Doença do Refluxo Gastroesofágico

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Resumão 
Doença do Refluxo Gastresofágico 
 
Henrique Waltrick de Albuquerque 
Médico – Uniplac 
Cirurgião Geral – HSVP/Passo Fundo 
R4 Cirurgia do Aparelho Digestivo – HCPA/Porto Alegre 
@DigEstudando 
@digestudando
 
Doença do Refluxo Gastroesofágico 
 
Introdução 
 A doença do refluxo gastresofágico (DRGE) é uma afecção muito comum na rotina do 
médico, tanto no atendimento primário quanto em serviços de especialidades cirúrgicas como a 
Cirurgia do Aparelho Digestivo. 
 É de suma importância ter conhecimento da definição, quadro clínico, formas de 
diagnóstico e tratamento, destinados para cada perfil de paciente atendido. Com a compreensão 
da DRGE, se consegue delinear o início de manejo mais adequado, sabendo o que se tem de mais 
indicado para o paciente, bem como saber se o paciente possui indicação de intervenção cirúrgica 
e encaminhamento para o cirurgião. 
 Sua alta prevalência (com evidência de aumento gradativo com o passar dos anos), 
variedade de apresentações clínicas, morbidades pouco reconhecidas, traz um impacto 
econômico significativo. São pacientes que eventualmente precisam de tratamento crônico com 
medicações “neutralizadoras” de ácido (antiácidos, bloqueadores de receptores H2, inibidores 
de bombas de prótons ou procinéticos) e uma parcela significativa, apresenta recorrências dos 
sintomas mesmo em vigência de tratamento (por vezes não otimizado), o que afeta sua 
produtividade e qualidade de vida. Além disso, há também os riscos relacionados às complicações 
atreladas a DRGE. 
 
Definição/Epidemiologia 
 De acordo com o Consenso de Montreal, a DRGE é definida pelo refluxo de conteúdo 
gástrico gerando sintomas incomodativos ou complicações. 
 Pode-se ainda classificar a DRGE, conforme os achados endoscópicos da mucosa: 
 Esofagite Erosiva  quebras da mucosa esofágica distal visíveis por 
endoscopia, havendo ou não sintomas de DRGE. 
 Esofagite Não Erosiva  pacientes com sintomas de DRGE, porém sem 
achados endoscópicos de comprometimento da mucosa esofágica. 
 De forma sucinta, nada mais é do que a passagem do conteúdo gástrico e/ou duodenal 
para dentro do esôfago, podendo ou não ocasionar lesão do tecido local, gerando uma gama de 
sintomas e complicações nos pacientes acometidos. Lembrando que o conteúdo refluído, pode 
ser tanto ácido quanto alcalino (bile - proveniente do duodeno). 
 Mas toda forma de refluxo, vai ser “patogênica”? Não... porque um certo grau de refluxo 
tende a ser fisiológico. Que ocorre principalmente após as refeições, raramente durante o sono 
e o mais importante, dura pouco, é assintomático e não gera alterações histológicas da mucosa 
esofágica. 
 Alguns dados americanos apontam que 40% da população americana tem pirose uma 
vez ao mês, 14% semanalmente, e 7% diariamente. Outros estudos demonstraram a prevalência 
de DRGE sendo de 10-20% no mundo ocidental e <5% na Ásia. 
 
