Cardiopatias + profilaxia antibiótica na odontologia

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Cardiopatias
Profilaxia antibiótica
Hemostasia
Profa. Maria Lucia Zarvos Varellis
• O sistema cardiovascular é formado pelo coração e vasos sanguíneos e 
tem por função o bombeamento do sangue e o transporte de gases e 
nutrientes pela corrente sanguínea até as células, bem como o 
transporte dos resíduos do metabolismo celular até os rins. 
• O sistema respiratório é formado pelas vias aéreas e pelos pulmões, e 
apresenta a função de respiração e hematose. Os dois sistemas 
orgânicos atuam em conjunto. 
• Pacientes com patologias cardíacas ou respiratórias frequentemente 
apresentam comprometimento do outro sistema. 
Cardiopatias 
mais comuns
• Hipertensão arterial sistêmica
• Infarto agudo do miocárdio
• Arritmias
• Doença cardíaca isquêmica
• Angina do peito
• Insuficiência cardíaca
• Febre reumática
• Endocardite bacteriana
• Doenças congênitas. 
• As doenças respiratórias que interferem no 
tratamento odontológico são asma e doença 
pulmonar obstrutiva crônica. 
• Pacientes com intubação orotraqueal, ventilação 
mecânica e oxigenioterapia, com qualquer 
patologia de base, precisam ser monitorados 
pelo cirurgião-dentista.
Cuidados necessários
• A realização de procedimentos odontológicos nestes pacientes 
exige cuidados específicos. 
• Esses cuidados se baseiam no conhecimento da doença para:
• utilização de profilaxia/terapia antibiótica
• escolha do anestésico local - sais e vasoconstritores 
• prescrição medicamentosa 
• controle do sangramento pós-cirúrgico 
Doenças cardiorrespiratórias
As doenças que os cirurgiões-dentistas devem
conhecer são divididas em 3 grandes grupos:
• hipertensão arterial sistêmica
• doenças isquêmicas
• insuficiência cardíaca
Aferição dos sinais vitais 
• Pressão arterial, frequência cardíaca e frequência respiratória 
• Indicada na primeira consulta odontológica para se obter os valores 
basais do paciente. 
• Assume-se que, na anamnese, os níveis de estresse gerados pelo 
tratamento odontológico estão menores e que o valor da pressão 
arterial não terá alteração. 
• A partir da segunda consulta, é imperativo fazer nova aferição sempre 
que o tratamento exigir anestesia local. 
• A medição pode ser realizada com qualquer modelo de aparelho, desde 
que esteja calibrado, no mínimo, uma vez por ano.
Doença cardíaca isquêmica
Compreende um grupo de 
doenças resultantes do 
desequilíbrio entre o 
suprimento limitado de oxigênio 
ao miocárdio e a demanda de 
oxigênio para que o músculo 
exerça suas funções.
As mais comuns são a angina de 
peito, o infarto agudo do 
miocárdio, as arritmias, a 
insuficiência cardíaca congestiva 
e a morte súbita. 
Angina do peito
Define-se como um tipo de 
cardiopatia isquêmica 
transitória sintomática, na qual 
o músculo cardíaco precisa de 
mais oxigênio para realizar uma 
determinada função do que o 
aporte que recebe. 
As causas podem ser 
obstruções totais ou parciais 
das artérias coronárias, 
deficiência no transporte de 
oxigênio e perfusão 
inadequada das artérias 
coronárias, entre outras. 
Clinicamente o paciente 
apresenta dor ou sensação de 
compressão no peito.
