RESUMO CLINICA (Periodontia)

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PERIODONTIA
ANATOMIA DO PERIONDO
· Periodonto de Inserção (duro): Cemento, ligamento periodontal e osso alveolar.
· Periodonto de Proteção(mole): Gengivas livres, inseridas e intermediárias papilas.
· Mucosa alveolar: mucosa de revestimento não queratinizada, delgada e vermelha, é ligada a uma submucosa frouxa que permite a mobilidade de lábios e bochechas.
· Junção muco gengival: linha que limita a gengiva inserida da mucosa alveolar.
· Sulco gengival ou ranhura gengival: Delimita a gengiva livre da gengiva inserida.
MUCOSA ORAL:
- Mucosa de mastigação: recobre gengiva e palato duro.
- Mucosa especializada: recobre dorso da língua, é responsável pela captação de sabores.
- Mucosa de revestimento: reveste as partes restantes.
GENGIVA:
- Gengiva Livre: contorna as faces dos dentes, pode ser separada por jato de ar, é lisa, opaca e firme.
- Gengiva Inserida: É queratinizada e bem aderida. Tem aspecto de casca de laranja, é resiliente. É maior na região palatina de II e menor na região dos molares.
- Gengiva Intermediária ou Papilas: Preenche o espaço da ameia. Dentes anteriores tem forma triangular e posteriores tem uma área chamada ‘’col’’.
EPITÉLIO ORAL: Voltado para a cavidade oral, ele reveste a crista e a gengiva livre. Delimita-se com o epitélio interno do sulco. Divide-se em: Camada basal, camada espinhosa, granulosa e queratinizada.
Quando eu tenho um Turn Over na camada basal, uma célula basal adjacente mais velha é impelida para a camada espinhosa.
Relação de Turn Over com a colonização bacteriana: Quando a bactéria se adere ao epitélio oral a queratina se esfolia retirando também a placa bacteriana.
EPITÉLIO JUNCIONAL: Promove o contato entre gengiva e dente. A aderência do epitélio juncional é feita por fibras. Epitélio juncional + fibras = unidade dento gengival.
EPITÉLIO DO SULCO: Reveste o sulco gengival, localiza-se entre esmalte e a parte superior da gengiva livre.
FLUÍDO GENGIVAL OU FLUÍDO CREVICULAR: Substancia eliminada por dentro do sulco. Sua função é limpar o sulco através da lavagem. Promove adesividade, além de ser antimicrobiano. Sua liberação é aumentada sob estímulos mecânicos ou por presença de histamina. 
FIBRAS COLAGÉNAS DO TECIDO CONJUNTIVO (GENGIVA):
- Circular: mantém o contorno e posição da gengiva marginal livre.
- Dentogengival: Suporte gengival
- Alveologengival: Prende a gengiva ao osso
- Dentoperióstea: prende a gengiva ao osso
- Transeptal: mantém relacionamentos de dentes adjacentes, protege o osso interproximal.
PERIODONTO DE SUSTENCAO
- Ligamento periondontal: é o tecido conjuntivo frouxo, muito vascularizado que circunda a raiz do dente e une o cemento a lâmina dura. Com a idade ele tende a desaparecer devido a deposição de cemento.
- Fibras do ligamento periodontal:
Crista-alveolar: Retém dente no alvéolo e opõe-se a forcas laterais.
Oblíqua: Resistir a forcas axiais diretas.
Horizontais: Contenção de lateralidade.
Interradicular: Resistir ao torque, intrusão e luxação.
Apicais: Evita intrusão dentaria, resiste a luxação e protege o feixe vásculo-nervoso.
Fibras de Sharpey é a denominação das extremidades das fibras colágenas. Geralmente quando há rompimento da fibra colágena não há rompimento das fibras de Sharpey, isso facilita a regeneração.
As funções do LP: Ancoragem dental pela sustentação e hidrodinâmica, nutritiva, formadora e remodeladora.
CEMENTO
É um tecido mineralizado especializado que recobre a superfície da raiz. Não contem vasos sanguíneos nem linfáticos. Função: Insere fibras do ligamento periodontal da raiz e contribui para o processo de reparação após o dano da superfície radicular.
- Cemento Acelular: No ato da erupção. Cemento primário.
