CASO%20CLÍNICO%20RCU

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CASO CLÍNICO – RETOCOLITE ULCERATIVA 
 
Nome: J.M.C.N., sexo masculino, casado, evangélico, nasceu no dia 23 de janeiro de 1969, atualmente com a idade de 45 anos. 
Foi admitida na clínica de Médica do Hospital Universitário do Piauí (HU), sendo internado na enfermaria C leito 40 no dia 22 de setembro de 2014. Paciente com diagnóstico clínico de Retocolite Ulcerativa (RCU) sem patologias associadas. 
Queixa principal: Diarreia Sanguinolenta. 
Quanto a história da doença atual: Paciente sabidamente portador de RCU (Diagnóstico em 12/2013), evoluiu com diarreia aquosa (4-6 vezes por dia), sanguinolenta, dor abdominal difusa, perda ponderal importante (10 kg em um mês, quando se iniciou o quadro). 
A respeito da história familiar o seguinte paciente relatou pai cardiopata. 
História patológica pregressa: Tem histórico de poliartrite, com acometimento intermitente no joelho, tornozelo e articulação escapular-umeral. 
Quanto aos seus hábitos: É ex-elitista (parou à 20 anos), nunca fumou, não praticava qualquer tipo de atividade física, nega presença de diabetes mellitus e hipertensão arterial. 
 Quanto à história sócio-econômica, paciente mora em casa própria situada em Teresina/PI, com uma filha e esposa, trabalha atualmente com prémoldados com uma renda familiar de um salário mínimo e meio, possui primeiro grau incompleto. Referiu não ter nenhum tabu alimentar, tem aversão apenas à sopas e não possui alergia a qualquer tipo de alimento. 
Apresenta-se consciente, orientado cooperativo. Não relatou problemas respiratórios como tosse, falta de ar e sistema cardiovascular com alteração da pressão arterial. Abdome tenso, plano, dor à palpação. Apresenta diarreia (4-6 episódios) aquosa e sanguinolenta. 
 
 
Medicamentos utilizados: 
Foram utilizadas no tratamento da seguinte paciente as respectivas drogas: Azotioprina 50 mg (1 comp. 1/1 dia); Oxacilina 500 mg (IV 4/4horas); Ciprofilaxocina 500 mg (VO 12/12 horas). 
Evolução Dietoterápica: 
Iniciou com Dieta Líquida Pastosa e evoluiu para Branda, Hipolipídica, Constipante, Hipercalórica, Hiperprotéica, sem Lactose. Paciente aceitando toda a alimentação oferecida. 
 
 
Anamnese alimentar: Dieta Habitual 
 
Quadro 1. Cardápio Habitual. Teresina-PI, 2015. 
	Refeições 
	Preparação 
	Vezes/Semana 
	Medidas Caseiras 
	Local 
	Desjejum 
	Pão/Beiju Café com Leite de Soja 
	5/2 
7 
	3 unidades 
0,5 xícara de chá 
	Em Casa 
	Lanche 
	Fruta (Manga ou Laranja) 
Farinha de Puba 
	Não Soube 
Informar 
	Não Soube Informar 
	Em Casa 
	Almoço 
	Arroz 
Feijão 
Carne Cozida (Suína ou 
Bovina) 
Salada (Couve, Beterraba, 
Cenoura) 
	7 
7 
 
2/2 
 
 
2 
	3 conchas grandes cheias 
2 conchas grandes cheias 2 pedaços pequenos 
1 colher de servir 
	Em Casa 
	Lanche 
	Café com Farinha de Puba 
	2 
	Não Soube Informar 
	Em Casa 
	Jantar 
	Baião de Dois Frango Cozido 
	7 
4 
	2 conchas grandes cheias 
3 pedaços 
	Em Casa 
	Ceia 
	Fruta (Maça ou Banana) 
	2 
	1 unidade 
	Em Casa 
 
· Consumo de óleo: 10 mL/dia (Óleo de Soja) 
· Consumo de sal: 10g/d 
· Relata apetite aumentando, sendo que no horário do meio-dia apresenta maior disposição alimentar. 
 
 
 
Avaliação Bioquímica 
Quadro 4. Avaliação dos parâmetros bioquímicos. 
	 
PARÂMETROS 
	VALOR MENSURADO 
	VALOR NORMAL 
	RESULTADO 
	Hemoglobina (mg/dL) 
	10,2 
	 
	 
	Hematócrito (%) 
	34,3 
	 
	 
	Hemácias (M/mm) 
	4,3 
	 
	 
	Albumina (g/dL) 
	2,3 
	 
	 
	Glicemia (mg/dL) 
	87 
	 
	 
	Sódio (mEq/L) 
	132 
	 
	 
	Potássio (mEq/L) 
	4 
	 
	 
	Ureia (mg/dL) 
	19 
	 
	 
 
 
Avaliação Antropométrica. 
 
	Peso atual 
	Peso Usual 
	Peso Ideal 
	Altura 
	% Perda de Peso/Período 
	48,7 kg 
	69 kg 
	65,7 kg 
	1,69 m 
	30,8%/3 meses 
	 
Parâmetros 
	Monitorização Antropométrica 
	
	17/10/14 
	Classificação 
	24/10/14 
	Classificação 
	Peso (kg) 
	48,7 
	Baixo Peso 
	50,1 
	Baixo Peso 
	IMC (kg/m2) 
	17,08 
	Magreza Grau 1 
	17,54 
	Magreza Grau 1 
	PCT (mm) 
	2,7 
	Depleção Severa 
	2,8 
	Depleção Severa 
	CB (cm) 
	22,5 
	Depleção Moderada 
	22,5 
	Depleção Moderada 
	CMB 
	21,6 
	Depleção Moderada 
	21,6 
	Depleção Moderada