Sintomas
COMPRESSÃO NO 
PEITO
ESTRESSE EMOCIONAL, 
EXERCÍCIO FÍSICO 
DOR RETROESTERNAL -
OMBROS, BRAÇOS, 
MANDÍBULA 
CURTA DURAÇÃO - 3 A 
5 MINUTOS 
Angina do 
Peito
• história, prova de esforço, 
arteriografia
Diagnóstico médico
• leve - 1 crise/mês
• moderada - 1 crise/semana
• grave - crises diárias
Classificação
Angina do 
Peito 
Tratamento
• Controlar peso, parar de fumar, reduzir
estresse
• Nitroglicerina sublingual (0,3 a 0,6 mg)
• Isordil sublingual
• Propanolol
• Bloqueadores de canais de cálcio
Angina do Peito 
Tratamento - efeitos colaterais
• Cefaléia
• Hipotensão postural
• Alterações ritmo cardíaco
• Agravamento broncoespasmo
• Doença cardíaca congestiva
• Edema periférico
• Hiperplasia gengival
Angina do Peito 
Complicações
• Evolução para infarto do miocárdio
• Mortalidade de 4% /ano
• Obesidade
• Hipercolesterolemia
• Diabetes
• Fumo
• Angina durante o tratamento odontológico
Angina do Peito 
Princípios gerais do tratamento
odontológico:
• Bom relacionamento com paciente consultas
de curta duração
• Profilaxia com nitroglicerina
• Técnicas de sedação
• Hospitalização
• Modificação no plano de tratamento
Angina do Peito 
Angina leve
• Tratamento normal, com ou sem sedação
Angina moderada
• Tratamento normal
• Médico
• Nitroglicerina e sedação
Angina grave
• Planos de tratamento menos complexos
• Nitroglicerina, sedação, atendimento hospitalar
Angina do Peito 
Crise aguda no consultório
• Sinais e sintomas
• Dor no peito
• Fraqueza
• Dispnéia
• Apreensão
• Aumento PA e taquicardia
• Sudorese
Tratamento 
Odontológico 
• É considerado um estresse físico e emocional 
para o organismo. 
• O sistema cardiorrespiratório é exigido de modo 
semelhante a uma situação de esforço e precisa 
de um maior aporte de oxigênio para suprir essa 
demanda. 
• Como prevenção, usa-se o oxigênio por cateter 
nasal, na dose de 3l/min durante todo o 
atendimento. 
Infarto agudo do 
miocárdio
• Ocorre quando o coração, devido ao suprimento 
limitado de oxigênio, teve parte de seu tecido 
necrosado. 
• Pacientes infartados recebem os mesmos cuidados e 
as mesmas considerações dos pacientes com angina, 
desde que seu infarto tenha sido, no mínimo, há 6 
meses e o quadro esteja estável durante todo este 
tempo.
• Pacientes infartados há menos de 6 meses precisam 
de atendimento odontológico sob anestesia geral.
Infarto do 
miocárdio
• Lesão irreversível do miocárdio oriunda de 
isquemia prolongada
• Aterosclerose
• Incidência
• 1,3% pacientes > 30 anos
• 10% pacientes > 40 anos
Infarto do 
miocárdio 
• Dor no peito irradiada - área subesternal ou
pré cordial
• Falta de ar
• Palpitações
• Náusea
• Vômito
• Angústia
Infarto do 
miocárdio
Complicações
- Arritmias
- Insuficiência cardíaca congestiva
- Angina
Fator de risco mais importante nas cirurgias
- Arritmias durante anestesia e estresse
- Recidiva do infarto - 6 meses
- Morte
Infarto do 
miocárdio 
Tratamento odontológico
- História detalhada
- Infarto mais recente
- Presença de patologias cardiovasculares: arritmia, 
angina, insuficiência cardíaca congestiva hipertensão, 
hipercolesterolemia
- Médico
Infarto do 
miocárdio 
Tratamento odontológico
• Até 6 meses após infarto
• Conduta conservadora
• Consultas curtas
• Tratamentos simples
• Abaixar níveis de estresse
• Anestésico sem vasoconstritores
• Casos urgentes - ambiente hospitalar
Infarto do 
miocárdio 
Tratamento odontológico
• Até 12 meses após infarto
• Conduta conservadora
• Consultas curtas
• Abaixar níveis de estresse
• Sedação complementar
• Consultas pela manhã
• Adiar intervenções moderadas e extensas
Infarto do 
miocárdio 
Tratamento odontológico
• Após 12 meses do infarto
• Conduta conservadora
• Procedimentos cirúrgicos simples
• Abaixar níveis de estresse
• Sedação complementar
• Intervenções moderadas e extensas - ambiente
hospitalar
Profilaxia 
antibiótica
• A profilaxia antibiótica é definida como o uso de 
antimicrobianos para prevenir infecções em situações 
clínicas de alto risco. 
