Diagnóstico de Gravidez

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Aula 1 - Diagnóstico de Gravidez
MedCurso + MED
*Gestação começa na nidação, que ocorre na fase de blástula/blastocisto
· Clínico 
· Presunção – queixas sistêmicas, mamárias:
· Nâusea matinal, polaciúria, mastalgia, atraso menstrual (se for mais que duas semanas, é probabilidade), melasma, Tubérculo de Montgomery, Rede de Heller (rede venosa), Sinal de Hunter (aréola secundária)
· Probabilidade – útero (3), vagina (1), vulva (1):
· Sinal de Hegar – amolecimento do istmo
· Piskacek – assimetria uterina (onde há nidação, cresce mais)
· Nobile-Budim (toque do útero com preenchimento do fundo de saco lateral
· Jacquemier – meato uretral e vulva roxos
· Kenge – vagina violácea
· Certeza – ouvir ou sentir gestação
· Puzos – rechaço fetal (presente após a 14ª semana)
· Movimentação fetal – percebida pelo médico (18ª-20ª semana)
· Ausculta – sempre palpar o pulso da mãe concomitantemente – sonar 12 semanas; Pinard: 20 semanas
· Laboratorial
· HCG na urina ou sangue – pico entre 8 e 10 semanas
· Subunidade alfa comum ao FSH, LH, TSH. Por isso, falso positivo no teste de farmácia
· Subunidade beta só no HCG
*Beta HCG no sangue é mais sensível; na urina, presente apenas após 14 dias após a nidação. A não ser pela hemaglutinação reversa, que detecta com 1 a 3 dias.
· Imagem (USGTV)
· Saco gestacional – 4 semanas;
· Vesícula vitelínica – 5 semanas;
· Embrião visível – 6 semanas
· Batimento Cardíaco Embrionário – 7 semanas;
· Saco gestacional => 25 mm sem embrião é igual a OVO CEGO
· A USG mais fiel é aquele feita entre 6 e 12 semanas
*B-HCG > 1.500 + Útero vazio = ectópica
Modificações Maternas da Gestação (progesterona relaxa tudo)
· Cutâneas
· Estrias gravídicas
· Melasma – sar protetor solar 24/7
· Corpo uterino (Altura uterina)
· 12 semanas – púbis
· 20 semanas – CU
· Corelação I.G. com A.U> verdadeira entre 20 e 30 semanas
· Se diferença mais que 3 cm, suspeitar de CIUR
· Osteoarticular
· Acentuação da lordose
· Marcha anserina (igual ao seu barriga)
· Urinárias
· Aumento da TFG em cerca de 50%, ou seja, a cretinina sérica cai (quase pela metade). Há glicosúria fisiológica também.
· Respiratória
· Hiperventilação: aumetno da expansão torácica, do tempo de expiração alcalose respiratória
· Hematológicas
· Volume plasmático aumenta 50% - anemia dilucional (apesar do aumento de 20 a 30% da massa eritrocitária)
· Leucocitose sem bastonetose
· Tendência pró-coagulante – lembrar que sangue = aborto. Então, grávida não pode sangrar
· Metabólica
· Hipoglicemia de jejum e hiperglicemia pós-prandial (devido a resistência insulína periférica para que ahaja maior aporte para o feto)
· Edema (hiperaldosteronismo secundário; diminuição da pressão coloidosmótica; útero comprimindo VCI)
· Cardiovascular
· Hipercinética – sopro sistólico
· Fistulização da placenta por votla da vigésima semana, diminuindo RVP, que cursa com diminuição da PA. Invasão trofoblástica deficitária = DHEG
· Gastrointestinais
· Menor tônus esfincteriano = refluxo
· Gastroestase (broncoaspira) e reduz secreção ácida
· Usar esvaziadores gástricos (pró-cinéticos), em vez de IBP – pode fazer plasil
· Relaxa vesícula (maior risco de cálculo)
· Constipação intestinal
Pré-Natal
· Ministério da Saúde preconiza no mínimo 6
· 1 no primeiro trimestre, 2 no segundo e 3 no terceiro.
· Vitaminas
· Sulfato Ferroso – manter Hb acima de 11 a partir da 20 semana até o final da lactação
· Ácido Fólico
· Pra prevenir DTN: 3 meses antes até o fim do primeiro trimestre. Manter até o fim da gestação pra evitar megaloblástica
· Exercícios físicos e atividade sexual – mantê-las
· Data provável do parto: 9 meses + 7 dias
· Vacinação
· Pode fazer: raiva, meningocócica; deve fazer: dTPa, Hep B e Influenza
· Não pode: tríplica viral, Sabin, Varicela, BCG e Febre Amarela (a não ser que o risco de não fazer seja maior)
· Exames (MS, 2012)
· São 10 (PU, Urocultura, Glicemia Jejum, TS e Rh, HMG, VDRL, HBsAg, HIV, Toxo):
· Tipagem Sanguínea e Rh
· EAS e Urocultura
· Sexuais (HIV, VDRL e HBV)
· Toxo
· Anemia e açucar
· Repetir: HMG, Sexuais, Glicemia e PU + Urocultura 
· Toxoplasmose
· Suscetível: ambos Ig negativos – repetir trimestralmente
· Imune: IgG positivo e IgM negativo
· Infecção aguda: IgG negativo e IgM positivo
· Espiramicina e rastrear feto (amnio ou cordocentese)
· Se infecção fetal, sulfadiazina, pirimetamina e ác. folínico
· Incerta: ambos positivos.
