Marcadores reumatologicos

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Medicina Laboratorial
Thays Caroline A. do Nascimento
Marcadores de Doenças reumáticas 
Existem mais de 150 tipos distintos de doenças reumatologicas, as quais podem acometer qualquer faixa etária. Dentre eles podemos citar: LES; Artrite Reumatóide; Febre Reumática; DII; Osteoporose; Polimialgia reumática. Para cada doença teremos um marcador mais direcionado.
Exames Laboratoriais 
Diagnóstico –Exame complementar
Atividade da doença auto-imune
Resposta terapêutica
Prognóstico
Efeitos adversos dos medicamentos.
 Quando falamos dos exames laboratoriais nas doenças reumáticas não há nenhum exame específico que confirmará a doença. O exame será sempre complementar.Além disso, eles possibilitarão a percepção de doença ativa, monitorar a resposta terapêutica do paciente, acompanhar o prognóstico e os efeitos adversos dos medicamentos. 
Quais exames solicitar?
Marcadores Inespecíficos: 
Provas de atividade inflamatória: VHS, PCR, alfa-1 glicoproteína ácida, eletroforese de proteínas, complemento.
Marcadores de auto-imunidade:Fator antinuclear(FAN), Fator reumatoide (FR), Anti-CCP, Auto-anticorposespecíficos, ANCA´s (p-ANCA e c-ANCA)
Marcadores de susceptibilidade:Tipagem HLA – Antígeno Leucocitário Humano
Ordem de solicitação:
Marcadores inespecífico- ponto de partida 
Cuidados:
· Nenhum exame isolado define o diagnóstico sem a clínica. A clínica é soberana, ela é quem conduz o diagnóstico. 
· O mesmo teste pode ser positivo em diferentes doenças reumáticas. Não existe um marcador único e exclusivo. Diferentes doenças podem ter o mesmo marcador positivo.
· ↑ frequência de testes “auto-imunes” positivos na população idosa.A população idosa tem ↑quantidade de proteínas presentes no plasma que acaba positivando alguns testes, que não significa necessariamente que aquele paciente tem uma doença. Mais uma vez sempre correlacionar com a clínica.
· Variabilidade entre os laboratórios/técnica. Vários marcadores podem ser determinados com técnicas diferentes, cada técnica tem seu valor diferente. Diferem entre si por conta de métodos laboratoriais distintos. Orientar o paciente para seguir com um laboratório e explicar o paciente porquê. Se não ele pode achar que você pode estar favorecendo alguém. Isso pode acontecer também com o próprio laboratório que as vezes trabalha com mais de um laboratório de apoio diferente. Então além de manter uma relação estreita com o paciente também é preciso proximidade com o laboratório para explicar estas questões e otimizar o acompanhamento do paciente realizando o exame preferencialmente com a mesma técnica.
Provas de atividade inflamatória VHS,
Proteína C Reativa,Mucoproteínas- nome já em desuso, o mais correto é (Alfa-1 glicoproteína ácida),Eletroforese 	de 	proteínas, Ferritina,Complemento.
· Indicam a produção de proteínas de fase aguda pelo fígado, estimulado pela interleucina-1 e IL-6.
Utilização: Monitorar a atividade da doença autoimune. ↑ sensibilidade ↓especificidade.
Primeira linha de raciocínio. Elas são marcadores de produção de proteínas de fase aguda.Na inflamação ocorre a liberação de citocinas (IL-1; IL-6; TNF) que vão estimular o fígado a produzir as proteínas de fase aguda. Algumas dessas proteínas são dosáveis no plasma, determinando de forma direta e ou indireta a sua concentração. De forma indireta, temos como exemplo o PCR. Esses marcadores então serão utilizados para monitorar a atividade da doença autoimune. Possui ↑ sensibilidade (logo no início da doença, já é possível ter as alterações dessas provas) e ↓ especificidade (não diagnostica exatamente qual a doença unicamente por esses marcadores). 