Quadro Clínico 
 Os sintomas apresentados podem ser variados, mas os mais comuns são pirose (azia) e 
regurgitação (percepção de retorno/fluxo de conteúdo gástrico na boca ou hipofaringe). 
 A pirose está presente em > 60% dos casos. Quanto a regurgitação, é importante 
diferenciar dos vômitos, uma vez que não há náusea ou contração abdominal quando ocorre. 
 Outros possíveis sintomas: 
 Disfagia: definido como a dificuldade na passagem do alimento até o estômago. 
Podendo estar relacionado a um estreitamento esofágico, mas também a própria 
dismotilidade esofágica. Sendo encontrado principalmente em pacientes com 
queixa de longa data e esofagite de refluxo. 
o A Odinofagia é infrequente e, quando presente, pode ser indicativa de 
úlcera esofágica. 
 Dor torácica: alguns pacientes podem apresentar como um dos sintomas. 
Podendo até mimetizar dor de origem anginosa. 
 Hipersalivação: outro achado incomum. Paciente queixa-se de muita saliva na 
boca, devido regurgitação. 
 Globus: sensação de um “caroço” na garganta, independente da deglutição. 
Também pouco comum. 
 Sintomas atípicos (sintomas extra-esofágicos): tosse crônica, rouquidão, 
broncoespasmo, infecções respiratórias de repetição. 
Não se deve relacionar a intensidade dos sintomas com a gravidade da DRGE. 
 
Fisiopatologia 
 
 A patogênese é multifatorial, mas de forma geral, é uma desordem decorrente do 
funcionamento inadequado/ineficaz do esfíncter esofágico inferior (EEI). 
 Antes de expor o que ocorre de errado nos mecanismos contra o refluxo, é importante 
compreender como é a função adequada do mesmo. 
 O ato de deglutir é complexo e envolve vários momentos que, de forma geral, são 
divididos em 3 fases principais: fase oral, faríngea e esofágica. 
 A fase oral se dá de forma voluntária, diferentes das duas subsequentes. 
 Vamos nos ater a fase esofágica, que ocorre após a passagem do bolus alimentar pela 
hipofaringe. Ocorre o relaxamento transitório do esfíncter esofágico superior, chegando ao 
esôfago proximal. O bolus continua seu trajeto até o estômago através da gravidade e da 
peristalse esofágica. 
 Em relação a DRGE, nossa atenção está voltada para o EEI. Que representa o limite mais 
inferior do tubo esofágico. A melhor forma de ser identificado é através da manometria esofágica, 
que posteriormente será abordada. 
 A função principal do EEI é o fechamento do reservatório gástrico, evitando assim o 
refluxo do seu conteúdo para o esôfago. O seu funcionamento não pode ser somente uma via 
(passagem de líquido e alimento), porque ainda deve permitir a passagem 
seletiva e retrógrada de ar do estômago e eventualmente a passagem de 
conteúdo gástrico em situações de náusea e vômito. 
 O EEI é formado por fibras musculares provenientes do esôfago e 
estômago. Elas formam diversos feixes de fibras musculares, que criam essa 
zona de alta pressão. No corpo esofágico, temos uma camada muscular dupla 
– longitudinal e circular, e na junção esofagogástrica (JEG), encontramos à 
direita, em direção a pequena curvatura, uma musculatura semicircular e no 
lado esquerdo da cardia, no ângulo de His, fibras musculares gástricas formam 
a parte final da JEG, sendo a porção esquerda dessa zona de alta pressão. 
 