· Teste da avidez (avalia se tem menos de 4 meses)
· Sífilis
· Dx pelo VDRL. Se +, porém menor que 1:8, fazer FTA-Abs
· Benzetacil IM 3x – 2,4 milhões por semana por 3 semanas
· Outros exames pré-natais:
· USG de 11-14 semanas Translucência Nucal
· USG de 20-24 semanas morfológico
· Colpocitologia: igual a pcte não grávida
· Rastreio de GBS: swab vaginal e retal entre 35 e 37 semanas
· GBS
· Rastreio universal
· Profilaxia Intra-Parto
· PU com GBS +
· Feto acometido com GBS em gestação anterior
· Pcte com SWAB +
· Sem rastreio com um desses fatores de risco: TPP, Taxilar : 38ºC, RPMO > 18 horas
· Ampicilina 2g IV ataque + 1g 4/4 horas até o parto. Mas tto de escolha é Penicilina Cristalina
· Ignorar as indicações de profilaxia e não fazer:
· CST eletiva
· SWAB negativo com menos de 5 semanas
Aconselhamento Genético
· Exames Não-Invasivos – rastreio; oferecer a todas pctes
· Biofísico (11-14 semanas)
· TN
· Osso Nasal
· Ducto Venoso
· Teste Duplo (11-13 semanas)
· HCG e PAPP-A
· Teste Triplo (> 15 semanas)
· HCG, AFP e Estriol
· Teste Quádruplo (> 15 semanas)
· Triplo + inibina
*Sd deDown – APAE (Abaixa PAAP-A, AFP e Estriol)
· Exames Invasivos (para aquelas com rastreio positivo ou fatores de risco: > 35 anos, anomalia congênita na família, perda de repetição, consanguinidade)
· Bx de Vilo (entre 10 e 13 semanas) – 1% de mortalidade fetal
· Amnbiocentese (14-16 semanas) – 0,5% de mortalidade fetal
· Cordocentese (após 18 semans) – 1 a 3% de mortalidade fetal
Aula 2 – Parto
· Termo: entre 37 semanas e 41 semanas + 6 dias
Prematuridade (<37 semanas)
· Fatores de risco: prematuridade prévia (maior), fatores cervicais, anemia, desnutrição, polidrâmnio, infecções, drogas
· Predição: 
· fibronectina fetal no colo/vagina se aumentado, sugestivo de TP; se diminuído, não é TP (alto VPN)
· USG entre 18 e 24 semanas com colo < 25mm. Indicado apenas para alto risco de prematuro
· Conduta
· TPP entre 24 e 34 semanas: CTC (2x betametasona 12 mg IM de 24/24 horas ou 4x dexametasona 6mg IM de 12 em 12 horas)
· TPP entre 24 e 34 semanas, tocólise também (parir se Sofrimento Fetal Agudo ou corioamnionite):
· Beta agonista – CI: DM, EAP
· Indometacina – CI: > 32 semanas (ducto arterioso)
· Nifedipino – CI: hipotensão
· Atosiban (antagonista da ocitocina)
*neuroproteção: sulfato de magnésio nos partos < 32 semanas. 4g EV + 1g/h até nascimento
· TPP > 34 semanas: fazer parto
Ruptura Prematura de Membranas Ovulares
· Dx
· Golden-standard: especular
· Outros
· Aumento do pH (teste da nitrazina)
· Teste da cristalização (estrogênio cristaliza)
· USG com oligodramnio
· Cd
· Excluir corioamnionite (febre, útero sensível, desvio a esquerda, líquido fético, taquicardia materno e/ou fetal). Havendo infecção, induzir
· Sem infecção:
· 24 a 32/34 semanas: excluir Sofrimento Fetal Agudo CTC + ATB (aumenta a latência)
· > 32/34 semanas: induzir
Indução de Parto
· Ocitocina
· Ideal para BISHOP >= 9 (DeLee, dilatação, apagamento, consistência, posição)
· Misoprospotol se BISHOP desfavorável
· Se houver cicatriz uterina, não usar
· Krause: sonda de foley através do orifício cervical
Estática do Parto
· Atitude: relação das partes fetais entre si
· Situação: longitudinal, transversal, oblíqua
· Posição: relação do dorso fetal com o abdome da mãe
· Apresentação: cefálica, pélvica ou córmica
· FLEXÃO – toca-se a Lambda (sempre que tocar a Lambda, é FLEXÃO)
· DEFLETIDA 1ª – toca-se o Bregma
· DEFLETIDA 2ª – toca-se a Glabela
· DEFLETIDA 3ª – toca-se o Mento
· Sinclitismo: sem inclinação lateral da cabeça; ela desce reta (simétrica)
· Assinclitismo:
· Posterior – sutura sagital próxima à pube
· Anterior – sutura sagital próxima ao sacro
· Manobrasde Leopold:
· 1º Tempo: situação – mão no fundo
· 2º Tempo: posição – mãos nos flancos
· 3ª Tempo: apresentação – “prender” a provavel cabeça do feto
· 4ª Tempo: insinuação (altura) – neste último tempo, o médico fica de costas para a paciente
Trajeto 
· Estreito Superior
· Conjugata anatômica (inútil)
· Conjugata obstétrica (da face medial da sínfise púbica ao promontório)
· Por onde o feto tem de passar
· Conjugata diagonalis (promontório até a borda inferior da sínfise púbica)
· Obstétrica é a diagonalis menos 1,5 cm
· Estreito Médio
· Espinhas isquiáticas menor diâmetro
· Tem de ter ao menos 10 cm
· Usá-las para anestesiar o pudendo interno
· Usa para avaliar insinuação (DeLee zero é na altura das espinhas)
· Estreito Inferior
· Conjugata exitus – preocupar-se apenas se Hx de Fx de cóccix
Mecanismo
· Tempos principais/tempos acessórios
· 1) insinuação/flexão
· 2) descida/rotação interna
· 3) desprendimento/deflexão
· 4) restituição/desprendimento de ombros
· Como confirmar a insinuação?