- Cemento Celular: Cemento secundário, forma após a erupção e em respostas as demandas funcionais.
EXAMES CLINICOS EM PERIODONTIA
· Inspeção clinica táctil local: Feita com sondas Williams e OMS.
Sonda de Williams: Possui marcação exceto 4 e 6mm. Serve para analisar bolsas, retração e perda de inserção.
Sonda OMS: exame periodontal simplificado. Possui uma bolinha de 0,5mm na ponta para controlar a pressão da sondagem e facilitar áreas retentivas. Possui uma tarja preta – da ponta da sonda até a tarja preta tem 3,5mm e no final da tarja corresponde a 5,5mm.
· Índica de placa: Verifica a presença de placa bacteriana.
· Sangramento gengival: Primeiros indicadores de alteração periodontal.
Técnica: passa-se delicadamente a sonda no sulco gengival e percorre-la em toda a extensão do dente, em todas as faces. Após esse procedimento verificar ausência ou presença de sangramento.
Porque o sangramento gengival é o parâmetro que define se a doença periodontal esta ativa? Quando há infecção gengival, o epitélio interno do sulco fica ulcerado devido ao aumento do transbordamento de suco crevicular, ficando contaminado. O tecido conjuntivo também fica edemaciado aumentando o calibre dos vasos sanguíneos. Nessas condições, ao fazer sondagem haverá imediatamente sangramento.
· Profundidade clínica de sondagem ou profundidade de bolsa periodontal: Permite analisar presença de bolsas periodontais. Erros comuns: calibre e inclinação da sonda e forca exercida pelo operador.
Técnica: deve ser realizada em seis pontos de cada dente (MV, médio V, DV, MP, médio P e DP). A sonda deve ser inserida no sulco gengival até encontrar o nível de inserção.
· Sangramento a sondagem: é diferente de sangramento gengival. Técnica: insere a sonda até o fundo do sulco gengival e move suavemente ao longo da superfície dental. Se sangrar é sinal que o sitio esta inflamado.
· Defeito ósseo: Indica quantas paredes ósseas eu ainda tenho na frente da bolsa. Tipo: vertical ou angular, quando acomete de uma a três paredes e horizontal ou uniforme quando não sobra nenhuma parede.
· Presenca de lesão de furca: Dentes multirradiculares com o auxilio de explorador e sonda.
Grau I: Envolvimento até 1/3 da área interradicular (no sentido lado a lado).
Grau II: Envolvimento ultrapassa 1/3 da área interradicular, porém não envolve toda a sua extensão. (e menor que 2/3 no sentido lado a lado).
Grau III: Envolvimento atinge toda área interradicular, criando uma comunicação látero-lateral.
· Retração gengival: é migração da margem gengival seguida da exposição da raiz. Há perda de inserção.
Classe I: a margem gengival migra até antes da junção muco-gengival, não há perda de papila, nem perda de inserção.
Classe II: Atinge ou ultrapassa a junção muco-gengival, não há perda de papila.
Classe III: Atinge ou ultrapassa a junção muco-gengival, há perda de papila, sendo que a papila fica abaixo da linha de migração da margem gengival.
Classe IV: Margem gengival vai até ou além da junção muco-gengival com perda de inserção óssea.
· Nível de inserção: Distancia entre o colo até a porção apical da bolsa periodontal. Soma do tamanho da bolsa mais a retração. O nível normal corresponde ao epitélio juncional.
· Teste de sensibilidade a percussão: Cabo de espelho batendo na face oclusal.
· Migração patológica: Organismo expulsa o dente da cavidade, processo infeccioso.
· Presença de área retentiva de placa: durante o exame clinico deve-se verificar a presença de fatores que possam facilitar a retenção de placa.
· Supuração: Trata-se do acúmulo de pus dentro das bolsas periodontais. O acumulo de pux ocorre devido ao processo infeccioso e também pela migração de neutrófilos do tecido conjuntivo. O pus induz a reabsorção óssea devido a acao dos neutrófilos.
· Hipersensibilidade: Exame feito com jato de ar. Esta relacionado com a espessura dos túbulos dentinários e com o alongamento dos odontoblastos. Tratamentos possíveis: Gel dessensibilizante, fluoreto de sódio, recobrimento radicular e endodontia.