• É um regime de antibiótico, de dose única e alta 
miligramagem, usada antes de procedimentos cirúrgicos 
odontológicos, em pacientes de alto risco para 
endocardite infecciosa. 
Endocardite 
Bacteriana 
• Infecção das válvulas cardíacas ou das superfícies
endoteliais do coração
• 10% mortalidade
• Formação de coágulo estéril de fibrina e plaquetas nas
superfícies danificadas do coração, em pacientes
suscetíveis. O trombo age como núcleo de proliferação
bacteriana.
• Manipulação dentária - bacteremia passageira
Endocardite 
Bacteriana 
Pacientes de risco
- cardiopatias valvulares reumáticas
- estenose aórtica em pacientes idosos
- insuficiência aórtica
- cardiopatias congênitas
- válvulas protéticas
- endocardite prévia
EndocarditeBacteriana 
Complicações
- incompetência vascular
- insuficiência cardíaca congestiva
- abscessos do miocárdio
- complicações embólicas - rins, cérebro e baço
- formação de complexos imunes - artrites e 
glomerulonefrite
Endocardite 
Bacteriana 
Esquema padrão
- American Heart Association
- Amoxilina (2mg) - 4cp de 500 mg 1 hora antes da 
intervenção
- Eritromicina, azitromicina ou clindamicina
Quando 
prescrever?
• A avaliação para se definir o uso ou não da profilaxia 
antibiótica baseia-se no princípio “tipo de paciente x 
procedimento x risco de bacteremias”. 
• O tipo de paciente inclui pacientes com patologias que 
geram um fluxo sanguíneo turbulento; os procedimentos 
de risco são os que geram sangramento por 
manipulação tecidual; o risco de bacteremia ocorre em 
até 30 minutos do sangramento inicial.
Endocardite 
infecciosa
• Trata-se uma doença grave, ameaçadora à vida, apesar 
de incomum.
• Sabe-se que algumas patologias cardíacas predispõem o 
paciente à esta infecção, quando estes pacientes sofrem 
bacteremias de origem bucal. 
• Pode-se definir bacteremias como a invasão de grande 
quantidade de microrganismos em um curto espaço de 
tempo. 
• As bacteremias que predispõem à endocardite 
infecciosa são as de origem odontogênica, genitourinária 
e gastrointestinal por terem flora microbiana capaz de 
provocar infecção no coração
Endocardite 
infecciosa 
• Tende a ocorrer muito mais por exposições frequentes a 
bacteremias aleatórias associadas a atividades diárias do 
que por bacteremias associadas aos procedimentos 
odontológicos, gastrointestinais e genitourinários. 
• Por isso se discute na literatura se existe uma validade 
clínica desta prescrição. Os comitês internacionais 
chegaram a um consenso sobre o uso restrito da 
profilaxia antibiótica.
Endocardite 
infecciosa
• A manutenção de ótima saúde bucal e higiene deve 
reduzir a incidência de bacteremias decorrentes das 
atividades diárias e é mais importante que a profilaxia 
antibiótica prévia a procedimentos odontológicos. 
• Esta afirmação deve ser entendida no contexto geral de 
pacientes e aplicada com cautela aos pacientes de alto 
risco para esta infecção.
O consenso internacional é 
de que a profilaxia deve ser 
realizada:
- Em pacientes de alto risco
para endocardite infecciosa; 
- Em procedimentos
odontológicos que resultem
em bacteremias.