· DeLee zero
· Dedo na penetra no quarto tempo de Leopold
Períodos do Parto
1. Dilatação
· Inicia-se com o TP
i. 2/3cm com dilatação progressiva
ii. 2/3 contrações a cada 10 minutos, rítmicos e regulares
· Termina com 10 cm de dilatação
· Cd:
i. Dieta líquidos cláros
ii. Sem acesso EV a priori
iii. Deambulação livre; evitar decúbito dorsal
iv. Não fazer tricotomia e enteróclise
v. Amniotomia: evitar
vi. Tocar a cada 1 ou 2 horas
vii. Ausculta BCF:
· Antes/durante/após a contração
a. Se baixo risco: 30/30 min – não fazer CTG nesses casos
2. Expulsivo
· Após dilatação total até expulsão completa do feto
i. Anormal
· > 1 hora em multípara
· > 2 horas em primípara
· Cd:
i. Ausculta de 15/15 minutos se baixo risco e 5/5 minutos se alto
ii. Episiotomia. Avaliar se feto grande, fórcipe ou vácuo-extrator.
· Mediana: < dor no pós.op; > risco de lesão de reto
· Medio-lateral: > dispaurenia; > lesão muscular
· Como proteger o períneo?
i. Ritgen Modificada – levantar períneo
· E se o ombro não sai?
i. McRoberts – flexão e abdução de coxas
ii. Pressão Supra-púbica
iii. Jacquemier – tirar o braço posterior antes
iv. Woods: girar a caça no sentido ântero-posterior
· E se a cabeça não sai no parto pélvio?
i. Manobra de Bracht – hiperfletir dorso em direção da barriga da mãe
ii. Manobra de Liverpool – aquele do qual o professor tem medo – deixar dependurado o RN
iii. Fórcipe de Piper
3. Secundamento
· Saída da placenta
i. Schultze – normal
ii. Duncan – parte suja (sangue) antes
· Manobras auxiliares
i. 10 UI de ocitocina IM após expulsão
ii. Traçaõ controlada do cordão
iii. Manobra de Fabre – avalia se ja deslocou. Uma mão traciona o cordão enquanto a outra está no fundo avaliando o deslocamento
4. 4º período (Greenberg)
· Primeira hora após o secundamento
· Hemostasia
i. Miotamponagem
ii. Trombotamponagem
Partogramas Anormais
· Fase Ativa Prolongada
· Dilatação < 1cm por hora discenesia uterina?
· Parada secundária da dilatação
· Dilatação parada por 2 horas DCP?
· Parada Secundária da Descida
· Já na fase expulsiva, altura parada por 1 hora
· Período Pélvico Prolongado
· Descida lenta, mas não parou (só no expulsivo também)
Aula 3 – Sangramento
*Gestação de até 4 semanas pode ser invisível à USG
*Gestante com IG < 20s sangrando... até prova em contrário está ABORTANDO
Primeira Metade
· Abortamento
· Dça Trofoblástica
· Ectopia
*primeiro exame em sgto de primeira metade ESPECULAR
*Lembrar que existem causas benignas de sgto, como pós coito, uma vez que o colo gravídico é mais friável, e como o próprio sangramento da invasão trofoblástica (Arias Stella?
Abortamento
Interrupção antes da 20, 22ª semana de gestação ou 500g
· Precoce é aquele com 12 semanas ou menos, e o tardio, o após 12 semanas
· Espontâneo ou Provocado:
· Criminoso
· Legal: estupro (basta a gestante declarar ter sido estuprada; ela assume a afirmação) – estupro só permite aborto (ou seja, até 20ª/22ª semana); risco à mãe (laudo de 2 médicos bastam; Hipertensão Pulmonar grave/Sd de Eisenmenger é um exemplo); anencefalia (USG de dois médicos diferentes com mais de 12 semanas). Todo resto autorização judicial
· Esporádico – no máximo duas vezes. Causa mais comum é trissomia (do 16)
· Habitual (3x ou mais)
· Incompetência Istmo Cervical
· Aborto tardio; colo curto; dilatação indolor; feto vivo; mulher com hx de prematuros prévios. Cerclar com 12 a 16 semanas (técnica de McDonald). Normalmente, a paciente conta a história: primeira gestação foi prematuro e não senti nada; o segundo mais prematuro ainda; o terceiro, um aborto tardio...
