Estudo de Caso Clínico

Prévia do material em texto

Estudo de Caso Clínico
Universidade Estácio de Sá – UNESA
Curso: Enfermagem
Disciplina: Ensino Clínico Adulto Idoso Prático
Professora: Maria Albernaz
Alunos: Andressa dos Santos Camacho – Mat. 2017.02.42958-1
Barbara – Mat.
Mário Vinicius Latine Barros – Mat. 2017.01.14899-4
1. Introdução
A erisipela é uma infecção dermo-hipodérmica aguda, não necrosante, de etiologia bacteriana (Streptococcus pyogenes). Apresenta intenso comprometimento do sistema linfático subjacente e se caracteriza por placas eritematosas, acompanhadas de dor e edema. Os locais mais acometidos são os membros inferiores. A deficiência imunológica e a insuficiência venosa são importantes fatores predisponentes nesta infecção. A recorrência dos episódios de erisipela, na maioria das vezes, ocorre por falta de higiene cuidadosa do paciente e não tratamento das micoses interdigitais. A prevenção e o tratamento das infecções consistem em cuidados com a pele, higiene, hidratação, evitar traumas, assim como utilização de métodos para redução e manutenção do volume da região afetada pelo edema, para melhora do retorno venoso. É importante ressaltar que a cicatrização das lesões dependerá de um meio livre de infecções, uma vez que a colonização bacteriana apresenta impacto direto no processo cicatricial. A patologia foi escolhida pela complexidade do caso e para reconhecimento da patologia.
Este estudo de caso avaliou o pacientes RJC, 86 anos, casados, branco, com diagnóstico de erisipela refratária em MMII. O desencadeamento da lesão de ambos os MMII, ocorreu após lesão por exérese de tumores de pele na região.
2. Histórico de Enfermagem
2.1 Anamnese
Paciente RJC, 86 anos, branco, casado, vivendo com a esposa, aposentado, residindo em Macaé.
2.2 Exame Físico
Realizado exame físico no paciente céfalo-podálico. Face: Apresentando alterações cutâneas devido a lesões por CA de pele devido a grande exposição ao sol. Pescoço: Apresenta linfedema em região E. Tórax: Sem alterações. Realizado ausculta cardíaca apresentando ruídos cardíacos em 2 tempos, normofonêticos e sem sopros. Na ausculta respiratória apresentou Murmúrios vesiculares universalmente audíveis sem ruídos adventícios (MVUA sem RA). Abdome: flácido, indolor a palpação, timpânico, peristalse presente, sem massas palpáveis, apresentando cicatriz de laparatomia exploradora. MMII: Apresentando leve edema.
3. Diagnóstico Clínico
Paciente diagnosticado com Erisipela refratária devido a ineficácia dos antibióticos.
3.1 Exames Laboratoriais
	Variáveis
	Resultados
	Referências 
	HB
	10 g/dL
	13,5 a 17,5g/dL
	HT
	29 %
	41 a 53%
	LEUCÓCITOS
	12260 /mm3
	5.000 a 10.000/mm3
	BASTÕES
	2 %
	% e 103 /mm3
	SEGMENTADOS
	90 %
	% e 103 /mm3
	PLAQUETAS
	175.000 mm3
	140.000 a 400.000/mm3
	UREIA
	83 mg/dL
	7 a 18 mg/dL
	CREATININA
	2 mg/dL
	Inferior a 1,2 mg/dL
	NA
	138 mEq/L
	135 a 145 mEq/L
	K
	4,7 mEq/L
	3,5 a 5,5 mEq/L
3.2 Exames Imagens
Não foram evidenciados exames de imagens.
3.3 Considerações Anatomofisiológicas quanto ao sistema afetado
3.4 Fisiopatologia
Erisipela é um processo infeccioso da pele, que pode atingir a gordura do tecido celular, causado por uma bactéria que se propaga pelos vasos linfáticos. Pode ocorrer em pessoas de qualquer idade, mas é mais comum nos diabéticos, obesos e nos portadores de deficiência da circulação das veias dos membros inferiores. Não é contagiosa. Nomes populares: esipra, mal-da-praia, mal-do-monte, maldita, febre-de-santo-antônio.
4. Tratamento Implementado
O tratamento implementado ao paciente foi com medicações para melhora da circulação em MMII, antibioticoterapia, antialérgicos, analgésicos, anti-hipertensivos, medicação para controle das funções coronárias e regularização da insulina quando necessário.
