Resumo de Periodontia

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Periodontia I –p1
Anatomia e histologia do periodonto e dos tecidos Peri-implantares
O periodonto tem a função de inserir o dente no tecido ósseo dos maxilares, manter a integridade da superfície mastigatória e é um aparelho de inserção ou tecidos de suporte do dente.
É uma unidade de desenvolvivemento, biológica e funcional, que sofre alterações e com a idade, está sujeita a alterações morfológicas relacionadas com modificações funcionais no meio bucal.
O periodonto é dividido em periodonto de proteção (gengiva) e periodonto de sustentação (ligamento periodontal, cemento radicular, osso alveolar e processo alveolar).
○ Mucosa Oral: parte da mucosa mastigatória que cobre o processo alveolar e circunda a porção cervical dos dentes.
A mucosa oral é dividida em Mucosa Mastigatória, Mucosa Especializada e Mucosa de Revestimento.
Mucosa mastigatória: gengiva e revestimento do palato duro.
 A mucosa mastigatória reveste a gengiva e o palato duro. Está firmemente aderida, por intermédio da lâmina própria, ao osso subjacente e seu epitélio é altamente queratinizado.
Mucosa Especializada: dorso da língua.
Reveste a superfície da língua, embora seja funcionalmente mucosa mastigatória, este tecido contém botões e papilas gustativas que exercem funções especiais. Essa mucosa tem a característica peculiar de ser perfurada pelos dentes, o que significa que uma junção deve ser estabelecida entre a gengiva e o dente.
Mucosa de Revestimento: restante da cavidade bucal.
Epitélio não queratinizado, sua lâmina própria é estruturada de modo a permitir mobilidade e não está firmemente aderida às estruturas subjacentes.
○ Gengiva: a gengiva está delimitada pela linha muco-gengival e pela margem gengival livre. 
 Gengiva marginal livre: é a parede mole do sulco gengival, não inserida, podendo ser destacada pela sonda periodontal. Está delimitada pela ranhura gengival (normalmente na altura da JAC). 
 Gengiva inserida: está delimitada pela ranhura gengival e linha muco-gengival. É rósea, firme, inserida no periósteo do osso alveolar subjacente. Apresenta pequenas depressões e tem aspecto de casca de laranja quando saudável.
 
 Gengiva interdental: papilas interdentais que começam no ponto de contato e que na região anterior possui a forma piramidal e na região posterior forma o COL (entre papila V e P/L).
- COL: apresenta uma depressão em forma de vale que conecta a papila lingual e vestibular e possui o formato do contato interproximal. Não é queratinizado; dificuldade de higienização.
•Características microscópicas da gengiva:
 
 Epitélio Oral: voltado para a cavidade oral. É um epitélio pavimentoso estratificado queratinizado, cuja principal função é proteger as estruturas profundas, ao mesmo tempo permitindo um intercâmbio seletivo com o ambiente oral. Isso é alcançado através da proliferação e diferenciação dos ceratinócitos. Não tem adesão.
- Camada Basal: estrato geminativo- renovação. As células são cilíndricas ou cúbicas, com capacidade de divisão e possuem muitas organelas. 90% das células do epitélio são ceratinócitos.
- Camada Espinhosa: São células poliédritcas, com muitos tonofilamentos (produção de proteína), desmossomos, projeções citoplasmáticos (“espinhos”) e possui ceratinócitos.
-Camada Granulosa: grânulos de ceratoialina, poucas organelas (torna-se privada de seus sistemas de produção de energia e proteína), possui ceratinócitos.
-Camada Córnea: perda da capacidade da produção de energia, citoplasma preenchido por ceratina e possui ceratinócitos.
-Melanócitos: sintetizam pigmentos.
-Células de Langerhans: células de defesa.
-Células de Merkel: sunção sensorial.
-Células inflamatórias: processos inflamatórios.
Epitélio oral do sulco: voltado para o dente, mas sem contato direto com a superfície do dente. É um epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado e é estruturalmente semelhante ao epitélio oral externo. O epitélio sulcular é extremamente importante porque pode agir como uma membrana semipermeável através da qual os produtos nocivos bactetianos passam pa o líquido gengival e tecidual da gengiva penetrando no sulco.
Epitélio Juncional: promove o contato da gengiva com o dente.
-O epitélio juncional é não-ceratinizado constituído pela camada Basal e Supra-basal. Lâmina basal (ameloblastos) + epitélio externo do órgão do esmalte. Mais ou menos 1 mm.
-É mais permeável que o epitélio oral e sulcular.
-Células maiores, espaço intercelular maior e menos desmossomos.
-Ausência de interdigitações na interface epitélio-conjuntivo.
-O epitélio juncional possui adesão com a superfície dentária por meio de hemidesmossomos e por isso age como uma barreira contra o biofilme bacteriano.
-Permite saída de fluido gengival, com produtos e células de defesa (neutrófilos – 1ª linha de defesa do periodonto).
-Alto metabolismo de defesa (turnover).
Tecido Conjuntivo: lâmina própria.
- O tecido conjuntivo é formado por fibras gengivais (60%), sendo elas colágenas (maioria), elásticas, reticulares, oxitalânicas; vasos, nervos e matriz (35%) e células (5%) como fibroblastos, mastócitos, macrófagos, neutrófilos.
▪ Fibroblastos (65%): produçaõ de fibras e matriz do tecido conjuntivo.
▪ Mastócitos: produção de componentes da matriz e substâncias vasoativas (afetar a função do sistema microvascular e controlar o fluxo de sangue através do tecido).
▪ Macrófagos: fagocitose e síntese da matriz.
▪ Células inflamatórias: PMN, linfócitos, plasmócitos.
-Fibras gengivais:
▪ 60% de fibras colágenas produzidas pelos fibroblastos e responsáveis pela estabilidade da gengiva inserida.
▪ Fibras reticulares: interface epitélio-conjuntivo/ endotélio.
▪ Fibras Oxitalânicas: função desconhecida.
▪ Fibras elásticas: associadas aos vasos sanguíneos.
-Matriz intercelular: transporte de água, nutrientes e metabólitos. Composta principalmente de proteoglicanas e glicoproteína. Esse componentes regulam a consistência do tecido conjuntivo e a permeabilidade celular
-Fibras Dentogengivais: estão na superfícies vestibular, lingual e interproximal. Estão embebidas no coemento logo abaixo do epitélio, na base do sulco gengival.
-Fibras Circulares: progridem através do tecido conjuntivo da gengiva marginal e einterdental e circundam o dente, de modo semelhante a um anel.
-Fibras Transeptais: localizadas na região interproximal, as fibras transeptais foram feixes horizontais que se estendem entre o cemente de dentes adjacentes, no qual estão embebidas. Elas ficam na área entre o epitélio, na base do sulco gengival e na crista do osso interdental, e são algumas vezes classificadps juntamente com as fibras principais do ligamento periodontal.
• Espaço biológico da gengiva: é o espaço entre a a base do sulco gengival histológico e o topo da crista óssea. É fundamental para a adesão do epitélio juncional e inserção das fibras conjuntivas gengivais à estrutura dentária.
○ Ligamento Periodontal: é o tecido conjuntivo frouxo, ricamente vascularizado e celular, que circunda as raízes dos dentes e une o cemento radicular ou osso alveolar propriamente dito (lâmina dura).
-O ligamento periodontal é um tecido conjuntivo frouxo interposto entre os dois constituintes mineralizados do periodonto de sustentação (vemento e osso alveolar), estabelecendo, desta maneira, a articulação entre o dente e seu respectivo alvéolo (gonfose). Por esta razão, o espaço preenchido por este ligamento é chamado de espaço periodontal. A espessura do ligamento periodontal varia de acordo com a região ao longo da raiz do dente e, em geral, diminui com o avanço da idade.