· Mobilidade dental: Há espessamento do ligamento periodontal, esta relacionado a quantidade de perda óssea alveolar. Nem sempre um dente com perda óssea tem mobilidade.
Grau I: mobilidade horizontal < 1mm (0,5 a 1mm é normal)
Grau II: mobilidade horizontal > 1mm (de 1 a 2mm)
Grau III: mobilidade vertical > 3mm (3mm na horizontal e podendoter mobilidade também na vertical).
· DOENCA PERIODONTAL E O RISCO DE DOENCAS CARDIOVASCULARES:
- Formação do ateroma: Bacteriana (LPS Gran -), danos estruturais, adesão plaquetária, aumento do infiltrado leucocitário (monócitos) com proliferação, produz citocinas que funcionam como fator de crescimento para a formação de trombo, formação do ateroma (espessamento da parede do vaso e eventos tromboembólicos). Ateroma pode gerar arteriosclerose.
· PLACA E CÁLCULO DENTAL:
-Placa bacteriana: é uma colônia de bactérias firmemente aderida ao dente.
- Biofilme: conjunto de microorganismo indefinidos firmemente aderido ao dente. Determinantes da formação do biofilme: temperatura, tensão de oxigênio, concentração de íons H+, viabilidade de nutrientes. Fatores do hospedeiro: saliva e microbiota.
· PELÍCULA ADQUIRIDA: Forma a base para adesão dos microrganismos que posteriormente desenvolvem a placa bacteriana. Função lubrificação.
· MATÉRIA ALBA: Facilmente removido com jato de ar, água e bochecho.
· MANCHAS EXTRÍNSECAS: a placa, a película e o cálculo podem apresentar uma cor amarelada, preta ou esverdeada que dependem da dieta, tabagismo, bactérias cromógenas e uso contínuo de clorexidina.
· CÁLCULO DENTAL: Placa bacteriana mineralizada, considerado um agente secundário. O cálculo é um mecanismo de defesa do organismo: o pH da saliva aumenta causando precipitação de sais de cálcio e fósforo que vão mineralizar o biofilme. Após mineralizado ele vai servir de substrato para uma nova colonização bacteriana.
- Cálculo supragengival: Forma-se acima da margem gengival livre, é de cor amarelada que pode escurecer com a dieta e uso de tabaco. (II e 1MS).
- Cálculo subgengival: Forma-se abaixo da margem gengival, na região de sulcos ou na superfície radicular das bolsas. Cor preto-esverdeado. É mineralizado pelo fluido crevicular.
· ÍNDICE DE OLERY (usado na Unifenas): Analisa dente por dente, olha-se as quatro faces (não olha oclusal). Corou marcou.
· GENGIVITE: Inflamação do Periodonto de proteção sem que haja perda óssea. A placa dental bacteriana é o agente etiológico da gengivite. 
· PERIODONTITE: inflamação do Periodonto de sustentação com perda óssea ou formação de bolsas periodontais. 
· Gengiva clinicamente normal: Características clinicas normais: fluxo de fluido gengival normal, equilíbrio entre microbiota e hospedeiro, poucas células inflamatórias. Neutrófilos polimorfonucleados próximos ao epitélio juncional para exercer sua função contra bactérias oportunistas.
· Lesão gengival inicial: Alteração no plexo vascular, fluxo do fluido gengival aumentado devido a permeabilidade vascular, neutrófilos migram até o sulco, marginação leucocitária, muitos linfócitos.
· Lesão gengival precoce: Ocorre de 5 a 7 dias de acumulo de placa, há degeneração de fibroblastos e colágeno, fluido crevicular aumentado. Há sangramento, rubor, perda do contorno e sangramento a sondagem. Epitélio ainda aderido.
· Lesão gengival estabilidade: Por 3 a 4 semanas. Epitélio juncional não aderido e mais permeável a substancias. Tem bolsa, mas não reabsorção óssea.
· Lesão periodontal: Destruição do osso alveolar, fibras e ligamento, migração apical do epitélio juncional (bolsas periodontais), predominância de plasmócitos, anaeróbico, perda 
· Óssea devido a presença de tecido de granulação.