 O diafragma e a crura diafragmática, o arco diafragmático e a 
membrana frenoesofágica (faz a fixação distal do esôfago logo na abertura hiatal), são as segundas 
estruturas anatômicas de importância para o funcionamento do EEI, por fazer com que se 
mantenha bem posicionado. Uma vez que frouxidão dessas estruturas, permite o deslocamento 
do EEI, predispondo às hérnia de hiato. 
 Baseado nesses achados e nos estudos realizados, para o adequado funcionamento do 
EEI, ele precisa estar bem localizado e com a musculatura funcionado adequadamente, sem 
enfraquecimento, que tende a ocorrer com o passar dos anos, principalmente em pacientes com 
fatores predisponentes – tossidores crônicos, obesos... – que acabam gerando uma pressão intra-
abdominal mais elevada, contra a qual o esfíncter precisa contra-balancear de forma mais 
constante. 
 Outros achados pertinentes, que corroboram para a fisiopatologia da DRGE, são os 
relaxamentos transitórios do EEI, que geralmente ocorrem de maneira fisiológica, 
predominantemente no período pós-prandial. Com as alterações ao decorrer dos anos, esse 
refluxo tende a se tornar mais frequente e prolongado, gerando a sintomatologia do refluxo 
gastresofágico. Faz com que a mucosa esofágica e do EEI, que é predominantemente escamosa, 
acabe ficando em contato com o conteúdo ácido do estômago. Isso gera lesões locais, inflamação 
e progressivamente a diminuição da funcionalidade do EEI. 
 De forma resumida, temos as barreiras protetoras contra o refluxo, que envolvem o EEI 
e um adequado funcionamento da motilidade esofágica que, respectivamente, visam evitar o 
refluxo do conteúdo gástrico através da criação de uma zona de pressão mais elevada, adequada 
propulsão e passagem do bolus alimentar e eventualmente esvaziamentode conteúdo 
refluxogênico na porção distal do esôfago (conhecido como clearance esofágico). 
 Como a maior parte das estruturas em nosso organismo, várias funções se dão por 
diferença de pressão. No caso da DRGE, temos duas cavidades distintas – tórax e abdômen, em 
que o esôfago se situa. Ao inspirar, o tórax inicia a ventilação em pressões mais negativas, 
consequentemente a pressão do esôfago intratorácico, também fica reduzida. Enquanto as 
pressões abdominais, tendem a ser mais positivas, criando assim um gradiente que propicia o 
refluxo. Aí entra um fator protetor importante, atrelado a “mecânica” do EEI. Temos duas 
porções do EEI (que mede cerca de 5cm), uma torácica e outra abdominal, a porção do EEI que 
se encontra dentro do abdômen, atua como um mecanismo protetor ao refluxo. Com a 
progressão da DRGE e consequente redução gradativa do EEI intra-abdominal, mais propenso o 
paciente fica aos episódios de refluxo durante os períodos que ocorram elevação da pressão 
intra-abdominal (refeições mais copiosas, tosse, esforço físico). 
 Na vigência de alterações nesses mecanismos protetores há maior propensão ao refluxo 
do conteúdo gástrico. 
 Outro fator contribuinte que altera diretamente o funcionamento do EEI, pela mudança 
de sua localização anatômica, é a hérnia de hiato, principalmente a tipo I (deslizante), que faz com 
que ocorra a migração do EEI (esfíncter esofágico inferior) e a JEG (junção esofagogástrica) para 
dentro do tórax. Predispondo assim a ocorrência de refluxo gastresofágico. 
 
 A imagem ao lado, representa a 
progressão da distensão gástrica e as 
alterações que ocorrem próximo a região 
do EEI. 
 Com o aumento da pressão 
intragástrica, progressivamente o EEI vai 
encurtando de comprimento, reduzindo 
sua pressão e predispondo a refluxo do 
conteúdo gástrico. 
 Além disso, nota-se que a mucosa 
escamosa esofágica (linha vermelha), acaba 
ficando exposta ao suco gástrico, sofrendo 
com inflamação local. 
 Com o passar do tempo, 
progressivamente essa mucosa local, pode 
sofrer uma mudança de tecido escamoso 
para colunar, podendo também haver a 
presença de metaplasia intestinal, sendo definido como esôfago de Barrett. 
Além disso, outras complicações podem ser encontradas – esofagite grave, 
ulceração esofágica e estenoses. 
 Isso ocorre principalmente nos pacientes que fazem refeições copiosas. 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico e Avaliação 
 