	GRUPOS DE FIBRAS
	LOCALIZAÇÃO 
	INSERÇÃO
	Fibras da Crista Alveolar
	Região da Crista Alveolar 
	Cemento e crista apical do processo alveolar
	Fibras Horizontais
	Periodonto do terço cervical da raiz
	Cemento e osso alveolar
	Fibras Oblíquas
	Periodonto do terço médio e apical da raiz
	Cemento e osso alveolar
	Fibras Apicais
	Ápice radicular
	Cemento e osso radicular
	Fibras interradiculares
	Região interradicular
	Cemento e septo interradicular
 As fibras horizontais exercem forçaslaterais.
 As fibras oblíquas exercem forças verticais.
 Fibras de Sharpey:
-Proteção de vasos e nervos;
-Transmitir forças oclusais ao osso;
-Resistir ao impacto das forças oclusais;
-Fixar o dente ao osso;
-Função formadora e remodeladora (celulas participam da formação e reabsorção de cemento e osso - movimentação fisiológica do dente e acomodação do periodonto as forças oclusais).
-Funções nutricionais e sensoriais: rede de vascularização sanguínea e linfática.
 Células presentes no ligamento periodontal: fibroblastos, cementoblastos, osteoclastos, osteoblastos e células epiteliais (restos epiteliais de Malassez).
○ Cemento Radicular: é um tecido mineralizado especializado de origem ectomesenquimal que reveste as superfícies radiculares e, ocasionalmente, pequenas porções das coroas dos dentes.
- Avascular
- Sem vasos linfáticos
- Sem inervação
- Não sofre remodelação e reabsorção fisiológica
- Formação contínua
- Baixo metabolismo
- Semi-permeável
- 50% matriz inorgânica (hidroxiapatita e fosfato de cálcio)
- 50% matriz orgânica (colágeno tipo I (90%) e tipo III, proteínas não colágenas).
 Cemento acelular de fibras extrínsecas: está nas porções coronárias e média da raiz. 
- Ausência de cementócitos.
- Possui feixes das Fibras de Sharpey (produzidas por fibroblastos).
- Conecta o dente ao osso alveolar propriamente dito.
- Fomado com a dentina.
- Desenvolve na erupção dental
 Cemento celular estratificado misto:
-Desenvolvimento após a erupção.
-Cementócitos em lacunas.
-Está no terço apical das raízes.
-Fibras extrínsecas (fibroblastos) e intrínsecas (cementoblastos).
 Cemento celular de fibras intrínsecas:
-Rápida deposição
-Cemento de reparo
-Lacunas de rabsorção
 Acelular afibrilar:
- matriz mineralizada
- não tem função de ancoragem
- pequenas áreas
 Acelular de fibras extrínsecas:
- terço coronário e médio da raiz
- aumenta a espessura com o desenvolvimento dental
○ Osso alveolar: o processo alveolar é definido como as partes da maxila e da mandíbula que formam os alveolos dos dentes, desenvolvendo-se em associação com o desenvolvimento dos dentes.
 Canais de Volkman: conduzem vasos e nervos
 Fibras de Sharpey
 Remodelação contínua
 Aposição e reabsorção simultânea
 Linha de reversão (reabsorção seguida de aposição)
 Osso lamelar: osso do processo alveolar e propriamente dito.
- Formado por ósteons (osteócitos e canal de Havers).
 Células:
- Osteoblastos: produção de osteóide: fibras colágenas, proteoglicanas e glicoproteínas.
- Osteócitos: presentes no tecido mineralizado e comunicam-se pelos canalículos.
- Osteoclastos: células gigantes especializadas em destruição da matriz mineralizada.
○ Suprimento Sanguíneo do Periodonto:
 Maxila:
- Artérias alveolares anteriores e posteriores;
- Artéria infra-orbitária;
-Artéria palatina
 Mandíbula:
-Artéria mandibular;
-Artéria sublingual;
-Artéria mentoniana;
-Artérias vestibulares/faciais.
○Fatores Morfológicos e Diferenças Estruturais dos Implantes periimplantares comparados ao periodonto:
-Mucosa Periimplantar: estabelecida após cicatrização (1 estágio) e após conexão do pilar (2 estágios).
-Em radiografias obtidas a partir de áreas dos dentes, foi observado que a crista óssea alveolar estava localizada cerca de 1mm apical a uma linha que liga a JAC. As radiografias das áreas dos implantes revelaram que a crista óssea estava próxima a junção entre o pilar e a parte fixa do implante.
- A superfície externa da mucosa periimplantar também é coberta por um epitéliooral queratinizado, que na borda marginal, se conectava com a fina barreira epitelial (similar a junção epitelial em dentes) em contato com o pilar do implante. Foi observado que a estrutura epitelial terminava cerca de 2mm apical à margem dos tecidosmucosos e 1-1,5mm a partir da crista óssea. O tecido conjuntivo no compartimento acima do osso parecia estar em contato direto com a superfície do implante.
-A gengiva em dentes e a mucosa em implantes dentários têm algumas características em comum, mas diferem na composição do tecido conjuntivo, no alinhamento dos feixes de fibras colágenas e na distribuição de estruturas vasculares no compartimento apical da barreira epitelial.
ETIOLOGIA DAS DOENÇAS PERIODONTAIS (Doença Periodontal – Etiologia, microorganismos e inflamação)
 Gengivite: inflamação e perda de tecido periodontal de proteção.
 Periodontite: inflamação e perda de tecido periodontal de sustentação (osso alveolar, fibras colágenas do ligamento periodontal).
-A gengivite é diferente de periodontite, assim denominada teoricamente, pois clinicamente é chamada de doença periodontal.
-A gengivite pode ser induzida por biofilme, que, por algum motivo, se torna mais complexo levando à destruição do tecido periodontal de sustentação (periodontite/ doença periodontal).
-A gengivite está diretamente relacionada ao acúmulo de biofilme, já a periodontite não. Assim, a gengivite é reversível quando o agente agressor é retirado. 
- A periodontite é irreversível, pois deixa seqüelas decorrentes da inflamação.
- Metaloprotease: colagenases, destroem colágeno. A gengiva perde estrutura de tecido conjuntivo.
- Os microorganismos ativam respostas ao hospedeiro, que liberam células inflamatórias e mediadores inflamatórios.
 Doença Periodontal: doença inflamatória crônica que atinge os tecidos gengivais, os tecidos conjuntivos periodontais e osso alveolar (tecidos de suporte).
-Periodontite crônica: maior grau de inflamação.
-Periodontite agressiva: perda de tecidos mais rápida e progressiva.
○ Etiologia: microorganismos patogênicos presentes no biofilme ou placa bacteriana. Ainda, pode ter várias causas correlacionadas:
▪ Associação placa/cálculo 
▪ Placa/cálculo supragengival
▪ Placa/cálculo subgengival
- O cálculo dental é um fator de retenção para maior acúmulo de biofilme. NÃO TEM AÇÃO BACTERIANA, NÃO É FATOR ETIOLÓGICO PARA DOENÇA
- O cálculo dental é o biofilme/ placa bacteriana calcificado pela ação dos íons cálcio e fósforo proveniente da saliva, dependendo do pH da saliva também.
- Cálculo subgengival é detectável através do exame tátil de sondagem, pois sua formação ocorre abaixo da gengiva.
- Cálculo supragengival torna-se mineralizada por componentes da saliva e da placa subgengival por componentes do exsudato inflamatório da bolsa periodontal.
- A bolsa periodontal é formada pela migração do epitélio juncional.
- Próteses, mau-posicionamento dental, aparato ortodôntico e margens de restaurações são fatores predisponentes, ou seja, que interferem na quantidade/ qualidade da placa, propiciando retenção/ impactação.
- Diabetes, estresse, nutrição, gravidez e outras condições sistêmicas são fatores modificadores da etiologia da doença periodontal.
 Placa Bacteriana: representa um biofilme que consiste em bactérias em uma matriz composta principalmente de polímeros extracelulares e produtos do exsudato do sulco gengival e/ou da saliva.
•Teoria da Placa Específica: dentro milhares de bactérias presentes no biofilme, a periodontite é causada por patógenos específicos (gram-negativas anaeróbias estritas proteolíticas), por isso, o agente causador (biofilme) deve ser controlado e removido e não as bactérias.