4.1 Farmacologia
A farmacologia aplicada no tratamento foi:
	Dipirona EV 
	SOS
	Plasil EV
	SOS
	Fenergan 1amp IM
	SOS
	Haldol 1amp IM
	SOS
	Propanolol 40mg VO 01 comp
	12/12h
	Captopril 25mg VO
	12/12h
	Nifedipina 20mg VO
	12/12h
	Daflon 500mg VO
	12/12h
	Tramal 50mg VO
	12/12h SOS
	Hidrocortizona 50mg EV
	1x ao dia
	Loratadina 1 com VO
	12/12h
	Meropenem 500mg EV
	12/12h
	Insulina regular
	Conforme protocolo
5. Cuidados Específicos
Os cuidados específicos para o tratamento do paciente foi uma implementação de dieta VO branda, curativo em área afetada, sinais vitais de rotina e cuidados assistenciais necessários. 
6. Diagnóstico de Enfermagem (mínimo 5 diagnóstico) e Prescrição de Enfermagem (mínimo 3 para cada diagnóstico)
	Diagnóstico de Enfermagem
	Prescrições de Enfermagem
	Perfusão tissular periférica ineficaz relacionada à doença de base caracterizada por lesão e edema.
	- Realizar Monitoração contínua do paciente;
- Realizar a troca nutricional para hipossódica;
- Incentivar a realização de exercícios físicos. 
	Padrão de sono prejudicado relacionado a responsabilidades de cuidado devido à capacidade funcional diminuída.
	- Realizar Controle das medicações;
- Realizar Terapia de relaxamento; 
- Realizar Administração de medicamentos; 
	Fadiga relacionada à condição física debilitada associada à doença devido ao aumento das queixas físicas ocasionadas pela piora do estado geral.
	- Realizar Controle de energia; 
- Incentivar Promoção de exercícios físicos leves; 
- Realizar Massagem em membro para favorecer circulação.
	Risco de choque (séptico) devido à infecção na qual é constatada pela manifestação de sinais flogísticos.
	- Controlar infecção com o uso de antibióticos; 
- Aferir sinais vitais; 
- Realizar demais cuidados como higienização e mudança de decúbito.
	Risco de baixa auto-estima situacional devido à doença física.
	- Avaliar o sentimento do cliente sobre seu corpo; 
- Identificar as ameaças potenciais à auto-estima; 
- Encorajar a participação contínua nas atividades e tomada de decisão; 
- Encorajar o cliente a verbalizar suas preocupações; 
- Individualizar o cuidado; 
- Assistir a cliente no auto-cuidado;
7. Plano Assistencial de Enfermagem e/ou Plano de Alta
Paciente estava com alta prevista para os próximos dias com continuação do tratamento com antibióticos oral, controle da pressão arterial, controle da glicemia e encaminhamento para acompanhamento com o vascular.
8. Prognóstico de Enfermagem / Grau de dependência.
Paciente não apresenta grau de dependência. O mesmo possui autonomia para a realização de atividades sem auxílio, mas possui pessoas com quem possa ajuda-lo.
9. Conclusão
A erisipela é um problema grave e precisa de muita atenção. A mesma, depois de instalada, pode comprometer outros sistemas fisiológicos, tal como o sistema linfático, circulatório, pulmonar, dérmico, sanguíneo, locomotor, dentre outros, podendo levar ao óbito se não tratada.
Em pacientes portadores de lesões cutâneas, tal como no caso da erisipela, os cuidados essenciais para o tratamento da mesma são em relação à pele do paciente, à dor, à farmacoterapia (antibióticos) conforme prescrição médica, ao sono e ao repouso considerando a elevação de membros inferiores, à sua alimentação controlada e regular ingestão hídrica, e evitar a aquisição de outros microrganismos patogênicos.
Conclui-se que os diagnósticos e intervenções de enfermagem são de fundamental importância na recuperação e reabilitação do paciente portador de erisipela, melhorando, assim, a sobrevida e a qualidade de vida do paciente.
10. Referências
AVALIAÇÃO SINÉRGICA: POLIHEXANIDA TÓPICA ASSOCIADA A TRATAMENTO FISIOTERÁPICO EM PACIENTES COM ERISIPELA - ESTUDO DE CASO. ARAÚJO, FABIANA G; BARRETO, LARA M.S.M; MORAES, GISLENE. D; MELO, TANIA A4; GOUVEIA, ALBERTO C
DIAGNÓSTICOS E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM EM PACIENTE COM ERISIPELA: ESTUDO DE CASO EM HOSPITAL DE ENSINO. Patrick Leonardo Nogueira da Silva, Glaucie Graysse Duarte de Abreu, José Ronivon Fonseca, Simone Guimarães Teixeira Souto, Renata Patrícia Fonseca Gonçalves. Revista Eletrônica Gestão & Saúde Vol.04, Nº. 04, Ano 2013 p.1512-1526
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/dicas/248_erisipela.html
INTERPRETAÇÃO LABORATORIAL DO HEMOGRAMA. Paulo Cesar Naoum e Flávio AugustoNaoum.