· Síndrome do Anticorpo Antifosfolípede
· Hx de TEV ou de colagenose; feto morto; colo normal; anticorpos nas sorologias. Dx: 1 critério clínico (pode ser aborto de repetição) + 1 critério laboratorial (anticardiolipina e/ou anticoagulante lúpico e/ou anto-beta-2-glicoproteína). VDRL caiu! Tratar com AAS + Heparina
· Insuf. De Corpo Lútero (meio que dx de exclusão)
· Abortos precoces (lembrar que o corpo lúteo mantém a progesterona até 10 a 12 semanas); colo normal. Tto com progesterona.
· Quadro Clínico do Aborto
	Colo Aberto
	Apresentação
	Conduta
	Incompleto
	Útero menor com restos
	Esvaziar
	Inevitável
	Útero Compatível com embrião (vivo ou morto) + Dor (o útero tá tentando expulsar o feto)
	Esvaziar
	Infectado
	Febre, fedor, leucocitose
	Esvaziar + Genta e Clinda
	Colo Fechado
	 
	 
	Completo
	Útero menor e vazio (até 15mm de endométrio)
	Orientar
	Ameaça
	Embrião Vivo; útero compatível
	Repouso + Analgesia
	Retido
	Embrião morto e útero menor
	Esvaziar
· Como esvaziar?
· < =12 semanas: curetagem ou Aspiração Manual Intra-Uterina (AMIU)
· > 12 semanas (já tem formação óssea):
· Sem feto, curetagem
· Com feto, misoprostol (800ug) e, se precisar, curetagem
Doença Trofoblástica (saem vesículas, “cachos de uva”)
· Benigna
· Mola Hidatiforme
· Completa SPTZ normal + óvulo vazio. Ele se duplica por lá, dando 46XX. Não forma embrião; 20% malignizam
*Mola Completa... Completa mola, ou seja, sem embrião. E 46YY não nida.
· Parcial 2 SPTZ + óvulo normal (69XXY) forma embrião; 5% malignizam
· Maligna
· Mola invasora (a mais comum); coriocarcinoma; tumor trofoblástico de sítio placentário
Quadro Clínico da Mola
· Sangramento de repetição com pouca dor; “suco de amaixa”; vesículas; útero grande pra IG (ele cresce e diminui – sanfona); hiperêmese; pré-eclâmpsia precoce; hipertireoidismo. B-HCG nas alturas (sobretudo na completa; na parcial, pode estar normal). USG “com flocos de neve”.
· Tto
· Esvaziamento uterino – vácuo extrator. Fazer histopatológico depois.
· Se prole definida e > 40 anos, histerê após comprovação histopatológica.
· Nunca ressecar os anexos – as lesões ovarianas (cistos tecaluteínicos) decorrem do estímulo hormonal. Elas regridirão!
· Controle de Cura
· B-HCG: semanalmente até 3 negativos 1 após 15 dias mensais por 6 meses. E contracepção (como controlar com B-HCG se grávida??) que não DIU!
· Quimioterapia (Metotrexato) se:
· B-HCG subir
· 3 semanas sem cair
· Positivo com mais de 6 meses
· Ou metástases 
· Principal sítio: pulmão
· Segundo sítio: vagina
Gravidez Ectópica
· Atraso menstrual, dor abdominal e útero vazio à USG (mais de 4 semanas, lembra?)
· Sangramento decorre da reação de Arias-Stella (reação que ocorre em qualquer gravidez e é o endométrio se preparando) – sangramento discreto
· Lugar mais comum: trompa (ampola)
· Lugar em que evolui mais: abdominal
· Fatores de risco:
· DIP; ectopica prévia; endometriose; tabaco; DIU; negra; > 35a; Cx abdominal
· Dx
· Clínico (atraso + dor) + B-HCG + USG com útero vazio
· B-HCG > 1.500 + Útero vazio = ectópica
*em termos práticos, se não houver nada no útero com B-HCG > 1.000, estranhar!
· Tto
· Expectante pcte assintomática, com beta-HCG caindo sozinho (Dr Mário, lembra?!). Tá abortando!
· Medicamentos pcte estável e trompa íntegra. Indicativos de bom prognóstico: BCF ausente; massa < 3,5 cm; B-HCG < 5.000. MTXm IM dose única. B-HCG 4 e 7 dias depois. Deve cair no mínimo 15%. Repetir TX até no máximo 3 vezes.
· Cirurgico conservador: ectópiaíntegra e desejo de gestar – salpingostomia laparoscópica (fecha por 2ª intenção)
· Cirurgico radical: ectópica rota ou prole constituída. Salpingectomia laparoscópica na estabilidade e via laparotomia na instabilidade hemodinâmica.
*Ectópica Rota = Salpingectomia
Segunda Metade
· Descolamento Prematuro de Placenta
· Placenta Prévia
· Roturas
DPP
· Fatores de Risco: HAS, trauma, > 35 anos, tabagismo, retração uterina súbita (polidrâmnio, gemelares), cocaína.
· Clínica: dor abdominal decorrente das cólicas, taquissitolia (> 5 contrações em 10 minutos), hipertonia uterina (deflagrando Sofrimento Fetal Agudo). 
· Sangue escuro, com coágulo;
· Em 20% dos casos, sangramento oculto!
