TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE

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TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE
Extracorporeal Shock Wave Therapy - ESWT
DO QUE SE TRATA?
De uma onda sonora originada de uma detonação de energia semelhante a uma miniexplosão. A ação das ondas de choques resulta num processo de cavitação, definido como formação e movimentos de bolhas em um fluido.
Definição
A onda de choque (ou onda de impacto) é um pulso sônico ou uma energia cinética. Sua força de transmissão depende das propriedades físicas do tecido aplicado (líquido ou sólido). Por isso, existem equipamentos específicos para utilização em cada área. 
Fisiologia 
O que faz a Cavitação?
Provoca a formação de microbolhas 
Elas se rompem provocando microrroturas no tecido inflamado, 
Os microtraumas liberam substância anti-inflamatórias locais
E estimula um aumento na microcirculação local.
O aumento da microcirculação, aumenta o envio de nutrientes levando a uma progressiva cura natural do processo inflamatório-degenerativo. 
Fisiologia
Os efeitos benéficos são por duas teorias:
Micro lesões que as ondas provocam no tecido-alvo (tendões, periósteo, osso esponjoso), sem danificar os tecidos adjacentes. Estas micro lesões serão o estímulo inicial para o processo de reparação.
Produção de óxido nítrico na área atingida pelas ondas de choque. Este óxido nítrico produzido desencadeia uma reação enzimática que estimula o crescimento vascular na área atingida.
Alguns aparelhos
Apesar do termo ondas de choque, a terapia se trata de ondas mecânicas e não de ondas elétricas
APLICADORES
APLICADORES
RADIAL
FOCAL
APLICADORES
FOCAL
APLICADORES
A onda de choque focal possui frequências que variam entre 16Hz a 200 MHZ, pico de pressão de até 500 bar (unidade de pressão), a zona de ação/ propagação é convergente e a profundidade de penetração é em todo trajeto. Elas dirigem a onda para um único ponto de ação e foram desenvolvidas para tratamento de tecidos mais profundos, necessitam de imagens para guiar sua terapia e requer uso de anestesia.
APLICADORES
A onda de choque radial possui frequência menor que 20HZ, pico de pressão de até 5 bar, zona de ação/ propagação divergente e a profundidade de ação é no ponto de contato. Nessa modalidade, as ondas de choque não têm foco e existe dispersão de energia nos tecidos. Ela foi desenvolvida para tratamento de tecidos moles superficiais, não requer imagens para guiar a terapia, a técnica é segura, confortável e realizada em consultório.
História
Década de 40 – II Guerra Mundial com ataques de bombas de profundidade – o submarino se mantinha íntegro mas a tripulação com vários traumas.
No final da década de 70, foram criadas as ondas de choque, originadas de ondas sonoras.
Na década de 80 TOC passou a ser utilizada para litotripsia como tratamento de cálculos renais.
Aplicação na Ortopedia:
 observação de aumento da densidade óssea na pelve de pacientes tratados para cálculos renais.
 O primeiro estudo com TOC foi feito em coelhos demonstrando osteogênese após período de 12 semanas de tratamento. 
A partir de 1990 TOC se tornou popular na Alemanha, EUA e América do Norte.
EFEITOS POSITIVOS
Redução da Dor – Imediata – 12 sem.
Reação Tecidual:
	- Regeneração pele – 1-2 sem.
	- Reabsorção calcificação – 12 sem (6-9meses)
	- Regeneração óssea 6-8 sem. (peq ossos); 3-4 meses (ossos longos); final 06 meses.
 	- Regeneração tendões – 4-8 sem.		
ACÓRDÃO Nº 65, DE 27 DE NOVEMBRO DE 2015.
Os Conselheiros do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, reunidos na 258ª Reunião Plenária Ordinária, no uso de suas atribuições e disposições regulamentares, conferidas pela Lei nº 6.316, de 17 de dezembro de 1975, e pela Resolução-COFFITO nº 413/2012, ACORDAM em aprovar, por unanimidade, a utilização pelo Fisioterapeuta da Terapia por Ondas de Choque como recurso terapêutico, nos termos do parecer técnico que passará a fazer parte integrante do presente Acórdão, a saber
Indicações
Fasciíte Plantar com ou sem esporão
Pseudoartrose (Fraturas Não Consolidadas) ou Retardo da Consolidação
Calcificações Periarticulares dos Ombros (Tendinite Calcárea)
Epicondilite Lateral e Epicondilite Medial Umeral (Cotovelo de Tenista e Golfista)
Capsulite adesiva
Tendinopatias crônicas
Contraindicações
Gravidez
Hemofilia ou outros distúrbios de coagulação
Inflamação aguda
Déficits na função sensorial e nervosa – por exemplo: diabetes
Injeções de corticosteróides – esperar mínimo de 6 semanas após injeções locais
Tumores Malignos
Próteses e implantes
Tecido pulmonar no foco;
Tratamento no crânio, coluna vertebral e costelas; 
Nervos periféricos maiores no foco;
Polineuropatias (que gerem hipersensibilidade a dor);
Epífises no foco;
Arritmias cardíacas ou uso de marca-passo;
Epiliepsia. 