· PERIONTIA PREVENTIVA
- Técnica de BASS: gengivite, indicada para remover bactérias dentro do sulco.
-Técnica de BASS modificada: Indicada para bolsas periodontais.
-Técnica de STILMAN modificado: Indicada para retração e placa cervical.
- Técnica horizontal e de Fones: Limpar faces livres.
· TERAPIA PERIONTAL
Terapia antiinfecciosa: envolve prevenção e tratamento pelo profissional.
Terapia reconstrutiva: Prótese, implante...
Terapia de suporte: Consultas de rotina.
FASES DA TERAPIA PERIODONTAL:
I. Terapia Associada a causa (TAC): prevenção e tratamento.
II. Reavaliação: monitora placa e melhora dos tecidos.
III. Cirurgias periondontais: repete a fase I ou faz cirurgias.
IV. Terapia de suporte: controle e manutenção.
PROGRAMA DE HIGIENE ORAL (PHO)
I. Controle de placa bacteriana: verificar a escovação.
II. Evidenciação da placa bacteriana: mostra os locais onde o paciente tem dificuldade de higienização.
III. Quantificacao de placa bacteriana: Olery
IV. Instrucao de HO.
Procedimentos aplicado ao dentista: Raspagem, remocao de área retentiva de placa, profilaxia.
· DOENCAS GENGIVAIS INDUZIDAS POR PLACA
Caracteristicas: Placa marginal, sangramento após estimulo, alteração de cor e volume. Tratamento: PHO, profilaxia, indicação de digluconato de clorexidina a 0,12%.
Vermelhidão, edema, perda da forma, contorno e pontilhado normal da gengiva, sangramento e supuração, sem perda de suporte e sem alterações radiográficas.
· DOENCAS GENGIVAIS INDUZIDAS POR PLACA MODIFICADA POR FATORES LOCAIS:
Excessos marginais de restaurações, Rugosidades dentais, Cáries ou cálculos, Contatos abertos ou deficientes, aparatos ortodônticos ou protéticos. Bactéria aumenta o fator local. Tratamento: Controle mecânico + controle químico para ajudar clorexidina 0,12%. Eliminar as áreas retentivas de placa para facilitar a higienização. Fazer PHO de acordo com a necessidade do paciente.
· DOENCAS GENGIVAIS ASSOCIADAS MODIFICADAS A FATORES ENDÓCRINOS:
Gengivite associada a puberdade devido aos altos níveis hormonais, sangramento exacerbado, pode ser revertido com medidas de HO. O tratamento é um PHO adequado e fazer controle hormonal. Respiradores bucais tem exacerbação da gengivite.
Gengivite associada a gravidez: tratar do 3 ao 7 mês. Tratamento PHO, raspagem se necessário. Níveis aumentados de esteroides, gengiva aumento da vascularização gengival, resposta inflamatória exagerada ao biofilme. Aparece durante o 2 trimestre da gestação. 
Ciclo menstrual; Contraceptivos orais, Diabete melito
Maior susceptibilidade a placa bacteriana e resposta inflamatória mais intensa.
· DOENCA GENGIVAL ASSOCIADA A MÁ NUTRICAO: 
A deficiência de vitamina C (escorbuto) pode causar alterações gengivais: vermelhidão, edema, sangramento a sondagem e o tecido gengival fica esponjoso.
· DOENCA GENGIVAL ASSOCIADA A CONDICOES SISTEMICAS:
Diabete tipo I (insulino-dependente) e II (Não insulino-dependente)
Diabetes Mellitus: função leucocitária alterada e dificuldade de cicatrização.
Leucemia: Lesao gengival induzida por placa e modificada por discrasia sanguínea. Coloracao azulada, vitrificacao da gengiva. Se controlas pode atender.
· DOENCA GENGIVAL ASSOCIADA A MEDICAMENTOS:
Fenitoína: anticonvulsivante que causa hiperplasia (pseudobolsas). Tratamento é gengivectomia e pode haver recidiva.
Ciclosporina A: Imunossupressor usado para evitar rejeição de órgãos transplantados. Tratamento é gengivectomia e o prognóstico é duvidoso.
Nifedipina: Usado em pacientes com hipertensão arterial. Tratamento gengivectomia e o prognóstico é duvidoso.