· Dx
· É clínico!!
· Conduta (dependo do feto)
· Vivo interromper gestação pela via mais rápida (CST normalmente; se parto iminente, VAGINAL) + ou – amniotomia (diminui a pressão intra-uterina, poupando feto; diminui sangramento, poupando mãe e diminui inclusive CIVD)
· Morto via vaginal preferencialmente; se demorar, CST. Amniotomia sempre!! Isso porque feto morto = DPP Grave (hematoma grande, fatores de coagulação consumidos...)
· Complicações
· 1) Atonia uterina (útero de couvaleire – apoplexia uteroplacentária):
· 1) massagem uterina + ocitocina (misoprostol pode ser alternativa)
· 2) sutura de B-Lynch
· 3) Ligadura de artérias hipogástrica e uterina (só pra prova)
· 4) histerectomia Subtotal (mantém colo; é mais rápida)
· 2) Sd de Sheehan: necrose hipofisária pós-parto com agalactia e amenorréia.
· 3) CIVD: tromboplastina é empurrada para circulação materna pelo sangramento retroplacentário
· Coletar 8 ml de sangue em condições normais, temos um coágulo em 10 minutos que semantém firme por no mínimio mais 15 minutos.
Placenta Prévia
· Placenta próxima ou sobre orifício interno do colo – após 28 semanas!!
· Classificação: marginal ou parcial ou total (esta, a indicação absoluta clássica de CST)
· Clínica. Sangramento:
· Progressivo
· Repetição
· Espontâeno
· Vermelho Vivo
· Indolor
· Ausência de Hipertonia
· Fatores de Risco (placenta se mete entre o colo uterino e o feto):
· CST ou Curetagem prévia
· Idade superior > 35 anos
· Multiparidade
· Endometrite
· Tabagismo e Gemelaridade – ambos aumentam a massa placentária
· NÃO É FATOR DE RISCO HAS
· Dx
· Clínico
· Nunca fazer toque vaginal na suspetia de placenta prévia. Especular!!
· A USG confirma e classifica a Placenta Prévia
· Cd
· Se a termo, interromper
· Prematuro. Depende do sangramento:
· Intenso interromper!
· Discreto expectante (CTC para maturar pulmão)
· Via de Parto
· Total CST
· Parcial a maiori a é CST
· Marginal depende do sgto durante o TP
· Complicações
· 1) Apresentação anormal: pélvica, córmica.
· 2) Puerpério Anormal: hemorragia e sangramentos
· 3) Penetração Uterina Anormal (acretismo)
Acretismo Placentário
· Classificação
· AcretA mais profundo no endométrio que o normal, até a camada esponjosa. Dá pra dequitar!
· Increta chega ao miométrio. Histerê pós-parto
· Percreta chega à serosa. Histerê pós-parto.
· Dx
· Pré-natal USG ou RNM
· Após-parto dificuldade de dequitar!
Roturas
· 1) Rotura de Seio Marginal (final da placenta, entre a face materna e a fetal)
· Sangramento durante TP;
· Indolor, espontânea, vermelho vivo, tônus normal, sem SFA; porém, com USG normal (ou seja, clínica de placenta prévia, mas com inserção normal). Dx: histopatológico. Cx: Parto TransPélvico
· 2) Rotura de Vasa Prévia (vaso entre apresentação e o colo)
· Único sgto de 2ª metade que é FETAL
· Ruptura de vasos umbilicais desprotegidos da geléia de Whartom entre a apresentação e o colo. 
· FR: placenta bilobadas, suscenturiadas ou inserção vilamentosa de cordão (este é o principal FR). Sangramento após amniorexe + SFA (acontece sem avisar, num TP normal, sem dificuldades. Isso porque, ao romper a bolsa amniótica, rompe-se o vaso desprotegido).
· Cd: 
· CST de emergência;
· Se Dx no PN CST eletiva (não deixar entrar em TP).
· 3) Rotura Uterina
· Fatores de risco
· Multiparidade; Kristeller (aquele que é violência obstétrica); cicatriz uterina (CST, miomectomia); parto obstruído; má-formação uterina
· Iminência de Rotura (sd de Bendl-Frommel) – dor intensa!!
· Sinal de Bendl: anel separando corpo do segmento (mnemônico – BANDA)
· Sinal de Frommel: ligamento redondo distendido, anterior ao útero, palpável (FRONTE)
· Cd: CST!
· Rotura consumada
· Alívio da dor
· Palpação de partes fetais no abdômen
· Sinal de Clark – enfisema subcutâneo
· Sinal de Reasens – subida da apresentação fetal
· Cd: rafia ou histerê!
Doença Hemolítica do Perinatal
*ABO: + comum; não exige exposição prévia; proteção parcial para incompatibilidae Rh; não tem profilaxia.
Incompatibilidade Rh
· Mais grave
· Sensibiliçãcao
· Mãe Rh e DU negativos (a paciente Rh negativo e DU positivo comporta-se como um fraco positivo; logo, não se sensibiliza)
· Pai tem de ser Rh +, para o feto tbm ser!
· Seguimento
· Coombs indireto na 1ª consulta. Se negativo, repetir com 28, 32, 36 e 40 semanas.