*Antibiótico não são eficazes contra periodontite.
 Formação do cálculo:
-Cálculo supragengival: coloração branco-amarelada ou amarelo-acastanhado.
-Cálculo subgengival: coloração mais escura
 As gengivites e periodontites são originárias de três fatores: presença de microorganismos, resposta do hospedeiro e tempo.
PATOGENIA DAS DOENÇAS PERIODONTAIS INFLAMATÓRIAS
-A invasão de bactérias no tecido conjuntivo gengival não é rotineirana doença periodontal. O processo patológico é causado pela penetração de produtos bacterianos nos tecidos conjuntivos gengivais.
- As bactérias não entram no epitélio juncional, apenas seus produtos bacterianos tóxicos causadores da inflamação (endotoxinas, LPS, ácidos, enzimas, exotoxinas).
 Epitélio Juncional:
•Características de resistência:
-Permite a passagem de células de defesa em direção ao sulco gengival;
-Células possuem certacapacidade de fagocitose (Langerhans), principalmente próximo ao sulco gengival;
-Zona de descamação menor que a zona germinativa, associada a alto “turnover”.
•Características de fragilidade:
- Possui apenas camada basal e granulosa;
-Espessura variando de 15 a 18 células na base do sulco e até 1 a 2 células na porção apical (é um epitélio atrófico);
-Não possui ceratina;
-Tem aproximadamente 4 vezes menos desmossomos que as células do epitélio gengival;
-Celulas dispostas em colunas paralelas (formando linhas de clivagem).
* As características de fragilidade superam as características de resistência.
 Inflamação: é um mecanismo de defesa frente a um agressor. Ocorre na microcirculação, e visa levar substâncias de defesa ao local da agressão, na tentativa de eliminar ou circunscrever o agente agressor, criando condições para o inicio do processo de reparação da área.
1) Agressão
2) Vasodilatação
3) Aumento da permeabilidade vascular
4) Exsudação plasmática (formação de edema)
5)Aumento da velocidade sanguínea
6) Diminuição da velocidade do fluxo sanguíneo
7) Marginação leucocitária
8) Pavimentação leucocitária
9) Diapedese
10) Chegada celular –PMN.
 Exsudato Inflamatório: macromoléculas sanguíneas.
-Fator XII: atua sobre a protrombina – formação de trombina.
-Fibrinogênio: ativado pela trombina – formação da rede de fibrina
-Fator XII Plasminogênio Plasmina Fibrina Fibrinólise
 PMN( Neutrófilos):
-Produzem enzimas capazes de destruir o agente invasor, bem como os tecidos infectados do próprio hospedeiro (ex: colagenase, elastase)
-Constituem a primeira linha de defesa
-Realizam fagocitose inespecífica
 Mediadores químicos da inflamação: histamina, cínica e prostaglandinas 
Resistência Inespecífica:
-O fluido gengival realiza a limpeza mecânica da área do sulco gengival;
-O fluido e a saliva contém anticorpos,proteases, complemento, etc.
-Resposta epitelial: vedamento do meio interno e produção/liberação de citocinas
-Presença de PMN próximos ao epitélio – fagocitose inespecífica.
 Resistência Específica:
- O estabelecimento de uma resposta inflamatória que perdure requer a participação do sistema imune.
-Na doença periodontal são mobilizadas células e substancias de defesa, envolvendo os níveis celular e humoral da resposta imune.
 Osteoclasto: macrófago especializado que reabsorve osso. Está na interface entre o tecido mole e tecido duro.
 
 Doença Periodontal:
-Inflamação crônica, com surtos destrutivos de reagudização.
- Nem sempre a manifestação clínica da DP é proporcional à gravidade do quadro de destruição óssea e perda de inserção gengival.
 Estágios da doença periodontal:
• Gengiva Primitiva: sem acúmulo significativo de células inflamatórias.
-Obtida experimentalmente em humanos apenas após o controle diário da placa supervisionado meticulosamente durante várias semanas.
•Gengiva Clinicamente Sadia: pequenos acúmulos de placa que provocam resposta inflamatória inicial, caracterizada principalmente pelos fenômenos vasculares.
- Há presença de infiltrado inflamatório no tecido conjuntivo (podendo atingir 5% do volume), notadamente de células PMN.
-Clinicamente não há sinal de doneça.
• Lesão inicial: inicio 24h após o acúmulo de placa.
-Dilatação dos vasos do plexo dentogengival;
-Aumento do fluido no sulco gengival;
-Aumento da migração dos leucócitos para o epitélio juncional e sulco gengival;
-Presença de proteínas séricas extravascularmente.
•Gengivite Precoce: a não remoção da placa permite que ela vá se tornando madura e amplie seu potencial agressivo – há o inicio clinico da gengivite.
-Os fenômenos inflamatórios aumentam de intensidade, iniciando a destruição tecidual.
-Início da participação do sistema imune (imunidade específica).
•Lesão Precoce: aproximadamente 7 dias após o acúmulo de placa.
-Persistência e aumento em intensidade das características da lesão inicial;
-Acúmulo de linfócitos e PMN subjacentes ao epitélio juncional;
-Degeneraçaõ de fibroblastos – apoptose 
- Perda inicial da rede de fibrascolágenas que suporta a gengiva marginal;
-Inicio da proliferação de células basais dos epitélios juncional e sulcular.
•Gengivite Clinicamente Estabelecida: resposta inflamatória mediada imunologicamente;
-Epitélio juncional prolifera, na tentativa de afastar o agente agressor do periodonto de sustentação;
-A hiperplasia gengival pode formar bolsa gengival (bolsa falsa);
-A destruição de fibras deixa a gengiva mais flácida;
-A fragilidade vascular provoca sangramento a sondagem e vermelhidão.
•Lesão Estabelecida: predomínio de plasmócitos.
-Ainda não há perda óssea;
-Continuação da perda de tecido conjuntivo notada na lesão precoce;
-Epitélio juncional não mais aderido ao dente – epitélio da bolda gengival (infiltrado de leucócitos).
-Formação de bolsa (falsa) pode ou não estar presente.
-Tempo de progressão variável.
•Periodontite: a inflamação vence as barreiras do tecido conjuntivo gengival e chega ao osso alveolar, provocando destruição da crista óssea e das fibras do ligamento periodontal.
- Há a formação de bolsa periodontal;
- A sintomatologia clínica varia, em função da ocorrência de períodos de quiescência e exacerbação do quadro inflamatório.
•Lesão Avançada: extensão da lesão ao osso alveolar e ligamento periodontal com perda óssea significante.
- Continua perda de colágeno subjacente ao epitélio da bolsa – infiltrado avança lateralmente e apicalmente;
-Predominio de plasmocitos (acima de 50% do infiltrado);
-Formação de bolsas periodontais;
- Períodos de quiescência e exacerbação.
 Formação da Bolsa Periodontal:
•Bolsa Supra-óssea: porção mais apical do epitélio da bolsa situa-se coronalmente à crista óssea.
•Bolsa Infra-óssea: porção mais apical do epitélio da bolsa situa-se apicalmente a crista óssea.
 Perda óssea horizontal: crista óssea é reabsorvida e permanece paralela com a linha de referencia (JAC) e perpendicular ao longo eixo d dente.
 Perda óssea vertical: reabsorção óssea na qual a crista óssea encontra-se inclinada e forma um ângulo com o longo eixo do dente. 
EPIDEMIOLOGIA- SISTEMA DE ÍNDICES
“ O estudo da distribuição da doença ou de uma condição fisiológica nas populações humanas e dos fatores que influenciam essa distribuição.”
-Estabelecer a etiologia de uma doença específica através da combinação de dados epidemiológicos com informações obtidas de outras disciplinas como genética, bioquímica, microbiologia, sociologia, etc. (Epidemiologia etiológica)
-Avaliar a consistência dos dados epidemiológicos com hipóteses desenvolvidas clinica ou experimentalmente. (Epidemiologia analítica)
-Proporcionar a base para o desenvolvimento e a avaliação de procedimentos preventivos e praticas de saúde publica (Epidemiologia Experimental/ de Intervenção).