Condições cardíacas de alto risco de endocardite bacteriana após
procedimentos odontológicos
1. Válvulas cardíacas protéticas ou material protético usado para reparo de
válvulas cardíacas
2. História prévia de endocardite infecciosa
3. Doenças cardíacas congênitas (DCC)
3.1 DCC cianótica não-reparada, incluindo casos com shunts e condutos
paliativos
3.2 Defeito cardíaco congênito completamente reparado com material ou
dispositivo protético, se colocados por cirurgia ou intervenção com cateteres,
durante os primeiros 6 meses após o procedimento
3.3 DCC reparada com defeitos residuais no sítio ou adjacente a ele, de um
curativo ou dispositivo protético (que inibem a epitelização)
4. Pacientes que receberam transplante cardíaco e desenvolveram valvulopatia
cardíaca
Doença cardíaca de alto 
risco
• Para que uma patologia cardíaca seja 
considerada de alto risco, ela precisa favorecer 
um fluxo sanguíneo turbulento. 
• Este fluxo provoca traumas no endotélio dos 
vasos sanguíneos e remoção de células que, 
junto com as células sanguíneas e fibrina, 
formam um trombo endocárdico não-bacteriano 
(TENB). 
• O trombo tem afinidade, ou tropismo, pelas 
válvulas cardíacas e se instala nelas. Este é o 
local de risco para endocardite infecciosa, pois 
as bactérias que entram na corrente sanguínea 
no momento da bacteremias, colonizam o TENB 
e provocam endocardite infecciosa. 
• Por isso, é razoável afirmar que as patologias 
sem fluxo sanguíneo turbulento não apresentam 
um risco aumentado para endocardite 
infecciosa.
Procedimentos odontológicos que exigem profilaxia antibiótica
Todos os procedimentos odontológicos que envolvem manipulação de tecido
gengival, ou da região periapical dos dentes, ou perfuração da mucosa bucal. Os
procedimentos que não exigem profilaxia são: anestesia dental através de
tecido não infectado, radiografias dentais, instalação de prótese removível ou
de aparelho ortodôntico, ajuste de aparelho ortodôntico, colagem de braquetes
ortodônticos, esfoliação de dentes decíduos, sangramento dos lábios e mucosa
bucal por trauma.
Prescrições de profilaxia antibiótica
Situação Medicamentos Adultos Crianças
Uso por via oral Amoxicilina 2 g 50 mg/kg
Impossibilitado de usar a via
oral
Ampicilina 2 g IM ou IV 50 mg/Kg IM ou IV
Cefazolina / Ceftriaxona 1 g IM ou IV 50 mg/Kg IM ou IV
Alérgico à penicilina - uso por
via oral
Cefalexina 2 g 50 mg/kg
Clindamicina 600 mg 20 mg/Kg
Azitromicina ou claritromicina 500 mg 15 mg/Kg
Alergico à penicilina -
impossibilitado de usar a via
oral
Cefazolina / Ceftriaxona I g IM ou IV 50 mg/Kg IM ou IV
Clindamicina 600 mg IM ou IV 20 mg/Kg IM ou IV
• A presença de focos infecciosos na cavidade bucal é a maior evidência de um fator de 
complicação pós-operatória. 
• As bacteremias odontogênicas aumentam significativamente na presença destes focos 
infecciosos, como na doença periodontal, lesões endodônticas, lesões bucais 
traumáticas e infecciosas. 
• Embora a ocorrência de bacteremias seja relatada com mais frequência durante a 
realização de procedimentos odontológicos, estas ocorrem com frequência similar 
durante hábitos de higiene oral e mastigação. 
• Por esses motivos, é recomendável, a averiguação da saúde bucal, com a intervenção 
do cirurgião-dentista para a eliminação dos focos infecciosos e controle intensivo de 
higiene oral dos pacientes internados, previamente a procedimentos cirúrgicos em 
cardiopatas ou não, visando a diminuir as complicações perioperatórias.
Refluxo positivo durante técnica anestésica 
alveolar inferior. Nota-se o sangue dentro 
do líquido anestésico após a introdução da 
agulha nos tecidos
Métodos 
hemostáticos e 
controle do 
sangramento trans e 
pós-operatório
• A hemostasia é o processo pelo qual o organismo mantém 
o sangue líquido dentro dos vasos sanguíneos. 
• Para o funcionamento normal do corpo, é preciso que o 
sangue esteja livre de coágulos, porém, em caso de 
rompimento do sistema vascular, o processo de 
coagulação precisa ser imediatamente ativado. 
