2ª AULA Fraturas do acetábulo- Wag

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ORTOPEDIA – AULA 2 – W 
FRATURAS DO ACETÁBULO
ANATOMIA DO ACETÁBULO
· Cavidade que encaixa a cabeça do fêmur, com uma superfície articular chamada face semilunar. Há uma região central não articular - fossa acetabular - onde sai o ligamento redondo.
· Parte inferior: é incisura do acetábulo, região aberta onde vão penetrar os vasos que vão para o ligamento redondo. 
· Teto do acetábulo, a região anterior do púbis, o ísquio e o íleo.
ANATOMIA CIRÚRGICA:
· Acetábulo tem forma de Y invertido cujos ramos formam a coluna anterior e a posterior
· Coluna Anterior: Vai da crista ilíaca à sínfise púbica
· Coluna Posterior: Inicia na incisura glútea e desce pelo acetábulo, forame obturador, Ísquio e ramo púbico inferior.
OBS: O acetábulo é o último osso a se fundir, pois até 23 anos de idade existe a cartilagem trirradiada que determina o final do crescimento dos 3 ossos, formando o “Y” invertido.
MECANISMO DA LESÃO
Depende da posição da cabeça femural:
· Rodada interna: Fratura da coluna posterior*
· Rodada externa: Fratura de coluna anterior
· Aduzida: Face superior comprometida 
· Abduzida: Face inferior
· As fraturas posteriores são as mais comuns, geralmente ocorrem por acidente automobilístico (alto impacto) e normalmente são de urgência, pois nessa localização há o N. ciático.
· Geralmente essas fraturas estão associadas a fraturas da pelve ou parte superior do fêmur.
CLASSIFICAÇÃO
· Judet e Letournel: Dividem as fraturas em tipos elementares e associadas. (+ clássica)
· Fraturas de tipo simples/elementares: Fratura do rebordo posterior, fratura da coluna posterior, fratura do rebordo anterior, fratura da coluna anterior, fratura transversal.
(apenas 1 fratura)
· Fraturas de tipo complexas/ associadas: fraturas da coluna posterior + rebordo posterior, fraturas transversa + rebordo posterior, fratura em T envolvendo o buraco obturador; fraturas das duas colunas.
(combinações de fraturas)
· Grupo AO: Classificam de acordo com o grau de gravidade.
· Marvin Tile: Classificam de acordo com a direção da força.
SINAIS E SINTOMAS
· Presença de hematomas ou áreas de contusão de partes moles próximos ao trocânter maior
· Joelho pode apresentar instabilidade posterior e fratura de patela, comum no tipo posterior
· Lesão de nervo ciático presente em 40%, nas fraturas de coluna posterior.
ACHADOS RADIOLÓGICOS
· RX: AP, Alar, Obturadora. 
· AP: visualiza linhas ileopectínea (coluna anterior), ilioisquiática (coluna posterior), gota de lágrima (placa quadrilateral), teto acetabular e lábios anterior e posterior. 
· Alar: rotação externa do paciente em 45 graus, sobre o lado acometido. Visualiza coluna posterior (linha ilioisquiática), a articulação sacro-ilíaca, asa do ilíaco e o rebordo (parede) anterior do acetábulo. 
· Obturadora ou Foraminal: rotação interna do paciente em 45 graus, sobre o lado não acometido. Visualiza a coluna anterior (linha iliopectínea), forame obturador e o rebordo (parede) posterior do acetábulo.
· Tomografia computadorizada: PADRÃO-OURO por visualizar o que está dentro do acetábulo, como o lig redondo. Avalia: 
· Fragmentos intra-articulares 
· Impactação marginal 
· Envolvimento do teto acetabular 
· Grau de desvio da fratura 
· Congruência acetábulo-femoral 
· Analisar reconstrução pós operatória 
· Determinar o melhor acesso
TRATAMENTO
· Tratamento conservador:
· Baseia-se em redução incruenta e manipulação
· Tração esquelética com 9 a 13,5 kg, mantida por 8 a 12 semanas com acompanhamento radiográfico periódico. (No máx 10% do peso da pessoa)
· Sempre heparinizar (Ex: clexane)
Indicações:
· Desvio menor que 2 a 5 mm na abóbada, dependendo do local de fratura e de fatores do paciente.
· Fraturas baixas de coluna anterior.
· Fraturas transversas baixas.
· Fraturas associadas de ambas as colunas com congruência, sem desvio da coluna posterior.
· Tratamento Cirúrgico* (maioria)
· Quando a articulação está incongruente ou instável.
· Tipos posteriores: quando o fragmento é grande suficiente para causar instabilidade.
· Fraturas de abóbada com desvio
· Fraturas transversas altas ou em T: lesões por cisalhamento.
Cirurgias de urgência: controle de danos
· Luxação irredutível
· Déficit neurológico após redução irredutível
· Déficit neurológico após redução
· Lesão vascular
· Fratura exposta
-Se possível realizar cirurgia dentro de 7 dias, após o controle de danos.
Os bons resultados dependem basicamente dos fatores abaixo:
· Redução Anatômica e fixação estável**
· Mobilização precoce
· Escolha de acesso cirúrgico adequado
· Habilidade Profissional
· Idade menor que 55 anos
· Evolução inferior a 24 horas
· Separação entre os fragmentos menor que 1cm.
COMPLICAÇÕES
· Precoces:
· Tromboembolismo: risco maior que 50% após tratamento cirúrgico
· Embolia pulmonar: 4 a 7% de risco
· Infecção
· Lesão neural ou Neuropraxia (n. Ciático): presente em 17,4% em fraturas de coluna posterior. Principalmente pelo uso de afastadores.
· Tardias:
· Calcificações heterotópicas (miosite ossificante): após 3 semanas e até 6 meses a 1 ano. Ocorre em lesões onde tem muito músculo, que sangram muito, estes locais de sangramento se transformam em fibrose, e calcifica. Há medicamentos que podem tentar retardar o aparecimento de miosite.
· Necrose avascular
· Osteoartrite degenerativa
· Pseudoartrose.