· Se positivo na 1ª consulta, titular
· <= 1:8 medir mensalmente
· > 1:8 investigação fetal
· Doppler de ACM (quanto mais rápida a velocidade, maior a hemólise) se Vmax > 1,5 cordocentese (Gold-Standard; ela faz o Dx (Ht < 30%) e o Tto – transfusões)
· Quando fazer a imunoglobulina (o anti-D)?
· Pcte tem de ser Rh Negativa
· Preferencialmente nas primeiras 72 hrs destes procedimentos:
· Episódio de Sangramento
· Exame invasivo: Bx de vilo corial, amniocentese ou cordocentese
· Parto
· Na 28ª semana, para todas Rh negativas
*Se Rh do RN for Positivo, obviamente
*Após a sensibilização, a cada gestação a DHP é cada vez mais intensa
· Como avaliar a eficiência do anti-D?
· Coombs indireto tem de ser positivo
· Teste de Kleihauer (hemácia fetal no sangue materno) tem de ser negativo
Aula 4 – DHEG e DM Gestacional
Hipertensão na Gestação
· Pré-eclâmpsia HAS + proteinúria pós 20ª semana
· Eclâmpsia pré-eclâmpsia + convulsões
· HAS crônica HAS antes da 20ª semana
· Pré-eclâmpsia sobreposta HAC + pré-eclâmpsia
· Hipertensão gestacional (DHEG) PA >= 140x90 mmHg pós 20ª semana sem proteinúria
Pré-Eclâmpsia
· PA >= 140x90 + proteinúria patológica (> 300 mg/dia) ou PU com uma cruz de proteína a partir da 20ª semana
· Fisiopato: perto da 20ª semana, há uma queda aguda na PA pelo fim da segunda onda de invasão trofoblástica (a primeira se dá entre a 6ª e 12ª semana e a segunda, entre a 16 e 22ª). Na ausência da segunda onda, teremos aumento da resistência e diminuição do fluxo e, pela isquemia placentária, lesão endotelial com liberação de radicais livres e aumento de tromboxanas e diminuição de prostaciclinas. A proteinúria decorre da glomerulo endoteliose capilar. No fígado, ocorre necrose periportal, havendo comprometimento da síntese protéica, o que diminui a pressão oncótica e, portanto, leva à edema.
· Fatores de risco
· Pré-eclâmpsia anterior (pessoal ou familiar)
· Primípara ou exposição excessiva (gemelar, mola)
· Vasculopatia
· Classificação
· Leve abaixo de 160x110 e sem sinais de gravidade:
· PAS >= 160; PAD >= 110; proteinúria >= 5g/dia; EAP; oligúria, HELLP; iminência de eclâmpsia (cefaléia, escotomas, epigastralgia, hiperreflexia)
· Conduta
· Anti-hipertensivo não fazer se PA < 160x110 mmHg
· Objetivo PAS entre 140-155 e PAD entre 90 e 100
· Manutenção (usar até dose máxima antes de associar)
· Metildopa VO
· Hidralazina VO
· Pindolol VO
· Crise
· Hidralazina EV
· Labetalol EV
· Nifedipino VO
*Não usar diuréticos, iECA e propanolol (os beta-blocks tem CI relativa)
· Prevenção da Eclâmpsia (convulsão) em toda pré-eclâmpsia grave ou episódio prévio de convulsão
· Sulfato de Magnésio (ataque + manutenção até 24 horas após parto ou última convulsão)
· Pritchard (fazer se não houver bomba infusora)
· A – 4g EV + 10g IM
· M – 5g IM de 4/4 horas
· Zuspan (em bomba infusora)
· A – 4g EV
· M – 1 a 2 g/h EV
· Sibai (em bomba infusora)
· A – 6g EV
· M – 2-3g/h EV
· Risco de intoxicação – avaliar:
· Reflexo patelar + frequencia respiratória + diurese
· Se reflexo ausente, fazer gluconato de cálcio
· Se <12 irpm, fazer gluconato de cálcio
· Se oligúria, diminuir a dose
· Interromper a gestação apenas após estabilização
· PréEclâmpsia Leve expectante até termo se possível
· Grave parto!! Se < 34 semanas, tentar fazer CTC; se > 34 semanas, parto!
· Via avaliar condições maternas e fetais. Pode ser transpélvico
Diabetes Gestacional
· Fisiopato: enxurrada de hormônios contra-insulínicos (estrogênio, progesterona, cortisol, lactogênio placentário). “A gestação testa o pâncreas!”
· Dx
· Primeira consulta < 92 TOTG com 75g entre 24 e 28 semanas
· Primeira consulta < 126 e > 92 DM gestacional
· Primeira consulta > 126 DM prévop (repetir para confirmar
· Glic. Capilar > 200 com sintomas ou HbA1C > 6,5% tbm fazem o Dx
· TOTG entre 24 e 28 semanas
· GJ > 92 ou 1ª hora > 180 ou 2ª hora > 153 fazem o diagóstico
*Para o MS:
· GJ na primeira consulta < 85 e fatores de risco negativos, repetir GJ entre 24 e 28 semanas. Se HJ entre 85 e 126 ou algum fator de risco positivo, TOTG entre 24 e 28 semanas. Aqui, o corte muda: GJ 95; 1ª hora 180 e 2ª hora 155; mas precisa de 2 alterados para fazer o Dx.