○ Assim, a pesquisa epidemiológica em periodontia deve:
1) Atender a incumbência de fornecer dados sobre a prevalência das doenças periodontais em diferentes populações, ou seja, a freqüência que ocorrem bem como a gravidade de tais condições, i.e., o nível de ocorrência das alterações patológicas.
2) Esclarecer aspectos relativos à etiologia e aos fatores determinantes de desenvolvimento dessas doenças (fatores de risco e causais).
3) Proporcionar a documentação referente à efetividade das medidas preventivas e terapêuticas direcionadas a tais doenças em níveis populacionais. 
○ Exames Periodontais: a avaliação clínica da inflamação dos tecidos periodontais, o registro das profundidades de sondagem e dos níveis de inserção clínico e a avaliação radiográfica do osso alveolar de suporte.
○ Índices Periodontais: 
•Avaliação da inflamação dos tecidos periodontais: registrada através de sondagem periodontal, de acordo com os princípios de Indice Gengival (IG), descrito por Löe (1967) e de acordo com um indice paralelo para registro de depósitos de placa (Índice de Placa – IP) apresentado por Silness e Löe em 1964.
▪ Avaliação da inflamação dos tecidos periodontais (IG):
(0): ausência total de sinais visuais de inflamação na unidade gengival.
(1): ligeira alteração na cor e na textura.
(2): inflamaçãovisível e tendência ao sangramento da margem gengival, após leve deslizamento da sonda periodontal.
(3): inflamação patente com tendência ao sangramento espontâneo.
▪Avaliação da inflamação dos tecidos periodontais (IP):
(0): ausência de placa.
(1): a visualização da placa através de sua remoção com a sonda periodontal sendo deslizada pela margem gengival.
(2): placa clinicamente visível.
(3): placa abundante
- Variantes simplificadas do IG e do IP foram propostas por Animo e Bay em 1975.
- Avaliam a presença/ ausência de inflamação ou placa, respectivamente, em um padrão binomial (contagem dicotômica).
-Padrão Binomial:
(1): sangramento da margem gengival e placa visível.
(0): ausência de sangramento e nenhuma placa visível.
-Índice de Placa: IP= número de faces marcadas/ numero de faces x100
- Índice gengival: sangrou marca; não sangrou não marca.
IG=(número de faces marcadas/número de faces) x100
 
▪ O sangramento após a sondagem da base sondável da bolsa (Índice de Sangramento Sulcular Gengival) é um meio usual de avaliar a presença de inflamação subgengival.
-Nesse registro dicotômico, a marcação é considerada 1 quando o sangramento surge em até 15s depois da sondagem. A presença/ausência de sangramento à sondagem até a base da bolsa tende a substituir gradativamente o IG.
•Avaliação da perda de tecidos periodontais de sustentação: mensuração das profundidades de bolsa e dos níveis de inserção.
▪A profundidade da bolsa à sondagem (PPD) é definida como a distancia que vai da margem gengival até ao ponto em que a extremidade de uma sonda periodontal inserida na bolsa com força moderada encontra resistência.
▪ Nivel de inserção clínica (CAL), é definido como a distância que vai da junção cemento esmalte (CEJ) até a posição em que a ponta da sonda encontra resistência.
▪Profundidade se sondagem (PB): distância da margem gengival até o fundo da bolsa (sulco).
▪Nível clínico de inserção: distância da JCE ao fundo da bolsa. (PB + Recessão)
•Avaliação radiográfica da perda de osso alveolar:
- As radiografias tem sido comumente empregadas nos estudos epidemiológicos tranversais para avaliar os efeitos da doença periodontal sobre os tecidos de sustentação, e não a presença da doença em si, e acredita-se que forneçam estimativas válidas da extensão e da gravidade da peiodontite destrutiva.
▪ A avaliação radiográfica da perda óssea nas radiográficas intrabucais é usualmente realizada analisando-se a profusão de características qualitativas e quantitativas do osso interproximal observado.
(1) presença de uma lâmina dura intacta
(2) extensão do espaço do ligamento periodontal
(3) morfologia da crista óseea (plana ou angular)
(4) a distancia entre a JEC e o nível mais coronário no qual o espaço do ligamento periodontal é encontrado com sua espessura normal.
• Avaliação na necessidade de tratamento periodontal: um índice para avaliação das necessidades de tratamento periodontal em grupos populacionais numerosos foi desenvolvido, por iniciativa da OMS, por Ainamo et AL. (1982).
▪PSR: exame periodontal simplificado.
1: Sondagem realizada ao redor de todos os dentes.
2: Apenas a medição mais grave do sextante é selecionada.
○ Códigos do PSR:
 - Prevalência da doença periodontal
- Fatores de risco para a periodontite
- Infecções periodontais e risco de doenças sistêmicas
ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL AO CONTROLE DO BIOFILME
“A inflamação gengival acompanha de forma consistente a intensidade do acúmulo de placa.”
“A manutenção da saúde gengival resulta na prevenção do início da doença periodontal.”
- perda de inserção clínica
- migração apical do epitélio juncional
- reabsorção óssea
- formação de bolsa periodontal
▪ A placa bacteriana é o principal fator etiológico da doença periodontal.
• Formação do biofilme/ palca bacteriana:
1) Substrato limpo
2) Adsorção de macromoléculas – película adquirida
3) Microorganismos isolados – estreptococcos e actinomices
4) Multiplicação dos microorganismos – anaeróbios e patógenos periodontais
5) Biofilme maduro e instalado
- O biofilme depois de instalado e maduro não sai apenas com métodos quimicos.
• Fases da terapia periodontal:
- Exame clínico e radiográfico Tratamento periodontal básico reavaliação tratamento corretivo e fase de manutenção.
- Objetivos da terapia periodontal: eliminar infecção e atingir boas condições de higiene oral.
- As boas condições de higiene oral podem ser atingidas pela IHO, motivação do paciente, RAR (raspagem), remoção dos fatores retentores de placa ( selamento oclusal, recontorno e polimento de restaurações, reparo e substituição de restaurações, raspagem supragengival, realinhamento dental).
• Raspagem supra e subgengival:
▪ Fase inicial da terapia (uma sessão);
▪ Instrumentos manuais, sônicos e ultra-sônicos.
▪ Permite ao paciente iniciar o controle mecânico.
▪ Facilita a instrumentação subgengival.
- Raspagem supragengival: permite o paciente iniciar o controle do biofilme e facilita a raspagem subgengival, além de deixar a gengiva menos inflamada.
▪ Instrumentação manual:
-Sensibilidade tátil maior
- Menor contaminação por aerossóis
- Exaustivo, difícil e demanda tempo.
▪ Instrumentação elétrica:
- Raspagem supra ou sub de tecidos flácidos
-Grande quantidades de cálculo e remoção de manchas
-Possuem as hastes longas e por isso atingem bolsas de grande profundidade
-Pontas delgadas em forma de sonda
-Mais efetivo que o manual 
- A quebra do cálculo e placa ocorre pela vibração da ponta oscilante e depende da freqüência, golpe de trabalho e jato de água (efeito de lavagem).
- O jato de água produz uma microcorrente sônica, turbulência sônica e cavitação que irão desorganizar a microflora da placa bacteriana.
▪ Instrumentos Sônicos: podem ser acoplados aos equipos e são similares à peça de mão e movido por ar comprimido.
-Possui uma freqüência de aproximadamente 3000 Hz a 8000 Hz. Realiza movimentos lineares e elípticos.
▪ Instrumentos Ultrasônicos: são aparelhos independentes ligados a corrente elétrica e podem ser do tipo Piezelétricos ou Magnetoestritivos.
-A freqüência varia de 18 a 50 mil Hz.
-São indicados para raspagem sub ou supragengival. Bifurcações, remoção de placas e cálculos, manchas e cimentos. 