DOENCA GENGIVAL DE ORIGEM VIRÓTICA
· GENGIVO ESTOMATITE HERPÉTICA PRIMÁRIA:
Etiologia: HSV-1. É contagioso na sua fase latente. É vesico-bolhosa, eritomatosa difusa, ulcerada, dolorosa e sangrenta. Pode causar febre, mal estar e linfoadenopatia.
Tratamento: em duas fases:
Fase aguda: Conter infecção e diminuir dor e desconforto. Raspagem e profilaxia delicada. Remoção de cálculos supragengivais e biofilme e irrigação com antissépticos. Controle químico com clorexidina, avaliar a necessidade de antibioticoterapia, supervisão diária até cessarem os sintomas agudo. Após cessar a fase aguda faz raspagem subgengival, alisamento radicular se necessário. Programa de higiene oral e de manutenção.
Fase de manutenção: Eliminação dos defeitos gengivais produzidos pela necrose tecidual. Procedimentos de gengivctomia ou retalho de espessura total. Estabelecer condições favoráveis a higiene oral para evitar recidiva da doença.
· GENGIVITE ULCERATIVA NECROSANTE (GUN):
Infecção gengival aguda, rápido início de sintomatologias dolorosas no tecido gengival, necrose da papila e sangramento. Afeta jovens e adultos fumantes, psicologicamente estressados ou mal nutridos. 
Características:dor, ulceração, necrose de papilas, sangramento. 
DD mais importante da GUN é a Gengivite estomatite herpética primária. 
Infiltrado inflamatório agudo inespecífico coberto por pseudomembrana composta por células mortas, fibrina e m.o. O tecido conjuntivo fica com os vasos dilatatdos.
Flora da GUN: Treponema, Selenomonas.
Tratamento: o mesmo da PUN.
GUN: Bactéria, Eritema linear, perda da papila por necrose, halitose.
GENGIVO ESTOMATITE HERPÉTICA: Vírus, eritema difuso, acomete lábio e gengiva e febre.
CLASSIFICACAO DE PERIODONTITES:
· PERIODONTITE ULCERATIVA NECROSANTE (PUN):
Igual a GUN só que com perda óssea. (acomete portadores de AIDS).
1.Quanto ao diagnóstico: Crônico, agudo, como manifestação de doenças sistêmicas. Presença de fatores locais, progressão da doença, idade do paciente, fatores microbiológicos e sistêmicos.
2. Quanto a severidade da doença: 
Leve: bolsa de 3 a 4,5mm
Moderada: bolsa de 5 a 6mm
Severa: Bolsa maior ou igual a 7mm
3. Quanto ao número de dentes envolvidos:
Localizada: até 30%
Generalizada: mais que 30%
· PERIODONTITE CRONICA: 
Progressão relativamente lenta, pode sofrer exacerbações agudas. Mais prevalente em adultos. Grande vaiedade de espécies bacterianas no biofilme subgengival. Cálculos supra e subgengivais.
Inflamação com alteração de cor e textura, sangramento a sondagem, diminuição da resistência dos tecidos periodontais, bolsas periodontais, perda de inserção do osso alveolar e gengival (retração gengival ou bolsa periodontal). Afeta dentes específicos, sua progressão é contínua. A quantidade de destruição periodontal é proporcional á HO ou índice de placa, fatores sistêmicos , fumo, estresse, diabetes, HIV. 
TRATAMENTO: Programa de higiene oral, raspagem e alisamento radicular, avaliar o uso de antimicrobianos sistêmicos, reavaliação da TAC, avaliar a necessidade de terapia cirúrgica e programa de manutenção.
· PERIODONTITE AGRESSIVA:
Ocorre em pacientes saudáveis, geralmente tem início em jovens, rápida perda de inserção e destruição óssea, é hereditária, quantidade de depósito bacteriano incompatível com a severidade da doença (geralmente acomete pessoas com baixo índice de placa). Causa reabsorção vertical e localizada em jovens e reabsorção óssea horizontal em adultos.
Microbiota altamente virulenta (>AA)
- Periodontite agressiva localizada:
Início circumpuberal, primeiro molares/incisivos.