 O diagnóstico nos pacientes com sintomas clássicos pode ser feito apenas com achados 
clínicos. Com o advento dos IBPs (Inibidores de bomba de prótons), houve um período em que 
o fato do paciente apresentar boa resposta ao tratamento medicamentoso, serviria como 
diagnóstico. Mas com o decorrer dos anos, foi identificado a baixa acurácia desse método. Como 
mencionado mais à frente. 
Por mais sugestivo que o quadro clínico do paciente pareça ser, a associação com exames 
complementares, torna mais fidedigno a avaliação e diagnóstico realizados. 
 Na maioria das vezes, deve-se tentar associar os achados clínicos, com achados 
endoscópicos, radiológicos e fisiológicos, bem como exames que consigam relacionar as queixas 
do paciente com o momento de refluxo. 
 Cerca de 40 a 90% dos pacientes com sintomas sugestivos de DRGE, apresentam 
melhora do quadro após uso de IBP. Porém não se deve considerar isso como um critério 
diagnóstico para DRGE. Alguns estudos demonstraram não haver uma correlação adequada entre 
essa resposta favorável e achados objetivos na pHmetria. 
 Outros casos que podem apresentar certa dificuldade e também demora diagnóstica, são 
os relacionados a sintomas atípicos/extra-esofágicos que, muitas vezes, são avaliados com 
enfoque nas suas queixas principais – tosse, asma, pneumonias, rouquidão – e apenas após 
descartado outras afecções, são diagnosticados com DRGE. 
 A avaliação adicional se dá tanto para o diagnóstico adequado de DRGE, mas também 
para se descartar outras etiologias e avaliar para possibilidade de complicações (Barrett, estenose, 
úlcera...). 
 A endoscopia digestiva alta (EDA) é um exame de grande importância. Pois consegue 
identificar e quantificar os graus de lesão esofágica. Porém, 40-50% dos pacientes com sintomas 
de DRGE não apresentam alterações na mucosa, durante a EDA. 
 Uma das classificações mais utilizadas durante a EDA, é a de Los Angeles, que divide os 
achados em: 
 Grau A: uma ou mais erosões, sendo menor ou igual a 5mm de 
comprimento 
 Grau B: pelo menos uma erosão maior do que 5mm de comprimento, mas 
sem ser contínua entre os ápices de duas pregas esofágicas 
 Grau C: erosões contínuas (ou convergentes) entre os ápices de pelo menos 
duas pregas, envolvendo menos de 75% do órgão 
 Grau D: erosão que envolve pelo menos ¾ da circunferência da luz esofágica 
Achados endoscópicos de lesões da mucosa esofágica compatíveis com Los Angeles 
Graus C e D, biópsia compatível com esôfago de Barrett e estenose péptica benigna já são 
suficientes para diagnóstico de DRGE, sem necessidade de pHmetria. 
Outros achados endoscópicos  úlcera esofágica, estenoses esofágicas, esôfago de 
Barrett, hérnia hiatal, anel de Schatzki, carcinoma de esôfago. 
A esofagografia baritada (ou Raio X de Esôfago / REED / esofagograma) faz parte 
da avaliação. Podendo definir porções esofágicas com estreitamento ou presença de hérnia hiatal 
volumosa. Outro achado importante é o comprimento esofágico, pois o encurtamento esofágico 
é um sinal de doença mais avançada, bem como pior prognóstico para realização e resposta 
favorável a cirurgia. 
pHmetria de 24 horas pode fechar o diagnóstico de DRGE. Com ela se consegue 
analisar: frequência dos episódios de refluxo, duração da exposição da mucosa ao ácido, 
capacidade esofágica de eliminar o refluxato (clearance). Após a coleta dos dados, consegue-se 
estipular um escore, conhecido como escore de DeMeester, onde um índice > 14,7, é 
compatível com refluxo gastresofágico patológico. 
A pHmetria é realizada durante um período de 24 horas. O paciente após realizar a 
manometria, para identificação da altura do EEI (esfíncter esofágico inferior), recebe um cateter 
colocado via narina, de calibre fino, que possui em sua porção mais distal, um probe que faz a 
análise do conteúdo refluído do estômago para o esôfago. A ponta desse cateter, fica 5cm acima 
da borda superior do EEI. 
Esse cateter fica acoplado a um receptor, que permanece com o paciente por todo o 
período. Sendo através de botões presentes nesse receptor que o paciente vai avisar quando 
sentir sintomas, quando estiver comendo, deitado, em pé. Posteriormente, coloca-se todas a 
informações no software, fazendo-se a análise do exame. 
Outra opção mais atual é a pHmetria wireless (BRAVO), que acaba sendo um exame 
mais confortável, por se tratar de um probe instalado na mesma região da mucosa esofágica que 
o convencional, porém emitindo todas as informações via wi-fi para o aparelho. 
 