-Podem ser usados para gengivite ulcerativa necrosante por causar menor trauma tecidual.
-A ponta ativa deve ficar paralela ao longo eixo do dente
-Os ultrasônicos não podem ser usados em pacientes com marca-passo cardíaco, pois causa interferência no ritmo cardíaco, nem em pacientes com doenças respiratórias e infecto-contagiosas e também em pacientes com restaurações de cerâmica ou porcelana. 
-Piezelétricos: são mais antigos e possuem uma freqüência de 25 a 50 mil Hz, com movimento linear lateral de ponta ativa. São menos eficientes que os magnetos.
-Magnetoestritivos: campo magnético gera deformações na haste de metal de forma elíptica em todas as direções. Tem freqüência de 18 a 45 mil Hz e são mais eficientes que as curetas.
* Após a raspagem deve-se fazer limpeza com taças de borracha e pedra pomes (polimento coronário e radicular)
• Influência do debridamento mecânico nos tecidos periodontais acometidos pela doença periodontal:
-Redução da concentração de produtos bacterianos e produtos do tecido doente
- Redução de fluido inflamatório gengival
- Neutralização do pH do biofilme
-Diminuição da profundidade da bolsa
-Diminuição da inflamação e edema 
•Influência do debridamento mecânico no biofilme subgengival:
-Diminuição no número total de microorganismos
-Redução de bactérias do complexo vermelho e laranja
-Aumento da proporção de cocos e bastonetes gram positivos aeróbios 
• Adequação do meio bucal:
1) Remoção total de cálculo
2) Ajuste ou substituição de restaurações e próteses mal adaptadas
3) Restauração de lesões de cárie
4) Movimentação ortodôntica
5) Tratamento de áreas com impactação alimentar
6) Tratamento de trauma oclusal
7) Exodontia de dentes condenados
A adequação do meio bucal é a chave para interrupção da progressão da doença e retorno da dentição a um estado de saúde, conforto e função.• A importância da motivação do paciente: na ausência de cuidados caseiros adequados, podem ocorrer, em algumas semanas, o restabelecimento da microflora pré-tratamento, bem como o recuo dos ganhos clínicos até então obtidos.
Portanto, a motivação e instrução do paciente devem permanecer em todas as fases da terapia periodontal.
▪”A placa bacteriana é um biofilme que não é facilmente removido das superfícies dos dentes.”
▪ O controle químico-mecânico da placa bacteriana envolve sua remoção regular e a prevenção de seu acúmulo sobre os dentes e superfícies gengivais adjacentes.
○ O controle pelo paciente: de modo geral, uma recomendação aceita pelos pacientes é que se escove os dentes duas vezes ao dia por 2 minutos.
- Esse tipo de controle impede a maturação da placa bacteriana.
• Escovação: a técnica de escovação ideal é aquela que permite uma completa remoção da placa dental no menor tempo possível, sem causar danos aos tecidos.
- Antigamente as escovas dentais eram feitas com ossos de aves e pelos de animais.
- A eficácia da escovação vai depender do desenho da escova (tamanho do cabo e da cabeça, características e modelos das cerdas), da habilidade do individuo em usá-la e da freqüência e duração da escovação.
* Não existem estudos científicos que garantem que o desenho da escova melhore o desempenho de remoção da placa.
▪ Técnicas de escovação:
- Escovação horizontal (fricção);
- Escovação vertical (Técnica de Leonard)
- Técnica vibratória ( técnica de Stillman): cerdas voltadas para o ápice da raiz com uma leve pressão em movimento vibratório. Não há deslocamento da escova.
- Técnica de rotação (Técnica de Stillman modificada)
- Técnica de Charters: método indicado nos casos de recessão da papila interdental.
- Técnica de Bass: cerdas voltadas para o ápice da raiz, introdução de cerdas no sulco gengival com movimentos rítmicos curtos ântero-posteriores. Essa técnica alcança 0,5mm subgengivalmente.
- Técnica da Bass modificada: combinação das técnicas de Bass e Stillman modificada.
- Técnica distal e oclusal
* A melhora da higiene oral não é tão dependente do desenvolvimento de melhores métodos de escovação quanto do desempenho do paciente.
▪ Frequência de escovação: 
- A escovação juntamente com a limpeza interdentária uma vez ao dia e também a cada dois dias previne igualmente o desenvolvimento da gengivite.
-De maneira geral, apesar da falta de base científica, uma recomendação geralmente aceira é para que se escove os dentes duas vezes ao dia por 2 minutos.
▪Efetividade da escovação:
- A qualidade da escovação é de longe mais importante que a freqüência da mesma.
- A maioria dos indivíduos utiliza uma técnica de escovação horizontal simples em tempos de 30 a 60 segundos e por isso apresentam uma higiene oral deficiente.
-Certamente, muitos indivíduos removem apenas cerca de 50% da placa de seus dentes, mesmo quando escovam por 2 minutos.
▪ Escovas elétricas: nova geração de escovas, as quais apresentam melhor eficácia na remoção da placa e no controle da inflamação gengival do que as escovas convencionais, geralmente nas superfícies proximais dos dentes.
▪ Escovas iônicas: altera o arranjo dos íons da placa.
▪ Escovas reveladoras de placa
▪ Escovas elétricas com USB
▪ Escovas com Bluetooth
▪ Escovas mastigáveis
• Limpeza interdental: nas superfícies proximais a deposição de placa surge precocemente e é mais prevalente. 
- As superfícies proximais são sítios de difícil acesso.
- Os métodos de limpeza interdental dependem do contorno e consistência do tecido gengival, do tamanho do espaço interproximal, posição e alinhamento do dente e habilidade e motivação do paciente.
▪ Fio e fita dental: indicados para regiões onde a papila interdental preenche o espaço interproximal. Quando usados adequadamente removem mais de 80% da placa proximal e podem remover placa subgengival. O que mais limita a utilização do fio dental é a dificuldade da técnica.
• Controle químico da Placa Bacteriana: é um complemento e não um substituto para os métodos mecânicos mais convencionais e eficazes.
- Pode superar as deficiências nos hábitos mecânicos de limpeza diária praticados por muitos indivíduos.
-Os agentes químicos atuam preventivamente.
-Ação das substâncias químicas: agentes antiadesivos (comprometem a película adquirida), antimicrobianos, removedores de placa, antipatogênicos (muda fatores de virulência dos patógenos).
▪ Pasta de dente/dentifrício: abrasivos, detergentes, espessantes, adoçantes, umectantes, flavorizantes.
▪ Colutórios bucais: são menos complexos que as pastas de dente e tem álcool etílico na composição.
▪ Spray: direcionam a aplicação sobre o local necessário.
▪ Irrigadores: direcionam a aplicação sobre o local necessário.
▪ Gomas de mascar: pouca influência no controle da placa.
▪ Vernizes.
» Requisitos para os agentes químicos para controle de placa:
- Eficácia contra microorganismos implicados nas doenças periodontais;
- Não ser tóxico;
- Não ser absorvido/limitada absorção pelas mucosas;
- Baixa indução de resistência a droga;
- Adsorção e retenção prolongada;
- Manutenção da atividade antimicrobiana;
- Neutralização e eliminação mínima/lenta.
•Agentes químicos para controle da placa
▪ Antibióticos: desenvolvimento de resistência 
▪Enzimas: rompimento da matriz da laca e reforço do mecanismo de defesa dos microorganismos
▪Produtos naturais: extrato de planta sanguinária. Desenvolvimento de lesões 
▪Fluoretos: prevenção da cárie. Aminofluoreto e fluoreto.
▪Sais de metais: cobre, estanho e zinco combinados com outros.
▪Agentes Oxigenantes: usados como desinfetantes
▪Alcoóis amino: muitos efeitos colaterais. Delmopinol.
▪Clorito de sódio acidificado: possível substituto da clorexidina e pode causar erosão dental.
▪Outros anti-sépticos: iodo povidine e hexetinida.