• A hemostasia é diretamente dependente dos processos de 
coagulação primaria, secundaria e retração do coágulo. 
• Como os pacientes cardiopatas são frequentemente 
medicados com antiagregantes plaquetários e 
anticoagulantes, um resumo da coagulação sanguínea faz-
se necessário e pode ser visto no fluxograma da figura 
https://www.youtube.com/watch?time_continue=236&v=e4cQw70owYA&feature=emb_logo
https://www.youtube.com/watch?time_continue=236&v=e4cQw70owYA&feature=emb_logo
• A coagulação sanguínea pode acontecer 
por via intrínseca, que ocorre no interior dos 
vasos sanguíneos, ou por via extrínseca, quando 
o sangue extravasa dos vasos para os tecidos 
conjuntivos.
• Neste caso, a avaliação do paciente é realizada pelo exame 
clínico, exame radiográfico e pelo coagulograma. 
• Para avaliar a hemostasia primária, o exame mostra o número 
de plaquetas. No caso apresentado está 150 mil, dentro dos 
valores de referência. Aqui o resultado é quantitativo e não 
qualitativo. 
• O paciente apresenta o número correto de plaquetas porém, 
pelo uso de ácido acetilsalicílico 100 mg diário, a função de 
agregação plaquetária pode estar comprometida. 
• A avaliação da agregação plaquetária se faz pelo tempo de 
sangramento. Do valor de referencia apresentado pelo 
laboratório, de 4 a 8 minutos, o paciente apresenta a primeira 
parada de sangramento com 1 minuto e 30 segundos. 
• Entende-se que o tempo de sangramento está normal. A 
literatura mostra uma discussão a esse respeito quando o 
paciente será submetido a cirurgias com exposiçãode osso 
cortical e medular. 
• O valor do exame pode não ser representativo do 
sangramento ósseo. 
• Nesses casos, o cirurgião-dentista deve se preparar com 
métodos hemostáticos locais no trans-operatório
• A avaliação da hemostasia secundária começa 
com o tempo de protrombina, que é ativada na 
via comum da cascata da coagulação, após a 
ativação do fator X. 
• A protrombina será convertida em trombina, 
que ativará o fibrinogenio em fibrina. O tempo 
mostrado é de 12,2 s. O controle é de 12 s. A 
relação TP/CN é a divisão do valor do paciente 
pelo controle fornecido pelo laboratório. 
• Se o valor desta razão for de 0,8 a 1,2 significa 
que o paciente tem de 80% a 120% da função 
da protrombina e pode ser submetido a 
procedimento cirúrgico.
TP e TTPA
• Tempo de protrombina. O tempo de 
protrombina (TP) ou tempo de atividade da 
protrombina (TAP) e seu derivado índice 
internacional normalizado, também conhecido 
como razão normalizada internacional (IIN, RNI 
ou INR), são medidas laboratoriais para avaliar 
a via extrínseca da coagulação.
• Tempo de tromboplastina parcial ativada. 
Tempo de tromboplastina parcialmente ativada 
também conhecida pelas siglas KTTP, 
PTT, TTPA ou TTPa, é um exame laboratorial que 
avalia a eficiência da via intrínseca na medição 
da formação do coágulo de fibrina
• A mesma avaliação se faz no tempo de tromboplastina parcial ativada, 
parte da via extrínseca da cascata da coagulação. No caso clínico, o 
paciente apresenta a relação TTPA/controle de 1,04, valor normal para 
a realização de cirurgias.
RNI ou INR
Tempo de protrombina (TP) ou tempo de 
atividade da protrombina (TAP) e seu 
derivado índice internacional 
normalizado, também conhecido como 
razão normalizada internacional 
(IIN, RNI ou INR), são medidas 
laboratoriais para avaliar a via extrínseca 
da coagulação.
• O RNI (relação normalizada internacional) ou INR 
(international normalized ratio) é um dos métodos de controle 
mais importantes.
• Para a atuação odontológica, o ideal é que este controle seja 
realizado, no mínimo, 24 horas antes de procedimento 
cirúrgico. 