· Classificação
· A1 tto sem insulina
· A 2 tto com insulina
· B, C, D... – D em diante tem doença vascular (não se aconselha esperar até a 40ª semana)
· Tto
· DM Gestacional
· Dieta fracionada + atividade física + controle glicêmico
· Na refratariedade, insulina
· Dm Prévio
· Insulina
· No primeiro trimestre e pós parto, diminuir dose
· No segundo e terceiro trimestres, aumentar a insulina (se isso não ocorrer, pensar em insuficiência placentária – menos hormônio lactogênico)
· Parto
· Binômio bem indicação obstétrica
· Macrossomia, Sofrimento Fetal Agudo CST
· Complicações
· Macrossomia, distócio de espáduas, polidrâmnio, MF fetais (apenas na DM prévia – a mais específica éa Sd da Regressão Caudal
Demais Intercorrências
· Infecções urinárias
· E. coli, tratar bacteriúria assintomática ( > 100.000) + urinicultura de controle 1 a 2 semanas após (amox; nitrofurantoína); cistite maneja-se igual.
· Se 2 cistites ou 1 pielonefrite, profilaxia até parto
· Pielonefrite internar + ATB parenteral
· Gemelaridades
· Némero de ovo fertilizados (zigoto)
· Número de placentes (córion)
· Monocoriônica apresenta maiores riscos
· Número de cavidades amnióticas (âmnio)
· Monoamniôtica apresenta maiores riscos
· Fatores de Risco
*gêmeos univitelínicos não são fatores de risco para gemelaridade
· Hx familiar com genes fraternos
· Raça e idade (dizigóticos)
· Técnicas de fertilização (mono e dizigóticos)
· Dx
· Sexos diferentes Dizigóticos
· Monocoriônica sinal do T (membrana fina separando)
· Dicoriônica sinal do Y ou da Lamba (membrana mais septada)
*Monocoriônica pode fazer Sd da Transfusão Feto-fetal: decorre da anastomose arteriovenosas; mais comum em diamnióticos. Feto doador pálido, olidrâmnico e com RCIU; receptor, polidrâmnico e hidrópico. Melhor critério discordância do volume da bolsa amniótica.
· Anemia Patológica + comum ferropriva
· Cxs não obstétrica mais comuns 1) apendicectomia e 2) colecistectomia
· Icterícia na gestação + comum hepatite viral
Aula 5 –Sofrimento Fetal, Puerpério e Fórcipes
	SOFRIMENTO FETAL
	AGUDO
	CRÔNICO
	Diminuição progessiva de oxigênio
	Diminuição súbita de oxigênio
	Presente durante pré-natal
	Presente durante o tabalho de parto
	Gestação de alto risco
	Gestação de alto ou baixo risco
	Ex: DM; HAS; Tabagsta; Gemelares
	Ex: DPP; rotura uterina; prolapso do cordão
Manifestações do S.F. Crônico
*Os aspectos são: CIUR, oligodrâmnia e Doppler
· CIUR – rastreio se dá pela altura do fundo uterino
· 1º passo é identificar corretamente a Idade Gestacional (USG entre a 6ª e 12ª semana, preferencialmente) e correlacionar com a Altura do Fundo Uterino entre as semanas 18 e 30. Uma diferença de 3 cm sugere CIUR e indica o próximo passo
· 2º passo é USG. Se aquém do p10, fecha-se o Dx
· Indicador mais sensível para CIUR na USG é a circuferência abdominal
· Tipos
· Simétrica ou tipo 1 (da primeira metade de gravidez): decorre de agressões no primeitro trimestre da gravidez (trissomias, drogas, infecções) – 5 a 10% dos casos.
· Assimétrica ou tipo 2 (da segunda metade da gravide): decorre de agressões do 2º e 3º trimestres da gestação. Ex: insuf. Placentária (HAS, DM, tabagismo)
· Mista ou tipo III: associação de ambos.
· Doppler
· Artéria Uterina avalia circulação materna, avalia a invasão trofoblástica
· Persistência da incisura bilateral após a 26ª semana = risco aumentado de CIUR e Pré-Eclâmpsia (6x)
· Artéria umbilical avalia circulação do feto, placentária
· Normal: resistência baixa e fluxo alto
· Alterada: resistência aumentada; diástole zero ou reversa
· Artéria Cerebral Média (avaliar apenas se umbilical estiver alterada)
· Normal: vaso de alta resistência e baixo fluxo
· Avalia centralização (ou seja, priorização do sangue para o coração, suprearrenal e cérebro)
· Relação entre S/D Umbilical e S/D cerebral > 1
· Se IG > 32, interromper gestação (CST)
· Se IG < 32, avaliar ducto venoso
· Ducto venoso (pedir no pcte com centralização e iG < 32 semanas)
· Oligodramnia
· ILA normal: entre 8 e 18 cm
· Suspeitar quando AU menor que a esperada. SUG confirma se: Índice de Líquido Amniótica menor que 5 cm ou maior bolsão visto menor que 2 cm
· ILA entre 5 e 8, “LA de volume reduzido”
Sofrimento Fetal Agudo
· Avaliada pela: 
1) Movimentação fetal: em teoria, < 6 movimentos/hora é anormal. Mas pode ser sono, hipoglicemia (lembrar que na MVFA, as gestantes ganhavam suco para fazer CTG), medicações. 