▪Compostos qauternários de amônio: cloreto de benzilcônio, cloreto de cetilpiridíneo (Cepacol). Tem efetividade de ação de 3-5 horas e não demonstraram benefícios adjuntos a escovação com pasta de dente.
▪Fenóis: Triclosan. Tem efetividade de ação de 3-5 horas, efeito anti-placa e antiinflamatória e tem seus efeitos reforçados pela adição de copolímeros e citrato de zinco.
▪Óleos essenciais: Listerine. Atividade antiplaca comprovada, ação anti-placa e antiinflamatória. Não é tão eficaz quanto a clorexidina e pode causar erosão ao esmalte e a dentina pelo seu pH=4,3.
▪ Detergentes: lauril sulfato de sódio. Ação inibidora da placa semelhante a do triclosan. 
▪ Anti-sépticos bisbiguanidas: Clorexidina. Importante ação antimicrobiana, mínima absorção por pele e mucosas, sem resistência bacteriana, sem efeitos adversos significantes e tem substantividade de ate 12 horas. A clorexidina mata as bactérias rompendo sua membrana celular. Possui alguns efeitos adversos como: manchas acastanhadas nos dentes, perturbação do paladar, erosão da mucosa oral, tumefação da parótida e estímulo para a formação de cálculo supragengival.
• Instrução e motivação do paciente.
▪ 1ª sessão: 
1) Solução evidenciadora de placa
2) Limpeza tradicional dos dentes pelo paciente
3) Limpeza das superfíces com placa pelo paciente 
▪ 2ª sessão
1) Solução evidenciadora de placa
2) Limpeza dos dentes pelo paciente
3) Limpeza interproximal
▪ 3ª sessão:
1) Repetição do mesmo procedimento usado na segunda sessão.
» Independente da técnica e do tipo de escova, o controle mecânico da placa após orientação e motivação do paciente, melhora as condições gengivais e diminui os índices de placa bacteriana.
» Os agentes químicos devem ser usados somente quando métodos mecânicos mais convencionais e eficazes aparentarem serem parcial ou totalmente ineficazes sozinhos.
» A instrução de higiene oral deve ser oferecida durante uma série de visitas, possibilitando ao paciente um feedback imediato e reforçando os cuidados orais caseiros.
» A higiene oral individual adequada e sustentada é a melhor garantia de saúde periodontal. Seu impacto sobre a estabilidade periodontal poderá até ser superior aquele obtido pela freqüência da visita de manutenção.
•PSR:
	Código
	 PSR
	Cuidados0
	Ausência de sangramento. Faixa colorida totalmente visível.
	Cuidados preventivos adequados
	1
	Sangramento à sondagem. Faixa colorida totalmente visível.
	IHO e controle da placa bacteriana
	2
	Sangramento à sondagem. Faixa colorida totalmente visível. Presença de cálculo e/ou restaurações com sobrecontorno
	IHO, controle da placa bacteriana, remoção do cálculo e correção das restaurações
	3
	Faixa colorida parcialmente visível. Bolsa periodontal menor que 3,5mm.
	Determinação de um plano de tratamento adequado
	4
	Faixa colorida desaparece completamente. Bolsa periodontal maior que 5,5mm.
	Determinação de plano de tratamento adequado.
	*
	Envolvimento de furcas, mobilidade, problemas mucogengivais, recessão gengival menor que 3,5mm.
	 Determinação de plano de tratamento. 
INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAÇÃO EM PERIODONTIA:
• Classificação:
○ Instrumentos para diagnóstico
▪ Sondas milimetradas
a. Sonda North Carolina
Marcações de milímetro em milímetro até 15 mm
Milímetros 5, 10 e 15 em destaque
b. Sonda Williams
Marcações: 1, 2, 3, 5, 7, 8, 9, 10 mm
c. Sonda Goldman-Fox Williams
Marcações: 1, 2, 3, 5, 7, 8, 9, 10 mm
d. Sonda OMS
Utilizada para levantamentos epidemiológicos → exame PSR
Esfera de 0,5 mm
Marcações 3,5; 5,5; 8,5; 11,5 mm
▪ Sondas de Nabers (1N e 2N)
Diagnóstico de lesão de furca
a) F0: bolsa de raiz mesial sem comprometer a furca;
b) F1: Furca 1, a sonda penetra até 3mm horizontalmente;
c) F2: Furca 2, sonda penetra mais de 3mm;
d) F3: Furca 3, a sonda atravessa até o outro lado.
▪ Explorador clínico (sonda nº 5)
Utilizado para verificar a efetividade da raspagem
▪ Jato de bicarbonato
Utilizado para profilaxia bucal, eliminando a placa supra-gengival
Utilização correta: jato incidindo sempre de cervical para incisal
Remoção de pigmentações
Cautela no início do tratamento
○ Instrumentos para raspagem e alisamento radicular
○ Instrumentos cirúrgicos
○ Instrumentos auxiliares
» Instrumentos ultra-sônicos
▪ Curetas ultra-sônicas
▪ Movimentos de varredura com vibração paralela à superfície dental
▪ Eliminação inicial de grandes depósitos de cálculo supra-gengivais
▪ Raspagem subgengival - bolsas rasas, com bastante cautela
▪ Também utilizados para a descontaminação pós-cirúrgica
▪ Substituto valioso para a raspagem convencional
» Instrumentos sônicos
▪ Instrumento movimentado a ar
▪ Vibração da ponta ativa
▪ Eficiência semelhante a curetas ultra-sônicas
▪ Menor aspereza superficial
▪ Maior sensibilidade
▪ Ajuste de frequência
» Instrumentos rotatórios
▪ Ponta diamantada (granulação fina) ou multilaminadas
▪ Sulcos radiculares
▪ Áreas de bifurcação
▪ Defeitos intra-ósseos
• Instrumentos de movimento alternado
▪ Peça de mão com motor de movimentos alternados
▪ Série de pontas ativas
▪ Raspagem e alisamento radicular
▪ Evita a remoção adicional (superfície limpa e lisa)
» Instrumentos manuais de raspagem:
- Parte ativa (lâmina): parte funcional do instrumento. Os instrumentos podem ter: 1 ponta ativa ou 2 pontas ativas
- Haste: conecta o cabo à ponta ativa e pode ser ou não angulada
- Cabo: conforto e firmeza no manuseio
- Instrumentos:
1. Curetas
 ▪ Raspagem e alisamento radicular
 ▪ Bordos curvos → casco de navio
 ▪ Curetas universais (90°) → parte ativa: 2 bordos cortantes curvos
 ▪ Curetas de Gracey (70°) → parte ativa: 1 bordo cortante curvo
- 1/2 e 3/4: dentes anteriores
- 5/6: dentes anteriores
- 7/8 e 9/10: faces vestibular e lingual de dentes posteriores
- 11/12: faces mesiais de dentes posteriores
- 13/14: faces distais de dentes posteriores
- After five: alongadas em 3 mm para melhorar o acesso a bolsas profundas (5 mm ou mais)
- Mini five: alongadas em 3 mm para melhorar o acesso a bolsas profundas (5 mm ou mais) e ponta ativa com metade do comprimento das curetas after five, para melhor adaptação em bolsas estreitas e em furcas.
2. Foices
▪ Raspagem supragengival
▪ Raspagem subgengival de bolsas rasas
▪ Dois bordos cortantes
▪ Maior possibilidade de criar sulcos na superfície radicular, em função da ponta afilada
▪ Ângulo entre face e haste: 90°
3. Enxadas
▪ Raspagem supragengival
▪ Alisamento radicular (campo aberto)
▪ Bordo cortante único
▪ Ângulo entre face e haste: 100°
▪ Utilizada para vestibular e lingual
▪ Impossibilidade de uso em regiões interproximais e maior risco de danos à superfície radicular e aos tecidos moles
4. Limas
▪ Raspagem supragengival de grandes depósitos de cálculo
▪ Alisamento radicular (campo aberto) e áreas de bifurcação
▪ Múltiplos bordos cortantes
▪ Ângulo entre face e haste: 90°
○ Afiação: os instrumentos devem ser mantidos afiados e com a forma original
▪ Bordo cortante adequado → instrumentação precisa e eficiente
▪ Bordo não afiado → força maior, sensibilidade tátil prejudicada e remoção incompleta do cálculo
▪ NÃO ALTERAR A GEOMETRIA ORIGINAL DO INSTRUMENTO
▪ Instrumentos afiados aumentam a efetividade:
- Reduzem a fadiga
- Facilitam a remoção do cálculo
- Reduzem o tempo de trabalho
- Aumentam a sensibilidade tátil do operador
- Reduz o desconforto do paciente
 O uso repetido do material desgasta o metal e causa arredondamento do bordo cortante. O instrumental cego desliza sobre a superfície dentária, fazendo com que o profissional perca a sensibilidade tátil.