VHS –Velocidade de hemossedimentação
Proteínas de fase aguda (fibrinogênio, etc), que neutralizam a carga elétrica das hemácias, facilitando a sua sedimentação.
Medido em 60 minutos (método Westerngren–200mm)
Valores de referência: As mulheres sempre possuirão valores mais altos se comparado aos homens e com a idade, ambos os sexos aumentam os valores de referência. Com o avançar da idade a quantidade de proteínas dispersas no plasma é maior.
Uso do VHS: monitorar atividade de doenças inflamatórias como: AR, vasculites, febre reumática, polimialgia reumática, colagenose, doença de Still.
Eritrosedimentação- Mecanismo
O efeito repulsivo dessa carga de superfície é a modificação pelas proteínas plasmáticas circundantes.
As macromoléculas como o fibrinogênio e as gamaglobulinas afetam o coeficiente dielétrico do plasma.
Quando as concentrações dessas proteinas séricas aumentam, elas diminuem potencial zeta entre os eritrócitos , permitindo maior formação de rouleaux, levando a uma velocidade de sedimentação mais acelerada
Formação de rouleaux: formação de pilhas de eritrócitos,parecem moedas empilhadas. Ocorre devido ao aumento da concentração plasmática de proteínas de alto peso molecular.
 Para realizar o VHS a gente coleta o sangue do paciente, tem um tubo (tubo de Westerngren) que é todo graduado, nós colocamos a amostra de sangue dentro do tubo e durante 1 hora nós vamos avaliar a separação das hemácias do plasma. A distância que se separou hemácias X plasma e realizaremos essa medida. 
Qual o propósito? Avaliar a produção do fibrinogênio (proteína de fase aguda). O paciente então, que em 1 hora sedimenta uma maior quantidade de células, ele tem uma concentração maior de proteínas (marcadores de atividade inflamatória), pois ele neutralizou mais a carga das hemácias e elas se depositaram mais. O VHS então será diretamente proporcional à quantidade de proteínas no plasma.
Cálculo aproximado LSN do VHS: 
idade + 10 (mulheres). 
 A gente costuma utilizar esse cálculo do limite superior de normalidade (LSN) do VHS para as mulheres.O fator idade é muito importante. Outros fatores fisiológicos também são essenciais e merecem atenção, pois podem alterar o VHS que é um exame muito sensível. 
VHS:
Elevação: 2 dias
Pico: 10-15 dias
Permanece elevado por longo tempo
Normaliza com 21-28 dias.
 VHS avalia principalmente a relação à concentração do fibrinogênio. 
Enquanto o VHS é uma medida indireta do aumento do fibrinogênio através do depósito das hemácias. O PCR dosa a proteína mesmo que o fígado produziu. Essa proteína, logo no início do processo inflamatório, já vai ter um pico. Em questão de 4-6 horas após início de inflamação já se tem a elevação do PCR. Ela permanece elevada por um período de tempo muito curto. Então se for uma situação aguda, você consegue detectar o PCR elevado. Mas se já tiver passado alguns dias, o PCR, pode dar normal. Então, bem no início o PCR é muito mais sensível. Mas ele também cai mais rápido que o VHS. 
PCR 
Elevação: 4 –6 horas
Pico: 24 –72 horas
Permanece elevado por curto tempo
Normaliza com 07 dias.
O VHS elevado se não tiver uma causa, aquele paciente sem queixa nenhuma, sem sintoma nenhum. 
O que fazer? Repetir o teste dentro de 1-3 meses. Paciente que tiver um VHS muito elevado > 100 mm/h esse paciente, você tem que prestar um pouco mais de atenção. Pensar numa infecção bacteriana, vasculite, LES, Linfoma, Mieloma. VHS↑, temos que avaliar outros marcadores também, não esperar 1-3 meses para repetir o exame e ver se está baixo.
VHS elevado sem causa-base:
Repetir teste em 1 –3 meses (>80% normaliza).