2) Microanálise de sangue de couro cabeludo do feto durante TP
· Durante período de dilatação, pH < 7,20; ou durante o período expulsivo, pH < 7,15 SFA
3) Ausculta Cardíaca
· Intermitente – auscultar antes, durante e depois da contração
· No mínimo, a cada 30 minutos na dilatação e 15 no expulsivo (baixo risco)
· No mínimo, a cada 15 minutos na dilatação e 5 no expulsivo (alto risco)
· CTG (Dr Conivado – Defina o Risco; Contrações; Nível de Base; Variabiliade; Acelerações e Desacelerações).
· Registra BCF, contrações uterina e movimentação fetal
· Não fazer em baixo risco
· Entendimento:
· Hipóxia aguda aumento do BCF desaparecem acelerações do BCF diminuição da variabilidade do BCF DIP tardio
· Linha/Nível de base entre 110 e 160
· Variabiliade (diferença entre a maior e menor frequência)	
· Saltatória > 25
· Ondulatória entre 10 e 25 (ideal)
· Comprimento de 5 a 10 (pode ser sono fetl, hipoglicemia, medicações)
· Silenciosa menor que 5 (grave)
· Acelerações (melhor parâmetro!!!)
· Aumento de 15 bpm por 15 segundos
· Se ocorrer duas vezes dentro de 20 minutos, feto reativo!
· Desacelerações
· DIP I ou Precoce ou Cefálica (reflexo vagal) junto à contração (ocorre por compressão da cabeça contra a pelve renal pós ruptura de Bolsa, por exemplo)
· DIP II ou Tardio após a contração = asfixia = SFA = interroper a gestação.
· Cd imediata: oxigenio, decubito lateral esquerdo, suspender ocitocina, corrigir PA e parto pela via mais rápida (CST ou fórcipe)
· DIP III ou variável ou umbilical sem relação com a contração. Compressão de cordão umbilical. Não é sofrimento fetal. Contudo, se for desaceleração bifásica (ou em W), é DIP III desfavorável mesma conduta que na DIP II
4) Perfil Biofísico
· Nada mais é do que a CTG + 4 parâmetros de USG
· Líquido amniótico
· Movimentações fetais
· Movimentos respiratórios fetais
· Tonus fetal
2 pontos para cada item (CTG é um deles) máximo 10 (0,1% de chance de óbito fetal em 1 semana); mínimo é 0 (60% de chance de óbito fetal em 1 semana sem intervenção médica)
*A CTG é a 1ª alteração e a mais sensível
*O oligdrâmnio indica alteração crônica
	FÓRCIPES
	Tipos
	Indicações
	Condições para APLICAR
	1. Simpson
	Qualquer variedade de posição, exceto transversa. Gira até 45º
	Ausência de colo (10 cm); Pelve Proporcional; Livre Canal de Parto; Insinuação (DeLee 0); Conhecer a Variedade; Amniotomia; Reto e Bexiga vazias (SVA ao menos)
	2. Piper
	Cabeça derradeira (pélvico)
	
	3. Kielland
	Grandes rotações:variedade transversa e assinclitismo
	
Puerpério
*Imediato (1º ao 10º dia)
*Tardio (11º ao 45º dia)
· Normal
· Mama 1º dia colostro; apojadura (descida) até o 3º dia
· 3 etapas: 1) mamogênese (desenvolvimento da mama); 2) lactogênese (início da lactação); 3) lactopoieses (manutenção da lactação) depende de estímulo (sucção)
· Ovário ovulação em 6 a 8 semanas (não não estiver amamentando)
· Útero na CU após parto; intrapélvico em 2 semanas
· Colo fechado em 1 semana
· Vagina crise vaginal atrofia tão intensa que impede o coito (como se fosse um vaginismo fisiológico), para evitar a entrada de patógenos pelo colo aberto
· Lóquios até 4º dia, avermelhado; > 10 dias, esbranquiçados.
· Se vermelho após 1 semana, restos placentários?!
· Odór fétido, febre, pus infecção!!
Patológico
· Endometrite
· Temperatura axilar > 38ºC por mais de 48 horas, do segundo ao décimo dia pós parto
· FR: CST é o maior; desnutrição; anemia; RPMO; multiplos toques
· Etiologia: polimicrobiana
· Profilaxia: Cefalo de primeira na CST (indução anestésica); integridade de bolsa; TP sem muitos toques; assepsia
· Tto: clinda + genta EV até 72 horas assintomáticas
*Endometrite pós décimo dia, pensar em clamídia
*Febre persistente apesar de ATB USG para procurar abscesso. Drenar e manter ATB
*Sem abscesso, tromboflebite pélvica séptica?! Heparina e manter ATB
· Hemorragia
· 4 Ts Tônus (atonia), Trauma (laceração de canal), Tecido (restos placentários) e Trombo (coagulopatia)
· Atonia Uterina
· FR: gemelaridade, polidrâmnio, corioamnionite, TP prolongado ou rápido demais
· Cd (MMORREU): Massagem de FU Manobra de Hampton Ocitocina (Misoprostol (800 a 1.000 ug)) Rafia de B-lynch Rafia Vascular Embolização de art. uterina Última alternativa: histerectomia
· Prevenção
· 10 UI IM de ocitocina após expulsão fetal