• Se o INR < 2,5, não é necessário suspender o uso de 
anticoagulante oral para realização de procedimentos 
cirúrgicos simples como exodontias de 1 ou 2 dentes por 
técnica fechada, cirurgias gengivais e procedimentos de 
raspagem e alisamento periodontais. 
• Quando o INR ≥ 2,5 ou quando os procedimentos planejados 
tiverem maior extensão, discutir com o médico responsável a 
possibilidade de diminuir os efeitos anticoagulante pré-
operatório.
• Com a diminuição ou não do efeito anticoagulante, é 
importante ter métodos hemostáticos locais durante a 
intervenção cirúrgica. Eles substituirão partes das 
hemostasias primária e secundária.
• Para a exodontia dos dentes 34 a 37 o procedimento 
começou com a anestesia local: mepivacaina 2% com 
adrenalina 1:100.000, na dose de 3,6 ml, o equivalente a 2 
tubetes anestésicos. A escolha dos sais e vasoconstritores 
está na seção de anestesia local.
• Em seguida, foi realizada sindesmotomia com 
sindesmótomo. Observa-se sangramento leve, compatível 
com a hemostasia normal.
A partir desta etapa, foram realizadas as luxações das raízes com alavancas
apicais e apexo. Os alvéolos foram parcialmente preenchidos de sangue.
• Coágulo formado corretamente no 
alvéolo do dente 34; parcialmente 
formado no 35 e sem coagualação do 
36 e 37. O sangramento dos alvéolos 
dos molares está aumentado em 
relação à normalidade.
• No alvéolo do dente 37, o sangramento foi maior do 
que o normal e foi necessária medidas locais para 
controle da hemostasia. Para este controle, tem-se 3 
opções principais: esponja de fibrina, subgalato de 
bismuto e cera para osso.
• A espoja de fibrina é usada como o principal método 
hemostático local em alvéolos. É feita por fibrina, 
com poros que imitam uma rede. Auxilia na 
hemostasia porque permite que as plaquetas se 
agreguem a sua estrutura, favorecendo um local para 
posterior deposição de fibrina.
Esponja de fibrina
Subgalato de bismuto
• Outra opção para pequenos sangramentos oriundos de tecidos moles. 
• É um pó de cor levemente amarelada que, quando colocado sobre o tecido mole sangrante, se une ao 
sangue da região e faz hemostasia. Sua ação é na coagulação do sangue dos capilares terminais.
• Subgalato de bismuto, em pó, para 
hemostasia do tecido mole vestibular. Nota-se 
uma parte do pó amarelado no fundo de 
vestíbulo e uma parte do pó sobre a gengiva 
vestibular. Pode-se comparar o aspecto com e 
sem sangue associado ao hemostático.
• Para hemorragias ósseas, a indicação é de cera pra osso. 
Foi criada com base na cera de abelha, primeiro 
“biomaterial” hemostático usado em cirurgias ósseas. É uma 
cera, de consistência firme, levemente amarelada, que se 
coloca firmemente no local do sangramento e a deixa na 
região durante o tempo de coagulação, na média, 6 minutos. 
Em seguida, perfura-se a cera para que entre sangue na 
cavidade. O restante da cera fica no alvéolo e será 
reabsorvido.
Cera para osso parcialmente posicionada dentro do alvéolo. Ela será pressionada contra a estrutura óssea para realizar a hemostasia.
• Os métodos hemostáticos podem ser usados 
isoladamente ou em conjunto. 
• Em seguida, termina-se a cirurgia com a sutura 
para coaptação das bordas de tecidos e retenção 
do coágulo.
• Os antibióticos habitualmente utilizados na profilaxia de 
endocardite infecciosa (amoxicilina, eritromicina) em 
procedimentos odontológicos podem interferir no 
metabolismo de anticoagulantes orais. Os pacientes 
usuários de anticoagulantes devem ser orientados ao 
possível aumento de sangramento e fazer controle de INR 
se necessário. Não é necessária a alteração do regime de 
anticoagulante quando for utilizada dose única de 
antibiótico profilático.
Dúvidas?