- Periodontite agressiva generalizada: 
Início mais frequente em indivíduos < 30 anos, perda da inserção generalizada, no mínimo 3 dentes permanentes além de incisivos e molares.
TRATAMENTO: o mesmo da Cronica.
· DIABETE MELITO E PERIODONTITE
Diminuição da capacidade de defesa, aumento da susceptibilidade a doença periodontal. Deficiente controle metabólico.
Xerostomia, ardência, infecções oportunistas. Diminuição da função neutrofílica da síntese do colágeno e da matriz tecidual. Alterações microvasculares e menor capacidade de cicatrização de feridas.
Maior risco para DP: pobre controle glicêmico, tempo de duração da doença, poucos cuidados odontológicos, má higiene oral, tabagismo...
Múltiplos abcessos periodontais, destruição rápida do suporte dental. Geralmente respondem ao tratamento se houver bom controle metabólico.
· TABAGISMO:
Maior risco a periodontite , maior perda dentária, bolsas mais profundas, maior perda óssea, mais envolvimento de furca, cicatrização prejudicada. Mais retrações gengivais.
DOENCAS PERIODONTAIS NECROSANTES (FORMAS MAIS SEVERAS DE GENGIVITE E PERIODONTITE)
· GENGIVITE NECROSANTE: Envolve apenas o tecido gengival. Ulceração e necrose das papilas e da margem gengival – aspecto crateriforme. Lesões dolorosas que evoluem rapidamente. Úlceras recobertas por pseudomembrana não aderida (fibrina e tecido necrótico). 
Remoção: sangramento e exposição do tecido conjuntivo.
Tratamento: debridamento, raspagens/profilaxia dental, orientações de higiene bucal, uso de antissépticos, antibioticoterapia (se necessário). Acompanhamento para evitar recidivas.
· PERIODONTITE NECROSANTE: Perda de inserção periodontal. Envolvimento do osso alveolar, formação de bolsas profundas e em alguns casos sequestro ósseo.
Halitose, dor severa, dificuldade de alimentação e higienização, aumento do fluxo salivas, linfadenopatia e debilidade sistêmica.
Sistêmicos: Infecção pelo HIV / outros casos de imunossupressão.
Locais: Higiene deficiente, gengivite pré-existente, história prévia de doenças necrosantes mal curadas, estresse, tabagismo e alcoolismo. 
· ESTOMATITE NECROSANTE: 
Tecidos além da junção mucogengival. Ocorre quase exclusivamente em países subdesenvolvidos, geralmente em criança desnutrida ou com grave doença sistêmica. Infecção grave que frequentemente leva a óbito.
ABCESSOS PERIODONTAIS:
Infeccao purulenta, com tumefacao e sintomatologia dolorosa nos tecidos periodontais.
1. ABCESSOS PERIODONTAIS:
Bolsas periodontais. Exacerbação do processo inflamatório. Associado a bolsas pré-existentes ou com impactacao de objetos que se alojam no sulco gengival ou bolsa, microrganismos, raspagem sugengival incompleta, paciente estressado, imunodepremidos e portadores de HIV. Ocorre obliteração da via de drenagem de exsudatos. Na região ocorre acúmulo de bactérias e seus produtos, neutrófilos e tecido necrótico, causando destruição tecidual com formação de pus.
Fatores predisponentes: Bolsas profundas e tortuosas, lesão de furca, terapia periodontal incompleta com fragmento de cálculo obliterando a saída das bolsas. Antibiocoterapia sistêmica sem debridamento subgengival adequado, causando superinfecção. 
TRATAMENTO: Drenagem, antissépticos, antibiocoterapia se necessário, tratamento periodontal convencional e visitas de manutenção. 
DUAS FASES:
Controle da lesão aguda: incisão e drenagem, avaliar a necessidade de antibioticoterapia sistêmica.
Após a remissão do quadro agudo: Tratamento periodontal convencional de acordo com o caso.
2. ABCESSOS GENGIVAIS:
 Impactacao de corpo estranho em um sítio gengival previamente sadio. Ocorre em local sem doença anterior e esta circunscrita a margem gengival.
3. ABCESSOS PERICORONÁRIOS (PERICORONARITE): 
Dentes que não erupcionaram completamente. Processo inflamatório agudo que recobre a coroa do dente devido ao desenvolvimento de colônias de bactérias.