Efetividade do tratamento
Apesar dos resultados extremamente favoráveis, até o momento o mecanismo exato de funcionamento das ondas de choque no organismo não é totalmente conhecido.
Vai depender de:
Variações técnicas, individuais dos pacientes, 
Severidade da doença, 
As diferenças técnicas entre os aparelhos,
A intensidade das ondas de choques, 
Anatomia do foco de tratamento, 
Frequência do tratamento.
Aplicação
Demarcação da área alvo
Aplicação do gel 
Programação dos protocolos
Protocolos – epicondilite lateral / medial
Protocolos 
Protocolos 
Protocolos 
Protocolos – tendinopatia de calcâneo 
Protocolos 
Protocolos 
Protocolos 
Protocolos – bursite trocantérica 
TENDINITE CALCÁRIA
88 % bons resultados - 06 meses
73 % melhora Rx
1.6 sessões por paciente
EPICONDILITE UMERAL
66 a 73.1 % de bons resultados – 06 meses
1.2 sessões
FASCITE PLANTAR
76 a 87% de Bons resultados – 06 meses
1,3 sessões
Rompe, J D at al. High-Energy Extracorporeal Shock Wave Treatment of Nonunions. Clin Orthop and Rel Research - Volume 387, June 2001, pp 102-111
43 Pacientes com retardo de consolidação (09 m.) de fratura e)ou Osteotomia do Femur e Tíbia
01 Sessão Focal 3.000 imjpulsos (0,6 mJ/mm²)
72% de consolidação em 04 meses.(2-7)
Nenhum efeito colateral
TOC de Alta Energia – Efetivo 
Estudos controles são necessários
Shock Wave Therapy Compared with Intramedullary Screw Fixation for Nonunion of Proximal Fifth Metatarsal Metaphyseal-Diaphyseal Fractures John P. Furia, MD, Paul J. Juliano, MD, Allison M. Wade, MD, Wolfgang Schaden, MD, Rainer Mittermayr, MD
J. Bone Joint Surg. Am., Apr 2010; 92 (4); 846-854
CONCLUSÃO
TOC - Resultados semelhantes à cirurgia, com segurança e sem complicações.
Melikyan E Y, Shahin E, Miles J, Bainbridge L C. Extracorporeal shock-wave treatment for tennis elbow - A RANDOMISED DOUBLE-BLIND STUDY. J Bone Joint Surg [Br] 2003;85-B:852-5.
86 pacientes (35 M E 51F)
02 Grupos Tratado e Placebo
Seguimento 75 pacientes (31 Me 44 F)
(Dornier Epos Ultra; Dornier MedTech GmbH, Wessling, Germany).
Início Baixa Energia – Aumento Gradativo – 03 Sessões.
Todos Aspectos iguais.
Nenhuma restrição pós tratamento.
Rompe J D, Furia J, Maffulli N. Eccentric Loading Compared with Shock Wave Treatment for Chronic Insertional Achilles Tendinopathy
A Randomized, Controlled Trial. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:52-61
Grupo Exercícios Excentricos:
03 Sessões de 15 Repetições – 02 X/dia
11 Semanas
Grupo TOC
- (EMS Swiss Dolor-Clast, Munich, Germany)
03 Sessões
2000 pulsos
2.5 bars (0.12 mJ/mm2)
08 pulsos/seg.
Rompe J D, Furia J, Maffulli N. Eccentric Loading Compared with Shock Wave Treatment for Chronic Insertional Achilles Tendinopathy
A Randomized, Controlled Trial. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:52-61
04 meses - VISA-A score 
53 para 63 pontos Grupo 1
53 para 80 pontos Grupo 2
Dor de 7 – 5 e 7 – 3 Grupo 1 e 2
28% e 64% de alívio da dor Grupo 1 e 2
TOC= Resultados significativamente melhores.
Resultados = após 01 ano.