VHS muito elevada (>100mm/h): 
Infecção bacteriana (35%),Vasculite, LES poliarticular ou com serosite (25%),Linfoma, mieloma (15%).É preciso atentar que no VHS avaliamos a hemossedimentação e que está muito relacionada com a viscosidade do sangue.
 Quanto ↓ viscosidade, ↑sedimentação. 
Qualquer situação que altera a viscosidade do sangue pode alterar o VHS. 
A obesidade e a hipercolesterolemia podem influenciar nos resultados desse exame.
[
PCR- Proteina C reativa
Método: Turbidimetria/nefelometria.
VR: negativo: <0,5mg/dLou < 5 mg/L
USO: Processos infecciosos, inflamatórios agudos e inflamação crônica.
Sensível à ação de AINES- paciente que está em uso de AINES, tem um comprometimento desse marcador,não é interessante utilizar.
O PCR é o mais sensível, mais confiávele mais precoce indicador inflamatório.
Ferritina:
Não usar somente na investigação de anemias. 
A ferritina também é um bom marcador pra outras doenças hematológicas, em caso de inflamação, principalmente inflamação crônica, como doenças hepáticas, infecções crônicas, desnutrição aguda vamos ter uma elevação da ferritina. Inclusive em algumas neoplasias.
Valor de referência ferritina: 24 a 155 microg∕L.
Uso: Diagnóstico: Doença de Still.
 Acompanhamento: AIJ poliarticular, síndrome de ativação macrofágica, doença de Still.
Doença de Still
2 a 4 anos
Artrite + Febre alta e intermitente (pelo menos 2 
semanas) + pelo menos 1 dos sintomas abaixo: Rash cutâneo cor salmão (axilas e cintura)
 Hepatoesplenomegalia
 Linfadenopatia
.Serosite
Alfa-1 glicoproteína ácida
Glicoproteínas plasmáticas que em situações de inflamação estão aumentadas e migram na fração alfa-2.
Uso: Fase aguda da febre reumática: Aumenta na 2ª semana e durante toda a inflamação.
 Tem moderada correlação com atividade do lúpus.
Eletroforese de proteínas
amostra do paciente -gel de agarose -passar uma corrente elétrica. 
Quando passamos essa corrente elétrica, separa as proteínas em 5 planos diferentes.O pico maior é a albumina, aí temos a região alfa-1, alfa-2, Beta e Gama. E aí, quando eu tenho uma alteração desse padrão, eu vou pensar em diferentes proteínas aí que podem estar alteradas.
Então quando eu tiver uma elevação de PCR e eu também for fazer uma eletroforese de proteínas, eu vou ter uma elevação aqui no alfa-2. 
Na região beta, eu vou ter migração da transferrina, proteínas do complemento, beta-2microglobulina, o LDL (É uma lipoproteína.). E na região gama, vamos ter as imunoglobulinas, principalmente a IgG. 
Eletroforese de proteínas não sofre interferência no uso de AINE. Diferente da PCR.
O paciente que tiver passando por um processo inflamatório, o pico da albumina vai estar baixo. 
Inflamação aguda: Aumento da fração alfa-2
Inflamação crônica: Aumento da fração gama (hip
ergamapoliclonal)
 Diminuição da albumina
Uso:Processos inflamatórios agudos e crônicos.
Monitorar febre reumática e colagenoses.
Não sofre influência de AINES.
Complemento
Usar esses marcadores do complemento pra avaliar processos infecciosos, processos inflamatórios agudos, onde vão estar aumentados, e tem algumas situações que esses marcadores do complemento podem estar diminuídos. Se a gente ver o resultado de um exame de um paciente e tem lá c3 e c4 diminuídos, a gente tem que pensar em alguma situação de consumo, ou seja, aqueles complementos ali estão sendo consumidos por alguma razão. Especialmente um paciente com, LES ou mesmo uma nefrite.
CH 50 e CH 100 baixo: via clássica ou defic. De um componente.
C3 baixo: via alternativa; nefrite lúpica
C4 baixo: via clássica; atividade lúpicaglobal e/ou renal.