Idealmente deve ser afiado após cada uso ou assim que notar perda de efetividade ou contorno.
▪ Técnica
1- Pedra Fixa - Instrumento Móvel:
-Instrumento na mão de trabalho
- Pedra na outra mão
- Pedra adaptada à ponta ativa do instrumento
- O instrumento se move, e a pedra fica imóvel
2- Pedra Móvel - Instrumento Fixo:
-Pedra na mão de trabalho
- Instrumento na outra mão
- Pedra adaptada à ponta ativa do instrumento
- A pedra se move, e o instrumento fica imóvel
3- Técnica do reflexo (avaliação da afiação): Com o instrumento sob a luz do refletor realizar pequenos movimentos de rotação até o bordo cortante ficar iluminado
- Instrumental sem corte irá refletir a luz, devido ao arredondamento após uso
4- Técnica do teste (avaliação da afiação): testar o instrumento sobre uma superfície plástica (tubetes).
• Raspagem: procedimento que tem como objetivo a remoção de placa e cálculo das superfícies dentárias (coronárias e radiculares).
• Alisamento radicular: técnica de instrumentação por meio da qual o cemento “amolecido” é removido, tornando a superfície radicular dura e lisa. Remoção de cemento ou dentina radicular contaminados com toxinas bacterianas.
 Necessidade de remoção do cálculo: é uma superfície irregular e porosa, que favorece e a retenção de placa (está quase sempre recoberto por uma camada de placa não mineralizada), dificulta a higiene oral do paciente e é um depósito de produtos tóxicos patogênicos aos tecidos periodontais.
◊ Conceitos biológicos da raspagem: 
-O cemento contaminado por lipopolissacarídeos é danoso aos tecidos periodontais.
- O cálculo é um fator de retenção de placa bacteriana, dificultando a limpeza mecânica.
-Os mecanismos de defesa do periodonto não conseguem alcançar a placa bacteriana na superfície radicular.
-Uma superfície radicular lisa e não contaminada é compatível com o periodonto normal.
◊ Adequação do meio bucal:
 Raspagem subgengival:
- Fase inicial de uma terapida (uma sessão)
- Instrumentos manuais e ultra-sônicos
- Permite ao paciente iniciar o controle mecênico do biofilme
- Facilita a instrumentação manual.
-Remoção dos fatores retentivos de placa (facilitar a remoção de placa e cálculo e restabelecer uma forma anatômica adequada à superfície dentária.
- A adequação do meio bucal pode ser feito com tiras de lixa, instrumentos ultra-sônicos e polimento (taças de borracha, pedra pomes, pastas para polimento, jatos de bicarbonato).
◊ Raspagem Subgengival e Alisamento Radicular
» Campo fechado: instrumentação subgengival sem o afastamento intencional da gengiva
» Campo aberto: exposição da superfície radicular pelo afastamento do tecido gengival
*A raspagem em campo fechado sempre precede a eventual necessidade de raspagem em campo aberto.
 • Instrumentação
◊ Raspagem subgengival e alisamento radicular:
▪ Procedimentosindependentes com objetivos diferentes, mas nem sempre podem ser separados
▪ Instrumento manual
▪Remoção de depósitos moles e duros
▪Cemento e dentina: remoção em lascas
▪ Empunhadura modificada de caneta
▪ Apoio digital deve satisfazer os seguintes requisitos: ponto estável, angulação ótima da lâmina, movimento punho-ante-braço
▪ Lâmina paralela à superfície radicular
▪ Identificação da base da bolsa
▪ Posição de corte
▪ Golpes de trabalho - golpes de acabamento
▪ Avaliação: sonda exploradora → superfície LISA e DURA
▪ Para a raspagem subgengival e alisamento radicular deve-se aplicar anestesia local e usar a sonda exploradora para verificar a profundidade de sondagem, anatomia da superfície radicular e localizar os depósitos.
○Protocolo de raspagem de periodontite crônica:
- Sessões de raspagem por sextantes ou quadrantes, semanais.
-Sessão final retocando a raspagem em todos os quadrantes.
-Sem uso de antibióticos ou quimioterápicos.
-Controle de placa por 4 semanas até a reavaliação.
○Protocolo de raspagem de periodontite agressiva:
-Antibioticoterapia: Amoxicilina 500mg (3x ao dia) + Metronidazol 400mg (2x ao dia), ambos por 10 dias.
-Sessões de raspagem durante o efeito dos antibióticos.
-Bochechos com digluconato de clorexidina 0,12% por 15 dias.
-Controle de placa por 4 semanas até a reavaliação.
* Para pacientes com diabetes mellitus, deve-se administrar Dixociclina 100mg (2x ao dia) por 15 dias e seguir o restante do protocolo.
*Pacientes que precisam de antibioticoterapia profilática: pacientes com disfunções cardíacas (febre reumática, defeitos valvulares). Deve-se administrar Amoxicilina 2g ou Clindamicina 600mg 1 hora antes do procedimento periodontal em todas as sessões.
˃ Relação entre tratamento e profundidade da bolsa:
- Waerhaugh (1978): bolsas maiores que 5mm: predominam as chances de permanecer placa após raspagem.
-Rabbani et AL.(1981): alta correlação entre o percentual de cálculo residual e a profundidade da bolsa.
˃ Cicatrização após raspagem- Waerhaugh (1978): neoformação do epitélio juncional longo.
CLASSIFICAÇÃO DAS DOENÇAS PERIODONTAIS
I. Doenças Gengivais
II. Periodontite Crônica
III. Periodontite agressiva
IV. Periodontite como manifestações de doenças sistêmicas
V. Doenças periodontais necrosantes
VI. Abcessos Periodontais
VII. Periodontite associada a lesões endodônticas
VIII. Condições ou deformidades de desenvolvimento ou adquiridas
I. Doenças Gengivais
CARACTERÍSTICAS COMUNS A TODAS AS FORMAS DE GENGIVITE
Sinais e sintomas confinados na gengiva:
- Periodonto sem perda de inserção ou em um periodonto reduzido.
Sinais clínicos de inflamação:
- Mudança de contorno devido ao edema ou fibrose;
- Mudança de cor - vermelho/vermelho azulado;
- Temperatura do sulco elevada;
- Sangramento ao estímulo;
- Aumento do exsudato gengival.
- Reversibilidade da doença após removido o fator etiológico
- Possível precursor de perda óssea
Doenças Gengivais Induzidas pelo biofilme:
- Gengivite associada ao biofilme somente:
a. Sem contribuições de fatores locais;
b. Com contribuições de fatores locais (fatores anatômicos dentais, restaurações, fraturas radiculares, reabsorção cervical ou cementária, aparelho ortodôntico).