 Sistema Clássico 
 Sistema BRAVO Cápsula BRAVO 
Uma forma mais completa na avaliação desses pacientes, é através da 
impedanciometria. Que permite avaliar, de forma mais ampla, as características do refluxo. 
Geralmente associada a manometria e/ou pHmetria esofágica. Permitindo a mensuração não só 
do refluxo ácido, mas também do alcalino. 
Baseia-se na condução de corrente elétrica entre anéis metálicos que ficam em contato 
com a mucosa esofágica (eletrocondutibilidade). O que vai permitir analisar o movimento do bolo 
intraesofágico. Dependendo a que exame estiver associado, vai avaliar o componente funcional 
do trânsito do bolo alimentar, no caso da manometria e a presença de refluxo independente da 
natureza ácida ou alcalina, no caso da pHmetria. Podendo ser considerado o padrão ouro na 
avaliação da DRGE. 
 A manometria não vai trazer informações com vistas a diagnóstico da DRGE, mas sim 
para tratamento do paciente, além de conseguirdescartar a presença de outras patologias 
esofágicas – acalásia, esclerodermia... Através de uma sonda com múltiplos sensores de pressão, 
colocada dentro do esôfago, é possível localizar o EEI, analisar a motilidade esofágica (pelas ondas 
de pressão), pressões ao longo do esôfago, principalmente do EEI. Sendo assim, é um exame que 
vai nos informar o status do esfíncter esofágico inferior e do corpo esofágico. Onde alterações 
deste último, podem alterar a escolha na terapêutica cirúrgica. 
 Para fins de conhecimento, existem dois tipos de manometria, a convencional, que possui 
de 3 a 8 sensores com 3-5 cm de distância entre si e a Manometria Esofágica de Alta Resolução, 
com cerca de 36 sensores de pressão, distando 1cm entre si. Este trazendo informações mais 
completas, pois conseguem fazer uma análise contínua da pressão ao longo de todo esôfago. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento Clínico 
 É baseado na associação entre medidas farmacológicas e não farmacológicas (medidas 
comportamentais e dietéticas). 
DigeDrops! 
 Diagnóstico apenas clínico da DRGE não tem uma grande acurácia. Não é por haver 
melhora dos sintomas com IBP, que o paciente tem DRGE. 
 EDA consegue diagnosticar DRGE sem necessidade de pHmetria, desde que haja 
evidência de esofagite (Los Angeles C e D), esôfago de Barret em biópsia ou 
estreitamento péptico benigno. 
 Impedancio-pHmetria é o padrão ouro para diagnóstico de DRGE, principalmente 
em pacientes sem evidência de esofagite e com sintomas atípicos. 
 