Dor intensa, aguda e pulsátil que irradia para a garganta, ouvido e pescoço. Edema, pus, capuz gengival edemaciado e ulcerado agravado pelo contato do antagonista e trismo.
TRATAMENTO: Primeiro aliviar os sintomas, anestesia a distancia, drenar o pus e raspagem.
Outras causas: Perfuração radicular iatrogênica, fraturas e reabsorção externa da raiz.
DD:
- Abcesso endodôntico: Sem vitalidade pulpa, não reage a estimulo frio, origem pulpar, lesões periapicais.
- Abcesso periodontal: Vitalidade pulpar, reage a estimulo frio, origem periodontal, bolsas pré-existente.
PERIODONTITE ASSOCIADA A LESOES ENDODONTICAS – LESAO ENDOPERIO:
- Origem endodôntica: Abcesso dentoalveolar drena via sulco gengival.
- Origem periodontal: Bolsa periodontal evolui até o ápice: pulpite/necrote pulpar retrógada.
- Lesao combinada endodôntico-periodontal (verdadeira): Bolsa periodontal e abcesso dentoalveolar num mesmo dente evoluem até se encontrarem em algum ponto da raiz.
TRATAMENTO: Depende da origem da lesão.
TRATAMENTO DAS DOENCAS PERIODONTAIS:
- Anamnese/história médica
- Exames laboratoriais
- Exame dental/periodontal/tecido mole
- Terapia associada a causa
- Reavaliação da TAC
- Terapia cirúrgica
- Terapia de manutenção
· PROGRAMA DE HIGIENE ORAL
Objetivo: Eliminar e prevenir, Adaptar técnicas, Motivar o paciente e Instruí-lo.
· ADEQUACAO DO MEIO BUCAL:
- Resolução das urgências (dor/desconforto)
- Raspagem dos cálculos supragengivais, remoção dos fatores retentivos de placa.
- Restaurações provisórias em dentes com cavitações.
- Programa de Higiene Oral e controle de placa.
· CONTROLE MECANICO DA PLACA:
Escovas dentais, dentifrícios fluoretados, fio dental... Escovas interdentais, unitufos.
TRATAMENTO DAS GENGIVITES ASSOCIADAS A ALTERACOES SISTEMICAS: 
- Conhecer história médica
- Tratamentoconvencional, adaptado as condições do paciente.
TAC – TERAPIA ASSOCIADA A CAUSA
Objetivos de eliminar e prevenir recorrência de depósitos bacterianos sub e supragengivais.
Resolve a inflamação gengival, interrompe a destruição progressiva do Periodonto de inserção, reduz incidência de gengivite, diminui a profundidade de sondagem, diminui a mobilidade dentária e diminui risco de perda dental.
TERAPIA DE MANUTENCAO: 
Reavaliacao periódica das condições periodontais. Programa de higiene oral. Sondagem e reexame do paciente. Raspagem supra/subgengival. Avaliar a necessidade de cirurgias.
Observação: 
Alterações pulpares:
· Sensibilidade á percussão:
- Pulpite reversível ou irreversível; 
- Necrose pulpar;
- Lesões periapicais;
- Lesões combinadas endodôntico-periodontais;
- Fístulas
· Hiperplasia gengival:
- Gengivite crônica associada a fatores locais ( placa/cálculo)
- Gengivite associada a medicamentos (Fenitoína/ Nifedipina/ Ciclosporina)
· Retracao gengival:
- Medida em mm da JCE – margem gengival
- Perda total da gengiva inserida: defeito mucogengival
· Sondagem: Periodonto normal:
- Até 2mm nas faces livres e até 3mm nas faces proximais.
- Radiograficamente: Integridade da lamina dura – radiopacidade (linha branca intensa e contínua).
- Lamina dura mais compacta e mineralizada que o osso medular.
- Altura da crista óssea de 1mm a 2mm apical á JCE.
· Bolsas periodontais:
- Perda de suporte periodontal: Migração apical do epitélio juncional. 
- Proliferação anaeróbia gram negativas.
- Inflamação e destruição do osso alveolar e ligamento periodontal.