Uso:Aumento: em processos infecciosos e inflamatórios agudos;
Auto anticorpos: São imunoglobulinas.
autoanticorpos nucleares, citoplasmáticos. imunoglobulinas, componentes de membrana.
vários! O anca, c-anca, fator reumatóide (é considerado um autoanticorpo. 
Pessoas sadias que não tem nenhuma doença imune, ela pode ter autoanticorpos circulantes. 
Nucleares (AAN nuclear, DNA, ENA)
Citoplasmáticas (ANCA)
Outras Ig’sFator reumatóide)
Componentes da membrana (ACPA, Antifosfolípides)
Patologico e não patológico
Fator Reumatóide 
É um anti-anticorpoque se liga à porção Fc da IgG humana.isotiops: IgM, IgG, IgA.
Métodos: Látex revestido com IgG(aglutinação)
Waaler-Rose (hemaglutinaçãoindireta
Nefelometriaeturbidimetria(difração da luz)
ELISA
O fator reumatóide é uma IgM que se liga à uma IgG. Ele vai se ligar aqui na porção Fc da IgG humana. determinar a concentração,a quantidade dele para a avaliação. 
Se ele tiver mais de 3x o valor de referência, já chama a atenção.
Pensar que tem alguma causa base.
Se vier um FR baixo, investigar pra excluir alguma doença.
Ele é melhor pra fazer detecção da síndrome de Sjogren. 
síndrome de Sjogren, 90 – 95% dos casos vão estar positivos,↑especificidade.
Fator Reumatóide – Valores de Referência
Método: 
Prova do látex
Título até 1/20
Método reação de Waaler-Rose
Título até 1/16
Método: Nefelometria
•0 a 29 UI/mL: Não reagente
•30 a 79 UI/mLfracamente reagente
•Maior ou igual a 80 UI/mL: reagente
Uso:Pacientes com quadro suspeito de AR.
•Se eleva 6-12 meses após início da AR: 
Diagnóstico
•70% AR estabelecida
•50% AR inicial
•Alto título (>3xLSN): Se correlaciona com severidade articular e manifestações extra-articulares na AR –Prognóstico.
Bom screening para Sjogren e Sarcoidose.
Fator Reumatóide – Artrite ReumatóideSensibilidade: 69% (65 a 73) e especificidade: 82% VPP: 84%
A negatividade do FR não exclui o diagnóstico de AR!!!
A positividade deve ser cautelosamente interpretada(5% das pessoas normais)
(Idoso: 25% a 40%)
O FR não é usado como marcador de atividade da AR.
Anti–CCP: Anticorpo anti-peptídeo citrulinado cíclico
exame diagnóstico para artrite reumatóide.
 custo um pouco mais elevado.
Pode ser usado pra avaliar prognóstico da doença.
Peptídeos citrulinados derivados da arginina
Uso: marcador diagnóstico de AR (ACR 2010)
•Dxprecoce: positivo antes do inicio da artrite clínica.
↑especificidade
Prognóstico: preditor de doença erosiva, se >3x LSN
Referência 
< 20 UI/mL: NEGATIVO
20 a 39 UI/mL: POSITIVOS FRACOS
40 a 59 UI/mL: POSITIVOS MODERADOS
> 60 UI/mL: POSITIVOS FORTES
FAN – Fator Anti-Nuclear
autoanticorpo contra antígenos celulares, porque na verdade, determinando apenas fatores nucleares e diferentes partes da célula.
Teste de screening para auto-anticorpos contra antígenos celulares do: núcleo, citoplasma e outros componentes celulares.
Método:
Imunofluorescência indireta
Substrato: Células Hep2 (linhagem de câncer de laringe humana)
Titulação: 1:80 / 160/ 320/ 640
Padrões:Consenso de FAN
FAN não é patognomônico de LES
Se o fator reumatóide negativo e o paciente com sintomas, pedir um anti-CCP. Se o anti-CCP positivo, mesmo o FR dele estando negativo, eu vou pensar em artrite reumatóide, .