Características com ou sem fatores contribuitórios:
- Placa presente na margem gengival
- A doença começa na margem gengival
- Mudança de cor
- Mudança de contorno
- Mudança na temperatura do sulco
- Aumento do exsudato gengival
- Sangramento após provocação
- Ausência de perda de inserção
- Ausência de perda óssea
- Mudanças histológicas
- Reversível após a remoção da placa
Resolução da periodontite → perda de inserção e perda óssea pré-existentes continuam
1. Gengivite modificada por fatores sistêmicos
a. Associada ao sistema endócrino
˃Puberdade
- Placa presente na margem gengival
- Pronunciada inflamação marginal
- Mudança de cor
- Mudança de contorno
- Mudança na temperatura do sulco
- Aumento do exsudato gengival
- Sangramento após provocação
- Ausência de perda de inserção
- Ausência de perda óssea
- Mudanças histológicas
- Reversível após a remoção da placa
- Associada a níveis hormonais
- Ciclo menstrual
- Modesta inflamação anterior ao ciclo menstrual
- Níveis hormonais
- Aumento acima de 20% do exsudato gengival durante a ovulação
- Reversível após a ovulação
˃ Gravidez - Gengivite e granuloma piogênico;
*Granuloma Piogênico
-Pronunciada inflamação
- Pode ocorrer a qualquer momento durante a gravidez
- Mais comum na maxila
- Mais comum nas papilas interproximais
- Lesão séssil ou pediculada
- Histologicamente tem aparência de granuloma piogênico (não é neoplasia)
- Regride após o parto
*Gengivite
-Pronunciada inflamação na margem gengival
- Mais evidente no segundo ou terceiro mês
- Reversível após o parto
˃ Diabetes Mellitus.
˃Associada a discrasias sanguíneas ( Leucemia: petéquias, ulceras,hiperplasia, sangramento gengival)
2. Gengivite modificada por medicamentos
a. Hiperplasias Influenciadas por medicamentos
- Múltiplas variações entre pacientes e em sítios diferentes do mesmo paciente
- Predileção por gengivas anteriores
- Alta prevalência em crianças
- Inicia-se após 3 meses
- A mudança no contorno gengival leva a uma mudança no tamanho da gengiva
- O crescimento é primeiramente observado nos espaços interproximais
- Pode ocorrer em locais com ou sem perda óssea, porém não está associada a perda de inserção
- Pronunciada inflamação em relação a quantidade de placa
- Redução na placa dental pode limitar a severidade da lesão
- Paciente deve estar usando fenintoina, ciclosporina A, ou bloqueadores de cálcio
b. Gengivites influenciadas por medicamentos (contraceptivos orais e outros)
3. Gengivite modificada por má-nutrição
a. Deficiência de ácido ascórbico (avitaminose C)
Doenças Gengivais não Induzidas pela Placa Dental
a. Origem bacteriana específica
-Neisseria gonorrhea
- Treponema pallidum
- Espécies de Streptococus
b. Origem viral
- Herpesvirus
- Gengivoestomatite herpética primária
-Herpes oral recorrente
-Infecções Varicella-Zoster
c. Origem fúngica
- Infecções por Cândida → Candidose gengival generalizada
- Eritema gengival linear
- Histoplasmose
d. Origem genética
- Hiperplasia Gengival hereditária
e. Manifestação de doenças sistêmicas
- Desordens mucocutâneas: liquen plano, penfigóide, pênfigo vulgaris, eritema multiforme, lúpus eritematoso, induzida por drogas
- Reações alérgicas: materiais restauradores (níquel, mercúrio, acrílico), cremes dentais e bochechos, outros
f. Lesões traumáticas: injúria químicas, físicas e térmicas
g. Reações de corpo estranho
h. Não específicas
II. Periodontite Crônica (Periodontite do Adulto)
a. Localizada: igual ou menos de 30% dos sítios envolvidos
b. Generalizada mais de 30 % dos sítios envolvidos
- Severidade - perda de Inserção clínica
- Leve: de 1 a 2 mm
- Moderada: maior que 3
- Grave: igual ou maior que 5 mm
 Características:
- Exceto pela presença de periodontite, o paciente está saudável
- Perda de inserção, perda óssea, bolsa periodontal
- Maioria das periodontites
- Progressão contínua ou em episódios
- Infecção bacteriana como causa primária
- Inicia-se aos 35 anos
- Perda óssea é lenta e horizontal
III. Periodontite Agressiva
- Periodontite de início precoce → antigas: pré-puberal, juvenil localizada e juvenil generalizada, progressão rápida, refratária).
- Exceto pela presença de periodontite, o paciente está saudável
- Rápida perda óssea e de inserção
- Caráter familiar
- Quantidade de acúmulo de placa incompatível com a severidade
- Proporção aumentada de Actinobacillus actinomycetemcomitans e Porphyromonas gingivalis
- Anormalidades fagocitárias
- Macrófagos com fenótipos hiper-responsivos
- Podem ser divididas em localizadas ou generalizas
a. Periodontite Agressiva Localizada
- Início por volta da puberdade
- Considerável quantidade de anticorpos em resposta aos agentes infectantes
- Primeiros molares e incisivos com perda óssea interproximal em pelo menos 2 dentes permanentes, sendo que 1 necessariamente é primeiro molar e envolvendo não mais do que 2 dentes que não sejam incisivosou primeiros molares
b. Periodontite Agressiva Generalizada
- Geralmente afeta pessoas baixo dos 30 anos
- Inexpressiva quantidade de anticorpos em resposta aos agentes infectantes
- Pronunciada destruição periodontal
- Perda óssea interproximal generalizada afetando pelo menos 3 dentes permanentes que não sejam primeiros molares ou incisivos
IV. Periodontite como manifestações de doenças sistêmicas
1. Associada a desordens hematológicas
a. Neutropenia adiquirida
b. Leucemias
c. Outras
2. Associada a desordens genéticas
a. Neutropenia cíclica e familiar
b. Sindrome de Down
c. Síndromes de deficiência de adesão leucocitária
d. Síndrome de Papillon-Lefèvre
e. Síndrome de Chediak-Higashi
f. Síndromes histiocitoses
g. Doenças de estocagem glicogênio
h. Agranulocitose infantil
i. Síndrome de Cohen
j. Síndrome de Ehlers-Danlos
k. Hipofosfatasia
V. Doenças periodontais necrosantes
a. GUN: Gengivite Ulcerativa Necrosante- destacamento e formação de crateras as papilas interdentárias e podem envolver a gengiva marginal.Sangram espontânea ou facilmente.
b. PUN: Periodontite Ulcerativa Necrosante: crateras interproximais profundas com desnudação do osso alveolar interdental. Sequestro do osso alveolar interdental, e possivelmente vestibular e lingual.
VI. Abcessos Periodontais
a. Gengival
b. Periodontal
c. Pericoronal
VII. Periodontite associada a lesões endodônticas
- Lesões combinadas endo-periodontais: necrose pulpar; drenagem pelo sulco gengival ou gengiva inserida; perda óssea de níveis variados; causada por tratamento endodôntico insatisfatório 
VIII. Condições ou deformidades de desenvolvimento ou adquiridas
a. Fatores relacionados ao elemento dental: fatores anatômicos, restaurações dentais, fraturas radiculares, reabsorções cervicais, dilacerações do cemento.
b. Deformidades mucogengivais condições ao redor dos dentes: recessões gengivais, falta de mucosa queratinizada, sulcos vestibulares rasos, freios e bridas, excessos gengivais, anormalidades de cor
c. Deformidades mucogengivais condições no rebordo alveolar: deficiências verticais e horizontais, falta de tecido queratinizado, aumento tecidual, freios aberrantes/músculos, sulco vestibular raso, alterações de cor.
d. Trauma oclusal: primário e secundário.
-Primário: dentes com estruturas normais de suporte (periodonto normal).
- Secundário: dentes com inadequado ou reduzido suporte (periodonto já atingido pela doença).
Fatores modificadores das doenças periodontais
 Doenças periodontais: Doenças infecciosas Polimicrobianas, causadas por bactérias anaeróbias, com fortes evidências de transmissibilidade e implicações sistêmicas significativas.
- Fatores Modificadores das Doenças Periodontais
São fatores que interferem diretamente, no diagnóstico, prognóstico e no plano de tratamento do paciente. Podem modificar o curso das doenças periodontais, e se não diagnosticados, podem interferir na sua evolução e na sua resolução.
- Os fatores modificadores podem ser divididos em locais, sistêmicos, comportamentais e ambientais.