Medidas Comportamentais 
 Elevação da cabeceira da cama (~15cm), 
principalmente para pacientes com sintomas 
noturnos. 
 Evitar ingesta de alimentos gatilhos para os sintomas. 
 Não deitar antes de 2 horas após as refeições 
 Cessar tabagismo e etilismo 
 Perda ponderal 
 As medicações visam a neutralização do ácido. O que pode ser obtido com o uso de 
bloqueadores de receptores de H2, IBPs (Inibidores de bomba de prótons), antiácidos. 
 Importante lembrar que o uso dessas medicações não vai impedir o refluxo do estômago 
para o esôfago, vai apenas alterar o pH do conteúdo gástrico, tornando-o mais elevado. 
Melhorando os sintomas e reduzindo o dano causado ao esôfago pela acidez. 
 De forma geral, para todos os pacientes, vai haver indicação de mudanças 
comportamentais e de seus hábitos de vida. 
 Pacientes com obesidade já apresentam um fator predisponente para o refluxo, a 
elevação da pressão intra-abdominal, principalmente os pacientes com obesidade mais central. 
Além de haver relatos de maiores riscos para esôfago de Barrett em pacientes com quantidades 
maiores de gordura visceral devido ao estado pró-inflamatório. Por isso a orientação de melhora 
nutricional e perda ponderal, com a realização de exercícios físicos, se mostrou benéfica nos 
casos de DRGE, apresentando melhora da sintomatologia. 
 Para aqueles pacientes com sintomas predominantemente noturnos ou sintomas 
laríngeos (tosse, rouquidão, pigarro...), procurar elevar a cabeceira da cama, em cerca de 15cm. 
 Evitar deitar no mínimo 2 horas após a refeição. Após a ingesta alimentar, ocorre um 
aumento da pressão intragástrica e do seu volume, e isso acarreta numa maior facilidade de o 
refluxo ocorrer. Porque há uma redução da extensão do EEI intra-abdominal, fazendo com que 
fique com seu funcionamento seja menos eficaz (vale a pena olhar novamente a imagem da página 
4). 
 Com o passar dos anos, o paciente começa a notar os alimentos que não lhe fazem bem. 
Por isso orientar que alimentos “gatilhos” sejam evitados. 
 Evitar o uso de cigarro e bebidas alcoólicas, porque ambos reduzem a pressão do EEI. 
 Quando tivermos pacientes com sintomas leves e intermitentes, aqueles que 
apresentam sintomas de DRGE uma vez por semana, pode-se tentar o uso de antiácidos para o 
alívio dos sintomas, na forma “on demand”. 
 Outras medicações possíveis são os agentes de superfície, como o sucralfato. Ele adere 
na superfície da mucosa, protegendo contra lesões pépticas e permitindo a cicatrização. O 
problema é seu tempo de ação, que é curto, e tem uma eficácia inferior aos IBPs. Seu uso fica 
mais limitado para as gestantes. Em alguns casos de pacientes refratários ao uso de IBP, pode-se 
associar o antiácido como medida terapêutica. 
 Outras opções, são os bloqueadores de receptores H2, que em relação aos antiácidos 
apresentam uma eficácia maior, com melhora da severidade e frequência dos sintomas da DRGE. 
O problema do seu uso a longo prazo decorre da taquifilaxia, geralmente 2-6 semanas do início 
da medicação. Para casos de esofagite erosiva mais severa não são tão efetivos. 
 Posteriormente com as mudanças orientadas, as medicações vão sendo reduzidas 
gradativamente e retiradas, sendo reavaliado a resposta clínica do paciente. 