O anti-CCP é mais específico.
Falso Positivo (5-20%):
Doenças infecciosas: Endocardite, HIV, hepatites, hanseníase (10-15%)
Idosos, gestantes;
Neoplasias: 20-30%
Fibrose pulmonar, hepatopatias –CBP: 80%; tireoidopatias, esclerose múltipla.
Uso de silicone (prótese mamária)
Drogas: hidralazina,tíazidicos, metildopa, isoniaziada,anti-TNF,tetraciclina,fenitoína, interferon,valproato
Quando pedir FAN???
Quadro clínico compatível com autoimunidade
Suapeitas de colagenose, mulheres com artrite crônica , artrites febris,lesões cutâneas e vasculites, citopenias,serosites em jovens, alteração do sedimento urinário.
Se o FAN for positivo?
Checar sinais e sintomas
Doença auto-imune, Titulação se ≥320
Em baixo título, padrão NPFD.
Sem evidências de autoimunidade.
 Incidente?
 Doença inflamatória crônica não reumática?
Auto-imunidade transitória? (Drogas, infecção, neoplasia...)
Traço familiar?
Manifestação precoce de doença auto-imune?
Os auto-anticorpos negativam 3 a 6 meses depois de uma infecção. 
ANCA –Anticorpos anticitoplasma de neutrófilos
usado para diagnóstico e acompanhamento de vasculite.
 O método para fazer o ANCA é o teste de imunofluorescência indireta que detecta anticorpos contra antígenos dentro de grânulos do citoplasma de neutrófilos e em alguns monócitos.
P-ANCA vai ter uma colocação mais perinuclear e o C-ANCA é uma coloração mais citoplasmática. Depende do local que está a concentração, se o local está mais concentrado, se quem esta positivo é P-ANCA ou C-ANCA. 
usar esses marcadores para acompanhar síndrome pulmão-rim, glomerulonefrites, hemorragias pulmonares, vasculites necrotizantes de pequenos vasos da pele, vasculites necrotizantes de pequenos vasos: Wegener: 80-90%; Churg Strauss; Poliangeíte Microscópica.
O p-ANCA é considerado mais inespecífico e a valorizar o resultado quando está em altos títulos. Tem várias situações que ele pode dar alterado esta relacionado com várias causas infecciosas. Paciente que é HIV positivo, paciente que hepatite. 
Os antifosfolipídios são outrosmarcadores, são anticorpos com reatividade para fosfolipídios de carga negativa da membrana celular. 
Quem são os antifosfolipídeos? São a anti cardiolipina IgG e IgM, anti cagulante lúpico que é feito em 3 etapas em pacientes com suspeita de problema na coagulação, anti B2 glicoproteína. Vai pedir esse marcador principalmente se esta suspeitando de Síndrome de anticorpos antifosfolípides (SAF). lembrar que mulheres gestantes pode aumentar fosfolipideos, pode ter também elevação com a idade, excluir situações fisiológicas antes de pensar em fazer a dosagem para diagnosticar uma doença. 
Os valores de referência da anti cardiolipina IgG e IgM são: 
 10 – 20: baixo
 20 – 80: intermediário 
 > 80: alto. 
Hoje o consenso é considerar que acima de 40 ela já está elevada. 
A anti cardiolipina pode elevar após situações de infecção ou por uso de alguns medicamentos e durante algum evento agudo ela pode ficar negativa. O interessante é repetir em 12 semanas se ele deu negativo.
 A terapia anticoagulante não interfere no exame. 
marcadores de susceptibilidade vão indicar se a pessoa tem uma maior predisposição em desenvolver ou não.
 O HLA B27 vai relacionar com espondilite anquilosante e o HLA B 51 vai relacionar com Doença de Behçet. O HLA e DR3 e 2 vai relacionar com o LES e HLA – DR4 e 1 com artrite reumatoide. 
São exames bem caros por isso não são solicitados rotineiramente.