tortas, empadão, salgadinhos, croissant, pizza, macarrão e massas a base de trigo, sêmola ou semolina, kibe.Triticale (mistura de trigo e centeio). Semolina (obtida da moagem de grãos duros, sendo a parte nobre do trigo, do milho ou do arroz).Cerveja, whisky. Achocolatados contendo malte, ovomaltine mingau
de aveia, iogurtes contendo aveia. Molho shoyo contendo trigo (a maioria das marcas). Nuggets bife à milanesa, empanados. Bolos, tortas, docinhos de festa, chocolate contendo malte, pavê, torta alemã. Legumes empanados, tortas e empadões de hortaliças. Óleo reutilizado de frituras anteriores
Alimentos permitidos: Arroz (farinha de arroz e creme de arroz), milho e amido de milho, quinoa amaranto, feijão, ervilha, grão de bico, lentilha, trigo sarraceno, araruta, Batata, batata doce, aipim ( polvilho (doce e azedo), goma de tapioca, fécula de batata, sagu. Pães sem glúten, pão de queijo, biscoito de polvilho, biscoitos de soja, de arroz, de milho, massas isentas de glúten, tapioca. Água, água de coco, suco de fruta, café (na rua,preferir café expresso)
Iogurtes, leite baixa lactose, queijos, leites vegetais ( castanhas, gergelim, arroz, soja). Leite de soja com frutas, leite com achocolatados, leite condensado, creme de leite. Vinho, saquê, cachaça, vodka cerveja sem glúten, champagne refrescos industrializados, refrigerante, guaraná natural/xarope de guaraná, xarope de groselha. Carnes ( peixe, frango, porco, cabrito, cordeiro, etc ovo). Catchup mostarda, maionese, molhos de salada. Chocolate amargo, gelatina, balas, chocolate ao leite, chocolate branco, sorvetes. Compota de frutas, geleia diet, sorvete de frutas. Temperos naturais. Frutas. Verduras e legumes. Castanhas, amendoim, nozes, amêndoas, avelã, macadâmia pistache, amêndoas de cacau, gergelim, linhaça, chia, semente de girassol, semente de abóbora. Óleo de abacate, de coco, manteiga, margarina, creme vegetal, óleos de grãos ( milho, girassol, arroz), óleo de canola, azeite de oliva Importante! Atentar para a qualidade nutricional dos produtos isentos de glúten (micronutrientes e fibras). Suplementar eletrólitos em casos de diarreia intensa. Avaliar suplementação de cálcio, ferro, ácido fólico, vitamina D e B 12. Avaliar tolerância à lactose e sacarose. Após instituição da dieta 6 24 meses para desaparecimento de sintomas, recuperação intestinal e marcadores séricos! Atenção!!! Creme dental. Batom e hidratante para lábios. Utensílios em mesa de buffets. Torradeiras. Caixas de alimentos a granel. Refrigeradores e armários. Utensílios de cozinha. Manipulação dos alimentos. Contaminação cruzada em produtos de padaria
9.3 Intolerância à lactose
Intolerância a lactose, por ser um carboidrato, não provoca alergia e sim intolerância, por deficiência da enzima B lactase no intestino delgado Hipolactasia diminuição da atividade/produção de enzima lactase no intestino delgado (pode ser transitória). Má absorção à lactose dificuldade em digerir o dissacarídeo. Intolerância à lactose má digestão associada com sinais e sintomas clínicos.
Manifestações Clínicas: A intensidade dos sintomas de distensão, flatulência, dor abdominal e diarreia, náuseas e vômitos variam, dependendo da quantidade de lactose ingerida, e aumentam com o passar da idade. As fezes usualmente são volumosas, espumosas e aquosas. Geralmente não há perda de peso.
Tratamento: Retirada total da lactose da dieta por 15-30 dias, para se obter remissão dos sintomas. Restrição do leite de vaca, cabra, ovelha, búfala
(todos os mamíferos). Após, introdução de pequenas doses de lactose para testar a tolerância individual. Alternativas ingestão junto com outros alimentos
(a gordura e as fibras retardam o esvaziamento gástrico e reduzem e velocidade de chegada da lactose ao intestino), fracionamento ao longo do dia e consumo de produtos lácteos fermentados e maturados. Deve se desestimular o consumo excessivo de sacarose e frutose estes podem causar sintomas. dieta + suplementação de lactase + reposição de cálcio.
Evidências sugerem que adultos e adolescentes, podem ingerir 6 12 g/dia de lactose (equivalente a um copo de leite 250 ml), sem apresentar sintomas adversos.
Tratamento: Terapia de reposição enzimática com lactase exógena. Suplementação de lactase. Deve ser consumida 20 minutos antes do consumo
dos produtos lácteos; A exceção é para as enzimas de ação rápida fast que devem ser ingeridas concomitantemente ao alimento.
10 FIBROSE CISTICA
Alterações no transporte transmembrana epitelial de Cloro, Sódio e água. Afeta glândulas exócrinas, tratos respiratório, GI e reprodutivo.
CONCEITO: Também chamada de MUCOVISCIDOSE. 
CONSEQUÊNCIAS: Desidratação das secreções mucosas → aumento da
viscosidade →obstrução dos ductos →reação inflamatória → fibrose. É uma doença hereditária, de evolução crônica e progressiva, letal, com manifestações sistêmicas.