 Casos de maior gravidade com sintomas severos e frequentes (2 ou + episódios por 
semana) ou com esofagite erosiva, se inicia o tratamento com IBPs em dose plena por um 
período de 8 semanas, associado as mudanças comportamentais. Reavaliando o paciente após 
esse período. O uso de IBP, ficou muito mais difundido, por sua eficácia no tratamento. 
Apresentou melhora importante dos sintomas e cicatrização da esofagite em cerca de 86% dos 
pacientes com esofagite erosiva. 
 Para os pacientes com endoscopia evidenciando esofagite graus C e D de Los Angeles, 
está indicado a realização de uma nova endoscopia digestiva alta após 2 meses de tratamento 
para reavaliação da cicatrização da mucosa esofágica. 
 Pacientes que falharam ao tratamento inicial com IBP são considerados como tendo 
DRGE refratária. E são pacientes que, muitas vezes, precisarão realizar novos exames de imagem, 
principalmente se acompanhados de sinais e sintomas de alarme. Otimização terapêutica, com 
maiores doses de IBP, associação com antiácidos e/ou bloqueadores dos receptores de H2 e 
eventualmente associar o uso de Baclofeno (que auxiliaria no funcionamento do EEI). E, conforme 
avaliação, são pacientes com indicação de cirurgia. 
 Por quanto tempo eu devo manter o tratamento com IBPs nos pacientes que obtiveram 
uma resposta adequada? Vai depender dos achados endoscópicos e da clínica do paciente. 
 Pacientes com esofagite severa ou esôfago de Barrett (explicação mais abaixo), 
geralmente requerem doses contínuas de manutenção com IBP, por apresentarem um risco 
maior de recorrências dos sintomas e complicações se não fizerem uso da medicação. 
 Já pacientes sem esofagite erosiva e esôfago de Barrett, são pacientes em que se procura 
a redução gradual dos IBPs, até sua retirada, desde que paciente se mantenha assintomático. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DigeDrops! 
 Mudar hábitos de vida! 
 Perder peso... 
 Perder peso... 
 Perder peso... 
 Iniciar medicação conforme clínica do paciente. 
o Leve? Começo com antiácidos e bloqueador H2 (Ranitidina...) 
o Mais severo? Complicações na EDA? Já inicio com IBP, reavaliando em 8 
semanas. 
o Nos casos mais severos, geralmente preciso manter uso de IBP por 
períodos mais longos. 
Fora do 
Mercado. 
Pode ser IBP. 
Quando vou encaminhar para o Cirurgião? 
 Pacientes com falha terapêutica aos IBPs em dose plena 
o Vale a tentativa de otimizar o manejo com dose dobrada (ex.: Omeprazol 
80mg dia – 40mg de manhã e 40mg à noite) 
 Pacientes que não toleram o uso de IBPs 
 Pacientes que não querem manter o uso crônico de IBPs 
Tratamento Cirúrgico 
 O tratamento cirúrgico se mostrou efetivo para a melhora da qualidade de vida dos 
pacientes com DRGE, desde que bem indicado. 
 Antes de indicarmos a cirurgia, é importante ter o diagnóstico da DRGE, avaliar se o 
paciente tem condições clínicas para a cirurgia. 
 Os pacientes com melhores perspectivas de boa resposta ao tratamento cirúrgicos, são 
os que apresentam sintomas típicos, evidência de esofagite, boa resposta ao tratamento com IBP, 
mais jovens, uma vez que se evita a necessidade de uso prolongado defármacos. 
 Pacientes mais idosos, de maior risco e com obesidade, têm uma indicação mais restrita 
à cirurgia. 
 Quem tem indicação de cirurgia? 
 