INCIDÊNCIA: Mais incidente na raça branca687.3 857 pacientes no Brasil. No Brasil, região Sul, 1 2 500 nascidos vivos. 408 pacientes no RS. Média de idade diagnóstico 1 a 3 meses. Cerca de 25% dos pacientes tem 18 anos ou mais.Idade média do óbito 20 anos.
SINAIS E SINTOMAS: Comprometimento crônico do trato respiratório secreções espessas e infectadas infecções de repetição. FIBROSE, insuficiência respiratória.
SINAIS E SINTOMAS: Insuficiência pancreática exócrina. Acúmulo de muco, com obstrução dos ductos pancreáticos, dilatação e atrofia das glândulas exócrinas fibrose pancreática progressiva fluxo reduzido de liberação do suco pancreático má digestão e má absorção de gorduras. Pode levar à DM. Diarréia crônica. Ductos das glândulas sudoríparas menor reabsorção de Cl de Na, levando a suor com elevadas concentrações de NaCl. Secreção anormal de eletrólitos no suor suor salgado. Ductos biliares e fígado obstrução dos pequenos ductos biliares cirrose hepática.Trato genital masculino obstrução dos pequenos ductos atrofia, fibrose azoospermia obstrutiva/infertilidade. Trato Gastrintestinal: secreção de água diminuída em íleo terminal → bolo fecal espesso e endurecido → impactação e obstrução intestinal: íleo meconial no RN;
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
TRATAMENTO: Enzimas pancreáticas. Médico (ATB contínuo). Pediatra. Psicologia. Enfermagem. Fisioterapia Nutricionista. Transplante pulmonar.
DESAFIOS: Parada de crescimento. Emagrecimento acentuado. Deficiências nutricionais específicas. Puberdade retardada. Comprometimento da função pulmonar. Insuficiência pancreática. Anorexia. Doença hiper catabólica
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL- IDENTIFICAÇÃO DE RISCO/ FALÊNCIA NUTRICIONAL
DIETOTERAPIA
NUTRIÇÃO NA FIBROSE CÍSTICA: prescrição de suplementos energéticos; dietas hipercalóricas e hiperproteicas; suplementação de minerais e vitaminas
Lipossolúveis.
CALORIAS +20 a 50% VET
LIPÍDIOS: 40% do VET, w 3 é recomendado
CARBOIDRATOS: 40 a 50% VET
PROTEÍNAS: 12 a 15% V ET
Lactentes: 4g/kg/dia
Crianças: 3g/kg/dia
Adultos: 2 a 3g/kg/dia
MINERAIS: Cálcio cças 400- 800 mg/dia adolescentes 800- 1200 mg/dia
Sódio: cças < 1 ano 500mg/dia; 1 a 7 anos 1g/dia; > 7 anos 2 a 4g/dia; adolescentes e adultos 6g/dia.
VITAMINAS LIPOSSOLÚVEIS:
Devem ser suplementadas VO nas refeições com enzimas
ENZIMAS PANCREÁTICAS: Devem ser utilizadas sempre que diagnosticada
insuficiência pancreática. As enzimas apresentam se em cápsulas que revestem microesferas de liberação entérica.
Os grânulos não devem ser amassados, esmagados ou mastigados, o que resultaria na perda da sua proteção entérica e diminuição da sua atividade. A atividade das enzimas na mucosa oral pode desencadear lesões locais com desenvolvimento de ulcerações. No caso de lactentes e crianças que não consigam ingerir a cápsula inteira, recomenda‐se abrir a mesma e oferecer à criança com leite materno, fórmula infantil ou água, sempre na colher e numa única dose, não misturando no total da comida. Devem ser ingeridas ao início de qualquer refeição que contenha proteína e gordura. As enzimas não são necessárias junto com frutas, exceto abacate e coco. Seu tempo de ação é aproximadamente 40 minutos, ou seja, caso o período de ingestão seja maior, deve se complementar ao final da refeição, para que haja uma absorção satisfatória de nutrientes. Crianças até 4 anos iniciar com 1 000 UI de lipase/kg/refeição. Crianças 4 anos até adulto iniciar com 500 UI de lipase/kg/refeição.
O excesso de enzimas aumenta o risco de colonopatia fibrosante, irritação perianal devido à atividade das enzimas no bolo fecal e constipação grave em pacientes com má absorção grave.
TERAPIA NUTRICIONAL: Aumentar densidade energética das refeições. Utilizar suplementos ou módulos orais. Acréscimo de óleos vegetais ou TCM. Acréscimo de amido, maltodextrina, sacarose.
OUTRAS RECOMENDAÇÕES: Comer sempre que tiver apetite, pequenas
porções, várias vezes ao dia. A cada hora ingerir alimentos bem calóricos. Incluir suplementos nas refeições com leite. Utilizar queijo ralado, leite em pó, creme de leite. Para enriquecer os alimentos.
 Referências
CUPPARI, Lilian. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar. Nutrição Clínica No Adulto - 3ª Ed. 2014.
MARTINS, Cristina. RIELLA, Miguel Carlos. Nutrição e o Rim - 2ª Ed. 2013.
REIS, Cintia; PINTO, Isabela. Intervenção Nutricional Esclerose Lateral Amiotrófica – Considerações gerais. Revista Nutrícias , n. 14, p. 31-34, 2012.