 
 
 
 
Como citado acima, os pacientes com DRGE e hérnia de hiato associada, são pacientes que 
também se beneficiam da cirurgia. Vale relembrarmos a classificação das hérnias de hiato: 
 Deslizante ou Tipo I: ocorre a migração da JEG (junção esofagogástrica) em 
direção ao tórax (pelo hiato esofágico) 
 Paraesofágica ou Tipo II: o fundo gástrico é herniado para dentro do tórax, 
sem alterar o posicionamento da JEG. 
 Mista ou Tipo III: Tipo I + Tipo II 
 Tipo IV: presença de outras estruturas além do estômago no conteúdo 
herniado. 
 
Os pacientes obesos, ou seja, IMC > 30, na maioria das vezes, apresentam um maior 
risco de insucesso com a cirurgia. Alguns estudos defendem a cirurgia em pacientes com IMC 
~30. Em pacientes obesos e com indicação de cirurgia bariátrica, estudos demonstraram a 
eficácia da cirurgia bariátrica (by-pass gástrico) na redução de peso e melhora dos sintomas da 
DRGE. 
 Pacientes com sintomas típicos, com boa resposta ao IBP 
 Pacientes com persistência dos sintomas, sem melhora após medicação e/ou surgimento 
de complicações (esofagites graus C e D, estenose, úlceras ou Barrett) 
 Intolerância ou o não desejo em manter uso prolongado de medicação 
 Sintomas atípicos, com pHmetria comprovando refluxo patológico. 
 DRGE associada a hérnia hiatal grande (> 5cm), refratária ao tratamento 
medicamentoso ou hérnia paraesofágica. 
 Havendo a indicação de cirurgia, existem algumas opções cirúrgicas (existem outras 
opções, mas vamos nos ater às três citadas abaixo): 
 Fundoplicatura de Nissen (válvula 360°) 
 Fundoplicatura de Toupet (válvula 240° - 270°) 
 Esfíncter Magnético 
Fundoplicatura de Nissen: é o procedimento mais utilizado para o tratamento da 
DRGE. Cria-se uma válvula de 360°, com envolvimento completo do esôfago terminal, pela 
parede posterior do fundo gástrico. Uma plicatura (fechamento) dos pilares diafragmáticos, 
também é realizada. Nos casos com hérnia de hiato associada, a correção é realizada durante o 
transoperatório. Na maioria das vezes apenas com a redução do conteúdo herniário. O uso de 
telas no hiato diafragmático ainda é discutível. Em alguns casos, de hérnias muito volumosas, opta-
se pela gastropexia do estômago na parede abdominal ou, eventualmente, a realização de uma 
gastrostomia, procurando evitar e reduzir os riscos de migração do estômago para dentro do 
hiato novamente. 
 
 Fundoplicatura de Toupet: o procedimento é muito semelhante à fundoplicatura de 
Nissen, exceto pela confecção da válvula antirrefluxo. Que neste caso é denominada parcial, 
pois ao invés de 360° essa válvula posterior envolve de 240° - 270°. 
 Tem sido empregada principalmente nos pacientes com DRGE e que apresentem 
também um grau significativo de dismotilidade esofágica. Com a confecção dessa válvula parcial, 
procura-se evitar que ocorra disfagia nesses pacientes. Isso ainda é algo discutível, uma vez que 
alguns estudos demonstraram que o uso de fundoplicatura à Nissen, mesmo em pacientes com 
dismotilidade, apresentou boas respostas, havendo até mesmo melhora do grau de dismotilidade 
esofágica desses pacientes. 
 O uso do esfíncter magnético apresentou ser seguro e com uma boa eficácia como 
opção no tratamento da DRGE. O que limita muito seu uso é o custo elevado do material. 
 Através da videolaparoscopia, o dispositivo é colocado na JEG. O que permite a criação 
de uma área de pressão intermitente nessa região, que se reduz com a passagem do alimento e 
em seguida volta a manter uma pressão, evitando assim o refluxo. Dessa forma, reproduz de uma 
forma mais fisiológica a função do EEI. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DigeDrops! 
Esôfago de Barrett 
 Considerado um estágio avançado da DRGE 
 Sua definição se dá pela presença de mucosa colunar no esôfago distal (previamente 
escamosa), que na biópsia demonstra metaplasia intestinal especializada. 
o Obs.: em alguns países, não é necessária a presença da metaplasia para ser considerado 
Barrett 
 Na EDA (Endoscopia Digestiva Alta) aparece como prolongamentos de mucosa de aspecto 
gástrico. 
 Dividido em Barrett curto (<3cm) ou longo (≥3cm) 
 De acordo com os achados anatomopatológicos pode alterar o curso terapêutico dos pacientes. 
De forma geral, o Barrett já traz maiores risco de progressão para neoplasia de esôfago 
(Adenocarcinoma). 
o Sem Displasia indica-se EDA cada 2-3 anos, após 2 EDA anuais sem progressão. 
o Displasia de baixo grau está indicado EDAs com maior frequência (6 em 6 meses 
primeiro ano, não havendo progressão, uma vez por ano nos anos seguintes). 
 Antes deve-se confirmar com nova biópsia e sendo confirmado, repetir EDA 
após 3 meses de tratamento intensivo. 
o Displasia de alto grau precisa ser confirmada por dois patologistas, pois havendo 
presença de alto grau, a diferenciação entre Adenocarcinoma é difícil, nesses casos há 
indicação de tratamento endoscópico e, na maioria dos casos, esofagectomia. 
Referências 
 
 
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